CONSENTIMENTO INFORMADO

APLICAÇÃO DE BOTOX

O presente termo de consentimento informado tem o

objetivo de cumprir o dever ético de informar ao paciente
ou responsável quanto aos principais aspectos relacionados
com o procedimento cirúrgico de APLICAÇÃO DE BOTOX, ao qual
será submetido, suplementando as informações prestadas pelo
profissional e sua equipe.

IDENTIFICAÇÃO DO(a) PACIENTE

(Ou de seu representante legal)

NOME:
___________________________________________________________
________DATA NASC: _____/_____/________ Sexo:
CPF:_________________________________RG:___________________
ENDEREÇO:__________________________________________________
BAIRRO: _________________________________
CIDADE: __________________________ CEP: __________________
UF: ______ TELEFONE: ( ) _______________________
EMAIL:_____________________________________________________

O QUE É O PROCEDIMENTO
A toxina botulínica ficou conhecida pelo nome comercial de
Botox mas também é comercializada, no Brasil, com os nomes
de Dysport, Prosigne, Xeomin, Botulift e nabota.
É uma substância utilizada como meio terapêutico nas
seguintes patologias: Disfunção e dores na articulação
têmpora-mandibular, apertamento dental, bruxismo (ranger
dos dentes), cefaleia tensional (dor de cabeça de origem
dental (para função), sorriso gengival (exposição excessiva
da gengiva), rugas periorbilais da boca, quelite angular,
queda da comissura da boca, hipotonia muscular da região do
sulco vaso geniano, inflamação na gengiva pela falta de
selamento labial bem como outras áreas envolvidas na
dinâmica facial.
As rugas dinâmicas, ou rugas de expressão, são aquelas
provocadas pela contração muscular da mímica facial, que
leva, ao longo do tempo, à formação de vincos na pele. Os
principais locais da face onde pode ser utilizado são a
região frontal (testa), a glabela (entre os supercílios) e
região peri-orbitária (“pés de galinha”), mas também pode
ser utilizado no terço inferior da face (rugas ao redor da
boca e queixo) e no pescoço.
Como funciona o tratamento?
A toxina botulínica atua impedindo a contração dos músculos
faciais que dão origem aos problemas funcionais descritos
acima e das rugas. Com o relaxamento da musculatura, os
problemas funcionais e as rugas atenuam-se.
O tratamento com a toxina botulínica deixa a pessoa sem
expressão?
Quando o procedimento é realizado sem exagero, tratando os
grupamentos musculares que produzem mais rugas, a expressão
da pessoa não é afetada. Vale a pena lembrar que nem todas
as pessoas formam “pés de galinha” ao sorrir e nem por isso
seu sorriso é inexpressivo
Como é feito o procedimento?
A toxina, diluída em soro fisiológico, é injetada sob a
pele, em pontos escolhidos de acordo com o problema ou as
rugas que serão tratadas.
Dói para aplicar?
Por ser injetado com uma agulha muito fina, a maioria dos
pacientes relata que é perfeitamente suportável a sensação
da picada. Alguns nem a sentem. Pessoas mais sensíveis
podem utilizar um creme anestésico, aplicado 30 a 60
minutos antes do procedimento, para atenuar o incômodo.
Em quanto tempo o efeito ocorre?
O efeito começa a ser observado nas primeiras 48 horas e
aumenta gradativamente nos 10 a 15 dias subsequentes à
aplicação, quando se estabiliza.
Qual a duração do efeito?
O efeito do tratamento dura cerca de 3 a 6 meses, sendo então
necessária uma nova aplicação para a manutenção dos
resultados. Assim a duração do procedimento é variável, o
que depende diretamente do metabolismo e orientações
seguidas pela CONTRATANTE na pós aplicação;
Atividade física com excesso de peso, uso de
anabolizantes e de chips hormonais diminuem
drasticamente o efeito do tratamento.

A exposição ao sol atrapalha?

Não há evidências de que os raios solares interfiram no
tratamento com a toxina botulínica. No entanto, lembre-se
de que o sol é o principal responsável pelo envelhecimento
cutâneo, evite-o ao máximo.
Tem efeitos colaterais?
Não são conhecidas reações alérgicas à toxina botulínica,
porém podem ocorrer efeitos colaterais transitórios como
dor de cabeça após o procedimento ou a ptose palpebral
(abaixamento da pálpebra superior). Outro efeito colateral
possível, é a formação de pequena equimose (mancha roxa) no
local das injeções.
Nos locais ou pontos de aplicação podem aparecer pequenas
marcas transitórias, enrijecimento da pele, hematomas,
eritemas (vermelhidão), inflamações ou reações não
desejadas descritas em bula. Esses eventos geralmente são
transitórios e totalmente reversíveis.

Todos pacientes que estão em tratamento com antibiótico do

tipo espectinomicina ou aminoglicosídeos, que possuem
enfermidades neuromusculares, grávidas, lactantes, com
infecção ou sinais de inflamação nos locais de aplicação,
distúrbios da coagulação de qualquer tipo; excessiva
fraqueza ou atrofia no músculo-alvo: hipersensibilidade a
qualquer ingrediente da formulação; distúrbios
generalizados da atividade muscular, tratamento com
anticoagulantes ou quando há algum motivo para evitar
injeções intramusculares não podem ser submetidos a
aplicação da Toxina botulínica do tipo A e preenchedores
faciais.

Tenho consciência de que o bom resultado final também

depende de mim, comprometendo-me a seguir, rigorosamente,
todos os cuidados prescritos pelo profissional nas
orientações pós-procedimento e tomando as medicações
prescritas (caso tenha passado), assim como o retorno para
consulta de avaliação clínica, se assim tiver sido marcada.

DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes

de aceitar e autorizar o tratamento de APLICAÇÃO DE BOTOX,
tive a oportunidade suficiente para discutir e questionar
sobre o mesmo, esclarecendo minhas dúvidas com o
profissional. Com isso, autorizo o procedimento.

CIDADE DO ATENDIMENTO, ____, de ______________________ de

202___.

Assinatura do paciente (ou responsável)

CPF: ______________________________

_______________________________________________
Assinatura do profissional