NEOPLASIAS DA MAMA

A
by Mariana Barros e David Aparício

FATORES DE RISCO
[MD]
F a t o r e s d e r i s c o : ↑da exposição ao estrogénio é um fator de risco; ↓ é um fator protetor;

↑ RISCO ↓RISCO

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

Menarca precoce OU Menopausa tardia
Obesidade
Nuliparidade
Primeira Gravidez tardia
Álcool Exercício moderado
Dietas rica em gorduras
>’s períodos de lactação
Radioterapia (++ na adolescência)
Países desenvolvidos Gravidez em idades precoces
Judeus Ashkenazi
Multíparas
Terapia de substituição hormonal
Carcinoma in Situ Lobular
Marcadores genéticos ( Ex: BRAC 1,BRAC 2 …)
Profissões que trabalham por turnos como
enfermeiros e médicos
Tabela 1. Fatores de risco para neoplasia da mama.Baseado em Smink, D.S., Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition. Annals of Surgery, 2015.
261(5): p. 1026.

RASTREIO
M A M O G R A F I A - duas incidências (lateral oblíqua e crânio caudal) pela Norma da Direção Geral de
Saúde (DGS) nº 051/2011: Abordagem Imagiológica da Mama Feminina.
1. Assintomáticas:
• < 5 0 A → NÃO RECOMENDADA se sem Risco ↑;
• 5 0 - 6 9 A → 2 em 2 anos;
• > 6 9 A → 2 em 2 ou 3 em 3 anos.
D, P, T

E C O G R A F I A m a m á r i a pode ser útil como complemento em mulheres com ↑↑

densidade mamária elevada ou prótese mamária

2. Sintomáticas (nódulo mamário, retração, edema ou espessamento cutâneos, retração do mamilo

recente, ferida crónica com úlcera, escorrência mamilar uniporo ou eczema do mamilo unilateral):
• < 3 5 A → Ecografia;
• ≥ 3 5 A → Mamografia ecografia se lesão confirmada ou se suspeita;
• D o r → Ecografia.

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RASTREIO (CONTINUAÇÃO)

Nota: Não é consensual entre as diferentes bibliografias qual o timing nem a idade a partir da qual deve
ser iniciado o rastreio. Segundo o Schwartz:

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

Mulher de risco normal Mulher de risco elevado
≥20 anos: Exame físico a cada 3 anos

>40 anos: Exame físico anual + mamografia anual

> 40 anos: Exame físico anual + mamografia
(Controverso)
anual

>50 anos: Exame físico anual + mamografia anua

(Consensual)
Tabela 2 Rastreio de neoplasia da mama.Baseado em Smink, D.S., Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition. Annals of Surgery, 2015. 261(5): p. 1026.

HISTOPATOLOGIA

C a r c i n o m a i n s i t u : Não Invade a membrana basal nem o estroma. Confinado ao espaço alveolar [D]
ou ductal.

Carcinoma in situ LOBULAR (LCIS) Carcinoma in situ DUCTAL (DCIS)

Predominante na mama feminina, mas
LCIS +++ marcador de risco e não um percursor; pode ocorrer mama masculina;
Difícil distinguir de patologia benigna;
Só se desenvolve na mama feminina Risco de carcinoma invasivo é 5 x
maior na presença de DCIS.
Tabela 3 Carcinomas in situ neoplasia da mama.Baseado em Smink, D.S., Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition. Annals of Surgery, 2015. 261(5):
p. 1026.

CARCINOMA INVASIVO - SUBTIPOS

Paget: Erupção eczematosa crónica do mamilo;
Carcinoma ductal invasivo: 80% dos cancros da mama ;
Medular: frequente nos BRAC 1;
D, P, T

Mucinoso: idosos com tumor de grandes dimensões;

Papilar: 7ª década +++ mulheres não brancas
Tubular;
Lobular.

Exame Objetivo: Inspeção e palpação

Sinais pouco comuns: ↑ ou assimetria mamária; alterações no mamilo, retrações ou descarga; ulceração
ou eritema da pele; massa na axila; desconforto músculo esquelético.

D O R é indicativo de patologia benigna!

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EXAMES IMAGIOLÓGICOS

[D]
Funções: diagnóstico precisa que o EO para diagnóstico precoce+ guiar
procedimentos interventivos;

MAMOGRAFIA

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

Achados sugestivos de MALIGNIDADE: massa sólida, com ou sem aspeto
estrelado; espessamento assimétrico; microcalcificações agrupadas; linha fina
calcificada perto de uma lesão suspeita.
Raramente utilizada na clínica. Pode ser ponderada se secreção mamilar,
DUCTOGRAFIA
+ se hemática
Funções: diagnóstico e guia de procedimentos interventivos; NÃO é fidedigno para
ECOGRAFIA
detetar lesões <1 cm.
O interesse é no rastreio de mulheres de ↑ risco (mulheres jovens com
estroma denso e mutações de alto risco/ ↑ carga na história familiar) e em
RESSONÂNCIA
mulheres com c. mama recém diagnosticado.
MAGNÉTICA
Se clínica e ecografia negativa, RM pode guiar a biopsia;
(RM)
P e r m i t e avaliação de metástase noutro local e avaliar resposta a QT
neoadjuvante.
Tabela 4. Exames complementares de diagnóstico.Baseado em Smink, D.S., Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition. Annals of Surgery, 2015.
261(5): p. 1026.

BIÓPSIA

Punção por a g u l h a f i n a →exame C I T O L Ó G I C O ; [D]

Biópsia com a g u l h a g r o s s a → exame H I S T O L Ó G I C O .

MASSA PALPÁVEL MASSA NÃO PALPÁVEL

lesões não palpáveis → necessidade de biopsias
Se uma massa for clínica e mamograficamente guiadas por imagens
suspeita a Aspiração por agulha fina tem S e E de
~100%, no entanto as recomendações Na presença de massa usa-se ecografia. Na
internacionais aconselham como 1ª linha a ausência de massa (microcalcificações ou
D, P, T

punção sempre orientada por imagem alteração da arquitetura) usa-se uma técnica
estereotáxica.
Tabela 5. Exames complementares de diagnóstico.Baseado em Smink, D.S., Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition. Annals of Surgery, 2015.
261(5): p. 1026.

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BIOMARCADORES

1. Recetor de hormonas esteróides: Se + → sobrevida ↑2 3x se doença metastizada; TODOS os [P]

primários invasivos → testar recetores.
2. HER-2: ↑ crescimento, proliferação, invasão e metastização: HER-2 +→ TRASTUZUMAB.
3.Ki67 se ↑ significa maior índice de proliferação.

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

4. Índice de angiogénese e VEGF → significado prognóstico.
5.Índices de apoptose:
BCL 2: inibidor da apoptose;
BAX: ativa morte celular.

ESTADIAMENTO

EO + ECOGRAFIA axilar (↑ sensibilidade) + BIÓPSIA (diagnóstico mais definitivo - agulha fina/

[D]
grossa).

É possível prever a metastização à distância perante a análise de 10 gânglios axilares.

O mais importante preditor de sobrevida é o nº de gânglios linfáticos invadidos

Realça-se que todos os carcinomas, com exceção do inflamatório têm indicação para biópsia do gânglio
de sentinela e só se este último for positivo a maioria tem indicação para esvaziamento ganglionar.

Estadiamento sistémico:
Doença localmente avançada e/ou metastização à distância;
Restantes só se suspeita clínica/analítica de metastização;
TC TAP, Cintigrafia óssea.

Estadiamento patológico (pT): depois do tratamento D, P, T

Sistema TNM Estadio 0: Carcinoma in situ

T - T umor primário; Estadio I e II: Tumores iniciais
N - Gânglios (lymph N odes); Estadio III: Tumores localmente avançados;
M - M etástases à distância. Estadio IV: Metastização à distância

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TRATAMENTO

CIRUGIA CONSERVADORA CIRUGIA RADICAL

Contraindicações relativas à cirurgia

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

Recomendada se:
conservadora:

Tumor não ultrapassa os 25 a 40% do volume da

Relação volume tumor/volume da mama
mama;
desfavorável;

Resultados oncológicos ≈ a cirurgia radical; Impossibilidade de obter margens cirúrgicas

negativas;

Se margens negativas + RT adjuvante. Multicentricidade.

Atenção: uma neoplasia que não tenha indicação Contraindicações absolutas à cirurgia
para cirurgia conservadora ad initium pode passar a conservadora:
ser se boa resposta a QT neoadjuvante

Carcinoma inflamatório e contraindicação a RT

adjuvante.
[T]
Tabela 6. Tratamento de neoplasia da mama.Baseado em Smink, D.S., Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition. Annals of Surgery, 2015. 261(5): p.
1026.

Em todos MAMOGRAFIA BILATERAL → avaliar a extensão e excluir um cancro

secundário;
CIS LOBULAR: não há benefício em remover a lesão;
DUCTAL: dependendo da extensão do CDIS cirurgia conservadora ou mastectomia
total.

Cirurgia conservadora + Radioterapia adjuvante (RT) + Quimioterapia (QT) +

Hormonoterapia (HT);
ESTADIOS I e II Nota: Mastectomia e cirurgia conservadora + RT são equivalentes nos
estádios I e II;
MARGEM ≤1-2mm→ Re-excisão→ S/ margens limpas→ Mastectomia
D, P, T

No CIS e nos ESTADIOS I e II: NÃO fazer disseção ganglionar para ESTADIAMENTO por
ROTINA.
EO+ECO NEGATIVOS → Pesquisa do Gânglio Sentinela
EO/ECO POSITIVOS + BIÓPSIA POSITIVA do gânglio axilar→ NÃO pesquisar o Gânglio
Sentinela → Disseção Axilar ou Terapia Sistémica pré op
Nota: Linfadenectomia só recomendada quando gânglio sentinela é positivo, no entanto mesmo
se positivo pelas recomendações atuações alguns doentes podem não ter indicação para
linfadenectomia e esta decisão deve ser tomada caso a caso. Na prática clínica a praticamente
todos os doentes é feita pesquisa do gânglio de sentinela.

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TRATAMENTO (CONTINUAÇÃO)

ESTADIOS III Cirurgia + Quimioterapia + RT+ HT

ESTADIO IV Não há terapêutica curativa

Tabela 7. Tratamento de neoplasia da mama. Baseado em Smink, D.S., Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition. Annals of Surgery, 2015. 261(5): p.

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

1026.

TRATAMENTOS ADJUVANTES E NEOADJUVANTES

HORMONOTERAPIA: Considerar se recetores hormonais + (retores de estrogénio e /ou progesterona)

PRÉ-MENOPAUSA PÓS-MENOPAUSA

Tamoxifeno 2-3 anos → INIBIDOR DE

TAMOXIFENO 10 anos ou até atingir menopausa AROMATASE (anastrozol, letrozol) até completar 5
anos, ou 10 anos segundo algumas guidelines

Efeitos laterais do tamoxifeno: dor óssea, [T]

afrontamentos, náuseas e vómitos, retenção de Efeitos laterais dos inibidores de aromatase:
fluidos, eventos tromboembólicos, cataratas, osteoporose e fraturas patológicas
carcinoma do endométrio

Tabela 8. Hormonoterapia na neoplasia da mama. Baseado em Smink, D.S., Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition. Annals of
Surgery, 2015. 261(5): p. 1026.

TERAPÊUTICA ANTI HER2 (TRANZTUZUMAB)

Em tumores HER2+ durante 12 meses; ↑ da sobrevida global e livre de doença;
Adjuvante: benefício em adicionar transtuzumab a QT adjuvante;Neoadjuvante: excelente taxa de resposta
patológica completa quando associado a QT neoadjuvante.

QUIMIOTERAPIA
D, P, T

Adjuvante:
Tumores ≤0,5 cm sem gânglios metastizados: não beneficiam;
Tumores 0,6-1 cm sem gânglios metastizados: beneficiam se tiverem fatores de mau prognóstico (invasão
linfovascular alto grau, HER 2 RH testes genéticos);
Tumores >1 cm, gânglios metastizados: beneficiam.
Neoadjuvante:
Tumores localmente avançados: > 5 cm, invasão da pele ou da parede, conglomerado adenopático axilar;
triplos negativos.
Downsizing: ratio tumor/mama
Sequência de tratamento: QT→ Cirurgia→ RT adjuvante + QT e/ou HT conforme tumor.

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REFERÊNCIAS
Smink, D.S., Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition. Annals of Surgery, 2015. 261(5): p. 1026.

LEGENDA DE SÍMBOLOS

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

Ideia-chave ou nota importante a reter.

Mnemónica ou nota que ajuda a memorizar o conteúdo.

D, P, T

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