Patologia Hepática

Paola da Costa Souza

07/10/16
 FÍGADO
Manter a Homeostase do corpo 1. Processamento de
Aminoácidos
Carboidratos
Lipídios e Vitaminas da dieta
2. Remoção de toxinas e
micróbios no sangue
explâncnico caminho da
circulação sistêmica
3.Síntese de proteínas
plasmáticas ( albumina)
4.Detoxificação e excreção
para bile de produtos de
eliminação endógnea e
8 segmentos – unidade anatômica com xenobióticos poluidores
irrigação e drenagem biliar independente

BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011
 Microanatomia do Fígado
Diferenças em concentração de O2 e Kiernan
função
Rapapport
Zona 1 – Periportal
Alta tensão de O2
Gliconeogênese
Reprodução celular

Zona 2 – Mediozonal

Zona 3 – Periveia centrolobular

Lipogênese
Formação de pigmentos
Processos de biotransformação

(desidrogenase e citocromo P- 450)

KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; ASTER, J.C. Robbins e Cotran Patologia Bases Patológicas das Doenças. 8ª Edição.
Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2010.
 Fígado - Espaço Porta

Tecido conjuntivo – colágeno tipo I

Veia centrolobular

Tricrômico de Masson
Espaços porta
 Fígado normal

Tríade portal
Artéria
Hepática
Ducto biliar
Veia Porta

Placa limitante - hepatócitos que circundam espaço porta - Hepatite de interface

Fígado - Sinusoide Hepático

Colágeno tipo IV

Reticulina
 Biópsia Hepática
Diagnóstico
Avaliação Prognóstica
Indicações
Monitoramento terapêutico
Biópsia por agulha – todas as hepatopatias com USG e laparoscopia
facilitam a visualização e mais profundas.

Importante: Clínico alerte o patologista da natureza da lesão;

Focal?? Nódulo?? Difuso ???
Amostragem ideal: >1,5 cm de extensão, 0,2 cm de calibre e pelo
menos 10 espaços porta completos.
Colorações: HE, Tricrômico de Masson ( Colágeno I - fibrose).
Reticulina – traves de hepatócitos.
PAS-d – acúmulo de glicogênio
Pearls – Acúmulo de ferro
 Biópsia Hepática
Principais patologias que podem acometer o fígado:
1- Natureza inflamatória – hepatites agudas /crônicas e
esteatohepatites

2 - Árvore biliar – malformações congênitas e colangites

3 – Vaculares - ramos venosos portais – esquistossomose,

doença veno-oclusiva ou trombose de veia hepática.
 Hepatites
Conjunto de lesões necróticas e inflamatórias que acometem o
fígado de modo difuso, com distribuição heterogênea.
Manifestações Clínicas:
Icterícia, colúria, acolia fecal
Astenia
Infecção
Manifestações sistêmicas: anorexia, febre assintomática
Hepatite Aguda
Etiologia:
Hepatite
Principal: VÍRUS – Hepatotrópicos A,B,C e D Fulminante
Hepatite Crônica
Medicamentos
Portador
Distúrbios Autoimunes assintomático

Transtornos metabólicos – Doença de Wilson e Hemocromatose

 Hepatites Agudas
Etiologia: Principal: Vírus hepatotrópicos: transmitida por via fecal-
oral (VHA,VHE) ou parenteral (VHB,VHC,VHD).
Outros vírus (imunodeprimido):

- Citomegalovírus (CMV)
- Vírus de Epstein-Barr (EBV)
- Adenovírus (em crianças)
- Vírus herpes simplex (HSV)

Medicamentos (HC-FMSP) – 10% das internações em adultos e 40%

pessoas 50 anos.

Manifestações clínicas: anorexia, náuseas e colúria.

A maioria das vezes é assintomática , mas pode ser fulminante (1%

dos casos) – 70 % óbito.
 Hepatites Agudas
Macroscopia:
Congestão, edema e áreas de depressão ( necrose do parênquima)
Formas fulminantes – amolecido devido a necrose extensa e
retração da cápsula de Glisson

Microscopia: lobular- parenquimatosa

Corpos acidofílicos (apoptose)

Infiltrado Inflamatório Crônico

Degeneração Hidrópica
Balonização
 Hepatites Agudas
Microscopia
Necrose Confluente

Necrose em ponte
Prognóstico pior > risco de
progressão para hepatite
crônica - cirrose
 Hepatites Crônica (HC)
Definição: Persistência de lesão hepática de natureza inflamatória
associada a níveis séricos elevados de aminotransferases por mais
de 6 meses.

Etiologia: Geralmente é
- Vírus B, C e Delta oligossintomática
Sem informações
- Autoimunidade
precisas quanto ao
- Medicamentos início da doença

- Idiopáticas

A BIÓPSIA HEPÁTICA É INDISPENSÁVEL PARA DIAGNÓSTICO,

PROGNÓSTICO, INDICAÇÃO TERAPÊUTICA E MONITORAMENTO DA
RESPOSTA AO TRATAMENTO
 Hepatites Crônica (HC)
Microscopia:
1. Processo inflamatório crônico ESPAÇO PORTA composto por:
LINFÓCITOS, PLASMÓCITOS, HISTIÓCITOS E RAROS PMN.

2. Atividade inflamatória periportal : LESÃO EM SACA BOCADOS

(HEPATITE DE INTERFACE).Linfócitos ao redor de hepatócitos
periportais que sofrem morte por apoptose.

3. Atividade Inflamatória lobular/parenquimatosa: Pode ter alterações

em hepatócitos como tumefação e apoptose e necrose mas é
menos comum do que na aguda.

4. Neoformação do tecido conjuntivo (Estadio) – fibrose (geralmente

inicia portal, porta-porta e centro-porta)
 Hepatites Crônicas
Classificação Histopatológica METAVIR

Estadio
 Hepatite Crônica em atividade
Atividade periportal: 2
Atividade lobular: 1
Estadio: 0

Atividade periportal

Atividade lobular
Hepatite Crônica em
atividade
Atividade periportal: 2
Atividade lobular:1
Estadio: 3

Tricrômico de Masson
 Hepatites Crônica (HC)
Características Específicas de Hepatite Crônica pelos vírus C
50 a 80% evoluem para formas crônica.
- Infiltrado portal mais exuberante podendo formar folículos linfoides
- Esteatose macrovacuolar em hepatócitos (< 50%).
 Hepatites Crônica (HC)
Características Específicas da Hepatite Crônica pelos vírus B
2 a 10% evoluem para formas crônica
- Citoplasma de hepatócitos com aspecto de vidro fosco - grande
acúmulo de antígeno viral no citoplasma de hepatócitos.
-Imunoistoquímica positiva para AgHBs em 80 a 90% dos casos
- AgHBc – relacionado a replicação viral e maior risco de progressão
para Carcinoma Hepatocelular.

HE AgHBs AgHBc
 Hepatite Autoimune
Doença hepática pouco comum.
Acomete predominantemente mulheres.
Inflamação intensa do fígado associada a fibrose progressiva,
hipergamaglobulinemia e autoanticorpos circulantes.
Assintomáticas, manifestações variadas (hepatite aguda, forma
fulminante...outras fase de cirrose).
NÃO HÁ ACHADOS ESPECÍFICOS
DIAGNÓSTICO Tipo 1 - mais comum Ac antimúsculo liso e/ou
anticorpo anti-núcleo associa-se a D. Graves, Colite
CLÍNICO ulcerativa e elevação de gamaglobulinas.
LABORATORIAL 50% evoluem para cirrose
HISTOLÓGICO
EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS: VIRAL, MEDICAMENTOSA, ESTEATO-HEPATITE
 Hepatite Autoimune
Intensa lesão de interface
10% casos ambulatório HC-FMUSP

Cirrose

Tricrômico de Masson

Marcada atividade lobular

Formação de peseudo-rosetas
 Doença hepática gordurosa

Pode ser de natureza alcoólica ou não alcoólica.

Expectro de lesões:
Iniciam com ESTEATOSE
ESTEATO-HEPATITE
FIBROSE
CIRROSE
Alcoolismo é a principal causa sendo reconhecido um dos mais
graves problemas de saúde pública no mundo.
Aumento de esteato-hepatite não alcoólica devido aumento da
obesidade e Diabetes Melito.
Biópsia: diagnóstico e monitoramento das esteato-hepatites.
 Doença hepática alcoólica
Há uma associação direta entre cirrose e grau de consumo de álcool.
Cirrose - 10 a 15% dos alcoólatras crônicos

Na gênese das doenças alcoólicas vários fatores influenciam como:

1) Fatores relacionados ao consumo:
- Dose de ingestão ( mais importante) 60 a 80 g/dia.
- Consumo diário > embriaguez

2) Fatores relacionados ao indivíduo ( genético):

O alcoolismo na espécie humana tem caráter genético.
Polimorfismos em diversos locus dos genes que codificam as enzimas de
metabolismo do álcool.
Deficiências nutricionais (colina e ácido fólico) podem agravar as lesões
hepáticas.
 Doença hepática alcoólica
Morfologia:
Doença hepática alcoólica pode ser dividida em 3 formas:
Esteatose hepática,
Hepatite alcoólica (esteato-hepatite alcoólica),
Cirrose
1- Esteatose hepática:
Surge após ingestão discreta ou moderada de álcool
Macroscopia: Fígado grande, amolecido e amarelo.
90% dos alcoolistas – é reversível com abstinência (2 a 4 sem)
10 a 15 % evoluem para cirrose.
Microscopia: lóbulos de gordura nos hepatócitos – macrogoticular
 1.Esteatose Hepática

Álcool – Fígado

Metabolizado pelo
Citocromo P450

Acetaldeido e radicais
livres

Esteatose Microgoticular
Esteatose Macrogoticular
1.Reduzem a oxidação de
ácidos graxos
2.Prejudicam transporte
de Lipoproteínas
2. Esteato-hepatite alcoólica
Lesão típica de agressão por álcool
10 a 30% dos alcoolistas

Neutrófilos ao redor de hepatócitos

e hialinos de Mallory

Esteatose Macrovesicular
Degeneração balonizante
Necrose de hepatócito
Fibrose Periveia centrolobular

Fibrose perisinusoidal em zona 3

 Doença hepática alcoólica
3 – Cirrose alcoólica
Forma final e possivelmente irreversível de doença hepática
alcoólica
Evolui de maneira lenta e insidiosa.
Macroscopia:
O fígado inicialmente é grande e amarelado e com a evolução fica retraído
e firme.
Padrão mais comum: CIRROSE MICRONODULAR
(nódulos pequenos de hepatócitos regenerados medindo 3mm)
Podem tornar macronodular em pessoas que param de beber.

A probabilidade de desenvolvimento de cirrose em pacientes com hepatite

alcoólica é de 10 a 20% ano, cerca de 70% se tornarão cirróticos.
 Doença hepática alcoólica

BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011
 Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)
Causa importante de morbi-mortalidade
Representada por: Esteatose hepática e Esteatohepatite não alcoólica
(EHNA).
Achados de biópsia hepática na maioria das vezes indistinguíveis de
esteatohepatite alcoólica mas sem consumo de álcool.
Desenvolve em indivíduos com resistência a insulina , síndrome
metabólica.
*resistência insulina
*Intolerância à glicose ou diabetes
*Obesidade central
*Hipertensão arterial
*Dislipidemia e associação com doenças cardiovasculares.
Outros: jejum prolongado, lipodistrofia, medicamentos como amiodarona,
metotrexate, estrógenos sintéticos, corticoesteroides, fármacos antirretrovirais.
 Lesões hepáticas induzidas por drogas / medicamentos
Fígado exerce papel central na biotransformação da maioria das substâncias
químicas.
Depende do medicamento e da suscetibilidade do indivíduo.

Aguda apoptose e Eosinófilos em zona 3

Halotanos e Paracetamol

Raro e pode ser indistingível de Viral

metildopa, nitrofurantoína ou isoniazida

Microvesicular em zona 3

Tetraciclina EV

BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011
 Cirrose Hepática
Estágio final de várias doenças É uma das principais causas de morte
no mundo ocidental

Agressão hepatocelular Necrose hepatocelular

Vírus, álcool, autoimunidade

Comprometimento da arquitetura hepática

Colápso da trama reticulínica

Fibroplasia
Neoformação de colágeno

Nódulos de regeneração de hepatócitos

Cirrose Ativa
Fator de Risco na gênese do carcinoma Hepatocelular
 Cirrose Hepática

Consequências:
• Insuficiência hepática
Icterícia: metabolismo de bilirrubinas e vias de excreção.
Hiperestrogenismo (redução da metabolização de
estrogênio)eritema palmar, aranhas vasculares, ginecomastia,
perda da libido.
Encefalopatia hepática – incapacidade de metabolizar substâncias
tóxicas para o SNC (incapacidade de transformar amônia em
uréia)
• Hipertensão porta
Aumento da resistência do fluxo sanguíneo devido a fibrose de
sinusoides e espaços porta.
Esplenomegalia, Ascite e Circulação colateral (varizes de esôfago)

• Fator de risco para Carcinoma Hepatocelular

 Classificação etiológica da Cirrose Hepática

BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011
 Classificação da Cirrose Hepática
Macronodular, micronodular e mista.
Antigamente:
Cirrose micronodular: etiologia alcoólica.
Cirrose macronodular: pós-hepatite
Porém a forma micronodular pode ser observada em pacientes pós
infecção por hepatite B e com a suspensão da ingestão de álcool a cirrose
de macronodular pode passar a micronodular.

FORMA MACRONODULAR É A FORMA FINAL DE TODOS OS TIPOS

MORFOLÓGICOS DE CIRROSE.
Muitos casos, na morfologia, a etiologia não pode ser definida
Outros o encontro de algumas características ( pseudo-rosetas, corpúsculo
de Mallory...podem sugerir)
CLÍNICA+LABORTORIAL+RADIOLÓGICA+AP
Criptogenética: não se consegue estabelecer (25% casos).
Cirrose coloração de reticulina
 Neoplasias Primárias do Fígado

BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011
Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepático

Carcinoma Hepatocelular
Hemangioma Hepático

Fígado cirrótico
 Carcinoma Hepatocelular ( CHC)

Incidência: 39.230 casos novos (2016) – 80% CHC

3X maior no sexo masculino.
2006 a 2010 - 3,7/ano – sexo masculino e 2,9/ano – sexo feminino

Mortalidade: 27.170
2003 a 2012 - 2,3/ano – sexo masculino e 1,4/ano – sexo feminino

Sobrevida:
1 ano: 46,2%
5 anos: 16,6%
Inicial (41% dos pacientes): sobrevida de 57,7 meses
Avançado: 1,6 meses
 Carcinoma Hepatocelular ( CHC)
Etiopatogênese:

1 - Cirrose hepática é condição predisponente ao CHC, independente da etiologia ,

provavelmente devido ao aumento da atividade inflamatória e regenerativa dos
hepatócitos.

HC –USP-SP: 90% dos casos de CHC estão associados a cirrose.

- Diabetes e obesidade estão epidemiologicamente relacionado ao desenvolvimento
de CHC quer por sua relação com a cirrose ou a formação de radicais livres
ativação de citocinas na esteato-hepatite não alcoólica.
- Vírus B e C – Vírus B - integração do vírus na célula contribui para instabilidade
genômica (deleções e translocações em genes relacionados a proliferação celular)

2 - Carcinógenos químicos: Aflatoxinas, micotoxinas produzidas pelo Aspergillus

flavus.

Podem contaminar grãos ou frutas quando armazenadas em condições inadequadas

(umidade excessiva).
Aflatoxina B1 causa mutações e quebras de DNA em genes como da p53.

3. Tabagismo
 Carcinoma Hepatocelular ( CHC)
Diagnóstico:
Precoce: Vigilância dos pacientes com cirrose:
Avaliação periódica por USG hepática
Tomografia computadorizada
Testes sorológicos como dosagem de α-fetoproteína.

Possibilita o diagnóstico de lesões pequenas e precursoras.

Lesões hepáticas pré-neoplásicas: macronódulos e

displasias.

50 a 90% dos nódulos displásicos de alto grau evoluem para

CHC.
 Carcinoma Hepatocelular ( CHC)

BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011
 Carcinoma Hepatocelular ( CHC)

Fígado não cirrótico

Tumor subcapsular pedunculado

 Carcinoma Hepatocelular ( CHC)

Produção de bile
Ausência de espaço porta

Perda do arcabouço reticulínico

 Carcinoma Hepatocelular ( CHC)
Prognóstico:
Grau histológico – Grau de Edmondson - Steiner (I-IV:
Grau IV , dificuldade de caracterizar a linhagem celular).
Tumores > 5,0 CM – Pior Prognóstico
Metástases a distância por via hematogênica são tardias

– pulmões, suprarrenais, trato gastrointestinal, ossos,

baço, coração e rins)

Metástases hilares e peripancreáticos.

Colangiocarcinoma

Raros – 10% tu hepáticos primários

Intra e Extra-hepático
80% - Extra-hepáticos
Sobrevida Pior (CHC): 12% - 2 anos
METASTÁSE É O TUMOR MALIGNO MAIS COMUM EM FÍGADO NÃO CIRRÓTICO

stomach
ESTÔMAGO

lung
PULMÃO

liver
FÍGADO
PULMÃO
pancreas
PÂNCREAS
CÓLON
colon
other
OUTROS

breast
MAMA
PÂNCREAS
 Metástases hepáticas
Nódulos múltiplos de tamanhos variados.
Em geral relacionados a sobrevida curta e mau prognóstico
Carcinoma Neuroendócrino Metastático

HE Hepar 1

CAM5.2 Sinaptofisina
Patologia do Trato biliar - Vesícula Biliar
 Vesícula Biliar e Trato Biliar
Parcialmente recoberta por peritônio, mede cerca de
10 cm e tem capacidade de armazenar 50 ml de bile

FUNÇÃO
Armazenamento e condensação da
ístimo
bile
emulsão de lipídeos facilitando a hidrólise
por enzimas digestivas colédoco
corpo
fundo

DRENAGEM BILIAR
Ducto cístico une a vesícula ao ducto
hepático comum
Ducto colédoco drena para a papila duodenal
Patologias Principais da Vesícula
Biliar

1. Colelitíase – Litíase Biliar

Coledocolitíase

2. Colecistites

3. Neoplasias
 Colelitíase
Epidemiologia
- Doença mais prevalente do trato biliar.
- 10 a 20% da população adulta em países desenvolvidos.
- 20 milhões de pessoas nos EUA.
- A maioria dos cálculos assintomática ( 80%)

Tipos principais de cálculos: componentes insolúveis da

bile
1) Colesterol: puros ( 5 a 10% dos casos).

2) Pigmentares: sais cálcicos de bilirrubina (<25% de colesterol)

3) Mistos – 60 a 90% de colesterol - mais comuns ( 70 a 80%)

 Colelitíase
Fatores de risco (cálculos mistos)
1. Idade e sexo:
Prevalência aumenta com o aumento da idade
Mulheres 2x homem
Com a idade e obesidade há hipersecreção de colesterol
biliar.

2. Relacionados a genética:
Alteração genética no metabolismo que leva à secreção
de bile com grande quantidade de colesterol e baixo
nível de ácidos biliares – tribos de índios EUA
 Colelitíase
Fatores de risco (cálculos mistos):

3. Fatores ambientais:
Estrogênio, contraceptivos orais e gravidez – aumentam a expressão
de lipoproteínas hepáticas e estimulam a captação e biossíntese
de colesterol.

4. Distúrbios adquiridos:
Estase na VB neurogênica ou hormonal cria ambiente favorável a
formação de cálculos ( colesterol e pigmentares).

5. Fatores hereditários:
Alterações nos genes que codificam proteínas de hepatócitos que
transportam lipídeos apresentam risco 8 a 11% maior.
 Colelitíase

Patogênese dos Cálculos Puros e Mistos

1 . Saturação: alta concentração de colesterol excede a
capacidade de solubilização da bile (supersaturação)

2. Nucleação: Deixa de ficar disperso e é nucleado em

cristais monoidratados de colesterol sólido favorecida pela
hipomotilidade da VB

3. Agregação: A hipersecreção de muco pela VB aprisiona

os cristais nucleados levando a agregação dos cálculos.
 Colelitíase

Morfologia
Cálculos de colesterol

redondos ou ovalados;

amarelados;
São radioluscentes
10 a 20% tem carbonato de cálcio
suficiente para tornar radiopaco
centro radiado;
http://anatpat.unicamp.br/
Colelitíase

http://anatpat.unicamp.br/
 Colelitíase
Fatores de risco associados aos cálculos de sais
biliares (pigmentados): Metabolismo da Hemoglobina

- Síndromes hemolíticas crônicas

- Estase Biliar

- Infecção biliar – Bactérias hidrolisam a

bilirrubina conjugada na bile

- Patologias do trato gastrointestinal.

 COLELITÍASE

Morfologia
Cálculos de sais biliares ou
pigmentados:

- poliédricos;
50 a 75% são radiopacos

- marrons ou negros.

http://anatpat.unicamp.br/
 Colelitíase

Implicações clínicas:

- 70 a 80% são assintomáticos;

- Dor tipo cólica;
- Obstrução das vias biliares
- Colestase;
- Colecistite;
- Pancreatite
- Maior risco de carcinoma de vesícula biliar
 Colecistite
Conceito
Processo inflamatório da vesícula biliar.
- Quase sempre associada a cálculos da VB
(epidemiologia semelhante).
Tipos:
- Aguda:
. Calculosa;
. Não calculosa
- Crônica
- Crônica Agudizada.
 Colecistite Aguda Calculosa

Generalidades:
- Inflamação aguda da VB.
- 90% - obstrução do ducto cístico ou do colo.
- Motivo mais comum para colecistectomia de
emergência.
- 10% acalculosa e pacientes com doenças graves.
Clínica:
. dor no hipocôndrio direito;
. náuseas e vômitos;
. febre baixa;
. maioria não apresenta icterícia.
COLECISTITE AGUDA
CALCULOSA

Empiema
Colecistite Aguda
Calculosa
 Colecistite Aguda Não Calculosa
Isquemia devido o comprometimento da artéria
cística levando a inflamação e edema, estase
biliar e formação de lama biliar.

Fatores de risco
- pós operatórios;
- traumas ou queimaduras severas;
- sepsis;
- falência de múltiplos órgãos;
- nutrição parenteral prolongada.
- DM
 Colecistite Crônica

Patogenia
- Mais de 90% associada a colelitíase.

- Sequela de surtos repetitivos de colecistite

aguda
**maioria dos casos se desenvolve na
ausência de ataques antecedentes.
- Irritação crônica da mucosa pelos cálculos,
levando a um processo inflamatório crônico
discreto.
 Colecistite Crônica
Patogenia
A evolução da colecistite crônica é obscura.
- Não se sabe se o cálculo desempenha papel direto no início da inflamação
ou no desenvolvimento da dor.

- Sabe-se que: SUPERSATURAÇÃO DA BILE

PREDISPÕE A INFLAMAÇÃO CRÔNICA E NA MAIORIA DAS

VEZES A FORMAÇÃO DE CÁLCULOS.
- E. COLI E ENTEROCOCOS PODEM SER CULTIVADOS NA BILE DE 1/3 DOS
PACIENTES.

- AO CONTRÁRIO DA COLECISTITE CALCULOSA AGUDA A OBSTRUÇÃO

DO FLUXO DA VESÍCULA BILIAR NÃO É UM REQUISITO.
Colecistite
Crônica
Calculosa
Colecistite Crônica
Colecistite Crônica

Vesícula em porcelana
Parede espessada com calcificação
distrófica
Rara (0,5%) – 20% associação com
Carcinoma de VB
Colecistite Crônica Agudizada
 Colesterolose

50% relacionado
com cálculos

Sintomas mesmo
sem cálculos

Concentração
elevada de
colesterol na bile

Múltiplos pontos Macrófagos xantomatosos

amarelados na mucosa na mucosa
 Colecistite Crônica
Complicações:

1) Superinfecção bacteriana com colangite ou sepse.

2) Perfuração da vesícula biliar e formação local de
abcesso.
3) Ruptura da vesícula com peritonite difusa.
4) Fístula entérica biliar (colecistentérica) com entrada de
bile, ar e bactérias aos órgãos adjacentes podendo
levar a obstrução intestinal por cálculo.
5) Agravamento de condições médicas pré-existentes
(descompensação cardíaca, pulmonar, renal ou
hepática).
6) Principal fator de risco para Carcinoma de VB.
 Neoplasias de Vesícula Biliar

Benignas:
- Adenomas (semelhante aos do TGI)
- Fibromas, Leiomiomas.

Malignas:
- Adenocarcinoma
 Carcinoma de Vesícula Biliar

Malignidade mais comum do trato biliar extra-hepático.

Incidência: M >H, 7a. década de vida.

- 60 a 90% apresentam cálculos (fator de riso mais importante).

- A maioria dos carcinomas de VB é Adenocarcinoma

(podem ser papilares, bem diferenciados e pouco
diferenciados).
Metaplasia intestinal - displasia - Adenocarcinoma

- 5% casos: Carcinoma Epidermoide ou Carcinoma

Adenoescamosos e até Carcinossarcoma.
 Carcinoma de Vesícula Biliar

Macroscopia: infiltrantes ou vegetantes

Metástase: linfonodos porta-hepáticos, peritônio, trato

gastrointestinal, pulmões

Por contiguidade para ducto cístico e vias biliares.

Ao diagnóstico a grande maioria já invadiu o fígado.

Raramente é descoberta em estágio ressecável

sobrevida média em 5 anos (5 a 12%)

Sintomatologia e macroscopia ( muitas vezes) = Colecistite crônica
Adenocarcinoma da Vesícula Biliar
Adenocarcinoma de Vesícula Biliar
PÂNCREAS
 PÂNCREAS
O pâncreas é um órgão retroperitonial com funções exócrinas (produção de enzimas
envolvidas na digestão e absorção dos alimentos).
e endócrinas
- (produção de insulina).
A porção exócrina constitui 80 a 85% do pâncreas.
Ilhotas – 1 milhão de pequenos aglomerados de células que secretam: Insulina,
glucagon e somatostatina.
Em média mede cerca de 20 cm e pesa 90 gramas.
Ele é composto por 4 partes – cabeça, colo, corpo e cauda.

Pâncreas exócrino:
Células acinares que produzem as enzimas necessárias para a
digestão e canais e ductos que conduzem a secreção para o
duodeno.
PÂNCREAS
 PÂNCREAS
O pâncreas secreta substâncias exócrinas como pró-enzimas que são
inertes enzimaticamente.

Tripsinogênio, quimiotripsinogênio, pró-elastase, pró-fosfolipase A e B.

Não há autodigestão do órgão porque?

1) A maioria das enzimas é sintetizada como pró-enzimas inativas ( com
exceção da lipase e amilase).
2) As enzimas são secretadas nos grânulos de zimogênio envolto por
membrana das células acinares.
3) Para a ativação de pró-enzimas estas devem ser convertidas.P ex.
Tripsinogênio inativo em tripsina pela enteropeptidase duodenal.
4) Inibidores de tripsina estão presentes na secreção acinar e ductal.
5) As células acinares são resistentes a ação da tripsina, quimotripsina e
fosfolipase A2.
 PANCREATITE AGUDA
É uma lesão REVERSÍVEL do pâncreas caracterizada por inflamação.

Relativamente comum: 10-20 casos/100.000 indivíduos.

80% dos casos são relacionados ao alcoolismo e a doenças do trato biliar.

Cálculos estão presentes em 35 a 60% dos casos.

Porém somente 5% dos pacientes com cálculos biliares desenvolvem Pancreatite.

Álcool como causa de pancreatite varia conforme o país: 65% - EUA e 5% França
e Reino Unido.
 PANCREATITE AGUDA

Obstrução por cálculo e tumores

85 drogas azatioprina

Ex. caxumba

Lesões isquêmicas por choque,

trombose, embolia pulmonar,
vasculite
 PANCREATITE AGUDA
Patogênese:
Obstrução dos ductos pancreáticos – principalmente por cálculos biliares na
papila de Vater – acúmulo de secreção a montante - Autodigestão do tecido
pancreático por enzimas pancreáticas ativadas inapropriadamente.
A tripsina quando ativada pode ativar outras pró-enzimas

ATIVAÇÃO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS

pró-fosfolipase e a pró-elastase Pré-calicreína

Degradam células adiposas

e danificam as fibras Ativação do sistema complemento e de
elásticas dos vasos coagulação
sanguíneos

Necrose gordurosa , Inflamação e trombose de pequenos vasos

 PANCREATITE AGUDA

Morfologia:
Variável: Inflamação e edema até necrose extensa com hemorragia

1- Extravasamentos microvasculares causando edema.

2 - Necrose do tecido adiposo por enzimas lipolíticas (ESTEATONECROSE).

Manchas em pingo de vela- pontilhado amarelo na superfície
3 - Inflamação aguda

4 - Destruição proteolítica do parênquima pancreático (NECROSE

PARENQUIMATOSA)

5 - Destruição de vasos sanguíneos – hemorragia intersticial.

PANCREATITE AGUDA

PINGO DE VELA
 PANCREATITE
AGUDA

ESTEATONECROSE

ABCESSO

PROCESSO INFLAMATÓRIO AGUDO

 PANCREATITE CRÔNICA
Inflamação persistente do Pâncreas – destruição /fibrose
Insuficiência Pancreática

Causa mais comum: ALCOOLISMO (10 A 15 ANOS)

Outros: radioterapia abdominal, obstrução do sistema ductal
(cálculos/neoplasias).

Álcool – hipersecreção proteica pelas células acinares sem

haver secreção proporcional de água e bicarbonato (cels
ductais)
Secreção mais espessa – obstrução de pequenos ductos
Precipita cálcio- cálculos intraductais

Pancreatite Crônica Calcificante

 PANCREATITE CRÔNICA
Clínica:
Diversas formas:
Ataques repetitivos de dor abdominal com intensidade variável e dor nas
costas.
Pode ser assintomática e se instalar insuficiência pancreática – Diabetes
Melitos – destruição de ilhotas pancreáticas.
TAC e USG – calcificação no pâncreas
Não é considerada uma doença que apresente risco de vida, porém a longo
prazo as perspectivas são ruins (mortalidade de 50% em 20 a 25 anos).
Podem desenvolver pseudocistos.
Pacientes com Pancreatite Hereditária apresentam cerca de 40% de risco de
desenvolver câncer pancreático....as outras formas de pancreatite não se
sabe ainda.
 PANCREATITE HEREDITÁRIA
10 A 20 % dos pacientes com Pancreatite Aguda não têm
processo patológico associado.
São denominadas de idiopáticas - recentemente
demonstraram que alguns destes casos apresentam base
genética.
Episódios freqüentes de pancreatite grave que se iniciam no
infância.

Maioria causada por mutações germinativas no gene

tripsinogênio catiônico (PRSS1) – o tripsinogênio catiônico é
responsável pela inativação da tripsina pela própria
tripsina.Quando há alteração deste sítio que codifica o
Tripsinogênio catiônico a tripsina fica resistente a clivagem
por outra molécula de tripsina.
 Cistos Pancreáticos
Podem ser não neoplásicos:
1. Pseudocistos:
Mais comuns – 75% dos cistos pancreáticos.
Coleções de material hemorrágico e necrótico ricos em enzimas pancreáticas.
Não apresentam revestimento epitelial
Surgem em episódios de Pancreatite Aguda e Pancreatite crônica Alcoólica
Solitários no corpo do pâncreas
Muitos resolvem espontaneamente e outros podem infectar e comprometer
estruturas adjacentes.

2. Congênitos : contexto de doença policística porém podem ser

esporádicos.
 Cistos Pancreáticos
Podem ser neoplásicos:
5 a 10% dos cistos pancreáticos são neoplásicos.
As neoplasias císticas correspondem a menos que 5% das
neoplasias do pâncreas.
1. Benignos:
- Cistoadenoma seroso – mulheres sétima década.
- Cistoadenoma mucinoso (corpo ou cauda) – mulheres e
podem estar associados a carcinoma invasivo em um terço
dos casos.

2. Malignos :
Cistoadenoma Mucinoso
 CARCINOMA PANCREÁTICO
Os tumores de pâncreas mais comuns são do tipo ADENOCARCINOMA
(90%).

Maioria: cabeça e colo

Difícil detecção: alta taxa de mortalidade, por conta do diagnóstico tardio e
de seu comportamento agressivo.

Ao diagnóstico:
52%- metástases a distância e 26% disseminação regional.

No Brasil, é responsável por cerca de 2% de todos os tipos de câncer

diagnosticados e por 4% do total de mortes por essa doença.

Raro antes dos 30 anos, torna-se mais comum a partir dos 60 anos (80% dos
casos entre 60 e 80 anos).

Segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC), os casos da doença

aumentam com o avanço da idade:
10/100.000 habitantes entre 40 e 50 anos
116/100.000 habitantes entre 80 e 85 anos
 CARCINOMA PANCREÁTICO
Fatores de risco:
1. A principal influência ambiental é o TABAGISMO ( 2X MAIOR O RISCO DE
– 30% das
Sobrevida:
CA) 5 anos
causas
é dede
5%Ca de PÂNCREAS.

2. Dieta rica em gorduras e pobre em fibras e vegetais – Obesidade central

3. Associação com Diabetes Melitos 5 anos de duração -2X mais risco

4. Pancreatite crônica – risco aumentado

Estudo multicêntrico 2000 pessoas com pancreatite crônica- risco 26 x de ca
pâncreas.
Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG, Andersen JR, et al. Pancreatitis and the risk of
pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med. 1993 May 20. 328(20):1433-7

5% pacientes com Pancreatite Crônica de longa duração (20anos) (álcool -

não fator independente)

5. Predisposição genética: 5 a 15% das pessoas.

Mutações no KRAS2, Smad4, p53
Mutações do BRCA2 são responsáveis por 10% de ca pancreático em judeus.
 CARCINOMA PANCREÁTICO

Macroscopia:
Rígidos, branco acizentados, infitrativos.
A maioria na cabeça (60%) obstrui ducto biliar – icterícia
Cauda e corpo podem ser assintomáticos.

Microscopia: Adenocarcinoma bem, pouco diferenciado e células em

anel de sinete...
CARCINOMA PANCREÁTICO
CARCINOMA PANCREÁTICO
CARCINOMA PANCREÁTICO

Metástase para linfonodo

Infiltra duodeno

Cabeça
pâncreas
Adenocarcinoma Ductal pancreático

Metástase: Pulmão e ossos

Adenocarcinoma com células em anel de sinete
 Metástase de carcinoma de céls claras do rim

Metástase de carcinoma de Melanoma

CARCINOMA PANCREÁTICO
 Referências Bibliográficas
1.BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 2011.
2. KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; ASTER, J.C. Robbins e Cotran
Patologia Bases Patológicas das Doenças. 8ª Edição. Rio de Janeiro:
Editora Elsevier, 2010.
3. COOKE, R.A.; STEWART B. Colour Atlas of Anatomical Pathology. Third
Edition. London: Elsevier Health Sciences, 2004.

4. BOSMAN F.T., CARNEIRO F., HRUBAN R.H., THEISE N.G., Pathology and
Genetics Tumours of the Digestive System.World Health Organization
Classification of Tumours. Iarc Press. Lyon, 2010.

5.Todas as imagens de microscopia foram retiradas desta referência: STEPHEN

A.G.; PETROVIC, L.M. Biopsy Interpretation of the Liver. Second Edition:
Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

6. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014. Atlanta: Americans
Cancer Society; 2014.
7. www.medscape.com