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CONSENTIMENTO INFORMADO DE TOXINA BOTULÍNICA

Pelo presente termo, eu_______________________________________________, Identidade:

________________ e CPF: ___________________ declaro estar informado (a) e autorizo o
Dr. ???? CRO: ??? a realizar tratamento odontológico estético ou funcional com o uso de
Toxina Botulínica.

O QUE É A TOXINA BOTULÍNICA? A toxina botulínica é um complexo protéico

neurotóxico, produzido pela bactéria anaeróbica Clostridium Botulinum. O Clostridium
Botulinum, em condições apropriadas à sua, cresce e produz sete sorotipos diferentes de toxina
– conhecidos como A, B, C1, D, E, F e G. Dentre esses, o sorotipo A é o mais potente.

Para fins médicos, é utilizada uma forma purificada, congelada a vácuo e estéril da toxina
botulínica tipo A, produzida a partir da cultura da cepa Hall da bactéria Clostridium Botulinum
que é popularmente conhecida por BOTOX, um de seus nomes comerciais.

Dentre os benefícios esperados pelo uso do medicamento “TOXINA BOTULÍNICA” podem

ser citadas a diminuição da incapacidade funcional e a diminuição da rigidez e de contrações
musculares involuntárias naqueles pacientes que sofrem disso. Ainda, é utilizado para fim
estético com o objetivo de atenuar ou corrigir rugas dinâmicas (também conhecidas como
rugas de expressão) na face do paciente.

Fui informado de modo claro e objetivo sobre todas as indicações, contra indicações e
principais efeitos adversos ou indesejados do uso do medicamento em questão. Os termos
médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram satisfatoriamente esclarecidas pelo
dentista e sua equipe, inclusive quanto à opção de não realizar a aplicação do medicamento.

Declaro que a assinatura neste documento expressa a minha concordância de livre e espontânea
vontade em submeter-me à aplicação do medicamento “TOXINA BOTULÍNICA”, assumindo
a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis ou adversos decorrentes
desse ato.

Procedimentos médicos estão sujeitos a risco, que podem ser mínimos, moderados ou graves. É
um procedimento seguro e geralmente bem tolerado pelo paciente, estando associada a alguns
efeitos indesejados, os quais são, em sua grande maioria, leves: eritema, dor, cefaléia,
equimose, desequilíbrio muscular, tontura, lacrimejamentos, sensibilidade à luz, reações
alérgicas na pele e ptose palpebral. Em casos mais raros e nas injeções mais profundas podem
ocorrer: dormência da região ou do membro trabalhado, hematoma no local da injeção e lesão
do nervo.

Os possíveis efeitos adversos ou indesejados, que podem variar em tempo de duração e de

intensidade conforme particularidades do organismo de cada paciente. Não estão excluídos
outros processos no organismo do(a) paciente que podem ser desencadeados a partir do uso do
medicamento, que, embora aqui não descritos, podem ser classificados como indesejados ou
adversos.
Declaro e confirmo que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de uma forma
clara e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as
observações que eu achei pertinente para entender o que ocorrerá comigo neste procedimento,
não me ficando dúvidas.

Declaro também, ciência de que é possível a qualquer momento antes do procedimento revogar
o meu consentimento, o que, caso deseje, farei neste mesmo documento. Decidimos
conjuntamente, eu e o cirurgião dentista, que o procedimento de aplicação de toxina botulínica
é a melhor indicação neste momento para o meu caso clínico e, voluntária e espontaneamente,
autorizo a realização. Certifico que este formulário me foi explicado e que li ou que o mesmo
foi lido para mim e que entendi todo o seu conteúdo.

Ciente das informações fornecidas, AUTORIZO a realização do tratamento em questão e

assumo os riscos inerentes a ele.. Comprometo-me a seguir, rigorosamente, todos os cuidados
prescritos por meu dentista, especialmente evitando me expor ao sol e às radiações
ultravioletas em geral. Tenho consciência de que o bom resultado final também depende de
mim.

Data: ____/____/_____

Assinatura do paciente: ___________________________________