INFECTO II

HIV - AIDS

As síndromes de imunodeficiência são tradicionalmente divididas em primárias (genéticas, mais raras) e

secundárias (vírus HIV).
O VÍRUS HIV
Retrovírus (HIV-1, mais comum no Brasil; HIV-2, mais comum na África) composto de RNA. Possui também
enzimas replicativas que auxiliam em sua replicação. Seu envoltório é lipoproteico (envelope) e tem a mesma
composição da membrana plasmática celular.
AIDS caracteriza-se quando o paciente apresenta infecções que não ocorreriam sem a presença do HIV.

Ciclo Viral (célula CD4)

O maestro da resposta imune é o LT CD4+. O HIV sequestra o CD4, onde replica-se e mata esta célula,
liberando suas cópias. Com a invasão há perda de linfócitos e queda da resposta imune, tornando o indivíduo
propenso a infecções e neoplasias.
O HIV adere-se à célula, e o LT CD4 puxa o vírus para dentro. Seu capsídeo é liberado, e RNA transforma-se
em DNA a partir da transcriptase reversa. A integrase incorpora o DNA viral ao celular. A protease “embala” as
proteínas para que se transforme em vírus. Quando os vírus deixam a célula, esta é destruída pela perda da
membrana plasmática; logo, quando maior a carga viral, menor a contagem de CD4+.
 Quanto maior a carga viral, menor a contagem de CD4

Transativação Heteróloga do HIV

O LT CD4 torna-se ativo frente a uma infecção; com isso, há aumento das proteínas virais. A transativação
heteróloga é o aumento de CD4 frente à outra infecção.
 O aumento da carga viral causa queda do CD4;

Ativação imune crônica: aterosclerose, risco de neoplasia

 O HIV+ possui alto risco cardiovascular!

História Natural
Fase aguda: mononucleose-like → febre, rash cutâneo
 A soroconversão (janela imunológica) dura em média 4 semanas
o Nesta fase, exames imunológicos serão negativos!
 A partir do 10º dia a carga viral pode ser detectada
 Quando sintomática a fase aguda pode ter : febre, perda de peso; ulceras em boca e esôfago; cefaleia, mal-
estar e neuropatias; mialgia; náuseas e vômitos; hepatoesplenomegalia; lifadenopatias.

Fase assintomática:
 Após a soroconversão, o paciente torna-se portador e sua contagem de CD4 cai em torno de 50 céls/ano.
 Linfadenopatia generalizada persistente
o ≥ 2 + cadeias extrainguinais > 3 meses
 O set-point viral é o valor de carga viral que resulta do balanço entre a infecção e a resposta do hospedeiro.
É o principal marcador prognóstico da infecção.
o O indivíduo com set-point baixo terá pior prognóstico e vice-versa.

Fase sintomática
 Caracterizada por doenças definidoras de AIDS; pode ser precoce ou quando CD4 muito baixo
 CD4 < 200
 AIDS - definição
 Infecção pelo HIV +
 CD4 < 350 cél/mm³ ou;
 Infecções

Doenças definidoras de AIDS

Fungos TB extrapulmonar Vírus Neoplasia Parasitas
Cândida esôfago/via
CMV (exceto fígado, CA cervical invasivo,
aérea, PCP, Neutoxo, Chagas
--- baço, linfo.), JC Kaposi, linfoma não-
histoplasmose agudo
(LEMP) Hodgkin
disseminada

Diagnóstico
Vírus: carga viral (HIV-RNA)
≤ 18 meses
2-HIV RNA
Anticorpo: imunoensaio (IE) ou Teste Rápido (TR)
Tradicional: 2 IE
Situações especiais: TR1 + TR2
> 18 meses Utilizar 2 testes rápidos (TR) de 2 kits (2 fabricantes
diferentes)

Vírus: HIV-RNA
IE ou TR (-): amostra não reagente
IE ou TR (-), mas suspeito: repetir em 30 dias
Testes discordantes: Western Blot ou Imunoblot

6 meses, RNA (+) RNA

10 anos, ELISA (+) RNA / Elisa 2ª amostra
15 anos, TR1 (+) TR2 + RNA
30 anos, TR1, TR2, RNA (+) Nada

Tratamento
 TARV não é emergência médica
o Exceto: estupro, acidente ocupacional
 Ao iniciar, não deve mais parar a medicação
 Tratamento com no mínimo 3 drogas

Indicação e objetivo
 Todo HIV (+)
 Atingir carga viral indetectável (6 meses após início)

Principais drogas
Inibidores da Transcriptase Reversa
Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC), Efavirenz (EFV), Zidovudina (AZT)
- EFV: efeitos neuropsiquiátricos → depressão, sonhos vívidos
- AZT: primeira droga antirretroviral
Inibidores de Integrase Inibidores de Protease
Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Dolutegravir (DTG)
- O Ritonavir potencializa o efeito do IP
Esquema inicial
 3TC + TDF* + DTG
o TDF → nefrotoxicidade

Intolerância ao DTG / Gestante / TB

 3TC + TDF + EFV
o EFV → efeitos neuropsiquiátricos

Tuberculose grave (CD4 < 100 / outra infecção oportunista / internação / TB disseminada)
 3TC + TDF + Raltegravir

Profilaxia Pós-Exposição (PEP)

 Exposição de risco até 72h (ideal = 2h)

 Infectante: sangue (ou tudo o que contenha sangue → hematêmese, hematúria, etc), secreção genital,
líquidos compartimentalizados (serosa, líquor, líquido amniótico...)
o Obs.: saliva, urina e fezes não transmitem!
 Risco: percutânea, mucosa, pele não íntegra, mordedura com sangue

Avaliar paciente-fonte e exposto (teste rápido)

EXPOSTO (+) ou FONTE (-) → não fazer profilaxia
EXPOSTO (-) e FONTE (+ ou desconhecido) → profilaxia por 28 dias

TDF + 3TC + ATV/r

Profilaxia Pré-Exposição → Truvada

 Homens que fazem sexo com homens
 Transexuais
 Profissionais do sexo
 Casais sorodiscordantes
o TDF + Entricitabina (FTC)
 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA - AIDS
Manifestações Pulmonares
Pneumococo, Tuberculose, Pneumocistose Pulmonar (PCP)
 Quadro pulmonar em paciente com AIDS requer isolamento

Pneumocistose (PCP) – Pneumocystis jirovecii

 CD4 < 200, candidíase
 Ocorre em qualquer imunodeprimido, não necessariamente no indivíduo com AIDS
 Clínica: arrastada, tosse seca, hipoxemia, LDH > 500
 Radiografia: infiltrado bilateral, pneumatoceles...
o Sem adenopatia hilar ou derrame pleural
 Diagnóstico: isolamento (escarro → coloração por prata metenamina)
 Tratamento: SMZ + TMP 21 dias
o PaO2 ≤ 70 → corticoide
 Profilaxia 1ª (SMZ+TMP): CD4 < 200 ou cândida oral ou febre > 2 semanas

Diagnóstico diferencial → TUBERCULOSE

 Pode aparecer com qualquer CD4 (CD4 alto → forma cavitária; CD4 baixo → forma miliar)
 Lesão apical
 Tratamento: RIPE por 6 meses
o TARV: 2 – 8 semanas depois
 Aguardar 8 semanas → Síndrome de Reconstituição Imune pode ser muito deletéria ao organismo

Manifestações Neurológicas
Meningite (criptocócica), encefalite (lesão focal / difusa)

Meningite
 A principal causa é criptocócica (Criptococcus neoformans)
 Clínica: subaguda, febre, cefaleia, confusão mental (PIC muito alta)
 Diagnóstico: punção lombar (TC antes p/ evitar herniação uncal)
o TC com desvio da LM, distorção anatômica → não puncionar

ACHADOS GERAIS ACHADOS ESPECÍFICOS

↑ pressão liquórica
Tinta nanquim (China)
(muito característico)
Ag criptocócico → Látex
↑ células (mononuclear)
Cultura
↑ proteína e ↓ glicose

 Tratamento: anfotericina B
o Punção de alívio → P > 25 cmH2O
o A demora para melhora do quadro deve-se à elevada PIC (não há resistência à AnfoB)

Encefalite – Lesão Focal

1º diagnóstico → Neurotoxoplasmose
 Clínica: sinal focal (hemiparesia), convulsão, cefaleia
 Diagnóstico: clínica + imagem
o Lesões hipodensas (geralmente múltiplas)
o Edema ao redor das lesões (perilesional)
o Captação / realce de contraste de forma anelar
 Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
 Profilaxia 1ª: CD4 < 100 + IgG (+) para Toxo
 2º diagnóstico → Linfoma do SNC
 Clínica: semelhante à neurotoxo, mas não melhora após 14 dias de tratamento
 Diagnóstico: CD4 < 50, PCR (+) para EBV no líquor
o RM com lesão única
 Conduta: não há proposta curativa – TARV

3º diagnóstico → Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)

 Vírus JC → “múltiplos AVEs”
 RM: hiperintensidade em T2
 Tratamento: TARV

Encefalite – Lesão Difusa

Encefalopatia pelo HIV ou Complexo Demencial da AIDS
 Tríade:
o Perda cognitiva (demência)
o Alteração comportamental
o Alteração motora
 Tratamento: TARV