INFECTO III

Endocardite infecciosa, Erisipela e Celulite, Meningites

ENDOCARDITE INFECCIOSA
Infecção do endotélio cardíaco
CLASSIFICAÇÃO
ENDOCARDITE AGUDA ENDOCARDITE SUBAGUDA
Clínica: MUITO toxêmico Clínica: quadro ARRASTADO
Agente: S. aureus Agente: S. viridans e
Enterococos

Fisiopatologia
Normalmente há um processo dentário ou algo que cause bacteremia concomitante à uma lesão cardíaca
prévia, para que o agente consiga infectar o coração.
 Bacteremia + lesão cardíaca prévia → endocardite
 O S. aureus consegue causar endocardite sem lesão cardíaca prévia!
 Bacteremia → hemocultura
 Lesão cardíaca prévia → ecocardiograma
 Vegetação valvar → sopro

Etiologia
- Válvulas nativas
 Streptococcus viridans
 Enterococcus faecalis & faecium SUBAGUDO
 Streptococcus bovis
o O grande fator de risco para bacteremia por S. bovis é lesão colônica (Ca colorretal, pólipos, DII)!
o Pedir colonoscopia!

Usuários drogas EV
 S. aureus (agudo)
Vegetações grandes
 Fungos (subagudo) Embolizam

 Grupo HACEK: subagudo (crescimento fastidioso)

* S. bovis → nova nomenclatura

 Gallolyticus, Lutentiensis, Infantarius, Pasteurianus

Localização
1) Mitral
2) Aórtica
3) Mitro-aórtica
4) Válvulas à direita

O usuário de drogas EV tem a tricúspide como válvula mais acometida!

 Agentes mais associados: Staphylococcus, Candida e Pseudomonas!
 Pode haver embolização pulmonar!

Diagnóstico
 Padrão-ouro → diagnóstico patológico!
 Mais usado → critérios da Duke University
o Definitivos!

A causa de morte da endocardite infecciosa geralmente é a complicação mecânica → a vegetação pode travar a
válvula, o abscesso pode causar insuficiência mitral aguda... ou até mesmo romper para o saco pericárdico!
 CRITÉRIOS DEFINITIVOS DA DUKE UNIVERSITY
2 maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 menores
MAIORES MENORES
Hemocultura
- Microrganismos típicos em 2 amostras Febre
- Hemocultura ou sorologia (+) para Coxiella
Ecocardiograma
- Vegetação
Predisposição ou usuário de drogas EV
- Abscesso
- Deiscência de prótese
Fenômenos vasculares
- Embolia arterial
- Infartos pulmonares sépticos
Nova regurgitação valvar (sopro) - Aneurismas micóticos (infecção do endotélio
causa embolia do vasa vasorum)
- Hemorragias conjuntivais, AVEh
- Lesões de Janeway
Fenômenos Imunológicos
- Glomerulonefrite
---
- Nódulos de Osler / Manchas de Roth
- Fator Reumatoide
Evidências microbiológicas
---
- Diferentes do critério maior (1 amostra...)

Tratamento
VÁLVULA NATIVA
“Não quero errar”
 Cobrir S. aureus, S. viridans e Enterococo
 Oxacilina + Penicilina + Gentamicina

Usuário de drogas EV
 MRSA (?), Pseudomonas, Enterococos
 Vancomicina + Gentamicina

VÁLVULA ARTIFICIAL (< 1 ano)

 Válvula artificial > 1 ano → tratar igual à nativa!

A infecção da válvula artificial < 1 ano é considerada infecção hospitalar, e geralmente são germes da pele!
 S. epidermidis & aureus
 Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina VO (atua na prótese)

Cirurgia
Indicações precisas
 ICC com disfunção mitral / aórtica
 Endocardite em prótese INSTÁVEL
 Endocardite fúngica ou agente resistente
 Mantém febre e/ou bacteremia > 5-7 dias
 Vegetações móveis > 10mm
 Profilaxia
Paciente de ALTO RISCO: válvula artificial, endocardite prévia, transplantados
Para quem?
cardíacos com valvulopatias, algumas cardiopatias congênitas*
Manipulação gengival ou da região periapical dos dentes ou perfuração da
Quais procedimentos? mucosa (extração, abscesso, limpeza de tártaro); trato respiratório
(amigdalectomia, adenoidectomia ou biópsia da mucosa)
Amoxicilina 2g VO (1h antes do procedimento)
Quais antibióticos? Incapaz de ingerir →Ampicilina ou Cefazolina ou Ceftriaxone
Alérgicos → Clindamicina (VO, IM ou EV) ou Azitromicina/Claritromicina (VO)

*Algumas cardiopatias congênitas:

 Houve reparo?
o Não → apenas as cianóticas
o Parcial → pelo resto da vida
o Completo → até 6 meses pós-reparo

ERISIPELA E CELULITE
ERISIPELA CELULITE
Profundidade Superficial Subcutâneo
Coloração Vermelhidão Rósea
Bordas Bem definidas Imprecisas
Sensibilidade Dor intensa Dor
S. aureus ou
Agente S. pyogenes
S. pyogenes
Tratamento Cefalosporina 1ª G /
Penicilina
(10 - 14 dias) Oxacilina
 MENINGITE
Infecção meníngea e do espaço subaracnoide
Fisiopatologia
 Aquisição e colonização oro-nasofaríngea
 Invasão da corrente sanguínea
 Pode haver meningite com ou sem sepse, e sepse sem meningite!

Etiologia
Bacterioscopia
 Diplococo gram (-) → Meningococo
 Diplococo gram (+) → Pneumococo
 Bacilo gram (-) → Haemophilus
 Bacilo gram (+) → Listeria

Os diplococos são os 2 principais agentes da meningite → meningococo e pneumococo!

FAIXAS ETÁRIAS
Neonatos 4 semanas a 3 meses 3 meses até 55 anos
Meningococo
Pneumococo
> 55 anos, gestantes,
E. coli E. coli, GBS, Listeria imunossuprimidos: meningococo,
Streptococcus agalactie (GBS) Pneumococo pneumococo e Listeria
Listeria Haemophilus Após neurocx, infecção de shunt:
S. aureus, S. epidermidis,
Pseudomonas e enterobactérias,
Listeria

Clínica
 Febre, cefaleia, vômitos, fotofobia, diminuição do nível de consciência (75%)
 Rigidez de nuca → neonatos não!
 Sinais de KERNIG e BRUDZINSKI
o BRUDZINSKI: paciente em decúbito dorsal → o examinador tenta encostar o mento no tórax do paciente →
fletir a coxa sobre o abdome e a perna sobre a coxa → sinal de irritação meníngea
o KERNIG: paciente em decúbito dorsal → elevar o membro inferior fletido → o examinador irá estender a perna
do paciente → dor na região posterior → sinal indicativo de possível irritação meníngea
 Convulsão (20 – 40%)
o Pode ser: FEBRIL ou MENINGOENCEFALITE ou ABSCESSO
 SIADH

DOENÇA MENINGOCÓCICA
 Meningite 55%
 Meningite + Meningococcemia 30%
 Meningococcemia 15%

Quanto mais me afasto da MENINGITE e mais me aproximo da SEPSE → PIOR O PROGNÓSTICO!

Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
 Destruição hemorrágica das adrenais → choque por falência adrenal
 Causas: sepse por meningococo ou Pseudomonas em crianças

Coleção subdural
  Meningite pneumocócica
Diagnóstico
 Punção lombar (L3-L4 ou L4-L5)
o TC antes da punção se: convulsão / papiledema / déficit focal / imunodeprimido
 Evidenciar lesão expansiva (punção de risco) → indicar punção lombar guiada por
raquimanometria
o Contraindicação absoluta: infecção em sítio de punção

Líquor
 Aumento de PMN + glicose baixa → bacteriana
 Aumento de PMN + glicose normal → caxumba (pode ser bacteriana)
o Bacteriana + glicorraquia normal: punção precoce ou ATBterapia
 Aumento de LMN + glicose baixa → fúngica ou BK
o Paciente HIV (+) lembrar de criptococo
 Aumento de LMN + glicose normal
o Viral: lesão temporal = HERPES
o Leptospirose ou BK

Tratamento
Neonatos 4 semanas a 3 meses 3 meses até 55 anos
E. coli E. coli, GBS, Listeria
Meningococo
Streptococcus agalactie (GBS) Pneumococo
Pneumococo
Listeria Haemophilus
CEFOTAXIMA + AMPICILINA CEFTRIAXONA + AMPICILINA CEFTRIAXONA ± VANCOMICINA

 A Ceftriaxona em neonatos pode causar kernicterus!

Após neurocx, infecção de shunt:

> 55 anos, gestantes, imunossuprimidos: meningococo,
S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas e
pneumococo e Listeria
enterobactérias, Listeria
CEFTAZIDIME ou CEFEPIME + VANCOMICINA +
CEFTRIAXONA ± VANCOMICINA + AMPICILINA
AMPICILINA

Dexametasona
 Só para Haemophilus e Pneumococo
 Antes da 1ª dose de ATB
 Manter por 2 – 4 dias

Nova punção liquórica

 Febre além de 48h
 Pneumocócica em 24 – 36h (avaliar glicorraquia que deve subir com o ATB)
 Profilaxia
Meningococo e Haemophilus

DOENÇA MENINGOCÓCICA
 Todos os contatos familiares e íntimos; profissionais de saúde (se IOT/aspiração VA sem máscara)
o Escolas, creches, orfanatos
o 4 horas por 5 a 7 dias
 Rifampicina 600mg - 12/12h por 2 dias
 Ceftriaxona 250mg IM (1x) → escolha para grávidas nos EUA
 Ciprofloxacino 500-750mg (1x)
 Não fazer vacinação de bloqueio! Apenas em surtos ou epidemias!

Isolamento
 Isolamento respiratório (gotícula → máscara cirúrgica) nas primeiras 24h do tratamento. A gotícula é uma
molécula grande/pesada, assim, a gravidade rapidamente a joga para baixo, de modo que ela alcança
distâncias de até 1m (já o aerossol é uma molécula pequena, capaz de subir e se espalhar de forma muito
mais fácil no ambiente.
 O isolamento só tem benefício para Haemophilus e Meningococo