CÂNCER GÁSTRICO A localização do tumor altera a extensão e quais

cadeias serão retiradas na linfadenectomia

Epidemiologia
8% dos novos casos de câncer
10% de óbitos de câncer
70% em países em desenvolvimento

20 mil novos casos/ano no Brasil

90% dos diagnósticos em estágios avançados
4º câncer mais comum em homens e 5º câncer mais
comum nas mulheres
É a segunda causa de óbito por neoplasias
Mais comum em homens (2H:1M) e em negros
O pico é entre 50-70 anos

Atualmente há uma mudança na localização do tumor:

distal (tabagismo e alcoolismo) → proximal
(obesidade e DRGE)
● Relações anatômicas
Importante reconhecer as regiões próximas do
estômago devido a metástase por contiguidade
Cárdia, corpo e fundo: fígado
Grande curvatura: baço, cólon transverso
95% são adenocarcinomas Piloro: Vesicula biliar
5% são linfomas, sarcomas, tumores estromais, Posterior: pâncreas
carcinóides e escamosos
Adenocarcinoma
Anatomia do estômago Tumores da mucosa gástrica com diferenciação
agressiva e invasiva, dissemina precocemente por vias
peritoneal, hemática e linfática

O tratamento do câncer varia com o local de

acometimento

● Classificação de Siewert

Classificação de Lauren (Associada a prognóstico)

● Tipo intestinal
Associado com mais fatores de risco ● Náuseas e vômitos recorrentes: obstrução
Melhor prognóstico antro-pilórica ou distúrbio motor relacionado
Menos associado à história familiar à invasão de parede
Mais diferenciado ● Anorexia
● Disfagia: invasão da cárdia ou esôfago distal
● Melena
● Saciedade precoce: distensibilidade reduzida
do estômago por envolvimento mural difuso
do tumor
● Dor: constante, sem irradiação e não melhora
com alimentação. Pode aliviar
● Tipo difuso temporariamente com o uso de
Mais indiferenciado anti-secretores
Prevalência familiar maior ● Anemia ferropriva (40%): perda sanguínea
crônica
● Hematêmese (15%)

Estágio avançado: os sinais clínicos desenvolvem-se

tardiamente e estão associado a doença localmente
avançada ou doença metastática, são eles:
● Massa abdominal palpável
● Linfonodo supraclavicular palpável
(Virchow)
● Linfonodo periumbilical (irmã Maria José)
● Metástase no fundo de saco peritoneal,
palpável pelo exame retal (prateleira de
Blumer)
● Massa ovariana palpável (tumor de
Krukenberg)
● Hepatomegalia, icterícia, ascite e caquexia
secundárias à metástases

Herança familiar
1-3% dos casos
Síndrome do câncer gástrico hereditário
- Mutação CDH1 (e-cadherin 1)
- Autossômica dominante com 80% de
penetrância
- Células em anel de sinete (pior prognóstico)
- Pesquisar se pelo menos dos casos de câncer
difuso em parentes até o segundo grau, com
um deles ao 50 OU 3 ou mais casos em
qualquer idade → pode ser indicado
profilaxia profilática
Síndrome de Lynch, de Li-Fraumeni e Peutz-Jeghers
- Tipo intestinal
Quadro clínico
Estágio inicial: assintomático ou queixas dispépticas
inespecíficas.
Muitos sintomas estão associados a pior prognóstico.
Diagnóstico
História e exame físico
Painel laboratorial: função hepática, eletrólitos, CEA,
CA 19-9, CA 125, alfa-FP
Screening em pacientes de risco, EDA, TC, RM,
PET-TC, USE, laparoscopia
● EDA (modalidade diagnóstica de escolha)
EDA + biópsia + citologia do escovado da mucosa =
precisão diagnóstica de 98%
Indicação: todo paciente que apresenta dispepsia com
idade > 45 anos, ou sinais de alarme (perda ponderal,
anemia, sangramento, disfagia, vômitos recorrentes,
massa abdominal palpável, gastrectomia prévia,
história familiar de CA gástrico)
Localização mais comum: mucosa de transição do
corpo com o antro na pequena curvatura (semelhante
à úlcera péptica gástrica)
Biópsia na margem e base (mínimo 7 fragmentos)
Classificação macroscópica a partir da EDA para
adenocarcinoma - Borrmann

Sintomas mais comuns:

● Perda ponderal
● Epigastralgia

Tratamento
Depende de estadiamento adequado, planejamento
multidisciplinar e gastrectomia (objetivo é a ressecção
R0)
R0: não houve margem micro e
macroscópica
● Planejamento
TC: 77-89% de acurácia no estádio T (sensibilidade
de 90% para invasão da serosa), 62%-92% de
sensibilidade e 50-88% de especificidade do estádio N
(melhor se > 1 cm), o estádio M é excelente método
para avaliar metástases viscerais ou peritoneal
(realizar TC de tórax para avaliar metástasis
pulmonar)
- Necessário exame dom distensão gástrica
para visualização do tumor
- Permite o estudo da anatomia vascular
(variações, linfadenectomia, Angio TC)
- Visualização de metástases hepáticas
PET TC: se dúvida metástases ocultas
- Acurácia de doença metastática à distância
de 90%
- Limitação: baixa captação FDG por tumores
do tipo difuso, especialmente os mucosos
- Indicação: imagem duvidosa em exame
prévio ou com sinais de progressão de
doença não detectadas pelos demais métodos
● Estadiamento pré operatório
US endoscópico: avaliar extensão do tumor para
cânceres não visualizados na TC
- Estadiamento pré operatório
- Acurácia semelhante à MDTC para
determinar extensão locorregional do CA
gástrico
- Acurácia 75% para estadio T e 65% para N
- Recomendado para tumores T1-2 que não
sejam candidatos a tratamento neoadjuvante
Videolaparoscopia:
- Altera proposta terapêutica em 20% dos
casos
- Visualiza implantes peritoneais que não são
identificados pela TC, situação que
contra-indica formalmente o procedimento
curativo (M1)
- Esclarece dúvidas quanto a natureza de
imagens hepáticas, além de permitir coleta
de material para estudo histológico e
citológico
- Indicado tumores estadiados como CT3-4 ou
CN+, os quais são candidatos a tratamento
neoadjuvante
● Cirurgia
Gastrectomia total + reconstrução em Y de roux
Gastrectomia subtotal (gastrojejunostomia) +
reconstrução em Y de roux (tumores distais - 35%)
- Reduz incidência de fístula
● Terapia peroperatória
Recidiva de 30% com tratamento cirúrgico adequado
Doença sistêmica
Metade da quimioterapia é realizada peroperatória
● Linfadenectomia
O número de linfonodos deve ser, no mínimo 16
linfonodos, mas o ideal para ganho de prognóstico é
30 (30% dos pacientes)
- Média: 10 a 11 linfonodos
MNR: fator de prognóstico negativo de acordo com o
número de linfonodos dissecados
- Total / disecados
- Baixa: fator prognóstico positivo
 ● Anatomia patológica
Preparo da peça

● Gastrectomia laparoscópica
Tumores precoces possuem a mesma
morbimortalidade
Não há dados para corroborar sua realização em
tumores avançados
Atenção para curva de aprendizado para dissecção
linfonodal

● Terapia adjuvante
QT / RXT quando linfadenectomia limitada
QT - curativa ou PT3 ou pN+

● Tratamento paliativo
O principal objetivo de um tratamento paliativo é
alívio dos sintomas, visando a melhora da qualidade
de vida dos pacientes, retardando, se possível, a
progressão da doença e prolongando a sobrevivência
Mais comum no estádio IV, eventualmente IIIB e IIIC

O tratamento visa evitar a perda acentuada de peso e

desnutrição intensa, dor abdominal intensa,
regurgitação, náuseas e vômitos

Pode ser avaliado cirurgia: gastrectomia, derivações,

QT e RXT