TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TOXINA BOTULÍNICA

Eu, XXXXXXXX, CPF: XXXXX, declaro ter sido informado (a) sobre a ação da toxina botulínica,
indicações, contraindicações e previsibilidade do tratamento.
• Estou ciente que o efeito da mesma se inicia de 48 a 72 horas após a aplicação e seu
efeito máximo de 1 a 4 semanas, sendo sua durabilidade de 2 a 6 meses.

• A durabilidade depende de cada paciente e das condições físicas e hormonais de cada

um, bem como da força da musculatura (por exemplo: em atletas a durabilidade é menor). Sempre
que o efeito da toxina passa, o músculo tende a perder um pouco a força.

• Existe a remota possibilidade de a toxina não fazer efeito, atribuindo-se, este caso, a
condição geral do paciente, como possíveis deficiências vitamínicas ou hormonais. Ocorrendo isto,
não há devolução do valor investido.

• Não há que se falar em garantias explícitas ou implícitas, pois o que se vende são serviços
de saúde e estético, restando, portanto, como garantia, apenas a aplicação correta da técnica
adequada ao caso, pelo que o resultado esperado poderá não se concretizar em face da resposta
biológica do paciente e da própria limitação da ciência.

• A indicação da toxina botulínica é aconselhada para o relaxamento do músculo e

diminuição da contração excessiva da musculatura, minimizando e prevenindo problemas
funcionais e articulares.

• Quando o paciente já possui rugas estáticas, sendo estas existentes mesmo sem a
contração da musculatura, a toxina não irá fazer com que a ruga desapareça, ocorrendo apenas
amenização.

• Não recomendamos o uso da toxina em pacientes que fizeram uso recente de anti-
inflamatórios.

• Os efeitos indesejáveis são raros e temporários, dependendo, dentre outros fatores, da

musculatura de cada paciente e da região aplicada, podendo ocasionar:

1) Equimoses ou hematomas (transitórios) com sangramento e/ou dor durante a injeção da toxina.

2) Diplopias (visão dupla), sendo transitória por cerca de 30 dias após o procedimento e, em alguns
casos, podendo ser necessário realização de fisioterapia.
3) Em casos raros pode ocorrer reações alérgicas ou dor por alguns dias no local da aplicação.

4) Sensação de fraqueza ao mastigar e ou diminuição na amplitude do sorriso.

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5) Diminuição do volume e largura da face (masseter).

6) Assimetrias raras, podendo ou não ser corrigidas.

7) Ptoses (quedas nas pálpebras) ou sensação das pálpebras inchadas, com duração de
aproximadamente 2 a 4 semanas após o procedimento.

8) Alargamento da área entre as sobrancelhas.

9) O tratamento não está indicado em caso de gravidez.

10) Não fazer procedimentos em épocas de eventos importantes como casamentos, formaturas,
festas etc., devendo o procedimento ser realizado com o prazo mínimo de um mês de
antecedência.

11) O paciente pode apresentar dores de cabeça no período de 30 dias ou mais após o
procedimento.

RECOMENDAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO:

• Não massagear os locais de aplicação.

• Não abaixar a cabeça por 4h.

• Não fazer atividade física por 24h.

• Não usar maquiagens por 24h, tampouco protetor solar com cor.

• Não se expor ao calor nas 4 primeiras horas após o procedimento.

Estou ciente que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional,
pois isso depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo haver, inclusive, necessidade
de nova aplicação ou, ainda, o paciente ter uma reação exacerbada.
Declaro concordar com a aplicação considerando todos os fatores citados anteriormente,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais eventos indesejáveis, pelo que autorizo
a aplicação do produto nas seguintes regiões: XXXXXXXX
Declaro ter recebido todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após a
aplicação, bem como a medicação a utilizar.

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Estou ciente que devo marcar retorno em 15 dias para consulta de reavaliação. Após 15 dias não
será feito nenhuma aplicação para correção, pois a mesma, após esse período, funcionará como
vacina, impedindo a sua ação em aplicações futuras.
O paciente declara que recebeu uma cópia deste documento e autoriza o uso das suas imagens
de forma gratuita, para fichas, trabalhos científicos, aulas, mídias sociais etc.

Eunápolis/BA, ______ de _____________________ de 20 ______.

_______________________________________
Dra. Thaís Duarte Barbosa
CRO/BA 14485

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Paciente

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