FACULDADE DE MEDICINA-UFMT

CENTRO DE SAUDE GRANDE TERCEIRO-PUERICULTURA/PEDIATRIA

Profa. Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo; Profa Giovanna Pereira Tardin: Profa Glaucia
Vanessa Novak; Profa Marina Costa Pereira.

ROTEIRO DE PEDIATRIA

As consultas pediátricas podem ser:

1- 1ª. Consulta;
2- Consulta de retorno;
3- Consulta de fora de dia;
Primeira Consulta

Sempre colocar a data completa – dia; mês e ano.

-IDENTIFICAÇÃO:
1- Nome completo da criança;
2- Idade (em horas até 72 horas de vida; em dias até 30 dias; em meses e dias até 1 ano; em
anos e meses a partir de 1 ano);
3- Data de nascimento;
4- Naturalidade;
5- Procedência;
6- Sexo;
7- Cor;
8- Religião;
9- Endereço completo (com ponto de referência);
10- Telefone para contato.

- Informante: Nome e grau de parentesco com a criança.

QUEIXA PRINCIPAL:
“......................” há ___ (dias, semanas, meses). Procurar utilizar as palavras ditas pelo
informante.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

- Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas;
- Caso tenha alguma queixa relatar com a maior riqueza de detalhes possível, seguindo a
cronologia de aparecimento dos sinais e sintomas.

REVISÃO DE SISTEMAS (INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS - ISDA):

1) Estado geral: febre; sinais e sintomas que indiquem cefaléia; emagrecimento; apatia;
fraqueza; inapetência; dificuldade para comer; adinamia; cansaço; mal estar; desânimo;
dificuldade para ganhar peso;

2) Pele e fâneros: lesões elementares de pele manchas, pústulas, papulas...; alterações na

coloração da pele: icterícia, cianose; distribuição de pêlos, alopécia, madarose; estado das
unhas (se quebradiças, por exemplo).

3) Cabeça e pescoço: Crânio – abaulamentos e retrações; lesões em couro cabeludo;

fontanelas; Ouvidos: sinais e sintomas que indiquem otalgia, otorréia, otorragia; Olhos:
hiperemia, lacrimejamento, edema em pálpebras, opacificação de córnea e estrabismo; Nariz:
1
secreções, coriza, epistaxe, batimentos de asa de nariz, aparecimento de nódulos e/ou
tumorações em mucosa nasal; Boca: sialorréia, aparecimento de dentes, lesões em mucosa
oral, língua (macro ou microglossia) e lábios, sangramento gengival, halitose, fenda palatina.
Pescoço: alterações na mobilidade – restrição de movimentos, aparecimento de gânglios,
aumento de tireóide.

4) Sistema respiratório: tosse; expectoração; chiado no peito (detalhar como o informante

descreve esta queixa); sinais que indiquem dor torácica, dispnéia, batimento de asa de nariz;
expectoração; coriza; hemoptise; uso de musculatura acessória.

5) Sistema cardiovascular: abaulamento em região precordial; cianose periférica ou central;

palpitações; palidez de extremidade; cansaço as mamadas ou com corridas (“cansa fácil”);
interrupção das mamadas.

6) Sistema digestório: disfagia, refluxo; hiporexia; anorexia; náuseas, vômitos; regurgitação;

cólica; diarréia; constipação; distensão abdominal; meteorismo excessivo.
Quantas evacuações diárias; descrever aspecto das fezes: quantidade; consistência; odor;
presença de sangue, pus ou muco e se há restos alimentares não digeridos; se melena;
enterorragia; hematoquezia; hematêmese.

7) Gênito-urinário: choro ao urinar; disúria; oligúria; polaciúria; hematúria; piúria. Lesões

elementares em região genital: secreções; sangramento; corrimento.
Quantas vezes urina ao dia - quantas vezes troca de fralda (se estão pesadas ou não); cor;
odor da urina.

8) Sistema hematopoiético: sangramentos; hematomas; petéquias; equimoses; púrpura;

dificuldade em estancar sangramento.

9) Sistema músculo-esquelético: hipo e hipertrofias musculares; sinais flogísticos em

articulações; restrição de movimentos de membros e coluna; assimetria de membros;
deambulação.

10) Sistema nervoso: desmaios; convulsões; paralisia; sono tranqüilo ou agitado? Chora
quando está com fome ou sono? Irritabilidade, sonolência execessiva;

HISTÓRIA FISIOLÓGICA:
- Pré-natal: gravidez desejada, planejada; com que idade gestacional soube que estava
grávida?; fez pré-natal: quantas consultas; onde?; apresentou alguma intercorrências (ameaça
de abortamento; anemia; sangramento; corrimento; internação); medicamentos que fez uso; fez
uso de sulfato ferroso e ácido fólico?; Anotar resultados das sorologias; tomou vacinação
antitetânica?; álcool; fumo; drogas? Tipo sanguineo da mãe e do pai;

- Natal: parto (termo; pré-termo; pós-termo; normal ou cesárea – explicar o porquê?); bolsa
rota (quanto tempo de bolsa rota?); hospitalar ou domiciliar; fez uso de indução; fórcipe?
Criança chorou ao nascer; Foi para UTI? Cartão de nascimento (Apgar 1º e 5º min; Perímetro
Cefálico; Perímetro Torácico; Perímetro Abdominal; peso; estatura); criança nasceu bem? Mãe
passou bem? Precisou de oxigênio; Foi para o quarto com a mãe (alojamento conjunto) ou
ficou na UTI; quando começou a mamar;

- Pós-natal (Neonatal): com quantos dias foi de alta; icterícia (quantas horas após o
nascimento?); doenças perinatais; choro excessivo; dificuldade de mamar; coto umbilical (fez
assepsia com álcool 70%? quanto tempo demorou pra cair? infeccionou?); já realizou o teste

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 pezinho e o teste da orelhinha (se não fez, encaminhar a criança para fazer no HUJM para o
teste da orelhinha e no próprio posto para realizar o teste do pezinho).

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

- Doenças: doenças prévias; doenças comuns da infância (exatemáticas, IVAS, escabiose,
impetigo...); internações; cirurgias; uso de medicamentos.
- Acidentes domésticos: queda; choque; queimaduras; afogamento; sufocamento.

HISTÓRIA FAMILIAR:
- Pai: Nome, idade, cor, religião, procedência e naturalidade, estado civil, profissão, estado de
saúde, grau de escolaridade, tabagismo, etilismo.
- Mãe: Nome; idade; cor; religião; estado civil; se tem outros filhos de outros pais; procedência e
naturalidade; Gesta (G); Paridade (P) e Aborto (A); profissão; estado de saúde; grupo
sanguíneo; cossanguinidade com pai da criança; grau de escolaridade; mora com pai há tantos
anos; menarca; sexarca; número de parceiros sexuais; anticoncepção; tabagismo; etilismo.
- Irmãos: Nome; idade; sexo; cor; estado de saúde; relacionamento entre eles e com a criança.
-Se tem algum familiar com DM, HAS, câncer, doença mental, doença congênita, alergias,
cardiopatias.
- Parentes: doenças prévias em avós (maternos e paternos); tios e primos. Ênfase para
alergias, diabetes, câncer, hipertensão arterial, doenças genéticas, dentre outras.

HISTÓRIA SOCIAL (AMBIENTE DOMESTICO,LAZER,NATUREZA,ATIVIDADES LUDICAS E

TEMPO DETELA):
Casa: alvenaria ou madeira; quantos cômodos? Quantas pessoas residem? Possui luz elétrica;
água encanada; fosse séptica; rede de esgoto? Tem quintal: é cimentado? A casa é arejada?
Entra sol? Tem piso? Fica próxima a rios ou córregos; tem lote com mato ou depósito de lixo
próximo? Fica próxima a oficinas que provocam ruído e/ou poluentes? Tem animal de
estimação? Cachorro é vacinado? No quarto da criança entra luz solar; é arejado; tem
mosqueteiro? A criança dorme em berço ou na cama e com quem? Higiene e ventilação da
casa; cortinas e carpetes; rua com asfalto? Criana foi registrada? Renda familiar (dar o valor
em reais e quanto corresponde em salários mínimos).A criança tem contato com a natureza?
Vai a parquinho/ brinca com terra? Areia? Animais? Fica no sol? Que horas? Onde que ela
brinca? Brinca fora de casa? Assiste televisão? Computador? Celular? Quanto tempo fica
nestas atividade com tecnologia?

ALIMENTAÇÃO: está em aleitamento materno exclusivo? Já foi introduzido outro tipo de

alimento? Usa fórmula infantil ou leite de vaca ou de cabra? Descrever o modo de preparo do
leite ou da fórmula (quantidade de água; de leite em colheres do pó; a quantidade de açúcar e
farinha; diluição do leite em caso de leite in natura); Uso de chás; água ou sucos? Papa de
frutas ou legumes (modo de preparo e quantidade ingerida); Como foi a introdução dos
alimentos? Quais os horários em que oferece a alimentação? Observar a técnica de
amamentação (descrever e analisar). A criança toma líquidos em copinhos ou em mamadeira?
Usa chupetas? Usa sulfato ferroso, desde quando e em que dose? Usa vitamina D?
Sugerimos que se faça um cardápio colocando o horário e o que é oferecido para a criança.

IMUNIZAÇÃO: descrever as vacinas já tomadas e as respectivas datas (sempre ver o cartão

de vacinação e anotar na folha respectiva de vacinas).

HIGIENE: Questionar quantos banhos a criança toma durante o dia; em quantos banhos usa
de sabonete; se lava a cabeça em todos os banhos; se faz uso de creme, perfume, talco; Toma
banho de sol (por quanto tempo, qual horário do dia?); Faz higiene oral (descrever técnica, se
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usa fralda com água e bicarbonato ou escova e se usa pasta de dente, adulto ou infantil?);
Roupas da criança: são lavadas separadas das da família?; com sabão de coco?; usa sabão
em pó e amaciante? Mamadeiras, chupetas e chuquinhas são esterilizadas (descrever como é
feita a lavagem)

DESENVOLVIMENTO NEUROPISICOMOTOR : vide ficha de Denver II (perguntar conforme a

idade da criança) e realizar o exame neurológico e os reflexos primitivos próprios do RN.

CONDIÇÕES NEUROPSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS: descrever o sono da criança;

dorme mais a noite que durante o dia?; Chora apenas quando está com fome ou com a fralda
suja? Com quem a criança passa o dia e a noite? Fica em creche, casa de parentes (quem?)
ou com a mãe? Como é a rotina diária da criança. Dorme que horas? Levanta que horas/
Brinca? Convive com outras crianças? Se comporta como na escola? Tem dificuldade de
relacionamento na escola? Gosta de ir para a escola? Comporta bem com os familiares/ Aceita
ordens domesticas? Faz as tarefas domesticas e escolares? Se relaciona bem com os
professores e coleguinhas? Faz amizades?

EXAME FÍSICO:
1) Ectoscopia:
Estado geral; estado nutricional; criança ativa; se está interagindo com o meio ambiente
(atenta) ou se está alheia; fáscies atípica; atitude atípica; afebril; eupnéico; anictérica,
acianótica, dormiu a maior parte da consulta...; presença de edemas visíveis.

2) Mensurações e sinais vitais:

Perímetros: PC:___ ; PT:___ ; PA:___ ;
Temperatura:____ ; peso:____ ; estatura:____
FC:___ ; FR:___

3) Pele e fâneros:
Ausência de lesões elementares; pele hidratada; turgor e elasticidade preservados. Ausência
de alopécia; madarose. Pêlos normodistribuídos; unhas preservadas. Ausência de palidez
cutânea. Cabelos: distribuição e textura; mucosas normocoradas.

4) Cabeça e pescoço:
-Crânio: normocéfalo; sem abaulamentos e retrações; cavalgamento de suturas; fontanela
anterior e posterior, se abertas descrever tamanho, se tensas ou não. Paralisias faciais;
aumento de glândulas salivares.
-Olhos: esclera e córnea íntegras; exoftalmia; ptose palpebral; ausência de hiperemia
conjuntival; lacrimejamento; edema em pálpebras; olhos simétricos; pupilas fotorreagentes e
isocóricas; reflexo vermelho presente bilateralmente. Mucosa normocorada; opacificação de
córnea; estrabismo.
-Ouvidos: orelhas normoimplantadas; com tamanho e forma normais. Otoscopia: canal auditivo
pérveo; sem secreções; membrana timpânica íntegra (sem sinais de infecção); triângulo
luminoso presente; ausência de abaulamentos ou retrações;
-Nariz: tamanho e forma normais; ausência de coriza e epistaxe (pólipos, tumores); septo nasal
preservado; ausência de batimento de asa de nariz; coanas pérveas.
-Boca: lábios normocorados; sem lesões. Orofaringe: amígdalas preservadas e úvulas; palatos
duro e mole íntegros. Mucosa normocorada; língua normotrófica com tamanho e forma
normais, sem lesões. Presença de dentes (descrever quais dentes), estado das gengivas.

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Amígdalas normotróficas e mucosa faríngea sem hiperemia e sinais de infecção. Descrever
rouquidão (choro rouco) e estridor.
-Pescoço: tamanho e forma preservados; simétrico; gânglios e tireóide impalpável; mobilidade
ativa indolor e preservada.

5) Respiratório:
Tórax atípico; tipo respiratório tóraco-abdominal (predominantemente abdominal); sem
abaulamentos e retrações; uso de musculatura acessória; descrever a presença de tiragem; se
a criança tem sinais de insuficiência respiratória; se está taquipnéico ou eupnéico;
Expansiblidade; Percussão: som claro pulmonar; Ausculta: MV audível em ambos os HT; sem
ruídos adventícios.

6) Cardiovascular:
Ausência de abaulamento ou retração em região precordial. Ictus cordis (visível ou não visível,
se visível qual a medida); Presença ou Ausência de frêmito. Descrever a ausculta cardíaca:
RCR, 2T, bulhas normofonéticas; sem sopros e atritos.
Parpar e descrever os pulsos periféricos - cheios e simétricos (radial; braquial; femoral e
pediosos). Enchimento capilar periférico normal (perfusão periférica).
7) Abdome:
Abdome globoso; normotenso; ausência de cicatrizes. Cicatriz umbilical centrada e preservada;
sem herniação. Ausência de diástase de reto. Abdome indolor à palpação superficial e
profunda. Ausência de tumorações e/ou visceromegalias. RHA presentes e normais. Traube
livre. Fígado e baço impalpáveis? Se palpáveis, descrever a borda, consistência e superfície;
Hepatimetria: limite superior pela percussão e limite inferior pela palpação (= ___ cm). Hérnias
inguinais?

8) Genitais:
Genitália típica do sexo: Masculino: com presença de pênis; bolsa escrotal e testículos;
Feminino: com grandes lábios encobrindo pequenos lábios e clitóris. Descrever a presença de
sinéquias; Descrever testículos – tamanho, se retráteis; presença de lesões elementares;
secreções; hímen perfurado. Períneo preservado. Ânus perfurado – presença de fissuras e/ou
prolapsos ou protusões.

9) Músculo-esquelético:
Assimetria de membros (verificar a simetria das pregas glúteas)? Hipo/hipertrofias; sinais
flogísticos em articulações?; coluna vertebral com curvaturas fisiológicas preservadas. Tufos
capilares = espinha bífida; Manobras de Barlow e Ortolani.

10) Nervoso:
Ausência de paralisias; parestesias; tônus e mobilidade preservada bilateralmente. Pesquisar
todos os reflexos transitórios do recém nascido: realizar todos e anotar se presentes ou
ausentes, vide ficha anexada.

11) Comportamento:
-Da criança: ativa; atenta; dormiu a parte da consulta.
-Da mãe: informa bem; descuidado com criança; autoritária; protecionismo excessivo.
Manter as perguntas dos itens: HISTÓRIA SOCIAL (AMBIENTE
DOMESTICO,LAZER,NATUREZA,ATIVIDADES LUDICAS E TEMPO DETELA):
CONDIÇÕES NEUROPSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS

Após terminar o exame físico, deverá ser feito os diagnósticos fisiológicos.

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Estes diagnósticos baseiam-se nos dados coletados na história fisiológica e nas medidas de
peso, estatuta e perímetro cefálico e deve ser feito como segue:

DIAGNÓSTICOS FISIOLÓGICOS:

1) Crescimento: pPC; pE; pP: adequado ou inadequado.

2) Desenvolvimento: adequado ou inadequado.
3) Imunização: adequado ou inadequado.
4) Higiene: adequado ou inadequado.
5) Alimentação: adequado ou inadequado.

Sempre que um dos diagnósticos for inadequado, explicar na frente o porquê da inadequação.

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS: Muitas vezes não tem nenhum, mas mesmo assim, esse
item deve ser colocado, para evitar esquecimentos. Quando houver alguma queixa na história
da doença atual ou for constatado alguma alteração no exame físico é que se descreve o
diagnóstico patológico.

CONDUTA PROPEDÊUTICA:
Listar todos os exames solicitados para o caso – sempre que for RN ou lactente jovem solicitar
o teste do pezinho e da orelhinha.
Os exames solicitados sempre devem ter ligação com os diagnósticos fisiológicos inadequados
ou com os diagnósticos patológicos.

CONDUTA TERAPÊUTICA:
Listar todas as terapêuticas instituídas para o caso – não esquecer, nunca, do sulfato ferroso,
mesmo profilático.

ANÁLISE:
Fazer um breve resumo da consulta para que em consultas anteriores se saiba o que foi feito
com o caso e não precise ler toda a consulta novamente.

Retorno para:
Atendido (a) por _____________ + professor (a) ____________.

2- CONSULTA DE RETORNO:
Sempre colocar a data completa – dia; mês e ano.
Sempre perguntar número de telefone para contato.

IDENTIFICAÇÃO:
1- Nome completo da criança;
2- Idade (em horas até 72 horas de vida; em dias até 30 dias; em meses e dias até 1 ano; em
anos e meses a partir de 1 ano);

- Informante: Nome e grau de parentesco com a criança.

QUEIXA PRINCIPAL:
“......................” há ___ (dias, semanas, meses). Procurar utilizar as palavras ditas pelo
informante.
6
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
- Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas;
- Caso tenha alguma queixa relatar com a maior riqueza de detalhes possível, seguindo a
cronologia de aparecimento dos sinais e sintomas.

REVISÃO DE SISTEMAS (INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS - ISDA):

1) Estado geral;
2) Pele e fâneros;
3) Cabeça e pescoço;
4) Sistema respiratório;
5) Sistema cardiovascular;
6) Sistema digestório;
7) Gênito-urinário;
8) Sistema hematopoiético;
9) Sistema músculo-esquelético;
10) Sistema nervoso.

HISTÓRIA FISIOLÓGICA:
1- Alimentação;
2- Vacinação;
3- Desenvolvimento neuroPsicomotor;
4- Higiene;

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: Descrever se houve alguma doença ou acidente da

ultima consulta até a consulta atual.

EXAME FÍSICO: O exame físico deverá sempre ser completo, incluindo todas as medidas e
otoscopia e oroscopia.

Após terminar o exame físico, deverá ser feito os diagnósticos fisiológicos.

Estes diagnósticos baseiam-se nos dados coletados na história fisiológica e nas medidas de
peso, estatuta e perímetro cefálico e deve ser feito como segue:

DIAGNÓSTICOS FISIOLÓGICOS:
1) Crescimento: pPC; pE; pP: adequado ou inadequado.
2) Desenvolvimento: adequado ou inadequado.
3) Imunização: adequado ou inadequado.
4) Higiene: adequado ou inadequado.
5) Alimentação: adequado ou inadequado.

Sempre que um dos diagnósticos for inadequado, explicar na frente o porquê da inadequação.

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS: Muitas vezes não tem nenhum, mas mesmo assim deve
ser colocado, para evitar esquecimentos. Quando houver alguma queixa na história da doença
atual ou for constatado alguma alteração no exame físico é que se descreve o diagnóstico
patológico.

CONDUTA PROPEDÊUTICA:
Listar todos os exames solicitados para o caso – sempre que for RN ou lactente jovem solicitar
o teste do pezinho e da orelhinha.
7
Os exames solicitados sempre devem ter ligação com os diagnósticos fisiológicos inadequados
ou com os diagnósticos patológicos.

CONDUTA TERAPÊUTICA:
Listar todas as terapêuticas instituídas para o caso – não esquecer, nunca, do sulfato ferroso,
mesmo profilático.

ANÁLISE:
Fazer um breve resumo da consulta para que em consultas anteriores se saiba o que foi feito
com o caso e não precise ler toda a consulta novamente.

Retorno para:
Atendido (a) por _____________ + professor (a) ____________.

3- CONSULTA DE PRONTO ATENDIMENTO OU PA OU FORA DE DIA:

Sempre colocar a data completa – dia; mês e ano.
Sempre perguntar número de telefone para contato.

IDENTIFICAÇÃO:

1- Nome completo da criança;

2- Idade (em horas até 72 horas de vida; em dias até 30 dias; em meses e dias até 1 ano; em
anos e meses a partir de 1 ano);

- Informante: Nome e grau de parentesco com a criança.

QUEIXA PRINCIPAL:

“......................” há ___ (dias, semanas, meses). Procurar utilizar as palavras ditas pelo
informante.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

- Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas;

- Caso tenha alguma queixa relatar com a maior riqueza de detalhes possível, seguindo a
cronologia de aparecimento dos sinais e sintomas.

REVISÃO DE SISTEMAS (INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS - ISDA):

1) Estado geral;
2) Pele e fâneros;
3) Cabeça e pescoço;
4) Sistema respiratório;
5) Sistema cardiovascular;
6) Sistema digestório;
7) Gênito-urinário;
8) Sistema hematopoiético;
9) Sistema músculo-esquelético;
8
10) Sistema nervoso.

EXAME FÍSICO: O exame físico deverá sempre ser completo, incluindo todas as medidas e
otoscopia e oroscopia.

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS: Colocar a(s ) sua(s) hipótese(s) diagóstica(s).

CONDUTA PROPEDÊUTICA:
Listar todos os exames solicitados para o caso.

CONDUTA TERAPÊUTICA:
Listar todas as terapêuticas instituídas para o caso – não esquecer do sulfato ferroso, mesmo
profilático.

ANÁLISE:
Fazer um breve resumo da consulta para que em consultas anteriores se saiba o que foi feito
com o caso e não precise ler toda a consulta novamente.

Retorno para:
Atendido (a) por _____________ + professor (a) ____________.

Recomendações importantes:

1- Trazer uma foto recente no início do ano letivo (UC VII);

2- Assinar o caderno de presença todos os dias;
3- Chegar no horário;
4- Usar jaleco ou roupa branca;
5- Nunca dispensar uma criança sem falar com o professor;
6- Escrever com letra legível;
7- Não rasurar o prontuário. O prontuário é um documento muito importante;
8- Escrever tudo o que for discutido e falado com o paciente e seus familiares;
9- Não deixar folhas em branco no prontuário;
10-Manter o prontuário organizado e com todas as folhas anexadas;
11- Nunca retirar um prontuário do Centro de Saúde Escola. É expressamente proibido
12-Colocar seu nome, de forma legível, no final de cada consulta;
13-Manter o armário em ordem;
14-Guardar o otoscópio; oftalmoscópio; fita métrica e demais instrumentos, após seu uso;
15- Tirar as pilhas do otoscópio e do oftalmoscópio, ao final do dia de trabalho;
16-Ao terminar as atividades, desligar o ar condicionado e as luzes das salas;
17-Guardar a régua de medida na sala principal, ao final das atividades;
18-Desligar a balança eletrônica no final do período de trabalho;
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Rotina diária: Ao chegar no CSE, o aluno deve:

1- Pegar os cartões das mães, organizando-os por ordem de chegada;

2- Localizar os prontuários e ler a consulta anterior, para se inteirar do caso;
3- Chamar a criança e seu acompanhante;
4- Fazer anamnese e exame físico, conforme o tipo de consulta;
5- Colocar no gráfico de peso, estatura e perímetro cefálico;
6- Apontar os diagnósticos fisiológicos;

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