Termo de Consentimento Bioestimulador de Colágeno

(Hidroxiapatita de Cálcio)
MARCA E LOTE DO PRODUTO UTILIZADO:
PROCEDIMENTO/REGIÃO:

DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A hidroxiapatita de cálcio é um componente principal da formação de dentes e osso, é biocompatível,
reabsorvível e possui ação bioestimulador que induz formação de colágeno e restauração de volume.
Considerado um preenchimento temporário de duração longa e pode ser utilizado como bioestimulador de
colágeno, com ação de 12 a 18 meses. É um procedimento estético minimamente invasivo e suas
aplicações podem ser realizadas tanto facial quanto corporal, sendo um tratamento muito eficaz para
flacidez. Os resultados podem ser sentidos a partir de 30 a 60 dias após a aplicação.

POSSÍVEIS REAÇÕES ADVERSAS TRANSITÓRIAS

O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço,
vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele,
como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS
30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão pontual
podem interferir nas características e distribuição do produto recém-aplicado. Compreendo que essas
ocorrências são de minha responsabilidade.
Caso esteja em tratamento (ou fazendo uso de medicações) para descraseias sanguíneas (anemias,
coagulopatias, etc) ou uso frequente de AAS (ácido acetil salicílico) e inflamação nos locais de aplicação
não devem ser submetidos à aplicação do produto.

CONTRA INDICAÇÕES
Mesmo com objetivos estéticos, a hidroxiapatita de cálcio é um procedimento minimamente invasivo e
como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional,
em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações (AAS, ibuprofeno, outros anti-inflamatórios e medicações que comprometam a coagulação
sanguínea), epilepsia, implantes ou próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, realização de outros
tratamentos e alergias.
Soualérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.

RECOMENDAÇÕES PRÉVIAS AO TRATAMENTO

Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de porco e derivado, frituras, frutos
do mar, carboidratos açucarados, ovos e bebida alcóolica.

RECOMENDAÇÕES POSTERIORES AO TRATAMENTO

Recomenda-se ao paciente massagear a região tratada logo após a aplicação, sendo realizada por 5 dias,
3 vezes ao dia. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão, inchaço, coceira ao
redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas ou poucos dias, sem
necessidade de tratamento específico. Assimetria e sensação de pele mais tensa devem melhorar durante
as primeiras semanas após o procedimento enquanto o produto está sendo metabolizado entre os tecidos.
Ao persistirem os sintomas ou qualquer anormalidade, o profissional deverá ser consultado.

PLANO DE TRATAMENTO PROPOSTO E RESPONSABILIDADES

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de
cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões,
siga as orientações médicas e as precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada
tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas
de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:_______________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:______________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:________________________________________________________

REGISTROS, USO DE IMAGENS E CONSENTIMENTO GERAL

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para
mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também
arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de
forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de
esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento

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Nome do (a) paciente:

R.G. do (a) paciente:
Sexo do (a) paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino Idade do (a) Paciente:
Endereço do (a) paciente:
Complemento: Cidade: CEP:
Telefone: ( )

Profissional responsável: Dr. (a) - CREFITO/CRM/CRBM

Endereço da Clínica:
Telefone: ( )