Termo de Consentimento para Toxina Botulínica

Nome do(a) paciente:___________________________________________________CPF:___________________________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

A aplicação de toxina botulínica para fins estéticos é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente por
profissional habilitado, e consiste na aplicação de toxina botulínica para controlar os movimentos musculares faciais, corrigir o
aparecimento de rugas dinâmicas e prevenir o surgimento de rugas estáticas. Os efeitos iniciais são observados em
aproximadamente de 1 a 3 dias depois de aplicado e o resultado final é alcançado em até 14 dias, podendo ocorrer necessidade de
pequeno retoque, que deverá ocorrer no prazo máximo de 15 dias da data da aplicação.
A duração total dos efeitos da toxina é em média de 4 a 6 meses, sendo esta variação associada ao organismo e hábitos de vida do
paciente.

Contra-Indicações e Reações Adversas:

Declaro que fui informado (a) que mesmo com objetivos estéticos, este é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e
contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido
nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade,
cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico (a) a:_____________________________________________________________________________________________
Declaro que fui informado (a) que o tratamento é passível de reações adversas como: dor e prurido no local de aplicação,
inflamação, parestesia, hipoestesia, sensibilidade à compressão, intumescimento/edema, eritema, infecção localizada, hemorragia
e/ou ardor, cefaleia, ptose palpebral, náusea, tensão na pele e fraqueza muscular.

Precauções e Cuidados pós-aplicação:

Um dia antes e um dia depois da aplicação, não deve ser ingerido nenhum medicamento com ação de relaxante muscular.
Pacientes que estejam em tratamento com antibióticos do tipo espectinomicina ou aminoglicosídeos, sejam portadores de
enfermidades neuromusculares, apresentem infecção ou sinais de inflamação nos locais de aplicação, não devem ser submetidos ao
procedimento.
Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a
realização do procedimento, o que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas
primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico.
É possível a ocorrência de pequenos hematomas nos pontos de aplicação. Nestes casos, a exposição da região ao sol poderá
ocasionar hiperpigmentação local. Portanto, é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas.
A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-
aplicado e, consequentemente, no seu efeito.
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação e manter-se em posição vertical, não se deitar,
dormir ou abaixar a cabeça durante as primeiras 4 horas após a aplicação.
Evite realizar exercícios físicos nas primeiras 24 horas após a aplicação.
Sensação de dor de cabeça pode ocorrer após a aplicação, porém tende a ser de intensidade leve e regredir espontaneamente.
A toxina botulínica é fotossensível, portanto a exposição solar diminui seu tempo de ação.
Ao persistirem os sintomas, o profissional deverá ser consultado.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento varia de acordo com os objetivos e características individuais de cada paciente.
Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça ao retorno programado, siga as orientações e as
precauções acima descritas.
Declaro compreender que cada tratamento é único e que os resultados variam de paciente para paciente e não me foram dadas
promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também de meus cuidados e precauções.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois do procedimento, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas a mim, via
WhatsApp, ao término do tratamento, ficando também arquivadas em prontuário.
Autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional, tanto para outros pacientes, quanto em divulgação em mídias
sociais, desde que seja preservada minha identidade.
Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que o envolvem e que me foram previamente
apresentados.
Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento ao qual voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura.
Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Assinatura do (a) paciente Profissional