Câncer de pâncreas

tratamento cirúrgico
Hospital Geral de Goiânia
Cirurgia Geral
Dr. Henry Rideo Taia
R2 Cirurgia geral
Introdução
 Um dos tumores de pior prognóstico
 Sintomas tardios
 Agressividade tumoral
 Carência de tratamento
 Mortalidade: < 5% em 5 anos
História natural
 Metástase hepática sub-clínica: 50-75%
 Sobrevida: estado geral paciente e
extensão tumoral
 Sem metástase: 11- 20 meses
 Doença localmente avançada: 6-11 meses
 Metástase: 2-6 meses
História natural
 8% dos pacientes com CP são
considerados cirúrgicos
 25% tem tumor ressecável
 Recorrência: local 85%, hepática: 50-70%
Manifestação clínica
 Dor
 Icterícia
 Perda de peso

Doença avançada
Diagnóstico
 Diagnóstico precoce: raro
 Usg
 TC
 CPER
Marcador tumoral
 CA 19.9
1. Aumentado em 70-80%
2. Níveis muito altos:
irressecabilidade/metástase
3. Bom para acompanhamento
 CEA
1. Limitado para CP
Causas de aumento de CA 19.9
Prognóstico
 Dependentes do tumor:
1. Ressecabilidade: mais importante
2. Anatomopatológico: tamanho, margem de
ressecção, acometimento ganglionar,
histologia
3. Marcador sorológico: níveis de CA 19.9
Prognóstico
 Dependentes do paciente:
1. Dor
2. Icterícia
3. Estado geral
4. Perda de peso
Estadiamento
 TNM
 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-
RADIOLÓGICA
Estadiamento TNM
Classificação clínico-radiológica
RESSECÁVEL?
 TRONCO CELÍACO
 ART. MESENTÉRICA SUPERIOR
 VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR-PORTA
 LESÃO EXTRA-PANCREÁTICA
Algoritmo (bjs)
Algoritmo (Madri)
Observações
1. Todo paciente com massa suspeita de CP
deve ser submetido à laparotomia com
finalidade curativa.
2. Biópsia: critérios de imagem de
irressecabilidade para diagnóstico diferencial
e tratamento adequado
3. Laparoscopia prévia a laparotomia é indicado
no caso de lesões em corpo e cauda
Observações
Irressecável
icterícia

Drenagem Derivação
endoscópica
Tratamento: metástase
 Cirurgia paliativa
1. Descompressão da via biliar:
 A maioria dos tumores avançados e/ou
com metástases obstrução via biliar
 Aumento da morbimortalidade e
infecção???
Tratamento: paliativo
 Drenagem cirúrgica  Stent
1. Estado do paciente e 1. Obstrução e
tumor pequeno migração
2. Maior incidência 2. Plástico ou metal
colangite 3. Doença avançada
3. Hepatojejunostomia 4. Antes de cirurgia:
+ Y de Ruox plástico/EDA
Tratamento cirúrgico
 Única chance de cura do paciente
1. Whipple
2. Whipple modificada
3. Pancreatectomia esquerda
4. Pancreatectomia total
Tratamento cirúrgico: indicação
 Tumores ressecáveis e localmente
avançados
Pancreatectomia esquerda
 Lesão de corpo e cauda
 Raras
 Acometimento de art. ou veia esplênica
não contra indica ressecção.
 Esplenectomia ???
Pancreatectomia total
 Não tem vantagens quando comparada
com Whipple
 Maior morbimortalidade
 “Pacientes que tem indicação, geralmente
tem sobrevida muito curta”
Tratamento cirúrgico
 Whipple  Whipple modificado
1. Sem diferenças 1. Maior incidência de
significantes síndrome do
esvaziamento
gástrico
2. Menos mutilante
Linfadenectomia
Linfadenectomia extendida
Linfadenectomia extendida
1. Não melhora sobrevida
2. Maior morbidade
3. Não há evidências concretas do seu
benefício
4. Recidivas ganglionares não são
responsáveis pela mortalidade
Ressecção VMS e VP
 AUMENTO DA MORBIMORTALIDADE
SEM ACRÉSCIMO DA SOBREVIDA
??????????
Cirurgia: Whipple
 Antro gástrico
 Duodeno
 Parte jejuno proximal
 Cabeça, colo e processo uncinado do
pâncreas
 Árvore biliar distal e vesícula
Cirurgia: Whipple
1. Incisão sub-costal
bilateral ou mediana
2. Inventário da
cavidade
Whiplle
 Manobra de Kocher e
Cattel
1. Mobilização
duodenal
2. Exposição dos
grandes vasos
3. Exploração
pancreática
Whipple
 Exploração
pancreática
Whipple
 Identificação da
tríade portal
1. Ducto biliar comum
2. Veia porta
3. Art. Hepática
 Colecistectomia
Whipple
 Fase arterial
Whipple
 Pancreatectomia
Whipple
 pancreatoduodenecto
mia
Anastomoses
 Derivação bileo-
digestiva
 Pancreatojejuno
anastomose
Whipple
 Anastomoses
Whipple
 Anastomoses
Whipple
 Peça
Morbimortalidade: Whipple
Complicações
 Abcesso intra-  Hemorragia
abdominal 1. 2-15% dos pacientes
1. 12% dos pacientes 2. Falha hemostasia,
2. Principal causa: anastomoses, erosão
fístula dos vasos
Complicações
 Retardo  Fístulas
esvaziamento
1. 2-24% dos pacientes
gástrico
1. Mais comum 2. Mortalidade de 28%:
sepse e hemorragia
2. 14-70% dos
pacientes 3. Análogos da
3. Eritromicina pode somatostatina: ???
reduzir em até 37%
4. Fístula???
Complicações
Preditores principais de fístulas
 Experiência cirurgião
 Ducto pancreático fino
 Reoperação
Fístula x Anastomose
Tratamento: fístula
Conclusão
 Suspeita clínica e radiológica: cirurgia
 Bloqueio do plexo celíaco intra-operatório
pode reduzir dor em até 70%
 CA 19.9 > 2000 : IRRESSECABILIDADE
 Biópsia per-operatória