Anamnese Psicolgica

IDENTIFICAO
Nome do Utente: _________________________________________________________________
Nome do Acompanhante / Responsvel: ______________________________________________
Relao com o Utente: ___________________________________________________________
Telefones de contato: ________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: __________________
Local de nascimento: ________________
Escolaridade: ______________________
Diagnstico mdico (se houver):
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Queixas: ________________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupaes fsicas:
Dores de cabea
Tonturas
Enjoos ou vmitos
Fadiga excessiva
Incontinncia urinria/fecal
Problemas intestinais

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Fraqueza de um lado do corpo _______________________________

Problemas com a coordenao

Tremores
Tiques ou movimentos estranhos
Problemas de equilbrio
Desmaios

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Sensoriais
Perda de sensaes / Dormncias (Indique o local) __________________________
Formigueiros ou sensaes estranhas na pele (Indique o local)_________________
Dificuldade de diferenciar quente e frio
Comprometimento visual
V coisas que no esto l

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Breves perodos de cegueira
Perda auditiva
Zumbidos nos ouvidos
Escuta sons estranhos
Dores (descreva) _____________________________________________________

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Preocupaes Intelectuais
Dificuldade em resolver problemas que a maioria consegue
Dificuldade em pensar rapidamente quando necessrio
Dificuldade em completar atividades num tempo razovel
Dificuldade em fazer coisas sequencialmente

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Linguagem
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Habilidades no verbais
Problemas em encontrar caminhos em stios familiares

Dificuldade em reconhecer objetos ou pessoas

Dificuldade em reconhecer partes do prprio corpo
Dificuldade de orientao no tempo (dias,meses,ano)

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Outros problemas no verbais __________________________________________

Memria

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Humor / Comportamento / Personalidade
Tristeza ou depresso _____________________________________________________________
Ansiedade ou nervosismo __________________________________________________________
Stresse _________________________________________________________________________
Problemas no sono [Insnia ( ) / dorme muito ( )] ________________________________________
Tem pesadelos numa mdia diria/semanal ____________________________________________
Fica irritado facilmente _____________________________________________________________
Sente euforia (Sente-se no topo do mundo) ____________________________________________
Sente-se muito emotivo (chora facilmente) _____________________________________________
Sente-se como se nada mais importasse ______________________________________________
Fica facilmente frustrado ___________________________________________________________
Faz coisas automaticamente (sem conscincia) _________________________________________
Sente-se menos inibido (faz coisas que no fazia antes) __________________________________
Tem dificuldade em ser espontneo __________________________________________________
Houve mudana na energia [perda ( ) / aumento ( )] ______________________________________
Houve mudana no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ______________________________________

Houve mudana no peso [perda ( ) / aumento ( )] ________________________________________

Houve falta de interesse em atividades que atribuam prazer _______________________________
Houve aumento de irritabilidade _____________________________________________________
Houve aumento na agressividade ____________________________________________________
Outras mudanas no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O utente est a passar por algum problema na sua vida nos aspetos a seguir?
Matrimonial / Familiar:
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_______________________________________________________________________________
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Financeiro /Jurdico:

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Servios domsticos/Gerenciamento de dinheiro:

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Conduo de veculos:

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Incio dos
Sintomas:________________________________________________________________
Os sintomas desenvolveram-se:
Os sintomas ocorrem:

lentamente ( )
de vez em quando ( )

rapidamente ( )
freqentemente ( )

O que parece que faz o problema piorar?

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Historial Mdico
Problemas mdicos apresentados antes da condio atual do utente:
Arteriosclerose: ____________________________________________________________________
Demncia:

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Outras infeces no crebro ou desordens (meningite, encefalite, privao de oxignio etc):

_________________________________________________________________________________
Diabetes: _________________________________________________________________________
Doenas cardacas: ________________________________________________________________
Cancro: ________________________________________________________________________
Doenas graves/desordens (doenas imunolgicas, paralisia cerebral, poliomielite, pneumonia,
etc): _____________________________________________________________________________
Exposio a substncias txicas (ex: chumbo, solventes, qumicos): _________________________
Grandes cirurgias:__________________________________________________________________
Problemas psiquitricos: ___________________________________________________________
Outros: __________________________________________________________________________
O utente normalmente toma medicamentos?

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O utente fez consulta ou est sob tratamento psiquitrico? Sim ( ) No ( )

Histrico do uso de substncias

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Histria da famlia
Quantos irmos tem o utente?________________________________________________________
Tem algum problema em comum (fsico / psicolgico) associado com algum dos seus irmos?

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Relao com a famlia:

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Estado civil:______________________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ at__________
Nome do(a) esposo(a): ____________________________________________________________
Profisso do(a) esposo (a): _________________________________________________________
Sade do(a) esposo (a):

Excelente ( )

Boa ( )

Ruim ( )

H crianas em casa? _____________________________________________________________

Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________________
Algum membro da famlia tem problema de sade ou necessidades especiais
significantes? ____________________________________________________________________

Histrico Profissional
Qual foi a sua profisso?
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Reformou-se quantos anos?
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Gostava do que fazia?
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Lazer

Resuma os tipos de lazer que o utente gosta/gostava:

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Ele ainda capaz de realizar estas atividades? _________________________________________
Ele tem alguma religio ou freqenta alguma igreja?

Sim ( )

No ( )

Hiptese Diagnstica:

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A Psicloga

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