FICHA PSICOLÓGICA

ANAMNESE

Data da Internação: ___/__/____

Nome do Paciente: ________________________________________________Idade ____

Data de Nascimento: ___/___/____ Naturalidade: ________________________________

End.:___________________________________________ Nº ______ Compl: __________

Bairro: _________________ Cidade: ________________ Estado: _____ CEP.: ___________

Estado Civil: _____________ Filhos: ( ) sim / ( ) não Quantos: __________

Idades: ___ /___ /___/___/___ /_____ Contato com eles: ( ) Sim / ( ) Não

Grau de Instrução: ________________ Profissão: _______________________________

Status ocupacional atual: ( ) Não trabalha ( ) Desempregado ( ) Afastado ( ) Aposentado

Com quem mora: ____________________________________________________________

Relacionamento familiar: ( ) Bom ( ) Médio ( ) Ruim

Problemas no desenvolvimento: ( ) Não houve ( ) Motor ( ) Tiques ( ) Alimentação

( ) Sono ( ) Controle de esfíncteres ( ) Socialização ( ) Outros _____________________

Ambiente familiar na infância: ( ) Normal ( ) Separação dos pais ( ) Carência financeira

( ) Violência doméstica ( ) Foi morar com outra família ( ) Falta de atenção e cuidados

( ) Excesso de atenção e cuidados ( ) Discussões frequentes ( ) Outros _______________

Que tipo de criança foi: ( ) Calma, tranquila ( ) Inquieta, agitada ( ) Extrovertida

( ) Rebelde ( ) Esperta, ativa ( ) Agressiva ( ) Sensível, carente ( ) Introvertida

Religião: ____________ Praticante: ( ) Sim / ( ) Não

Fumante: ( ) Sim/ ( ) Não Quantos:________ Drogas de Preferência: _________________

Primeira Experiência: __________________ Freqüência de Uso:_______________________

Locais de Uso: ______________________________________________________________

Foi vítima de algum tipo de abuso sexual: ( ) Não ( ) Sim ___________________________

Freqüência de relações sexuais após fazer uso de álcool/drogas nos últimos 12 meses:

( ) Não teve relações sexuais sob efeito de álcool/drogas

( ) Raramente, menos de uma vez ao mês

( ) Eventualmente, pelo menos uma vez ao mês

( ) Freqüentemente, pelo menos uma vez por semana

( ) Só tem relações sexuais sob efeito de álcool/drogas

Já fez sexo em troca de favores ou drogas? ( ) Sim ( ) Não

Antecedentes Criminais: ______________________________________________________

Casos de Alcoolismo e Drogas na Família: _______________________________________

Antecedentes Psiquiátricos:_____________________________________________________

Tratamentos Anteriores na área de dependência química : ( ) Sim ( ) não

Tratamento psicológico: ( ) Sim ( ) Não Motivo: __________________________________

Doenças Crônicas: ___________________________________________________________

Internações: ( ) Sim / ( ) Não Quantas vezes: _______

Local da Internação: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Grupo de apoio: ____________________________________________________________

Tentativa de suicídio:

( ) sim Especificar:_____________________________________

( ) não

( ) Já pensou em suicídio

Praticou violência física em decorrência do uso de drogas:

( ) sim Especificar:_____________________________________

( ) não

Internações: ( ) voluntária ( ) Involuntária

Agressividade: ( ) sim ( ) não Isolamento: ( ) sim ( ) não

Compulsão: ( ) sim ( ) não Memória Prejudicada: ( ) sim ( ) não

Irritabilidade: ( ) sim ( ) não Distúrbios de Sono: ( ) sim ( ) não

Agitação: ( ) sim ( ) não Náuseas e vômitos: ( ) sim ( ) não

Pesadelo: ( ) sim ( ) não Sensibilidade ao som: ( ) sim ( ) não

Tristeza: ( ) sim ( ) não Diminuição do apetite: ( ) sim ( ) não

Sudorese: ( ) sim ( ) não Dificuldade de concentração: ( ) sim ( ) não

Ansiedade: ( ) sim ( ) não Dores de cabeça: ( ) sim ( ) não

Tremores: ( ) sim ( ) não Paranóia: ( ) sim ( ) não

Fissura: ( ) sim ( ) não Coceiras: ( ) sim ( ) não

Alucinações: ( ) sim ( ) não Convulsões: ( ) sim ( ) não

HISTÓRICO

OBSERVAÇÕES:

____/____/_____ ____________________________

Assinatura/Carimbo/CRP