ANAMNESE PSICOLÓGICA – Criança

Primeiro atendimento: ____/____/_______.

Identificação:

Nome:________________________________________________________________
Data do Nascimento:____/____/_______Idade: _______________
Naturalidade: ___________________Escolaridade:_____________________________
Escola:____________________________________________ ( )Pública ( ) Particular
Tel. Escola:___________________________ Contato da escola:____________________

Endereço Residencial:___________________________________________________
Bairro:_______________________ CEP:____________ Cidade: ________________
Tel. Res.:_______________ Cel.:__________________ Recado: ________________

Dados Familiares:
Nome do Pai: __________________________________________________________
Profissão: ______________________________Empresa:________________________
Escolaridade:_______________________________ Idade:___________
Nome da Mãe: __________________________________________________________
Profissão: ______________________________Empresa:________________________
Escolaridade:_______________________________ Idade:___________
Estado civil dos Pais: ( ) Casados ( ) Separados – quanto tempo________________
Tem irmãos? ( ) sim ( ) não – Quantos_______________________
Com quem vive em casa:_________________________________________________
Motivo do encaminhamento e quando iniciou as queixas:
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Histórico Familiar:
Quais experiências sua família experimentou nos últimos anos:
Experiências Sim Não Quando(ano) Observações
Separação
Novo casamento
Nascimento de irmãos
Doença na família
Mortes
Cirurgias
Mudanças de residência
(cidade e estado)
Problemas Financeiros
Outros

Marque os problemas existentes na família da criança (pais, irmãos, avós, tios e primos)
Transtornos Psiquiátricos Grau de parentesco Descrição
Depressão
Transtorno de Ansiedade
Transtorno Bipolar
Esquizofrenia
Autismo (TEA)
Retardo Mental
Síndrome de Down
Convulsão e Epilepsia
Outros transtornos:

A criança apresenta alguns desses sintomas físicos e comportamentos?

( )dor de cabeça ( ) fraqueza( ) dor de barriga ( ) dor de estomago( ) falta de ar
( )náusea e vômito ( ) tontura ( ) tremor ( )tiques nervosos ( ) problemas de pele
( ) Chupa dedo ( ) Rói unha ( ) Se machuca ( ) Faz xixi na cama
( ) Bate em outras crianças ( ) Malvado(a) com outras crianças
Outros:_____________________________________________________________________
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Experiências familiar Sim Não Observações

Violência Familiar
Abuso de álcool ou drogas
Maus Tratos
Violência Sexual

2
Desenvolvimento Infantil:
Gravidez foi planejada: ( ) sim ( ) não
Fez pré-natal: ( ) sim ( ) não A partir de qual mês:_______________________
Qual maternidade?_______________________________________________________
Parto: ( ) parto normal ( ) cesariana
( ) Prematuro ( ) retirado com fórceps.
Gravidez de risco ou problemas na gestação : ( ) não ( ) sim
Obs:_______________________________________________________________________
Nasceu com quantas semanas:____________________
Peso:__________________ Altura:___________________
Houve alguma complicação após o nascimento?________________________________
Foi amamentado ( ) sim ( ) não – Quanto tempo?________________________________
Qual idade andou:__________________________________________________________
Qual idade sentou:___________________________ Engatinhou:______________________
Qual idade falou corretamente (formando frase) ____________________________________
Qual idade teve o controle dos esfíncteres(xixi e cocô)______________________________
( ) Trocava letras ( ) Falava errado ( ) Gaguejou
Apresentou quais doenças infantis: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Histórico Escolar:

Fez pré-escola com quantos anos?_____________________________

Quantas escolas já frequentou?_______________________________
Idade que foi alfabetizado:__________________________________
Como é o rendimento escolar: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim
Já houve reprovações: ( ) não ( ) sim – Quais séries: __________________________
É considerado um aluno(a) agitado(a): ( ) sim ( ) não
Como foi adaptação na escola?_____________________________________________
É sociável na escola, tem amigos? ( ) sim ( ) não
Participa das atividades proposta?___________________________________________
Demonstra preferência por qual tipo de atividade?______________________________
Os pais estudam com a criança:( ) sim ( ) não
Apresenta dificuldades nas seguintes áreas:
( ) Leitura ( ) Interpretação ( ) Ortografia ( ) Aritmética /Calculos
3
Usa óculos de grau? ( ) sim Qual Grau:______________________( ) Não
Lateralidade : ( ) direita- destro ( ) Esquerda – Canhoto

 Seu Filho(a) já teve algum comportamento estranho que queira descrever?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Descreva o temperamento do seu filho (a): ex: carinhoso, agitado, tímido, falante...
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Vida diária:
Faz uso de alguma medicação controlada, quais?
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Quantas horas por noite a criança dorme? _________________________________________

Sono:( ) tranquilo( ) irregular___________________________________________________
Como é alimentação:( ) saudável ( ) desregrada ( ) seletiva
Obs:_______________________________________________________________________

Comportamentos e rotina social:

Existe preocupações com os seguintes comportamentos :
( )Medos não habituais ( )Irritabilidade ( )Desafiador/a ( ) Autodestruição/Automulitalação
( ) Insônia ( ) Acomodação ( ) Agressividade ( ) Tristeza excessiva ( ) Comportamento
Imaturo ( ) Dificuldade de lidar com frustração ( ) Isolamento ( ) Teimosia ( ) Oscilação
de humor ( )Pensamento suicida ( )Sentimento de inferioridade ( ) Ataques de Raiva
( ) Problemas de atenção ( ) Problemas de memória ( ) Dificuldade para aprender

1-Descreva a rotina de 1 dia da criança: (verso)

2-Descreva a rotina de um fim de semana: (verso)