AULA RADIOLOGIA – TC DE ABDOME PARTE II

Objetivo da aula: conhecer as principais patologias observadas em um exame de TC de abdome.

 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
A esteatose hepática faz parte de um complexo conhecido como “doença hepática gordurosa não
alcoólica” (inglês: NAFLD)
Intimamente relacionada a: obesidade, resistência à insulina, HAS, dislipidemia.
O conhecimento de sua evolução natural é fundamental para compreender os riscos.

No esquema acima, a primeira imagem mostra um fígado normal (tamanho normal, microscopicamente
com hepatócitos normais e saudáveis)  se esse fígado for submetido ao aumento do peso do paciente,
aumento do colesterol, síndromes metabólicas, entre outros  depósito de gordura no fígado
(microscopicamente é possível visualizar vacúolos de gordura no meio dos hepatócitos)  gordura no
meio do parênquima hepático pode levar a formação de inflamação e fibrose, e a partir desse momento
começa a ser chamado de esteato hepatite (além da gordura, tem a presença de células inflamatórias e
um processo de cicatrização levando a fibrose)
Na imagem microscópica podemos ver esse processo, sendo as variadas bolinhas brancas
representando a deposição de gordura no meio dos hepatócitos, e a mais azulada indica a deposição de
células inflamatórias e o começo de um processo de fibrose. Se esse processo se prolonga, o fígado com
esteatohepatite a longo prazo tem o aumento da fibrose  cirrose hepática.
Muita fibrose depositada no fígado  fígado cirrótico (cirrose macronodular).
Pacientes com cirrose hepática: fator de risco para desenvolver outras condições, como por exemplo:
carcinoma hepatocelular, hipertensão portal e varizes de esôfago.
Um percentual dos pacientes que têm esteatose hepática vão evoluir para esteatohepatite, e um
percentual desses pacientes com esteatohepatite vão desenvolver cirrose hepática, por isso a
importância de tratar o primeiro caso, para não evoluir.
 DIAGNÓSTICO:
BIÓPSIA:

Vantagens: permite diferenciar qual das fases o fígado está,

diferencia esteatose de NASH, permite diferenciar qual grau de inflamação e fibrose em pacientes com
NASH;
Desvantagens: procedimento invasivo e amostragem pequena.
 MÉTODOS NÃO-INVASIVOS: Ultrassom, TC, RM
 FÍGADO:
Como investigar? - Ultrassom, TC, RM (mais comum é ultrassom  + barato, não emite radiação,
amplamente disponível; RM: consegue graduar muito bem pacientes com esteatose e analisar outras
características; TC para análise específica da esteatose não é boa).
Por que investigar? Graduar a esteatose (acompanhamento de tratamento); há sinais de cirrose
hepática?; em tendo sinais de cirrose, há sinais de hipertensão portal ou HCC (hepatocarcinoma)?
- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Redução da densidade do fígado;
Graduação da esteatose pela TC não é boa  diversos critérios (principalmente comparação com o baço
 baço tem tendência a manter a densidade independente de qual doença o paciente tenha, já o fígado
tem tendência a ficar mais escuro se tem um maior teor de gordura); limitação para casos leves.
TC é um excelente método para avaliação de concomitância de cirrose, nódulos hepáticos e hipertensão
portal.

Escuro em volta do abdome do paciente é o subcutâneo; gordura intracavitária também tem cor escura
na TC  gordura aparece escura na TC (hipoatenuação). Na imagem acima vemos à direita um fígado de
um paciente com esteatose hepática (fica mais hipoatenuante)  toda vez que for analisada uma TC
sem contraste e o fígado estiver escuro, isso representa uma esteatose hepática.
As bolinhas circuladas na imagem acima + o valor em HU significa a medição da densidade do
parênquima  quanto mais branco o parênquima: maior o valor, quanto mais escuro o parênquima:
menor o valor. Na imagem da esquerda o fígado mediu 65HU e o baço 50, a diferença entre os dois deu
15HU; já a segunda imagem observa-se uma baita esteatose hepática, sendo que o marcador da
densidade deu 10,5 HU, e ao fazer o cálculo de diferença de densidade do fígado e o baço, é possivel
observar que está bastante discrepante.
O QUE ESPERAR DO RESULTADO? Se tem sinais de esteatose (caracterizado por uma redução de
densidade na fase pré- contraste  fígado escuro na fase sem contraste); grau de esteatose (apesar que
a TC é muito limitada para classificar esteatose em leve, moderada e acentuada); já existem sinais de
cirrose? (fígado com contornos irregulares, textura heterogênea, proeminência dos lobos caudado e
esquerdo).
LIMITAÇÕES DA TC: limitação na classificação, outros métodos são melhores para seguimento (ex: US)

 CIRROSE
Etiologia: álcool (60-70%); hepatites; esteatohepatite.
Quadro clínico: se dá por insuficiência hepática, hipertensão portal ou por desenvolvimento de
hepatocarcinoma.
- O QUE ESPERAR DO EXAME DE TC EM PACIENTE CIRRÓTICO?
1) Identificar sinais de cirrose: fígado de contornos irregulares, hipertrofia dos lobos caudado e esquerdo
em relação ao direito, textura heterogênea.
2) Identificar sinais de hipertensão portal (uma das complicações da cirrose hepática): aumento do
calibre das veias do sistema porta, colaterais venosas, esplenomegalia, ascite.  preocupar pacientes
com hipertensão portal pois causa muita morbidade e é fator de risco para ter varizes de esôfago (fígado
duro (sangue não consegue chegar direito pela veia porta)  sangue fica represado por todo sistema
porta, abrindo algumas colaterais como, por exemplo, as periesofágicas  problema dessas colaterais
 sangra e o paciente tem risco de morte)
3) Identificar hepatocarcinoma (presença de nódulo)

Lobo esquerdo

Lobo caudado

Fígado do paciente normal: contorno regular e homogêneo, borda bem lisa. Lobo caudado fica
escondido no meio do fígado (difícil de distinguir).
Fígado cirrótico: contornos irregulares (meio “macrolobulado”), hipertrofia lobos caudado e esquerdo
(ficam bem proeminentes), lado direito fica meio retraído.

Fígado com alguns aspectos de cirrose

hepática:
Contorno começa a ficar meio
macrolobulado, lobo caudado e lobo
esquerdo começando a ficar proeminentes.
 Contorno do fígado todo irregular
Borda do fígado (apontada na seta vermelha) meio
arredondada (no fígado normal costuma ser mais pontiaguda)
Textura toda heterogênea com regiões mais escuras e outras
mais brancas (normalmente o fígado tem textura homogênea)
Tudo dito acima indicando possível fígado cirrótico

Baço gigantesco  esplenomegalia

Indicando que além da cirrose
hepática talvez o paciente tenha
também hipertensão portal.

- O QUE ESPERAR DE UM EXAME DE TC NA AVALIAÇÃO DE NÓDULOS HEPÁTICOS?

1) Tentar distinguir qual é o nódulo em questão (acurácia melhor que o US (US consegue ver bem cisto e
hemangioma, para todo o resto não é possível diferenciar), porém pior que a RM)
2) Medir nódulo, para que eventualmente possa fazer um segmento no futuro (ver se o nódulo está
aumentando)
3) Avaliar complicações
- PRINCIPAIS NÓDULOS HEPÁTICOS COM BASE NA PREVALÊNCIA:

1) Cisto simples:
Lesão benigna (2-7%); assintomáticos, sem risco de malignidade, frequentemente incidentais.
Problema do cisto: outras lesões apresentam manifestação cística: abscessos hepáticos, doenças
infecciosas (ex: cisto hidático), neoplasias (cistoadenoma biliar)

cisto hidático: cisto grande com vários cistos menores dentro.

NA TC:
Cisto simples: parede bem fina e conteúdo homogêneo.
Abscesso hepático: parede mais grossa, pode ter septo no seu interior e ter aspecto multilobulado, além
disso, o paciente tem sintomas relacionados ao abscesso (dor no hipocôndrio direito, febre, aumento do
VHS, PCR)
Cisto hidático: cisto bem grande com “cistos filhos” em seu interior.
Cistoadenoma biliar (maligno): septo meio espesso, calcificações na parede  paciente normalmente
não é assintomático (neoplasia que cresce, e nesse crescimento causa dor, desconforto ao se alimentar,
emagrecimento)

2) Hemangioma (muito comum):

Lesão benigna, formada por vários componentes venosos de fluxo lento no meio do fígado.
Costuma ser assintomático. Sem risco de malignidades, achados incidentais. Não costuma sangrar de
forma espontânea (raro).
NA TC: realce globuliforme centrípeto e descontínuo - “enchimento de fora para dentro” conforme
progride as fases (fase arterial: costuma realçar na periferia; fase portal: começa entrar; fase tardia:
encheu quase totalmente pelo meio de contraste).

3) Adenoma:
Histologia: proliferação de hepatócitos, sem arquitetura normal.
Fatores de risco: contraceptivo oral, anabolizantes.
Quadro clínico: assintomáticos; hemorragia/ transformação maligna (começa a desenvolver sinais de
choque hipovolêmico).
NA TC: Realce na fase arterial, retornando para realce similar ao do fígado na fase portal ou tardia.
Em caso de sangramento, pode ficar hiperatenuante na fase pré-contraste.
 Fase sem Fase
Contraste Arterial (nódulo
(difícil visualizar) realça)

Fase portal
(nódulo começa a retornar a
um padrão igual a do
restante do fígado)

Fase tardia
(igual ao restante do
fígado)

Aparece como um nódulo com

essa cicatriz central

4) Hiperplasia nodular focal (HNF):

Lesão benigna.
Quadro clínico: em geral assintomáticos; baixíssimo risco de sangramento/ sem transformação maligna.
NA TC: realce na fase arterial, similar ao restante do fígado nas demais fases; cicatriz central.
FASE ARTERIAL

FASE PORTAL

FASE TARDIA

CICATRIZ
CENTRAL
 5) Hepatocarcinoma:
Maligno.
Fator de risco: hepatopatias (ex: cirrose hepática)
NA TC: realce na fase arterial, “wash- out” em fases tardias, pseudocápsula, sinais de hepatopatia
(fígado ao redor “detonado”). Fase pré- contraste
Lobo esquerdo e lobo caudado
proeminentes, indicando que é um
fígado cirrótico

Fase arterial
Aparece o nódulo realçado

Fase portal
Nódulo não visualizado

Fase tardia
Nódulo fica mais escuro que o
restante do fígado = WASH OUT

Nódulo que apareceu no fígado cirrótico, realça na fase arterial e tem wash- out na fase tardia 
ALTAMENTE SUSPEITO PARA HEPATOCARCINOMA.
LEMBRAR: Nódulos que realçam na fase arterial: adenoma, hiperplasia nodular focal (HNF) e
hepatocarcinoma. A diferença deles é: em HNF o padrão de realce dele fica igual ao fígado em todas as
outras fases, tanto que é um nódulo difícil de ver se não for feito a fase arterial, além disso tem a cicatriz
central; o HEPATOCARCINOMA tem um contexto para aparecer (paciente cirrótico), realça na fase
arterial mas na fase tardia fica mais escuro que o fígado.
  PÂNCREAS:
 ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS:
90% dos canceres pancreáticos.
Quadro clínico: dor, icterícia, vesícula biliar palpável. (No câncer de pâncreas, o parênquima pancreático
é comprometido mas demora para manifestar sintomas. Além disso, o pâncreas não é um órgão
encapsulado, então o câncer começa a crescer pra fora do pâncreas e acaba envolvendo estruturas
nobres muito cedo (ao crescer pra fora circunda a artéria mesentéria superior  irriga muitos órgãos do
abdome).
NA TC: nódulo hipocontrastante em relação ao resto do pâncreas, pode provocar dilatação do ducto
pancreático principal, dilatação de vias biliares, invasão de estruturas adjacentes.
- O QUE ESPERAR NA TC NA DETECÇÃO DE NÓDULOS PANCREÁTICOS:
1) Maior acurácia que o US para detecção de nódulos pancreáticos (US é ruim para analisar pâncreas).
2) Avaliar invasão das estruturas adjacentes (indicativo de malignidade e auxilia planejamento cirúrgico)
3) Pesquisa de linfonodomegalias regionais.
4) Pesquisa de metástases à distância.

PÂNCREAS

NÓDULO
Realça menos que o parênquima
hepático normal

NÓDULO HEPÁTICO
Meio heterogêneo

Imagem mostrando um paciente com câncer de pâncreas e metástase hepática.

 nódulo pode causar
dilatação do ducto pancreático, ficando todo dilatado e tortuoso.

se envolver as vias biliares, provocará uma dilatação

do colédoco e das vias biliares intra-hepáticas (paciente provavelmente ictérico)  vesícula biliar
bastante distendida pois está com dificuldade de drenagem, e eventualmente ela pode ser palpável pelo
exame físico.
 PANCREATITE:
Fatores de risco: cálculos na VB, álcool, idiopático, distúrbios metabólicos.
Quadro clínico: dor epigástrica com irradiação para as costas.
LAB: aumento da lipase e amilase.
- PAPEL DA TC NA PANCREATITE:
1) Diagnóstico: pancreatite se manifesta com o aumento da espessura do pâncreas, densificação
(borramento) da gordura adjacente (pâncreas inflamado e essa inflamação se estende para a gordura
peripancreática, que deixa de ser escura e passa a ficar toda acinzentada).
2) Estadiamento: pesquisar necrose (prognóstico)
3) Complicações: pseudocisto, abscessos, trombose de v. esplênica e pseudoaneurismas.
Pâncreas normal
Fino; gordura
peripancreática toda
escura

Paciente com
PANCREATITE:
Pâncreas “gordo”,
gordura ao redor
densificada (borrada) ->
toda cinza

Quando vem descrito na TC “borramento da gordura”, significa que ela começou a ficar cinza: indicativo
de que existe um processo inflamatório na região onde está sendo descrito o borramento.

Pâncreas normal

Pâncreas com necrose

Calda do pâncreas realçou na
TC, mas o corpo não está
contrastando, indicando necrose
(tecido morto)

Microcálculos
Provável causa da
pancreatite