TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PROCEDIMENTO: TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

PACIENTE
Nome: _______________________________________________________________
Nome Social (se aplicável): _______________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___
CPF: ________________ RG:______________________
Tel.:_________________________ E-mail: ___________________________
RESPONSÁVEL LEGAL (se aplicável)
Nome: _________________________________________ Parentesco:_____________
Médico responsável pelo atendimento: _______________________________________
CRM________________________________ RQE _____________________________

OBSERVAÇÕES (preenchido pelo médico): __________________________________

______________________________________________________________________

O termo de consentimento livre e esclarecido é o meio eficaz para a ciência e o

esclarecimento das informações, a fim de que o paciente possa definir a escolha sobre as
práticas médicas diagnosticadas ou terapêuticas adequadas, obtidas por meio da
anamnese, exame físico e exames complementares.
O paciente deve conhecer e ler com atenção as informações prestadas pelo
profissional da medicina neste termo, considerando que as informações e os
esclarecimentos do médico, na obtenção do consentimento do paciente, são fundamentais
para que a adoção do consentimento ocorra livre e sem influência de qualquer vício.
Possui como referência normativa a Recomendação nº 01/16 que dispõe sobre o
processo de obtenção de consentimento livre e esclarecido na assistência médica bem
como os seguintes artigos do Código de Ética Médica:
 PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
 XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames
de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus
pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles
expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas
 DIREITOS HUMANOS
 É vedado ao médico:
 Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal
após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco
iminente de morte.
 Art. 24 Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente
sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.
 RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES
 É vedado ao médico:
 Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir
livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso
de iminente risco de morte.

PROCEDIMENTO: TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

Toxina Botulínica Tipo A: é um complexo proteico purificado, de origem biológica

que promove um relaxamento temporário do músculo escolhido para aplicação,
suavizando as linhas finas de expressão e conferindo uma aparência mais
rejuvenescida na área aplicada.
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 As condutas propostas serão conduzidas de acordo com os princípios éticos
básicos de respeito ao ser humano, da minimização de resultados insatisfatórios ou não
desejados, dentro de uma conduta adequada e cientificamente aceita, sem
compromisso com resultado.
Os riscos e possíveis reações adversas serão informados ao (à) paciente após o
primeiro atendimento e decisão da medida a ser tomada, quando será apresentado
Termo de Consentimento específico sobre o tratamento ou cirurgia a ser realizada.

INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS:

1. INDICAÇÕES:

Linhas finas frontais (rugas da testa), glabela (entre os supercílios), linhas

periorbitais ("pés de galinha"), linhas finas em pescoço e colo. Tratamento de
Hiperidrose: A toxina também atua impedindo temporariamente a produção do suor,
com um período médio de duração dos efeitos por 6 meses sem que o paciente
apresente transpiração ou sudorese excessiva nas áreas tratadas.

2. CONTRAINDICAÇÃO

Hipersensibilidade aos componentes (alergia a clara de ovo), doenças que

afetam o sistema imunológico e o sistema muscular, gestantes.

3. DURAÇÃO

Os resultados tornam-se visíveis dentro de 3 a 4 dias após a aplicação e atingem

o efeito terapêutico no período de duas semanas após a aplicação. Sua duração é
variável e individual, podendo permanecer por 4 a 6 meses. O (a) paciente deverá
retornar em até 10 dias para um retorno e pequeno retoque apenas se o profissional
julgar necessário. Após a aplicação poderá ocorrer hiperemia, edema e sensibilidade no
local (leve dor), podendo permanecer por 24 horas. Eventualmente, poderá apresentar
mancha roxa e coceira no local da injeção por algum tempo, cessando totalmente.

Você ficou com alguma dúvida?

Sim Não

Se a resposta for sim, aproveite este momento e pergunte a seu médico.

DO CONSENTIMENTO:

De posse de todas as informações necessárias, EU,

____________________________________ declaro que fui total e claramente
informado(a) e, portanto, dou meu consentimento para que a Dra. Audrey Katherine
Worthington, CRM 75398, RQE 69299, e toda sua equipe, realizem em mim o
procedimento com Toxina Botulínica Tipo A no(s) local(is):

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__________________________, bem como os cuidados e tratamentos médicos dela
decorrentes.
Fui informado(a) sobre os benefícios, os riscos, as indicações, as contraindicações,
possíveis efeitos colaterais e advertências gerais. Confirmo que entendi todas as
explicações que me foram fornecidas de forma clara e simples, inclusive respondendo
minhas perguntas, quando necessário, não restando dúvidas sobre o procedimento ao
qual serei submetido(a).
Estou ciente de que cada pessoa possui especificidades e metabolismo próprio, e os
resultados do procedimento não podem ser previstos ou garantidos pelo profissional.
Tudo depende do meu empenho para seguir as orientações que me foram dadas. Por
estar ciente de que a medicina não é uma ciência exata e que é impossível prever os
resultados de quaisquer práticas médicas, aceito o fato de que não podem ser dadas
garantias de resultados dos procedimentos, seja quanto ao percentual de melhora, seja
em termos de idade aparente ou tempo de permanência dos resultados atingidos.
Por este termo o (a) paciente declara que não possui nenhuma das
enfermidades/condições questionadas pelo profissional, que poderiam ser consideradas
impeditivas para a execução do procedimento, nem estar grávida, em período de
lactação, ou ter qualquer infecção, inflamação localizada ou alergias conhecidas.
Afirmo, ainda, ter feito um relato cuidadoso da minha história de saúde física e mental.
Relatei também alguma reação alérgica ou incomum a drogas usadas anteriormente,
bem como a alimentos, anestésicos, doenças do sangue ou sistêmicas, reações de
pele, sangramento anormal ou outra condição relacionada à minha saúde, bem como,
especialmente, detalhes sobre o procedimento realizado anteriormente e produtos
utilizados pelo outro profissional.
Reconheço que durante o procedimento podem surgir situações ou elementos novos
que não puderam ser previamente identificados e, em decorrência deste fato, outros
procedimentos adicionais e/ou diferentes daqueles previamente programados possam
se fazer necessários. Por esta razão, autorizo o médico e respectiva equipe a realizar os
atos necessários e condizentes com a nova situação que, eventualmente, venha a se
evidenciar.
Eu concordo em cooperar com a equipe médica até meu restabelecimento completo,
fazendo a minha parte na relação contratual médico-paciente. Estou ciente de que devo
acatar e seguir as determinações que me foram dadas (oralmente ou por escrito), pois
sei que se não fizer a parte que me cabe, poderei comprometer, em parte ou no todo, o
trabalho do profissional. Além de pôr em risco minha saúde, meu bem-estar ou, ainda,
ocasionar sequelas temporárias ou permanentes.
Aceito o fato de que o médico não pode se responsabilizar por um procedimento, cujo
acompanhamento pós-procedimental foi abandonado pelo(a) paciente.
Autorizo, ainda, o registro fotográfico do procedimento, bem como acompanhamentos
pré, intra e pós-procedimento, para arquivamento em meu prontuário de paciente.
Estou ciente ser de minha responsabilidade a leitura integral deste Termo e afirmo ter
tido a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento a
que, voluntariamente, irei me submeter.
Você autoriza a execução de fotografias do procedimento para serem usadas no avanço
da medicina ou especialidade, bem como que sejam exibidas em palestras congressos,
jornadas e eventos médico científicos, sem sua identificação?

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 Sim Não

Você ficou com alguma dúvida ou gostaria de complementar alguma informação? Este
espaço é seu para registrar o que entender importante:

Compreendo que quando são utilizados produtos diferentes no rosto, estes podem
reagir entre si e provocar reações inflamatórias tardias, assimetrias, nódulos ou
simplesmente alterar o tempo de efeito esperado para cada tratamento. Dependendo o
PRODUTO aplicado, da TÉCNICA utilizada e da QUANTIDADE de produto, podem
ocorrer muitas complicações e resultados indesejados. Sendo assim, para minha
segurança, AFIRMO pelo presente termo que, nos últimos 4 meses:

FUI submetido(a) a outros tratamentos estéticos faciais ou corporais INJETÁVEIS,

sendo este(s) ______________________________________________________________
na(s) região(ões) ____________________________________________________, no mês de
_____/2023.

Não fui submetido (a) a outros tratamentos estéticos faciais ou corporais INJETÁVEIS.

NÃO tive até o presente momento nenhuma reação adversa ou complicação.

TIVE a(s) seguinte(s) reação(ões) adversa(s):________________________________

____________________________________________________________________________.

Local:
Data:

_________________________________________________
(assinatura do(a) paciente)
CPF
RG

_________________________________________________
Carimbo e assinatura do médico
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