Anamnese

Identificação
 Nome:
 Sexo:
 Idade (data do nascimento):
 Etnia:
 Estado civil:
 Religião:
 Escolaridade:
 Profissão:
 Naturalidade:
 Procedência:
 Registro hospitalar:
 Data da entrevista / Data do internamento:
 Local do internamento (hospital, enfermaria, leito):
 Informante:
 Grau de informação:

Queixa Principal:

História da Doença Atual:

Antecedentes Pessoais
A. Fisiológicos
1. Tipo de parto:
2. História ginecológica e obstétrica:
 Idade da menarca:
 Ciclos menstruais posteriores (regularidade, duração, freqüência, fluxo –
quantidade de sangramento):
 Data da última menstruação (DUM):
 Método contraceptivo:
 Número de gestações (intercorrências), partos (termo/prematuro,
natural/cesariano, intercorrências):
 Abortos (espontâneo/induzido):
 Idade da menopausa, sintomas de menopausa, hemorragia pós-menopausa, uso
de terapia de reposição hormonal (tipo, via de administração, início,
interrupção):

B. Patológicos
1. Doenças da infância:

2. História de enfermidades clínicas na vida adulta (DM, HAS, asma...) -

incluir data do diagnóstico:

3. Internamentos prévios:

4. Cirurgias prévias - incluir data, indicação e desfecho:

5. Alergias (incluindo a reação específica):

6. Transfusões sanguíneas:

C. Antecedentes epidemiológicos
1. Procedência de regiões endêmicas / epidemiologia + para D. de Chagas e
esquistossomose:
2. Contato com portadores de doenças infecciosas:

3. Contato com animais:

D. Imunizações e outras ações preventivas

1. Imunizações (consultar calendário vacinal) / Exames preventivos
(consultar periodicidade de exames preventivos: exame das mamas e exame
ginecológico:

2. Vida sexual e prevenção de DST:

3. Idade de início da vida sexual:

4. Uso de preservativo:

5. Número de parceiros:
 6. Rastreamento para câncer (mama / colo de útero / próstata):

7. Outras ações preventivas realizadas (ex: último exame odontológico,

último exame oftalmológico):

Antecedentes Familiares :

Hábitos de Vida:
A. Etilismo:

Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a

C à cut down = diminuir  è
A à annoyed = aborrecer  è
G à guilt = culpa  è
E à eye opening = ao
è
despertar
quantidade de bebida?
As pessoas o aborrecem porque criticam o seu
modo de beber?
Você se sente culpado pela maneira como bebe?
Você costuma beber de manhã para diminuir o
nervosismo ou a ressaca?

B. Tabagismo:
Tipo de fumo:
Período de tabagismo (início, freqüência, interrupção):
Quantidade:

Questionário de dependência – Escore do teste de Fagertröm

1-) Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro ?
Dentro de 5 minutos (3)
Entre 6 e 30 minutos (2)
Entre 31 e 60 minutos (1)
Após 60 minutos (0)
2-) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, bibliotecas, etc ?
Sim (1)
Não (0)
3-) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação ?
O primeiro da manhã (1)
Os outros (0)
4-) Quantos cigarros você fuma por dia ?
Menos de 10 (0)
De 11 a 20 (1)
De 21 a 30 (2)
Mais de 31 (3)
5-) Você fuma mais freqüentemente pela manhã ?
Sim (1)
Não (0)
6-) Você fuma mesmo doente quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo ?
Sim (1)
Não (0)
Grau de Dependência: 0 – 2 pontos (muito baixo); 3 – 4 pontos (baixo); 5 pontos (médio); 6 – 7
pontos (elevado); 8 – 10 (muito elevado)

C. Uso de drogas ilícitas:

D. Atividade física:

E. Alimentação:

História Psicossocial:

Interrogatório Sistêmico:

1. Geral: peso (kg em quanto tempo), fraqueza, cansaço, febre (contínua,

remitente, intermitente...).

2. Pele e fâneros: lesões (incluir modificações em algum sinal de

nascença), prurido, alterações de textura (ressecamento, sudorese excessiva),
coloração (eritematosa, hipercrômica, hipocrômica, icterícia, cianose, cicatrizes,
acnes, comedão, furúnculos, estrias, úlceras, etc...).
Modificações nos cabelos e pêlos (quantidade e distribuição):
Unhas (coloração, formato e consistência – presença de unhas “quebradiças”):

3. Cabeça: cefaléia (características), vertigem, tontura, lipotímia, síncope.

4. Olhos: visão (acuidade visual (diminuição), uso de lentes corretoras,

diplopia), dor, prurido, vermelhidão, lacrimejamento excessivo, edema palpebral,
hordéolo (processo inflamatório agudo das glândulas de Zeis e folículos pilosos de
localização na borda palpebral), calázio (hipertrofia da glândula de Meibomius),
exoftalmia, enoftalmia, estrabismo, catarata, fotofobia, escotomas (visão de pontos
negros ou luminosos).

5. Ouvidos: audição (acuidade auditiva, uso de aparelhos auditivos,

zumbido), dor, otorréia (cor, cheiro, aspecto, duração e lado), zumbidos.

6. Nariz: congestão nasal, secreção (características), prurido, epistaxes

(sangramento pelo nariz), obstruções, espirros, fatores desencadeantes,
Olfato: hiposmia, anosmia, cacosmia:

7. Boca e garganta: lesões em lábios , mucosa oral, gengiva, dentes

(cáries,falhas, odontalgias, neuralgia, uso de prótese dentária), odinofagia
 (Dificuldade ou incapacidade de deglutir, sinônimo de disfagia, sinônimo de
acatapose), rouquidão, língua (dor, ardor, tamanho, gustação, coloração)

8. Pescoço: aumento na região cervical anterior, dor ou rigidez bócio,

nódulos, batimentos arteriais, estase venosa, fistulas, edema.

9. Mamas: nódulos, dor ou desconforto, secreção mamilar, alterações

locais da pele.

10. Aparelho respiratório: tosse, escarro (características), dispnéia,

hemoptise, sibilos.

11. Aparelho cardíaco: dor ou desconforto torácico, palpitações, dispnéia,

ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema.

12. Aparelho gastrointestinal: apetite, intolerância alimentar, dificuldade de

deglutição, dor abdominal, sensação de má digestão (empachamento), regurgitação,
náuseas, vômitos, hematêmese. Freqüência das evacuações (ritmo intestinal),
características das fezes (quantidade, consistência, coloração, presença de sangue
vivo, muco, parasitos, restos alimentares), modificações recentes nos hábitos
intestinais, flatulência excessiva, sangramento retal (hemorróidas).

13. Aparelho urinário: disúria (ardência ou dor ao urinar), polaciúria,

poliúria, nictúria, alterações na coloração da urina, urgência, incontinência urinária.
Em homens: redução do calibre ou força do jato urinário, hesitação, gotejamento
pós-miccional.

14. Aparelho genital:

a. Masculino: hérnias, secreções/lesões penianas, dor ou massas
testiculares. Problemas sexuais (diminuição da libido, impotência sexual).
b. Feminino: secreção, prurido, lesões. Diminuição da libido, dispaurenia
(dor na relação sexual), dismenorréia, sangramento entre os ciclos menstruais ou
após o ato sexual, tensão pré-menstrual (TPM).

15. Sistema Músculo esquelético: dores musculares / articulares, limitação

de movimentos.

16. Sistema Neurológico:

a. Pertubações sensitivo-sensoriais: tontura, lipotímia, perda de
consciência, convulsões, distúrbios do sono (insônia/sonolência), perda da
sensibilidade, confusão mental.
b. Pertubações da motricidade: tremores, movimentos involuntários,
convulsões, alterações no equilíbrio e marcha, fraqueza, alteração da fala.

17. Sistema Linfático: adenopatia (localização, dor, consistência, evolução).

18. Estado Mental: alteração na atenção, diminuição da memória,

alucinações auditivas e visuais, alterações do humor (nervosismo, labilidade
emocional, depressão), alteração do pensamento.
 Exame Físico
Impressão geral:
Estado geral e nutricional:
Idade aparente:
Fácies:
Biótipo:
Atitude:
Nível de consciência:
Estado de humor:

Dados Vitais e Medidas Antropométricas:

PR: PA: FR:
Peso: Altura: IMC:
Medida da Cintura: Medida do quadril:

Mucosas:
Coloração:
Umidade:

Pele e Fâneros:
Coloração:
Temperatura:
Umidade:
Textura:
Presença de lesões:
Elasticidade, mobilidade e turgor:
Edema:
Cabelos: distribuição e implantação:
Pêlos: (quantidade e padrão de distribuição):
Unhas forma, coloração e lesões:

Cabeça:
Hipersensibilidade:
Deformidade/ protuberâncias / lesões:

Couro Cabeludo:
Integridade:
Protuberâncias / lesões / descamação:

Face:
Deformidades / assimetrias:

Olhos:
Conjuntivas e escleróticas

Ouvidos:
Secreção / sinais inflamatórios:
Movimentação do pavilhão auditivo, compressão do trago:

Nariz:
Assimetrias:
Secreção:
Obstrução nasal:

Seios paranasais:
Hipersensibilidade:

Boca:
Lábios, mucosa oral e gengiva sem lesões: Lesões:

Dentes: Estado de conservação, ausência de unidades dentárias, uso de prótese:

Língua e assoalho da boca: lesões:

Faringe:
Palato mole, pilares anteriores e posteriores: lesões:
Úvula centralizada: posição:
Amígdalas sem alteração de volume, coloração, ausência de secreção:

Pescoço:
Localização: Tireóide tópica:
Sensibilidade:
Volume:
Superfície:
Consistência:
Localização:
Mobilidade:

Aparelho Respiratório:
Inspeção:
 Tórax de conformação habitual (formato do tórax):
 Assimetrias, abaulamentos ou retrações:
 Sinais de esforço respiratório (discurso “entrecortado”, lábio entreabertos,
batimentos de asa do nariz, utilização de musculatura acessória, tiragem
intercostal):
Palpação:
 Sensibilidade:
 Expansibilidade preservada de forma simétrica em ambos os hemitóraces (alta,
média e baixa):
 FTV:
Percussão:
 Som claro atimpânico:
Ausculta:
 Murmúrio vesicular bem distribuído em toda extensão pulmonar:
 Ruídos adventícios:

Aparelho cardiovascular:
Inspeção + Palpação:
 Estase de jugular:
 Precórdio calmo (ausência de impulsão paraesternal alta, média e baixa;
ausência de batimentos visíveis):
 Ictus cordis (visíbilidade):
  Palpável no quinto espaço intercostal esquerdo na linha média clavicular com
manobra de lateralização esquerda, abrangendo uma polpa digital, impulsivo
+/4:
 Frêmito:

Ausculta:
 Bulhas rítmicas e normofonéticas:
 Bulhas extras e sopros:

Abdome:
Inspeção:
 Forma:
 Simetria:
 Lesões de pele:
 Cicatrizes
 Circulação colateral
 Estrias
 Peristalse
 Pulsações visíveis:
 Umbigo:

Ausculta:
 RHA:
 Sopros:

Percussão:
 Predomínio de som timpânico no abdome:
 Hepatimetria
 Espaço de Traube:

Palpação:
 Indolor a palpação superficial e profunda:
 Ausência de visceromegalias (fígado e baço):
 Sinal de Giordano:
 Sinal de Blumberg (Apendicite):
 Manobra de Murphy (colecistite e colelitíase):
 Sinal de Curvoisier-Terrier (carcinoma de cabeça de pâncreas):
(Icterícia, perda de peso e vesícula palpável)
 Semicírculo de Skoda(ascite):
 Sinal do piparote (ascite):
 Sinal de Rovising (dor à descompressão)

Sistema Osteoarticular:
Inspeção:
Atitudes antálgicas e viciosas:
Alterações de alinhamento, forma, volume e de pele (lesões, edema, rubor):

Palpação:
Dor à palpação:

Mobilidade:
Mobilidade da ATM:

MMSS (ombros, cotovelos, punhos e mãos):

MMII (coxofemurais, joelhos, tornozelos e pés):