CLÍNICA ESCOLA DE PSICOLOGIA
ROTEIRO DE ANAMNESE PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES
1. DADOS PESSOAIS
Nome: _____________________________________________________________________________ No. Prontuário:___________
Data de nascimento: _______________ Idade: ______ Escolaridade: _________________________
Nome do responsável pelo usuário: _______________________________________________________________________________
Parentesco do responsável: ________________________ RG: ____________________ CPF: ________________________
(Dos pais ou responsável)
Endereço:____________________________________________________________________________________CEP:___________
Telefones:___________________________________________________________________________________________________
Datas das entrevistas: _________________________________________________________________________________________
2. QUEIXA PRINCIPAL
a) Quais motivos o levaram a procurar ajuda psicológica para seu filho(a)?
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
b) Desde quando a criança apresenta os sintomas?___________________________________________________________________
c) Existe algum fato marcante que desencadeou os sintomas?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES PESSOAIS
I- Concepção:
a) Quanto tempo após o casamento?______________________________________________________________________________
b) Idade da mãe na época da concepção? __________________________________________________________________________
c) Houve planejamento familiar? ________________________________________________________________________________
d) Diferença de tempo em relação à gravidez anterior_________________________________________________________________
e) Ameaça ou tentativa de aborto dessa criança ou da anterior: Qual? Quando? ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
II- Gestação:
a) Fez tratamento pré-natal? ____________________________________________________________________________________
b) Doenças infecciosas na gravidez (rubéola, tuberculose, gripe, sífilis...), quando? _________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
c) Enjôos e vômitos? Até quando? _______________________________________________________________________________
d) Quando sentiu os primeiros movimentos? _______________________________________________________________________
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III- Parto
a) À termo ( ) prematuro ( )
b) Primeiras reações: Chorou logo? Forte ou fraco? ________________________________________________________________
c) Complicação pós-parto (isolamento, incubadeira, oxigênio...) ________________________________________________________
d) Reações após o primeiro dia de vida? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
IV- Saúde
a) Como era a saúde com bebê? Ficava doente com frequência? _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
b) Que tipo de doença e qual a frequência? _________________________________________________________________________
c) Como é a saúde atualmente? __________________________________________________________________________________
d) Sofreu tombos graves? Que parte do corpo machucou? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
e) Sofreu operações? Quais e em qual idade? _______________________________________________________________________
f)Toma algum remédio? Qual? __________________________________________________________________________________
g) Como se comporta quando doente? ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
4. DESENVOLVIMENTO
I- Alimentação
a) Quando foi a 1ª alimentação? _________________________________________________________________________________
b) Alimentação natural? Até quando? ____________________________________________________________________________
c) Pegou bem o seio? __________________________________________________________________________________________
d) Mamou com facilidade? Engoliu logo? _________________________________________________________________________
e) Como a mãe o desmamou: seio: _______________________________________________________________________________
Mamadeira? ______________________________________________________________________ Até quando? ________________
f) Aceitou com facilidade a passagem para alimentos sólidos? ( ) Sim ( ) Não Era inapetente ou gulosa? ______________________
g) Rejeitou alimentação alguma vez?_____________________________________________________________________________
Quando? ______________
h) E atualmente, como está a alimentação?________________________________________________________________________
II- Sono
a) Teve, quando pequeno, algum distúrbio do sono? ( ) sim ( ) Não Qual?_______________________________________________
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b) Dorme no quarto com os pais? ________________________________________________________________________________
c) Chora à noite? Porquê? Frequência ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
d) Grita durante o sono? Frequência _____________________________________________________________________________
e) Tem sono interrompido? Frequência ____________________________________________________________________________
f) Tem insônia? Frequência ____________________________________________________________________________________
g) Tem pesadelos? Frequência . Qual a atitude tomada? ______________________________________________________________
III- Linguagem
a) Quando começou a falar as primeiras palavras? ___________________________________________________________________
b) Quando começou a formar as primeiras frases? ___________________________________________________________________
c) Falar sozinho? Quando? _____________________________________________________________________________________
d) Tem ou teve linguagem incompreensível? _______________________________________________________________________
e) Gagueira? ________________________________________________________________________________________________
f) Troca as letras? ____________________________________________________________________________________________
g) Até quando falou errado?_____________________________________________________________________________________
IV- Desenvolvimento psicomotor
a) Com que idade engatinhou? __________________________________________________________________________________
b) Com que idade ficou em pé com apoio? _________________________________________________________________________
c) Com que idade andou sozinho? ________________________________________________________________________________
d) Caía muito e se machucava quando começou a andar sozinho? _______________________________________________________
e) Com que idade teve a 1ª dentição? E a 2ª dentição? Teve febre, teve vômitos ou diarreia? _________________________________
f) Qual a mão dominante? Houve correção? _______________________________________________________________________
g) Tem ou teve dificuldade em manipular objetos? __________________________________________________________________
V- Controle esfincteriano e higiene
a) Desde quando controla:
- fezes: diurno e noturno _____________________________________________________________________________________
- urina: diurno e noturno ______________________________________________________________________________________
b) Pede para ir ao banheiro ou vai só? _____________________________________________________________________________
c) Como se realizou o aprendizado? ______________________________________________________________________________
d) Comia ou brincava com fezes? ________________________________________________________________________________
e) Toma banho sozinho? Desde quando? __________________________________________________________________________
f) Despe-se ou veste-se sozinho e sem dificuldades? _________________________________________________________________
g) Tem alguma dificuldade com limpeza ou higiene? ________________________________________________________________
h) Tem autonomia para os cuidados pessoais? ______________________________________________________________________
VI- Manipulações e tiques
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a) Usou chupeta? Até quando? _________________________________________________________________________________
b) Chupou o dedo? Até quando? ________________________________________________________________________________
c) Roeu ou roe unhas? ________________________________________________________________________________________
d) Arranca os cabelos? ________________________________________________________________________________________
e) Morde os lábios? __________________________________________________________________________________________
f) Tem ou teve movimentos corporais repetidos e ritmados? __________________________________________________________
g) Bate os pés ou esperneia? ___________________________________________________________________________________
h) Bate a cabeça no chão ou na parede? __________________________________________________________________________
i) Morde-se? _______________________________________________________________________________________________
j) Tem medo? Do que? _______________________________________________________________________________________
k) Mente ou mentiu? _________________________________________________________________________________________
VII- Sexualidade
a) Curiosidade sexual? (nascimento, diferença de sexo etc.) Quando? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
b) Como aborda esses temas? ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
c) Qual a atitude dos pais? ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
d) Alguma atividade sexual? (masturbação) Quando? Atitude tomada pela família_________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
e) Executa tais atividades abertamente ou as ocultas? _______________________________________________________________
VIII- Sociabilidade e brinquedos
a) Tem companheiros? _______________________________________________________________________________________
b) Prefere crianças de que idade e de que sexo? _____________________________________________________________________
c) Faz amigos facilmente? ______________________________________________________________________________________
d) Dá-se bem com eles? ________________________________________________________________________________________
e) Prefere brincar só ou com companhia? __________________________________________________________________________
f) Brinca cooperativamente? ____________________________________________________________________________________
g) Quais brinquedos prefere? ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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IX - Escolaridade
a) Frequenta alguma escola? Qual? ______________________________________________________________________________
b) Nos primeiros dias ofereceu resistência em ficar na escola? Qual a atitude tomada?_______________________________________
c) Gosta de estudar? __________________________________________________________________________________________
d) Qual o seu rendimento na escola? ______________________________________________________________________________
e) Já reprovou? ________________________________ (Se sim) Qual foi a reação da criança? _______________________________
f) E dos pais? ________________________________________________________________________________________________
g) Os pais estudam com a criança? _______________________________________________________________________________
X- Tipos de reações
a) Como reage às ordens? ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
b) Como reage às proibições? __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
c) Como reage às frustrações? ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
d) É agressivo? Com quem? Quando? ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
e) Defende-se da agressão alheia? ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
f) Como reage a castigos?______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
g) É teimoso? Com quem? Quando?______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
h) É dependente? De quem? Quando? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
i) É carinhoso? Com quem? Quando? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
j) É autoritário? Com quem? Quando? __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
k) Qual a reação da família? ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
l) Como se comporta no relacionamento com estranhos? ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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XI- Outras informações
a) É capaz de sair por perto dos pais ou de casa? Sabe voltar sozinha? ___________________________________________________
b) Tem boa memória? _________________________________________________________________________________________
c) Reconhece perigo simples? ___________________________________________________________________________________
d) Sai de casa sozinha? ________________________________________________________________________________________
e) Sabe usar o telefone? ________________________________________________________________________________________
f) Reconhece cores? ___________________________________________________________________________________________
g) Consegue resolver problemas simples? _________________________________________________________________________
XII- Antecedentes familiares
a) Alguém é nervoso na família? Quem? Como é esse nervoso? ________________________________________________________
b) Alguém tem algum problema mental na família? Quem? Como é esse problema? ________________________________________
c) Alguém já foi internado? Quem? Quando? Por quê? _______________________________________________________________
d) Alguém bebe? Quem? _______________________________________________________________________________________
e) Alguém joga? Quem? _______________________________________________________________________________________
f) Alguém fugiu de casa? Quem? Por quê? _________________________________________________________________________
g) Alguém tem asma? Quem? ___________________________________________________________________________________
h) Alguém tem alergia? Quem? Alergia de que? ____________________________________________________________________
i) Alguém tem ataque? Quem? Como é esse ataque? _________________________________________________________________
XIII- Ambiente familiar e social
a) Os pais vivem bem? ________________________________________________________________________________________
b) Há discussões entre eles? Que tipo de discussão? Sobre o que? ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
c) Discutem e brigam na frente da criança? ________________________________________________________________________
d) Ficam dias sem se falarem? Quantos dias aproximadamente? ________________________________________________________
e) Com qual dos pais a criança se dá melhor? Por quê? _______________________________________________________________
f) Qual dos pais é obedecido mais rapidamente? Por quê? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
g) A criança tem irmãos? Quantos? Qual a posição dela na família? _____________________________________________________
h) Como se relaciona com os irmãos mais velhos? ___________________________________________________________________
i) Como se relaciona com os irmãos mais novos? ___________________________________________________________________
j) A criança é tratada diferentemente das outras? Em que? ____________________________________________________________
k) Qual dos pais interfere na educação? ___________________________________________________________________________
l) Quais as formas de castigo e punições usuais? ___________________________________________________________________
m) A criança beija e abraço os pais? ______________________________________________________________________________
n) Brinca com os irmãos? De que? _______________________________________________________________________________
o) Quem são os companheiros da criança? Quem escolheu? ___________________________________________________________
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5. OUTRAS INFORMAÇÕES RELAVENTES
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Nome, assinatura do estagiário Nome, assinatura e carimbo do supervisor
responsável
