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ANAMNESE PSICOLÓGICA

Identificação

Nome do filho(a) __________________________________________________

Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses Apelido: _______
Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________
Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________
Escola: __________________________________________________________
Endereço (da escola): ______________________________________________
2. Filiação:
Pai: _____________________________________________ Idade: __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Mãe: ____________________________________________ Idade __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Endereço: ________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________
Religião: _________________________________________________________
Indicação do tratamento: ____________________________________________
Indicação do nome do profissional: ____________________________________

Informações Complementares:

A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________
Outras pessoas que residem na casa:

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Motivo da consulta

- Queixa:
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- História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se

desenvolveu):
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- Tratamento(s) anterior(es):
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Antecedentes Pessoais:

a) Concepção:
A criança foi desejada? __________
Observações: _____________________________________________________
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________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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b) Gestação:
Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________
________________________________________________________________
Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________
Traumatismo? ____________________________________________________

c) Parto
Maternidade ______________________________________________________
Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no
parto?
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________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Condições do parto: normal ( ) cesárea ( )

tempo __________ precoce - quanto meses
________
tamanho ________ peso _________
Observações: _____________________________________________________
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d) Desenvolvimento:
1- Alimentação:
lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________
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Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________

Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________
Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________
________________________________________________________________
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Qual a atitude da família? ___________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Sono:
Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________
________________________________________________________________
Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Atualmente, como é o sono? _________________________________________
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Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Desenvolvimento motor:
Quando sustentou a cabeça? ________________ Sentou? __________________
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Engatinhou? __________ Ficou em pé? ______________ Andou? ___________

Dificuldades no desenvolvimento: tendência a cair? ___________ a machucar-se?
______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______
Outras? ___________ Dificuldades atuais: ____________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
Lateralidade: _____________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

6. Controle de esfíncteres:
a) Quando deixou as fraldas? ________________________________________
______________________________________________________________
b) Aprendizagem do uso de pinico? ___________________________________
______________________________________________________________
c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)? _________________

________________________________________________________
________
Quem fez o controle? _____________ Com que idade? ____________________
Vesical diurno? __________________ anal diurno? ______________________
Vesical noturno? _________________ anal noturno? _____________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

7. Linguagem:
Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? ___________
________________________________________________________________
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Problemas de fala? Quais? ___________________________________________

_________________________________________________________________
Desde quando? ____________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________

Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

- Sociabilidade:

Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento

com eles? ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________
_______________________________________________________________
Como se comporta com adultos? ____________________________________
_______________________________________________________________
Qual a atitude familiar? ____________________________________________
_______________________________________________________________
Observações: ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Escolaridade:
Grau de Instrução: _____ Escola: __________________________________
Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau
Dificuldade de aprendizagem: ____ disciplinas: _______________________
Já foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: _________
Que escola(s) freqüentou? ___________________________________________
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Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola?

Quais?
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Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar? _________

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qual o comportamento? ____________________________________________
________________________________________________________________
O que diz a professora? _____________________________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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- Sexualidade:

Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? _____________

_______________________________________________________________
Qual a atitude dos pais?____________________________________________
_______________________________________________________________
Teve orientação? Por parte de quem? _________________________________
_______________________________________________________________
Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? __________
Quais? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________
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- Manipulação e tiques:
Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________
Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________
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Tiques? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
Observações: ____________________________________________________
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Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante

estranhos, defende-se, etc.)
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Traços de Personalidade: (Tímida, inquieta, hiperativa, retraída, saliente, amável, etc.)

- Doenças:

Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________

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Operações (quais e em que idade)? ____________________________________
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Traumatismo, quedas (idade)? ________________________________________
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Desmaios, ausências (idade) _________________________________________
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Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ________________________

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Está sendo tratado? ________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
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Antecedentes Familiares:

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Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade, humor,

pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.)

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Relato Espontâneo:
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