Ana Maria Serra

(Organizadora da tradução brasileira)

Paul M. Salkovskis, PhD

Editor
Prólogo por S. Rachman

Supervisão técnica da edição brasileira

Ana Maria Serra,
PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo
Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra.
Diretora do ITC - Instituto de Terapia Cognitiva.
Presidente Honorária e ex-Presidente Fundadora da
ABPC - Associação Brasileira de Psicoterapia Cognitiva.
 © 2005,2012 Casapsi Livraria e Editora Ltda.
É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação, para qualquer finalidade,
sem autorização por escrito dos editores.

Ia Edição 2005

2a Edição 2012
Diretor Geral Itigo Bernd Güntert

Publisher Mareio Coelho

Coordenadores Editoriais Fabio Alves Melo e Luciana Vaz Carneira

Diagramação Everton Alexandre Cabral

Capa André Luís Ribeiro Borges

Tradução Inaiara de Souza Golob e Tatiana Maria Martinez

Adaptação Ortográfica Rhamyra Toledo

índices para catálogo sistemático:

1. Psicologia - terapia cognitiva

Impresso no Brasil
Printed in Brazil

As opiniões expressas neste livro, bem como seu conteúdo, são de responsabilidade de seus
autores, não necessariamente correspondendo ao ponto de vista da editora.
Para Aaron I Beck
 Colaboradores

Artur Auerbach, MD, Departamento de Psiquiatria, Escola de Medicina da Universidade da Pensilvânia,

Filadélfia.

David H. Barlow, PhD, Departamento de Psicologia, Universidade do Estado de Nova Iorque em Albany.

Aaron T. Beck, MD, Departamento de Psiquiatria, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia; Beck Institute
for Cognitive Therapy and Research, Bala Cynwyd, Pensilvânia.

Judith S. Beck, PhD, Beck Institute for Cognitive Therapy and Research, Bala Cynwyd, Pensilvânia;
Departamento de Psiquiatria, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia.

Ivy-Marie Blackburn, PhD, Newcastle CityNHS Trust, Newscastle upon Tyne, Reino Unido; Departamento
de Psiquiatria, Universidade de Newcastle, Newcastle upon Tyne, Reino Unido; Departamento de Psicologia,
Universidade de Durham, Durham, Reino Unido.

David D. Burns, MD, Departamento de Psiquiatria e Ciência Comportamental, Escola de Medicina da

Universidade de Stanford, Paio Alto, Califórnia.

Dianne L. Chambless, PhD, Departamento de Psicologia, Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill.

David A. Clark, PhD, Departamento de Psicologia, Universidade de New Brunswick, Fredericton, New
Brunswick, Canadá.

David M. Clark, PhD, Departamento de Psicologia, Instituto de Psiquiatria, Universidade de Londres,

Londres, Reino Unido.

Robert D. DeRubeis, PhD, Departamento de Psicologia, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia.

Mark D. Evans, PhD (falecido), Departamento de Psicologia, Universidade de Minesota, Mineapolis.

Robert A. Franz, MA, Departamento de Psicologia, Universidade de Kansas, Lawrence.

 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Steven D. Hollon, PhD, Departamento de Psicologia, Universidade Vanderbilt, Nashville, Tennessee.

Debra A. Hope, PhD, Departamento de Psicologia, Universidade de Nebraska, Lincoln.

Philip C. Kendall, PhD, Departamento de Psicologia, Universidade Temple, Filadélfia, Pensilvânia.

Bruce S. Liese, PhD, Departamento de Medicina Familiar, Centro Médico da Universidade de Kansas,
Kansas City.

Lata K. McGinn, PhD, Departamento de Psiquiatria, Faculdade Albert Einstein de Medicina/Centro Médico
de Montefiore, Bronx, Nova Iorque.

Stirling Moorey, MRCPsico, Departamento de Psicologia, Hospital St. Bartholomew, Londres, Reino Unido.

Christine A. Padesky, PhD, Centro para Terapia Cognitiva, Newport Beach, Califórnia; Departamento de
Psiquiatria e Comportamento Humano, Universidade de Califórnia, Irvine.

A. John Rush, MD, Departamento de Psiquiatria, Centro Médico Sudoeste da Universidade do Texas,
Dallas, Texas.

Paul M. Salkovskis, PhD, Departamento de Psicologia, Instituto de Psiquiatria, Universidade de Londres,

Londres, Reino Unido.

Tracy Sbrocco, PhD, Departamento de Psicologia Médica e Clínica, Escola F. Edward Hébert de Medicina,
Universidade das Ciências de Saúde, Bethesda, Maryland.

Robert A. Steer, EdD, Departamento de Psiquiatria, Escola de Medicina Osteopatica, Universidade dc

Medicina e Odontologia de Nova Jersey, Camden.

John D. Teasdale, PhD, Unidade de Psicologia Aplicada, Conselho de Pesquisa Médica, Cambridge, Reino
Unido.

Kelly M. Vitousek, PhD, Departamento de Psicologia, Universidade do Havaí em Manoa, Honolulu.

Melissa J. Warman, MS, Departamento de Psicologia, Universidade de Temple, Filadélfia, Pensilvânia.

Marjorie E. Weishaar, PhD, Departamento de Psiquiatria e Comportamento Humano, Brown University,

Providence, Rhode Island.

Jan E. Weissenburger, MA, Serviço de Psicologia, Centro Médico do Departamento Audie L. Murphy de
Veteranos, San Antonio, Texas.

J. Mark G. Williams, Dphil, Escola de Psicologia, Universidade do Pais de Gales, Bangor, Reino Unido.

Jesse H. Wright, MD, PhD, Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, Escola de Medicina
da Universidade de Louisville, Louisville, Kentucky; Clínica Psiquiátrica Norton, Louisville, Kentucky.

Jeffrey E. Young, PhD, Centros de Terapia Cognitiva de Nova Iorque e de Fairfield County, Connecticut;
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Médicos e Cirurgiões, Universidade de Columbia, Nova Iorque,
Nova Iorque.

8
 Apresentação à edição brasileira
eu primeiro contato com o original desta
M obra, Frontiers of Cognitive Therapy,
teve lugar em Toronto, durante a con­
venção anual da APA - American Psychological
Association, em 1997. Aaron T. Beck havia pro­
ferido uma palestra, desnecessário dizer, brilhante
como todas as outras. Ao término, falamos, en­
tusiasmadamente, sobre a Terapia Cognitiva no
Brasil, cujos primeiros desenvolvimentos já se
faziam notar em diversos setores, com especial
destaque ao curso de especialização em terapia
cognitiva, oferecido por nosso grupo inicialmente
em 1996 e 1997 naUnicamp. Caminhando juntos,
chegamos à seção de livros, para onde se dirigia
Beck a fim de promover a obra, naquele momento
em fase de lançamento. Tomando um exemplar,
ele se referiu à qualidade do livro em poucas pa­
lavras, porém suficientes para que me decidisse a
comprá-lo, sem ao menos folheá-lo. Ainda ganhei
de presente uma dedicatória de Beck, que guardo
com carinho.
Ele havia dito que o livro era bom. Uma afirma­
ção modesta diante da verdadeira estatura da obra.
O livro era excelente! Nos dias que se seguiram,
folheando-o, fui surpreendida por sua qualidade
notável: os temas clínicos mais relevantes, as
grandes questões teóricas e empíricas, e os mais
notáveis autores, reunidos em um único volume.
Além disso, uma obra histórica, pois foi editada
como um tributo ao homem que criou e inspirou
o desenvolvimento dc um sistema dc psicotcrapia
que hoje se destaca entre os demais e se firma
como a abordagem de escolha por profissionais em
todo o mundo: a Terapia Cognitiva. Mas quem é
Aaron Beck, e por que publicar um livro em sua
homenagem? Os autores dos capítulos reunidos
nesta obra respondem a essa pergunta de forma
exemplar, por meio de suas próprias obras, inspi­
radas nas idéias, ações e realizações desse homem
admirável. Desnecessário dizer que retornei ao
Brasil já com a intenção de buscar a publicação
da edição brasileira, feito que hoje se materializa
por intermédio da Editora Casa do Psicólogo.
O lançamento da edição brasileira de Fron­
teiras da Terapia Cognitiva deve ser celebrado
com entusiasmo por profissionais, acadêmicos e
estudantes brasileiros, por inúmeros e importantes
motivos. Primeiro, pela visão da Editora, que soube
reconhecer seu indiscutível valor e sua qualidade,
tomando-o disponível a profissionais do Brasil e de
outros países de língua portuguesa. Segundo, pela
possibilidade de informar profissionais, acadêmicos
e estudantes brasileiros sobre modelos específicos
da Terapia Cognitiva para uma ampla gama de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
transtornos, desde a depressão, os transtornos de
ansiedade e as demais áreas de transtornos afetivos,
até as dificuldades interpessoais, os transtornos de
personalidade e a psicose. Terceiro, pela oportu­
nidade de tomar conhecidos por brasileiros um
conjunto notável de grandes nomes internacionais
na área de Terapia Cognitiva, todos eles líderes
em suas especialidades. Esses autores, além de
inspirar-nos com sua criatividade e engenhosidade,
também nos enriquecem com informações e da­
dos, nas áreas de clínica, pesquisa e treinamento
de profissionais.
Em julho de 2000, Beck fez sua célebre afir­
mação sobre a crescente especificidade dos mo­
delos cognitivos, argumentando que tal nível de
especificidade colocava cada vez menos demanda
sobre a intuição do terapeuta, mas cada vez mais
demanda sobre sua formação adequada. Na reali­
dade, nesse momento, Beck comentava, ao final de
uma conferência sobre fobias e pânico oferecida
por Paul Salkovskis e seu parceiro David M. Clark,
a respeito do volume admirável de estudos que
ambos desenvolveram ao longo de quase duas
décadas de atividades clínicas e de pesquisa em
Oxford, e da importância desse trabalho. Hoje,
ambos, Salkovskis e Clark, se revezam na dire­
ção, respectivamente, do Departamento Clínico
e do Departamento de Psicologia do Institute of
Psychiatry da Universidade de Londres, um dado
de especial significância para a afirmação da Te­
rapia Cognitiva na Academia, graças ao prestígio
internacional desse Instituto, e de especial signi­
ficância para mim, devido ao fato de que nesse
departamento completei meu doutorado e minha
especialização em Terapia Cognitiva.
Paul M. Salkovskis destaca-se entre os grandes
nomes internacionais. Sua reconhecida capacidade
e sua originalidade, aliadas a surpreendentes
energia e produtividade, resultaram na edição de
uma obra que certamente nos oferece o que há de
melhor em Terapia Cognitiva intemacionalmente.
Ele teve a visão para, como editor, selecionar
capítulos relevantes, autores líderes e perspec­
tivas interessantes. Contando com contribuições
de uma ampla gama de pesquisadores e clínicos,
10
cujos trabalhos foram diretamente influenciados
por Aaron Beck, este volume apresenta uma
inestimável coleção de depoimentos, dados e in­
formações que representam verdadeiros avanços
nesse campo de conhecimento sempre em rápida
evolução e transformação. Mostram-nos não ape­
nas propostas recentemente desenvolvidas sobre
como os transtornos emergem, se desenvolvem e
podem ser tão prejudiciais aos seus portadores, mas
também formas de intervenção cognitiva inovado­
ras, sofisticadas e comprovadamente válidas. Esta
obra certamente será de utilidade para o clínico
experiente, que poderá expandir seu “arsenal”
de instrumentos, técnicas c estratégias terapêu­
ticas; para o acadêmico, que poderá aprofundar
seu conhecimento e inspirar-se a explorar novas
linhas e métodos de investigação; e também para
o profissional ou estudante que apenas começa a
interessar-se pela Terapia Cognitiva, e que deseja
uma fonte que ilustre seus princípios básicos,
modelos aplicados a cada classe de transtorno e
o status atual de suas propostas, gerais e espe­
cíficas. Estou certa de que, após o acesso, todos
concordarão com meu entusiasmo e respeito pela
qualidade deste volume, que perduram desde meu
primeiro contato.
Muitas pessoas contribuíram decisivamente
para o êxito da aventura que culmina com a adi­
ção deste livro à coleção de obras sobre Terapia
Cognitiva disponíveis em língua portuguesa. Pri­
meiramente, a equipe do ITC - Instituto de Terapia
Cognitiva, cujos professores, supervisores e alunos
não permitiram que desistíssemos do plano de
ver publicada esta edição brasileira. Segundo, e
mais importante, as tradutoras, Inaiara de Souza
Golob e Tatiana Maria Martinez, ambas admira­
velmente capacitadas tanto nos idiomas inglês e
português como também em Terapia Cognitiva,
o que as colocou em uma posição privilegiada
para produzir a tradução desta edição; ambas ge­
nerosamente doaram de seu tempo escasso para
presentear a todos com uma excelente tradução.
Terceiro, Carla Andrea Serra, que incansavelmente
me auxiliou na tarefa de revisão técnica da tradu­
ção e na digitação das referências e dos contatos
 Apresentação à edição brasileira
com a Editora. Quarto, a assistência do próprio
Paul em nossos contatos com a Editora Guilford,
e de David Mitchell, representante da Guilford,
fatores que contribuíram para que persistíssemos
na busca de um editor no Brasil disposto a em­
preender a produção desta edição. E, finalmente,
11
a Editora Casa do Psicólogo, que se interessou
em explorar - e soube reconhecer - o valor do
original e o potencial de uma edição brasileira.
Todos estão de parabéns pelo êxito em mais esse
empreendimento pelo desenvolvimento da Terapia
Cognitiva no Brasil.
Ana Maria M. Serra, PhD
São Paulo, SP
Maio de 2005.
 Prólogo
alegria que acompanhou os primeiros
A avanços da terapia comportamental,
entre 1954 e 1965, foi seguida por um
período de consolidação valioso, durante o qual
essas técnicas foram refinadas e as afirmações
terapêuticas avaliadas. O sucesso da terapia
comportamental no tratamento dos transtornos de
ansiedade, entretanto, não foi acompanhado por
avanços comparáveis no tratamento da depressão;
e quando Aaron Beck começou a relatar a eficá­
cia da terapia cognitiva aplicada à depressão, ele
encontrou uma audiência pronta. A inclusão, por
Beck, de conceitos e técnicas comportamentais
adicionou o toque de respeitabilidade que permitiu
a terapeutas comportamentais absorver, desavi-
sada e desapercebidamente, muitas das idéias
de Beck e, posteriormente, aplicá-las em uma
análise cognitiva inovadora do pânico e outros
transtornos de ansiedade. Como resultado, temos
hoje um entendimento amplamente melhorado do
transtorno de pânico, dos transtornos obsessivos,
da hipocondria e da fobia social.
A originalidade e o valor dessas novas idéias
fazem-se evidentes nesta rica coleção, editada
por um dos principais contribuintes ao avanço da
terapia cognitivo-comportamental. Há capítulos
excelentes e atualizados a respeito de uma ampla
variedade de problemas psicológicos, o que nos dá
um sentido aguçado de um irresistível movimento
adiante. Esta coleção dá sustentação à observação
de Martin Seligman de que esta é, de fato, a idade
de ouro da terapia cognitiva.
Uma característica bem-vinda de muitos dos
capítulos é o reconhecimento generoso oferecido
a Beck por suas contribuições inspiradoras; e eu
aproveito a oportunidade para acrescentar minha
própria gratidão a ele. Este capítulo de abertura
é um relatório oportuno e bem-vindo sobre o
progresso do seu pensamento.
É também adequado que Paul Salkovskis fosse
o editor de um livro que marca as fronteiras da
terapia cognitiva, devido ao fato de que seu próprio
trabalho é também caracteristicamente inovador
e original; e também porque muito da inspiração
científica para a terapia cognitivo-comportamental
originou-se no departamento de Oxford, do qual
ele é um membro ilustre.
Estas são, de fato, as fronteiras da terapia
cognitiva; e, além das fronteiras, podemos esperar
tentativas intensivas dirigidas à avaliação de suas
mais novas aplicações, ao exame incisivo das suas
bases teóricas e à absorção segura dos conceitos
de processamento não consciente por sua teoria
mais ampla.
S. Rachman
University of British Columbia
 Prefácio
m 1976, Aaron Beck publicou um livro in­
E titulado Terapia Cognitiva e os Transtornos
Emocionais. Nesse livro, ele descreveu uma
teoria sobre a emoção c os transtornos emocionais
e uma nova abordagem psicoterápica, com ênfase
no tratamento da depressão. Vinte anos mais tarde,
em 1996, a terapia cognitiva se tomou a abordagem
psicoterápica mais importante e a melhor validada
entre as demais. É o tratamento psicológico de
escolha para uma ampla variedade de problemas
psicológicos. Pesquisa clínica e experimental resul­
tou na ampliação e no desenvolvimento da teoria,
deixando, porém, os fundamentos inalterados. Mês
a mês, novas aplicações de terapia cognitiva são
desenvolvidas. Não pode haver dúvidas de que a
abordagem cognitiva de Beck para a compreensão
e o tratamento de problemas emocionais refletiu
uma mudança de paradigma, e de que o paradigma
foi verdadeiramente mudado.
Este livro descreve o status atual da teoria e
da terapia cognitivas, aplicadas a uma variedade
de problemas psicológicos. Não é um trabalho
exaustivo, senão teria que ser uma enciclopédia.
Omissões proeminentes são o trabalho na área de
psicose (incluindo transtorno bipolar) e em terapia
de casais. Realmente representa muito do que há
de melhor no pensamento e na prática atual neste
campo; e, nesse sentido, destaca as fronteiras da
terapia cognitiva. Inclui novos desenvolvimentos
e áreas em que a abordagem cognitiva da emoção
e dos problemas emocionais sc une às ciências
cognitivas e biológicas.
O livro se inicia com um capítulo do próprio
Beck, no qual ele descreve seu pensamento atual
sobre a relação entre humor, crenças e personali­
dade e como estes se relacionam à psicopatologia.
John Teasdale então destaca a influência crucial
que teorizações clinicamente relevantes exercem
sobre o desenvolvimento passado, presente e
futuro das abordagens da terapia cognitiva. Em
meu capítulo, demonstro de que forma a afirmação
original da teoria cognitiva sobre os problemas
emocionais continua a trazer novos insights ao
desenvolvimento de tais teorias clínicas. Em
seguida, David A. Clark e Robert Steer mostram
como as descobertas da pesquisa nos campos da
ansiedade e da depressão resultaram na validação
das premissas fundamentais da teoria cognitiva
e em seu refinamento. Em seus capítulos, Mark
Williams, Jan Weissenburger e John Rush des­
crevem características importantes da relação
entre a abordagem cognitiva e ciência cognitiva
e neurociência.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Seguindo uma abordagem mais diretamente
clínica, David Bums e Arthur Auerbach articu­
lam claramente a importância da empatia em
terapia cognitiva e mostram não somente que
empatia é importante, mas também que pode
ser ensinada, e que as características da terapia
cognitiva possibilitam maximizar seu impacto
terapêutico. Nos dois capítulos seguintes, Judith
Beck, Lata McGinn e Jeffrey Young enfocam as
dificuldades psicológicas graves e de longo prazo
(por exemplo, os transtornos de personalidade),
demonstrando como finalmente há uma esperança
real de mudança nestes grupos de problemas de
mais difícil resolução. Jesse Wright demonstra
que a abordagem cognitiva pode ser prontamente
adaptada para exercer um grande impacto no mais
tradicional dos contextos psiquiátricos - a unidade
de pacientes internados. Suicídio é um problema
particular, ao qual a terapia cognitiva tem dado
contribuições cruciais; elas são resumidas por
Marjorie Weishaar. Vulnerabilidade à depressão
é abordada por Ivy-Marie Blackburn, mostrando
como o trabalho em depressão progrediu, embora
ainda retendo as idéias fundamentais geradas por
Beck em seu trabalho original nesta área.
Ao contrário do que acreditam seus críti­
cos, terapia cognitiva não é uma montagem de
técnicas mecanicamente aplicadas. Christine
Padesky destaca a importância de se assegurar a
competência do terapeuta na ampla variedade de
habilidades psicoterapêuticas envolvidas em terapia
cognitiva, dissipando qualquer noção infundada
de que esta abordagem é puramente prescritiva.
Os capítulos que se seguem, sobre transtornos
específicos, mostram o quão importante é a com­
binação de intervenções específicas, e como estas
são invariavelmente baseadas em formulações
idiossincraticamente derivadas. Steven Hollon,
Robert DeRubeis e Mark Evans ampliam traba­
lhos anteriores sobre o tratamento da depressão
e oferecem esclarecimentos importantes sobre
questões de manutenção de tratamento. David M.
Clark descreve o status atual do trabalho na área de
transtornos de pânico: o tratamento cognitivo em
pânico é inovador tanto na precisão de previsões
16
teóricas quanto na demonstração admirável de alto
funcionamento final em uma proporção surpreen­
dentemente elevada de pacientes ao término do
tratamento e durante o follow-up. Fobia social é
outra área que se está desenvolvendo rapidamente;
Dianne Chambless e Debra Hope mostram como
desenvolvimentos teóricos têm sido acompanhados
por melhoras no tratamento. Kelly Vitousek tam­
bém destaca as principais interações entre teoria,
pesquisa experimental e resultado de tratamentos,
mostrando como a abordagem cognitiva ajuda a
enfocar conceitos clínicos chave, segundo formas
que facilitam o desenvolvimento e a implementação
de um tratamento eficaz. Tracy Sbrocco e David
Barlow descrevem os fundamentos experimen­
tais para novos desenvolvimentos na abordagem
cognitiva, para o entendimento da sexualidade e
de seus problemas. O desenvolvimento de abor­
dagens cognitivas para problemas médicos é bem
representado pelo trabalho de Stirling Moorey
em ajudar pessoas a lidar com as consequências
psicológicas do câncer. Abuso de substância é um
problema com um prognóstico particularmente
pobre, especialmente devido às interações com­
plexas entre fatores psicológicos, biológicos e
sociais; Bruce Liese e Robert Franz descrevem uma
abordagem de tratamento cognitivo recentemente
desenvolvida e validada. Philip Kendall e Melissa
Warman descrevem um tratamento cognitivo para
os transtornos emocionais de jovens; claramente,
o desenvolvimento cognitivo provavelmente se
apresentará de forma cada vez mais proeminente,
não somente nesta área de trabalho com jovens,
mas também em outras fases de vida. O capítulo
final examina uma vida cm particular, aquela do
fundador da terapia cognitiva, Aaron T. Beck,
identificando suas realizações e o escopo de sua
influência. Esse capítulo lança alguma luz sobre
a questão de como e por que a terapia cognitiva
se desenvolveu do modo como o fez.
Finalmente, eu gostaria de agradecer às muitas
pessoas que tomaram este livro possível. Judith
Sumida que manteve tudo em perfeitas condições
em meu escritório. Seymour Weingarten, Anna
Brackett e outros da The Guilford Press foram
 Prefácio
imensuravelmente pacientes, úteis e encorajadores
quando eu hesitava. Barbara Marinelli ajudou em
uma variedade de formas, e não menos ao propor­
cionar algumas gargalhadas. David M. Clark foi,
17
como sempre, uma rocha. Minha esposa, Loma, e
minha filha, Cora, ajudaram-me em mais maneiras
do que eu consigo descrever. E Tim Beck foi e é
tanto uma inspiração quanto um suporte.
Paul Salkovskis
Universidade de Oxford
 Sumário

Colaboradores...............................................................................................................................................................................7

Apresentação à edição brasileira..............................................................................................................................................9

Prólogo.......................................................................................................................................................................................... 13

Prefácio..........................................................................................................................................................................................15

Capítulo 1
Além da crença: uma teoria de rndos, personalidade e psicopatologia......................................................................................... 23
Aaron I Beck

Capítulo 2
Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva................................................................... 45
John Teasdale

Capítulo 3
Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança............................................................................................ 65
Paul M. Salkovskis

Capítulo 4
Status empírico do modelo cognitivo de ansiedade e de depressão.........................................................................................89
David A. Clark e Robert A. Steer
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Capítulo 5
Processos de memória em psicoterapia......................................................................................................................................109
J. Mark G. Williams

Capítulo 6
Biologia e cognições na depressão: a mente sabe o que o cérebro está fazendo?..................................................................... 125
Jan E. Weissenburger e A. John Rush

Capítulo 7
Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?........................................................137
David D. Burns e Arthur Auerbach

Capítulo 8
Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade.................................................................................................................. 163
Judith S. Beck

Capítulo 9
Terapia focada no esquema...................................................................................................................................................... 179
Lata K. McGinn e Jeffrey E. Young

Capítulo 10
Terapia cognitiva cm pacientes internados.............................................................................................................................. 201
Jesse H. Wright

Capítulo 11
Fatores cognitivos de risco para o suicídio............................................................................................................................... 217
Marjorie E. Weishaar

Capítulo 12
Vulnerabilidade cognitiva à depressão.....................................................................................................................................239
Ivy-Marie Blackburn

Capítulo 13
Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão.......................................................... 253
Christine A. Padesky

Capítulo 14
A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão............................................................................................... 277
Steven D. Hollon, Robert J. DeRubeis e Mark D. Evans

20
 Sumário

Capítulo 15
Transtorno do pânico: da teoria à terapia................................................................................................................................... 301
David M. Clark

Capítulo 16
Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social............................................................................325
Dianne L. Chambless e Debra A. Hope

Capítulo 17
O status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa.......................................... 357
Kelly M. Vitousek

Capítulo 18
Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da
sexualidade................................................................................................................................................................................389
Tracy Sbroco e David H. Barlow

Capítulo 19
Quando coisas ruins acontecem com pessoas racionais: terapia cognitiva em circunstâncias adversas de vida...................... 417
Stirling Moorey

Capítulo 20
Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações
para o futuro............................................................................................................................................................................. 435
Bruce S. Liese e Robert A. Franz

Capítulo 21
Transtornos emocionais na juventude...................................................................................................................................... 467
Philip C. Kendall e Melissa J. Warman

Epílogo
Terapia cognitiva e Aaron T Beck....................................................................................................................................... 487
Paul M. Salkovskis

Sobre o Editor............................................................................................................................................................................ 495

21
 Capítulo 1
Além da crença: uma teoria de modos
PERSONALIDADE E PSICOPATOLOGIA
Aaron T. Beck
pliquei o conceito de esquemas cogni­
A tivos negativos pela primeira vez, para
explicar o “transtorno de pensamento” na
depressão 30 anos atrás (Beck, 1964). Tomando
emprestado dos construtos cognitivos de Kelly
(1955) e recorrendo ao vocabulário de Bartlett
(1932) e Piaget (1947/1950), eu propus que a
ativação de certos esquemas cognitivos idios­
sincráticos representavam o problema central
na depressão e poderíam ser apontados como
tendo um papel primário na produção de vários
sintomas cognitivos, emocionais e comportamen-
tais. Também propus que intervenções voltadas
para moderar ou modificar as interpretações e
predições disfuncionais, bem como as crenças
disfuncionais fundamentais (incorporadas aos
esquemas disfuncionais), poderíam melhorar o
transtorno clínico.
Desde minhas primeiras incursões no domínio
da depressão e, subsequentemente, de outros trans­
tornos clínicos (Beck, 1964, 1976; Beck, Emery
& Greenberg, 1985; Beck, Freeman & Associates
1990; Beck, Wright, Newman & Liese, 1993),
muito da teorização sobre o papel dos esquemas
na depressão e outros transtornos tem sido apoiado
por estudos experimentais e clínicos (para uma
revisão, veja Haaga, Dyck & Emst, 1991). Apesar
de que as formulações clínicas têm sido úteis no
,
entendimento e tratamento da psicopatologia, vem
se tomando aparente através dos anos que a teoria
não explica completamente muitos dos fenômenos
e conclusões experimentais.
Especificamente, uma quantidade de problemas
psicológicos não é adequadamente considerada pelo
modelo dos esquemas individuais (processamento
esquemático linear) e, portanto, requerem atenção.
Este capítulo é uma tentativa de considerá-los,
através de uma expansão do meu modelo original.
Entre tais problemas, incluem-se os seguintes:
1. A multiplicidade de sintomas relacionados,
que abrangem os domínios cognitivos, emo­
cionais, motivacionais e comportamentais, na
presença de um transtorno psicopatológico.
2. Evidência de um viés esquemático em vários
domínios, sugerindo que uma organização
de esquemas mais global e complexa está
envolvida cm reações psicológicas intensas.
3. A descoberta de uma vulnerabilidade especí­
fica, ou diátese, para estressores específicos
que são congruentes com um transtorno
particular.
4. A grande variedade de reações psicológicas
“normais” que são evocadas por uma miríade
de circunstâncias de vida.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
5. A ligação entre conteúdo, estrutura e função
na personalidade.
6. Observações de variações na intensidade das
reações específicas de um indivíduo frente a
um conjunto de circunstâncias, ao longo do
tempo.
7. O fenômeno de sensibilização (fenômeno
de “ignição”): recorrências sucessivas de
um transtorno (por exemplo, depressão) dis­
paradas por experiências progressivamente
menos intensas.
8. O enfraquecimento dos sintomas tanto por
farmacoterapia como por psicoterapia.
9. A aparente continuidade de muitos fenôme­
nos psicopatológicos com a personalidade.
10. A relevância do modelo de “humores” nor­
mais.
11.0 relacionamento entre o processamento da
informação consciente e o não consciente.
Apesar do modelo de processamento esque-
mático atual ainda parecer válido e útil para
intervenções clínicas, é aparente que estes e outros
problemas relacionados requerem construtos mais
globais e refinamentos adicionais relacionados ao
progresso no campo. Vários escritores mostraram
uma convergência gradual em direção ao modelo
integrativo deste capítulo (Bandura, 1986; Bargh
& Tota, 1988; Bower, 1981; Dweck & Leggett,
1988; Epstein, 1944. Higgins, 1996; Kihlstrom,
1990; Mischel & Shoda, 1995; Williams, Watts,
McLeod & Matthews, 1988; Segal & Ingram,
1994; Teasdale& Barnard, 1993; Rachman, 1990).
Neste capítulo, vou procurar apresentar dois
acréscimos à teoria do processamento esquemá-
tico simples. Em primeiro lugar, recorro à noção
de modos (“modes”), uma teia de componentes
cognitivos, emocionais, motivacionais e com-
portamentais. Os modos, consistindo de setores
integrados ou suborganizações da personalidade,
são projetados para tratar de problemas ou de­
mandas específicas. Os “modos primários”, de
24
maior interesse para o estudo da psicopatologia,
incluem as derivações de organizações antigas que
evoluíram em circunstâncias pré-históricas e são
manifestadas em reações de sobrevivência, mas,
também, de uma forma exagerada, em transtornos
psiquiátricos. Em segundo lugar, proponho o uso
do conceito de cargas (ou catexes) para explicar
as flutuações nos gradientes de intensidade das
estruturas cognitivas. Este conceito pode ser
aplicado ao fenômeno de sensibilização, extinção
e remissão.
O conceito de “energias” (cargas ou catexes)
fornece um modelo explicativo para a instigação
de, e mudanças em, estados normais e anormais.
Por exemplo, ele ajuda a explicar a observação
clínica de que, no início de um transtorno clínico
particular (por exemplo, ansiedade, pânico ou
depressão), vários sistemas (cognitivo, afetivo,
motivacional e comportamental) mudam de um
estado inativo para um estado altamente ativado.
Além do mais, o conceito de modos inclui as con­
dições clínicas caracterizadas pela superativação
(ou hipercatexia) de um conglomerado de crenças
disfuncionais, significados e memórias próximas ou
relacionadas, que influenciam, se não controlam, o
processamento de informação. O modelo também
explica a observação de que, quando a síndrome
clínica entra em remissão, as interpretações e
crenças disfuncionais características tornam-se
menos salientes - ou mesmo desaparecem.
Análise de caso
Considere o seguinte, e relativamente simples,
exemplo clínico: um jovem, Bob, sofre de fobia
de elevador. À medida que ele se aproxima de um
alto edifício de escritórios, que tem um elevador
que ele irá usar, começa a se sentir ansioso -
apesar de, nesse momento, estar envolvido numa
discussão rotineira de assuntos de trabalho com
um colega. À medida que eles se aproximam do
edifício, sua ansiedade aumenta. Apesar de não
estar pensando sobre entrar no elevador, obvia­
mente algum tipo de processamento pré-consciente
 Além da crença: uma teoria de modos, personalidade e psicopatologia
do evento antecipado está ocorrendo e produzindo
ansiedade. O conhecimento implícito de que ele irá
entrar em um elevador para ir até um andar alto
já colocou em ação processos cognitivos, afetivos,
comportamentais e psicológicos.
Apesar de que Bob pode não estar consciente­
mente pensando sobre o elevador (ele pode estar
absorvido em sua discussão de negócios), uma
“sondagem cognitiva” nesse ponto evocaria a
mesma informação, como se ele estivesse ativa­
mente raciocinando sobre a viagem no elevador:
se lhe fosse solicitada a introspecção - explorar
todos os seus pensamentos sobre sua antecipação
- ele reconhecería que estava com medo de entrar
no elevador. Ele podería inicialmente, talvez, estar
mais assustado sobre a desconfortável ansiedade
que ele sentiría no elevador do que sobre o perigo
físico presumido, associado com o mau funciona­
mento do elevador. Assim que entra na recepção,
entretanto, o medo específico da catástrofe toma-se
saliente. Ele se toma consciente do medo de que o
elevador irá cair e arrebentar ou ficar parado: ele
irá morrer, sufocar ou desmaiar. Ele também está
com medo de que seu sofrimento se acelerará até
o ponto em que ele começará a gritar de forma
descontrolada e será humilhado.
Mais tarde, quando Bob não estiver mais con­
frontado pelo medo de entrar em um elevador, ele
não estará mais com medo destes “perigos” do
passado. A distância da fonte de perigo representa
uma zona de segurança ou um “sinal de segurança”
(Woody & Rachman, 1994). Mas quando a mesma
situação surge novamente, o mesmo padrão de
medos é repetido.
Vamos examinar este padrão de reação fóbica.
As circunstâncias ativadoras repetem-se em tomo
do evento de subir com o elevador. Estas circuns­
tâncias são processadas através do componente
orientador do modo primitivo relevante para o
perigo - o risco imaginado de morrer, sufocar,
desmaiar e perder o controle. À medida que este
medo específico é ativado, os vários sistemas
componentes do modo são reforçados. Vemos,
então, a manifestação da ativação do modo: Bob
25
toma-se pálido, sua e treme; seu coração acelera.
Ele se sente tonto. E tem uma “sensação de aperto”
em seu abdômen.
A progressão de eventos pode ser analisada da
seguinte maneira: inicialmente, à medida que Bob
se aproxima do edifício, seu esquema orientativo
sinaliza que existe perigo à frente. Esse sinal é
suficiente para ativar todos os sistemas do modo: o
sistema afetivo gera rapidamente níveis crescentes
de ansiedade; o sistema motivacional expressa uma
intensidade crescente do impulso para escapar, e
o sistema fisiológico produz um aumento na taxa
de batimentos cardíacos, uma queda na pressão
sanguínea resultando na sensação de desmaio,
uma tensão nos músculos do peito, e um aperto
no abdômen.
Neste ponto, Bob torna-se completamente
consciente de seus sentimentos desconfortáveis
e deseja escapar, mas ele é capaz de ativar seus
controles voluntários para superar esta reação
“primitiva” e forçar-se a entrar no elevador. Ele
consegue permanecer no elevador, não obstante
com considerável ansiedade, até que chega ao
andar desejado. Assim que ele sai do elevador,
sua ansiedade se reduz.
Devemos notar a importância da interpretação
do Bob sobre suas sensações fisiológicas em adição
ao seu medo de um desastre físico ou psicológico.
Através do feedback de suas sensações corpóreas
para seu sistema de processamento cognitivo, a
sensação de desmaio traz à tona um medo muito
forte de morrer; o aperto de seus músculos in-
tercostais conduz ao medo de não ser capaz de
respirar; e o sentimento de turbulência produzido
por seu aumento nos batimentos cardíacos e pela
aflição abdominal intensifica seu desejo de fugir e
seu medo de que irá gritar de forma descontrolada
e bater nas paredes do elevador. Essa sequência
imaginada de eventos leva a um outro medo - de ser
humilhado por sua falta de controle na presença de
outras pessoas. Tendo analisado a fobia de elevador
do Bob, podemos agora voltar à apresentação do
conceito de modo e sua aplicação aos transtornos
clínicos e estados emocionais normais.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Definição e descrição: estrutura e luta-fuga é composto da percepção de ameaça

funções
Os modos são suborganizações específicas den­
tro da organização da personalidade e incorporam
os componentes relevantes dos sistemas básicos
da personalidade: cognitivo (ou processamento
da informação), emocional, comportamental e
motivacional. Eu entendo cada um desses siste­
mas como composto de estruturas, denominadas
“esquemas”. Assim, o sistema cognitivo consiste
de esquemas cognitivos, a emoção de esquemas
emocionais, e assim por diante. Eu também incluo
o sistema fisiológico periférico como um compo­
nente separado até o grau em que ele contribui com
uma dimensão exclusiva para o funcionamento
do modo\ O modo, em virtude da rede integrada
cognitiva-emocional-comportamental, produz
uma resposta síncrona às demandas externas e
fornece um mecanismo para implementar ordens
e objetivos internos.
Alguns modos são mais “primitivos”, no sen­
tido em que incorporam mais padrões imediatos e
básicos, relevantes aos objetivos cruciais derivados
de forma evolucionária (por exemplo, sobrevivên­
cia e procriação). O conteúdo destes modos - por
exemplo, medos, ansiedade, impulsos de fugir - é
experimentado como se eles fossem reações refle­
xas a situações de vida. Outros modos são menos
peremptórios e são ativados por circunstâncias
menos constrangedoras, incluindo situações tão
prosaicas quanto estudar ou assistir televisão.
Presumo que cada um dos sistemas que par­
ticipam de um modo tem uma função individual
específica, mas que eles operam em sincronia
para implementar uma estratégia coordenada
direcionada a um objetivo. Por exemplo, o modo
(sistema cognitivo), sentimentos de ansiedade
ou raiva (sistema emocional) que estimulam o
indivíduo a fazer alguma coisa, a criação de um
impulso para agir (sistema motivacional), e a ação
em si (sistema comportamental). O componente
fisiológico consiste da mobilização física para luta
ou fuga. Assim é possível descrever cada sistema
(cognitivo, emocional etc.) separadamente, como se
fosse autônomo, ou em termos de suas interações
sincrônicas com os outros sistemas.
O sistema cognitivo1 2 é responsável pelas fun­
ções envolvidas no processamento de informação
e atribuição de significados: seleção dos dados,
atenção, interpretação (atribuição de significado),
memória e lembrança. Este sistema é composto de
uma variedade de estruturas cognitivas relevantes
para as construções das pessoas sobre si mesmas e
sobre outras pessoas, seus objetivos e expectativas,
e seu armazenamento de memórias, aprendizagem
anterior e fantasias. O processamento geralmente se
estende para a elaboração secundária de significa­
dos complexos, relevantes para temas abstratos tais
como autovalor, atratividade social e atribuições
causais. O processamento geralmente ocorre fora
da consciência (Kihlstrom, 1990), mas o conteúdo
pode ser acessado conscientemente. As estruturas
básicas deste sistema foram denominadas de “es­
quemas cognitivos” (veja Beck, 1967, para uma
revisão). Os esquemas relacionados com infe­
rências e interpretações são consolidados em um
subsistema de “atribuição de significado”.
As memórias ocupam um importante lugar no
sistema cognitivo. Apesar de que as memórias
de eventos passados podem não ser conscien­
tes, elas podem ajudar a moldar as reações aos
eventos correntes (Williams, Watts, McLeod &

1 O sistema fisiológico não é tão isomórfico com (isto ó, está cm um nível diferente de abstração do que) os outros sistemas. Entretanto, para
explicarmos adequadamente o fenômeno, é necessário misturar os construtos físicos aos psicológicos. Um problema de certa forma parecido refere-
-sc ao conceito de carga ou catexia dos esquemas.

O enquadre conceituai de Teasdale de Interacting Cognitive Subsystems (ICS, Subsistemas Cognitivos de Interação), descrito no Capítulo 2,
apresenta uma descrição bem mais detalhada das várias unidades, códigos e padrões cognitivos do que apresento aqui. Assim, suas formulações são
complementares às minhas e fornecem uma carga rica de hipóteses testáveis derivadas da ciência cognitiva. Além do mais, por recorrer à lingua­
gem bem como aos conceitos da psicologia cognitiva, ele ajuda a preencher a distância entre as formulações clinicamente derivadas e aquelas das
disciplinas experimentais.

26
 Além da crença: uma teoria de modos, personalidade e psicopatologia
Matthews, 1988). As experiências são abstraídas
e organizadas na memória em tomo de temas es­
pecíficos. Quando um modo particular é ativado,
as memórias congruentes com o tema do modo
também são ativadas. Reações denominadas “re­
flexos condicionados” têm tais memórias como
sua essência3.
O sistema emocional produz os vários estados
de sentimento e suas nuances e combinações
(tristeza, alegria, ansiedade, raiva). Uma reação
emocional não é simplesmente uma experiência
emocional desprovida de qualquer função vital.
Ela é uma parte integrante das estratégias psi-
cobiológicas relacionadas com sobrevivência e
procriação. Através do prazer (afeto positivo) e
disforia (afeto negativo), afetos reforçam o com­
portamento adaptativo (Beck, Emery & Greenberg,
1985). Minha concepção de afeto negativo atribui-
-lhe uma função específica, isto é, a de chamar a
atenção dos indivíduos e estimulá-los a focar numa
circunstância particular, que o reduz de alguma
forma. O afeto positivo funciona para reforçar
as atividades direcionadas a objetivos, através de
“recompensar” a realização do objetivo.
Pode-se fazer uma analogia entre a operação
deste sistema e a percepção de dor física, a qual
é projetada para trazer à tona ações corretivas e o
prazer sensorial que recompensa as experiências
adaptativas. Este sistema também é composto de
estruturas definidas - os esquemas afetivos - que
produzem afeto quando ativados.
Os sistemas motivacional e comportamental
fornecem o mecanismo para a mobilização (ou
inibição) automática do organismo para a ação (ou
inação). Estes sistemas incluem as várias estratégias
emergenciais, tais como luta, fuga e imobilização
(Beck et al., 1985). O termo “motivação”, usado
aqui como oposto à “intenção consciente”, aplica-se
ao impulso involuntário automático e às inibições
que estão vinculadas às estratégias primitivas. O
construto da motivação inclui as pulsõcs biológicas,
As memórias atribuídas ao modo têm sido descritas na literatura como um sistema especializado que registra “eventos emocionais”; isto é,
casos em que as experiências originais estavam associadas ao afeto (McGaugh, Introini-Collison, Cahill, & Castellano, 1993).
27
tais como apetite e sexualidade, as necessidades
espontâneas de atacar ou fugir, e as pressões
“involuntárias” para evitar ou reprimir ações “de
risco”. Os sistemas motivacional e comportamental
são também compostos de estruturas, denomina­
das respectivamente “esquemas motivacionais” e
“esquemas comportamentais”. Estas estruturas são
disparadas rápida e automaticamente.
Apesar de serem automáticos, esses padrões
motivacionais-comportamentais podem ser postos
sob controle consciente em muitas circunstâncias.
A ativação comportamental pode ocorrer indepen­
dentemente da intenção consciente e, efetivamente,
pode preceder a percepção consciente do impulso
de lutar ou fugir, por exemplo. A mobilização auto­
mática e o impulso de lutar ou fugir é, geralmente,
contrária aos desejos de controle consciente. Bob,
por exemplo, desejava intensamente ser capaz de
andar de elevador sem experimentar ansiedade e
um impulso de fuga. Ele era capaz de expressar
seu desejo consciente pela superação da ansiedade
desconfortável e do impulso automático, através da
aplicação de seu “sistema de controle consciente”
(descrito abaixo).
O sistema fisiológico é geralmente envolvido
sempre que um modo relevante de ameaça tenha
sido ativado. Nesta discussão, não estou me refe­
rindo à ativação (ou inibição) do sistema nervoso
central, subjacente a todos os processos psicológi­
cos, mas a inervação dos sistemas periféricos, tais
como o sistema nervoso autônomo, os sistemas
motores e os sistemas sensoriais. Os sintomas
fisiológicos, que acompanham a ansiedade ou a
raiva, por exemplo, são importantes não somente
porque eles aumentam o impulso de fugir ou lutar,
mas, também, por causa das interpretações (“Eu
vou desmaiar”, “Eu não posso enfrentar isso”)
que são feitas deles. O feedback fisiológico dos
músculos, quando a pessoa está mobilizada para a
ação, soma-se à sensação de “estar ligado” (veja
Figura 1.1).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Figura 1.1 - Ativação do modo.
O sistema de controle consciente é o instru­
mento dos desejos, metas e valores mais reflexivos,
deliberados, conscientes e menos automáticos;
por exemplo, para se tomar livre de medos não
razoáveis, para estabelecer e atingir metas razoá­
veis, para resolver problemas. Em contraste aos
impulsos reflexivos automáticos dos sistemas mo­
tivational e comportamental, estes desejos e metas
são flexíveis e não são tão imperiosos. O sistema
também está envolvido com o processamento de
procedimentos, tais como a aplicação de lógica a
problemas e o planejamento em longo prazo. Este
sistema está envolvido com o estabelecimento de
controles sobre os sistemas primitivos, através,
por exemplo, da correção dos “pensamentos auto­
máticos” que são gerados pelo sistema cognitivo
primitivo, desviando a atenção de pensamentos
28
ou memórias desagradáveis, inibindo impulsos
disfuncionais ou ignorando emoções desagradáveis.
Uma função importante é poder avaliar as reações
cognitivas básicas.
Esse sistema permite ao indivíduo formar
intenções conscientes bem como neutralizar pen­
samentos, emoções e motivação primitivos. Bob,
por exemplo, foi capaz de forçar-se a entrar no
elevador, a despeito do seu desconforto e forte
necessidade de fugir. Através da intervenção tera­
pêutica, ele pôde, conscientemente, reenquadrar a
situação ameaçadora (isto é, o perigo inferido) e
transformá-lo em um evento relativamente inócuo.
O sistema de controle, portanto, tem a função de
avaliar os produtos do processamento cognitivo
primitivo (medos automáticos, autocríticas, culpa
etc.) através da aplicação de um pensamento
 Além da crença: uma teoria de modos, personalidade e psicopatologia
mais adaptativo, flexível e maduro. A operação
deste sistema tem, às vezes, sido denominada de
“metacognição”, uma vez que ela envolve “pensar
sobre o pensamento”.
A ativação de numerosos modos primitivos
depende das “características da demanda” de uma
situação (por exemplo, modo defensivo, modo de
ansiedade, modo de avaliação, modo de ataque ou
agressão). A ativação de um modo em particular
é geralmente previsível a partir das circunstân­
cias que se apresentam ou, mais precisamente,
as construções ou imagem dessas circunstâncias
que a pessoa faz.
Os sistemas integrados dos modos primitivos
são desenhados para ativar objetivos primitivos
específicos - no exemplo da fobia de Bob, a sobre­
vivência. Estes modos particulares são primitivos
no sentido de que eles são orientados para objetivos
cruciais tais como a sobrevivência, a segurança
e a proteção e são essencialmente de natureza
reflexiva. Eles também compreendem o pensa­
mento primitivo, tais como a abstração seletiva,
as inferências dicotômicas e a supergeneralização
(Beck, 1967). As interconexões dos sistemas no
“modo de vulnerabilidade”, por exemplo, levam
a um acúmulo de ansiedade ou a uma inibição
ou a um impulso para evitar ou fugir da situação
ameaçadora. Paradoxalmente, um padrão que é
ativado para garantir a segurança, frequentemente
produz desconforto c possivelmente ameaça a
segurança por imobilizar o indivíduo.
O conceito de modo tem várias vantagens ao
explicar reações complexas tais como uma fobia
de elevador. Este conceito é capaz de explicar
o seguinte: a regularidade e homogeneidade
das reações fóbicas específicas e outras reações
disfuncionais de um indivíduo; a consistência do
conteúdo cognitivo destas reações; a multiplici­
dade de sintomas envolvendo todos os sistemas;
o baixo limiar para a formação de sintomas em
indivíduos susceptíveis; e a progressiva sensibi­
lização a eventos ativadores.
4 Certamente, na análise final, a interpretação do evento e das circunstâncias relevantes determina a resposta. Para uma pessoa religiosa, a morte
de uma pessoa amada, por exemplo, pode ser vista como um final feliz, como sendo a entrada em uma bem-aventurança etema após a vida.
29
Reações normais e excessivas
Cada um dos transtornos clínicos pode ser
caracterizado em termos de um modo primitivo
específico que, quando ativado, recorre a sistemas
congruentes para implementar o “objetivo” do
modo. Considere a seguinte observação: as pessoas
vivem reações discriminadas, bem definidas, que
podem ser vistas como consequências lógicas de
circunstâncias ativadoras. Por exemplo, uma séria
perda geralmente leva a um composto de tristeza,
lembranças de perdas passadas e, talvez, alguma
passividade e lentidão4. Uma ameaça de um de­
sastre iminente evoca uma variedade de sintomas
tais como pensamento catastrófico, ansiedade e
perturbações do sono. Estas reações, com um
toque característico individual, são geralmente
consistentes quando elas são provocadas. O quadro
completo de sintomas do transtorno psiquiátrico -
ou modo primitivo - pode ser compreendido em
termos da ativação dos componentes dos vários
sistemas, incluindo cognição, afeto, motivação e
comportamento.
As reações primárias específicas de um dado
paciente, apesar de consistentes em sua forma e
seu conteúdo, variam em intensidade e limiar.
Uma reação severa, por exemplo, pode ser pos­
terior a uma experiência levemente estressante,
se houver sido precedida por uma sucessão de
estressores. Este fenômeno pode ser explicado
como resultando de um acúmulo de aumento na
carga (ou energia) do modo. Um modo particular
está geralmente quieto ou latente no início, mas,
através de sucessivas experiências relevantes,
pode receber cargas cumulativas até que supere
o limiar para a ativação completa. Em algumas
condições psicopatológicas - por exemplo, uma
depressão recorrente - o modo é cronicamente,
mas subliminarmente, energizado, de forma que
ele possa se tomar completamente ativado após
um evento estressante relativamente insignificante
(o fenômeno da sensibilização). Em algumas
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

condições, pode haver uma redução temporária
da intensidade da carga através de uma estratégia
consciente; por exemplo, ataques de pânico podem
ser interrompidos através da distração5.
O conceito de modo pode também ajudar a
explicar sentimentos de ansiedade ou angústia, que
ocorrem quando a pessoa não está conscientemente
preocupada com uma ameaça em particular. No
caso de Bob, por exemplo, a entrada iminente
em um elevador ativou o modo de perigo-vulne-
rabilidade, responsável por sua sensação vaga de
ansiedade, mas o conteúdo cognitivo (isto é, o
medo de queda etc.) não atingiu completamente
a consciência até que ele se preparou para entrar
no elevador. O modelo presente assegura que
muitos dados são processados implicitamente
(sem atenção) pelo modo, enquanto os dados que
requerem uma implementação consciente, tomam-
-se conscientes.
Processamento modal versus
processamento esquemático simples
O componente cognitivo do modo, que con­
siste de vários elementos inter-relacionados tais
como as crenças básicas, regras compensatórias e
estratégias comportamentais, é mais complexo do
que o simples modelo linear original. Os dados
visuais, auditivos e outros dados sensoriais rele­
vantes são processados simultaneamente através
de canais múltiplos. No modo primário, o pro­
cessamento de informação altamente focalizado
resulta em produtos cognitivos distorcidos6. Um
modo fóbico, por exemplo, em virtude do foco
dominante no conceito de perigo, seletivamente
abstrai e interpreta dados relevantes para um
perigo específico. Este processamento cognitivo
distorcido é refletido em pensamento dicotômico,
supergeneralização, catastrofização e personali­
zação. Recursos de atenção são concentrados no
conteúdo específico do modo (por exemplo, no
caso do pânico, em experiências somáticas ou
fisiológicas; na paranoia, em possíveis sinais de
abuso pessoal). Em outras palavras, os processos
cognitivos são dirigidos pelos esquemas cogniti­
vos ativados. Como Epstein (1994) destacou, no
entanto, essas reações primitivas não são neces­
sariamente disfuncionais e, na realidade, podem
salvar vidas em certas situações.
A diferença entre um processamento esque­
mático simples e o processamento baseado em
modos é ilustrado pelo exemplo seguinte: um es­
tudante chega atrasado à sala de aula. As reações
específicas dos outros estudantes são modeladas
por seus esquemas idiossincráticos; por exemplo,
preocupação com o estudante atrasado, incômodo
pela interrupção, ou satisfação por ele ter perdido
alguma instrução importante. Essas interpretações
específicas, bem como as emoções, são geralmente
transitórias. Não há mobilização para a ação e a
atenção dos estudantes pode ser dirigida de volta
à aula. A variedade de reações breves como essas
pode ser explicada pelo modelo de processamento
esquemático simples.
Quando analisamos o cenário do ponto de vista
da experiência do estudante atrasado, entretanto,
um modelo de processamento cognitivo mais com­
plexo é necessário para explicar as observações. Ao
dirigir-se para a sala de aula, nosso estudante está
determinado a chegar na hora, porque o material
da aula será assunto de uma prova. Entretanto, ele
está atrasado porque seu automóvel está em um
congestionamento de tráfego devido a um acidente

O uso de termos tais como “carga”, “catexia” e “energia” não deve ser confundido com as mesmas palavras usadas na teoria psicanalítica.
Freud formulou a ideia de histeria, por exemplo, como uma expressão de energia represada ligada a idéias ou memórias reprimidas. A derivação
sintomática dessa energia reprimida podia scr aliviada atravós da catarse ou ab-rcação do afeto. Utilizo os termos dc uma forma similar à dc Floyd
Allport (1955, pp. 48-415), em sua descrição dos conjuntos de ativação e desativação. Apesar desses termos haverem caído em desuso, eles adicio­
nam um poder explicativo substancial aos modelos estruturais de personalidade e psicopatologia. De certo modo, a energização dos modos pode
corresponder à atividade neural de áreas específicas do cérebro, que já foram demonstradas como estando correlacionadas a funções mentais, tais
como energia, memória e ruminações.

O pensamento distorcido não é necessariamente disfuncional. Em certas condições perigosas, é melhor reagir cm excesso do que reagir a
menos, atribuir um significado exagerado de perigo e personalizar certas ameaças.

30
 Além da crença: uma teoria de modos, personalidade e psicopatologia
na rodovia e ele tem consciência de que poderá
perder a aula toda.
Essas são as circunstâncias ativadoras para a
instigação de um modo de medo. Seu mecanismo
orientador, relacionado com o conceito de vulnera­
bilidade e perigo, é uma parte vital da organização
cognitiva. Quando a situação ou a circunstância é
percebida como ameaçadora à segurança física ou
psicológica, o mecanismo orientador ativa o modo
primitivo. O estudante começa a visualizar um
fluxo de consequências terríveis para o seu atraso.
Ele vai perder a prova, ser expulso da escola, ser
humilhado pelos outros estudantes e terminar mar­
ginalizado pela sociedade. A lembrança de outros
estudantes que fracassaram acentua seus medos.
Quando um modo primitivo é ativado, todos
os sistemas (cognitivo, afetivo, comportamental,
fisiológico) mantêm-se energizados por algum
tempo depois que as circunstâncias ativadoras
tenham desaparecido. Assim, o estudante atrasado
permanece ansioso por um período prolongado
de tempo, mesmo depois que ele chega à classe
e consegue recuperar o material que perdeu.
Semelhantemente, os mais importantes modos
disfuncionais, como a depressão, permanecem
em operação muito depois que o evento precipi-
tador (por exemplo, um fracasso ou término de
um relacionamento) tenha acabado. O paciente
permanece triste e distanciado e o modo também
continua a moldar as interpretações do paciente
sobre suas experiências, de acordo com seus pró­
prios conteúdos negativos.
Modo “construtivo” ou “positivo”
Atividades produtivas direcionadas diretamente
a aumentar os recursos vitais também podem ser
manifestações de modos primitivos. Um exemplo
bastante óbvio é o estado de fascinação que faci­
lita o cumprimento da exigência evolucionária do
vínculo íntimo. Outros modos expansivos podem
English e English (1958) definem humor como “um estado emocional relativamente leve, permanente ou recorrente (...) um estado interno de
prontidão para um tipo específico de resposta emocional; excitado, feliz, depressivo”. O conceito de modo cobre ambas as definições.
31
ser expressos através da ampliação de recursos,
em atividades tais como a aquisição de riqueza e
propriedade. O envolvimento total no aumento de
recursos interpessoais e materiais é característico
do modo maníaco e é refletido em um autoconceito
inflado. Na depressão, o modo produtivo perde
energia e o autoconceito é empobrecido; parte
do tratamento é dirigido à preparação para este
modo (tanto através de farmacoterapia como de
intervenção cognitivo-comportamental). Também
incluído no modo construtivo está o tipo de pen­
samento construtivo descrito por Epstein (1992).
Modos menores
Até agora estive discutindo os principais modos
primitivos, relacionados a assuntos vitais (tais como
perigo, fracasso e rejeição). Para a maior parte
de nossa vida ativa, entretanto, experimentamos
modos menores em atividades mais prosaicas, tais
como nosso envolvimento com a leitura, conversar
com outras pessoas ou trabalhar. Nossa atenção está
focada na situação imediata e os sistemas cogni­
tivo, afetivo, comportamental e motivacional são
mobilizados em um nível suficiente para satisfazer
as demandas da situação. Em contraste com os
modos mais importantes ou primários, esses modos
menores não são altamente energizados e estão
sob controle consciente flexível; por exemplo, é
relativamente fácil mudar de um modo de estudo
ou de conversação para um outro modo (digamos,
diversão). Esse fácil intercâmbio não está dispo­
nível na depressão e em outros transtornos sérios.
Relação entre modos e humor
O conceito de modo pode ser usado para subs­
tituir o conceito tradicional de humor. Apesar de
que existem semelhanças entre esses dois cons-
trutos, creio que o construto do modo incorpora
as principais características do humor e tem maior
valor explanatório do que as formulações padrão7.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Apesar de algumas descrições de humor fazerem
referência a um componente cognitivo, uma
característica definidora refere-se à presença de
afeto (tristeza, alegria, medo etc.). Além do mais,
humores têm sido vistos como estados transientes
que simplesmente não tem uma função específica.
Em contraste, o conceito de modo inclui as fun­
ções específicas não somente do processamento
de informação, mas também dos outros sistemas
psicológicos, ao fornecer uma resposta integrada
específica para as demandas externas, bem como
um mecanismo para a implementação dos objetivos
de uma pessoa.
A teoria do modo também inclui o conceito
de estrutura e carga (ou energia) para explicar a
regularidade com a qual estados específicos são
acionados e sua ativação, após intervalos, através
de estímulos progressivamente menos intensos
(sensibilização ou facilitação). De acordo com
o conceito de modo, a pessoa que está de “mau
humor” (ou modo) iria não somente sentir-se
brava, mas iria perceber os eventos como intru-
sivos e ofensivos e estaria disposta a responder
asperamente às pessoas, sem uma provocação
ostensiva.
Em concordância com esta formulação atual,
termos tais como “transtornos de humor” seriam
traduzidos como “transtornos de modo”; “ex­
periências de indução de humor”, tomar-se-iam
“indução de modo”; e frases tais como “Estou de
mau humor”, tomar-se-iam “Eu estou em um mau
modo”. Essa formulação não exclui explicações
biológicas para a ativação do humor ou dos trans­
tornos de humor, mas ampliam sua caracterização
ao incluir os sistemas básicos dos modos.
Ativação dos modos
Em minha teorização anterior, postulei um
caminho simples da cognição para a emoção,
motivação e comportamento (Beck, 1967, 1976).
Propus que uma situação estímulo ativava um
esquema cognitivo, o qual, simultaneamente, ati­
vava motivação, emoção e comportamento. De
32
acordo com minha formulação atual, a formação
e o desenvolvimento inicial do modo dependem da
interação de padrões congênitos (“protoesquemas”)
e experiência. Esses protoesquemas simplesmente
fornecem as estruturas básicas que respondem
seletivamente a experiências congruentes e evo­
luem para esquemas cognitivos, através de uma
forma análoga ao desenvolvimento das estruturas
de linguagem específicas a partir das estruturas de
linguagem primitivas não diferenciadas. (Pinker,
1994). Logo, aprender a reconhecer e responder
às ameaças reais depende da disponibilidade dos
protoesquemas e suas exposições a experiências
relevantes de vida, as quais, então, interagem para
produzir esquemas diferenciados. Assim, a estru­
tura preliminar de um modo disfuncional já está
instalada antes do início de transtornos psicológicos
- por exemplo, depressão - e é, então, disparada
por um evento congruente, tal como uma perda.
Como um modo particular é ativado por uma
situação congruente? Quando o indivíduo percebe
a situação estimuladora relevante (o elevador, no
caso de Bob), ou está geograficamente ou tempo­
ralmente próximo a ela, um esquema orientativo
atribui um significado preliminar à situação estimu­
ladora e ativa o restante do modo relevante (neste
caso, o “modo de perigo”), o qual é manifestado
clinicamente pela reação fóbica ao elevador. O
encontro do esquema orientativo com a situação
é um processo intrincado que ocorre rapidamente
e, no caso de situações perigosas, praticamente de
forma instantânea.
O conteúdo dos esquemas orientativos pode ser
equiparado com um algoritmo que determina as
condições necessárias para uma correspondência.
Os termos do algoritmo não são aplicados cm uma
progressão passo a passo, mas operam simultanea­
mente de uma forma global, como se estivessem
ajustados em um molde ou forma. Quando essas
condições estão satisfeitas, o esquema é ativado
e, por sua vez, dispara o restante do modo ao
qual está ligado. A excitação estende-se, através
do sistema cognitivo do modo, aos sistemas afe­
tivo, motivacional, comportamental e fisiológico
(veja Figura 1.1). Essa formulação tem alguma
 Além da crença: uma teoria de modos, personalidade e psicopatologia
similaridade com a teoria de rede de Bower (1981)
- especialmente com relação à distribuição da ex­
citação através da rede - mas isto está muito mais
proximamente relacionado à formulação das redes
cognitivo-emocionais de Mischel e Shoda (1995).
O “sistema de controle consciente” é separado
e relativamcnte independente do modo. Quando
ativado, este sistema de controle tem o potencial
de suprimir, ou, mais precisamente, de “desener-
gizar” o modo.
Qual é o papel dos esquemas orientativos
quando a pessoa já está em um estado clínico (por
exemplo, depressão)? O esquema orientativo ainda
está operando, mas requer muito menos “evidência”
para fazer um alinhamento com (isto é, atribuir
um significado a) uma situação estimuladora.
Por exemplo, na depressão, eventos ambíguos
ou irrelevantes podem ser interpretados de uma
forma negativa. Os esquemas negativos superati-
vados interrompem os esquemas mais normais e
imprimem seu próprio significado ao evento (veja
Beck, 1967, p. 285). Assim, uma pessoa depressiva
pode interpretar um sorriso como benevolência,
expressão de empatia ou sinal de desdém, e uma
separação passageira de uma pessoa significativa
como um abandono.
Deve ser enfatizado que os modos primários não
são necessariamente disfuncionais. A mobilização
de toda a organização psicobiológica, ao ocorrer
um perigo real, pode ser muito adaptativa, até
mesmo salvar a vida. Uma vez que os modos pri­
mários evoluíram em épocas remotas, eles podem
causar problemas por não estarem necessariamente
adaptados às circunstâncias modernas. O “nicho”
mudou e muitas das estratégias derivadas estavam
melhor adaptadas para resolver os problemas
básicos pré-históricos, do que os problemas mais
complexos da vida contemporânea. O modo de
perigo, por exemplo, que se originou em condições
perigosas nas selvas pré-históricas, é mobilizado
quando uma ameaça é simbólica - por exemplo,
ser negativamente avaliado - mas é experimentado
como se existisse uma séria ameaça à vida (como
podería ser o caso em tempos remotos).
33
Modos e transtornos psiquiátricos
Os vários modos psicopatológicos podem ser
conceituados em termos dos modos primários. Exis­
tem, por exemplo, modos de ansiedade, depressão,
desesperança suicida, pânico, obsessivo-compul-
sivo e modos fóbicos específicos, correspondendo
a cada um dos transtornos ou problemas clínicos
(veja Tabela 1.1). Também a ativação dos modos
pode ser observada em comportamentos com­
pulsivos tais como abuso de substâncias, comer
excessivo, anorexia nervosa ou cortar os pulsos.
Os modos também estão, obviamente, envolvidos
na paranoia e comportamento homicida (veja
Tabela 1.1).
Até os transtornos de personalidade podem
ser formulados cm termos dc modos (Beck et
al., 1990). Quando pessoas com transtornos de
personalidade dependente, histriônico, evitativo ou
narcisista descompensam, elas podem entrar em
um modo hostil, depressivo, ansioso ou de outro
tipo. Os transtornos de personalidade também po­
dem ser caracterizados em termos de seus modos
habituais ou predominantes, os quais exercem
um papel constante na vida diária do paciente.
Assim, transtornos de personalidade dependente,
evitativo e histriônico são caracterizados com base
em modos persistentes dependentes, evitativos ou
histriônicos. Nesses transtornos, os modos estão
operando a maior parte do tempo e não requerem
um forte estímulo para serem ativados.
A organização cognitiva, referente aos vários
transtornos do Eixo I (Sistema DSM-IV, APA
- American Psychiatric Association), pode ser
analisada em termos dos modos principais. Esses
modos têm as mesmas estruturas cognitivas que as
formulações conceituais atualmente utilizadas ao
se formular um caso. As organizações cognitivas
são compostas dc uma hierarquia dc crenças de­
nominadas “constelação cognitiva controladora”
(Beck et al., 1985), que forma a estrutura de atri­
buição de significados, interpretações, explicações
e expectativas.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Tabela 1.1 - Sistemas típicos cognitivo, afetivo, comportamental e fisiológico, associados a categorias
diagnosticas específicas

a Embora hostilidade não tenha sido incluída como um transtorno mental nas classificações atuais, acredito que deveria ser
incluída, a fim de explicar reações individuais excessivas, que levam à violência e ao homicídio.

As crenças básicas consistem dos componen­
tes mais sensíveis do autoconceito (por exemplo,
vulnerável, desamparado, incapaz, não amado,
sem valor) e a visão primitiva que o indivíduo
tem de outros (rejeitadores, hostis, superiores).
As regras condicionais (embutidas no “esquema
orientativo”) estipulam as condições sob as quais a
crença básica é aplicável e, dessa forma, toma-se
operativa. As regras orientadoras correspondem
às regras comportamentais “se... então”, descritas
por Mischel e Shoda (1995). Quando os critérios
para estas regras são preenchidos, a crença básica
ou sua derivativa é ativada ou reforçada. Por
exemplo, a regra condicional de Bob era: “Se eu
pegar o elevador, eu provavelmente morrerei.”
Logo, a decisão de tomar o elevador preencheu
as condições da regra e ativou o modo fóbico
centrado na crença básica, “Eu sou vulnerável a
um desastre físico”. Outros exemplos de regras
condicionais são:
O terapeuta pode inferir as crenças básicas
incondicionais, subordinadas a essas regras condi­
cionais: “Eu não tenho amigos, não sou amado”,
“fisicamente vulnerável”, e “sem utilidade, sem
valor”; outras pessoas são “rejeitadoras”, “críticas”,
ou “perigosas” (essas crenças básicas se tomam
totalmente conscientes e são frequentemente ex-
perienciadas como ruminações, quando a pessoa
tem uma depressão clínica, mas são mais sutis em
outros transtornos).
As crenças básicas são geralmente equilibradas
pelas regras compensatórias:
“Se eu evitar os outros, eu posso evitar ser
rejeitado” (ansiedade social).
“Se eu conseguir atenção do médico imediata­
mente, eu poderei ser salvo” (pânico).
“Se eu continuar alcançando realizações, então
terei valor” (depressão).

“Se eu me aproximar de outras pessoas, serei As regras compensatórias conduzem a impera­

rejeitado” (ansiedade social).
“Se eu tiver uma sensação inexplicável, isso
é um sinal de um perigo interno catastrófico”
(pânico).
“Se eu tentar fazer qualquer coisa, eu certamente
vou falhar” (depressão).
tivos, imposições e proibições tais como “Trabalhe
tanto quanto você consiga”, “Não se destaque para
não ser notado”, “Não troque o certo pelo incerto”.
No transtorno obsessivo-compulsivo, exis­
tem pelo menos duas crenças básicas. Primeiro,
“Eu (ou outros indivíduos vinculados a mim

34
 Além da crença: uma teoria de modos, personalidade e psicopatologia
nessa sequência causal) sou vulnerável a algu­
mas condições externas tóxicas”. Essas ameaças
são geralmente invisíveis, tais como micróbios
patogênicos, radar, gases tóxicos, ou mesmo
“pensamentos maldosos”, que podem (dc acordo
com o paciente) provocar doença, dano ou morte.
Aliado às ameaças, há uma segunda crença básica:
“Sou responsável, se eu não evitar o desastre.”
As regras condicionais negativas, no trans­
torno obsessivo-compulsivo, são (1) “Se eu (ou
alguém ligado a mim) for exposto, então graves
consequências irão ocorrer”; (2) “Se eu não agir
para evitar o dano causado por qualquer um destes
agentes nocivos ou letais, eu serei responsável (e
culpado)”. A regra compensatória condicional é
“Se eu tomar medidas apropriadas, posso evitar
que o desastre ocorra”. A regra imperativa é “Eu
tenho que fazer tudo o que puder para evitar que
este desastre ocorra”.
O modo no transtorno obsessivo-compulsivo
pode não ser operacional o tempo todo. Todavia,
o modo sempre carrega alguma carga acima do
limiar, até que uma carga adicional, ocasionada por
uma situação estímulo (por exemplo, exposição à
sujeira), eleva a carga acima do limiar e o modo
sc toma totalmcnte operacional. Assim, quando
as condições das regras condicionais negativas
são preenchidas, o modo é ativado e os sintomas
específicos do transtorno obsessivo-compulsivo
tornam-se aparentes. A mesma dinâmica ocorre
em outros transtornos, tais como o transtorno de
ansiedade generalizada e a depressão.
Terapia: “descarregando” e modificando
os modos
Há três abordagens principais para o “tra­
tamento” dos modos disfuncionais: primeiro,
desativá-los, segundo, modificar sua estrutura e
conteúdo, e, terceiro, formar ou “construir” modos
mais adaptados para neutralizá-los. Na prática real,
o primeiro e terceiro procedimentos são conduzidos
simultaneamente, por exemplo, demonstrando que
35
uma crença particular está errada ou disfuncional
e que outra crença é mais precisa e adaptativa.
Além disso, as estratégias indutoras dormentes
para resolução de problemas (Nezu & Nezu, 1989)
ajudam a ativar o modo adaptativo mais “normal”.
Os modos primais, particularmente aqueles que
correspondem a transtornos tais como pânico, an­
siedade social, depressão e obsessivo-compulsivo,
podem ser “descarregados” - isto é, reduzidos para
um nível de repouso - através de uma variedade
de métodos. Em uma reação adaptativa normal, o
modo primai referente a perigo é ativado, quando
os indivíduos percebem um conjunto de condições
que parecem representar um perigo real. Se eles
reconhecem que sua interpretação de “perigo” foi
errada, ou quando eles determinam que o perigo
passou, o modo primai é desativado.
Suponha que você seja despertado de seu sono
por barulhos estranhos que soam como os de um
invasor em seu quarto. Você se toma instantanea­
mente mobilizado para se proteger. Você, então,
descobre que os sons foram causados pelo movi­
mento da persiana de sua janela. Você se acalma
e volta a dormir. O modo de perigo, ativado por
sua interpretação dos sons, foi “descarregado”
por sua reinterpretação, baseada em informação
mais precisa.
Uma sequência um tanto diferente ocorre na
experiência de pacientes com transtornos psicoló­
gicos. Por exemplo, pacientes com transtorno de
pânico aprendem que seus ataques de pânico po­
dem ser interrompidos por meio de distração, pela
transferência de sua atenção para algum estímulo
externo. A carga do modo de pânico é temporaria­
mente reduzida, situando-se abaixo do limiar de
ativação, e os sintomas desaparecem. Deveria ser
observado, entretanto, que em contraste à reação
normal que ocorre quando um perigo presumido
termina, o modo de pânico ainda carrega uma
carga abaixo do limiar (subliminar) e pode ser
prontamente reativado - isto é, atingir o limiar
- sob circunstâncias conducentes; por exemplo,
experimentar uma “sensação não natural”, tal
como uma súbita dor no peito.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
As flutuações na carga do modo são particular­
mente óbvias nos transtornos fóbicos, tais como
a fobia de Bob ao elevador. Quando exposto ao
problema de andar de elevador, seu modo de perigo
se toma mais altamente carregado e ele se toma
ansioso. Se ele optar por usar as escadas (isto é,
ele escapa da situação fóbica), a carga é reduzida
abaixo do limiar e ele não mais estará sintomático.
Entretanto, mesmo o fato de pensar sobre andar
de elevador pode aumentar a carga até acima do
limiar de ativação e produzir ansiedade, respiração
rápida e suor nas mãos.
Outros métodos, além de distração, podem ser
temporariamente efetivos na redução da carga
supraliminar do modo primai. Por exemplo, a “ca-
texia” do modo de pânico, quando ativada, pode
ser reduzida para um nível subliminar, durante
um ataque de pânico, por meio reasseguramento
por um médico ou outro profissional. A comuni­
cação confiante de uma informação corretiva leva
a uma interpretação mais benigna da sensação
não natural e reduz a carga do modo até abaixo
do limiar de ativação. Dependendo da fonte de
ansiedade ou fobia, a informação persuasiva pode
estar simplesmente refletida na garantia de que
não há perigo de sufocar em um túnel, ou perder
o controle em um supermercado, ou desmaiar no
topo de uma torre alta.
A informação corretiva que provenha de uma
autoridade reconhecida não somente contraria o
conteúdo (por exemplo, o medo) incorporado ao
modo, mas também ativa um “modo de segurança”,
incorporando uma crença mais realista (veja Ra-
chman, 1990). À medida que esse modo se toma
ativo, ele desvia parte da carga (temporariamente)
da fixação no perigo. Entretanto, a carga ou modo
de segurança é, geralmente, instável e quando o
paciente é novamente exposto ao estímulo amea­
çador, o modo de perigo é recarregado acima do
limiar de ativação e o paciente experimentará seu
típico complexo de ansiedade.
8 Um estudo de Oxford mostrou que mudanças nas regras relativas à saúde-doença estavam correlacionadas com a cessação duradoura de
ataques bem como com a recuperação do período atual de ataques múltiplos (Clark et al1994).
36
Como um terapeuta obtém uma modificação
mais permanente do conteúdo ou da estrutura de um
modo? Parece que, para que tal mudança duradoura
ocorra, é necessário obter mudança substancial
nas regras básicas, absolutas e condicionais, que
moldam as interpretações do indivíduo. Por exem­
plo, estudos de tratamentos demonstraram que, à
medida que as regras condicionais dos pacientes
com predisposição ao pânico, referentes à explica­
ção para suas sensações corporais ou experiências
psicológicas não naturais, são substancialmente e
repetidamente repudiadas e uma explicação mais
convincente para estas sensações é incorporada,
eles não mais experimentam ataques de pânico8.
A mudança permanente nas crenças, por exem­
plo, de “Minha leve dor no peito é provavelmente
um ataque do coração” ou “Minha sensação de
desmaio significa que estou morrendo”, para “Esse
tipo de dor passageira no peito é devido a um
espasmo inócuo dos músculos do peito” ou “A
sensação de desmaio é resultado da hiperventila-
ção”, não somente produz rápido alívio dos ataques
de pânico, mas também um tipo de “imunidade”
contra ataques futuros. O sólido aprendizado,
envolvido numa demonstração convincente da
natureza irreal dos medos mais a incorporação de
uma crença mais realista, forma uma sólida parede
protetora contra ataques de pânico subsequentes.
Este tipo de aprendizado corretivo se toma
“estruturado”, isto é, incorporado em um modo
adaptativo. Uma mudança crucial ocorre no
esquema orientador. As condições provocativas
anteriores (por exemplo, tontura ou dor no peito)
não mais produzem pânico, mas evocam um sig­
nificado adaptativo (tais como, “Minha tontura é
uma reação fisiológica normal a hiperventilação”
ou “Minha dor no peito é simplesmente tensão
em meus músculos peitorais”). À medida que o
esquema orientador (ou regra) é alterado, a in-
fraestrutura das crenças absolutas é modificada.
Essa alteração é provavelmente o paradigma para
 Além da crença: uma teoria de modos, personalidade e psicopatologia
a maior parte das aprendizagens corretivas. Além
disso, o conhecimento implícito incluído no novo
modo adaptativo inibe a ativação das velhas cren­
ças disfuncionais, as quais se tomam inoperantes,
apesar de não totalmente eliminadas. Elas podem
se tomar novamente carregadas, sob circunstâncias
estressantes específicas.
A modificação do modo depressivo segue
uma rota similar àquela dos transtornos de fobia
e pânico. As intervenções de apoio padrão, por
exemplo, podem enfraquecer as crenças básicas
“Ninguém pode me ajudar” ou “Ninguém pode
me amar” (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979).
O interesse e a orientação do terapeuta transfe­
rem parte da catexia da crença de “desamparo”
ou “desamor”, para uma crença mais adequada e
“agradável”. No entanto, uma vez que este pro­
cesso, em si mesmo, não altera permanentemente
as crenças disfuncionais, o transtorno está sujeito
a ocorrer novamente. Similarmente, a farmacotera-
pia pode neutralizar a carga do modo depressivo,
mas, uma vez que ela não altera a estrutura do
modo, não evita que o transtorno tome a ocorrer.
A mudança mais permanente ocorre a partir da
alteração do significado das regras de atribuição
que equiparam, por exemplo, o fracasso ou o
desapontamento com “não poder ser amado” ou
“ser uma pessoa sem poder”, substituindo-as por
regras mais adequadas referentes ao significado
de uma rejeição ou um fracasso.
A abordagem básica cognitivo-comportamental
para a depressão, que consiste do estabelecimento
de um programa de atividade estruturado e de uma
ênfase em “superioridade” e “prazer” (Beck et al.,
1979), ajuda a induzir o modo produtivo ou adapta­
tivo que havia estado dormente durante a depressão.
A indução de esquemas produtivos específicos à
resolução de problemas contrapõe-se à passividade
regressiva. Atividades, tais como a atribuição de
uma hierarquia de tarefas graduadas, confron­
tar e resolver problemas práticos (incluindo-se
aqueles criados pela depressão), demonstram aos
pacientes que eles são capazes de fazer mais do
que acreditavam e que têm mais controle sobre si
mesmos do que imaginavam. Assim, a “crença de
37
inadequação” básica é parcialmente desativada. O
reconhecimento, revisão e reenquadre dos “pen­
samentos automáticos negativos” também ajuda
a energizar os testes de realidade, bem como
modificar a autoimagem negativa.
Outras habilidades cognitivas, tais como exa­
minar evidências a favor de uma interpretação,
explorar explicações alternativas, e reforçar (e
recarregar) testes de realidade, também são cru­
ciais na redução da catexia do modo depressivo.
Se, por um lado, a aplicação destas habilidades
pode ser eficaz em interromper a progressão da
depressão e promover a recuperação, por outro,
não necessariamente altera a predisposição para
a depressão. A fim de evitar novas ocorrências, é
necessário modificar o conteúdo dos esquemas e
aplicar as habilidades cognitivas, quando surgirem
interpretações disfuncionais. Barber e DeRubeis
(1989) afirmam que a proteção contra novas ocor­
rências de depressão, em seguida à aplicação com
sucesso da terapia cognitiva, pode ser atribuída à
aprendizagem, pelos pacientes, das habilidades
cognitivas básicas durante a terapia e, então, à sua
aplicação quando surgem circunstâncias adversas.
A abordagem para modificar a predisposição
para a depressão consiste em alterar as caracterís­
ticas estruturais específicas do modo depressivo.
Primeiro, os tipos de avaliações negativas que se
originam a partir dos esquemas orientativos, e que
disparam o modo e efetivamente são componentes
do modo depressivo, são avaliados e modificados.
Por exemplo, se os pacientes acreditam que sua
felicidade e seu valor dependem de contínuo
sucesso e reconhecimento, eles tendem a investir
excessivamente na busca dessas metas. Quanto
mais eles valorizam o alcance dessas metas e
equivalem seu senso de valor a essa realização,
mais vulneráveis eles serão a qualquer reversão
ou retrocesso. Modificar as regras de atribuição
de significado envolve o esclarecimento do papel
do sucesso pessoal, por exemplo, como somente
uma parte da vida e não como a medida do va­
lor do indivíduo. Estas alterações no sistema de
valores dos pacientes leva a uma estabilização de
sua autoestima e autoimagem. Através da redução
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
do grau de envolvimento do ego em afirmar seu
sucesso, por exemplo, eles descobrem que os
eventos se tomam menos importantes.
O fato de que as drogas parecem ter o mesmo
impacto que a psicoterapia no funcionamento dos
modos é um problema que precisa ser abordado.
Por exemplo, a melhora nas crenças depressivas
são observadas em seguida a um tratamento bem-
-sucedido, tanto através da terapia cognitiva como
da farmacoterapia (Simons, Garfields & Murphy,
1984). Assim como experiências tais como ga­
nhos, perdas ou ameaças podem ativar um modo
expansivo, depressivo ou vulnerável e intervenções
psicológicas podem desativar estes modos, da
mesma forma os agentes farmacológicos, tais como
as anfetaminas, tricíclicos e barbitúricos podem ter
efeitos similares em carregar, descarregar e inibir
modos específicos. Sem considerar o dilema do
problema mente-corpo, ainda é possível englobar
estas observações dentro da presente teoria: os
modos são conceituados como estruturas unitárias.
Vistos de uma perspectiva psicológica, eles têm
as características (estruturas, conteúdo, nível de
ativação) já descritas. A partir de uma perspectiva
ncuroquímica, os modos podem scr vistos como
um conjunto de padrões de redes neurais, até o
momento não definidas. A ativação do fenômeno
psicológico e dos substratos neurais ocorre como
um processo unitário, no qual os aspectos psicoló­
gico e neural simplesmente representam diferentes
perspectivas do mesmo fenômeno.
O ponto de entrada ao sistema nervoso central
e o caminho para ativação (ou desativação) do
modo difere conforme as drogas e as experiên­
cias de vida (incluindo a psicoterapia): as drogas
afetam o modo pela entrada direta ao cérebro,
através da corrente sanguínea, e modificam a
atividade neural. Os acontecimentos externos
são afunilados através dos canais sensitivos, tais
como visão e audição, e após um processamento
preliminar são transformados na atividade neural
que culmina na ativação ou desativação do modo.
Independentemente do ponto de entrada - se atra­
vés dos canais sensitivos ou através da introdução
de materiais psicotrópicos no cérebro - o efeito é
38
o mesmo: o modo é desativado. A desvantagem
da farmacoterapia é que, apesar de conseguir
descarregar ou inibir o modo disfuncional, ela
não produz quaisquer alterações duráveis nas
crenças de atribuição de significado. Assim, em
um momento posterior, a confluência de condições
predisponentes e precipitadoras pode novamente
produzir o recrudescimento dos sintomas.
As implicações terapêuticas da presente dis­
cussão são relevantes para a duração da terapia
e para o impacto sobre os sistemas de crenças.
Na prática clínica, é importante concentrar na
modificação das crenças disfuncionais, bem como
inculcar habilidades cognitivas. Uma vez que os
pacientes variam em suas “curvas de aprendiza­
gem”, a duração da terapia deveria ser adaptada
às necessidades individuais, particularmente
conforme indicadas pelas alterações nas crenças
disfuncionais e fundamentais. Sessões de reforço,
após o término do curso formal da terapia, também
seriam indicadas como uma forma de reforçar o
aprendizado adaptativo.
Resumo
A formulação da teoria dos modos foi estimu­
lada por minha dificuldade em acomodar vários
fenômenos psicológicos e psicopatológicos ao mo­
delo esquemático simples de estímulo -> esquema
cognitivo -»motivação, emoção e comportamento.
A noção de modo pode fornecer uma explicação
mais completa da complexidade, previsibilidade,
regularidade e singularidade das reações normais e
anormais. Um modelo que englobe um composto dc
estruturas cognitiva, emocional e comportamental,
refere-se ao fenômeno clínico e, ao mesmo tempo,
resguarda a unidade psicobiológica essencial do
organismo. Este novo modelo, além do mais, pode
clarificar não somente a forma e o conteúdo dos
transtornos psiquiátricos, mas também sua preci­
pitação, oscilação e remissão.
O conceito de modos representa uma expan­
são global da simples teoria dos esquemas e
fornece o enquadre para uma teoria integrada de
 Além da crença: uma teoria de modos, personalidade e psicopatologia
personalidade e psicopatologia. Modos são con­
cebidos como unidades estruturais e operacionais
de personalidade, que servem para adaptar um
indivíduo a mudanças em contingências. Os modos
consistem em um composto dos sistemas cogni­
tivo, emocional, motivacional e comportamental.
Os componentes relevantes desses sistemas são
unificados dentro do modo e funcionam sincroni-
camente como estratégias adaptativas. Os modos
podem explicar uma variedade de funções, que vão
desde reações relativamente breves em situações
de emergência até fenômenos mais diversificados e
permanentes tais como emoção, depressão clínica
e preconceito.
Está claro que a organização cognitiva na
depressão, por exemplo, não pode ser reduzida a
poucos esquemas simples, mas consiste de uma
série complexa de esquemas que variam ao longo
de várias dimensões, tais como a acessibilidade
(explícita ou implícita) e potência ou intensidade
(por exemplo, preponderante ou latente). O con­
glomerado de esquemas também inclui uma ampla
categoria dc crenças, tais como autoimagem,
expectativas, imperativos e memórias. O con­
teúdo dessas crenças varia de acordo com certas
características, tais como absoluto ou relativo e
condicional ou incondicional.
À medida que circunstâncias e demandas
mudam, um modo relevante para a situação em
transformação é ativado. Embora um modo seja
visto como sendo, de forma geral, ativado por
circunstâncias externas relevantes, alguns modos
podem ser instigados por fatores biológicos, tais
como fome ou desejo sexual, ou por condições
anormais, tais como transtornos afetivos bipolares.
Os humores - reformulados como modos - podem
ser ativados por fatores endógenos.
De um ponto de vista funcional, é mais eco­
nômico para um organismo ter acesso imediato
a uma suborganização que recorre aos sistemas
cognitivo, emocional e motivacional relevantes,
de uma forma global, do que ter que se apoiar
em um processo linear de crenças e esquemas
individuais, que ativam emoções e motivações
39
congruentes. Além do mais, a disponibilidade de
conjuntos {clusters) de crenças e memórias facili­
tam o processamento paralelo (isto é, global), de
sorte que o organismo possa responder quase que
instantaneamente a todas as variáveis relevantes
em uma situação específica.
Uma nova contribuição à teoria é o conceito
de “esquema orientativo”. O esquema orientativo
consiste de um tipo de algoritmo que estabelece
as condições ou circunstâncias necessárias para a
ativação do modo. Assim, um simples olhar para
uma figura ameaçadora pode colocar em movi­
mento uma avaliação simultânea da relevância
pessoal, do contexto, do risco, das estratégias de
enfrentamento e da previsão de resultados para
uma determinada estratégia. À medida que o
modo é ativado, os esquemas relevantes coorde­
nados entram em ação e os sistemas emocional,
motivacional e comportamental são energizados.
Quase simultaneamente, o organismo se torna
preparado para a ação, que estabelece as condições
ou circunstâncias necessárias para ativar o modo.
Uma vez que o modo é ativado, a variedade de
esquemas coordenados entra em ação. Os sistemas
emocional, motivacional e comportamental são
ativados simultaneamente.
Independente de serem ativados por eventos
ambientais ou por fatores neuroendócrinos internos,
os modos operam como processadores de informa­
ções de situações em andamento. Os indivíduos
continuamente monitoram seus ambientes interno
e externo e, quando um conjunto particular de
condições “se encaixa” ao algoritmo ou à forma
original do esquema orientativo ligado ao modo,
o composto cognitivo do modo é carregado. À
medida que o significado é atribuído à situação
pelos esquemas cognitivos, os sistemas emocio­
nal, motivacional e comportamental congruentes
se tomam carregados. O conteúdo dos esquemas
cognitivos consiste de regras, crenças e memórias,
que moldam o fluxo de informação em produtos
cognitivos: interpretações, previsões e imagens.
O processo cognitivo inicial está geralmente fora
da consciência, mas os produtos frequentemente
prosseguem até alcançar a consciência.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Um modo de luta (ou hostil), por exemplo,
pode ser ativado por uma outra pessoa brandindo
um taco de beisebol. A crença orientativa confere
um rótulo de “ameaça” e quase instantaneamente
energiza o modo de luta: a impressão inicial inclui
uma representação global do risco, da seriedade e
iminência da ameaça e dos recursos individuais de
enírentamento (Beck et al., 1985). Os componentes
apropriados do modo são ativados - significado:
“estar sendo atacado”; afeto: raiva; motivação:
necessidade de lutar; comportamento: mobilização
para contra-atacar. Há também um componente
fisiológico para esse tipo de modo, especificamente
uma ativação do sistema nervoso autônomo, ma­
nifestada por um aumento em pressão sanguínea,
batimentos cardíacos e sudorese.
Muito do processo cognitivo, em situações
emergenciais, ocorre fora da consciência, mas
geralmente existe um produto cognitivo consciente,
em forma de uma imagem, do risco potencial de
ser atacado. No geral, os processos não conscientes
ocorrem como respostas automáticas, praticamente
reflexas e imediatas a uma ameaça, sendo que o
processamento consciente ocorre como uma res­
posta mais lenta.
O sistema consciente registra os derivativos
(pensamentos, sentimentos e desejos) dos com­
ponentes reflexivos dos modos, bem como dos
componentes mais refletidos. Este componente
também consiste de fenômenos importantes, tais
como o senso consciente de identidade (“eu”),
escolha, vontade, valores, estética e curiosidade.
O sistema consciente é o mais flexível e adaptável
dos sistemas de personalidade e funciona para: (1)
sobrepor-se às operações automáticas de um modo,
quando entram em conflito com valores e planos
conscientes; (2) fornecer uma perspectiva mais
ampla de uma situação; (3) conduzir um “teste
de realidade” dos produtos (inferência automática
e previsões); e (4) fornecer um planejamento em
longo prazo, mudança de estratégias e estabe­
lecimento de metas. Assim, a interação entre o
sistema consciente e o modo pode acontecer de
forma vertical e em ambas as direções.
40
A noção de “energia” (catexia, carga) pode
explicar o fenômeno de ativação e desativação, de
elevação e redução dos limiares, e de sensibilização
e dessensibilização. O conceito de carga ou catexia
pode explicar como um modo particular se toma
mais ativo face a situações de estímulo sucessi­
vas, até que domina o funcionamento individual.
Essa acumulação progressiva pode ocorrer em
circunstâncias “normais”, tais como uma reação
profundamente hostil após repetidos insultos, ou
em reações anormais, tais como a depressão clínica.
O conceito de “desenergizar” e modificar os
modos disfuncionais, e construir ou reforçar modos
mais adaptativos, pode clarificar problemas, tais
como remissão e recaída e a escolha da interven­
ção apropriada. O modelo também fornece algum
insight sobre o valor relativo e as aplicações espe­
cíficas de várias intervenções terapêuticas, como
distração, treinamento de habilidades e reestrutu­
ração de crenças básicas. Ele também destaca a
importância de uma abordagem multifacetada para
transtornos complexos, tais como a depressão, a
qual requer a combinação de intervenções conso­
lidadas por meio “sessões de reforço”, a fim de
o modo disfuncional reforçar o modo adaptativo.
Este construto também fornece uma explicação
para a similaridade e a diferença entre terapia
cognitiva e farmacoterapia. A terapia cognitiva é
mais eficaz em proteger contra recaídas, porque
ela altera a estrutura do modo.
O conteúdo de um modo particular fornece
um guia com relação à possibilidade do indivíduo
estar experienciando uma reação normal ou um
transtorno clínico. Um estado prolongado caracte­
rizado por um conteúdo extremo, desproporcional
a circunstâncias provocadoras, e que não retrocede
com a alteração nas circunstâncias, sugere que um
transtorno clínico está presente.
Cada um dos transtornos clínicos pode ser
descrito em termos de um modo específico,
com propriedades idiossincráticas cognitivas,
emocionais, motivacionais e comportamentais.
Os sintomas são manifestações destas proprieda­
des; por exemplo, no modo depressivo há uma
 Além da crença: uma teoria de modos, personalidade e psicopatologia
preocupação com perda (cognitiva), uma tristeza
(emocional), e uma inércia e passividade geral
(comportamental). Uma função do modo depres­
sivo é a conservação de recursos e uma função do
modo de ansiedade é a imediata autopreservação.
Os demais transtornos clínicos também podem ser
compreendidos em termos dos componentes do
modo específico. Suas funções podem ser geral­
mente vistas como uma aberração ou exageração
de um processo adaptativo normal. Por exemplo,
o transtorno obsessivo-compulsivo, o transtorno
alimentar, o transtorno de pânico podem ser vistos
dessa forma.
Em essência, a formulação do conceito de modo
pode fornecer uma abordagem para várias questões
que dizem respeito à interação entre vários sistemas
psicológicos, à relação entre funções inconscientes
e conscientes, reações a variáveis situacionais ou
41
endógenas, alterações na intensidade e qualidade de
estados emocionais, relação entre personalidade e
psicopatologia e as respostas diferenciais das per­
turbações psicológicas à farmacoterapia e à terapia
cognitiva. Esse acréscimo à terapia cognitiva atual
pode fornecer esclarecimentos adicionais sobre
processos normais e anormais e pode facilitar o
refinamento de estratégias de intervenção.
Agradecimentos
Sou muito grato aos feedbacks muito valiosos
sobre os primeiros rascunhos deste capítulo que
recebi de Judith S. Beck, David A. Clark, David
M. Clark, Cathy Flanagan, Robert Leahy, James
Pretzer, Paul Salkovskis, John Teasdale, Jeffrey
Young e Larry Weiss.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
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 Capítulo 2
Teoria clinicamente relevante: integrando o
INSIGHT CLÍNICO COM A CIÊNCIA COGNITIVA
John Tcasdale
ue tipo de teoria irá melhorar o tra­
tamento psicológico?”. Esta pergunta
forneceu o título e o foco de um
capitulo de um livro que escreví no inicio dos
anos 1980 (Teasdale, 1982). Naquele capítulo,
abordei o rápido sucesso e desenvolvimento inicial
da terapia comportamental e argumentei que isto
era o resultado, em larga escala, da rica interação
que houve entre, por um lado, as formulações
comportamentais e o tratamento de problemas,
e, por outro, os paradigmas experimentais de
aprendizagem e condicionamento. A existência
de uma estrutura conceituai compartilhada entre
esses dois domínios permitiu que os clínicos
desenvolvessem modelos teóricos, descobertas
empíricas e métodos de avaliação desenvolvidos
pelos experimentalistas, para benefício mútuo
de ambas as partes. Quando escrevi o capítulo,
argumentei que, no caso da depressão, não havia
nada que se ajustasse bem a uma estrutura con­
ceituai compartilhada, ou paradigma, que pudesse
agir como uma interface fértil entre os domínios
clínico e experimental.
O mesmo pode ser dito da situação atual. Beck
e seus colegas fizeram avanços realmente grandes
no desenvolvimento da abordagem cognitiva para
o entendimento e tratamento da depressão. No
futuro, historiadores neste campo, sem dúvida,
destacarão este trabalho como um dos mais
importantes pontos de mudança, que revisou,
radicalmente, nossa abordagem a este transtorno.
Entretanto, o modelo cognitivo que fundamenta a
terapia cognitiva é expresso em linguagem essen­
cialmente leiga, ou cotidiana, em vez de utilizar
os termos de qualquer das estruturas conceituais
desenvolvidas dentro da psicologia cognitiva ou
da ciência cognitiva. De várias formas, isso tem
sido uma força em vez de uma limitação; a rápida
comunicabilidade e senso comum dos aspectos do
modelo cognitivo tem sido provavelmente um fator
de contribuição ao sucesso dramaticamente cres­
cente da terapia cognitiva. Entretanto, as versões
em nível de senso comum do modelo cognitivo
não são desprovidas de problemas. Por um lado,
tais descrições esforçam-se para fornecer explica­
ções convincentes de fenômenos-chave, tais como
o fato de que medidas de atitudes disfuncionais,
geralmente admitidas como representativas de
vulnerabilidades cognitivas fundamentais estáveis,
são muito fortemente influenciadas por estados
de humor (por exemplo, Haaga, Dyck & Emst,
1991). Por outro lado, a linguagem cotidiana não
é um veículo apropriado para expressar algumas
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
das refinadas hipóteses de trabalho, geralmente
implícitas, que guiam os terapeutas cognitivos
criativos e de sucesso. Parece sempre existir um
perigo, ao utilizar conceitos cotidianos tais como
regras e crenças como identificadores aproximados
para referir-se a conceitos fundamentais que são
mais sensíveis e complexos, de que nossas teorias
possam cair numa armadilha e serem limitadas
pela linguagem que utilizamos para expressá-
-las. Além do mais, tais descrições não fornecem
uma interface particularmente permeável através
da qual as descobertas e os conceitos da ciência
cognitiva possam fecundamente interagir com os
dos clínicos.
Vou dcscrcvcr uma estrutura conceituai, emba-
sada na psicologia cognitiva e na ciência cognitiva,
que pode avançar na direção de satisfazer a ne­
cessidade de uma articulação mais precisa dos
insights e ideias que tão fecundamente orientaram
o desenvolvimento do movimento clínico cogni­
tivo até hoje. O enquadre não é tão proximamente
atado a fenômenos experimentais particulares
quanto o são os paradigmas que orientaram o de­
senvolvimento inicial da terapia comportamental.
Entretanto, ela compartilha com eles a vantagem
sobre os esquemas conceituais mais “cotidianos”
de articulação e especificação de construtos mais
precisos, de uma forma que facilita a interação
com as disciplinas experimentais e nos permite
estruturar explicações alternativas para fenômenos
complexos. Da mesma forma, ela pode fazer justiça
à riqueza de “palpites” e da observação clínica,
geralmente oferecendo uma análise do fenômeno
que se aproxima mais dos “modelos operacio­
nais” que orientam os clínicos, do que as teorias
expressas em linguagem mais cotidiana. Mas, o
mais importante, ela fornece uma visão nova do
fenômeno que, com uma apropriada mistura de
inspiração e insight clínico, pode levar ao desen­
volvimento de novas abordagens para tratamento
e prevenção.
Neste capítulo, me concentrarei em comunicar
ideias. A base empírica para tais ideias é apresen­
tada extensivamente por Teasdale e Barnard (1993).
46
A estrutura dos Subsistemas
Cognitivos Interativos (SCI)
Os Subsistemas Cognitivos Interativos (SCI)
compreendem uma ampla estrutura conceituai,
dentro da qual, em princípio, uma explicação de
todos os aspectos do processamento de informações
pode ser desenvolvida. Originalmente desenvolvido
por Barnard (1985), esta estrutura foi recente­
mente ampliada e elaborada especificamente para
incorporar a emoção e foi aplicada à análise de
transtornos emocionais, cspccialmcntc a depressão
(Teasdale & Barnard, 1993).
Os SCI são baseados em poucas ideias, basica­
mente simples. A primeira é a de que, para fazer
justiça àquilo que sabemos sobre a forma pela
qual a mente trabalha, temos que reconhecer que
existem tipos de informações ou códigos mentais
qualitativamente diferentes. Cada um destes códi­
gos representa um aspecto distinto da experiência.
Assim, nos SCI, alguns códigos representam a
informação da experiência sensorial “crua”, “não
digerida”, tais como os padrões de luz, sombra e
cor, o diapasão, o timbre e os padrões temporais do
som; e os padrões da estimulação proprioceptivos,
que surgem a partir da musculatura e outros órgãos
sensitivos internos. Outros códigos representam
regularidades repetidas, que foram extraídas dos
padrões dos códigos sensitivos criados pelos
indivíduos durante o curso de suas experiências
de vida. Assim, por exemplo, um código de nível
discursivo capta as características que são comuns
a certas palavras, independente do volume ou so­
taque com os quais elas são faladas, de forma que
somente o essencial da palavra é retido, e outras
características sensíveis, mais superficiais, são
descartadas. Similarmente, um código de objeto
visual captura padrões básicos que tenham ocorrido
nos padrões dos códigos sensoriais visuais. Esse
código representaria, por exemplo, a propriedade de
ser “esférico” ou “estar atrás”. Padrões recorrentes
nos códigos de nível discursivo e de objetos visuais
são, eles próprios, representados por códigos que
representam significados. Os SCI distinguem dois
tipos de significados, um relativamente específico
 Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva
e um mais genérico. Uma vez que essa distinção é
particularmente importante para a presente discus­
são, ela será considerada com mais detalhes adiante.
A segunda ideia básica dos SCI é a de que
existem processos que transformam a informação
de um tipo de código para outro. As conversões
realizadas por esses processos de transformação
são “aprendidas” de acordo com as bases das
regularidades e das covariações nos padrões dos
códigos das informações previamente encontrados
na experiência do sistema. Assim, por exemplo,
um processo, ao receber um padrão particular
de informação sensorial de som como entrada
(input), produzirá um padrão em código de nível
discursivo correspondente à palavra “bom” como
saída {output). O mesmo processo, ao receber um
padrão diferente de informação sensorial de som,
irá produzir como saída um padrão em código de
nível discursivo correspondente à palavra “vivo”.
Similarmente, um outro processo, ao receber um
padrão típico de situações anteriores relacionadas
à perda, no código de informação que representa
significados de alto nível, irá produzir, como saída,
padrões de código executivo, que irão produzir
componentes da reação emocional depressiva.
A ideia final básica da abordagem dos SCI é a
de que todos os padrões dos códigos de informações
criados são guardados na memória, com sistemas
de memória separados para cada um dos diferentes
códigos mentais. Por exemplo, em sequência a
uma conversação, existirão vários registros daquele
evento - no armazenamento do nível discursivo
estarão as representações correspondentes às
palavras proferidas durante a conversação, no
armazenamento de significados específicos estarão
as representações correspondentes aos significados
específicos derivados durante a conversação, a
partir de sentenças que incluíram aquelas pala­
vras, e no armazenamento de significados de alto
nível, estarão as representações correspondentes
às interpretações de alto nível (por exemplo, de
ameaça, atração ou “agendas ocultas”), criadas
em relação ao total da experiência de conver­
sação. A informação guardada nos registros de
memória é acessada não somente nos momentos
47
de “lembrança” óbvia, mas também no curso de
longas operações de processamento, tais como as
envolvidas no entendimento de uma situação que
está ocorrendo ou na previsão de estados futuros.
Na arquitetura cognitiva dos SCI, os processos
de transformação que convertem padrões de infor­
mação em um código em padrões dc informação
em outro código, e a memória de armazenamento
de códigos específicos, são distribuídos em nove
subsistemas cognitivos. Cada subsistema é espe­
cializado em processar as entradas em um dado
código de informação. Todos os processos de
transformação que usam entradas naquele código
são incluídos no subsistema, assim como os regis­
tros de memória que armazenam representações
de todas as informações que entram no subsistema
naquele código.
Dentro dos SCI, o processamento da informa­
ção envolve a transformação de padrões dentro
de um código de informação em padrões dentro
de um outro código de informação. Um proces­
samento de informação extensivo envolve um
fluxo contínuo e troca de dados entre os subsis­
temas, durante o qual a natureza da informação
processada é repetidamente modificada como
resultado de ações de processos de transformação
e das contribuições dos registros de memória. Tal
processamento irá, geralmente, envolver trans­
formações recíprocas que, por exemplo, criam
significados de alto nível a partir de padrões de
significados de baixo nível e, então, criam no­
vos significados de baixo nível a partir daqueles
significados de alto nível. O processamento da
informação pode utilizar como entrada tanto
padrões de informação sensorial derivados “exter­
namente”, originados nos eventos ambientais, ou
padrões de informação derivados “intemamente”,
os quais surgem de processamentos prévios ou a
partir de acesso à memória.
Significado nos SCI
Os SCI reconhecem dois níveis de significado,
um nível específico e um nível mais genérico.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Padrões de código Proposicional representam
significados específicos em termos de conceitos
discretos e dos relacionamentos entre eles, por
exemplo, o significado específico por trás da
forma discursiva “Roger tem cabelo castanho”.
O significado nesse nível pode ser captado de
forma relativamente fácil, uma vez que existe um
relacionamento bastante direto entre a linguagem
e os conceitos neste nível. Os significados propo-
sicionais têm um valor de verdade que pode ser
acessado. Isto é, eles conduzem informação sobre
estados específicos do mundo, os quais podem ser
verificados através de referência às evidências.
Padrões de código Implicacional representam
um nível de significado mais genérico, holístico.
O significado neste nível é difícil de transmitir
porque ele não se ajusta diretamente à linguagem.
Tradicionalmente, as tentativas de transmitir tais
significados holísticos através da linguagem to­
maram a forma de poemas, parábolas e histórias.
Esse nível genérico de representação codifica a
repetição de regularidades de ordem muito alta
através de todos os outros códigos de informação.
Os SCI propõem que somente este nível genérico
de significado está diretamente ligado à emoção.
Significados Implicacionais não podem ser avalia­
dos como simplesmente verdadeiros ou falsos, da
mesma forma que os significados Proposiconais
mais específicos podem. Os SCI sugerem que,
subjetivamente, a síntese dos significados gené­
ricos é marcada pela experiência de “sensações”
ou “sentimentos” holísticos particulares com
um conteúdo de significado implícito: “alguma
coisa errada”, “confiança”, “no caminho certo”,
“desesperança”.
Refletindo o fato de que os padrões do código
Implicacional representam padrões repetitivos ex­
traídos de todos os outros códigos, características
sensoriais, tais como o tom de voz ou o feedback
proprioceptivo a partir de uma expressão facial ou
uma excitação corporal, trazem uma contribuição
1Seguindo a convenção adotada por Teasdale e Barnard (1993), colchetes são usados para denotar modelos esquemáticos. Os conteúdos
dentro dos colchetes indicam o conteúdo temático do modelo.
48
direta para os significados Implicacionais, junta­
mente com padrões de significados específicos.
Assim, os significados de alta ordem que obtemos
a partir dos significados específicos transmitidos
naquilo que alguém está nos dizendo podem ser
diretamente influenciados pelos sons reais das
palavras, se o tom de voz de quem fala é tenso e
forçado em vez de ser caloroso e relaxado, e se,
em nível corporal, estamos calmos e alertas ao
invés de cansados e desconfortáveis.
Padrões coerentes do código Implicacional
representam modelos esquemáticos da experiên­
cia. Modelos mentais, em geral, representam os
inter-relacionamentos entre elementos semânticos
(Johnson-Laird, 1983). Modelos Esquemáticos
representam os inter-relacionamentos entre ca­
racterísticas genéricas da experiência, capturando
regularidades repetidas de nível muito alto, no
mundo, no corpo e na “mente”. Esses modelos
referem-se ao que combina com que em um
alto nível de abstração. Assim como os modelos
matemáticos, que recebendo como entrada um
certo conjunto de valores para um certo número
de variáveis calculam um conjunto particular de
valores de saída, os modelos esquemáticos tam­
bém produzem saídas que refletem as implicações
calculadas a partir do estado da informação que
eles tenham tido como entrada.
O conhecimento, nos modelos esquemáticos,
é implícito ao invés de explícito. Por exemplo,
diante de um texto que comunica os significados
específicos “João derrubou o copo da mesa. Maria
foi até a cozinha buscar uma vassoura”, o modelo
esquemático [“ato de quebrar”]1 será sintetizado.
Este modelo codifica todas as regularidades repe­
tidas de alta ordem que tenham sido previamente
extraídas das experiências envolvendo a quebra de
objetos frágeis. O conhecimento implícito, inerente
neste modelo esquemático, nos permite inferir,
imediatamente, o significado específico de que o
copo foi quebrado, sem o recurso de quaisquer
 Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva
regras explícitas, tais como “Se alguma coisa é
derrubada e alguém vai buscar um instrumento
de limpeza, então a coisa deve ter sido quebrada”.
Algum “sentimento” das representações em
nível Implicacional pode ser obtido através da
consideração da analogia entre uma sentença e
um poema. Uma sentença carrega um ou mais
significados específicos pelos arranjos de letras
ou fonemas em uma sequência apropriada. Um
poema transmite significados “holísticos” que não
podem ser transmitidos por simples sentenças, pela
ordenação de sentenças em sequências apropriadas,
combinadas, é importante notar, com contribuições
sensoriais diretas apropriadas a partir dos sons
das palavras, dos ritmos e métricas do todo, e das
imagens visuais trazidas à tona.
O significado total comunicado por um poema
é qualitativamente diferente da soma dos sig­
nificados específicos separados, assim como o
significado de uma sentença é qualitativamente
diferente das letras ou palavras que a compõem.
Isso é ilustrado na Tabela 2.1, na qual é apre­
sentado um extrato de um poema. O significado
holístico criado pela poesia é marcado por um
“sentido” de melancolia e abandono. A Tabela 2.1
também inclui uma versão em prosa que retém a
mesma sequência de níveis de significados espe­
cíficos, mas que, devido às formas em que são
expressos, falta-lhes a coerência, as qualidades
evocativas dc som e as imagens do poema. O
efeito total da versão em prosa é muito diferente!
49
A Tabela 2.1 também pode ser usada para ilus­
trar o conhecimento implícito inato nos modelos
esquemáticos criados pelo poema. Se uma pessoa
ler a poesia em voz alta, capta o “sentido” que ela
transmite, e então responde à questão “Ele seria
divertido se o encontrasse em uma festa?”, po­
dendo responder à pergunta de forma muito direta
e imediata através da consulta do conhecimento
implícito do modelo esquemático construído. Em
contraste, se uma pessoa ler a versão em prosa e
então responder à pergunta, muito provavelmente
ela teria que fazer isto passo a passo, considerando
cada uma das proposições por etapas e chegando
a um julgamento mais lenta e “racionalmente”.
Os SCI e as emoções
Como são produzidas as emoções dentro da
estrutura dos SCI? De acordo com os SCI, os
modelos esquemáticos relacionados com a emoção
desempenham um papel central na produção e
manutenção dos estados emocionais. Da mesma
forma que os modelos esquemáticos Implica-
cionais, em geral, codificam as características
extraídas como prototípicas dc classes dc expe­
riências, os modelos esquemáticos relacionados à
emoção codificam características extraídas como
prototípicas de situações anteriores que evocam
uma dada emoção. Quando, subsequentemente, no
curso do processamento da informação, padrões
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
do código Implicacional correspondentes a tais
modelos são sintetizados, a emoção correspon­
dente é produzida. Assim, por exemplo, sínteses
dos modelos esquemáticos de temas codificados
extraídos como prototípicos de situações depressi­
vas anteriores, tais como [“visão negativa global
do self’] ou [“uma situação desesperançada, al­
tamente aversiva, incontrolável, que irá persistir
indefinidamente”], levarão à produção de um
estado emocional atual depressivo.
Dentro dos SCI, a habilidade de evocar dire­
tamente uma resposta emocional é limitada aos
modelos esquemáticos relacionados ao afeto;
representações relacionadas à emoção, em outros
códigos de informação, somente contribuem para
a produção de emoção até o ponto em que elas
alimentam a produção de tais modelos. De forma
relacionada, os SCI restringem a capacidade
de trazer à tona uma emoção no mais genérico
dos dois níveis de significado que ela reconhece
(Teasdale, 1993). Significados nesse nível podem
incluir construções substanciais de elementos
sensorialmente derivados. Consequentemente,
inputs sensoriais podem fazer uma contribuição
direta para a síntese de significados de alto nível
relacionados ao afeto. Por exemplo, padrões de
significados de baixo nível relacionados à perda,
que podem criar modelos esquemáticos depres-
sogênicos [“desesperançoso - autodepreciativo”]
em conjunção com feedback corporal indicando
indolência, postura curvada e expressão carrancuda,
podem criar uma maior aceitação ou modelos de
enfrentamento (significados) em conjunção com
feedback que indica uma postura corporal alerta,
ereta, digna e uma expressão de satisfação.
Apesar de baseada em poucos princípios
simples, a abordagem dos SCI, ao ser aplicada,
pode se tomar bastante complexa, refletindo as
complexidades e sutilezas do processamento de
informação humano (Teasdale & Barnard, 1993).
O princípio básico apresentado será desenvolvido
quando eu considerar a manutenção e o tratamento
da depressão. A aplicação dos SCI conduz a uma
análise que retém os insights centralmente impor­
tantes do modelo cognitivo clínico original, mas
50
os expressa em uma estrutura mais esquemática
que também sugere a importância dos fatores
enfatizados em desenvolvimentos mais recentes
da terapia cognitiva. Os SCI têm a vantagem
adicional de que os relatos da depressão são
expressos em termos de uma estrutura explana-
tória de processamento da informação com um
propósito generalista, permitindo-nos, assim,
operar em conclusões e descobertas mais gerais
da psicologia cognitiva.
SCI e depressão
Manutenção da depressão
Como já destacado, os SCI sugerem que a
síntese de um modelo esquemático, relacionado
com a emoção, é o antecedente imediato à pro­
dução de uma resposta emocional. Se a resposta
emocional deve ser sustentada, o modelo esque­
mático relevante relacionado com a emoção deve
ser repetidamente ressintetizado. Conclui-se que
a manutenção de um estado depressivo depende
da produção contínua de modelos esquemáticos
dcpressogênicos, a partir de padrões de signifi­
cados específicos e padrões de inputs derivados
sensorialmente. O relato dos SCI é essencialmente
dinâmico; se a produção dos modelos depres-
sogênicos cessar (por exemplo, como resultado
de uma produção de modelos esquemáticos não
depressogênicos alternativos), então o estado de
depressão será suspenso.
O que mantém a produção contínua de modelos
depressogênicos? Uma possibilidade óbvia é a de
que o fluxo contínuo de acontecimentos de perdas
sérias ou de dificuldades derivadas do ambiente será
suficiente para provocar um fluxo dc informações
derivadas extemamente, que irão levar à síntese
repetida de modelos esquemáticos de manutenção
da depressão. Entretanto, parece que geralmente
a depressão é mantida por eventos muito menos
significativos que, se encontrados em um estado
não depressivo, não iriam disparar uma resposta
depressiva. Em outras ocasiões, a depressão parece
 Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva

que é mantida, não tanto por eventos ambientais
negativos, tais como fluxos persistentes de reflexões
de pensamentos negativos. Os SCI sugerem que, em
todas essas situações, qualquer contribuição à pro­
dução de modelos esquemáticos depressogênicos,
a partir de eventos ambientais, é substancialmente
reforçada, prolongada, ou mesmo suplantada pelos
processos cognitivos que suportam a “manutenção
interna” da depressão. A análise dos SCI sugere que
tal manutenção interna depende, em muito, do es­
tabelecimento de configurações de processamento
autoperpetuadoras, que continuam a regenerar os
modelos esquemáticos depressogênicos. A Figura
2.1 ilustra tal configuração. Por simplificação, as
contribuições para a síntese do modelo, derivadas
de eventos ambientais simultâneos, foram omitidas
dessa figura.
Na configuração mostrada na Figura 2.1, os
outputs gerados a partir dos modelos mentais
esquemáticos depressogênicos, retroalimentam
e regeneram modelos esquemáticos similares
àqueles a partir dos quais foram derivados os
outputs. Loops de retroalimentção, envolvendo
contribuições que modelam sínteses, tanto a partir
de padrões de significados específicos quanto de
inputs sensoriais, proprioceptivos, formam partes
dessa configuração automantida.

Figura 2.1 - A manutenção “interna” da depressão por uma configuração autoperpetuadora de proces­
samento “intemamente fechado”. O motor central da cognição (ciclos Implicacional - Proposicional
- Implicacional) é indicado pelas setas pontilhadas.

51
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
O “loop cognitivo” mostrado na Figura 2.1
depende da relação recíproca que existe, dentro
dos SCI, entre as representações Implicacionais
genéricas e as representações Proposicionais es­
pecíficas. Por um lado, os modelos esquemáticos
Implicacionais produzem, como saídas, signifi­
cados Proposicionais específicos; por outro lado,
padrões de significados específicos fornecem uma
das maiores fontes de input a partir da qual os
modelos esquemáticos Implicacionais são sinte­
tizados. Dado um tal relacionamento recíproco,
existe uma possibilidade inerente dc que a troca dc
informação entre os subsistemas Proposicionais e
Implicacionais pode “acomodar-se” em um padrão,
no qual somente uma estreita faixa dc conteúdos
cognitivos tematicamente relacionados são proces­
sados. Isso sugere que tal situação surge em um
círculo cognitivo de configuração mantenedora
da depressão, ilustrado na Figura 2.1. Aqui, os
modelos esquemáticos depressogênicos produ­
zem significados específicos negativos (previsões
negativas do futuro, atribuições de fracasso a
desajustes pessoais, avaliações negativas de inte­
rações interpessoais, dicas de resgate que acessam
memórias de fracassos ou dificuldades prévias
etc.). Esses resultados geralmente serão compo­
nentes das rotinas de processamento motivado,
direcionadas (ineficazmente) para a obtenção de
objetivos altamente valorizados, os quais não po­
dem ser atingidos nem abandonados (ver Teasdale
& Barnard, 1993, Capítulo 14, e comparar com
Pyszczynski & Greenberg, 1987). Uma vez que
eles codificam significados negativos específicos,
esses resultados, após processamento adicional,
podem agir para regenerar modelos esquemáticos
depressogênicos adicionais, similares àqueles a
partir dos quais os resultados foram derivados. Por
exemplo, um modelo esquemático relacionado ao
tema [“o indivíduo como uma pessoa sem valor,
sem utilidade, incompetente, cujas ações irão
provavelmente falhar, mas que precisa manter-se
buscando a aprovação dos outros”] podería gerar
significados específicos relacionados com as atri­
buições de inadequação pessoal para uma recente
experiência específica de fracasso. Tais significados
52
específicos (por exemplo, “É porque eu não sou
bom como pessoa, que eu fracassei em X [ou Y
não gosta de mim]”), são, logicamente, passíveis
de incentivar uma síntese adicional de modelos de
“self globalmente negativo” no próximo ciclo de
processamento. Estes significados negativos especí­
ficos também podem ser (mas não necessariamente
serão) vivenciados como fluxos de “pensamentos
automáticos negativos”, como resultado da ope­
ração de processos de transformação, que geram
padrões de código dc nível discursivo a partir dc
padrões de significados específicos (Figura 2.1).
O loop cognitivo mostrado na Figura 2.1 esta-
belece-se quando a interação recíproca entre os
subsistemas cognitivos, que manipulam os níveis
de significado genérico (Implicacional) e especí­
fico (Proposicional), tomam-se “fechados” dentro
do processamento de um intervalo limitado de
conteúdos negativos tematicamente relacionados.
Esse processamento fechado, suplementado pouco
ou muito, por informações que surgem de inputs
coincidentes do meio ambiente, age para manter
a síntese de uma classe de modelos esquemáticos
Implicacionais depressivos relacionados e para
perpetuar o estado depressivo. Tal configuração
fechada é particularmente propensa a tornar-se
estabelecida a partir de modelos esquemáticos
globalmente negativos do self ([“o indivíduo como
uma pessoa totalmente sem valor, sem utilidade,
sem ajuda”]) ou do futuro ([“um futuro totalmente
sem esperança, desprovido de qualquer satisfa­
ção ou alívio”]). Tais modelos globais, além de
produzirem estados depressivos de intensidade
considerável, também podem ser reinstalados por
elementos que correspondem a uma grande gama
de significados negativos específicos. Consequen­
temente, variações consideráveis no conteúdo
específico da informação negativa que circula
em tomo do loop cognitivo ainda podem levar à
manutenção continuada de configuração fechada
e do estado depressivo. Dc maneira consistente
com essa análise, a depressão está, obviamente,
associada com a experiência de pensamentos ne­
gativos que refletem visões negativas globais do
 Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva
self, do mundo e do futuro (Haaga et al., 1991):
a tríade cognitiva de Beck.
A Figura 2.1 também mostra um loop sensorial.
Aqui, os modelos esquemáticos depressogênicos
produzem os componentes corporais de uma res­
posta emocional depressiva, tais como a excitação
e a ativação reduzidos; uma postura inclinada
e curvada; uma expressão com lágrimas, triste,
carrancuda; e assim por diante. Essas respostas
levam a elementos informacionais sensorialmente
derivados (estado-corporal) que, uma vez que
tenham sido associados com a síntese de modelos
esquemáticos depressogênicos e a produção de de­
pressão no passado, podem contribuir para a atual
síntese de modelos esquemáticos depressogênicos
adicionais. Esses modelos irão produzir novamente
respostas depressivas no corpo. Dessa forma, o
circuito sensório, juntamente com o circuito cog­
nitivo, pode agir para perpetuar a configuração do
“encadeamento depressivo”, mantendo a produção
da depressão.
A análise dos SCI sugere que a vulnerabilidade
para o início ou para a recaída da depressão severa
ou persistente irá depender da facilidade com que
as configurações encadeadas, do tipo ilustrado na
Figura 2.1, irão se desenvolver em situações de
leve efeito negativo. Também sugere que o risco
de encadeamento é particularmente alto para mo­
delos globalmente negativos do self ou do futuro.
Consistentes com estas sugestões, a vulnerabilidade
à depressão incapacitadora está associada com
índices elevados nas avaliações de uma visão
global negativa do self aplicada em situações de
humor levemente deprimido (Teasdeale & Dent,
1987). Similarmente, indivíduos vulneráveis
registram índices acima dos controles normais,
quando ambos os grupos são testados em estados
de depressão leve avaliados com base em suas
atitudes disfuncionais, indicando uma dependência
do valor pessoal global aos eventos relacionados
com aprovação ou realização (Miranda & Persons,
1988; Miranda, Persons & Byers, 1990).
A análise dos SCI da manutenção interna
da depressão fornece uma base a partir da qual
53
podemos considerar com mais detalhes, a partir
de agora, os aspectos da abordagem dos SCI no
entendimento e tratamento da depressão.
SCI e a função dos pensamentos
negativos na manutenção e no
tratamento da depressão
Dentro da estrutura dos SCI, a experiência
subjetiva de pensamentos, em forma verbal, está
associada com a produção de padrões correspon­
dentes, em código mental em nível discursivo. A
experiência subjetiva de pensamentos, na forma
de imagem visual, está associada à produção de
padrões correspondentes em código de objeto
visual. Em ambos os casos, os pensamentos sub­
jetivamente experimentados terão sido criados
como produtos “subordinados” de significados
específicos associados. Esses significados espe­
cíficos, por sua vez, serão derivados tanto como
resultado de modelos esquemáticos, que codificam
significados de alto nível, quanto do processamento
de inputs em códigos de nível discursivo ou de
objetos visuais.
Algumas definições anteriores do modelo
cognitivo clínico sugeriram que a depressão é
uma consequência da experiência de pensamentos
automáticos negativos. Em contraste, a análise dos
SCI, sumarizada na Figura 2.1, vê os pensamen­
tos negativos, em nível superficial e disponíveis
à consciência, como não tendo um papel direto
ou necessário na produção da depressão. Tais
pensamentos podem dar um acesso consciente
à informação que está circulando em tomo da
configuração mantenedora da depressão, e podem
contribuir indiretamente, através da produção de
significados negativos específicos, para a síntese
de modelos esquemáticos depressogênicos. Entre­
tanto, na análise dos SCI, o antecedente primário
à produção de uma resposta emocional depressiva
é a síntese dos modelos esquemáticos depresso­
gênicos, ao invés da experiência de pensamentos
negativos ou da produção de significados negativos
específicos.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Naturalmente, em muitas situações, a depressão
será mantida por uma configuração de processa­
mento autoperpetuador integrado, a qual inclui
componentes importantes ao nível dos modelos
esquemáticos depressogênicos, significados especí­
ficos relacionados com a depressão, e pensamentos
automáticos negativos, como mostrado na Figura
2.1. Entretanto, a partir da perspectiva dos SCI,
não causa surpresa que, por exemplo, na terapia
cognitiva, às vezes pode ser difícil identificar
quaisquer pensamentos negativos precedentes ao
estabelecimento dos sentimentos depressivos (ou
quaisquer pensamentos refletindo conteúdos con­
sistentes com a severidade da resposta emocional).
A depressão pode ser mantida pela síntese conti­
nuada dos modelos esquemáticos depressogênicos,
sem que o processamento daqueles modelos seja
necessariamente refletido na percepção do con­
teúdo correspondente, ao nível dos pensamentos
automáticos negativos conscientemente acessáveis.
De forma relacionada, a análise dos SCI tem
implicações para o significado dos pensamentos
acessíveis à consciência, no tratamento psicológico.
Essa análise sugere que o primeiro objetivo do
tratamento deveria ser a substituição da síntese
dos modelos esquemáticos depressogênicos que
mantêm a depressão, pela síntese de modelos al­
ternativos não depressogênicos. Na visão dos SCI,
existe um local para modificar os pensamentos e as
imagens, mas somente se, ao fazê-lo, uma pessoa
provoque uma alteração no nível de significados
de ordens mais altas.
Primeiro, pode ser que os procedimentos que
consigam com sucesso modificar os pensamen­
tos negativos, também modifiquem os modelos
esquemáticos “primários”, a partir dos quais os
pensamentos foram derivados. Nessa situação, os
pensamentos e as imagens agem como “marcado­
res” úteis do estado do alvo de interesse maior.
Segundo, da mesma forma que pequenas alte­
rações nas sequências das letras que formam uma
sentença podem alterar radicalmente o significado
específico que ela representa ([“The man said
VO ON”] vs. [“The man said NO GO”]), a
54
alteração de uma pequena porção de um padrão
total de um código Implicacional pode ser sufi­
ciente para alterar radicalmente o significado de
alto nível representado. Dessa forma, o efeito de
alterar um pensamento e seu significado espe­
cífico relacionado pode, através da alteração de
uma discreta seção correspondente de um padrão
de código Implicacional que evoca uma emoção,
ser suficiente para alterar a resposta emocional.
Por exemplo, no caso de alguém que tenha sin­
tetizado o significado de alto nível [“o self como
um fracasso total”] em consequência do fracasso
em um exame, ajudá-lo(a) a descobrir que 95%
dos outros candidatos também fracassaram pode
criar alterações em partes associadas do padrão
Implicacional total que, apesar de limitadas, são
suficientes para criar um significado de ordem
mais alta radicalmente diferente.
Terceiro, a ação real de tentar lidar com pen­
samentos negativos, da mesma forma que com
outros procedimentos de enffentamento, pode levar
à síntese de modelos esquemáticos relacionados
com “assumir o controle”. Esses substituiríam os
modelos esquemáticos relacionados aos temas de
desamparo e desesperança, que, caso contrário,
mantêm a depressão (ver Teasdale & Barnard,
1993, Cap. 16, para uma discussão mais completa
sobre esses assuntos). Implicações adicionais da
análise dos SCI para o tratamento psicológico da
depressão são discutidas em uma sessão adiante.
Crença “emocional” versus “intelectual”
Os pacientes depressivos geralmente dirão
alguma coisa como “Eu sei, racionalmente,
que não sou sem valor, mas não acredito nisso
emocionalmente”. Ao discutir essa questão, o
texto padrão na terapia cognitiva da depressão
recomenda: “Os pacientes geralmente confundem
os termos ‘pensando’ e ‘sentindo’... o terapeuta
pode dizer ao paciente que uma pessoa não pode
acreditar em alguma coisa ‘emocionalmente’
...quando o paciente diz que ele acredita ou não
acredita em alguma coisa emocionalmente ele
 Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva
está se referindo ao grau de sua crença” (Beck,
Rush, Shaw & Emery, 1979, p. 302, itálico no
original). Tais afirmativas do modelo cognitivo
clínico parecem rejeitar qualquer distinção entre
tipos de significados; é sugerido que, no contraste
entre crença “intelectual” versus “emocional”, nós
estamos tratando simplesmente com variações
quantitativas de um único nível de significado.
Além do mais, geralmente parece que o nível de
significado que o modelo clínico tem em mente
é específico - afirmativas proposicionais que têm
um valor de verdade que pode ser determinado. O
objetivo da terapia é, então, invalidar o valor de
verdade dos significados depressivos específicos.
Em contraste, a análise dos SCI propõe uma
distinção qualitativa entre dois tipos de significado
e sugere que somente o nível mais genérico e ho-
lístico do significado Implicacional, correspondente
à crença “emocional” ou “intuitiva”, é diretamente
ligado ao afeto. Os SCI sugerem que a mudança
ao nível dos modelos esquemáticos Implicacio-
nais deveria ser o objetivo inicial da terapia. Nós
observamos anteriormente que o contraste entre
o significado Proposicional e o Implicacional é
análogo ao contraste entre uma sentença e um
poema. Aplicando essa analogia à tarefa da tera­
pia, podemos ver que, de acordo com os SCI, o
objetivo deveria ser ajudar o paciente a escrever
um poema diferente, ao invés de simplesmente
reescrever simples sentenças de seu poema atual.
Entretanto, como observado na seção anterior,
sempre haverá situações nas quais, ao reescrever
uma ou mais sentenças simples, efetivamente
escrevemos um poema diferente.
Ao expressar a diferença entre os dois tipos
de significado, os SCI fornecem uma perspectiva
sobre a diferença entre cognição “quente” e “fria”,
de uma forma mais geral. As representações Pro­
posicionais de informações relacionadas à emoção
não podem, sozinhas, disparar a emoção. O pro­
cessamento de tais representações Proposicionais
específicas estaria associado com a consideração
fria do material relacionado à emoção. O pro­
cessamento quente do material relacionado à
emoção depende da síntese dos significados em
55
nível genérico apropriado, em forma de código
Implicacional. De forma relacionada, a crença
intelectual, ou “saber com a cabeça”, é igualada à
concordância ou discordância com os significados
Proposicionais específicos, ao passo que a crença
emocional ou intuitiva, ou “saber com o coração”,
está relacionada com o estado das representações
Implicacionais holísticas.
Dissociações entre o conhecimento Proposicio­
nal, da “cabeça”, e o conhecimento implicacional,
do “coração”, são completamente consistentes com
a análise dos SCI. Um dado significado específico
é apenas um entre um número potencialmente
grande de contribuintes para a síntese de um mo­
delo esquemático. Consequentemente, na Figura
2.1., por exemplo, é bem possível que a caixa
inferior do lado esquerdo contenha representações
Proposicionais, indicando que existe uma evidência
logicamente inconsistente com a proposição “Eu
sou um fracasso como pessoa”, sem que isso,
necessariamente, tenha muito impacto em evitar
sínteses subsequentes, a partir de uma coleção mais
ampla de informações de um modelo esquemático
depressogênico [“o self como um total fracasso”].
A concorrência por recursos cognitivos
limitados: os SCI, distração e déficits
cognitivos na depressão
Uma vantagem de expressar teorias clinica­
mente relevantes em termos compatíveis com os
conceitos usados nas teorias cognitivas, orientadas
mais experimentalmente, é que os insights e as con­
clusões podem ser transferidos mais prontamente
entre os domínios clínico e laboratorial de inves­
tigação. Os SCI incorporam, em seus princípios
básicos operacionais, uma das conclusões melhor
estabelecidas da psicologia cognitiva experimen­
tal; existe um limite no volume de informação
que qualquer fonte de processamento cognitivo
especializado pode manusear em um dado mo­
mento. Nos SCI, essa generalização está incluída
no princípio de que cada um dos processos, que
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
transformam informação de um código mental
para outro, somente pode manusear, em um dado
momento, um fluxo coerente de dados.
Se considerarmos este princípio em relação à
visão dinâmica da regeneração “interna” do es­
tado depressivo, ilustrado na Figura 2.1, surgem
vários insights. Primeiro, temos uma explicação
para os efeitos da distração na produção do alí­
vio imediato, em curto prazo, da depressão (por
exemplo, Fennell, Teasdale, Jones & Damlé, 1987).
O loop cognitivo da configuração da engrenagem
depressiva (ilustrado na Figura 2.1) envolve ciclos
repetidos, nos quais os significados específicos são
derivados dos modelos esquemáticos e os modelos
esquemáticos são sintetizados a partir de padrões
de significados específicos. Ciclos recíprocos
de processamento Proposicional-lmplicacional
similares estão no centro de muitas outras con­
figurações de processamento, que suportam uma
grande variedade de tarefas de “processamento
controlado”, geralmente envolvendo o processa­
mento de informação não relacionada à depressão.
Por essa razão, tais ciclos têm sido denominados
“motor central” da cognição (Teasdale & Barnard,
1993, pp. 76-81). Dentro do motor central, os
processos que transformam, respectivamente, sig­
nificados específicos em modelos esquemáticos e
modelos esquemáticos em significados específicos,
representam dois potenciais “gargalos” de proces­
samento. A limitada capacidade de transformação
disponível em cada um destes pontos significa
que, frequentemente, haverá uma necessidade
de selecionar entre fluxos alternativos de dados,
que concorrem para acessar os mesmos recursos
de processamento; o processamento de um fluxo
de dados necessariamente significa que outros
fluxos não podem ser, também, processados no
mesmo momento. A partir dessa análise, segue-se
que as tarefas de distração, que competem com
sucesso por recursos limitados do motor central,
farão com que tais recursos sejam indisponíveis
para a configuração da engrenagem depressiva.
Consequentemente, a depressão deveria começar
imediatamente a se retirar. Além do mais, essa
análise indica que as tarefas mais efetivas da
56
distração serão aquelas que exercem a maior
demanda sobre os recursos do motor central.
Essas serão, geralmente, tarefas inusitadas ou
complexas, que fazem grandes demandas sobre
os recursos controlados do processamento das
tarefas de coordenação e controle.
A análise dos SCI sugere que, nos estados
depressivos que já tenham existido por algum
tempo, os efeitos de breves tarefas de distração,
que aliviam a depressão, podem não persistir por
muito tempo, uma vez que a demanda para pro­
cessar informações relacionadas com a tarefa tenha
sido retirada. Cada subsistema dos SCI tem uma
memória que armazena cópias de todos os padrões
de informação que ele usa como input. Segue-se
que, onde a configuração da engrenagem depressiva
tenha estado operando por algum tempo, as seções
recentes da memória armazenada do subsistema
Implicacional conterão várias representações dos
modelos esquemáticos relacionados à depressão.
Uma vez que a tarefa da distração esteja completa,
esses modelos serão facilmente acessados, “retor­
nando” para dentro do fluxo de dados que circulam
em tomo do motor central e, assim, reiniciando a
configuração da engrenagem depressiva. Um alívio
mais persistente da depressão requer mudanças nos
modelos esquemáticos relacionados à depressão e
que mantêm a depressão.
A competição pelos recursos limitados do motor
central também explica os déficits cognitivos asso­
ciados com a depressão. Onde a configuração da
engrenagem depressiva, que mantém a depressão,
vence a batalha pelos recursos, menos recursos
estarão disponíveis para o desempenho de tarefas
cognitivas e os déficits podem ser esperados. Além
do mais, essa explicação sugere que estes déficits
serão mais pronunciados nas tarefas que requerem
substanciais recursos de controle e coordenação
do motor central para uma execução com sucesso.
Essa é exatamente a conclusão que emerge dos
estudos empíricos, os quais consistentemente
apontam para déficits muito maiores em tarefas
que envolvem um substancial processamento
controlado do que em tarefas que são executadas
mais “automaticamente”, isto é, com menores
 Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva
exigências dos recursos do motor central (Hartlage,
Alloy, Vasquez & Dikman, 1993; Watts, 1993).
Distorções lógicas e o estado de
dependência de atitudes disfuncionais
As afirmações iniciais do modelo cognitivo
clínico sugeriam que a vulnerabilidade para a
depressão dependia de possuir, como uma pre­
disposição cognitiva relativamente persistente e
característica, certas pressuposições básicas ou
atitudes disfuncionais. Os fracassos repetidos ob­
servados na busca de escores elevados ao medir
tais atitudes em pacientes depressivos, uma vez
que eles tinham-se recuperado de episódios de
depressão (revisto por Haaga et al., 1991), propôs
um considerável desafio para essa visão. Igual­
mente, não está totalmente claro como essa visão
explica a bem-estabelecida dependência de estado
de humor de tais atitudes; estudos investigativos
dos efeitos das mudanças de humor, tanto em curto
prazo (Miranda et al, 1990) quanto em longo prazo
(Haaga et al., 1991), têm demonstrado de forma
convincente que os escores nas medidas de atitudes
disfuncionais são poderosamente influenciados
pelo estado de humor. Recentemente, Persons e
Miranda (1992), em suas hipóteses sobre “estado
de humor”, tentaram explicar a dependência do
estado de humor das atitudes e crenças disfun­
cionais, propondo que as crenças disfuncionais
estão sempre presentes nos cognitivamcntc vul­
neráveis, mas que, no humor positivo, elas estão
“indisponíveis para serem relatadas” (Pearsons &
Miranda, 1992, p. 497).
A análise dos SCI propõe uma perspectiva
radicalmente diferente da visão de que as atitudes
e pressuposições existem como “crenças” relativa­
mente persistentes, que podem ser adequadamente
expressadas como regras verbalizáveis. Igualmente,
as assim denominadas “distorções lógicas”, tais
como a supergeneralização, não são vistas como
o resultado de operações lógicas trabalhando sobre
“bases falsas” (cf. Kovacs & Beck, 1978, p. 528).
Ao invés disso, a análise dos SCI sugere que os
57
conceitos de atitudes disfuncionais e distorções
lógicas fornecem descrições aproximadas dos re­
sultados da tendência de sintetizar tipos particulares
de modelos esquemáticos em situações de humor
depressivo ou eventos relacionados à perda. Antes
de apresentar essa análise, é necessário descrever
mais completamente a natureza das representações
Implicacionais.
As palavras consistem de arranjos de letras e
diferenças entre as letras, cuja sequência codifica
palavras particulares. As sentenças consistem de
arranjos de palavras, cuja natureza e sequência
encerram significados específicos particulares.
Analogamente, os modelos esquemáticos Implica­
cionais são compostos de elementos informacionais
ou variáveis, sendo que cada elemento corresponde
a uma característica ou dimensão de alta ordem
extraída da experiência. Essas variáveis podem
assumir valores diferentes, que correspondem ao
atual estado das dimensões fundamentais da ex­
periência que elas representam. Podemos pensar
sobre os significados de alta ordem dos modelos
esquemáticos em termos de padrões de valores
entre as variáveis. Podemos usar a convenção de
representar um modelo esqucmático por um padrão
de valores (arbitrariamente indicado pelos círculos
cheios ou vazios na Figura 2.2) entre variáveis,
cada uma das quais representa uma dimensão de
alta ordem da experiência. Esses padrões serão
constantemente montados, remontados e variados
de acordo com a mudança no estado das dimensões
fundamentais, conforme refletidas nas mudanças
nos padrões dos códigos de baixo nível a partir
dos quais os modelos são sintetizados. A figura
nos lembra que tais inputs incluem contribuições
baseadas não somente nos padrões de significados
específicos de baixo nível, mas também em padrões
derivados diretamente de elementos sensoriais.
É o padrão total, derivado de ambos os tipos de
fonte, que determina o significado de alto nível e
a resposta emocional.
Estamos agora em condições de considerar
a análise das atitudes disfuncionais nos SCI,
distorções lógicas tais como a supergeneraliza­
ção e a dependência do estado de humor desses
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Figura 2.2 - Uma representação diagramática de um modelo esquemático relacionado à emoção, mos­
trando as contribuições de inputs derivados tanto de padrões de significados específicos quanto de padrões
de informações sensoriais. O modelo esquemático é representado como um padrão de valores (O ou •) ao
longo de uma gama de variáveis, cada uma das quais correspondente a uma dimensão da experiência de
ordem mais alta. Extraído de Teasdale (1993). Direitos autorais de Pergamon Journals, Ltd. Reimpresso
com autorização.

fenômenos. Como ilustrado na Figura 2.1, a
manutenção da depressão depende da contínua
regeneração dos modelos esquemáticos Implica-
cionais depressogênicos. Esses modelos podem
incluir padrões de valores nas variáveis que indi­
cam uma gama de características negativas do self,
do futuro, ou do mundo, juntamente com variáveis
que indicam input sensorial sensível propriocep-
tivo, que refletem efeitos corporais depressivos.
Os padrões de valores nessas variáveis fornecem
um contexto informacional implícito, dentro do
qual os “significados genéricos” de incidentes
particulares ou elementos de informação são
avaliados. Os resultados são padrões caracterís­
ticos de pensamento depressivo. Podemos usar
analogias com códigos mentais de baixo nível
para ilustrar este ponto.
Ao nível de palavras, apresentar a letra O tem
consequências bem diferentes se ela ocorrer em
sequência às letras ESPERT ao invés das letras
BOB. Similarmente, ao nível da sentença, a palavra
“silêncio” tem implicações bem diferentes se ela
ocorrer no contexto: “Sua piada foi seguida por
um total_______ ”, do que se cia ocorrer no con­
texto: “O sol estava-se pondo, uma brisa quente
balançava as folhas das palmeiras, caso contrário
havia um profundo________ ”.
A Figura 2.3 ilustra como, ao nível Implicacio­
nal, efeitos comparáveis de diferenças contextuais
podem produzir uma “supergeneralização” a partir
de uma experiência de fracasso específico em um
paciente depressivo, mas uma resposta bastante
diferente na mesma pessoa quando ela não está
em depressão.

58
 Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva
A figura utiliza a convenção de representar os
modelos esquemáticos em termos de padrões de
valores (arbitrariamente indicados por círculos
cheios ou vazios) entre variáveis, cada uma das
quais representa uma dimensão de alta ordem
da experiência. A figura ilustra fragmentos do
padrão total de informação, ao nível de modelo
esquemático, presumidamente presente em um
paciente depressivo, imediatamente antes e após
uma experiência específica de fracasso. A resposta
gerada pela mesma pessoa, quando recuperada,
também é mostrada. A diferença no estado de
humor predominante, entre as condições depressiva
e recuperada, é refletida nas diferenças no padrão
de valores nas variáveis que fornecem o contexto
semântico anterior à experiência de fracasso.
Na pessoa depressiva, o padrão
etc., “o self pouco adequado”] já está presente
como resultado dos modelos esquemáticos de-
pressogênicos criados anteriormente. Esse padrão
corresponde a um modelo que é suficiente para
manter algum nível de depressão, mas que é
“preservado” de “completar” o padrão caracte­
rístico do modelo [“self como um fracasso total”]
pelo valor atribuído à variável
relacionada a experiências recentes de sucesso/
fracasso. Se esta pessoa experimentar agora um
fracasso específico, o valor da variável relacionada
irá mudar de para o modelo esquemático irá
se tomar etc., “self como um
fracasso total ], e a pessoa tera uma sensaçao
de si como um total fracasso como pessoa.
O modelo cognitivo clínico explica tais res­
postas “supergeneralizadas” para experiências
específicas de fracasso, sugerindo que as pessoas
vulneráveis à depressão têm “crenças” ou “atitudes”
disfuncionais, tais como “Se eu fracassar no meu
trabalho, então sou um fracasso como pessoa”. Por
essa razão, tanto a resposta emocional excessiva
frente a um fracasso e o “erro lógico” da super-
generalização resultam de “premissas falsas” que
fundamentam o pensamento depressivo. A partir
da perspectiva dos SCI, postular tais crenças pode
ser visto como uma tentativa de descrever efeitos
que são, na realidade, mediados por mecanismos
59
bem diferentes, a saber, mudanças nos contextos
criadas por padrões de elementos informacionais
genéricos.
A proposição dos SCI explica a mudança de uma
resposta “disfuncional” de uma pessoa depressiva
para uma resposta “funcional” da mesma pessoa
após sua recuperação, em termos das alterações
em contextos semânticos genéricos preexistentes.
O modelo esquemático preponderante da pes-
soa depressiva recuperada é
etc., “Self aceitável”]. Em vista desse contexto
preexistente, uma mudança no valor da variável
única relacionada a um fracasso específico não irá
perturbar o padrão total o suficiente para criar um
modelo [“Self como um fracasso total”]. Conse­
quentemente, em contraste com a situação quando
depressivo, observa-se uma resposta funcional.
As diferenças entre os estados depressivos e os
não depressivos refletem variações nos modelos
esquemáticos que mantêm esses humores. Dife­
rentemente da situação ao nível de uma palavra
ou uma sentença, não estamos explicitamente
conscientes do estado dos elementos semânticos
que constituem o contexto preexistente nesse nível
de representação. A natureza implícita e altamente
abstrata dos elementos contextuais, ao nível gené­
rico, pode nos conduzir a ver a resposta da pessoa
depressiva ao fracasso como uma forma especial
de “distorção lógica” baseada nas “regras” incor­
poradas às “crenças” ou “atitudes” disfuncionais.
Entretanto, a análise dos SCI sugere que tanto a
resposta catastrófica ao fracasso da pessoa depres­
siva quanto a dependência ao estado de humor desta
resposta, e das medidas das “atitudes disfuncionais”
associadas, são simplesmente exemplos adicionais
dos efeitos do contexto.
A perspectiva dos SCI no tratamento
psicológico da depressão
As consequências da análise dos SCI para a
compreensão e aperfeiçoamento da efetividade da
terapia cognitiva para a depressão, e também, de
modo mais geral, do tratamento psicológico para
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Figura 2.3 - A análise dos ICS da “supergeneralização” de uma experiência de fracasso específico. As dife­
rentes respostas nos estados depressivos e não depressivos refletem as diferenças nos contextos semânticos
preexistentes ao nível de representação genérica. De Teasdale e Barnard (1993, p. 158). Direitos autorais
de 1993. Reimpresso com autorização de Erlbaum (UK). Taylor & Francis, Hove, UK.

60
 Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva
a depressão, são discutidos com algum detalhe por
Teasdale e Barnard (1993, Cap. 16). Irei resumir
as suas principais implicações.
A análise dos SCI sugere que a tarefa da terapia
é substituir os modelos esquemáticos que mantêm
a depressão por modelos esquemáticos alternativos,
mais adaptativos. Em várias situações, a manu­
tenção da depressão dependerá da integridade e
persistência de configurações de processamento
encadeado similares às ilustradas na Figura 2.1.
Uma vez que a manutenção de tais configurações
depende de um número de circuitos de feedback
interligados, a configuração total é vulnerável a
ataques de intervenções que criam mudanças em
vários pontos “periféricos” em adição a interven­
ções que se dirigem especificamente ao objetivo
“central” de mudar modelos esquemáticos. Obser­
vamos anteriormente a contribuição potencial de
intervenções direcionadas à alteração de signifi­
cados específicos e de pensamentos automáticos
negativos associados. A análise dos SCI sugere
que as intervenções direcionadas à criação de
mudanças no nível corporal (por exemplo, através
de exercício físico, mudança de postura, expres­
são facial etc.) também têm uma contribuição a
fazer. Por exemplo, ao alterar a informação que
circula em tomo do circuito sensorial mostrado
na Figura 2.1, de forma que ela não seja mais
congruente com um estado corporal depressivo,
tais intervenções podem alterar a contribuição,
sensorialmente derivada, à síntese dos modelos
esquemáticos depressogênicos, o suficiente para
romper a integridade da configuração do proces­
samento autoperpetuável.
Alterar os modelos esquemáticos requer aten­
ção a um contexto semântico mais amplo, o que
invalida os significados específicos. Ao sugerir
um foco primário, ao criar visões alternativas
completas e coerentes em um nível esquemático, a
análise dos SCI é consistente com uma amplitude
de desenvolvimentos dentro da terapia cognitiva.
Por exemplo, a terapia cognitiva que alcançou
alto sucesso no tratamento do pânico (Clarck
& Salkovskis, 1991), objetiva fazer exatamente
isso através da criação de “visões” ou modelos
61
de ansiedade e pânico alternativos completos, ao
invés de invalidar crenças negativas específicas
serialmente (D. M. Clark, comunicação pessoal,
Julho de 1991). Similarmente, Padesky (1993) es­
truturou uma distinção muito útil entre “modificar
mentes” (fazer que os pacientes admitam que os
pensamentos ou crenças negativas específicas que
eles tenham são inconsistentes com a evidência
disponível) e a “descoberta dirigida” (ajudar os
pacientes a alcançarem perspectivas alternativas e
mais amplas nas situações problemáticas). Baseada
em extensa experiência clínica, Padesky defendeu
vigorosamente as vantagens da segunda dessas es­
tratégias, focalizando, em termos dos SCI, a criação
de modelos esquemáticos alternativos ao invés de
invalidar pensamentos ou significados específicos.
Curiosamente, Pasdesky mencionou que a maioria
das transcrições de trechos de sessões terapêuticas,
disponíveis em textos publicados sobre terapia
cognitiva, na realidade focaliza primariamente a
meta de “modificar mentes”.
Em contraste aos modelos e tratamentos para a
depressão mais puramente “cognitivos”, a análise
dos SCI sugere que significados de alto nível,
derivados de situações, podem ser fortemente
influenciados pelas técnicas que modificam ele­
mentos puramente sensoriais. Como a Figura 2.2
nos lembra, as contribuições diretas de fontes
sensoriais podem formar componentes de modelos
esquemáticos relativos à emoção, os quais são tão
importantes quanto as contribuições derivadas de
padrões de significados específicos. Por exemplo,
o significado de ordem mais alta que crio em
sequência a uma experiência de fracasso pode
ser bem diferente se eu combinar os significados
específicos relativos ao fracasso com os elementos
relacionados ao feedback sensorial de uma expres­
são facial sorridente em vez de uma carrancuda,
ou de uma alta excitação corporal e uma postura
ereta do que de um estado corporal indolente e
uma postura curvada e parada.
Também consistentes com a estratégia de
tratamento geral indicada pela análise dos SCI,
os desenvolvimentos recentes no tratamento de
depressões e de transtornos de personalidade de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
longa duração (por exemplo, Beck, Freeman, e
Associados, 1990; Young, 1990) têm focalizado
mudanças em um nível esquemático, embora
utilizando uma formulação algo diferente de pro­
cessamento esquemático do que a descrita pelos
SCI. Algumas dessas abordagens incorporaram es­
tratégias terapêuticas da Gestalt-terapia, tais como
imaginação guiada ou procedimentos encenados.
Apesar do pequeno valor em fornecer evidência
para desacreditar os pensamentos ou significados
negativos específicos, tais intervenções podem ser
vistas como formas de alterar pacotes coerentes
de significados e contribuições sensoriais ao nível
esquemático. Por exemplo, ao “reencenar”, em
tarefas de imaginação guiada, cenas de abuso na
infância, os elementos incorporados de controle e
poder que o paciente tem agora, como um adulto,
mas não tinha quando criança, podem ser vistos
como um método poderoso para introduzir novos
elementos em padrões de código Implicacional,
relacionados a temas de desesperança, dominação,
traição e sofrimento.
Além de fornecer um enquadre conceituai
sistemático, que nos permite refocalizar a ênfase
da terapia cognitiva segundo uma forma que
é totalmente consistente com recentes desen­
volvimentos, clinicamente fundamentados, de
tratamento, o enquadre dos SCI também pode for­
necer a base para desenvolvimentos radicalmente
novos de tratamento. Por exemplo, a análise do
processamento de informação dos SCI sobre a
reincidência da depressão e sua prevenção através
da terapia cognitiva conduziu à exploração de uma
abordagem inovadora na prevenção de recaída na
depressão, integrando aspectos da terapia cogni­
tiva com aspectos de treinamento do controle da
atenção (conscientização ou “mindfulness”), em um
formato eficiente do ponto de vista de seu custo
(Teasdale, Segai e Williams, 1995).
62
Comentários finais
O desenvolvimento da abordagem cognitiva
para a compreensão e tratamento da depressão,
por Beck e seus colegas, representa um dos
maiores avanços clínicos do século, nessa área.
Tem sido uma parte inestimável e natural dessa
empreitada de alto sucesso que as idéias funda­
mentais que dirigem a terapia deveríam evoluir
à luz da experiência, da investigação sistemática
e do feedback dos pacientes. É, para mim, uma
satisfação saber que a perspectiva nas abordagens
cognitivas para a compreensão e tratamento da
depressão que emergem a partir da análise dos
SCI é totalmente consistente com o estado atual
do modelo cognitivo derivado clinicamente, con­
forme descrito no capítulo de Beck no presente
volume. Em particular, existem paralelos surpreen­
dentes entre o conceito de modos, que atualmente
ocupa um lugar central na teorização do Beck, e
as características essenciais da análise dos SCI.
Os ciclos de interação cognitivo-emocionais dis­
tribuídos e autoperpetuadores que, na análise dos
SCI, desempenham um papel tão importante na
manutenção de certos estados emocionais, parecem
intrigantemente próximos ao conceito de modos de
Beck. Realmente, em relatos anteriores (Teasdale
e Barnard, 1993), eu já havia, na verdade, descrito
esses estados como “modos da mente”.
A abordagem cognitiva aos problemas clínicos
inspirados por Aaron T. Beck tem sido um sucesso
enorme e impressionante. Espero que o enquadre
dos SCI, ao fornecer um veículo para os intercâm­
bios entre aqueles que trabalham clinicamente e os
que trabalham experimentalmente, contribua para
o crescimento adicional do trabalho que foi criado
e nutrido tão efetivamente no seu desenvolvimento
por este extraordinário e generoso homem.
 Teoria clinicamente relevante: integrando o insight clínico com a ciência cognitiva

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63
 Capítulo 3
Ansiedade, crenças e comportamento
DE BUSCA DE SEGURANÇA
Paul M. Salkovskis
base do modelo cognitivo da emoção de
A Beck (1976) é agora quase universalmente
aceita e compreendida. A ideia funda­
mental é de que as emoções são experimentadas
como um resultado do modo pelo qual os eventos
são interpretados ou avaliados. É o significado
dos eventos que desencadeia as emoções e não os
eventos em si. A avaliação específica que é feita
dependerá do contexto no qual o evento ocorre,
do humor da pessoa no momento em que ele
ocorre, e das experiências anteriores da pessoa.
Tipos particulares de emoções dependem dessa
interpretação específica. Isso significa, efetiva­
mente, que o mesmo evento pode provocar uma
emoção diferente em pessoas diferentes, ou mesmo
emoções diferentes na mesma pessoa em ocasiões
diferentes. A ideia da especificidade da cognição-
-emoção é claramente ilustrada por uma história:
Quando saí para trabalhar essa manhã, três outros
homens saíram na mesma hora. Por coincidência,
a mesma coisa aconteceu a cada um dc nós. No
momento em que cada um saiu de sua casa, ele
teve o azar de pisar diretamente sobre as fezes
de algum cachorro. A primeira pessoa tem uma
tendência a sentir-se deprimida. Sua reação
imediata foi típica: “Eu sou um fracasso. Eu
costumava scr uma pessoa dc sucesso, mas agora
algo tão simples quanto sair da minha própria
casa transforma-se num desastre. Não faz sentido
continuar; isso é típico de como vai ser o resto
do meu dia”. Sentindo-se muito deprimida, essa
pessoa voltou para a cama.
A segunda pessoa teve a mesma experiência
desagradável. Sua reação, entretanto, foi muito
diferente. Sendo propenso à ansiedade, a reação
dessa pessoa foi: “O que eu vou fazer? Se voltar
para casa e limpar essa sujeira, eu vou chegar
tarde no trabalho e perder meu emprego. Por
outro lado, se eu não voltar e não limpar essa
sujeira, então as pessoas no trabalho irão pensar
que eu tenho um problema pessoal de higiene, a
notícia vai se espalhar e eu vou acabar perdendo
meu emprego de qualquer forma”.
Deixamos essa pessoa num estado de indecisão
e verificamos que a terceira pessoa também
pisou nas fezes do cachorro. Essa pessoa tem a
tendência a encarar os problemas com a raiva e
essa ocasião não foi uma exceção. Seu pensa­
mento imediato é: “De quem é o cachorro que
fez isso? quantas vezes eu tenho que dizer aos
meus vizinhos para não deixarem seus cachorros
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
fazerem sujeira na frente da minha casa, mas
não, eles não me ouvem! Espere só quando eu
descobrir quem foi o responsável por isso - ele
está rcalmcnte encrencado!”
Essa história resume de maneira organizada o
princípio da especificidade, com sentimentos de
depressão associados a ideias de perda, sentimen­
tos de ansiedade associados a ideias de perigo ou
ameaça pessoal, e sentimentos de raiva associados
a ideias de que alguém foi injusto ou desrespeitou
as regras pessoais de um indivíduo. Na história
também existe, é lógico, um terapeuta cognitivo.
O terapeuta cognitivo deixa sua casa (e é impor­
tante notar que a proficiência nessa área não o
protege de eventos desagradáveis tais como pisar
nas fezes de um cachorro). Entretanto, a reação
do terapeuta cognitivo é bastante diferente das
reações dos outros. Ao olhar para seus sapatos,
deu um largo sorriso, enxugou a testa e disse
para si mesmo: “Ainda bem que eu me lembrei
de calçar meus sapatos essa manhã?”1
Temos aqui um ponto importante referente à
natureza das intervenções cognitivas. A terapia
cognitiva não se refere necessariamente a pensar
mais racionalmente, nem se refere necessariamente
a pensar mais positivamente. A ideia fundamental
é de que podem existir diversas formas alternativas
de encarar uma determinada situação. As pessoas
que sofrem de problemas emocionais geralmente
estão presas a uma forma particularmente negativa
ou inútil de olhar para a sua situação, e só conse­
guem ver essa forma de interpretá-la. Dizer a elas
para pensarem mais racionalmente é perigosamente
semelhante a dizer que se recomponham. O papel
do terapeuta cognitivo é auxiliar as pessoas a explo­
rar se podem ou não existir formas alternativas de
avaliar a sua situação. Uma vez que outras opções
sejam consideradas, a terapia continua ajudando
então as pessoas a avaliar os méritos relativos e
Essa história foi tomada emprestada com permissão de Philip Kendall (Kendall, 1992).
66
a precisão dessas alternativas em comparação às
suas experiências passadas, presentes e futuras.
Portanto, o objetivo não é persuadir as pessoas
de que a maneira atual delas olharem a situação é
errada, irracional ou excessivamente negativa; ao
invés disso, é permitir-lhes identificar onde elas
podem ter caído em uma armadilha ou ficado “en­
calhadas” em sua forma de pensar, e permitir-lhes
descobrir outras formas de encarar a sua situação.
Uma vez feito isso, o terapeuta ajuda a pessoa
a identificar quaisquer obstáculos que as impeçam
de pensar e agir dessa forma nova e mais fun­
cional. Assim, a terapia cognitiva busca libertar
os pacientes para que escolham outras formas de
interpretar e reagir às situações, escolhendo dentre
a mais completa gama possível de alternativas
disponíveis (incluindo sua explicação negativa
atual). Dessa forma, o terapeuta busca capacitar
os pacientes, expandindo as escolhas que eles po­
dem fazer sobre a forma como reagem à situação
e ajudando-os a descobrir informações que lhes
permitam decidir entre as alternativas disponíveis
de uma maneira fundamentada. A alternativa es­
colhida pode ser mais racional ou mais positiva,
mas não tem que ser assim. Essa filosofia destaca
a importância da descoberta dirigida, na qual o
terapeuta ajuda os próprios pacientes a explorarem
formas alternativas de olhar para a sua situação.
Por definição, esse estilo de terapia significa que
as alternativas a que se chega são aceitáveis para
os pacientes e consistentes com suas crenças e
valores. Também significa que não há lugar na
teoria ou na terapia para a ideia do “pensamento
errado”, assim definido pelo terapeuta, o que seria
inapropriadamente arbitrário.
Tendo destacado algumas das noções norma-
lizadoras fundamentais da abordagem de Beck à
terapia cognitiva, o restante desse capítulo irá exa­
minar o modo segundo o qual o modelo cognitivo
trabalha a ansiedade em geral e, mais especifica­
mente, a manutenção da ansiedade em pessoas
que têm transtornos de ansiedade persistentes.
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
Dedicarei atenção especial a uma perspectiva
nova e especificamente cognitiva sobre a ligação
entre cognição e comportamentos de “evitação” na
manutenção dos problemas de ansiedade. A partir
dessa discussão, serão feitas considerações sobre as
formas pelas quais as hipóteses cognitivas podem
ser usadas para lidar mais eficazmente com o caso
especial da ansiedade relacionada à saúde e com
problemas obsessivo-compulsivos.
0 papel da avaliação da ameaça ou do
perigo
A teoria cognitiva propõe que as pessoas que
experimentam a ansiedade acreditam que estão
sendo ameaçadas por um dano físico ou social.
Se o dano que elas temem está ou não objetiva­
mente presente é irrelevante para a experiência
da ansiedade. Assim, é a interpretação de uma
situação ou estímulo como um sinal de ameaça
pessoal que é essencial para a experiência dessa
emoção. Por consequência, a experiência do pa­
ciente de pânico, que erroneamente acredita que
está tendo um ataque do coração, é muito similar
à da pessoa que rcalmcntc está tendo um ataque
do coração. A pessoa que erroneamente acredita
que tenha sido desprezada e ridicularizada por um
grupo de conhecidos reage de forma semelhante
à da pessoa que foi realmente submetida a essa
experiência. Essa visão normalizadora pode ser
usada ativamente na terapia para “fortalecer” os
pacientes; uma explicação cognitiva pode ter o
efeito de reduzir a baixa autoestima que em geral
acompanha um diagnóstico psiquiátrico que pode
carregar a ideia de “doença mental”. Da mesma
forma, adotar essa abordagem normalizadora pode
liberar o paciente do desamparo que ele sente
frente à explicação de uma “doença” incontrolável
por um lado e, por outro lado, frente à implicação
insidiosa de fraqueza moral ou pessoal devida
a uma sensibilização “irracional”. O terapeuta
cognitivo e o paciente concordam que qualquer
um (incluindo o terapeuta), que tivesse as mesmas
crenças, reagiría de maneira semelhante.
67
O modo pelo qual o modelo cognitivo pode
ser aplicado tanto para as percepções acuradas
de ameaça quanto para as equivocadas toma-se,
portanto, um componente importante da própria
terapia. As abordagens cognitivas podem ser
facilmente aplicadas a situações nas quais um
estressor objetivo esteja presente (por exemplo,
ver Moorey, Capítulo 19, nesse volume, para uma
discussão sobre o uso da terapia cognitiva em
pacientes com câncer). Na depressão, os eventos
negativos da vida são, frequentemente, um estresse
significativo e contínuo. Conforme indicado por
Clark e Wells (1995), no contexto da fobia social,
para alguns pacientes ansiosos a catástrofe temida
pode realmente acontecer em algum nível. Por
exemplo, a pessoa fica realmente incapaz de falar
ou realmente treme, os outros realmente percebem
que ela está ansiosa, e assim por diante.
Apesar de não adotar uma visão patológica
(doença) da ansiedade, a hipótese cognitiva espe­
cifica as circunstâncias sob as quais os processos
cognitivos, que de outra forma seriam normais,
podem tomar-se “paralisados”, resultando em
níveis excessivos e incapacitadores de ansiedade vi-
venciados pelas pessoas que sofrem dc transtornos
de ansiedade. Os fatores envolvidos na ocorrência
de ansiedade mais severa e persistente podem ser
divididos em duas categorias: (1) fatores que levam
as pessoas a experimentarem níveis de ansiedade
relativamente maiores e (2) fatores envolvidos na
manutenção de altos níveis de ansiedade.
Fatores que aumentam o grau da
ansiedade experienciada
A noção de que as pessoas têm maior proba­
bilidade de interpretar as situações como mais
perigosas do que elas realmente são, devido a
pressuposições ou crenças particulares que elas
aprenderam durante um período inicial de suas
vidas, é fundamental à teoria cognitiva do desenvol­
vimento dos transtornos emocionais (Beck, 1976).
Tais crenças podem ter sido úteis durante aquele
estágio inicial, mas podem tomar-se problemáticas
quando surgem novas situações que exigem um
tipo diferente de compreensão. Exemplos desse
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
tipo de crença seriam: “É importante ficar abso­
lutamente calmo o tempo todo”; “Se eu não me
controlar, então corro o risco de perder o controle”;
“Eu não devo mostrar meus sentimentos”; “Se
eu não me preocupar com as coisas, então tudo
dará errado para mim”. Independentemente das
pressuposições gerais sobre a própria ansiedade,
outros tipos de pressuposições caracterizam dife­
rentes transtornos, tais como pânico, fobia social,
transtorno obssessivo-compulsivo, hipocondria
e assim por diante. Eventos da vida ou outros
“incidentes críticos” podem provocar a ativação
desse tipo de pressuposição, resultando em uma
interpretação mais ou menos contínua de uma
série de situações de uma forma indevidamente
ameaçadora (Beck, 1976).
Um segundo fator relacionado envolvido na pro­
dução de ansiedade excessiva refere-se à avaliação
específica da ameaça em si. Mais comumente, o
modelo cognitivo é visto como propondo que as
pessoas que sofrem de ansiedade tendem a supe­
restimar a probabilidade da ameaça. Entretanto,
Beck, Emery e Greenberg (1985) descrevem
uma conceituação muito mais ampla e útil do
componente cognitivo da ansiedade. Ela pode scr
resumida pela seguinte equação:
Probabilidade percebida da ameaça
Ansiedade = ------------------------------------------------------
Capacidade percebida de enfrentamento
De acordo com essa visão, uma percepção au­
mentada da probabilidade do perigo resultaria num
aumento da ansiedade. Entretanto, a probabilidade
percebida interage com o significado específico
que a pessoa atribui ao perigo em referência. Por
exemplo, algumas pessoas podem acreditar que é
muito provável que elas desmaiem em uma dada
situação, mas não se sentiríam indevidamente an­
siosas a menos que elas sentissem que desmaiar
fosse uma coisa particularmente má ou perigosa
(por exemplo, que resultasse em rejeição por outras
68
pessoas ou sufocamento com seu próprio vômito).
Esses dois fatores são vistos como multiplicativos e
sinérgicos. Essa conceituação de fatores cognitivos
na ansiedade também explica a situação na qual a
pessoa acredita que um resultado negativo espe­
cífico é extremamente improvável, mas, mesmo
assim, mostra extremo medo do mesmo. Tal pa­
drão é particularmente provável quando a pessoa
acredita que, apesar de improvável, a ameaça é
terrível demais para se arriscar. Essa combinação
é proeminente em várias circunstâncias, tanto
de ansiedade severa relacionada à saúde quanto
de problemas de obsessão, nas quais as pessoas
reconhecem que suas preocupações são provavel­
mente sem sentido, mas ficariam completamente
devastadas se o improvável viesse a acontecer.
A combinação de risco e custo é ainda modulada
pelo sentimento das pessoas sobre até que ponto
seriam capazes de enfrentar ou não o perigo caso
ele se materializasse, e até que ponto fatores alheios
ao próprio enfrentamento (por exemplo, reações
de ajuda de outras pessoas) estariam envolvidos.
Evidências clínicas e de pesquisa sugerem que
as pessoas que sofrem de problemas de ansie­
dade podem apresentar distorções envolvendo
cada um desses fatores individualmente ou em
combinação. Diferentes combinações são prová­
veis entre os indivíduos e provavelmente entre os
transtornos. Por exemplo, pacientes que sofrem
de pânico podem apresentar elevações em todos
os aspectos. Pesssoas que sofrem de transtorno
obsessivo-compulsivo e hipocondria geralmente
relatam probabilidades relativamente baixas de
perigos, mas índices surpreendentemente altos de
percepção de custo ou grau de aversão. A avaliação
dos transtornos de ansiedade deve focalizar todos
os componentes descritos.
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
Fatores envolvidos na manutenção da ansiedade
A persistência de interpretações excessivamente
negativas de estímulos, eventos ou situações
é vista como crucial para o entendimento dos
transtornos de ansiedade. De acordo com a teoria
cognitiva, a manutenção do pensamento negativo
e da ansiedade tem pelo menos três componentes
principais (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Clark,
1986b; Clark & Beck, 1988). A Figura 3.1 ilustra
os três principais círculos viciosos que se acredita
estarem envolvidos na manutenção da ansiedade.
São os seguintes:
2.
1. Atenção seletiva. Aqueles que acreditam
estar em perigo tendem a se tomar sensíveis
à percepção dos estímulos consistentes com
o perigo percebido. Embora pareça provável
que isso seja, até certo ponto, uma resposta
automática (muito semelhante à forma como
as pessoas que descobrem que elas próprias
ou suas parceiras estão grávidas começam
a perceber outras mulheres grávidas),
pelo menos uma parte da atenção seletiva
observada na ansiedade é uma sondagem
deliberada da ameaça. Assim, o fóbico a
Figura 3.1 - Uma ilustração do modo pelo qual os fatores psicológicos podem perpetuar as cognições de
ameaça e, consequentemente, manter os problemas de ansiedade.
69
aranhas examina o ambiente à procura de
sinais de teias de aranha, as pessoas ansiosas
em relação à sua saúde leem livros médicos,
e os pacientes de pânico focam sua atenção
em (e como resultado geralmente encon­
tram) sensações que podem se originar em
sua região cardíaca. A pessoa ansiosa que
percebe mais sinais de perigo pode, então,
erroneamente, interpretá-los como sinal de
que o perigo tomou-se realmente maior,
aumentando assim sua preocupação e refor­
çando ainda mais aquela interpretação.
Alteração fisiológica. A ansiedade tem
efeitos fisiológicos diretos e indiretos. As
pessoas que se percebem em perigo, podem
sentir os efeitos da liberação da adrenalina.
Se a fonte do perigo for percebida como
relacionada a sensações corporais, então a
percepção de perigo é aumentada, crescendo
em espiral até um ataque de pânico (Clark,
1986a, e o Capítulo 15 desse volume). Os
pacientes socialmente ansiosos, que têm
medo que outras pessoas percebam sua
ansiedade e os considerem tolos, podem,
como resultado dessa ideia, começar a suar,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
enrubescer e tremer. Os pacientes obsessivos
que acham que estão sendo contaminados,
apesar de terem lavado suas mãos repe­
tidamente, começam a suar mais e têm a
sensação de que suas mãos estão se tomando
“sujas”; isso pode realmente ser porque suas
mãos ficaram muito secas e são umedecidas
pelo suor que vem em resposta à ansiedade.
Em cada caso, o círculo vicioso resulta numa
percepção aumentada de ameaça.
3. Mudanças no comportamento. Sabe-se que
a percepção do perigo aumenta o compor­
tamento de evitação. O comportamento
de evitação aumenta a preocupação com
a ameaça, e assim constitui-se o terceiro
círculo vicioso envolvido na manutenção
da ansiedade, de acordo com o modelo cog­
nitivo. Entretanto, nessa etapa, é necessária
uma reavaliação do papel do comportamento
na manutenção da ansiedade. Tipicamente,
os teóricos e os terapeutas cognitivos tendem
a olhar os comportamentos relacionados
à ansiedade a partir de uma perspectiva
altamente influenciada pela teoria compor-
tamental. Ao mesmo tempo em que isso
permitiu a adoção pelos terapeutas cogni­
tivos de técnicas tais como a exposição,
também teve o efeito de desviar sua atenção
de uma análise cognitiva mais completa
sobre o papel do comportamento na manu­
tenção da ansiedade.
Uma perspectiva cognitiva do
comportamento relacionado à
ansiedade
durante a maior parte deste século, o “paradoxo
neurótico” atormentou pesquisadores e clínicos
da ansiedade. Na sua expressão mais simplista,
o paradoxo é o seguinte: por que as pessoas que
sofrem de ansiedade não conseguem se beneficiar
das repetidas experiências de sobreviverem ilesas
a situações provocadoras de ansiedade? Em termos
70
comportamentais, isso tem sido enquadrado como
o fracasso da extinção das reações fóbicas, diante
de apresentações não reforçadas do estímulo con­
dicionado (Eysenk, 1979). Para o teórico cognitivo
isso gira em tomo da questão de por que alguém
continua a temer uma catástrofe que repetidamente
deixa de se materializar (Seligman, 1988).
Isso representa um sério desafio para a teoria e
a terapia cognitiva, dada a clara filosofia normali-
zadora. Se a lógica dos transtornos de ansiedade
é tão clara quanto se supõe, por que a lógica da
desconfirmação não se sustenta igualmente? Em
outras palavras, por que a paciente de pânico que
acredita que irá desmaiar ainda acredita nisso de­
pois de aproximadamente 2.000 ataques nos quais
os desmaios não ocorreram? O mesmo pode ser
dito dos pacientes obsessivos e de vários outros
casos de transtornos de ansiedade.
Felizmente, a lógica teórica e prática é clara
e pode ser rapidamente identificada, se forem
feitas as perguntas corretas ao paciente ansioso.
Quando sc pergunta a pacientes dc pânico por
que eles não morreram no supermercado, eles lhe
dirão que foi porque eles saíram “na hora h”. Os
fóbicos sociais, dos quais ninguém riu, vão lhe
dizer que foi porque eles permaneceram calados
em um grupo de pessoas que conversavam. Os
pacientes obsessivos irão lhe dizer que eles não
agiram impulsivamente porque resistiram ao pen­
samento violento e então o neutralizaram com um
“bom” pensamento. Longe de serem patológicas,
tais respostas de “esquiva” são características da
ansiedade normal. O comportamento de qualquer
pessoa que acredita que está em perigo, geralmente
irá focar em qualquer coisa que ela acredite que
possa reduzir o perigo ou, por outro lado, mantê-la
segura. O comportamento de busca de segurança
é um tipo de resposta altamente adaptativo nos
casos que se referem a uma ameaça real. As
pessoas abandonam um prédio em chamas tão
rápido quanto podem. Entretanto, se a percepção
do perigo está baseada em uma má interpretação,
então o comportamento de busca de segurança
pode ter um efeito colateral desagradável. A
busca inapropriada de segurança pode evitar que
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
as pessoas ansiosas descubram que seus medos
são infundados. Após um episódio que deveria ter
mostrado que a consequência temida não aconte­
ceu, as pessoas envolvidas em comportamentos
de segurança ativos podem acreditar que tiveram
sorte em escapar porque elas fizeram coisas que
evitaram que a catástrofe temida acontecesse. A
partir dessa perspectiva, os pacientes de pânico,
que tiveram 2.000 ataques nos quais eles não
desmaiaram, percebem-se como tendo passado por
mais de 2.000 ataques nos quais eles estiveram
no limiar do desmaio, e quase não conseguiram
evitar que ele ocorresse. Os comportamentos de
busca de segurança podem ser comportamentos
globais, tais como a esquiva e a fuga, ou formas
mais sutis de evitação que ocorrem em uma
situação na qual a pessoa sente que evitou a
materialização do perigo.
O comportamento de busca de segurança
tende a se enquadrar em uma de três categorias
principais: (1) evitação de situações que o pa­
ciente acredita que possam provocar pânico (por
exemplo, evitar supermercados); (2) fuga de uma
situação quando um ataque de pânico ocorre (por
exemplo, sair de uma loja quando começam os
sintomas de pânico); e (3) comportamentos de
busca de segurança executados durante o pânico,
com a intenção de ativamente evitar a catástrofe
temida (por exemplo, quando a tontura leva ao
pensamento “eu vou desmaiar”, segurar-se em outra
pessoa, ou no carrinho de compras ou sentar-se).
Já descrevemos anteriormente essa última cate­
goria como “comportamentos de esquiva sutil”.
Cada um desses comportamentos pode ter o efeito
de manter as crenças relacionadas ao pânico; os
pacientes logicamente inferem que eles evitaram
a ocorrência das catástrofes temidas por causa de
seus comportamentos (por exemplo, “Se eu tivesse
ido ao supermercado ontem, eu teria desmaiado”;
“Se eu não tivesse saído imediatamente, eu teria
desmaiado”; “Se eu não tivesse me sentado, então
eu teria desmaiado”). Assim, o comportamento do
tipo descrito acima impede a desconfirmação das
catástrofes temidas e transforma as desconfirma-
ções potenciais em “escapadas por pouco”.
71
Implicações para o tratamento
Essa análise especificamente cognitiva do pa­
pel do comportamento de busca de segurança na
manutenção da ansiedade tem várias implicações
importantes, tanto para a compreensão dos trata­
mentos existentes quanto para o desenvolvimento
de intervenções adicionais e mais eficazes. Da
perspectiva cognitiva, é possível afirmar que os
tratamentos de exposição funcionam por permi­
tirem aos pacientes ansiosos que repetidamente
experimentem entrar na situação temida e, desse
modo, finalmente aprender que as coisas das quais
eles têm medo não acontecem de fato - isto é,
eles experimentam a desconfirmação de seus te­
mores. Entretanto, essa redefinição dos efeitos da
exposição é de pequeno valor, a menos que ela
produza previsões empiricamente testáveis que
vão além daquelas geradas pela própria aborda­
gem da exposição. Está claro que existem várias
previsões sobre (1) modos de otimizar os efeitos
da exposição e (2) experimentos comportamentais
que não contêm elementos claros de exposição pro­
priamente. Poder-se-ia prever que ambos os tipos
de procedimentos reduzem a ansiedade, na medida
em que eles têm o efeito de reduzir crenças-chave
de ameaça; essa associação seria mais forte do que
aquela que existe entre o volume de exposição e
o grau de redução do medo.
A exposição, na tradição puramente comporta-
mental, é relativamente uma questão de “acerto ou
erro”. Eventualmente, o paciente pode realmente
obter a desconfirmação, caso ele permaneça na
situação por tempo suficiente. Entretanto, a maioria
dos pacientes, durante a exposição, usa compor­
tamentos sutis de esquiva, como a distração, se
eles acreditam que a ansiedade em si pode lhes
causar dano caso aumente muito - por exemplo,
andar próximo às paredes se eles sentem que vão
perder o equilíbrio, neutralizar um pensamento
obsessivo quando eles não podem mais lavar suas
mãos como resposta ao mesmo, e assim por diante.
A abordagem cognitiva, por outro lado, enfatiza
o valor de entrelaçar uma discussão inicial, que
tem o objetivo de reduzir a crença do paciente
na avaliação negativa específica que ele faz da
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
situação temida, com experimentos comporta-
mentais, explicitamente projetados para fornecer
às pessoas uma desconfirmação direta de seus
medos. Assim, as pessoas que têm medo de que
suas pernas possam fraquejar são incentivadas a
relaxar suas pernas e então ficar cm pó sobre uma
perna só, para ver se de fato irão cair. À pessoa
que teme que possa agir ao ter pensamentos sobre
cortar alguém com uma faca afiada, pede-se que
focalize nesses pensamentos, enquanto segura uma
faca assim na presença do terapeuta. A análise em
termos de comportamento de busca de segurança
permite que experimentos comportamentais sejam
planejados, a fim de testar idéias negativas sobre
as consequências da própria ansiedade. Ao invés
de tentar controlar a ansiedade, solicita-se aos pa­
cientes que focalizem sua atenção nos pensamentos
assustadores, de forma a elevar o seu nível de
ansiedade além do que eles consideram seguro, e,
dessa forma, testar as suas crenças. A experiência
de nosso grupo tem sido de que procedimentos
como esses e aqueles descritos em Salkovskis,
Clark e Gelder (no prelo) podem ser usados para
provocar mudanças extremamente rápidas na an­
siedade durante as sessões (habitualmente muito
breves, geralmente menos de uma hora); e que
essas reduções de ansiedade podem ser persistentes
e se generalizar com pouco ou nenhum trabalho
adicional. Entretanto, é importante notar que os
efeitos dos comportamentos de segurança às vezes
vão além da desconfirmação em si.
Os comportamentos de busca de segurança
podem aumentar os sintomas
A experiência no trabalho com o comportamento
de busca de segurança sugere que muitos desses
comportamentos podem ter um efeito adicional não
desejado. Um comportamento de busca de segu­
rança pode não somente evitar a desconfirmação,
mas, em algumas circunstâncias, ele também pode
aumentar os sintomas que foram a fonte inicial
da interpretação errônea e, por consequência, da
ansiedade. Esse tipo dc efeito é mais óbvio no
transtorno obsessivo-compulsivo. Por definição, os
pacientes obsessivos experimentam pensamentos
72
intrusivos que eles “tentam suprimir ou neutrali­
zar através de algum outro pensamento ou ação”
(American Psychiatric Association, 1994, p. 418).
A tentativa deliberada de suprimir os pensamentos
intrusivos que ocorrem naturalmente aumenta,
inequivocamente, a ocorrência desses pensamentos
(Salkovskis & Campbell, 1994; Trinder & Sal­
kovskis, 1994). Se o leitor quisesse tentar suprimir
pensamentos de girafas da mente nesse momento,
seria quase inevitável que tais pensamentos ou
imagens viessem a ocorrer mais frequentemente
durante o tempo em que as tentativas de supres­
são ativas estivessem acontecendo. Isso é quase
certamente devido, pelo menos em parte, ao fato
de que a pessoa está prestando atenção à ideia de
girafas. É também autoevidente, a partir do próprio
exercício, por que os pensamentos “indesejados”
estão ocorrendo. Entretanto, no caso de um paciente
obsessivo que esteja experimentando pensamen­
tos blasfemos ou outros tipos de pensamentos
indesejados, isso é consideravelmente menos
óbvio. Tais pacientes geralmente pensam que os
pensamentos indesejados estão ocorrendo numa
frequência assustadoramente alta quando tentam
não pensar neles; segue-se daí que os pensamentos
ocorreríam de modo ainda mais frequente e mais
descontrolado se eles tentassem interromper as
tentativas de eliminá-los.
Não é somente nos problemas de obsessão que
os comportamentos de segurança aumentam os
sintomas que têm foco na ansiedade. Em casos
de pacientes ansiosos com relação à sua saúde,
não é incomum que eles apalpem ou fficcionem
caroços até que eles doam e inchem ainda mais, ou
que eles procurem submeter-se a exames médicos
com tanta determinação até que sejam realizados
exames suficientes para produzirem falsos resul­
tados positivos, e assim por diante.
Quando ocorre esse tipo de padrão, como parece
ser o caso tanto no transtorno obsessivo-compul­
sivo quanto em uma grave ansiedade relacionada
à saúde, a estratégia terapêutica precisa envolver:
(1) o fornecimento de uma formulação cognitiva
que seja compreensível e abrangente, e (2) uma
demonstração clara e não ambígua do modo pelo
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
qual os fatores de manutenção da interpretação
errônea (incluindo os comportamentos de busca
de segurança) tendem a aumentar tanto a má in­
terpretação quanto os sintomas. Precisamente por
que isso é assim, será discutido a seguir.
Quando a desconfirmação não é uma opção
Conforme descrito acima, a hipótese cognitiva
permite um claro entendimento tanto da origem
quanto da manutenção dos problemas de ansie­
dade. Um componente particularmente poderoso
da terapia envolve técnicas direcionadas à geração
da desconfirmação do perigo (Salkovskis, 1991).
Entretanto, o transtorno obsessivo-compulsivo e a
ansiedade severa relacionada à saúde (hipocondria)
trazem algumas dificuldades especiais com rela­
ção a esse último aspecto. A atenção aos detalhes
das crenças características desses dois problemas
mostra onde reside a dificuldade e como ela pode
ser resolvida da melhor forma. Tanto nas obses­
sões como nas hipocondrias, o perigo temido é
mais comumente considerado como provável de
ocorrer em algum tempo relativamente distante
no futuro. Por exemplo, os pacientes obsessivos
podem acreditar que seu fracasso em controlar
seus pensamentos blasfemos significa que eles irão
sofrer um tormento eterno depois de sua morte.
Os pacientes hipocondríacos podem acreditar que
o formigamento que eles sentem na ponta dos
dedos é um sinal antecipado de esclerose múlti­
pla que irá piorar progressivamente, tomando-se
posteriormente seriamente sintomática e então os
tomando deficientes num período de apenas 10-15
anos. Em ambos os casos, as manobras que obje­
tivam mostrar à pessoa que as consequências por
ela temidas não se concretizaram provavelmente
irão fracassar. Sabe-se há muito que os problemas
obsessivos e a hipocondria não respondem à reafir­
mação. De fato, parte da definição de hipocondria
é a deficiência em responder à reafirmação, isso
é, “A preocupação persiste apesar da avaliação
médica adequada e da reafirmação”.
Fica claro, então, que a ênfase no tratamento
requer uma atenção cuidadosa. Mesmo nos pro­
blemas de ansiedade, nos quais a catástrofe temida
73
é vista como iminente, toma-se problemática a
ideia de que o tratamento deveria focalizar ex­
clusivamente em ajudar as pessoas a entender o
que não irá acontecer. O fundamental na prática
da terapia cognitiva é que o paciente e o terapeuta
trabalhem juntos para chegarem a uma compreen­
são compartilhada (conceituação) da forma como
o problema do paciente opera. A forma mais
eficaz de alterar uma má interpretação (seja um
sintoma, uma situação ou um pensamento) é ajudar
a pessoa a elaborar uma interpretação alternativa,
menos ameaçadora da sua experiência. A terapia
subsequente (incluindo a discussão, experimentos
comportamentais e exercícios de desconfirmação)
será então totalmente dirigida a auxiliar a pessoa
a distinguir entre as diferentes interpretações que
ela tem. Em cada ocasião, a explicação alternativa
será altamente idiossincrática, baseada no padrão
específico de sintomas e interpretações vivenciadas
por cada pessoa.
A hipótese cognitiva também especifica que
diferentes tipos de problemas psicológicos mostra­
rão certa consistência geral dentro de categorias.
Assim, as preocupações da pessoa que sofre
ataques de pânico repetidos irão provavelmente
focalizar o modo como a pessoa interpreta as
sensações físicas e mentais como um sinal de
catástrofe iminente (ver o Capítulo 15 de Clark,
nesse volume); as preocupações dos fóbicos
sociais irão provavelmente focalizar idéias de
serem humilhados, desprezados ou rejeitados.
Os modelos mais específicos de problemas psi­
cológicos particulares fornecem ao clínico e ao
pesquisador um guia geral que lhes permite, en­
tão, dirigir suas intervenções de uma forma mais
precisa. Assim, o tratamento cognitivo enfatiza a
negociação de um entendimento compartilhado
dos problemas do paciente, combinado a manobras
subsequentes projetadas, quando possível, para
ajudar o paciente a alcançar a desconfirmação de
sua interpretação negativa, bem como encontrar
suporte para a alternativa menos ameaçadora.
Uma vez que as catástrofes temidas na ansiedade
relacionada à saúde e no transtorno obsessivo-
-compulsivo situam-se mais no futuro do que no
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
caso de outros problemas, a desconfirmação é
muito menos útil como estratégia. Isso aumenta
a importância relativa do entendimento, tanto dos
pacientes quanto do terapeuta, da explicação não
ameaçadora do seu problema, isto é, do modelo
cognitivo conforme idiossincraticamente aplicado
aos sintomas e à situação dos pacientes. As ca­
racterísticas da explicação cognitiva do transtorno
obsessivo-compulsivo e da hipocondria, que
tendem a representar um importante papel em
tal explicação, serão descritas a seguir.
A hipótese cognitiva do transtorno
obsessivo-compulsivo
Durante muitos anos, a ideia de que qualquer
tipo de procedimento baseado na verbalização
seria útil nos casos de problemas obsessivos foi
considerada, mas com grande dúvida. Mesmo os
defensores da abordagem psicodinâmica, que não
são famosos por sua sensibilidade à melhora ou não
dos sintomas do paciente, consideravam o trans­
torno obsessivo-compulsivo como um problema
não particularmente tratável pela psicoterapia. Isso
quase não causa surpresa, uma vez que, quase por
definição, os pacientes obsessivos veem seus pen­
samentos intrusivos como sem sentido. Qualquer
terapia voltada a convencer os pacientes de que
seus pensamentos obsessivos não são verdadeiros
seria, portanto, de sucesso improvável. O sucesso
da terapia comportamcntal, envolvendo a exposição
aos estímulos temidos e a evitação da resposta
do comportamento compulsivo e neutralizador,
resultou em uma mudança na ênfase sobre o
modo como os problemas obsessivos eram vistos
(Salkovskis & Kirk, 1989).
Os fundamentos da teoria cognitiva são fa­
cilmente compreensíveis. Rachman (1971) fez
a observação crítica de que os pensamentos
obsessivos poderíam provavelmente ser melhor
considerados como estímulos condicionados. Beck
(1976) já havia observado anteriormente que as
respostas emocionais ocorriam como um resultado
do modo como os estímulos específicos eram
74
interpretados de uma forma negativa. Salkovskis
(1985) fez uso dessas idéias e da observação de
que os pensamentos intrusivos, que não são distin­
guíveis dos pensamentos obsessivos, ocorriam na
maioria da população (Rachman & de Silva, 1978;
Salkovskis & Harrison, 1984), ao desenvolver
uma hipótese cognitiva específica dos problemas
obsessivos.
A teoria cognitivo-comportamental dos trans­
tornos obsessivo-compulsivos começa com a
proposição de que o pensamento obsessivo tem
sua origem em cognições intrusivas normais. As
cognições intrusivas são idéias, pensamentos,
imagens ou impulsos que invadem, no sentido de
que eles interrompem o fluxo corrente de cons­
ciência de uma pessoa, e que a pessoa também os
considera perturbadores, inaceitáveis ou de alguma
outra forma desconfortáveis. A diferença entre as
cognições intrusivas normais e as cognições intru­
sivas obsessivas não está na ocorrência ou mesmo
no controle (ou falta de controle) das intrusões
em si, mas ao invés disso, na interpretação feita
pelos pacientes obsessivos da ocorrência e/ou do
conteúdo das intrusões. Se a avaliação estiver
totalmente focalizada, por um lado, no dano ou
perigo e, por outro lado, na perda, então a rea­
ção emocional será provavelmente de ansiedade
ou de depressão, respectivamente. Tal avaliação
das cognições intrusivas e as consequentes alte­
rações de humor podem-se tomar parte de uma
espiral de avaliação do humor (Teasdale, 1983;
Rachman, 1983), mas não se esperaria que neces­
sariamente viesse a resultar em comportamento
compulsivo, neutralizações e obsessões clínicas.
De acordo com a hipótese cognitiva, um padrão
obsessivo ocorrería se as cognições intrusivas
fossem interpretadas como uma indicação de que
a pessoa pode ser, pode ter sido, ou pode vir a ser
responsável por um dano ou por sua prevenção
(Salkovskis, 1985, 1989; Salkovskis, Richards &
Forester, 1995; Rachman, 1993). É essa interpre­
tação específica, em termos da responsabilidade
por danos a si mesmo ou a outras pessoas, que
se acredita que vincule as cognições intrusivas
tanto ao desconforto experienciado quanto aos
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
comportamentos neutralizadores (compulsivos),
sejam estes secretos ou públicos2.
A estrutura dessa conccituação alinha-se estrei­
tamente à abordagem cognitiva referente a outros
tipos de transtornos de ansiedade, no sentido de que
uma situação particular não ameaçadora se toma
o foco de preocupação como resultado de crenças
referentes a perigo ou ameaça. Portanto, o modo
pelo qual a ansiedade se manifesta depende do foco
das percepções de ameaça e das consequências que
essa percepção tem sobre as reações subsequentes.
Por exemplo, na hipótese cognitiva do pânico
(Clark, 1986a; Salkovskis, 1988), diz-se que os
ataques de pânico ocorrem como um resultado
da má interpretação de sensações físicas normais,
particularmente as sensações de ansiedade normal.
A maior parte das pessoas normais experimenta
tais sensações, mas somente as pessoas que tenham
uma tendência permanente a interpretá-las de um
modo catastrófico sofrerão repetidos ataques de
pânico. Isso ocorre provavelmente como resultado
da tendência da ansiedade focalizada na catástrofe
resultar em (1) um aumento percebido nos sinto­
mas, que foram o foco original da preocupação, e
(2) nos comportamentos de busca dc segurança, que
têm o efeito de evitar que as pessoas descubram
que as coisas que elas temem não acontecem e,
às vezes, de aumentar os próprios sintomas (Clark
1986a; Salkovskis, 1991). Da mesma forma, os
pensamentos intrusivos, os impulsos, as imagens
e as dúvidas fazem parte da experiência normal do
dia a dia, mas somente as pessoas que têm uma
tendência permanente de interpretar sua própria
atividade mental como indicação de “responsa­
bilidade” pessoal experimentarão o padrão de
desconforto e de neutralização característico do
transtorno obsessivo-compulsivo. Os efeitos da
emoção eliciada e dos comportamentos de busca
de segurança serão de manter e aumentar o padrão
de preocupação.
A responsabilidade é usada nesse contexto de uma forma específica. A avaliação da responsabilidade, que é hipotetizada como caracterizan­
do os problemas obsessivos, é operacionalmente definida como “a crença de que uma pessoa tem um poder que é central para causar ou evitar
resultados negativos subjetivamente cruciais. Esses resultados podem ser reais, isso é, ter consequências no mundo real e/ou em um nível moral”
(Salkovskis, Rachman, Ladouceur & Freeston, 1992).
75
Por exemplo, uma paciente obsessiva pode acre­
ditar que a ocorrência de um pensamento como “Eu
poderia matar ou molestar meu bebê” significa que
existe um risco de que ela vá cometer a ação, a me­
nos que ela faça alguma coisa para evitá-la, como
evitar ficar sozinha com a criança. Ela procuraria
a reafirmação das pessoas ao seu redor e tentaria
evitar ou escapar de seus pensamentos intrusivos,
ou tentaria pensar em pensamentos positivos para
compensar os negativos (neutralizá-los). Assim, a
interpretação das intrusões obsessivas como uma
indicação de aumento da responsabilidade tem
vários efeitos importantes e inter-relacionados: (1)
aumento do desconforto, ansiedade e depressão; (2)
aumento da atenção focalizada nessas intrusões;
(3) maior acessibilidade ao pensamento original e
a outras idéias relacionadas; (4) tentativas ativas
e geralmente contraproducentes de reduzir os
pensamentos e diminuir ou descartar a respon­
sabilidade que é percebida como relacionada aos
mesmos, incluindo respostas comportamentais e
cognitivas “neutralizadoras”. Essas podem incluir
o comportamento compulsivo, a esquiva de si­
tuações relacionadas ao pensamento obsessivo, a
busca de reafirmação (tendo o efeito de diluir ou
compartilhar a responsabilidade) e as tentativas
de livrar-se ou excluir o pensamento da mente
(ver abaixo).
Cada um desses efeitos contribui não somente
para o impedimento da eliminação da ansiedade,
mas também para o aumento da preocupação e
de uma espiral que piora os pensamentos intru­
sivos, levando a reações afetivas, cognitivas e
comportamentais disfuncionais. Em alguns casos,
nos quais a consequência temida é vista como
iminente, as respostas comportamentais podem
ter o efeito adicional de impedir a desconfirma-
ção das crenças negativas da pessoa (Salkovskis,
1991). Por exemplo, um paciente pode acreditar
que deixar de lavar suas mãos vigorosamente por
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
15 minutos podería provocar uma séria doença na
sua família. Tendo lavado suas mãos dessa forma,
ninguém de sua família ficou doente, o que lhe
fornece uma confirmação de sua crença inicial, e
mantém a crença intacta (ou até mesmo reforçada)
para ocasiões subsequentes, quando o pensamento
de contaminação ocorrer novamente.
Os pacientes obsessivos tendem, assim, a
interpretar os aspectos de seu próprio funciona­
mento mental - tais como pensamentos, imagens,
impulsos, dúvidas e memórias intrusivos (obses­
sivos) - diferentemente dos não obsessivos. Um
resultado significativo e contraproducente é que
os obsessivos tentam arduamente exercer controle
sobre a sua própria função cognitiva, sobre a
ocorrência dos pensamentos, sobre a sua memória,
sobre os detalhes de como eles executam as ações
do dia a dia, e assim por diante. O desconforto
experimentado é devido à avaliação que o paciente
faz do conteúdo e da ocorrência dos pensamentos
intrusivos. A frequência aumentada de intrusões
em relação aos não obsessivos pode, em grande
parte, ser diretamente devida aos comportamen­
tos (privados e públicos) que são motivados pela
avaliação feita, conforme descrito abaixo.
A hipótese cognitiva propõe que as avaliações
aumentadas de responsabilidade podem focalizar
tanto a ocorrência quanto o conteúdo das cognições
intrusivas, ou ambos. A importância emocional é
um resultado do padrão idiossincrático particular
da avaliação. Segue-se, portanto, que as intrusões
são, no início, emocionalmente neutras, mas são
como outros estímulos potencialmente emocionais,
na medida em que podem adquirir um significado
emocional positivo, negativo ou neutro, depen­
dendo da experiência anterior da pessoa e do
contexto no qual as intrusões ocorrem (Beck, 1976;
Edwards & Dickerson, 1987; England & Dicker-
son, 1988). Conforme descrito acima, uma parte
crucial da avaliação de uma intrusão se referirá às
implicações de uma intrusão e à necessidade de
ação adicional. Se a intrusão é avaliada como não
tendo implicações, a prioridade de processamento
tenderá a ser reduzida.
76
A avaliação da responsabilidade que surge a
partir da ocorrência e do conteúdo das intrusões
pode ser ao menos parcialmente independente,
apesar de geralmente relacionada. Um paciente
que era incapaz de livrar-se de pensamentos e
imagens bizarros e desagradáveis interpretou
essa aparente resistência aos seus esforços de os
controlar como um sinal de que ele estava cor­
rendo perigo de perder o controle e comportar-se
de modo imprevisível e violento. Ele tomou-se
preocupado com esforços intencionais para evitar
que os pensamentos indesejados viessem à sua
mente e tentou controlar seu pensamento. Nesse
caso, foi principalmente a ocorrência das intrusões
que foi mal interpretada. Em outro exemplo, uma
paciente vivenciou imagens repetidas e vividas de
si mesma morta em frente à loja local, e de sua
família reunida em tomo de um caixão no qual
ela estava deitada. Ela interpretou a ocorrência
dessas imagens particulares como uma previsão
do futuro e ficou especialmente perturbada pelo
fato de que as imagens representavam lugares e
pessoas reais e de que elas eram vividas e detalha­
das. Aqui, o conteúdo particular das intrusões foi
de importância relativamente maior. Embora esses
dois aspectos da avaliação sejam mais comumente
ligados em problemas obsessivos (“Ter esses pen­
samentos significa que eu sou um perigo para a
minha família”), isso não é necessariamente óbvio
em todos os casos. Por exemplo, um pensamento
positivo pode ser avaliado negativamente se ele
ocorrer de forma incongruente em uma ocasião
triste. Entretanto, quando o significado do pen­
samento específico que está ocorrendo é levado
em consideração, a ligação entre a ocorrência e
o conteúdo é normalmente evidente.
Quando a avaliação da ocorrência e do con­
teúdo das intrusões sugere uma reação voluntária
específica (incluindo tentativas de neutralizar,
suprimir ou evitar a intrusão, ou mesmo monitorar
cuidadosamente sua ocorrência), a prioridade de
processamento será inevitavelmente aumentada. As
intrusões interpretadas como relevantes quanto à
responsabilidade irão, portanto, tender a persistir e
tomar-se o foco de pensamentos e ações ulteriores;
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
idéias irrelevantes podem ser levadas em conside­
ração, mas não irão resultar em pensamentos ou
ações posteriores. Às vezes, entretanto, cognições
desagradáveis ou perturbadoras não podem ser
resolvidas e tomam-se mais persistentes, como
na depressão, na ansiedade e na preocupação. Nos
casos em que a ocorrência de um tipo específico
de pensamento é avaliada como uma indicação de
que o indivíduo tomou-se responsável por evitar
danos para si mesmo ou para os outros, então a
ocorrência e o conteúdo do pensamento tomam-se
tanto uma fonte de desconforto quanto um sinal
imperativo para agir, direcionado para neutralizar
o pensamento e suas consequências potcncialmcntc
danosas, bem como para evitar ou controlar sua
ocorrência posterior.
Com o objetivo de evitar a ocorrência de intru­
sões e/ou tomar-se consciente e limitar as impli­
cações da responsabilidade, o paciente obsessivo
geralmente sente que é necessário prestar cuidadosa
atenção ao seu processo mental. A distribuição de
estratégias de esforço e de atenção relativas ao con­
trole da atividade mental envolve uma variedade
de fenômenos que podem todos contribuir para
a experimentação e a manutenção dos sintomas
obsessivos. Eles podem incluir, por exemplo,
tentativas de certificar-se da precisão da própria
memória, de assumir responsabilidade por todos
os fatores envolvidos nas suas decisões, de evitar
a ocorrência de fatos substanciais inaceitáveis, de
garantir que um resultado seja atingido quando a
diferença entre atingi-lo ou não é imperceptível
(por exemplo, decidir que suas mãos estão ade­
quadamente limpas depois de tê-las lavado para
remover a contaminação). As estratégias precisas
serão determinadas pelas crenças idiossincráticas
da pessoa sobre seu impacto. A escolha das es­
tratégias é melhor compreendida a partir de uma
perspectiva de busca de segurança; o paciente
reagirá através dos modos que ele acredita serem
os mais prováveis a fim de efetivamente reduzir
a ameaça da responsabilidade por um dano que
pode ser evitado. Os comportamentos de segurança
podem, assim, ser direcionados para evitar danos
ou para evitar a responsabilidade pelos danos.
77
Entretanto, se alguém aceita a possibilidade de
ser capaz de evitar até mesmo um dano potencial,
então a responsabilidade percebida pode ser au­
mentada por esse conhecimento, com base em que,
se uma pessoa pode influenciar um evento, então
essa pessoa assume alguma responsabilidade pelos
possíveis resultados. Isto é, agindo para reduzir a
sua responsabilidade, a pessoa implicitamente acei­
ta a implicação de ser originalmente responsável.
A “evasão” ou transferência de responsabilidade
em curto prazo tem, portanto, o efeito indesejado
adicional de reforçar as crenças mais resistentes
referentes à amplitude da responsabilidade no
momento e no futuro.
Pressuposições
A teoria cognitiva propõe que as pessoas estão
predispostas a fazer avaliações específicas, devido
a pressuposições que são aprendidas durante lon­
gos períodos que se iniciam na infância ou que
podem ser formadas como resultado de eventos
e circunstâncias extremas ou incomuns. Algumas
pressuposições que caracterizam os pacientes com
transtorno obsessivo-compulsivo são descritas em
Salkovskis (1985) e incluem as seguintes:
“Ter um pensamento sobre uma ação é como
executar a ação”.
“Não evitar (ou não tentar evitar) um dano a si
mesmo ou aos outros é o mesmo que ter causado
o dano”.
“A responsabilidade não é reduzida por outros
fatores, tais como o fato de alguma coisa ser
improvável”.
“Não neutralizar quando uma intrusão tenha
ocorrido, é similar ou equivalente a buscar
ou querer que o dano relacionado à intrusão
aconteça”.
“Uma pessoa deveria (e pode) exercer controle
sobre os seus pensamentos”.
Se uma pessoa mantém essas atitudes muito
intensamente, então os comportamentos ocultos
e públicos característicos de pessoas que sofrem
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
de problemas obsessivos tendem a acontecer
naturalmente.
Os efeitos desses tipos de pressuposições são
geralmente descritos em termos de “erros de pen­
samento” (Beck, 1976); erros de pensamento são
distorções características que influenciam classes
completas de reações. Os erros de pensamento
não são patológicos em si mesmos; na verdade, a
maioria das pessoas faz julgamentos empregando
uma série de “heurísticas”, muitas das quais podem
ser ilusórias (Nisbett & Ross, 1980).
A hipótese cognitiva sugere que os pacientes
com transtorno obsessivo-compulsivo apresentam
vários erros característicos de pensamento, que
se relacionam com suas dificuldades obsessivas;
provavelmente o erro mais típico e importante é
a ideia de que “qualquer influência sobre o re­
sultado = responsabilidade pelo resultado”. Uma
possibilidade particularmente interessante é o
relacionamento entre a responsabilidade através
da ação em oposição à falta de ação, ou inércia.
Como descrito acima, Salkovskis (1985) sugere
que a crença de que “Não evitar (ou não tentar
evitar) um dano a si mesmo ou aos outros é o
mesmo que ter causado o dano” pode ser uma
pressuposição chave na geração de problemas
obsessivos. Recentemente, Spranca, Minsk e Ba­
ron (1991) demonstraram o que denominaram de
“viés de omissão” em sujeitos não clínicos. Eles
mostraram que os sujeitos normais, quando uma
omissão está envolvida, julgam sua responsabili­
dade por consequências negativas como reduzida;
e, ao contrário, julgam sua responsabilidade por
consequências negativas como aumentada, quando
alguma ação específica esteve envolvida na ocor­
rência da consequência negativa. Isso é verdade em
sujeitos normais, mesmo quando o estudo controla
a existência do elemento de intenção (isso é, até
que ponto a pessoa deseja que o resultado “ne­
gativo” ocorra). Assim, a maior parte das pessoas
parece considerar-se mais responsável por aquilo
que ativamente faz do que por aquilo que deixa de
fazer. A experiência clínica (e um recente trabalho-
-piloto do nosso grupo) sugere que os pacientes
obsessivos não parecem mostrar evidência desse
78
tipo de viés de omissão. Se essa observação for
validada experimentalmente, ela abre uma gama
de novas possibilidades para o entendimento do
comportamento obsessivo.
Poderiamos esperar que a crença geral de que
“qualquer influência sobre o resultado = responsa­
bilidade pelo resultado” aumentasse a preocupação
a respeito das omissões; a consideração da fe-
nomenologia dos problemas obsessivos sugere
vários outros modos mais específicos através dos
quais as omissões podem tomar-se relativamente
mais importantes para um indivíduo vulnerável.
Um fator importante nos julgamentos referentes
à responsabilidade é a percepção de “agente”,
significando que alguém escolheu fazer alguma
coisa. Uma importância especial é normalmente
atribuída à premeditação, no sentido de ser capaz
de prever possíveis resultados danosos. A atribuição
de responsabilidade nesse sentido depende do que
nós acreditamos que tenha sido o estado mental
da pessoa, antes ou durante o período de ação
ou de omissão, com algum grau de premeditação
ou previsão tendendo a fazer com que uma ação
questionável (ou inércia intencional) pareça ser
mais um sinal de responsabilidade ou culpa. Se
uma possibilidade real de causar um dano que
pode ser evitado é realmente prevista, uma ação
ou uma omissão será mais provavelmente con­
siderada como censurável e uma fonte de culpa.
Isso é, o estado mental da pessoa no momento do
ato determina até que ponto ela será vista como
culpável. Se uma ação ou omissão foi bastante
acidental e imprevista, é improvável que a pessoa
seja culpada, a menos que achemos que a pessoa
deveria estar ciente do possível resultado danoso.
Acreditar que uma pessoa tem o dever implícito
ou explícito de prever o dano teria o efeito de
aumentar a percepção de responsabilidade por
possíveis omissões.
Um dos problemas vividos pelos pacientes
obsessivos é o de que, geralmente, faz parte da
natureza do transtorno que eles frequentemente
antevejam uma grande variedade de possíveis
resultados negativos. Isto é, os pensamentos intru-
sivos geralmente se referem a coisas que podem
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
dar errado (como transmitir uma contaminação, ter
machucado alguém acidentalmente, ter deixado a
porta destrancada ou o registro de gás aberto), a
menos que algo seja feito. Às vezes não é nem
mesmo permissível para um obsessivo tentar
não prever os problemas/desastres, porque isso
significaria que ele teria deliberadamente esco­
lhido esse caminho, o que, novamente, aumenta
a responsabilidade. Quando estão conscientes
disso, alguns pacientes veem como uma obrigação
tentar prever os resultados negativos. Entretanto,
se de qualquer forma um resultado negativo é
previsto, mesmo como um pensamento intrusivo,
a responsabilidade fica estabelecida, porque, para
não fazer nada, a pessoa teria que decidir não agir
para evitar o resultado danoso. Isto é, decidir não
agir, a despeito de estar consciente das possíveis
consequências desastrosas, toma-se uma decisão
ativa, fazendo da pessoa um agente causai em
relação às consequências desastrosas. Assim, a
ocorrência de pensamentos intrusivos/obsessivos
transforma uma situação onde o dano somente
pode ocorrer por omissão, em uma situação na
qual a pessoa escolheu “ativamente” permitir que
o dano venha a ocorrer. Isso pode significar que
a aparente ausência de um viés de omissão nos
obsessivos é mediada pela ocorrência de pensa­
mentos obsessivos.
Decidir não fazer algo resulta em um sentimento
de ter sido o “agente”; desse modo, os pacientes
não se preocuparão com objetos cortantes que eles
não tenham visto, e não ficarão preocupados, caso
eles não tenham considerado a possibilidade de
dano. Entretanto, se eles veem algo e lhes ocorre
que eles poderíam ou deveríam tomar uma ação
preventiva, a situação muda, porque não agir toma-
-se uma decisão ativa. Dessa forma, a ocorrência
real de pensamentos intrusivos de dano e/ou de
responsabilidade pelo dano passa a representar
um papel-chave na percepção da responsabili­
dade pelos seus conteúdos. A supressão, como
descrita acima, irá intensificar ainda mais esse
efeito, aumentando a ocorrência dos pensamentos
exatamente nas situações das quais o obsessivo
mais deseja excluir qualquer intrusão. Assim,
79
tendo trancado a porta, a pessoa tenta não pensar
que ela possa estar aberta, vivência o pensamento
novamente, e fica, portanto, forçada a agir ou
arriscar ser responsável por ter decidido não ve­
rificar. Curiosamente, a verificação e a busca da
reafirmação são proeminentes tanto no transtorno
obsessivo-compulsivo quanto na hipocondria, e
pode ser razoável supor que o processo de tomada
de decisão na ansiedade relacionada à saúde possa
ser governado por considerações similares.
Ansiedade severa associada à saúde
(hipocondria)
Na sua forma mais severa, a ansiedade asso­
ciada à saúde é conhecida como hipocondria. A
hipocondria é definida pelo DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994, p. 462) como a
“preocupação com temores de ter, ou a ideia de
que a pessoa tem, uma doença grave, com base
na interpretação errônea de sintomas físicos pela
pessoa”. A definição de ansiedade severa associada
à saúde depende, portanto, da presença de interpre­
tações errôneas de ameaça. A hipótese cognitiva
de ansiedade associada à saúde novamente começa
com estímulos inócuos que são, por definição,
erroneamente interpretados como sinal de alguma
séria ameaça de doença.
A teoria cognitiva afirma que, na ansiedade
severa relacionada à saúde c na hipocondria, os
sinais corporais, os sintomas, as variações e a
informação médica tendem a ser percebidos como
mais perigosos do que realmente são, e que uma
doença específica é vista como mais provável do
que ela realmente é (Salkovskis, 1989; Salkovskis
e Warwick, 1986; Warwick e Salkovskis, 1990).
Ao mesmo tempo, é provável que o paciente se
perceba como incapaz de evitar a doença e inca­
paz de afetar o seu curso, isto é, como não tendo
meios eficazes de enfrentar a ameaça percebida.
O conhecimento e as experiências anteriores
da doença (em si mesmo ou em outros) levam
à formação de suposições específicas sobre os
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
sintomas, a doença e os comportamentos de saúde.
Elas são aprendidas a partir de várias fontes,
particularmente de experiências anteriores, mas
também de eventos no círculo social do paciente
ou da mídia. A experiência anterior de doença física
nos pacientes e em suas famílias, e experiências
passadas com tratamentos médicos insatisfatórios,
podem ser importantes (ver Bianchi, 1971). Um
fator adicional é a informação transmitida pela
mídia. Um exemplo marcante é fornecido pelo
aííuxo de casos de “fobia de AIDS” observado
após uma campanha publicitária sobre esse tópico.
Exemplos de pressuposições potencialmente
problemáticas são “As alterações físicas são ge­
ralmente um sinal de uma doença séria, porque
todos os sintomas têm que ter uma causa física
identificável” e “Se você não for ao médico assim
que perceber qualquer coisa incomum, então será
tarde demais”. Algumas suposições referem-se a
preocupações com a saúde, por exemplo, “Se eu
não me preocupar com a minha saúde, então eu
posso ficar doente”. Nesse caso, pode ser que as
pessoas acreditem que a preocupação com a saúde
as mantém seguras de alguma forma supersticiosa
direta (como em não arriscar a sorte), ou que se
preocupar com saúde significa que elas permane­
cem vigilantes sobre sintomas que de outra forma
poderiam negligenciar, até que eles se tomassem
muito fortes (e aí seria tarde demais). Outros tipos
de crenças referem-se a fraquezas pessoais especí­
ficas e doenças particulares; por exemplo, “Existem
problemas cardíacos na família”; “Eu tenho pul­
mões fracos desde quando eu era um bebê”. Tais
crenças podem representar uma fonte constante de
ansiedade e/ou podem ser ativadas em indivíduos
vulneráveis por incidentes críticos. As suposições
também podem levar o paciente a dar atenção
seletiva a informações que parecem confirmar a
ideia de ter uma doença e, seletivamente, ignorar
ou descartar as evidências que indicam boa saúde.
Assim, as pressuposições específicas normalmente
levam a um viés conjirmatório no pensamento do
paciente, uma vez que um incidente crítico tenha
resultado na interpretação errônea dos sintomas e
dos sinais físicos como indicadores de uma doença
80
séria. Situações que constituem incidentes críticos
e ativam pressuposições anteriormente dormentes
incluem sensações físicas não familiares, ouvir
detalhes de doença em um amigo de idade similar,
ou novas informações sobre doenças. Sensações
físicas adicionais podem então ser percebidas
como uma consequência da vigilância aumentada
que surge da ansiedade. Nos pacientes que se
tomam particularmente ansiosos sobre sua saúde,
tais situações são associadas a pensamentos que
representam interpretações catastróficas pessoais
das sensações ou dos sinais físicos.
As interpretações catastróficas podem, por
sua vez, levar a um entre dois possíveis padrões
de ansiedade. Se as sensações ou os sinais não
são daqueles que aumentam como resultado da
ansiedade (e em consequência de uma excitação
autonômica), ou o paciente não vê a catástrofe
temida como imediata, então a reação será a an­
siedade hipocondríaca relacionada à saúde, com os
correlatos cognitivos, comportamentais, fisiológi­
cos e emocionais, conforme detalhados acima (por
exemplo, “As dores em meu estômago significam
que eu tenho um câncer não detectado”). Por outro
lado, se os sintomas que são interpretados erronea­
mente são daqueles que ocorrem como parte da
excitação autonômica, induzida pela ansiedade, e
a interpretação é de que os sintomas são os sinais
de uma catástrofe imediata (por exemplo, “Essas
palpitações significam que eu estou tendo um
ataque do coração agora”), eles resultarão em um
aumento imediato nos sintomas. Se esse processo
continuar, então um ataque de pânico é a resposta
mais provável (Clark, 1988; Salkovskis, 1988).
Apesar das diferenças nos tipos de sintomas e na
duração da doença temida, a ideação é similar no
pânico e na hipocondria, e ambos os transtornos
frequentemente se sobrepõem (ver Noyes, Reich,
Clancy & O’Gorman, 1986).
Fatores diretamente envolvidos na manutenção
da preocupação com os cuidados relativos à saúde
A Figura 3.2 ilustra os principais modos pelos
quais os fatores psicológicos operam para man­
ter a ansiedade e a preocupação com a saúde. É
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
importante lembrar que, em muitos pacientes,
esses fatores físicos e psicológicos interagem com
outros mecanismos envolvidos na manutenção das
alterações somáticas, interagindo com os fatores
aqui descritos ao invés de se sobreporem a eles.
1. Aumento da Excitação Fisiológica. Resulta
da percepção da ameaça e leva a um aumento
nas sensações mediadas autonomicamente;
essas sensações são geralmente interpretadas
pelo paciente como uma evidência adicional
a favor da doença. Por exemplo, um paciente
percebeu um aumento na transpiração e teve
o pensamento de que isso era um sinal de um
sério desequilíbrio hormonal; quando esse
pensamento ocorreu, a sudorese aumentou,
o que forneceu uma evidência adicional do
“distúrbio”. Esse fator é importante na deter­
minação de altas taxas de comorbidade de
hipocondria e pânico (Salkovskis & Clark,
1993); interpretações errôneas baseadas em
Figura 3.2 - Fatores psicológicos de manutenção das crenças ameaçadoras.
81
doença, do mesmo tipo que se observa em
casos de pânico, são comuns na hipocondria,
tais como interpretar palpitações como um
sinal que alguma coisa está errada com o seu
coração, tontura como sinal de um derrame,
e assim por diante (Salkovskis and Clark
[1993] discutem as semelhanças e as dife­
renças entre o pânico e a hipocondria com
maiores detalhes).
2. Foco de atenção. As variações normais no
funcionamento corporal (incluindo aquelas
que dão origem às sensações físicas), ou
aspectos da aparência ou do funcionamento
corporal não notados anteriormente, podem
chamar a atenção dos pacientes e ser per­
cebidos como novos. Os pacientes podem
concluir que essas mudanças percebidas
representam desvios patológicos do “nor­
mal”. Por exemplo, um paciente percebeu
que as raízes de suas unhas pareciam pálidas
e que ele tinha manchas brancas em suas
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
unhas, e interpretou isso como sinal de um
“problema hormonal”. Ele considerou essa
observação extremamente desagradável e
não podia acreditar que ele tivesse deixado
de notar algo tão significativo no passado,
o que queria dizer que isso deveria ser um
fenômeno novo. O foco da atenção também
pode levar a alterações reais nos sistemas
fisiológicos, naqueles casos em que ambos
os controles reflexo e voluntário estão
envolvidos (por exemplo, respirar, engolir,
atividade muscular etc.). Por exemplo, um
paciente pode observar uma dificuldade em
engolir alimentos secos e interpretar isso
como um sinal de câncer na garganta. Focar
no processo de engolir pode então levar a
um esforço indevido e a um aumento no
desconforto e na dificuldade. A experiência
de dor é aumentada pelo foco de atenção
(Melzack, 1979), independentemente do
modo pelo qual a dor é interpretada.
3. Comportamentos de esquiva. Ao contrário
de pessoas com fobias, os pacientes com
preocupações sobre sua condição física
ficam ansiosos principalmente em relação
às ameaças representadas por situações ou
estímulos internos (sensações corporais
como desconforto ou dores estomacais,
sinais físicos tais como caroços sob a pele).
Entretanto, sua atenção pode ser focada
nesses estímulos internos devido a fatores
externos, tais como uma leitura sobre uma
doença específica, ou as perguntas de um
cônjuge preocupado. Os pacientes rara-
mcnte têm a opção de evitar completamcnte
os estímulos provocadores de ansiedade,
e assim eles recorrem altemativamente a
comportamentos projetados para minimizar
o desconforto físico e a comportamentos
que eles acreditam que possam evitar os
desastres temidos. A crença de que o perigo
foi desviado dá sustentação às crenças dos
pacientes; por exemplo, “Se eu não tivesse
usado meu inalador, eu teria me sufocado
82
e morrido”; “Eu nunca me exercito porque
isso podería me matar”.
Em alguns pacientes propensos à ansiedade
associada à saúde, comportamentos, tais
como a checagem física e a busca de rea­
firmação, são reforçados por uma redução
temporária da ansiedade; assim como com
os pacientes obsessivos, isso se dá à custa
de um aumento na ansiedade e preocupação
em longo prazo. Na busca de reafirmação, a
intenção do paciente é chamar a atenção de
outras pessoas para seu estado físico, a fim
dc que qualquer anormalidade física possa
ser detectada (e, dessa forma, possa reduzir
o risco em longo prazo). Na verdade, checar
e buscar a reafirmação focaliza a atenção
dos pacientes nos seus medos e impede a
habituação aos estímulos provocadores da
ansiedade. Em alguns casos, o sofrimento
persistente, a limitação do comportamento
normal e as frequentes solicitações de con­
sulta médica, investigações e reafirmações,
persuadem médicos solidários a optarem
por intervenções médicas mais drásticas.
Essas podem, às vezes, incluir cirurgias
ou medicação poderosa, que os pacientes
podem tomar como confirmação de seus
medos, dessa forma piorando os seus sin­
tomas e queixas e, às vezes, adicionando
novos sintomas iatrogênicos aos que já
estão presentes (por exemplo, efeitos cola­
terais de medicação).
Alguns comportamentos têm um efeito
físico mais direto nos sintomas do paciente.
Por exemplo, um paciente que percebeu
uma persistente fraqueza reduziu suas
atividades, parou de praticar esportes, e
reduziu a distância que caminhava. Após
alguns meses, ele percebeu que a fraqueza
estava ficando pior (na verdade devido à
falta de preparo físico), o que confirmou
seus medos iniciais de que ele estava
sofrendo de esclerose múltipla. Pacientes
com dor frequentemente reduzem o volume
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
de exercício e adotam posturas exageradas
na tentativa de reduzir sua dor. Como resul­
tado desse comportamento, a dor (que pode
ter sido originalmente muscular) piora, e
o paciente começa a sentir dor em outros
músculos persistentemente mantidos em
posições forçadas. Um paciente com dores
nos testículos pressionava-os frequente­
mente para verificar se a dor ainda estava
lá; ele fazia isso por períodos de até 15
minutos, às vezes com intervalos de apenas
2 ou 3 minutos. Não surpreendentemente,
a dor aumentou e, com ela, sua deficiência.
Outros comportamentos comuns incluem o
uso excessivo de coisas como medicação
inapropriada (prescrita ou não), espartilhos,
bengalas, muletas, e assim por diante.
4. As crenças e a interpretação errônea dos
sintomas, de sinais, e das comunicações
médicas. O aspecto mais importante da
ansiedade relacionada à saúde, e um
componente crucial nas queixas de vários
pacientes com problemas somáticos, é a
interpretação errônea de mudanças físi­
cas inócuas ou da informação fornecida
por médicos, amigos ou pela mídia. Os
pacientes consideram essas alterações e
comunicações como evidência de que eles
estão sofrendo de um problema mais sério
do que é na realidade. Isso é especialmente
provável quando as crenças exageradas
que os pacientes têm sobre a natureza dos
sintomas ou da doença resultam em um viés
confirmatório a respeito de informações
relativas à doença. Como resultado, tais
pacientes percebem e lembram, seletiva­
mente, das informações consistentes com
suas crenças negativas sobre seus proble­
mas. Por exemplo, um paciente consultou
um neurologista a respeito de dores de
cabeça e tontura; o neurologista disse-lhe
que, se ele tivesse um tumor cerebral, este
teria piorado e o teria matado. O paciente,
que acreditava que quaisquer sensações
na cabeça eram um sinal de que alguma
83
coisa estava errada internamente, disse
mais tarde ao terapeuta que o neurologista
tinha dito que ele tinha um tumor cerebral
fatal, devido ao fato de o que ele estava
percebendo mais os seus sintomas, o que ele
pensava significar que o seu tumor estava
piorando. Ele acreditava que o fato de o
neurologista dizer que ele não tinha nada
de seriamente errado era um exemplo de
“dar a notícia delicadamente”.
A identificação específica de fatores como esses,
em qualquer paciente individual, é crucial para a
estratégia utilizada em terapia cognitiva, a qual
busca alcançar um entendimento compartilhado
dos processos psicológicos que poderíam explicar
os problemas do paciente. Essa estratégia geral,
aplicada tanto à ansiedade relacionada à saúde
quanto aos problemas obsessivos, será discutida
a seguir.
Tratamento da ansiedade associada
à saúde e do transtorno obsessivo-
compulsivo
A partir da discussão anterior, conclui-se que
o tratamento dos problemas obsessivos e da an­
siedade severa associada à saúde precisa envolver
o alcance de um entendimento compartilhado,
pelo terapeuta e pelo paciente, referente à base
psicológica de seu problema. Isso é crucial porque,
no início da terapia, esses pacientes acreditam
que o seu problema é que eles estão sob o risco
de alguma terrível catástrofe. Se essa crença
é mantida muito intensamente, é improvável
que o paciente se engaje em um tratamento de
base psicológica (ou psiquiátrica). O paciente
obsessivo acredita que ele é um molestador de
crianças ou está contaminado, o paciente hipo­
condríaco acredita que ele tem uma doença do
coração ou um câncer. Os pacientes nesse está­
gio, portanto, procuram resolver seus problemas
mantendo-se mais limpos, garantindo que eles
não sejam responsáveis por danos, obtendo a
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
ajuda médica apropriada, e assim por diante. É,
portanto, necessário, que nos estágios iniciais
do tratamento os pacientes sejam ajudados a ver
que pode haver uma explicação alternativa para
as dificuldades que eles estão experimentando. É
apresentado aos pacientes um modelo cognitivo
baseado idiossincraticamente, que oferece uma
explicação de seus problemas bem diferente
e menos ameaçadora. Ou seja, não é que eles
sejam molestadores de crianças ou que tenham
câncer, mas eles estão preocupados e acreditam
que possam ser molestadores de crianças, ou eles
estão preocupados e acreditam que possam ter
câncer. Para que o tratamento seja eficaz, conclui-
-se que é crucial que o paciente concorde que as
estratégias terapêuticas deveríam ser dirigidas à
redução de tais preocupações, em vez das suas
tentativas infrutíferas de reduzir o risco.
Nesse estágio do tratamento (de vinculação),
as duas explicações possíveis para os problemas
do paciente são consideradas simultaneamente,
ao invés de serem consideradas como alternativas
mutuamente exclusivas. O paciente é convidado a
avaliar como as duas visões alternativas combinam
com sua experiência. Uma vez que o terapeuta e
o paciente concordam com as duas alternativas, a
terapia prossegue como uma avaliação dos méritos
relativos dessas duas visões. Evidências a favor
e contra cada uma são revisadas e discutidas em
detalhes (ver Salkovskis, 1989, para uma descri­
ção clínica mais abrangente de como isso pode
ser feito).
Frequentemente, a discussão atinge um ponto
no qual precisam ser procuradas informações
adicionais não disponíveis ao paciente naquele
r
momento. E nesse momento que os experimen­
tos comportamentais são introduzidos; eles são
exercícios para colher informações que ajudam as
pessoas a tirar conclusões relativas às suas crenças.
Por exemplo, um paciente pode ter notado que sua
dor no peito tende a piorar próximo à hora em
que ele pratica exercícios. Durante a discussão,
ele não tem certeza se é antes, durante ou depois
do exercício. Para testar esse ponto, o terapeuta
84
e o paciente saem para uma vigorosa caminhada
em tomo do hospital, fazendo repetidas avaliações
da intensidade da dor no peito. Uma paciente
obsessiva pode ver que tentar não pensar em um
pensamento pode aumentar a frequência daquele
pensamento. Entretanto, ela também considera
possível que seus pensamentos de machucar seus
filhos podem não seguir esse padrão, e que talvez
ela só esteja conseguindo mantê-los afastados
através de distanciamento e distração. A fim
de testar essa possibilidade, a paciente mantém
um registro diário da frequência da ocorrência
dos pensamentos, sendo que, em alguns dias,
ela tenta distrair-se deles tanto quanto possível,
e, em outros dias, tenta deixar os pensamentos
virem e não lutar contra eles. Ao fazer assim,
ela descobre que os pensamentos ocorrem mais
frequentemente e a chateiam mais naqueles dias
nos quais ela escolhe resistir a eles. Desse modo
há uma constante interação entre a formulação
cognitivo-comportamental extraída pela paciente
e pelo terapeuta, a discussão de como a experiên­
cia da paciente se encaixa naquela formulação, e
a geração de experiências novas e informativas
utilizando experimentos comportamentais para
esclarecer ainda mais o modelo. Os elementos cog­
nitivos e comportamentais estão entrelaçados, mas
o princípio direcionador está sempre habilitando
o paciente a considerar e adotar uma crença mais
útil e menos ameaçadora do que aquela à qual ele
estava vinculado anteriormente.
Os principais elementos do tratamento são os
seguintes:
1. Trabalhar com os pacientes para desenvol­
ver um modelo cognitivo-comportamental
abrangente da manutenção de seus proble­
mas obsessivos. Isso envolve a identificação
de crenças básicas distorcidas relevantes
e a construção colaborativa de uma expli­
cação alternativa não ameaçadora da sua
experiência obsessiva, a fim de permitir aos
pacientes testar explicitamente suas crenças
sobre responsabilidade.
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança
2. Identificação detalhada e automonitora-
mento dos pensamentos obsessivos, e
das avaliações desses pensamentos pelos
pacientes, combinada com exercícios pro­
jetados para ajudar os pacientes a modificar
suas crenças sobre responsabilidade, no
minuto-a-minuto de suas experiências (por
exemplo, usando o Registro Diário de Pen­
samentos Disfuncionais).
3. Técnicas de discussão para desafiar as ava­
liações, bem como as pressuposições básicas
nas quais elas estão baseadas. O objetivo
é a modificação das crenças negativas dos
pacientes sobre a extensão de sua própria
responsabilidade pessoal (por exemplo, fazer
o paciente descrever todos os fatores que
contribuem para o resultado temido e então
ilustrar a divisão de fatores contribuintes em
um gráfico).
4. Experimentos comportamentais para testar
diretamente as avaliações, as pressuposições
e os processos que se supõe estarem envolvi­
dos nos problemas obsessivos dos pacientes
(demonstrar que as tentativas de suprimir
um pensamento levam a um aumento na
frequência com que ele ocorre, ou mostrar
que crenças tais como “Se eu penso nisso, eu
consequentemente quero que isso aconteça”
estão incorretas). Cada experimento compor-
tamental é idiossincraticamente planejado,
para auxiliar os pacientes a testar suas
explicações anteriores (ameaçadoras) de sua
experiência em oposição à nova explicação
(não ameaçadora) desenvolvida juntamente
com o terapeuta.
5. Auxiliar os pacientes a identificar e modifi­
car pressuposições gerais subjacentes (tais
como “Não tentar evitar um dano é tão ruim
quanto fazê-lo acontecer deliberadamente”),
que dão origem à sua interpretação errônea
de sua própria atividade mental.
No tratamento tanto dos problemas obsessivos
quanto da ansiedade associada à saúde, a ideia é
85
de que os fatores que anteriormente desencadea­
ram a ansiedade e o desconforto podem continuar
a ocorrer. Entretanto, a terapia tem o efeito dc
modificar o significado das variações físicas, ou
dos pensamentos intrusivos, trazendo-os ao nível
experienciado pela maioria das outras pessoas, as
quais não sofrem de um transtorno de ansiedade
desse tipo. Nenhuma tentativa direta é feita para
reduzir a quantidade das sensações físicas ou das
variações experimentadas, e qualquer intenção
por parte do paciente de efetuar tal redução é
desafiada, com base nas crenças que a motivam.
Entretanto, um efeito colateral feliz e desejável
da terapia cognitiva é que existe frequentemente
um decréscimo real em tais sintomas. Observe que
a pessoa “normal” não procura constantemente
controlar sintomas ou pensamentos; o controle
tende a ser indireto, porque não há consequências
negativas sérias caso ela fracasse em controlar
os sintomas.
Conclusão
Nesse capítulo, tentei mostrar o modo pelo
qual a hipótese cognitiva lida com a relação entre
a resposta emocional normal e os problemas ou
transtornos emocionais. Experienciar ansiedade é
um fenômeno normal, e os fatores envolvidos na
geração e na manutenção de problemas severos de
ansiedade são também fimdamentalmente normais.
Nos transtornos emocionais, uma ressonância ou
entrelaçamento é estabelecido entre crenças relati­
vas à ameaça e o modo pelo qual a pessoa responde
à ameaça percebida. No curso da terapia, um novo
padrão não ameaçador de significado é estabelecido
ou restabelecido. O objetivo é fazer com que as
crenças não ameaçadoras transformem-se em um
modo relativamente automático de responder às
situações que anteriormente teriam disparado as
reações mantenedoras da ansiedade. Tais reações
deveriam ser automantenedoras, removendo a
necessidade de vigilância e tentativas de controle
constantes, que caracterizam as abordagens mais
comportamentais para gerenciamento da ansiedade.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

A análise dos esforços relacionados à ansiedade
para controlar ou evitar resultados negativos, em
termos de comportamentos de busca de segurança,
permite que uma clara distinção teórica e clínica
possa ser feita entre enfrentamento adaptativo
em oposição à esquiva. Isso, portanto, é parte do
legado de Aaron T. Beck; uma visão flexível e
empiricamente baseada das emoções e dos proble­
mas emocionais, com uma ênfase normalizadora
e fortalecedora singular.

86
 Ansiedade, crenças e comportamento de busca de segurança

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 Capítulo 4
S tatus empírico do modelo cognitivo de
ANSIEDADE E DE DEPRESSÃO
David A. Clark
Robert A. Steer
Elementos básicos do modelo cognitivo
Teoria e terapia cognitiva: um caso de
identidade compartilhada
esde sua concepção, a terapia cognitiva
D que foi desenvolvida e promovida por
Aaron T. Beck estabeleceu uma forte
ligação entre teoria e pesquisa sobre os fatores
cognitivos na psicopatologia (Beck, 1967, p.
318). De acordo com uma monografia baseada na
Conferência Malcolm Miller sobre Psicoterapia,
que ofereceu na Universidade deAberdeen, o Pro­
fessor Beck descreveu a terapia cognitiva como
um produto direto de suas observações e pesquisa
sobre os fatores cognitivos na depressão (Beck,
1988). De fato, ele (Beck, 1976) arguiu que uma
abordagem de tratamento psicológico somente pode
ser qualificada como um sistema de psicoterapia
se fornecer “(a) uma teoria ou modelo de psicopa­
tologia abrangente, e (b) uma descrição detalhada
e um guia das técnicas terapêuticas relacionadas
com esse modelo” (pp. 306-307). Assim, através
dos anos, Beck tem repetidamente enfatizado uma
ligação íntima entre a teoria e a prática cognitiva
em sua pesquisa e em suas publicações (Beck,
1976, 1991).
A pesquisa empírica sobre o modelo cognitivo
que sustenta a psicopatologia é importante para a
prática da terapia cognitiva por duas razões bási­
cas. Primeiro, o diferencial da terapia cognitiva
como um sistema de psicoterapia não depende
das técnicas terapêuticas específicas empregadas
pelos terapeutas cognitivos (várias das quais são
emprestadas de outras escolas de terapia), mas
sobre as proposições e os construtos cognitivos
fundamentais que guiam a implementação da te­
rapia (Beck, 1991). Consequentemente, a pesquisa
que testa a validade dessas pressuposições é alta­
mente relevante para a veracidade da abordagem
de tratamento cognitivo.
Segundo, a pesquisa sobre o modelo cognitivo
pode ajudar a elucidar possíveis mecanismos de
mudança que poderíam explicar a eficácia da tera­
pia cognitiva. O entendimento de tais mecanismos
pode, por sua vez, levar à melhora do tratamento
cognitivo de vários transtornos. Obviamente, a
eficácia da terapia cognitiva só pode ser determi­
nada pelos resultados dos efeitos do tratamento
e dos estudos de processo. Entretanto, depois de
30 anos de teoria, pesquisa e prática, a terapia
cognitiva de Beck foi descrita por Dobson (1994)
como “um modelo intemamente consistente com
comprovada eficácia”. Essa conclusão otimista
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
pode ser parcialmente atribuída à interdependên­
cia entre a teoria e a prática cognitiva, fazendo
com que a pesquisa sobre a teoria cognitiva seja
diretamente relevante para o tratamento cognitivo
dos transtornos psicopatológicos.
Pressuposições básicas do
modelo cognitivo
A teoria cognitiva de psicopatologia é baseada
em uma perspectiva de processamento de infor­
2. A cognição media afeto e comportamento.
mação (Beck, 1987). De acordo com Beck, vieses
sistemáticos no processamento de informação são
evidentes em todos os estados psicopatológicos
(Beck, 1967, 1976, 1987). O processamento
errôneo de informação é uma parte integral dos
complexos sintomas e funções emergentes que
mantêm os transtornos psicológicos (Beck, 1991;
Clark e Beck, 1989). Em adição ao processamento
distorcido de informações, o modelo cognitivo
especifica que as condições psicopatológicas re­
presentam fluxos de consciência dominados por
imagens e pensamentos automáticos negativos
que são, por sua vez, derivados de estruturas ou
esquemas cognitivos latentes c permanentes, com
uma orientação disfuncional ou mal-adaptativa
(Beck, 1976,1987; Clark & Beck, 1989). De acordo
com esse modelo, podem ser identificadas quatro
pressuposições intrínsecas que guiam a teoria e o
tratamento cognitivo: 1
1. Os indivíduos constroem ativamente sua
realidade. O princípio básico do modelo
cognitivo é que os indivíduos não são recep­
táculos passivos de estímulos ambientais
ou sensações físicas, mas estão ativamente
3. A cognição pode ser conhecida e acessada. O
envolvidos na construção de suas próprias
realidades (Beck, 1967, 1987). Toda per­
cepção, aprendizagem e conhecimento, são
produtos de um sistema de processamento
de informações que ativamente seleciona,
filtra e interpreta os estímulos ambientais
e outros estímulos sensoriais que atingem
o indivíduo. Consequentemente, os indiví­
duos atribuem significados altamente pes­
soais e idiossincráticos aos eventos e esses
90
significados podem subsequentemente levar
a respostas emocionais ou comportamentais
disfuncionais, se tais significados refleti­
rem representações imprecisas dos eventos
(Beck, 1991). Por exemplo, na depressão, os
indivíduos tendem a interpretar experiências
negativas pessoalmente significativas como
confirmando suas crenças de que eles são um
fracasso.
Considera-se que conteúdo, processos e
estruturas cognitivas influenciam ou mediam
o comportamento e a emoção (Dobson &
Block, 1988). Ao nível descritivo, o modelo
vê os fatores cognitivos como mediadores
ou concomitantes aos transtornos psicoló­
gicos, ao invés de serem agentes causais
(Beck, 1987; Haaga, Dyck & Emst, 1991).
O modelo cognitivo não postula um relacio­
namento sequencial unidirecional no qual
a cognição sempre precede a emoção, mas
assume que a cognição, a emoção e o com­
portamento são construtos reciprocamente
determinantes e interativos (Beck, 1991).
Os pensamentos automáticos negativos e
os processos cognitivos distorcidos não
têm um papel causai na depressão, mas, ao
invés, são os sintomas principais do trans­
torno depressivo e desempenham um papel
mediador básico na manutenção de outros
sintomas emocionais, comportamentais e
motivacionais no transtorno (Beck, 1987,
1991).
modelo cognitivo de Beck propõe construtos
que podem ser definidos operacionalmente
e testados empiricamente. A mensuração
da cognição desempenhou um importante
papel na pesquisa de Beck através dos anos,
e o desenvolvimento de instrumentos tais
como o Inventário de Depressão de Beck
(BDI -Beck Depression Inventory; Beck &
Steer, 1993c), o Inventário de Ansiedade de
 Status empírico do modelo cognitivo de ansiedade e de depressão
Beck (JBAI - Beck Anxiety Inventory:; Beck
& Steer, 1993a), o Inventário de Desespe­
rança de Beck (BHS - Beck Hopelessness
Scale; Beck & Steer, 1993b), e a Lista
de Verificação de Cognições (Cognitions
Checklist; Beck, Brown, Steer, Eidelson,
& Riskind, 1987) indicam o seu nível de
dedicação à mensuração de construtos cog­
nitivos. Entretanto, o modelo cognitivo não
assegura que todos os processos cognitivos
são conscientes, controlados ou resultado de
esforço. O modelo reconhece níveis variados
de acessibilidade (Beck, 1976). De fato,
a definição de pensamentos automáticos
negativos pressupõe que os pensamentos
associados com os transtornos psicológicos
são bastante espontâneos e tangenciais à
consciência (Beck, 1988). Um dos pres­
supostos básicos da teoria e do tratamento
cognitivo é o de que os indivíduos podem
ser treinados para ter acesso aos produtos de
seu processamento errôneo de informações
(Beck, 1991).
4. A mudança cognitiva é básica ao processo
de mudança humano. Essa pressuposição,
que é a pedra angular da terapia cognitiva,
é uma extensão lógica da teoria cognitiva
para o tratamento dos transtornos psicoló­
gicos. Se a disfunção cognitiva é crucial
para a manutenção dos sintomas de ansie­
dade e depressão, então a mudança de uma
vasta gama de sintomas comportamentais,
emocionais e somáticos somente pode
ser alcançada através da modificação dos
sintomas cognitivos. Em outras palavras,
a melhora comportamental e emocional
somente é possível se os produtos, os pro­
cessos e as estruturas cognitivas mediadoras
mudarem. Isso pode ser diretamente ativado
por uma técnica terapêutica cognitiva, tal
como a reestruturação cognitiva, ou indireta­
mente por uma intervenção comportamental,
tal como a exposição gradual in vivo ou a
programação de atividades.
91
Nível descritivo do modelo cognitivo
Ao nível descritivo, o modelo cognitivo propõe
várias hipóteses sobre o papel da cognição na de­
pressão, que são derivadas dos pressupostos básicos
do modelo (Haaga et al., 1991). Estas hipóteses
podem ser testadas e têm sido, em graus variados,
investigadas em diversos estudos.
A primeira, denominada de “hipótese da ne­
gatividade”, especifica que em todos os tipos de
depressão será encontrado um aumento signifi­
cativo do pensamento negativo autorreferente,
relacionado ao self, ao futuro e ao mundo (Beck,
1976, 1987, 1988,1991). Um apoio empírico con­
siderável tem sido observado para a hipótese da
negatividade, tanto em amostras clínicas quanto não
clínicas (Clark & Beck, 1989; Engel & DcRubeis,
1993; Haaga et al., 1991). Esses estudos sugerem
que as cognições negativas estão associadas à de­
pressão nos níveis de síndrome, sintoma e estado
de humor. Entretanto, tem havido contestações
à “universalidade” do pensamento negativo na
depressão. A teoria da desesperança da depressão,
por exemplo, afirma que somente um subtipo da
depressão apresentará a tríade cognitiva negativa
(Abramson, Metalsky & Alloy, 1989; Engel &
DeRubeis, 1993). Baseados em suas próprias
descobertas em pesquisas, e nas de Hamilton e
Abramson (1983), Miller e Norman (1986) con­
cluíram que aproximadamente 50% dos pacientes
depressivos têm altos níveis de distorção cognitiva.
Assim, o viés da negatividade cognitiva pode não
ser encontrado em todas as pessoas depressivas.
A segunda, a hipótese da primazia, propõe que
distorções na cognição ou no processamento de
informação irão influenciar criticamente os outros
sintomas da ansiedade e da depressão. Beck (1987)
considera a primazia como significando que o pro­
cessamento cognitivo distorcido conduzirá a uma
mudança correspondente na resposta emocional
e comportamental do indivíduo. Isto sugere que
a cognição negativa pode ser uma parte tão inte­
grante da experiência depressiva que os sintomas
negativos deveríam ser o alvo de tratamento na
depressão, ao invés dos sintomas depressivos “não
cognitivos”. Em uma nota de rodapé, Beck (1987)
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
esclarece esse ponto ao observar que a primazia
não significa que cognições distorcidas causam os
demais sintomas da depressão. Em sua revisão,
Haaga et al. (1991) consideram a “hipótese” da
primazia como uma estratégia conveniente para
auxiliar clínicos a entender e organizar os proble­
mas de seus pacientes, ao invés de representar um
construto que podería ser testado empiricamente.
Apesar dessa dúvida sobre o papel primário das
cognições negativas na depressão, evidências apre­
sentadas na literatura sobre indução de humor e
sobre psicofisiologia sugerem que a produção de
pensamentos e imagens negativos autorreferentes
pode levar a respostas afetivas, comportamentais
e fisiológicas características da depressão (D. M.
Clark, 1983; Martin, 1990; Sirota & Schwartz,
1982; Teasdale & Brancroft, 1977; Teasdale &
Rezin, 1978). Entretanto, nenhum estudo pros­
pective, até o momento, investigou a sequência
temporal dos sintomas cognitivos e não cognitivos.
A terceira hipótese relevante para o nível des­
critivo do modelo cognitivo é identificada como
a hipótese da especificidade do conteúdo cogni­
tivo. Esta é uma das hipóteses básicas do modelo
cognitivo e tem sido submetida a considerável
92
pesquisa ao longo dos últimos anos. A hipótese
define que todo transtorno psicológico tem um
perfil cognitivo distinto, o qual é refletido em to­
dos os níveis do funcionamento cognitivo (Beck,
1967, p. 270; Beck, 1987). Na depressão, o tema
cognitivo dominante refere-se à perda ou privação
pessoal, enquanto na ansiedade o tema principal
é sobre a ameaça ou perigo físico ou psicológico.
Assim, o conteúdo cognitivo específico, asso­
ciado ao transtorno, é considerado como crítico
para o diagnóstico diferencial entre ansiedade ou
depressão.
A Tabela 4.1 resume as principais caracterís­
ticas que distinguem o pensamento negativo na
ansiedade e na depressão (ver também Beck &
Clark, 1988). O pensamento negativo na depres­
são destaca as perdas e os fracassos passados, e
o paciente descreve tais pensamentos em termos
de autoafirmações globais, absolutas e exclusivas
(Beck & Clark, 1988). Os transtornos de ansiedade,
por outro lado, são caracterizados por pensamentos
automáticos orientados para o futuro, referentes a
ameaças potenciais físicas ou psicológicas, sendo
que esses pensamentos expressam um sentido de
vulnerabilidade aumentado (Beck & Clark, 1988).
 Status empírico do modelo cognitivo de ansiedade e de depressão
Pensamentos ansiosos tendem a ser de natureza
mais seletiva, experimental e antecipatória, ge­
ralmente tomando a forma de uma pergunta, tal
como “e se...?” (Beck & Clark, 1988; Kendall &
Ingram, 1987, pp. 94-98).
A pesquisa sobre a hipótese da especificidade
do conteúdo cognitivo aborda a validade do mo­
delo cognitivo, pelas razões a seguir. Primeiro, a
especificidade do conteúdo cognitivo é uma das
bases principais do modelo cognitivo. Se o con­
teúdo cognitivo negativo encontrado na ansiedade
é similar ao encontrado na depressão, então o
modelo cognitivo de Beck será questionável. Ele
induziría alguém a questionar a eficácia de focalizar
o pensamento negativo no tratamento da ansiedade
e da depressão, sugerindo, ao invés, que outros
sintomas não cognitivos possam ser mais críticos
para os estados psicopatológicos (Ingram, 1990).
Embora não se deva descontar a importância de
variáveis não específicas na pesquisa psicopato-
lógica, tampouco se deve descartar o fato de que
são os elementos singulares ou específicos que
estabelecem a natureza patogênica do transtorno e
sugerem possíveis pontos de intervenção (Garber
& Hollon, 1991).
Segundo, a pesquisa sobre a especificidade do
conteúdo cognitivo tem importantes consequências
para o diagnóstico de transtornos psicológicos
(Garber & Hollon, 1991). Um sistema viável de
classificação de psicopatologias deve incluir sin­
tomas com alta sensitividade e/ou especificidade
(Frances, Pincus, Widiger, Davis & First, 1990). O
sistema de classificação deve descrever tanto as ca­
racterísticas essenciais quanto as discriminadoras,
dos transtornos. A pesquisa sobre especificidade
pode indicar se o conteúdo cognitivo é útil para se
chegar a um diagnóstico diferencial entre ansiedade
e depressão. Entretanto, deve ser observado que
o DSM-IV {Diagnostic and Statistical Manual, 4a
Edição; American Psychiatric Association, 1994)
considera os sintomas afetivos e motivacionais,
em vez dos sintomas de cognição negativos,
como sendo as características básicas críticas de
um episódio depressivo maior. Por outro lado,
os sintomas cognitivos, tais como se preocupar
93
com as consequências de um ataque de pânico
ou a expectativa apreensiva, são características
sintomáticas definidoras críticas do transtorno de
pânico e do transtorno de ansiedade generalizada,
respectivamente.
Finalmente, a pesquisa sobre a especificidade
do conteúdo cognitivo tem consequências sobre a
mensuração dos transtornos psicológicos, tais como
a ansiedade e a depressão. Artigos de revisão têm
consistentemente mencionado uma alta correlação
(índices [r] médios: 0,62 - 0,70) entre instrumentos
de ansiedade e de depressão (L. A. Clark & Watson,
1991a; Dobson, 1985; Gotlib& Cane, 1989). Se os
estados psicopatológicos têm um perfil cognitivo
distinto, então seria possível melhorar a validade
diferencial das medidas dos sintomas, através do
aumento do número de itens cognitivos contidos
nos instrumentos de ansiedade e de depressão. Na
sessão seguinte, revisaremos a literatura empírica
sobre a especificidade do conteúdo cognitivo na
ansiedade e na depressão, nos níveis de sintomas,
síndrome e mensuração. Entretanto, antes de revisar
essa literatura, descreveremos brevemente um se­
gundo nível de conceituação no modelo cognitivo:
a vulnerabilidade ou causalidade cognitiva.
A causalidade e o modelo cognitivo de ansiedade
e de depressão
O modelo de Beck não limita a teoria cog­
nitiva à descrição dos padrões dos sintomas. Há
um nível causal no modelo que considera certos
construtos cognitivos como cruciais na etiologia de
algumas depressões (Beck, 1987, 1991). Antes de
descrever esses construtos, é importante considerar
duas qualificações frequentemente negligenciadas
nas críticas sobre o status causal das variáveis
cognitivas ou da vulnerabilidade cognitiva, como
é comumente mencionada na literatura. Primeiro,
Beck (1987, 1991) claramcntc define que as estru­
turas cognitivas, tais como crenças ou esquemas
disfuncionais latentes, são fatores de predisposição
periféricos, que podem contribuir para o início
de um episódio depressivo. Os esquemas disfun­
cionais não são causas nem necessárias e nem
suficientes da depressão. Segundo, a interação
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
de uma predisposição à vulnerabilidade cognitiva
com um evento de vida precipitador será evidente
somente em algumas depressões, possivelmente
somente naquelas de natureza “reativa” (Beck,
1991; Clark, Beck & Brown, 1992). Assim, a
hipótese da vulnerabilidade cognitiva não é con­
siderada como aplicável universalmente a todos
os casos de depressão.
Na sua teoria cognitiva da depressão inicial,
Beck (1967, 1976) enfatizou o papel de esquemas
latentes e disfuncionais na etiologia da depressão.
Em anos recentes, a ênfase na hipótese da vulne­
rabilidade cognitiva de Beck distanciou-se dos
esquemas negativos idiossincráticos para conste­
lações esquemáticas superordenadas mais amplas,
que refletem as orientações de personalidade, ou o
conceito de modos (Beck, 1983,1987). Beck (1983)
postulou a sociotropia e a autonomia como dois
possíveis fatores de vulnerabilidade, envolvidos
na predisposição à depressão reativa ou a outras
condições psicopatológicas, tais como a ansiedade.
Dc acordo com Beck (1983), a orientação da
personalidade sociotrópica atribui um alto valor
a ter relações interpessoais próximas, com forte
ênfase em ser amado e aceito pelos outros. Por
outro lado, a orientação da personalidade autônoma
reflete um alto investimento em independência
pessoal, realização e liberdade de escolha. Sob
a perspectiva da vulnerabilidade, um indivíduo
altamente sociotrópico ou autônomo pode correr
risco igual tanto para a depressão quanto para a an­
siedade. Indivíduos sociotrópicos, ou socialmente
dependentes, tentam satisfazer suas necessidades
de segurança e autovalor agradando outros e
evitando a desaprovação de outros, através da
manutenção de vínculos interpessoais próximos
(Beck, 1983. Beck, Epstein, Harrison, & Emery,
1983). Em contraste, a pessoa altamente autônoma
extrai o seu autovalor a partir de competências e
realizações, podendo então ter exigências pessoais
excessivas de autocontrole e conquista. Os indi­
víduos autônomos tendem a ser menos sensíveis
às necessidades dos outros, preferindo a solidão
e a privacidade ao invés da companhia dos outros
(Beck, 1983; Beck et ai, 1983).
94
Em anos recentes, Beck (1983, 1987, 1991)
argumentou que a depressão não ocorre isola­
damente, mesmo em indivíduos cognitivamente
vulneráveis. Ele reconhece que um estressor ou
uma tensão ambiental agudos ou crônicos estão
geralmente envolvidos na instalação da depressão.
Em sua teoria cognitiva reformulada, Beck (1987)
postulou um modelo cognitivo de diátese-estresse,
para explicar a etiologia das depressões reativas
e de outros transtornos clínicos. A sociotropia e a
autonomia são consideradas diáteses periféricas de
personalidade, que interagem com eventos de vida
coincidentes ou congruentes, na precipitação de
uma reação depressiva. Pessoas sociotrópicas têm
maior probabilidade de se tomarem depressivas
caso experienciem um evento que seja percebido
como uma perda dc recursos sociais, enquanto
uma pessoa autônoma tem maior probabilidade
de se deprimir em resposta a eventos que sejam
percebidos como envolvendo derrota ou perda de
independência pessoal, controle ou mobilidade
(Beck, 1987,1991). De acordo com essa hipótese,
esperaríamos que os precipitantes da depressão
refletissem uma congruência específica entre (1)
a sociotropia e eventos interpessoais negativos e
(2) a autonomia e eventos de realização negativos.
Apoio empírico à especificidade
cognitiva
Especificidade dos sintomas cognitivos
Vários estudos demonstraram que pensamentos
de perda pessoal e fracasso estão mais altamente
associados à depressão nos níveis de humor,
sintoma e síndrome, ao passo que pensamentos
relativos a dano e perigo tendem a estar mais
altamente associados aos sintomas e síndromes da
ansiedade (para revisões ver Clark & Beck, 1989;
Engel & DeRubeis, 1993; Haaga et al., 1991;
Ingram, 1990). Estudos anteriores, que avaliaram
a especificidade do conteúdo cognitivo, tenderam
a associar as medidas cognitivas aos seus estados
de humor correspondentes, produzindo, assim,
 Status empírico do modelo cognitivo de ansiedade e de depressão
resultados não conclusivos sobre a especificidade
do sintoma cognitivo (Clark, 1988). Entretanto,
estudos recentes compararam grupos diagnósticos
diferentes, como depressão maior e transtorno
de pânico, com base em medidas de cognições
negativas. Outros estudos, utilizando amostras
clínicas ou não clínicas, examinaram padrões de
correlações entre medidas de conteúdo cognitivo
e os diferentes estados de humor ou sintomas. De
um modo geral, esses estudos mais recentes deram
apoio à hipótese da especificidade do conteúdo
cognitivo, embora os dados pareçam apoiar mais
claramente a especificidade das cognições de perda
e fracasso na depressão do que as cognições de
ameaça e perigo na ansiedade (Ambrose & Rho-
les, 1993; Beck et al.9 1987; Clark, 1986; Clark,
Beck & Brown, 1989; Clark, Beck & Stewart,
1990; Garber, Weiss & Shanley, 1993; Harrell,
Chambless & Calhoun, 1981; Hollon, Kendall &
Lumry, 1986; Ingran, Kendall, Smith, Donneell
& Ronan, 1987; Jolly & Dykman, 1994; Jolly &
Kramer, 1994; LaPointe & Harrell, 1978; Laurent
& Stark, 1993; Rholes, Riskind & Neville, 1985;
Thorpe, Barnes, Hunter & Hines, 1983; Wickless
& Kirsch, 1988). Além disso, há alguma evidência
de que a hipótese da especificidade do conteúdo
cognitivo pode não ser tão consistente em certas
populações, como crianças, adolescentes ou univer­
sitários não clínicos (Garber et al., 1993; Laurent
& Stark, 1993; Steer, Beck, Clark & Beck, 1994).
Duas publicações recentes sobre a especifici­
dade dos sintomas cognitivos centraram-se em duas
questões: (1) se a especificidade pode ser mais forte
nas cognições positivas do que nas negativas, e
(2) se a especificidade dos sintomas cognitivos é
consistente através dos vários níveis de distúrbio.
L. A. Clark & Watson (1991a, 1991b) propuseram
um modelo tripartido para explicar a relação entre
a ansiedade e a depressão. De acordo com seu mo­
delo, a ansiedade é diferenciada da depressão por
sintomas de hiperexcitação fisiológica, enquanto a
depressão é diferenciada da ansiedade por sintomas
de perda de interesse, baixa motivação e anedonia,
os quais refletem um baixo afeto positivo (AP). O
sofrimento geral, ou alto afeto negativo (AN), é
95
considerado um sintoma não específico e comum
a ambos os estados psicológicos. No modelo tri­
partido, as cognições negativas são características
do AN e não específicas à ansiedade e à depressão.
Por outro lado, a baixa frequência de cognições
positivas é esperada como específica à depressão,
porque a depressão reflete uma ausência de afeto
positivo. Estudos para avaliar a frequência das
cognições positivas descobriram que a depressão
está associada a uma taxa significativamente mais
baixa de pensamento positivo (Burgess & Haaga,
1994; Ingram, 1989; Kendall, Howard & Hays,
1989). Entretanto, não foi demonstrado que a baixa
frequência de pensamento positivo é mais especí­
fica à sintomatologia depressiva do que uma alta
frequência de cognições negativas. Dois estudos
descobriram que havia uma redução de pensamento
positivo tanto na ansiedade como na depressão
(Ingram, 1990; Ingram & Wisnicki, 1998).
Recentemente, Ambrose e Rholes (1993) rela­
taram que a especificidade do conteúdo cognitivo
pode variar de acordo com os níveis de frequência
das cognições negativas. Baseados em uma grande
amostra não clínica de crianças e adolescentes,
eles encontraram uma relação curvilínea entre
cognições de ameaça e sintomas de ansiedade, ao
invés da relação linear habitualmente encontrada
entre pensamentos de perda e fracasso e sintomas
depressivos. Em níveis baixos de cognições nega­
tivas, cognições de perda mostraram-se associadas
tanto a sintomas de ansiedade quanto a sintomas
de depressão (não especificidade); ao passo que
cognições de ameaça mostraram-se relacionadas
apenas a sintomas de ansiedade (especificidade).
Em níveis mais altos de pensamento negativo,
tanto as cognições de perda quanto as de ameaça
eram mais positivamente associadas a sintomas
depressivos do que de ansiedade. Os autores
concluíram que deveria ser feita uma modifica­
ção na hipótese de especificidade do conteúdo
cognitivo, a fim de explicar essas diferenças nas
relações entre sintomas cognitivos e diferentes
níveis de frequência de pensamento negativo. Eles
também sugeriram que a relação curvilínea para
as cognições de ameaça indicava que a ansiedade
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
pode predominar em baixos níveis de sofrimento
e a depressão pode predominar em altos níveis
de distúrbio. Em um recente estudo de Clark,
Steer, Beck e Snow (1996), a relação entre, de
um lado, as cognições de perda e ameaça e, de
outro, os sintomas dc ansiedade c dc depressão, foi
investigada em pacientes psiquiátricos, indivíduos
cronicamente doentes, e controles normais. Uma
forte relação linear fez-se evidente na maioria das
análises de regressão entre as medidas de cognição
e sintomas, com o componente curvilíneo fazendo
apenas uma contribuição mínima à associação.
Além disso, a especificidade do conteúdo cogni­
tivo efetivamente variou de acordo com o nível de
severidade do sintoma. A especificidade foi mais
consistentemente identificada nas amostras de
pacientes psiquiátricos internos e ambulatoriais e,
com menos expressão, mais nos sujeitos clínicos do
que no grupo não clínico de controle. Em resumo,
essas descobertas sugerem que pesquisas futuras
sobre a especificidade dos sintomas cognitivos
devem levar em consideração as características
da amostra, níveis de distúrbio, e se as medidas
de cognição avaliam a frequência das cognições
positivas e/ou negativas.
Especificidade cognitiva e diagnóstico
Poucos estudos investigaram até o momento
se as variáveis cognitivas melhoram significativa­
mente como resultado do diagnóstico diferencial
entre transtornos de humor e de ansiedade. Numa
análise discriminatória com pacientes apresen­
tando transtorno de ansiedade generalizada “puro”
(TAG) ou distimia (TD), Riskind et al. (1991)
descobriram que a desesperança e pensamentos
de perda e fracasso diferenciavam o grupo de TD
do grupo de TAG, mas que as cognições de ansie­
dade relacionadas à preocupação e à expectativa
apreensiva não diferenciavam o grupo de TAG do
grupo de TD. Numa revisão da literatura sobre a
ocorrência concomitante da síndrome e do sintoma
nos transtornos de ansiedade, Di Nardo e Barlow
(1990) concluíram que as variáveis cognitivas, tais
como preocupação excessiva, estilo de atribuição,
percepção de controle e interpretação de sintomas,
96
podem diferenciar entre os transtornos de ansiedade
e depressão. Watson e Kendall (1989) também
concluíram, em sua revisão, que o conteúdo dos
pensamentos negativos c diferenças cm processa­
mento distorcido de informação podem diferenciar
entre os transtornos de ansiedade e depressivo.
Em um estudo conduzido por Clark, Beck e
Beck (1994), sintomas afetivos, comportamentais,
motivacionais, cognitivos e somáticos foram me­
didos em quatro grupos diagnósticos extraídos de
pacientes ambulatoriais no Philadelphia Center for
Cognitive Therapy, (1) transtorno depressivo maior
(TDM; n = 262); (2) TD (n = 82); (3) transtorno de
pânico com ou sem evitação agorafóbica (TP; n =
156); e (4) TAG (n = 79). Os diagnósticos foram
feitos por psicólogos treinados, usando a Structu­
red Clinical Interview para o DMS-III/DMS-III-R
(Spitzer, Williams, Gibbon & First, 1990). O
Inventário de Depressão de Beck (BDI-BeckDe­
pression Inventory), o Inventário de Ansiedade de
Beck (BAI - Beck Anxiety Inventory), o Cognitions
Checklist (CCL) e o Hamilton Psychiatric Rating
Scales for Anxiety and Depression foram aplicados
na avaliação inicial para avaliar os sintomas e
cognições de depressão e ansiedade. Uma análise
dos componentes principais, usando uma rotação
Varimax, foi realizada nos itens combinados desses
instrumentos. Dois dos componentes que emergi­
ram mostraram-se particularmente relevantes em
relação à especificidade do conteúdo cognitivo. O
primeiro componente, denominado AutoConceito
Negativo, incluía todos os 14 itens de Depressão
da CCL, assim como os itens do BDI que lidavam
com “a sensação de fracasso”, “autoacusações”,
“não gostar de si mesmo”, “punição” e “culpa”.
O segundo componente, Cognições de Ameaça,
incluía todos os 12 itens de ansiedade da CCL,
bem como o item “medo de morrer” do BAI e o
item “perda da libido” do BDI. Para determinar a
importância relativa das dimensões dos sintomas
na diferenciação dos quatro grupos diagnósticos,
os 12 sintomas componentes foram incluídos
numa análise de função discriminatória padrão. A
primeira função bipolar diferenciou a depressão
e a ansiedade, e separou os grupos de TDM e
 Status empírico do modelo cognitivo de ansiedade e de depressão
de TD dos grupos de TP e de TAG. A segunda
função representou uma dimensão de severidade
e separou os grupos de TDM e de TP dos grupos
de TD e de TAG. Uma inspeção dos coeficientes
da função discriminante padronizada e da matriz
resultante indicou que o autoconceito negativo,
a anedonia e a disforia distinguiam a depressão,
ao passo que a presença de sintomas de pânico,
cognições relacionadas à ameaça e à ansiedade
subjetiva distinguiam a ansiedade. Esses resul­
tados, então, indicaram que os pensamentos de
perda e fracasso (autoconceito negativo) haviam
emergido como uma das melhores variáveis de
sintomas para a diferenciação entre a depressão
e a ansiedade, enquanto as cognições de ameaça
e perigo, juntamente com os sintomas de pânico
(hiperexcitação fisiológica) e tensão, foram os
melhores sintomas para diferenciar o pânico.
Curiosamente o TAG não foi bem diferenciado
por essas medidas de sintomas. As descobertas,
então, apoiaram a especificidade do conteúdo cog­
nitivo e indicaram que a avaliação do conteúdo do
pensamento negativo pode ser útil no diagnóstico
diferencial da ansiedade e da depressão.
Especificidade cognitiva e questões de
mensuração
Várias revisões da literatura psicométrica sobre
ansiedade e depressão concluíram que as escalas
de autorrelato e de avaliação clínicas de sintomas
ansiosos e depressivos e de estados de humor estão
altamente correlacionados (L. A. Clark & Watson,
1991a; Dobson, 1985; Gotlib & Cane, 1989). Os
revisores têm recomendado consistentemente que a
validade discriminatória das medidas de ansiedade
e depressão podería ser aperfeiçoada, incluindo-se
mais itens que avaliassem sintomas singulares ou
específicos. De acordo com a hipótese da especifi­
cidade do conteúdo cognitivo de Beck, as medidas
de ansiedade e depressão, que enfatizam conteúdos
cognitivos distintos, deveríam ter validade discri­
minatória mais alta do que as medidas que não
enfatizam as diferenças cognitivas. L. A. Clark c
Watson (1991a), por outro lado, argumentam que
os instrumentos que enfatizam cognições negativas
97
deveríam ter validade discriminatória reduzida,
porque cognições negativas são características
do sofrimento generalizado que é comum tanto
na ansiedade quanto na depressão.
Para tratar desse aspecto, realizamos uma série
de análises fatoriais analíticas dos 42 itens do BDI
e BAT revisados, a fim de determinar a percen­
tagem relativa da variância comum e específica
evidentes nessas duas medidas de autorrelato
(Clark, Steer & Beck, 1994). Análises fatoriais
separadas foram conduzidas com 844 pacientes
ambulatoriais psiquiátricos e com 439 estudantes
universitários. Análises fatoriais principais, usando
uma rotação oblíqua Promax, identificaram dois
fatores correlacionados em ambas as amostras:
um fator de Depressão e um fator de Ansiedade.
Utilizando uma transformação Schmid-Leiman
(Gorsuch 1983, pp. 248-254), foi descoberto que
um fator de segunda ordem respondia por 40%
da variância compartilhada no BDI e no BAI,
tanto para a amostra dos pacientes ambulatoriais
quanto dos estudantes. Entretanto, depois de
desconsiderar parcialmente os efeitos desse fator
geral de segunda ordem, os fatores de primeira
ordem, Depressão e Ansiedade, continuaram a
explicar mais de 20% da variância comum para
o BDI e o BAI em ambas as amostras. Nossos
resultados são, portanto, consistentes com outros
estudos que sugerem que o BDI e o BAI avaliam
dimensões distintas de sintomas (Endler, Cox,
Parker & Bagby, 1992; Hewitt & Norton, 1993).
Portanto, as medidas de sintomas de ansiedade e
depressão, que incluem sintomas cognitivos em seu
conjunto de itens, efetivamente avaliam dimensões
específicas de ansiedade e depressão, embora um
grande componente de sofrimento generalizado não
específico ou AN pode também estar presente nas
medidas (ver também Jolly & Kramer, 1994). Em
contraste, pesquisadores utilizando uma variedade
de medidas tradicionais de ansiedade e depressão,
concluíram que estes instrumentos simplesmente
avaliam o sofrimento generalizado (Feldman,
1993). Gotlib, 1984). Assim, a inclusão de itens
cognitivos pode melhorar a especificidade das
medidas dos sintomas de ansiedade e depressão.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Status empírico do modelo cognitivo
da diátese-estresse
Durante os anos passados recentes, vários
estudos testaram a hipótese cognitiva da diátese-
-estresse para a depressão. Diferentes diáteses
da personalidade foram examinadas, tais como o
estilo de atribuição negativo (Metalsky, Halberstadt
& Abramson, 1987; Metalsky & Joiner, 1992), a
desesperança (Metalsky & Joiner, 1992), o perfec­
cionismo (Hewitt & Flett, 1993), a dependência
interpessoal e a autocrítica (Blatt & Zuroff, 1992;
Zuroff & Mongrain, 1987). Alguns estudos investi­
garam a sociotropia e a autonomia, utilizando tanto
a Socioíropy-Autonomy Scale (SAS; Beck et al.,
1983) ou as subescalas de Approval by Others e
Performance Evaluation da Disfunctional Attitude
Scale (DAS; Weissman & Beck, 1978). De forma
geral, os resultados foram ambíguos. Estudos aná­
logos, empregando sujeitos não clínicos, tenderam
a encontrar uma interação significativa entre a so­
ciotropia e um evento interpessoal negativo, porém
nenhuma interação significativa entre a autonomia
e os eventos de realização negativos (Clark et al
1992; Robins & Block, 1988; Robins, 1990, Study
1; Nietzel & Harris, 1990; Rude & Burnham,
1993). Estudos prospectivos, com depressivos em
remissão, relataram interações significativas entre
autonomia versus realizações negativas, mas os
resultados tenderam à inconsistência (Hammen,
Ellicott, Gitlin & Jamison, 1989; Hammen, Elli-
cott, & Gitlin 1989; Hammen, Ellicott & Gitlin,
1992; Segal, Shaw & Vella, 1989; Segal, Shaw,
Vella & Katz, 1992). Foi sugerido que os resul­
tados inconsistentes com a autonomia podem scr
atribuíveis às limitações psicométricas da escala
SAS Autonomy (Bamet & Gotlib, 1988; Robins &
Block, 1988). Além disso, Rude e Burnham (1993)
concluíram que pode haver deficiências conceituais
em relação ao construto de vulnerabilidade relativo
a realizações e autonomia. Eles concluíram que a
autonomia é um construto menos coerente do que
a sociotropia ou a dependência interpessoal e, em
consequência, as medidas de vulnerabilidade de
98
realizações apresentam baixa validade paralela e
de previsão.
Recentemente, completamos dois estudos aná­
logos sobre a hipótese cognitiva de diátese-estresse
de Beck, com amostras de estudantes universitários.
Os estudantes representam um grupo de sujeitos
adequado para o estudo da vulnerabilidade na
depressão, porque eles tendem a ter índices mais
altos de disforia e a experimentar um grande
número de eventos estressantes interpessoais e
relativos à realização (Vrendenburg, Flett & Kra-
mes, 1993). Além disso, fatores de vulnerabilidade
devem ser investigados em amostras não clínicas,
caso o propósito seja identificar os antecedentes
temporais da depressão.
Utilizando um desenho metodológico vertical,
que envolveu 438 estudantes que preencheram o
BDI {Beck Depression Inventory), uma versão do
SAS de 60 itens e um inventário de autorrelato
sobre eventos de vida com 104 itens, Clark, Beck
e Brown (1992) recentemente testaram a hipótese
cognitiva dc diátcse-cstrcssc. Três juizes inde­
pendentes categorizaram os itens do inventário
de eventos de vida em 44 eventos interpessoais
negativos e 46 eventos negativos de realização. Os
sujeitos avaliaram cada um dos eventos de vida em
3 escalas, de 5 pontos, relativas a grau de angústia,
a perda percebida de recursos interpessoais, e a
perda percebida de metas e independência. Os
sujeitos com escores acima de 16 no BDI (n =
64) foram classificados como disfóricos, e uma
amostra randômica de 64 indivíduos não disfóricos
foi selecionada entre os sujeitos que pontuaram
abaixo de 10 no BDI. Usando uma análise de
regressão hierárquica múltipla, foram avaliados,
nos primeiros três passos, os principais efeitos
para personalidade, número de eventos negativos
interpessoais e avaliações de perda social e de
metas. Os termos de interação entre personali­
dade, frequência de eventos da vida e avaliações
da perda social e de metas foram incluídos no
passo final da análise. A interação sociotropia x
eventos interpessoais negativos foi significativa
(p < 0,05) ao final da equação, ao passo que a
interação incongruente não alcançou significância
 Status empírico do modelo cognitivo de ansiedade e de depressão
(isto é, sociotropia x eventos negativos relativos à
realização). A escala da Autonomia, do SAS, não
teve quaisquer efeitos ou interações significativas
principais com os eventos de vida negativos. A
diátese de personalidade também não interagiu
significativamente com as avaliações de perda
associadas com os eventos. Assim, os resultados
foram consistentes com as descobertas anteriores
e apoiaram parcialmente a hipótese cognitiva de
diátese-estresse. Entretanto, os desenhos verticais
não podem avaliar causalidade; ao contrário, são
necessários projetos de pesquisa prospectivos para
estabelecer a antecedência temporal da diátese
(Bamett & Gotlibb, 1988; Garber &Hollon, 1991;
Haaga et ai, 1991; Hammen, 1985).
Um estudo mais rigoroso sobre a hipótese
cognitiva de diátese-estresse foi conduzido a se­
guir (Clark, Purdon & Beck, 1994). Um desenho
prospectivo de pesquisa foi empregado, no qual
176 estudantes de graduação completaram o BDI
e a uma versão extensa do SAS (Clark & Beck,
1991) no momento 1 (Tl), seguido, 3 meses mais
tarde, de uma nova aplicação do BDI e da versão
para estudantes do Inventário de Experiências Ne­
gativas de Vida (NLEI - Negative Life Experiences
Inventory). A SAS, versão extensa, consiste de 60
itens da SAS original (Beck et al., 1983), além
de 33 novos itens relativos à autonomia, escritos
para fornecer uma avaliação mais precisa da per­
sonalidade autônoma, conforme descrita por Beck
(1983). Uma série dc análises fatorial e de itens,
em amostras sucessivas de estudantes de graduação,
produziu três escalas para a SAS, versão extensa
(Clark & Beck, 1991; Clark, Ross, Beck & Steer,
1995). A primeira escala, de Sociotropia, consiste
de 29 itens, dos quais todos, com exceção de dois,
foram tirados da SAS original, ao passo que duas
novas dimensões de autonomia também emergiram,
Solidão e Independência.
Foram realizadas análises hierárquicas de
regressão múltipla separadas para cada um dos
três construtos de personalidade da SAS. Em
cada análise, o BDI do Tl foi inserido no pri­
meiro passo como uma covariante, com o BDI
do tempo 2 (T2) como a variável dependente. Os
99
efeitos principais para personalidade e número de
eventos negativos interpessoais e autônomos foram
inseridos no segundo passo, e os termos da inte­
ração congruente e incongruente foram inseridos
como o último passo. A análise da Sociotropia da
escala SAS e o número de eventos interpessoais
negativos revelou um incremento significativo
(R2 = 0,03; F (6, 169) = 4,03, p < 0,02) para os
termos da interação. A interação congruente da
Sociotropia com os eventos negativos interpessoais
foi significativa (F(6, 169) = 4,82, p < 0,03), ao
passo que a integração incongruente (Sociotropia
x eventos de realização negativos) emergiu como
uma variável supressora (F(6, 169) = 7,61, p <
0,01). A interação Sociotropia x eventos nega­
tivos relativos à realização não foi diretamente
relacionada com o prognóstico de mudanças nos
escores do BDI (r = -0,03), mas, ao invés disso,
suprimiu a variância que subtraía da relação entre
a interação congruente e a variável dependente. A
significância da Sociotropia x interação negativa
interpessoal manteve-se, mesmo quando a variável
supressora foi inserida separadamente num passo
anterior. Uma representação gráfica das linhas da
regressão revelou que somente os sujeitos altamente
sociotrópicos e que vivenciaram mais eventos
interpessoais negativos tiveram um aumento nos
escores do BDI do Tl para o T2.
Análises da Solidão e dos eventos autônomos
negativos revelaram um aumento significativo de
R2 = 0,03 (F(6, 170) = 3,11, p < 0,05) para os
termos da interação. A interação entre Solidão x
evento negativo autônomo foi significativa (F(6,
170) = 4,80, p < 0,03) e a interação incongruente
emergiu como uma variável supressora (F(6, 170)
= 4,98, p < 0,03). Uma representação gráfica da
curva de regressão sugeriu uma interpretação
diferente da interação entre Solidão x realização
negativa. A interação significativa era atribuível a
sujeitos com alta Solidão e com um número mais
baixo de eventos negativos relativos à realização,
mostrando maior decréscimo nos escores do BDI
do Tl para o T2. Portanto, a presença de eventos
negativos relativos à realização reduziu o grau
de invulnerabilidade à depressão, que estava
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
associado à alta Solidão. A subescala da SAS
relativa à independência não atingiu signiíicância
com relação a efeitos principais ou a interações.
Análises adicionais foram conduzidas com
relação ao evento de vida de maior angústia dos
sujeitos, às avaliações deste evento e às estratégias
de enfrentamento. A combinação de alta Sociotro-
pia e evento de vida congruente continuou como
um fator de previsão significativo de depressão,
mesmo quando a unidade de análise se referia ao
evento de vida de maior angústia dos sujeitos.
Entretanto, a combinação de alta Solidão a um
evento negativo relativo à realização não mais
se mostrou significativa. Além disso, os sujeitos
altamente Sociotrópicos que relataram um evento
negativo interpessoal avaliaram a si mesmos como
tendo menos controle sobre o evento e habilidades
gerais de enfrentamento mais pobres. Ironicamente,
estes sujeitos também tiveram escores significati­
vamente mais alto nas subescalas de enfrentamento
adaptativo da Escala de Enfrentamento (Cope
Scale; Carver, Scheier & Weintraub, 1989), mas
não diferiram significativamente de outros sujeitos
na subescala de má adaptação. Portanto, os achados
deste estudo fornecem apenas suporte parcial para
a hipótese cognitiva de diátese-estresse de Beck.
A interação entre Sociotropia e eventos negativos
interpessoais foi significativa, tanto no estudo
vertical quanto no estudo prospectivo. Entretanto,
não houve interação significativa entre a escala de
Autonomia, da SAS, (i.e., Solidão e Independên­
cia) e os eventos negativos relativos à realização.
Observações finais e direções futuras
A pesquisa sobre o modelo cognitivo de Beck da
ansiedade e da depressão é crucial para o estabele­
cimento das bases empíricas da terapia cognitiva.
Na última década, muita pesquisa tem focalizado
duas hipóteses primárias do modelo cognitivo, a
hipótese da especificidade do conteúdo cognitivo e
a hipótese cognitiva de diátese-estresse. Até hoje,
a pesquisa que trata do modelo em nível descritivo
tem fornecido mais apoio do que os estudos que
100
investigam os construtos cognitivos no nível causai
de análise (Haaga et al., 1991).
Hipótese da especificidade do
conteúdo cognitivo
Estudos sobre a relação entre as cognições
e os sintomas têm consistentemente encontrado
um relacionamento específico entre pensamentos
de perda e fracasso, e transtornos depressivos,
sintomas e estado de humor. Essa relação existe
tanto em amostras clínicas como não clínicas, mas
o nível de especificidade pode variar conforme
a severidade da psicopatologia. A especificidade
do conteúdo cognitivo pode ser mais evidente em
amostras com maior nível de angústia, com uma
amplitude maior de distúrbio, do que em amostras
com menor nível de angústia, e com uma amplitude
menor de distúrbio. Em contraste, estudos sobre
a relação entre cognições de ameaça e perigo e
sintomas de ansiedade não têm apoiado consisten­
temente a hipótese de especificidade do conteúdo
cognitivo. Pode ser que as medidas cognitivas da
ansiedade, como a CCL (Cognitions Checklist),
sejam muito genéricas, e medidas cognitivas
mais específicas deveríam ser desenvolvidas para
avaliar a expectativa apreensiva ou a interpreta­
ção distorcida de sintomas corporais. A relação
entre cognição-sintoma na ansiedade pode ser
mais sensível a variações nas características da
amostra, como a severidade da angústia. Qualquer
que seja o caso, seria interessante saber por que
a especificidade do conteúdo cognitivo não tem
sido tão forte na ansiedade quanto na depressão.
Mais pesquisa também é necessária para comparar
a especificidade de cognições positivas versus ne­
gativas. Isto é particularmente importante dados os
prognósticos diferenciais dos modelos cognitivos
e tripartite sobre o papel das baixas cognições
positivas e altas cognições negativas na ansiedade
e depressão.
Estudos psicométricos conduzidos com várias
medidas sugerem que a validade discriminante das
medidas de ansiedade e depressão pode ser me­
lhorada se mais itens cognitivos específicos forem
incluídos nas medidas. É provável que a inclusão
 Status empírico do modelo cognitivo de ansiedade e de depressão
de itens de cognição positiva também aumente a
validade discriminante. Entretanto, não sabemos se
a inclusão de itens cognitivos melhoraria a validade
discriminante das medidas de ansiedade e depressão
para todas as populações. Por exemplo, pode ser
que cognições negativas sejam mais inespecíficas
em populações que relatem níveis de sofrimento
geral de leve a moderado, sem uma psicopatolo-
gia específica, como pacientes com uma doença
médica crônica (L. A. Clark & Watson, 1991a).
As cognições negativas de ansiedade e depres­
são diferenciam os transtornos de depressão maior
e pânico. Entretanto, em dois estudos (Clark, Beck
& Beck, 1994; Riskind et al.9 1991), medidas de
cognições de ameaça e perigo (i.e., CCL) não dis-
tinguiram entre o TAG e a depressão. Portanto, a
especificidade cognitiva pode ser mais evidente no
pânico do que no TAG. Estes resultados sugerem
que a diferenciação entre o perfil cognitivo dos
pacientes com TAG daquele dos pacientes que
sofrem de transtornos depressivos pode ser parti­
cularmente difícil, porque estes dois transtornos
têm um alto índice de comorbidade. Está claro que
mais atenção de pesquisa deveria ser dedicada a
esse assunto à luz das mudanças no diagnóstico
do TAG no DSM-IV.
Hipótese cognitiva de diátese-estresse
A hipótese cognitiva de diátese-estresse de
Beck tem sido parcialmente apoiada em estudos
empíricos recentes. Embora as conclusões variem
entre os diferentes estudos, dependendo da medida
cognitiva empregada ou dos diferentes tipos de
amostras escolhidas, a maioria dos pesquisadores
tem apresentado resultados que apoiam uma inte­
ração significativa entre a escala Sociotropia da
SAS e eventos negativos interpessoais. A interação
congruente entre Autonomia e eventos negativos
relativos à realização tem sido menos encoraja-
dora, embora alguns dos estudos com depressivos
em remissão tenham produzido resultados mais
favoráveis para a autonomia.
Várias razões podem ser propostas para explicar
por que a autonomia não tem consistentemente
prognosticado a depressão na presença de eventos
101
negativos relativos à realização. Primeiramente, a
medição do construto autônomo provou ser mais
difícil do que a medição da sociotropia. Conforme
observado por Rude e Bumham (1993), nenhuma
das medidas atuais de vulnerabilidade no campo
da realização avalia o construto adequadamente.
Foram feitas revisões para a escala Autonomia
da SAS, mas é muito cedo para prever se a re­
visão encontrará resultados mais encorajadores
do que aqueles baseados na SAS original. Se o
Personal Style Inventory (PSI), desenvolvido por
Clive Robins e colegas (Robins et al., 1994), se
mostrará como uma medida melhor de sociotropia
e autonomia do que a SAS revisada, é algo que
ainda precisa ser provado.
Um segundo problema com a pesquisa da auto­
nomia refere-se ao próprio construto. A autonomia
é um construto heterogêneo (Rude & Bumham,
1993), composto de conceitos sobre motivação para
a realização, independência, solidão, autocrítica,
insensibilidade interpessoal e desconforto relativo
à intimidade. Portanto, as medidas de autonomia
irão diferir, dependendo de qual característica de
personalidade é enfatizada. Algumas característi­
cas da autonomia podem não estar relacionadas
à depressão, ao passo que outros aspectos estão
diretamente associados à disforia. Dada essa he-
terogeneidade, pode ser mais produtivo para os
pesquisadores focalizar componentes do construto
mais estreitamente definidos, ao invés de assumir
que autonomia é um construto homogêneo.
Finalmente, melhores desenhos de pesquisa
são necessários para testar a hipótese cognitiva de
diátese-estresse. Até hoje, a maioria dos estudos
empregaram um modelo de regressão múltipla,
com amostras de estudantes não clínicos ou
de depressivos em remissão. O problema com
amostras de estudantes nos estudos atuais é que a
maioria dos sujeitos descreve pequenas alterações
em disforia como resposta a estressores de vida,
os quais, por sua vez, são relativamente suaves.
Abramson, Alloy e Metalsky (1988) observaram
que os modelos cognitivo de diátese-estresse, como
o modelo de Beck, são baseados em pressuposi­
ções de suficiência ao invés de necessidade. Ou
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
seja, eles reconhecem que muitas pessoas podem
se tornar deprimidas por razões diferentes da
vulnerabilidade cognitiva. Além disso, a maior
parte da pesquisa sobre a diátese-estresse cognitivo
falhou em avaliar adequadamente as variáveis de
avaliação de eventos, as quais Beck argumenta
serem importantes para determinar se um evento
estará associado a uma resposta depressiva. Os
estudos com depressivos em remissão também têm
seus problemas. Por exemplo, não está claro se as
variáveis que levam a uma recaída nos sintomas
depressivos nos pacientes em remissão serão as
mesmas que atuam em indivíduos que nunca fo­
ram depressivos. Portanto, pode-se questionar a
possibilidade de generalização das conclusões dos
estudos com amostras de depressivos em remissão
para as amostras de sujeitos nunca antes depres­
sivos. Haaga et al. (1991) também observaram
que um teste de causalidade requer que a diátese
cognitiva seja medida e mostre estar presente antes
do episódio de depressão. Claramente, estudos são
102
necessários, como o de Temple-Wisconsin Cog­
nitive Vulnerability to Depression Study (Alloy,
Lipman & Abramson, 1992), que acompanha indi­
víduos com vulnerabilidade cognitiva alta e baixa,
durante um período específico de tempo, e investiga
suas reações a eventos de vida significativamente
adversos, congruentes e incongruentes. Até que
a próxima geração de estudos de vulnerabilidade
cognitiva seja concluída, a evidência empírica
para o modelo cognitivo de diátese-estresse será,
na melhor das hipóteses, inconclusiva.
Agradecimentos
Parte desta pesquisa foi apoiada por fundos
fornecidos ao primeiro autor pela University of
New Brunswick Research Fund, Social Sciences
and Humanities Research Council of Canada
(Grant No. 410-92-0427), e pela Foundation for
Cogntive Therapy.
 Status empírico do modelo cognitivo de ansiedade e de depressão

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 Capítulo 5
Processos de memória em psicoterapia
J. Mark G. Williams
eorias psicológicas têm sido frequentemente
T obscuras quanto ao papel de eventos de­
sagradáveis na etiologia e manutenção de
distúrbios emocionais. Este capítulo examinará
a maneira pela qual a memória desempenha um
papel mediador entre evento e psicopatologia.
Quatro aspectos de memória serão distinguidos:
“memória factual”, “memória do comportamento”,
“memória de eventos” e “memória de prospecção”.
Cada uma tem um efeito próprio nas respostas
emocionais (por exemplo, propensões na memória
factual podem eliciar atitudes disfuncionais; per­
turbações na memória de prospecção podem eliciar
pensamentos intrusivos). Este capítulo delineará
como uma maior compreensão das origens dos
processos destes fenômenos permite a pesquisa­
dores e terapeutas trabalharem juntos para gerar
novas abordagens e superar bloqueios na terapia.
A ideia de que psicoterapia faz efeito ao curar
lembranças de eventos traumáticos no passado,
com certeza, não é nova. O objetivo original de
Freud em psicanálise era o de descobrir traumas
encobertos e foi com Breuer que ele fez sua
primeira descoberta. Foi pedido a Anna O., sob
hipnose, que relembrasse a primeira vez em que
os sintomas apareceram. Foi também pedido a
ela que descrevesse o momento detalhadamente,
além de sentir e colocar em palavras os mesmos
sentimentos que ela havia experienciado naquele
momento no passado. Seus sintomas desaparece­
ram em seguida a essa “catarse”. Outros pacientes
aparentaram reagir igualmente bem. Apesar de
Freud mais tarde interromper o uso da hipnose
em favor da “livre associação”, ele continuou a
acreditar que problemas atuais eram decorrentes
de traumas passados e que lembranças viriam à
mente quando ele colocasse sua mão na testa do
paciente (Freud & Breuer, 1893-1895/1955).
Num primeiro momento, essas descobertas
foram adotadas como um princípio geral. As
origens de neuroses seriam sempre algum evento
esquecido - um evento que tinha sido vergonhoso,
alarmante, chocante ou doloroso. A recordação do
evento havia sido reprimida e o afeto, desapro­
priado. Esse afeto havia se expressado em forma
de um sintoma neurótico ou, no caso de alguns
pacientes (histéricos), havia sido convertido em
um sintoma físico.
Mas à medida que Freud tratou de mais clientes,
sua convicção de que sempre havia um evento
traumático enfraqueceu-se. O tema geral de que a
emoção do passado causa problemas no presente
permaneceu, mas as causas possíveis dessa emo­
ção passada foram ampliadas. Primeiro, foram
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
ampliadas para incluir necessidades ou impulsos
instintivos que pareciam fortes demais para resistir
e procuravam ser “descarregados”. Tais impulsos
poderíam surgir espontaneamente (endogenamente)
ou serem evocados por um evento, tal como ver
determinada pessoa, secretamente amada, mas in­
disponível. Segundo, foram ampliadas para incluir
eventos que ocorreram quando da manifestação
de sintomas que não eram por si só traumáticos,
mas evocavam uma lembrança de um trauma
anterior. De todas as mudanças que Freud fez, a
que é atualmente mais famosa (ou infame) é seu
afastamento da visão de que a maioria de seus
pacientes haviam sido seduzidos.
Uma razão adicional para à memória traumática
ter sido dado um papel secundário em psicoterapia
analítica refere-se à distinção que Freud veio a fazer
entre neurose de fato e psiconeurose. Neuroses de
fato eram reações ao “trauma real” (por exemplo,
trauma de armas, ferimento, ou motivações se­
xuais endógenas ou agressivas), cuja expressão
potencial causaria um estado de pânico interno e
resultaria em fadiga geral, tensão, tontura, insônia,
dores e sofrimento. Isso variavelmente tem sido
identificado como “neurastenia”, “trauma a armas”
ou “fadiga de batalha”. Freud não considerou as
“neuroses de fato” (especialmente aquelas causadas
por trauma externo) como casos adequados para
a psicanálise. Ele acreditava, por exemplo, que
pesadelos de tais vítimas de trauma refletiríam
realidades do evento e não poderíam ser subme­
tidos à interpretação de sonhos.
O resultado foi que a psicanálise se distanciou
da ideia de que recuperação de emoções ligadas
a eventos traumáticos no passado era um fator
importante em terapia. Embora a imagem popu­
lar do psicoterapeuta - encorajando o paciente a
descrever seu passado até que, finalmente, um epi­
sódio doloroso fosse relembrado, um trauma fosse
descoberto e os sintomas desaparecessem - tenha
permanecido, isto é agora mais uma característica
do analista de Hollywood do que da psicanálise que
é de fato praticada. Quando um trauma prematuro
é relatado, acredita-se que o relato é importante
devido ao fato de que ele revela características
110
importantes do ambiente geral em que o cliente
foi criado, em casa, com a família, ou o ambiente
geral na escola com colegas e professores, além
de levantar questões sobre como o próprio trauma
afetou a vida emocional da pessoa posteriormente.
Essa é uma visão comum à maioria das escolas
de psicoterapia.
O objetivo deste capítulo é revisitar a ideia de
que a memória atua como um elemento pivô na
perturbação emocional, e de que a cura da me­
mória exerce um papel central em psicoterapia,
quando esta alcança o seu objetivo. Isto se deve,
em parte, ao fato de que agora sabemos mais sobre
os verdadeiros estresses e traumas que precedem
abalos psicológicos, incluindo abuso físico e se­
xual (para uma refutação do argumento de que
relatos retrospectivos são invariavelmente pouco
confiáveis, veja Brewin, Andrews & Gotlib, 1993).
Entretanto, poucas pessoas ousariam sugerir que
existe uma relação direta entre eventos estressan-
tes e abalos psicológicos. Isto seria repetir o erro
primário de Freud. Muitas pessoas experienciam
uma grande carga de traumas e não demonstram
perturbação psicológica mais tarde em suas vidas.
Por outro lado, algumas pessoas que desenvolvem
perturbação emocional, até onde elas ou qualquer
outra pessoa possa relatar, haviam levado vidas
livres de tais eventos desagradáveis. Isso é, com
certeza, central para o modelo cognitivo proposto
por Beck através de suas publicações. A força
de seu modelo reside, primeiramente, no fato de
conseguir levar em consideração diferenças indi­
viduais na psicopatologia posterior, por exemplo,
através de pressuposições, atitudes e esquemas
adquiridos durante a infância. Segundo, Beck tem
sido capaz de construir pontes entre os interesses
do clínico e do pesquisador. Suas teorias informam
nossa prática terapêutica, mas também geram pre­
visões passíveis de teste através da investigação
experimental. Elas nos ajudam a entender quais
poderíam ser as propensões do processamento
de informação que mediam a vulnerabilidade,
a precipitação e a manutenção de perturbação
emocional. É com este espírito de construção de
 Processos de memória em psicoterapia
pontes que eu quero discutir o aspecto relativo à
memória, no processamento de informação.
A importância da memória
Para avaliarmos a importância da memória,
temos apenas que observar o que acontece se a
perdermos. Pacientes amnésicos descobrem que
todos os aspectos de suas vidas foram afetados;
eles não conseguem sair de casa sem se perderem;
eles não conseguem acompanhar a trama de um
filme ou eventos esportivos; eles não conseguem
desfrutar de livros. Eles observam a vida através
de uma janela de poucos minutos. Qualquer coisa
que tenha ocorrido (um filme, um livro, uma partida
esportiva ou até mesmo suas próprias vidas) a mais
do que aqueles poucos minutos atrás é perdida.
É da memória que obtemos um sentido de nós
mesmos, a sensação de ser a mesma pessoa através
do tempo. Nossa memória nos proporciona todas
as informações que temos sobre nós mesmos e
como os outros nos veem. Grava nossas redes
sociais, o passado e o presente de nossas famílias.
Grava o que temos que fazer para consertar nosso
carro quando este quebra, ou onde encontrar al­
guém capaz de fazê-lo. Grava nosso primeiro dia
em uma nova escola, os professores que eram
prestativos e os que eram sarcásticos. Grava as
vezes que brigamos com nossos amigos e quando
fizemos as pazes. Grava que Pequim é a capital
da China e o que aconteceu na Praça Tiananmen.
Faz-nos lembrar como fazer omeletes ou como
falar francês. Ajuda-nos a planejar o futuro, as
férias, as consultas ao dentista, e nos lembra desses
compromissos no momento certo.
Para sistematizar a descrição do que a memó­
ria é, eu quero dividi-la em quatro sistemas ou
funções principais e olhar um de cada vez. Esses
quatro aspectos ou tipos de memória são: memória
factual, memória comportamental, memória de
eventos e memória de prospectiva. Eles definem
quatro maneiras pelas quais a memória pode ser
afetada por eventos desagradáveis. Primeiro, elas
podem afetar o que você “sabe” a respeito de si
111
mesmo, seu autoconhecimento semântico; segundo,
elas podem afetar sua memória comportamental,
como você reage a determinadas situações, pessoas,
atividades e lugares, independentemente de você
conscientemente recordar ou não a razão pela qual
está reagindo desta maneira. Terceiro, elas podem
afetar sua memória de eventos influenciando a
recordação, de tal forma que eventos positivos
tomam-se mais difíceis de serem relembrados,
e tomando a memória supergeneralizada, de tal
forma que gravações específicas de memória se
tomam difíceis e a resolução de problemas atuais,
que requerem memória específica, seja prejudicada.
Quarto, elas podem afetar a memória de prospec-
ção, estabelecendo metas para pessoas atingirem, as
quais elas não têm nenhuma esperança de atingir,
mas as quais interrompem seus pensamentos do dia
a dia com seus lembretes. Vamos agora examinar
uma de cada vez para compreender exatamente o
que pode dar errado com elas.
Memória factual
Se alguém elogia outra pessoa por causa de
sua memória, esta pessoa frequentemente tem
em mente conhecimento de fatos e dados. Isto é
algumas vezes denominado de “memória factual”,
para distinguir entre a memória para eventos
específicos e episódicos (memória de episódios).
Esta memória para conhecimento geral não requer
que recordemos onde e quando aprendemos pri­
meiramente tal fato, pois sua validade independe
da situação. Fatos como “Paris é a capital da
França” ou “um objeto derrubado ao chão acelera
a 32 pés por segundo”, permanecem verdadeiros
independentemente de termos aprendido isto pela
primeira vez através de livros, rádio, televisão ou
um professor. Mas nós também utilizamos este
sistema de memória para gravar conhecimentos
acerca de outras pessoas ou nós mesmos: A é
autoritário, B é fraco, C é alto, D é magro.
Como então pode a memória factual tomar-se
distorcida? Isto ocorre uma vez que a maioria das
informações é parcial e criamos o que é possível
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
a partir delas. Há poucas ilustrações de como este
preenchimento de fragmentos pode ocorrer, melho­
res do que o estudo de rumores ou boatos. Allport
e Postman (1948) oferecem um relato excelente de
como rumores espalharam-se nos Estados Unidos
durante a Segunda Guerra Mundial. Devido ao
fato de que rumores poderíam abalar a confiança,
o governo norte-americano preocupou-se muito em
fazer algo a respeito. A maioria dos rumores era
muito bizarra; por exemplo, “Os russos pegam a
maior parte de nossa manteiga e apenas a utili­
zam para lubrificar suas armas”; ou: “A Marinha
jogou fora três carregamentos de café na baía de
Nova York”. O governo estabeleceu programas
especiais de rádio nos quais pegariam um rumor,
discuti-lo-iam e tentariam esmagá-lo. O problema
era que os ouvintes americanos ficavam mudando
estações. Pessoas estavam ouvindo os rumores e
não sua refutação, o que somente contribuía para
espalhar os rumores! Então decidiram criar Clínicas
de Rumores nos jornais, nas quais um psicólogo
discutia um rumor, refutava-o e então apresentava
as razões psicológicas (por exemplo, mecanismo
de defesa, projeção etc.) que provavelmente os
sustentariam.
Entretanto, havia também problemas com as
Clínicas de Rumores. Para ilustrar, permitam-me
citar um exemplo de rumor que preocupou a Sub­
divisão do Exército de Mulheres (WAC - Women’s
Army Corps). Poucas fofocas subversivas causaram
à nossa Clínica de Rumores mais horror do que os
rumores falsos que estavam circulando a respeito
das WAC. Aqui estão alguns exemplos.
“Mais de quinhentas WAC’s foram dispensadas
do serviço por causa de gravidez ilegítima.”
“Quinhentas WAC’s grávidas retomaram da
África do Norte.”
“General Eisenhower diz que as WAC’s são a
sua maior fonte de problemas” (o que, conside­
rando que ele estava lutando com Hitler naquele
momento, é dificilmente provável).
Não havia absolutamente nenhuma evidencia
que apoiasse histórias como estas. O rumor sobre as
WAC’s na África do Norte era falso, primeiramente
112
devido a uma impossibilidade matemática (!): o
número total de WAC’s situado nessa região era
consideravelmente menor do que quinhentos. En­
tretanto, este teste de realidade não teve um tom
inteiramente convincente, especialmente quando
a próxima frase dizia de forma um tanto quanto
sombria: “O número exato é um segredo militar.”
Separar entre fato e rumor ou propaganda nunca
foi fácil. O problema é que a memória factual os
trata como iguais. Não há base para distinguir
entre um e outro. Essa igualdade de tratamento
pode causar um dos maiores problemas para a
incubação de perturbação emocional nas pessoas.
Pessoas mais vulneráveis, devido a eventos que
aconteceram em suas vidas, tomam-se ainda mais
vulneráveis quando tomam a propaganda contra si
mesmas. Fatos são misturados à autopropaganda
de uma maneira muito destrutiva, resultando em
conclusões tais como “eu sou inútil” ou “eu sou um
fracasso” ou “se pessoas soubessem como eu sou
realmente, ninguém iria querer me conhecer”. Mas
por que essas categorizações negativas deveríam
ser tão persistentes? Frequentemente, as coisas, a
respeito de nós mesmos, das quais não gostamos,
refletem o lado negativo de aspectos que nós mais
valorizamos. Langer (1989) relata um experimento
no qual foi dado a algumas pessoas um determi­
nado atributo; em seguida, lhes foi perguntado o
quanto elas o valorizavam. Sujeitos classificaram
como de alto valor aspectos como consistência,
seriedade e confiança. Também foi perguntado a
essas mesmas pessoas que coisas elas odiavam
sobre si mesmas. Os resultados demonstraram que
aquelas que valorizavam consistência responderam
que o que odiavam mais era a rigidez; aquelas que
valorizavam a seriedade odiavam mais serem vistas
como mal-humoradas; e aquelas que valorizavam
a sua natureza de confiança queriam ser menos
ingênuas (Langer, 1989, p. 69).
Atitudes disfuncionais e “suposições silencio­
sas” (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) podem ser
também caracterizadas como “memória factual”.
Como uma lei em física, elas são aprendidas em
determinadas situações, ainda que sua estrutura
semântica lhes dê a aparência de leis eternas da
 Processos de memória em psicoterapia
natureza. O sistema que grava as leis de Newton
também grava regras pessoais; por exemplo: “se
alguém fica bravo comigo, essa pessoa jamais
será minha amiga novamente.” Este “autoconhe-
cimento” toma-se um problema quando é tratado,
assim como o conhecimento geral, como fato.
Precisamente quantos tipos diferentes de esquemas
disfuncionais existem, bem como suas interco-
ncxõcs, ainda é uma questão aberta. Apenas há
evidências preliminares de que uma distinção pode
ser feita pelo menos entre esquemas de dependência
c dc realizações. Por exemplo, cm um estudo pros­
pective, Segal, Shaw e Vella (1989) estudaram se
a congruência entre o esquema de uma pessoa e o
tipo de evento de vida era importante para prever
recaída em pacientes deprimidos. Eles seguiram 46
pacientes que se haviam recuperado recentemente
de depressão, utilizando a Dysfunctional Attitude
Scale (DAS - Escala de Atitude Disfuncional).
Eles foram capazes de identificar 10 ex-pacientes
que obtiveram uma alta pontuação nos itens que
refletiam dependência e 16 ex-pacientes que ob­
tiveram uma alta pontuação nos itens refletindo
autocrítica. O período de follow up durou 6 me­
ses, durante o qual foi solicitado às pessoas que
relatassem qualquer ocorrência de “eventos vitais”
durante esse período. Para ajudá-las a identificar
tais eventos, foi oferecida a elas uma lista de 66
eventos possíveis, metade dos quais representavam
eventos de autocrítica relativos a realizações e
metade dos quais referiam-se a eventos relativos
a relacionamentos pessoais. Se em qualquer mo­
mento durante este período de 6 meses a pontuação
no Beck Depression Inventory (BDI - Inventário
de Depressão de Beck) de qualquer dos pacientes
excedesse 16, era realizada uma entrevista por
telefone para estabelecer se sua depressão era
severa o suficiente para corresponder ao Research
Diagnostic Criteria (RDC) depressão. Não houve
uma correlação significativa entre eventos dc vida
e a pontuação no BDI, tanto nos sujeitos depen­
dentes quanto nos autocríticos, quando os eventos
vitais não eram subdivididos cm categorias. Uma
vez que eventos vitais foram divididos em eventos
interpessoais e autocríticos, um padrão diferente
113
emergiu, pelo menos para as pessoas “vulneráveis
dependentes”. Para estes ex-pacientes, observou-
-se uma correlação significativa entre o número
de eventos vitais interpessoais experienciados e
o nível de depressão (r = 0,62). Estes mesmos
sujeitos, entretanto, não reagiram positivamente
aos eventos de autocrítica.
Os resultados para os sujeitos autocríticos
permaneciam ambíguos. Para eles, depressão e
eventos vitais continuavam não sendo correlacio­
nados. Nem os eventos pessoais de vida negativos
ou os eventos de vida autocríticos puderam ser
correlacionados ao nível médio de depressão,
durante a realização do estudo. Estes resultados
parcialmente confirmaram a hipótese de congruên­
cia, mas somente para os sujeitos dependentes.
Isto é consistente, entretanto, com as descobertas
de especificidade da terapia cognitiva no estudo
colaborativo de depressão do Instituto Nacional
de Saúde Mental (National Institute of Mental
Health) dos EUA. Imber et al. (1990) descobriram
que terapia cognitiva afetou em especial o fator de
“necessidade de aprovação” no DAS {Dysfunctio­
nal Attitude Scale), a única evidência de qualquer
especificidade para qualquer das terapias incluídas
nesse experimento.
Muito do esforço terapêutico em terapia cog­
nitiva objetiva lidar com o aspecto da memória
factual da psicopatologia. O cliente e o terapeuta
passam tempo descobrindo em quais fatos de
autorreferência ele acredita e quais suposições
ele está fazendo - como está categorizando a si
mesmo. Em especial, a discussão foca em quais
eventos e pessoas em particular contribuíram para
cada suposição. O objetivo deste aspecto da terapia
é reconhecer como estas crenças não são, de fato,
leis da natureza. Alguns terapeutas propõem que
clientes peçam informações adicionais a familiares.
Por exemplo, tios e tias conseguem frequentemente
lembrar o que aconteceu com seu irmão/sua irmã
(o pai ou a mãe do cliente) em anos anteriores, a
fim de que o cliente possa desenvolver uma va­
liosa interpretação alternativa. Por exemplo, um
cliente poderá descobrir, pela primeira vez, que
sua mãe ou pai haviam ficado no hospital, devido
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
à depressão, muitas vezes, quando o cliente era
muito jovem. Frequentemente, o cliente podería
estar vagamente ciente da falta da sua mãe por
longos períodos, mas sem nunca haver entendido
o porquê; ou porque quando a sua mãe estava em
casa, ela nunca parecia satisfeita com as crianças.
Finalmente, o terapeuta em terapia cognitiva
encoraja clientes a ver como muitas das suas rea­
ções atuais a pessoas e situações são determinadas
por aquelas suposições previamente estabelecidas
como “leis da natureza”. Distanciar-se de suas
reações atuais os habilita a escolher se comportar
dc determinadas maneiras, ao invés de sentirem
que seu passado escolhe o seu comportamento por
eles; habilita-os a distinguir entre fato e rumores
ou boatos.
Memória comportamental
Esta é uma de muitas denominações atribuídas
àquele aspecto da memória que se refere a habili­
dades de aprendizado, tal como dirigir um carro.
Este tipo de “memória comportamental” ou “me­
mória processual” é importante, uma vez que ela
não depende da percepção consciente de ter feito
algo anteriormente. Isto é algumas vezes conhecido
como o fenômeno de “Claparède”, em homenagem
a um neurologista da virada do século XX. Como
outros lidando com pacientes amnésicos, ele sabia
que seus pacientes não o reconheciam de um dia
para o outro. Claparède decidiu testar os limites
deste fenômeno escondendo um pequeno alfinete
em sua mão. Quando ele se apresentava a um pa­
ciente amnésico, ele dava a mão e o paciente sentia
a picada do alfinete na palma de sua mão. No dia
seguinte, o paciente, com certeza, não se recordava
de ter conhecido Claparcdc anteriormente, mas se
mostrava, não obstante, muito relutante em dar a
mão a ele! A mesma dissociação pode ser encon­
trada na performance de pacientes amnésicos em
um jogo de quebra-cabeça. Se for dado a eles um
quebra-cabeça em dias consecutivos, eles não se
lembrarão de ter visto isto anteriormente. Apesar
114
disto, eles melhoram dia após dia. Eles se lembram,
porém não sabem que se lembram.
Um experimento ilustra quanto tempo dura essa
memória comportamental. Kolers (1976) ensinava
pessoas a copiarem frases invertidas, ou de cabeça
para baixo, enquanto olhavam para um espelho.
Um ano mais tarde, estas mesmas pessoas eram
testadas novamente. Eram-lhes dadas algumas
das frases do ano anterior para copiar, bem como
algumas novas. Elas não eram capazes de lembrar
ou reconhecer quais frases haviam visto antes.
Mesmo assim, quando da realização da tarefa,
elas eram mais rápidas em executá-la quando
utilizavam as frases do ano anterior. Elas não
conseguiam lembrar explicitamente, ainda que seus
comportamentos mostravam que, implicitamente,
alguma coisa estava sendo lembrada.
Brewin (1989) utilizou a mesma distinção
em sua análise dos processos de mudança em
psicoterapia. Ele distinguiu entre dois sistemas
cognitivos: o primeiro para transmissão de infor­
mação e o segundo para a experiência consciente.
O aspecto relativamente automático de transmis­
são de informação foca-se no componente de
memória comportamental, enquanto os aspectos
relativamente estratégicos em seu modelo incluem
aspectos explícitos de memória, (veja Williams,
Watts, Macleod & Mathews 1988, Capítulos 2 e
10). O sistema de processamento automático é rá­
pido, relativamente inflexível, difícil de modificar,
requer atenção mínima e é ativado sem intenção ou
consciência. Sua função é estocar a soma total de
experiências anteriores. Seus resultados dependem
de novas situações que se combinam a alguma
antiga. Dentre tais circunstâncias, a combinação
irá eliciar reações fisiológicas semelhantes àquelas
ocorridas cm resposta à situação de aprendizado
original, mas não necessitando nenhuma pondera­
ção consciente. No caso deste sistema cognitivo, a
pessoa não consegue relatar as razões pelas quais
está reagindo desta forma.
O segundo sistema cognitivo é limitado pelo
âmbito da atenção e fortemente influenciado por
expectativas a priori e por regras e heurísticas
 Processos de memória em psicoterapia
simples. Este existe para calcular consequências
futuras de possíveis ações, utilizando o conheci­
mento de situações presentes. Diferentemente do
primeiro sistema cognitivo, os conteúdos deste
podem ser verbalmente descritos.
Brewin sugere que memórias emotivas podem
ser codificadas por ambos os sistemas cognitivos.
No caso do primeiro, estas serão acessadas por cor­
respondências entre situações presentes e passadas
(elas são “acessíveis por situação”). Neste caso,
o processo não está disponível para introspecção,
embora alguém possa, com base em suas reações
físicas, inferir algo sobre as memórias que são
armazenadas. O exemplo que Brewin dá deste
mecanismo em operação é a resposta irracional ao
medo. Apesar de pessoas que têm medo de aranhas
“saberem” que a aranha não vai fazer mal a elas, não
obstante elas reagem fortemente quando veem uma
aranha na frente delas. Os flashbacks de experiên­
cias traumáticas, experienciados por pessoas que
sofrem de transtorno de estresse pós-traumático,
são encarados como sendo tanto decorrentes da
atividade desse tipo de memórias acessíveis por
situação, como pensamentos automáticos que vêm
espontaneamente à mente na depressão.
Além destes processos inconscientes e ina­
cessíveis, memórias emotivas podem também
ser codificadas pelo segundo sistema de terapia
cognitiva. Nesse caso, elas podem ser acessadas
verbalmente por meio de manobras estratégicas e
conscientes. Isso implica que pessoas estarão mais
propensas a entender, por exemplo, a razão pela
qual ficam abaladas, pois essas memórias estão
disponíveis para introspecção. Esses processos
conscientes formarão a base para análises meta-
cognitivas adicionais: classificação e atribuição,
geração de opções de enfrentamento, avaliação de
tais opções, monitoramento de mudanças quando
qualquer ação é tomada, e autorreforço que pode ou
não vir em seguida. Similarmente, estes processos
cognitivos estão envolvidos na seleção de res­
postas de enfrentamento (por exemplo, distração,
autoafirmações positivas, evitação, automedicação,
relaxamento e exposição). Em resumo, este sis­
tema de processamento é envolvido sempre que
115
classificações em particular, atribuições, ou opções
de enffetamento sejam consideradas.
Brewin conclui que existem duas maneiras
diferentes nas quais a terapia cognitiva mais pro­
vavelmente funcionará para depressão: (1) “As
tentativas do terapeuta de verbalmente isolar,
identificar e desafiar pensamentos traumáticos ou
negativos podem ser vistas como perturbadoras do
ciclo de feedback, atrapalhando, desta forma, ima­
gens (automáticas) e pensamentos que permeiam a
consciência, (...) acessam novamente memórias de
situação, e mantêm o humor deprimido” (p. 388);
(2) “terapeutas podem ser vistos como alterando
conteúdos de conhecimento verbalmente acessí­
veis, com o intuito de contrariar a classificação de
estímulos inapropriados e evitar o acesso inicial a
memórias de situações não conscientes” (p. 388).
Enquanto a primeira destas opções é causada
por pacientes, ao serem instruídos sobre os elos
entre pensamentos e afeto e ao serem treinados a
questioná-los e argumentar contra os mesmos, a
segunda é alcançada ao focar deliberadamente em
experiências perturbadoras e examinar a evidência
para interpretações diferentes, promovendo o teste
sistemático da realidade e a reclassificação de
eventos e experiências. Brewin conclui que terapia
cognitiva para depressão principalmente “modifica
acesso a memórias situacionais não conscientes”.
Tais memórias podem ainda existir inalteradas, mas
não são acessadas porque foram sobrepostas por
memórias mais novas que são preferencialmente
acessadas, ou categorias semânticas e regras mais
novas foram geradas para interpretar experiências
atuais. Uma discussão adicional do modelo de
Brewin em relação a outras teorias, sobre quais
processos psicológicos sustentam as mudanças
causadas por terapia cognitiva, pode ser encontrada
em Williams (1992, pp. 249-267).
Memória de eventos e o fenômeno do
interlock mnemônico
Muito de nossa pesquisa ao longo dos últimos
10 anos examinou as consequências de danos ao
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
sistema de recuperação que governa a memória
de eventos (veja Williams, 1996, para resumo).
Evidência crescente agora indica que os tipos de
eventos traumáticos que precedem um transtorno
emocional, tal como depressão e suicidalidade,
causam “interlocks ” mnemônicos, ocasionando um
estilo de recuperação não especifico, que por sua
vez tem consequências adicionais para a resolução
de problemas atuais.
O objetivo de nossa pesquisa em memória de
eventos foi compreender como as pessoas reagem
a eventos e estresses da vida de maneira catas­
trófica. Estávamos particularmente interessados
no “parassuicídio”. Embora estivesse claro, com
base em muitas pesquisas anteriores, que pes­
soas que se tornam suicidas sofreram fracassos
e perdas recentes, também era claro que essas
mesmas pessoas haviam passado por experiências
similares anteriormente, as quais não haviam
precipitado crises suicidas. Necessitávamos saber
“por que agora?” Similarmente, outras pessoas
que haviam experienciado eventos semelhantes
não haviam, como resultado, se tomado suicidas.
Necessitávamos ainda saber dos nossos pacientes
suicidas, “por que eles?” Estávamos diante de
um caso no qual diferenças em processamento
cognitivo poderíam realmente ser um importante
fator mediador. Sabendo que o humor rebaixado
pode frequentemente produzir um viés negativo na
memória, começamos tentando investigar se isto
poderia ser particularmente verdadeiro no caso de
pessoas que estavam passando por crises suicidas.
Usamos um teste de palavras-chave sugeridas,
apresentando palavras positivas e negativas como
“feliz”, “desculpa” ou “desajeitado”, e pedimos
que pessoas pensassem cm qualquer evento dc
seu passado que a palavra os fizesse recordar.
Aplicamos este teste em pessoas que haviam
recentemente tido uma overdose (entre 2 e 3 dias
após) e também em pessoas das mesmas alas
do hospital que estavam hospitalizadas devido a
outros problemas (físicos). Finalmente, aplicamos
o teste em um grupo de controle, pareado aos
outros grupos, de sujeitos não hospitalizados. Em
um primeiro momento, parecia que os pacientes
116
de overdose não seriam capazes de realizar a
tarefa. Em resposta à palavra, eles diziam “meu
pai” ou “ir passear com minha mãe” ou “eu sou
sempre desajeitado”. Presumimos primeiramente
que não havíamos explicado direito as instruções.
Entretanto, mesmo depois de mais exemplos serem
dados e elas serem capazes de dizer exatamente
o que a tarefa demandava, elas ainda a achavam
difícil. Poderiamos ter desistido e mudado para
outra tarefa, se não tivéssemos notado o mesmo
fenômeno durante uma terapia cognitiva com
uma cliente depressiva suicida. Quando tentava
se lembrar das vezes ao longo do no anterior em
que ela havia obtido sucesso em superar as crises,
ela facilmente se lembrava de que tais vezes ha­
viam ocorrido; porém não era capaz de recordar,
por um tempo considerável, qualquer exemplo
específico. Poderia ser que esta simples técnica
de palavras-chave sugeridas tivesse incorrido em
alguma dificuldade genuína de memória?
Estudos adicionais demonstraram que esse é
um fenômeno robusto, e que não é decorrente das
drogas que pacientes estão utilizando ou recente­
mente utilizaram, nem tampouco é correlacionado
a grau de inteligência ou educação (Williams &
Broadbent, 1986; Williams & Dritschel, 1988).
Além disso, o fenômeno também é encontrado
em pacientes depressivos (Williams & Scott,
1988; Moore, Watts & Williams, 1988; Puffet,
Jehin-Marchot, Timsit-Berhier & Timsit, 1991)
e pessoas que sofrem de transtorno de estresse
pós-traumático (McNally, Litz, Prassas, Shin &
Weathers, 1994). Finalmente, Robert Wahler, da
Universidade de Tennessee, descobriu um fenô­
meno similar em pais que tinham dificuldade em
controlar seus filhos, especialmente aqueles que
tinham múltiplos estresses em suas vidas. Quando
eles vinham à clinica para discutir os problemas
que estavam tendo com seu filho, ele solicitava
que descrevessem exemplos do comportamento
difícil dele. Os pais diziam “ele é terrível” ou “ele
é incontrolável”, mas quando lhes era pedido que
dessem exemplos específicos, era difícil para eles.
Então aqui está um fenômeno similar ocorrendo
em clientes suicidas, pós-traumáticos, depressivos e
 Processos de memória em psicoterapia
em pais que estão sob estresses múltiplos, lutando
para lidar com seus filhos. Outros dois casos de
pesquisas recentes ajudaram-nos a compreender o
que poderia estar acontecendo. Primeiro, em uma
outra pesquisa, com pais que tinham uma relação
pobre com seus filhos, descobriu-se que estes pais
tinham problemas com seus próprios pais. Como
parte da Adult Attachment Interview (Entrevista de
Vínculos Adultos), perguntou-se a mães a respeito
de memórias de suas próprias mães. Interessante-
mente, elas eram capazes de descrever suas mães
em termos gerais, mas quando lhes era pedido que
dessem exemplos concretos de cada um desses
adjetivos, elas tinham dificuldade.
Em uma segunda pesquisa relacionada, Kuy-
ken e Brewin estudaram 58 mulheres que se
enquadravam nos critérios de DSM-III-R para
transtorno de depressão maior. Sessenta e três por
cento desta amostra relatou abuso físico e sexual
quando criança. Eles deram a seus pacientes o
Autobiographical Memory Test1 (Teste de Memória
Autobiográfica) e descobriram não só que pessoas
depressivas tinham mais dificuldade em ser espe­
cíficas do que o grupo de controle não depressivo,
mas que, dentro do grupo depressivo, as mulheres
que tinham sofrido abuso sexual tinham até mais
dificuldade em relembrar episódios específicos de
seu passado. Além disso, essa falha de memória
era particularmente ruim para aqueles pacientes
que estavam ainda tendo pensamentos intrusivos
sobre o abuso (tanto físico quanto sexual), apesar
das memórias em si não serem de experiências
de abuso. Kuyken e Brewin foram também capa­
zes de confirmar que a dificuldade em recuperar
memórias específicas era independente da gravi­
dade da depressão, conforme medida pelo Beck
Depression Inventory (Inventário de Depressão de
Beck), concluindo então que essa dificuldade não
era simplesmente decorrente do humor depressivo
atual, o qual tomaria mais difícil, e trabalhoso, o
processo de recordar.
Cópias do Autobiographical Memory Test serão disponibilizadas pelo autor, mediante solicitação.
117
Podemos, portanto, estar à beira de realizar um
importante progresso no entendimento maior do
dano que o trauma precoce, as dificuldades e o
abuso podem causar. Não apenas o trauma resulta
em memórias traumáticas, que por si só podem
posteriormente requerer atenção terapêutica; mas
afeta também a memória de outros eventos, fazendo
com que as pessoas apresentem tendência à recor­
dação supergeneralizada, até mesmo de eventos
positivos em suas vidas. Sugeri em outro artigo
(Williams, 1996) que esse dano ocorre à medida
que a memória autobiográfica emerge como uma
habilidade na criança em desenvolvimento entre
3 e 4 anos de idade. Antes disso, todas as crian­
ças podem falar sobre eventos em termos gerais
(Morton, 1990; Nelson, 1991). Mas entre as idades
de 3 e 4 anos, uma série de mudanças ocorre; a
criança se toma mais autoconsciente, capaz de
atribuir motivações e intenções a outras pessoas
(frequentemente referidas como desenvolvendo
uma teoria da mente). Psicólogos estudando estas
mudanças nas diversas fases da infância notaram
que as crianças nesse estágio começam a falar com
seus pais sobre eventos específicos que ocorreram,
ao invés de eventos de forma geral. Entretanto,
se a criança está passando por dificuldades ou
sofrendo abusos neste momento, a recuperação
de memórias genéricas pode persistir como uma
estratégia de defesa contra a lembrança destes
eventos específicos. Eventos específicos evocam
imagens concretas, que trazem consigo perturba­
ções altamente definidas. Memórias gerais têm
as suas próprias consequências emocionais, mas,
embora dolorosas, são associadas à dor menos
focalizada. Um exemplo pode ilustrar: pode ser
doloroso ter um pensamento geral “Eu sempre
fui um fracasso”, mas isso pode ser preferível à
lembrança de um evento específico em que um
professor de escola lhe disse que você havia sido
reprovado em um teste importante. Entretanto, o
uso persistente deste estilo de memória genérica
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
leva ao interlock mnemônico, no qual o sistema
de memória perde o poder de recuperar memórias
específicas voluntariamente. Isto ocorre porque
as descrições de memórias intermediárias, que
frequentemente ajudam na recuperação de even­
tos específicos, somente têm sucesso em eliciar
descrições genéricas adicionais.
Em terapia cognitiva, há a necessidade de
se enfocar novamente eventos específicos, pois
muito da terapia envolve repassar eventos que
aconteceram e avaliar possíveis interpretações
alternativas. Sem conseguir acessar eventos e
fatores específicos que ocorreram, não se pode
começar a gerar interpretações alternativas para
os eventos. Por exemplo, se a pessoa que passa
na rua sem ver o cliente é codificada como uma
dentre uma série de experiências de rejeição, então
é difícil reinterpretar essa ocorrência. Entretanto,
se a pessoa é capaz dc recuperar os detalhes es­
pecíficos do evento - a rua movimentada, a outra
pessoa andando do outro lado, o trânsito que flui
entre eles, o barulho na rua, entre outras coisas -
então é perfeitamente possível que ele ou ela seja
capaz de recuperar um volume suficiente de outros
exemplos que sugiram interpretações alternativas
para esse evento.
Similarmente, a terapia cognitiva foca nos
eventos de cada dia, enfatizando a importância de
registros diários. É comum em terapia ter clientes
vindo semana após semana sem completar seus
diários, sendo que muitos terapeutas estão propen­
sos a interpretar este fato como significando que
a pessoa está questionando a terapia de alguma
forma. Entretanto, nossa pesquisa, que demonstra
que pessoas depressivas acham difícil codificar
eventos específicos, nos lembra que, para algumas
pessoas, completar um diário ao final do dia pode
ser muito difícil ou até mesmo impossível. Elas
simplesmente não conseguem lembrar os detalhes
do que elas fizeram, e, admitir essa dificuldade
no diário, pode significar esperar delas um pouco
demais. Nesses casos, estamos muito prontos a
interpretar de uma forma motivacional, o que é,
na verdade, um déficit cognitivo dessas pessoas.
118
Evans, Williams, 0‘Loughlin e Howells (1992)
examinaram a previsão de que a memória genera­
lizada pode interferir com a resolução de problemas
interpessoais. Basearam esta previsão no fato de
que pessoas depressivas podem tentar usar memó­
rias generalizadas como um “banco de dados”, a
fim de gerar soluções para problemas interpessoais
atuais. Entretanto, memórias generalizadas são
um tanto quanto inadequadas para este propósito.
Se você está se sentindo infeliz e tenta lembrar
que tipo de coisas o faz feliz, e a única coisa que
vem à sua mente é uma recordação genérica “ca­
minhadas com Tony”, então você não tem muita
informação específica para ajudá-lo a resolver
sua infelicidade presente, espccialmcnte se Tony
estiver fora no momento. Entretanto, recuperar
uma memória específica (“estar com o Tony na
rua quando encontramos seus amigos na terça-feira
passada e fomos a um bar beber”) provavelmente
será mais útil em resolver seu problema atual de
solidão. Nesse evento específico existem “Tony”,
“a caminhada”, “os amigos do Tony”, “o bar” e
“terça-feira passada”, sendo que cada um desses
elementos pode ativar outros pensamentos e me­
mórias, indicando que podem ser utilizados para
construir soluções alternativas possíveis para o
problema atual. Evans et al. (1992) contrastou pa­
cientes que tinham recentemente sofrido overdose
com pacientes cirúrgicos, pareando-os em idade,
sexo e grau de escolaridade. Eles descobriram que
os resultados se apresentaram conforme haviam
previsto. Aquelas pessoas que tinham dificuldade
em ser específicas em suas memórias, também
tinham dificuldade para gerar soluções eficazes
nos itens do teste de Means-Ends Problem Solving
Test (MEPS - Resolução de Problemas Meios-
-Fins; Platt & Spivack, 1975). Isto se mostrou
verdadeiro para o grupo como um todo, no qual
a correlação era de 0,56 (p <0,01) entre eficácia
(classificada indcpcndcntcmcntc) e especificidade
de memória. Mostrou-se também verdadeiro para
os pacientes de overdose em particular, no qual a
correlação era 0,67 (p < 0,02). Os autores pude­
ram investigar se a correlação poderia ser fruto
do descaso de algumas pessoas em responder
 Processos de memória em psicoterapia
a qualquer tarefa em geral, ao fragmentarem a
latência da resposta na tarefa de memória. Se as
correlações significativas que eles encontraram
eram devidas simplesmente à falta de empenho
de algumas pessoas em todas as tarefas, então isto
também deveria aparecer em forma de respostas
lentas no teste de palavras-chave sugeridas. De
fato, a correlação entre eficiência em resolução de
problemas e esta medida de latência apresentou-se
baixa e não significante; e até mesmo quando a
latência era separada da correlação entre resolução
de problemas e especificidade de memória, o grau
de correlação não era afetado.
Todos esses resultados sugerem que o inter­
lock mnemônico desempenha um papel crítico
em contribuir para a depressão e em impedir a
recuperação da depressão, retardando a resolução
de problemas. Entretanto, vimos que não é apenas
a memória em si para evento traumático que é
o problema, mas o efeito que eventos negativos
anteriores têm na memória de eventos em geral
é o fator responsável por muitos dos problemas
posteriores. Da mesma forma, não é simplesmente
o fato da depressão estar associada a vieses de
memória - a valência superior de memórias
negativas sobre as positivas - que deve levar a
culpa, como se pensava; mas é, na verdade, a não
especificidade de memórias em geral que exacerba
o problema e retarda a recuperação. Este efeito
da memória sobre a duração da depressão foi
recentemente confirmado por Brittlebank, Scott,
Williams e Ferrier (1993). Eles testaram a memória
autobiográfica de pacientes depressivos quando
de sua admissão, juntamente com medidas de
severidade da depressão de Hamilton (Hamilton,
1967) e o DAS {Dysfunctional Attitude Scale;
Weissman & Beck, 1978). Eles descobriram que
nem a escala DAS e nem a escala de Hamilton
neste estudo foram capazes de prever a gravidade
da depressão após 3 e 7 meses; porém, a não
especificidade da memória (particularmente em
resposta a dicas positivas) o fez. Dos 22 pacientes
em seu estudo, eles tinham dados de 19 no sétimo
mês de follow-up. Dividindo estes em específico
e generalizado, usando uma divisão mediana dos
119
resultados de testes de memória autobiográfica, eles
descobriram que somente 1 dos 9 pacientes que
generalizavam suas memórias estava recuperado
no sétimo mês. Em contraste, 8 dos 10 pacientes
que eram específicos em suas memórias positivas
quando da sua admissão estavam recuperados no
sétimo mês.
Memória prospectiva
Finalmente, memória envolve também lembrar-
-se de fazer coisas (Winograd, 1988). Necessitamos
nos lembrar de manter compromissos, encontrar
pessoas, buscar as crianças, escrever aos ami­
gos, pagar contas. Enquanto a memória que
mencionamos até o momento olha para trás - é
retrospectiva - esta memória olha para frente - é
prospectiva. Pesquisas mostram que uma boa
memória retrospectiva (memória do passado) e
uma boa memória prospectiva (lembrar de fazer
as coisas) não estão correlacionadas (Harris &
Wilkins, 1982). Memória prospectiva é um sistema
de memória, cuja função é lembrar sobre metas e
intenções. Memória prospectiva é sensível ao que
está incompleto. Uma vez que uma pessoa tenha
estabelecido uma meta, haverá lembretes acerca
dessa meta até que tenha sido satisfeita (o efeito
de Zeigamik). Entretanto, o sistema pode falhar
devido a uma série de razões (Reason, 1990).
Vemos suas falhas na vida cotidiana quando nos
esquecemos de uma incumbência no caminho
de volta do trabalho para casa, ou quando nos
esquecemos de completar um tratamento de anti­
bióticos, após os sintomas da enfermidade já terem
diminuído significativamente. A relevância para a
presente discussão é que um sistema de memória
prospectiva pode definir objetivos que são difíceis
de cumprir. Qual será a consequência da atividade
do sistema normal de lembretes?
Se olhamos mais cuidadosamente a pesquisa
sobre memória prospectiva, notamos que, quando
as pessoas têm que fazer alguma coisa, pensa­
mentos sobre aquela tarefa tende a interrompê-las
durante o seu dia (Ellis, 1988). Se a tarefa possuir
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
horário e lugar definidos, mas houverem lembretes
suficientes em seu escritório, na sua agenda, e
assim por diante, então estas interrupções de pen­
samento serão poucas. Se, entretanto, não existir
um horário fixado (por exemplo, você precisa
ligar para alguém a qualquer momento ao longo
da semana), a responsabilidade de lembrar cairá
completamente sobre o próprio sistema de memó­
ria. Pensamentos sobre o telefonema interrompem
outras atividades. Se isso não ocorrer, pessoas
relatam uma sensação geral (um tanto quanto
desconfortável) de ter alguma coisa em mente
(embora, se tentam se lembrar do que é, podem
não ter sucesso). É como se as pessoas tivessem
uma pilha de metas retidas na memória em fun­
cionamento, algumas sendo triviais e outras mais
importantes; e aquela memória em funcionamento
possuísse um dispositivo para recuperar amostras
de tempos em tempos e ter a certeza de que elas
surjam em meio às atividades em andamento, a
fim de assegurar que as metas serão processadas.
O gerenciamento de nossas metas individuais
- quando nós interrompemos uma atividade (por
exemplo, escrever uma carta) a favor de uma outra
(jantar) - é geralmente simples. Entretanto, é mais
difícil priorizar entre metas que são igualmente
importantes, ou ainda entre uma meta que é impor­
tante, mas demandará um grande grau de esforço,
e outra que é menos importante, porém, demandará
menos esforço. Quando somamos aquelas pequenas
tarefas que podem não ser importantes, porém
que possuem um prazo até as 15 horas daquela
tarde, você pode ver que o “sistema operante” que
agenda nossas metas e planos algumas vezes tem
de fazer hora extra! É adaptativo para tal sistema
de gerenciamento ser capaz de inibir a busca de
algumas metas para que outras possam prosseguir;
entretanto, o sistema precisa tirar amostras da pilha
de metas frequentemente para verificar se não há
nada que precise ser executado. É isto o que causa
a intrusão de pensamentos relacionados a tarefas
incompletas a que me referi anteriormente.
É aqui que a memória prospectiva interage
com a memória factual. Os tipos de fatos que
pessoas propensas à depressão acumulam sobre
120
si mesmas tomam proeminentes as metas de alto
nível e as metas “difíceis de ser atingidas”. Por
exemplo, a regra pessoal “Ser feliz significa ser
amado por todos” configura uma meta que é di­
fícil de ser atingida. Assim, “alguém franzindo a
cara” não é apenas um evento que confunde, ou
de menor importância, que pode significar “eles
estão provavelmente cansados ou se concentrando
muito”. Mas significa “eles não gostam de mim”.
Isso viola a meta “ser amado por todos” e reforça
a conclusão “eu não posso ser feliz”.
O problema é que a meta “ser amado por to­
dos” estará na pilha de metas, juntamente com
compromissos, preparar refeições ou sair com
amigos para almoçar. Assim como outras metas,
o sistema interromperá a atividade em curso
periodicamente para verificar o progresso em
relação à realização da meta. Se deprimido, o
sistema priorizará aquela meta e, uma vez que não
haja uma solução concreta para ela (ser amado
por absolutamente todos pode levar um longo
tempo!), as interrupções - pensamentos intrusivos
- ocorrerão muito frequentemente. Pensamentos
intrusivos e ruminações são a consequência natural
de um mecanismo adaptativo da mente, desem­
penhando seu papel da melhor forma que pode, a
fim de lembrar uma pessoa de metas incompletas
(veja também Greenberg & Safran, 1987, para
uma discussão do conceito de “negócios inaca­
bados”, intimamente relacionado a esta questão).
Devido ao fato de que o sistema tenta priorizar
estas metas grandes, sem foco, incompletas, não
só haverão repetidas intrusões por parte delas,
mas outras metas menores serão inibidas. É por
isso que o mecanismo adaptativo está presente.
Entretanto, esse quadro resulta simplesmente em
procrastinação - a estante que precisa de conserto,
a carta que precisa ser escrita. Coisas menores na
pilha de metas são inibidas (para nossa contínua
irritação), simplesmente porque nós temos, como
se fosse, um eficiente software tentando fazer um
agendamento eficaz de todas as nossas atividades.
A falta de conclusão de tais ações, então, reforça a
visão negativa da própria pessoa, a mesma pessoa
 Processos de memória em psicoterapia
que, de qualquer forma, priorizou a meta sem foco
desde o início.
Inter-relações
Agora começamos a ver como todos esses as­
pectos de memória podem ser interconectados.
Experiências que causaram danos afetam a me­
mória de comportamento e situacional. Memória
de comportamento codifica eventos de uma forma
que influencia nossas reações comportamentais
e corporais, sem que sejamos conscientemente
capazes de controlá-las. Tais reações vão se ex-
tinguir com o tempo, mas ao longo de um curso
de tempo diferente daquele com o qual estratégias
cognitivas conscientes se resolvem. Entretanto, há
o perigo constante de que elas possam ser mantidas
ou incubadas, e de que as nossas reações cons­
cientes a elas, caso sejam catastróficas, tenderão
a retroalimentar a situação que fará com que elas
sejam incubadas.
Segundo, experiências que causaram danos
criam atitudes e hipóteses vulneráveis que se tor­
nam codificadas como leis da natureza na memória
semântica. As hipóteses se traduzem em objetivos
- “eu não devo sentir dor” ou “eu devo impedir as
pessoas de conhecerem como eu sou” - que são
globais demais para serem satisfeitas ou concluídas.
Como as metas incompletas, elas permanecem
no sistema de memória, interrompendo algumas
tarefas e inibindo outras completamente.
121
Terceiro, experiências que causam danos podem
causar interlocks mnemônicos, tomando a memória
supergeneralizada e sem foco. Memória sem foco
por si só inibe a resolução de problemas. Ela reduz
o número de alternativas que uma pessoa consegue
produzir para resolver um problema interpessoal,
sendo que aquelas alternativas que são produzidas
tendem a ser menos eficazes.
Conclusão
Agora se toma claro porque afirmei no início
que acreditava que a cura da memória era central
para a terapia cognitiva. Memória é a coisa mais
importante que alguém pode saber sobre as pes­
soas, quando tentando ouvir seus problemas em
terapia. Não somente o que elas lembram, mas
a maneira pela qual as lembram; não somente a
sua recordação consciente, mas as suas memórias
comportamentais, as quais vêm sobrevivendo por
muito tempo após um evento inicial que as pre­
cipitou; não somente sua memória retrospectiva,
mas sua memória prospectiva. A pesquisa que
fizemos enfatiza a importância de ser concreto e
específico acerca de eventos e não deixar o me­
nor evento passar sem verificar o tema maior que
ele pode ilustrar e à qual meta incompleta pode
estar relacionado. Em nossa prática terapêutica,
necessitamos assegurar que possuímos a gama
de ferramentas, com as quais podemos lidar com
cada uma dessas fontes de distorção de memória.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
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 Capítulo 6
Biologia e cognições na depressão: a mente
SABE O QUE O CÉREBRO ESTÁ FAZENDO?
Jan E. Weissenburger
A.John Rush
eorias cognitivas e biológicas de depressão
T permaneceram relativamente isoladas, em
parte devido a muitas orientações que
apresentam problemas para uma visão integrada.
Similarmente, muito pouca pesquisa em depressão
tem focalizado a avaliação simultânea de fatores
psicológicos e biológicos. Por exemplo, evidências
se acumulam no sentido de apoiar a presença de
alterações biológicas em pacientes sintomáticos
com depressões endógenas (ou melancólicas) e
concomitantes sociais em depressões não endóge­
nas (ou reativas). É importante, entretanto, ir além
destas diferenças categóricas para compreender
como fatores biológicos e psicossociais interagem.
Este capítulo resume pesquisas atuais que suge­
rem elos potenciais entre funções psicológicas e
biológicas em depressão clínica.
Duas importantes abordagens teóricas ao
entendimento da depressão são a cognitiva e a
bioquímica. A teoria de Beck (1967, 1976) propõe
que o estado de depressão clínica é caracterizado
pela presença de uma tríade cognitiva negativa,
composta de visões negativas a respeito de si,
do mundo e do futuro. Trabalho extensivo na
área tem proporcionado confirmação empírica
abundante destas alterações cognitivas (para uma
revisão, veja Haaga, Dyck & Ernst, 1991). A muito
bem documentada autocaracterização negativa de
pacientes depressivos parece específica para este
transtorno, tanto em adultos (Greenberg & Beck,
1989; Beck, Steer, & Epstein, 1992) como em
adolescentes (Laurent & Stark, 1993).
Em contraste a estas características dc estado,
a teoria propõe que a etiologia da depressão é
encontrada na ativação de esquemas depressivos
latentes por estressores aos quais o indivíduo é
particularmente suscetível. Este modelo denomi­
nado de modelo de diátese-estresse sugere que
estressores na arena interpessoal podem precipitar
a depressão em pessoas altamente sociotrópicas;
enquanto fracassos relacionados à carreira profis­
sional ou perdas materiais são, de forma causai,
relacionados à depressão por pessoas altamente
autônomas. Há algum apoio empírico para os
conceitos de sociotropia e autonomia (Robins,
Block & Peselow, 1989; Hammen, Marks, Mayol &
deMayo, 1985; Segal, Shaw, Vella & Katz, 1992).
Beck sugeriu que o modelo de diátese-estresse
para a depressão se aplica especificamente à de­
pressão não endógena (reativa; Haaga et al., 1991).
Confirmando esta teoria, a maioria das pesquisas
descobriu que pacientes não endógenos relataram
mais eventos de vida estressantes recentes do que
pacientes endógenos (Robins, Block & Peselow,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
1990; Cornell, Milden & Shimp, 1985; Dolan,
Calloway, Fonagy, de Souza & Wakeling, 1985).
Resultados a respeito de atitudes disfuncionais são
mais confusos, com alguns estudos confirmando a
teoria (Peselow, Robins, Block, Barouche & Fieve,
1990; Robins et al., 1990; Zimmerman, Coryell
& Pfohl, 1986), mas não outros (Eaves & Rush,
1984; Giles & Rush, 1982; Norman, Miller &
Dow, 1988; Zimmerman & Coryell, 1986).
Um segundo tipo importante de teoria vincula
a depressão clínica à neurobiologia alterada.
Estudos sobre metabólitos do sistema nervoso
central (SNC) sugerem que os sistemas neurotrans-
missores envolvendo norepinefrina, serotonina,
acetilcolina, dopamina e ácido gama-aminobutírico
(GABA) podem estar alterados em pacientes com
depressão clínica (Rush et al., 1991). O trata­
mento bem-sucedido da depressão clínica com
antidepressivos sugere que processos neuroquí-
micos básicos estão envolvidos. Mudanças nos
sistemas neuroendócrinos, tais como nos eixos
Hipotalâmico-Pituitário-Adrenal (HPA) e Hipo-
talâmico-Pituitário-Tireóide (HPT), têm também
sido associados à depressão clínica. Vários índices
fisiológicos e bioquímicos são anormais em alguns
pacientes com depressão. O melhor investigado
desses índices refere-se ao teste de supressão de
dexametasona (DST - Dexamethasone Suppre-
sion Test; Carrol et al., 1981), que revela uma
resposta de cortisol anormal para a dexametasona
e o polisomnograma (PSG), que revela latência
reduzida do movimento rápido do olho (REM -
Rapid Eye Movement; tempo do início do sono
até o primeiro período de REM), continuidade de
sono pobre, sono profundo diminuído e aumento
de densidade de REM (veja Berger & Riemann,
1993, para uma revisão). Pesquisa recente também
utilizou tecnologia de imagem cerebral funcional
para examinar atividade regional do cérebro em
indivíduos depressivos (Baxter et ai, 1985; Sch­
wartz, Baxter, Mazziotta, Gemer & Phelps, 1987).
Este capítulo proporciona um breve panorama
das descobertas recentes a respeito dos funciona­
mentos biológico e cognitivo de indivíduos com
depressão. São destacadas pesquisas em quatro
126
áreas: (1) subtipagem e classificação de depressão
maior, (2) cognições e biologia no suicídio, (3)
cognições e biologia relacionados ao curso da
doença depressiva e (4) previsão de respostas a
tratamentos.
Classificação de depressão maior
A identificação de diferentes subtipos de de­
pressão maior pode levar a avanços na teoria e
tratamento clínico. Assim, a pesquisa para sub­
tipos distintos tem uma longa história. Vários
tipos específicos foram propostos por sistemas
de diagnósticos recentes, incluindo endógenos
versus não endógenos (pelo RDC - Research
Diagnostic Criteria; Spitzer, Endicott & Robins,
1978), melancólico versus não melancólico (pelo
DSM-III - Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, terceira edição [DSM-III], ter­
ceira edição revisada [DSM-III-R], e quarta edição
[DSM-IV]; APA - American Psiquiatric Associa­
tion, 1980, 1987, 1994), endógeno versus reativo
(Newcastle Scale; Camey, Reynolds & Sheffield,
1986) e primário versus secundário (RDC) (para
uma revisão, veja Rush & Weisenburger, 1994).
Pesquisas têm também sugerido que altera­
ções biológicas específicas podem discriminar
depressões endógenas das não endógenas (Giles
& Rush, 1982; Rush, Giles, Roffwarg &Parker,
1982; Giles, Schlesser et al, 1987; Rush & Weis-
senburger, 1994). Ao mesmo tempo que há um
apoio generalizado para um componente biológico
em depressão endógena (melancólica) (Rush et
al., 1991), as descobertas são menos claras com
relação à importância de fatores cognitivos e de
personalidade e estresse de vida para subtipos
específicos de depressão.
Um estudo (Monroe, Thase & Simons, 1992)
examinou o marcador biológico da latência REM
e estresse de vida em um grupo de pacientes
endógenos, segundo o RDC, descobrindo que
aqueles com estresses precipitantes tinham va­
lores de latência de REM normal, ao passo que
aqueles sem tais estresses tinham latência de
 Biologia e cognições na depressão: a mente sabe o que o cérebro está fazendo?
REM reduzida. Dado que a amostra nesse estudo
era compreendida exclusivamente por pacientes
endógenos, os resultados sugerem que até mesmo
nesse presumidamente subgrupo mais biologica­
mente baseado, estresses de vida contribuem para
algumas dessas depressões.
Em outro estudo sobre latência de REM, fami­
liares de pacientes com latência de REM reduzida
tinham mais atitudes disfiincionais do que fami­
liares de pacientes com latência de REM normal
(Giles, Etzel & Biggs, 1990). Uma vez que os
familiares eram assintomáticos no momento da
avaliação, diferenças em estado depressivo não ex­
plicam estes resultados. Entretanto, foi descoberto
que o histórico de depressão nos familiares refletia
um correlato significativamente independente do
grau de suas atitudes disfuncionais. Não é possível
determinar, com base neste estudo transversal, se
a elevação em atitudes disfuncionais é um efeito
residual de episódios depressivos passados ou
um traço de vulnerabilidade preexistente. Sugere,
entretanto, que fatores biológicos e cognitivos
podem indcpendcntcmcnte contribuir para o risco
de depressão.
Em contraste, um estudo colaborativo da
Organização Mundial de Saúde, usando o DST,
não encontrou nenhum sintoma forte ou previsor
psicopatológico de níveis de cortisol pós-dexa-
metasona ou de estado de DST, além dos efeitos
bem documentados, sobre os índices de depressão,
dos fatores idade e sexo (Gastpar, Gilsdorf, Abou-
-Saleh & Ngo-Khac, 1992). Além disso, resultados
enfatizam as dificuldades envolvidas em se medir
o estresse de vida, sinalizando a importância de
se usar instrumentos bem-validados e específicos
para este tipo de avaliação, uma vez que se observa
uma grande variabilidade entre locais cm relação
aos resultados relativos às variáveis de estresse.
Um problema potencial, relativo às pesquisas
que utilizam o modelo de diátese-estresse ou ou­
tras hipóteses de características da depressão não
endógena, é o de definir um conceito relativamente
homogêneo para este tipo de depressão. Este con­
ceito tem sido usado como uma categoria residual
127
para todos os pacientes que não se enquadram
nos critérios específicos de depressão endógena.
Como tal, é uma mistura de subtipos de depressão
potencialmente distintos.
Em relação a este assunto, um estudo recente
por Haslam e Beck (1993) classificou pacientes
não hospitalizados com depressão maior, com
base nos 21 itens do Inventário de Depressão
de Beck (BDI; Beck, Ward, Medensol, Mock &
Erbaugh, 1961). Quatro subtipos distintos foram
identificados, dentre os quais um tipo generalizado
não específico; um tipo melancólico mais grave;
um tipo autocrítico e com alta ansiedade; e um
tipo menos severo. Os últimos dois grupos eram
pequenos em comparação aos dois anteriores,
contabilizando apenas 10% e 8% da amostra,
respectivamente. Embora os resultados devam
neste momento ser tratados como preliminares,
eles sugerem que o termo “não endógeno” pode
incluir três dos quatros subtipos identificados,
com a exceção sendo o tipo melancólico grave,
que parece corresponder ao conceito de depressão
endógena.
Haslam e Beck (1993) também executaram
uma análise dos principais componentes dos itens
do BDI para examinar a estrutura da variação dos
itens. Eles identificaram quatro dimensões latentes
significativas de depressão que eles classificaram
como “anedônica”, “sem esperança”, “autocrítica”
e “vegetativa”. Resultados de um estudo por
DeJong e Roy (1990) pode estar relacionado à
biologia do componente de autocrítico da depres­
são. Nesse estudo, níveis do hormônio liberador
de corticotropina (CRH - Corticotropin-releasing
hormone) no fluído cerebrospinal (FCS) de pacien­
tes depressivos foi medido, com base em pesquisas
anteriores que sugeriam que a hipersecreção de
CRH em núcleos paraventriculares do hipotálamo
pode desempenhar um papel nas alterações do
sistema HPA descobertas em depressão (Gold et
al., 1986; Nemeroff et al., 1987; Banki, Bissette,
Arato, O’Connor & Nemeroff, 1987). Itens cog­
nitivos de autoacusação, expectativa de punição
e choro explicam 82% da variação em níveis de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
CRH na amostra dos 17 mais melancólicos dentre
os pacientes internados.
Duas destas características (autoacusação e
expectativa de punição) estavam incluídas no com­
ponente autocrítico e são características definidoras
do tipo autocrítico/ansioso de depressão descoberto
por Haslam e Beck (1993). Autoacusação estava
associada a níveis mais baixos de CRH. Quando
este efeito foi controlado, a expectativa de puni­
ção mostrou-se positivamente associada ao nível
de CRH. Esses resultados sugerem que a visão
negativa de si (autoacusação) está associada a
uma diminuição no CRH, ao passo que um efeito
independente é exercido na direção oposta pela
presença dc aspectos cognitivos relacionados ao
medo e ansiedade (medo de punição). Medo de
punição pode surgir de uma visão negativa a res­
peito de como o sujeito acredita ser percebido pelos
outros. Esta visão negativa de si, cm particular,
tem sido teoricamente relacionada às emoções de
medo e ansiedade (Higgins, 1987).
Em termos de neuroanatomia relacionada,
Schulkin (1994) recentemente teorizou que a
amígdala é um local importante de ação nas alte­
rações de CRH e de glucocorticoides, descobertas
na depressão. Baseado na literatura animal e em
estudos de fluxo sanguíneo cerebral regional em
humanos com depressão usando tomografia de
emissão de positron (PET Scan), ele concluiu
que níveis crescentes de CRH na amígdala estão
relacionados ao medo e à ansiedade. Evidências
também ligam níveis elevados de glucocorticoides
a reações de estresse e falta de controle perce­
bido. Glucocorticoides podem assim produzir
ansiedade, via estimulação de CRH na amígdala.
Em contraste, e de relevância para a manifestação
sintomática de depressão clínica, níveis elevados
de glucocorticoides reduzem níveis de CRH no
núcleo paraventricular do hipotálamo, reduzindo
desejos de comida e sexo. Schulkin nota que sua
ênfase no papel da amígdala muda o foco de um
mecanismo homeostático (pois está relacionado ao
sistema hipotalâmico/hipocampal e seu papel na
regulação do apetite, da sede e do comportamento
128
sexual) para o papel excitatório e antecipatório
dos eventos negativos.
Pesquisa por Faustman, Faull, Whiteford,
Borchert e Csemansky (1990) fornece evidên­
cia adicional para a relação entre bioquímica e
sintomas característicos da depressão. Em 30
pacientes depressivos internados, o nível de cor­
tisol foi relacionado a sintomas “vegetativos” da
depressão, incluindo distúrbio de sono, variação
diurna, sintomas genitais, hipocondria, perda de
peso e sintomas de ansiedade somática. Em con­
traste, níveis no FCS do metabólito serotonérgico
ácido 5-hidroxindoleacético (5-HIAA) não se
relacionaram a esses sintomas vegetativos, mas
se relacionaram ao grupo {cluster) de sintomas
“cognitivos”, incluindo ideação suicida, culpa,
ansiedade psíquica, insight, paranoia, despersona-
lização, trabalho/atividades, humor depressivo e
alterações psicomotoras. Níveis de cortisol também
se apresentaram relacionados aos sintomas cogni­
tivos, embora em um nível inferior ao 5-HIAA.
Esses resultados sugerem que disfunções do sis­
tema HPA e níveis associados de glucocorticoides,
incluindo o cortisol, estão altamente relacionados
aos sintomas vegetativos. Isto é consistente com
descobertas que relatam alterações de cortisol e
reposta no DST à depressão endógena (melan­
cólica). Critérios de RDC e DSM, em particular,
especificam estes sintomas vegetativos como sendo
as características definidoras do subtipo endógeno.
Embora sintomas cognitivos de culpa, ansiedade,
paranoia, alterações psicomotoras e ideação sui­
cida também estejam relacionados aos níveis de
cortisol, eles podem ter uma associação adicional
singular com o sistema serotonérgico. Pesquisas
anteriores, conforme discutido na próxima seção
deste capítulo, demonstraram uma relação entre
suicídio e 5-HIAA no FCS.
Em resumo, pesquisas sugerem que depressão
endógena pode estar associada, de forma singular,
a alterações biológicas específicas. Os resultados
não são conclusivos, entretanto, a respeito da re­
lação entre variáveis cognitivas, de personalidade
ou de estresses de vida e os subtipos depressivos.
 Biologia e cognições na depressão: a mente sabe o que o cérebro está fazendo?
Dificuldades em quantificar e medir estresses de
vida têm atrapalhado pesquisas nesta área. Resul­
tados intrigantes sugerem que a autocrítica pode
estar associada a níveis mais baixos de CRH e
que sintomas de ansiedade ou medo podem estar
associados a níveis crescentes deste hormônio.
Níveis de CRH na amígdala podem modular
níveis de CRH glucocorticoidal e hipotalâmico/
paraventricular, dessa forma influenciando sin­
tomas vegetativos tais como redução no apetite
e libido. As evidências se acumulam a favor de
um subtipo autocrítico/ansioso de depressão, com
características neurofisiológicas distintas.
Cognições e a biologia do suicídio
Muitas pesquisas têm examinado fatores de
previsão do comportamento suicida (Beck, 1986).
Desesperança tem sido consistentemente apontada
como estando relacionada tanto à ideação suicida
quanto ao eventual suicídio consumado (Minkoff,
Bergman, Beck & Beck, 1973; Silver, Bohnert;
Beck & Marcus, 1971; Wetzel, Margulies, Davis
& Karam, 1980; Beck, Berchick, Stewart & Steer,
1990; Beck, Steer, Kovacs & Garrison, 1985). Um
escore de 9 ou mais na escala de desesperança (HS
- Hopelessness Scale; Beck, Weissman, Lester &
Trexler, 1974) tem sido sugerido como um fator de
previsão de suicídio em pacientes clínicos (Beck
et al., 1990).
Atitudes disfuncionais têm sido relacionadas
à ideação suicida em pacientes hospitalizados
(Ranieri et al., 1987) mas não em pacientes clí­
nicos (Beck, Steer & Brown, 1993). No segundo
estudo, o efeito de atitudes disfuncionais sobre a
ideação suicida foi ofuscado pelos efeitos da de­
sesperança e do histórico dc tentativas anteriores
de suicídio. Com estes efeitos não controlados,
quatro conjuntos de atitudes disfuncionais foram
significativamente relacionados à ideação suicida,
incluindo vulnerabilidade cognitiva, sucesso-
-perfeccionismo, necessidade de impressionar os
outros, e desaprovação-dependência.
129
Com relação aos subtipos de depressão, um
estudo recente descobriu uma taxa de mortalidade
mais alta por suicídio entre pacientes depressivos
não endógenos, segundo a Escala de Newcastle,
em comparação a pacientes depressivos endógenos
(Buchholtz-Hansen, Wang, Kragh-Sorensen & the
Danish University Antidepressant Group, 1993).
Outro estudo, focalizando um grupo seleto de
pacientes melancólicos severamente depressivos,
descobriu que fatores sociais mostraram-se menos
importantes como fatores de previsão de suicídio
para esse grupo (Bradvik & Berglund, 1993).
Um estudo colaborativo de follow-up colabo-
rativo do Instituto Nacional de Saúde Mental dos
Estados Unidos (NIMH - National Institute of
Mental Health; Fawcet, 1993) descobriu previsores
diferentes para suicídios agudo (durante 1 ano
após a avaliação inicial) e tardio (de 2 a 10 anos
após a avaliação). Fatores de previsão baseados
em sintomas de suicídio, ocorrido durante 1 ano
após a avaliação, incluíram anedonia, ansiedade
psíquica, ataques de pânico, abuso de bebidas
alcoólicas, insônia e baixa concentração. Em
contraste, fatores de previsão de suicídio, ocor­
rido de 2 a 10 anos após a avaliação, incluíram
desesperança, ideação suicida e tentativas ante­
riores de suicídio. Estes resultados sugerem que
desesperança e tentativas anteriores podem prever
o suicídio em longo prazo, mas sintomas clínicos
específicos podem prever melhor o suicídio em
curto prazo. É interessante notar que os fatores
de previsão de suicídio em curto prazo incluem
vários sintomas que podem estar relacionados, de
uma forma geral, à impulsividade, particularmente
sintomas como a ansiedade, o abuso de álcool e
a baixa concentração. Evidências têm sugerido
que o sistema serotonérgico está envolvido com
a impulsividade (Linnoila et al., 1983; Coccaro
et al, 1989; Gardner, Lucas & Cowdry, 1990).
Estudos que analisaram os fatores biológicos
de previsão de suicídio têm geralmente focalizado
os papéis de corticoesteroides e monoaminos. Pes­
quisa anterior (Bunney & Fawcett, 1965; Bunney,
Fawcett, Davis & Gifford, 1969) descobriu níveis
elevados de 17-hidroxicorticoesteróide urinário
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
em pacientes depressivos que tentaram ou come­
teram suicídio. Estes resultados foram replicados
por outros (Ostroff et. al., 1982; Prasad, 1985),
que também encontraram que as elevações em
corticoesteróides estavam mais evidentes em pa­
cientes que utilizaram um método violento quando
da tentativa de suicídio. Além disso, altos níveis
de cortisol no sangue e plasma também têm sido
encontrados em pacientes depressivos suicidas
(Asberg, Schalling, Traskman-Bendz, & Wagner,
1987; Krieger, 1974).
Outras evidências têm apontado para a pos­
sibilidade de monoaminos desempenharem um
papel em suicídio, especificamente baixos níveis
de 5-HIAA no FCS, o principal metabólito da
serotonina (Asberg, Traskman, & Thoren, 1976;
Asberg et. al., 1987; Roy et. al., 1986). Os efeitos
parecem ser robustos, ocorrendo através das cate­
gorias diagnosticas c das medidas dc tendência ao
suicídio. Níveis de monoaminos parecem refletir
mais um traço do que um estado, geralmente de­
monstrando estabilidade com o passar do tempo.
Roy e colegas (1986) também sugeriram que
baixo 5-HIAA no FCS, combinado a altos níveis
de cortisol pós-dexametasona, podem prever
suicídio em pacientes depressivos. Um estudo
recente confirmou uma associação entre baixos
níveis de 5-HIAA e altos níveis de 3-metoxi-4-
-hidroxifenilglicol (MHPG), um metabólito de
norepinefrina, em tentativas violentas de suicídio
(Traskman-Bendz et. al., 1992).
Alguns investigadores sugerem que uma das
principais funções do sistema serotonérgico é a
regulação do sono (Griffiths, Lester, Coulter &
Williams, 1972; George, Millar, Hanley & Kryger,
1989; Jouvet, 1984; Dugovic & Wauqueir, 1987;
Sommerfelt, Hauge & Usdin, 1987). Dado o papel
sugerido para o sistema serotonérgico em suicídio,
Sabo, Reynolds, Kupfer e Berman (1991) examina­
ram medidas de PSG como marcadores potenciais
para o suicídio. Os resultados foram consistentes
com a noção de que suicidas mostram alterações
de sono, especialmente no início do sono e na
frequência e intensidade de períodos de REM.
130
Em comparação à pesquisa feita no sistema de
serotonina em suicídio, o sistema dopaminérgico
recebeu uma atenção muito menor. Existe evidên­
cia, entretanto, indicando o seu papel potencial.
Alguns estudos descobriram um baixo nível do
metabólito da dopamina, o ácido homovanilico
(AHV), no FCS de pacientes depressivos que
haviam tentado o suicídio (Agren, 1980, 1983;
Traskman, Asberg, Bertilsson & Sjostrand, 1981;
Montgomery, 1982; Roy et. al., 1986). De fato,
foi sugerido que um baixo nível de AHV pode
ser um indicador de comportamento suicida mais
confiável do que baixos níveis de 5-HIAA. Um
estudo recente por Pichot, Hansennc, Moreno c
Ansseau (1992) examinou a relação entre atividade
de dopamina pós-sináptica e tentativas de suicídio
ao administrarem apomorfina, um agonista dopami­
nérgico seletivo, e medir a resposta do hormônio
de crescimento (HC). Pacientes com um histórico
de tentativas de suicídio mostraram uma resposta
reduzida de HC à apomorfina, em comparação a
pacientes equivalentemente depressivos sem um
histórico de tentativas de suicídio. A resposta
reduzida à apomorfina sugere que os pacientes
com um histórico de tentativas suicidas têm uma
sensibilidade reduzida do receptor pós-sináptico de
dopamina. O tempo entre a tentativa de suicídio e
a avaliação clínica não se mostrou relacionado à
resposta do HC, sugerindo que a alteração pode ser
estável ou representar um traço. Nenhuma diferença
foi encontrada entre aqueles que haviam tentado
o suicídio de forma violenta versus aqueles que
haviam tentado de forma não violenta, embora o
tamanho da amostra fosse pequeno demais para
se extrair qualquer conclusão segura.
Pesquisas examinando os correlatos cognitivo e
biológico de suicídio têm sugerido que pode haver
diferenças entre fatores de previsão de curto e de
longo prazo. Enquanto a desesperança e tentativas
anteriores de suicídio podem prever o suicídio em
longo prazo, fatores de previsão em curto prazo
podem estar mais relacionados à ansiedade, ao
pânico e à impulsividade. O substrato biológico
para estas últimas características pode se localizar
no sistema serotonérgico.
 Biologia e cognições na depressão: a mente sabe o que o cérebro está fazendo?
0 curso da doença depressiva
Evidências a respeito da utilidade da Dysfunc­
tional Attitude Scale (DAS - Escala de Atitude
Disfuncional; Weissman, 1979), como um indi­
cador de vulnerabilidade para prever o início ou
recaídas na depressão, são contraditórias. Alguns
estudos relatam que a DAS tem valor de previsão
(Rush, Weissenburger, & Eaves, 1986; Simons,
Murphy, Levine, & Wetzel, 1986), ao passo que
outros não (Weissman & Beck, 1978; Dohr, Rush
& Berstein, 1989; Hollon, Kendall & Lumry,
1986). Williams, Healy, Teasdale, White e Paykel
(1990) sugeriram que pode haver dois subgrupos
de pacientes que relatam atitudes altamente dis­
funcionais quando em depressão. Um grupo tem
elevações transitórias, nas atitudes disfuncionais,
relacionadas ao humor, enquanto o outro tem ati­
tudes disfuncionais mais crônicas. Seria esperado
que o último grupo tivesse depressão continuada,
se estas atitudes não fossem alteradas. É sugerido
que uma combinação de farmacoterapia e psico-
terapia pode ser indicada em casos de escores de
DAS cronicamente elevados.
Essa distinção pode também estar relacionada
à cronicidade da própria doença depressiva. In­
divíduos com a denominada depressão crônica
“caracterológica”, marcada por início precoce
e sintomas crônicos leves (Akiskal, 1983), ou
aqueles com episódios de depressão maior soma­
dos à distimia crônica (Keller, Lavori, Endicott,
Coryell & Klerman, 1983; Keller, Lavori, Lewis,
& Klerman, 1983) podem ter atitudes altamente
disfuncionais e de forma crônica.
Um estudo por Frank, Kupfer, Hamer, Gro-
chocinski c McEachran (1992) pode proporcionar
apoio indireto para a existência de um subgrupo
de pacientes com atitudes disfuncionais crônicas,
os quais respondem preferencialmente à psico-
terapia. Neste estudo, pacientes não-endógenos
permaneciam em remissão por um período de
tempo mais longo do que pacientes endógenos,
durante o tratamento de manutenção com psico-
terapia. Infelizmente, não é sabido se os pacientes
não-endógenos que ficaram bem por mais tempo
131
tinham ou não mais atitudes disfuncionais antes
ou durante o tratamento agudo.
Vários estudos examinaram aspectos da hipó­
tese congruente, que propõe que a correspondência
entre o tipo de personalidade e o tipo de estressor
de vida está associada ao início da depressão. Em
geral, há apoio para estas hipóteses (Brown, Bifulco
& Harris, 1987, Hammen, Ellicott & Gitlin, 1989;
Segal, Shaw & Vella, 1989; Zuroll & Mongrain,
1987). Alguns estudos relatam uma relação de
previsão mais alta para pacientes sociotrópicos
(ou dependentes), que são suscetíveis ao estresse
interpessoal (Hammen et. al., 1985; Zuroff &
Mongrain, 1987; Robins & Block, 1988); ao passo
que outros estudos descobriram uma relação de
previsão mais forte para sujeitos autônomos (ou
autocríticos), os quais são suscetíveis a estresses
relacionados a realizações (Hammen et. al., 1989;
Segai et. al., 1992). Segai et. al. (1992) sugerem
que estas discrepâncias podem estar relacionadas
a diferenças de amostragem, sendo que os estudos
que utilizam populações de estudantes descobriríam
efeitos de congruência mais fortes para sujeitos
dependentes experienciando estresses interpes­
soais, e os estudos utilizando amostras de pacientes
mostrando mais congruência para a autonomia e
estressores relacionados a realizações. Eles tam­
bém sugerem que pode haver um efeito temporal
interativo, com estresse interpessoal sendo mais
agudo e estresses relacionados a realizações sendo
mais aditivos e insidiosos em seus efeitos.
Ao examinar o funcionamento biológico, foi
descoberto que pacientes com mais episódios
anteriores de depressão têm uma maior incidência
de uma não-supressão continuada de DST ape­
sar da recuperação (Gurguis, Meador-Woodruff,
Haskett & Greden, 1990). Este resultado precisa
ser replicado, entretanto, uma vez que no estudo
citado havia mais pacientes bipolares no grupo
com não-supressão continuada. Estudos também
demonstraram que a não-supressão continuada de
DST após a recuperação clínica está relacionada
à recaída prematura (Greden et. al., 1983; Hols-
boer, Liebl & Hofschuster, 1982; Targum, 1983).
O status de DST pré-tratamento não parece estar
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
relacionado ao número de episódios de depressão
(Lenox, Peyser, Rothschild, Shipley & Weaver,
1985; Meador-Woodruff, Gurguis, Grunhaus, Has­
kett & Greden, 1987). Parece haver um tempo de
latência entre o momento de recuperação clínica e
a normalização da resposta de cortisol à dexame-
tasona (Gerken, Maier & Holsboer, 1985) e uma
série de pacientes continua a demonstrar respostas
anormais de DST, apesar da recuperação clínica
(Targum, 1983; Papakostas, Fink, Lee, Irwin &
Johnson, 1981; Holsboer, Steiger & Maier, 1983;
Greden et. al., 1983; Gurguis et. al., 1990). Além
disso, foi descoberto que anormalidades de DST
ocorrem anteriormente a sinais clínicos de recaída
ou recorrência de depressão (Holsboer et. al.,
1983). Estes resultados sugerem que, embora a
não-supressão de DST seja uma característica de
estado associada à depressão, sua presença conti­
nuada pode indicar a possibilidade de recuperação
incompleta ou de recaída prematura.
Kupfer, Frank, McEachran e Grochocinski
(1990) sugeriram que a razão de sono delta (nú­
mero médio de ondas delta no primeiro período
não REM, dividido pelo número médio de ondas
delta no segundo período não REM) pode estar
correlacionado à recorrência prematura da de­
pressão. Latência de REM reduzida também tem
sido sugerida como um indicador de recaída ou
recorrência prematura de depressão após a descon-
tinuação do tratamento (Giles, Jarrett, Roffwarg
& Rush, 1987; Giles, Jarrett, Biggs, Guzick &
Rush, 1989).
O curso da doença tem sido examinado em
termos tanto de funcionamento psicológico quanto
biológico. Infelizmente, muito pouco tem sido
feito de forma a integrar estes resultados. Formas
crônicas de depressão têm sido relacionadas a
escores no DAS cronicamente elevados e anorma­
lidades persistentes no DST e no PSG têm sido
associadas à recaída/recorrência prematura em
depressão. Não está claro se pacientes cronica­
mente depressivos têm anormalidades persistentes
tanto na área cognitiva quanto na biológica, ou
se existem subgrupos desses pacientes cognitiva
e biologicamente distintos.
132
Previsão de resposta ao tratamento
Pacientes endógenos e não-endógenos foram
comparados em relação às suas respostas ao
tratamento com medicação antidepressiva (Rush
et. al., 1989), ao tratamento combinando psicote-
rapia e medicação (Prusoff, Weissman, Klerman
& Rounsaville, 1980) e terapia eletroconvulsiva
(ECT - Eletroconvulsive Therapy; Prudic, Deva-
nand, Sackheim, Decina & Kerr, 1989; Vlissides &
Jenner, 1982). Resultados têm sido contraditórios e
podem ter sido influenciados pela definição especí­
fica de endógenos (Zimmerman, Stangl & Coryell,
1985). Em geral, a literatura não é clara acerca de
se a subtipagem de endógenos (melancólicos) é útil
para prever resultados de tratamento em curto prazo
com medicação antidepressiva, especialmente em
pacientes clínicos (Avery, Wilson & Dunner, 1983;
Paykel, Hollyman, Freeling & Sedwick, 1988;
Georgotas et. al., 1987; Coryell & Turner, 1985;
Davidson, Giller, Zisook & Overall, 1988; para
uma revisão veja Rush & Weissenburger, 1994).
Resultados a respeito da resposta ao tratamento
com psicoterapia também são inconsistentes.
Pacientes endógenos, em um estudo, tiveram um
pobre desempenho quando tratados com psicote­
rapia interpessoal (IPT - Interpersonal Therapy;
Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron,
1984), mas responderam bem a uma combinação
de IPT e amitriptilina (Prusoff et. al., 1980).
Pacientes não-endógenos neste estudo reagiram
melhor à IPT sozinha. Em contraste, resultados
do estudo colaborativo do NIMH sugerem que
pacientes endógenos respondiam melhor à IPT,
enquanto que subtipos não diferem em suas res­
postas à psicoterapia comportamental cognitiva
(CBT - Cognitive Behavioral Therapy; Sotsky et.
al., 1991). Thase, Simons, Cahalane e McGeary
(1991) descobriram uma taxa alta de resposta
à CBT entre pacientes endógenos. Frank et. al.
(1990) não descobriram nenhuma utilidade da
realização de uma subtipagem endógena para a
previsão de resposta tratamento combinado de
IPT e imipramina.
 Biologia e cognições na depressão: a mente sabe o que o cérebro está fazendo?
Estudos que focalizaram os fatores relacionados
à resposta ao tratamento com antidepressivo desco­
briram que respostas em curto prazo podem estar
relacionadas a mudanças precoces em sintomas
específicos (por exemplo, hostilidade, somatização
e ansiedade; Katz et. al., 1991) e níveis mais altos
de apoio social (Vallejo, Gasto, Catalan, Bulbena
& Menchon, 1991). Ausência de estressores de
vida ao longo do período de tratamento e níveis
de supressão de DST pré-tratamento têm sido
relacionados à resposta em longo prazo (6 meses)
à imipramina, enquanto a ausência de eventos de
vida anteriores ao início do episódio depressivo
foi associada a um resultado em longo prazo mais
pobre à fenelzina (Vallejo et. al., 1991).
Outra evidência é contraditória a respeito da
relevância de eventos de vida para o resultado do
tratamento. Parker, Tennant e Blignault (1985)
descobriram que pacientes com eventos de vida
pré-existentes apresentavam uma melhor resposta
ao tratamento. Em um outro estudo, este efeito foi
atribuído somente a pacientes endógenos (Monroe,
Thase, Hersen, Himmehoch & Bellack, 1985).
Eventos de vida, ocorrendo durante as semanas
iniciais de tratamento, foram relacionados a um
pobre resultado (Lloyd, Zisook, Click & Jaffe,
1981). Outros estudos não consideraram eventos
de vida como sendo fatores de previsão úteis,
nem para respostas em curto prazo e nem para a
cronicidade em longo prazo (Garvey, Schaffer &
Tuason, 1984; Hirschfeld, Klerman, Andreasen,
Clayton & Keller, 1986).
Foi descoberto que atitudes altamente disfun-
cionais preveem persistência da depressão tanto
em amostras da população em geral (Lewinsohn,
Steinmetz, Larson & Franklin, 1981) quanto em
amostras de pacientes hospitalizados (Williams et.
al., 1990). Descobertas similares têm relacionado
atitudes disfuncionais à duração da hospitalização
(Norman, Miller & Keitner, 1987). Neste último
estudo, gravidade e subtipo biológico de depressão
baseado no DST foram medidos, sendo desco­
berto que estavam relacionados aos resultados.
No estudo por Williams et. al. (1990), atitudes
disfuncionais quando da admissão mostraram-se
133
significativamente relacionadas ao estado clínico
após 6 semanas de tratamento. Os resultados não
eram relacionados à gravidade da depressão, ao
subtipo (endógenos vs. não-endógenos) ou à cro­
nicidade, definida como o número de episódios
anteriores ou duração do episódio atual. O papel de
estresses de vida não foi avaliado. Em um follow-up
aos 6 meses, este efeito não foi mais observado.
Esse resultado é consistente com a sugestão de
que existe uma diferença na previsão de recaída
versus a previsão de depressão continuada (Keller
& Shapiro, 1981; Teasdale, 1988).
Em uma amostra de 74 pacientes clínicos
tratados com amitriptilina ou desipramina, foi
descoberto que a resposta ao tratamento nas se­
manas 3, 7 e no final de tratamento (semana 9
ou 10) não estava relacionada ao escore na DAS
pré-tratamento (Rush, Gullion, Cain & Roffwarg,
1992). Em contraste, outro estudo (Peselow et. al.,
1990) descobriu que escores mais altos na DAS
pré-tratamento estavam relacionados à pior res­
posta tanto aos antidepressivos quanto ao placebo.
Interessante notar que para pacientes com escores
na DAS acima da mediana, a taxa de resposta à
medicação não era significativamente diferente da
resposta ao placebo, sugerindo que pacientes com
escores iniciais altos na DAS podem requerer mais
do que farmacoterapia sozinha.
Latência reduzida de REM no pré-tratamento
tem sido associada a uma probabilidade maior
de resposta à amitriptilina ou desipramina, en­
quanto sujeitos com latência mais alta de REM
teriam uma resposta seletivamente mais pobre à
desipramina (Rush et. al., 1989). Outros estudos
confirmaram a associação entre medidas de PSG
à resposta ao tratamento com antidepressivos
(Gillin, Wyatt, Fram & Snyder, 1978; Kupfer et.
al., 1981; Kupfer, Ehlers, Pollock, Nathan & Perel,
1989, Reynolds et. al., 1987, Rush et. al., 1983;
Shipley et. al., 1985). Em geral, perturbações na
continuidade do sono e latência reduzida de REM
tem sido relacionada especificamente à resposta
ao tratamento agudo com medicação (Kupfer et.
al., 1981; Rush et. al., 1989).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Em contraste, estudos em geral não têm de­
monstrado o efeito de medidas de sono sobre a
resposta à psicoterapia (Jarrett, Rush, Khatami &
Roffwarg, 1990; Simons & Thase, 1992; Thase
& Simons, 1992). Entretanto, um estudo recente
(Buysse et. al.9 1992) descobriu que pessoas não
reativas à IPT tinham latências mais longas de
sono, eficiência mais baixa de sono e atividade
aumentada de REM fásico, quando comparada às
pessoas reativas. Pessoas reativas e não-reativas
também demonstraram diferenças de adaptação
ao longo das duas noites de avaliação do sono.
Em resumo, resposta a tratamento específico
não foi consistentemente relacionada às variáveis
cognitivas, de personalidade ou de estresse de
vida. Anormalidades em continuidade de sono
têm sido associadas a uma resposta boa e precisa
à farmacoterapia, mas suas relações às respostas
à psicoterapia ainda não são claras.
Resumo
Tem-se observado um apoio generalizado aos
subtipos biologicamente relacionados da depressão
endógena, que é caracterizada por sintomas vege-
tativos tais como perturbação do sono e perda de
apetite, peso e libido. Estes sintomas endógenos
têm sido associados a graus reduzidos de CRH
no hipotálamo paraventricular e ao aumento de
glucocorticóides. Depressão não-endógena é uma
categoria residual que pode incluir vários tipos
distintos. Um componente que pode ser cognitiva
e biologicamente distinto é o da autocrítica/ansie-
dade. Esse componente pode estar relacionado a
níveis cronicamente altos de atitudes disfuncio-
nais e/ou alterações em aspectos específicos da
autoestima e relações interpessoais. Em termos de
biologia, alterações no metabolismo serotonérgico
podem estar associadas de forma singular com
esse componente da depressão.
Alterações de serotonina também têm sido
envolvidas na previsão de suicídio. A coexistência
134
de metabolismo serotonérgico alterado e níveis ele­
vados de glucocorticóides pode ser particularmente
útil para prever suicidas potenciais. Considerando
o papel do sistema serotonérgico no sono e na
impulsividade, trabalhos adicionais relacionando
mudanças e índices de atividade serotonérgica aos
sintomas, curso da doença, resposta ao tratamento
e suicídio são importantes.
Temos muito poucas evidências conclusivas
sobre como fatores psicológicos e biológicos estão
relacionados ao curso da doença depressiva, aos
fatores de vulnerabilidade e à resposta ao trata­
mento. Em geral, um curso mais extenso e uma
resposta mais pobre ao tratamento estão associa­
dos a um funcionamento cognitivo cronicamente
pobre e a anormalidades biológicas mais estáveis.
É importante ir além desse grau de compreensão
mais global e focalizado na severidade. Estudos
longitudinais podem proporcionar uma abordagem
mais ideográfica e elucidar relações temporais
entre as variáveis sob investigação.
Muitas pesquisas têm sido realizadas para testar
a previsão das teorias de depressão de Beck (1967,
1976). Resultados confirmaram a associação entre
alterações ou distorções cognitivas específicas e
o estado de depressão. O foco recentemente tem
sido sobre as implicações etiológicas da teoria,
incluindo o modelo de diátese-estresse e a hipótese
de congruência. Embora a testagem destes concei­
tos seja metodologicamente desafiadora, avanços
têm sido obtidos. O papel de fatores cognitivos,
eventos de vida e características de personalidade
na etiologia e desenvolvimento da depressão estão
começando a ser elucidados. A interação recíproca
entre estes fatores e o funcionamento biológico é
complexa e não é facilmente estudada ou com­
preendida. Entretanto, os poucos esforços feitos
nesta área têm sido encorajadores em termos do
conhecimento muito mais rico obtido como resul­
tado desta abordagem integradora. Mais trabalho
nesta área provavelmente será muito informativo
e elucidará a interação entre fatores biológicos e
psicológicos na depressão.
 Biologia e cognições na depressão: a mente sabe o que o cérebro está fazendo?

Agradecimentos University of Texas Southwestern Medical Center.

Agradecemos a David Savage pela ajuda secre­
Este trabalho foi apoiado em parte pela Bolsa tarial e a Kenneth Z. Altshuler, MD, pelo apoio
de n° MH-41115 do National Institute of Mental administrativo.
Health Center, ao Departamento de Psiquiatria,

135
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

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136
 Capítulo 7

Empatia terapêutica em terapia

cognitivo-comportamental:

ELA REALMENTE FAZ DIFERENÇA?

David D. Bums
Arthur Auerbach

pesar de a terapia cognitiva ser geral­ sua própria empatia de uma maneira razoa­

A mente percebida como sendo uma forma

altamente técnica de terapia, Beck e
seus colegas (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979;
Beck, Wright, Newman & Liese, 1993) também
enfatizaram a importância de um relacionamento
terapêutico caloroso e empático. Por exemplo, eles
afirmaram: “A eficácia das técnicas cognitivas e
comportamentais é dependente, em larga escala,
do relacionamento entre o terapeuta e o paciente...
O relacionamento requer calor, empatia apurada e
genuinidade por parte do terapeuta. Sem esses, a
terapia toma-se “orientada por truques” (Beck et
al., 1993, p. 135). Neste capítulo, iremos examinar
o papel da empatia terapêutica na terapia cognitiva
e tentar responder às seguintes questões:
• O que é empatia terapêutica? A visão cog­
nitiva de empatia é diferente da visão
psicanalítica tradicional de empatia?
• Há alguma evidência científica de que a
empatia terapêutica realmente tem um efeito
causai na recuperação na terapia cognitiva?
Qual o tamanho desse efeito?
• Os terapeutas, em sua maioria, são razoa­
velmente empáticos? Os terapeutas avaliam
velmente precisa? Como a empatia podería
ser melhor avaliada pelos clínicos em sua
prática clínica diária?
• Qual é a forma mais efetiva de treinar os
terapeutas para que desenvolvam maior
empatia, particularmente ao tratarem com
pacientes hostis, difíceis e desconfiados?
0 que é empatia? Quem melhor pode
avaliá-la?
Uma vez que a empatia é um conceito tão
central em psicoterapia, uma rápida referência
à origem do conceito na cultura geral pode ser
de interesse (Gauss, 1973). A palavra “empatia”
é uma tradução da palavra alemã Einjuhlung.
Esse conceito surgiu no contexto da teoria alemã
de estética do século 19. Os filósofos estavam
curiosos sobre como um objeto estético podería
produzir uma resposta emocional no observador.
Eles acreditavam que essa resposta empática era
causada por uma predisposição interna do ob­
servador, que atribuía beleza ou falta de beleza
ao objeto.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Essa definição de empatia foi subsequentemente
ampliada para incluir o conhecimento do objeto
pelo observador, bem como seus sentimentos, e os
historiadores e os cientistas sociais começaram a
aplicar o conceito na análise dos relacionamentos
humanos. Eles teorizaram que uma identificação
simpática com uma outra pessoa promovia o
entendimento do ponto de vista e da motivação
daquela pessoa.
Fundamentados nessa tradição, os investigado­
res psicodinâmicos definiram empatia em termos
das experiências subjetivas do terapeuta, em
resposta ao paciente. Por exemplo, Buie (1981)
define que empatia “ocorre intrapsiquicamente no
analista” (p. 283). Numa veia similar, Basch (1983)
conceitua empatia como um estado afetivo interno
do terapeuta em resposta à aparência e ao com­
portamento do paciente. Book (1988) concorda,
referindo-se à empatia como a “experimentação
dos... estados emocionais do paciente... [Empatia é]
... uma experiência espontânea, intrapsíquica, pré-
-consciente... interna ao terapeuta” (p. 421). Frayn
(1990) concorda, apontando que “os impulsos
do paciente estimulam fantasias correspondentes
no terapeuta. O paciente compele o terapeuta a
experienciar o seu mundo interno, inspirando, no
terapeuta, um sentimento, pensamento ou estado do
self que previamente permanecia somente dentro
dele próprio”. Freud (1915/1964) pareceu tocar
nessa linha de pensamento quando escreveu: “É
notável que o (inconsciente) dc um ser humano
possa reagir sobre o inconsciente de um outro...
mas... o fato é incontestável” (p. 194, itálico
adicionado).
Certamente, os terapeutas deveríam utilizar
toda a informação disponível para o entendimento
e a conceituação de seus pacientes, incluindo suas
próprias respostas subjetivas durante as sessões.
Essas respostas fornecem uma fonte de informação
não verbalizada sobre a qualidade e a natureza
do relacionamento terapêutico. Por exemplo, se o
terapeuta se sente frustrado durante as sessões com
um paciente específico, há uma grande probabili­
dade de que o paciente também se sinta frustrado
e não compreendido. O impasse poderia refletir
138
dificuldades semelhantes que o paciente tenha
experienciado em vários outros relacionamentos
íntimos.
De qualquer forma, sob a perspectiva da tera­
pia cognitiva, a visão psicodinâmica da empatia
é suspeita. Os terapeutas cognitivos postulam que
as respostas emocionais resultam, às vezes, mais
das percepções idiossincráticas de uma pessoa, do
que de eventos externos, reais. Portanto, as reações
emocionais dos terapeutas a seus pacientes irão
geralmente nos dizer mais sobre as percepções,
fantasias e crenças dos terapeutas do que as dos
pacientes. Para o comportamento de um paciente
qualquer, diferentes terapeutas podem ter - e pro­
vavelmente terão - diferentes tipos de percepções
e sentimentos.
Alguns estudos empíricos sugerem que as
formulações dos terapeutas são frequentemente
não relacionadas sistematicamente com o que os
pacientes estão realmente pensando ou sentindo.
Por exemplo, em seu estudo sobre a empatia e
resultados obtidos em terapia dinâmica breve, Free
e seus colaboradores (Free, Green, Grace, Chemus
& Whitman, 1985) descobriram que os terapeutas
não estimavam, com precisão, a forma como os
seus pacientes os percebiam. Os investigadores
relataram que “não havia uma concordância
importante entre os pacientes, os terapeutas, e
os supervisores clínicos, quando eles usavam a
mesma escala para avaliar a empatia do terapeuta
nas mesmas sessões. Somente as avaliações dos
pacientes correlacionavam-se significativamente
com os resultados de algumas das medidas” (p. 917,
itálicos adicionados). Numa linha similar, Squier
(1990) escreve: “A literatura psicoterápica mostra
claramente que, para a empatia ser eficaz, ela pre­
cisa scr percebida e sentida pelo paciente. Aqui
está a dificuldade: a empatia tal como percebida
pelos (próprios terapeutas ou por seus) professo­
res, supervisores, (ou) colegas... geralmente não
tem sido relacionada com a experimentada pelos
pacientes.”
Outra pesquisa sobre a empatia terapêutica é
consistente com este ponto de vista. Na sua revisão
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
de estudos sobre empatia terapêutica e resultados,
Orlinsky, Grawe e Parks (1994), relataram que,
quando a empatia terapêutica foi avaliada pelos
pacientes, estava positivamente correlacionada
com a recuperação em 34 de 47 estudos. Essas
correlações foram positivas, independentemente
de o resultado ser avaliado pelos pacientes, pelos
terapeutas, por avaliadores independentes, ou por
testes psicométricos objetivos.
Em contraste, quando os terapeutas avaliaram
sua própria empatia, as correlações importantes
entre empatia e recuperação foram mencionadas
somente em 4 de 15 estudos. Em três desses
quatro relatos positivos, o resultado foi avaliado
por terapeutas, levantando preocupações de que
as correlações poderíam ter sido tautológicas.
Quando o resultado foi avaliado por pacientes, por
avaliadores independentes ou por testes objetivos,
uma correlação positiva entre a avaliação da em­
patia e do resultado por terapeutas foi observada
em somente 1 de 19 estudos. A um nível de sig-
nificância de 0,05, uma correlação positiva em
20 estudos poderia ser esperada por mero acaso.
Consideradas em sua totalidade, essas descobertas
sugerem que os pacientes podem ser melhores
avaliadores do que os terapeutas, da qualidade da
empatia terapêutica, e indicam que as avaliações,
pelos pacientes, da aliança terapêutica têm maior
probabilidade de prever a recuperação clínica.
Certamente, a percepção de um terapeuta sobre
o relacionamento terapêutico não será sempre
incorreta. Entretanto, os terapeutas não estão
conscientes que suas avaliações do calor e da
empatia terapêuticos podem geralmente ser muito
inconsistentes com a forma como seus pacientes
realmente os veem. Para ilustrar esse problema,
a demonstração a seguir pode ser conduzida du­
rante programas de treinamento. Solicita-se a um
terapeuta que represente o papel de um paciente
com raiva, com um transtorno de personalidade
borderline. Solicita-se a um segundo terapeuta que
represente o papel do terapeuta por 1 ou 2 minutos.
O trabalho do terapeuta é responder ao paciente
de uma forma empática e respeitosa. O terapeuta
é orientado a encorajar o paciente a se abrir e
139
alertado a não responder de uma forma defensiva
ou que transpareça menosprezo ou rejeição.
Permite-se que a dramatização continue por 1
ou 2 minutos. O “paciente” quase sempre expressa
raiva e insiste que o terapeuta não tem sido de muita
ajuda, não se preocupa com ele e nem o entende.
A maioria dos terapeutas pode representar o pa­
pel do paciente irritado com prazer considerável,
uma vez que quase todos eles têm frequentemente
estado na posição de receber tais críticas. Após
várias trocas entre terapeuta e paciente, a demons­
tração é interrompida e é solicitado ao “paciente”
para classificar o terapeuta utilizando a Escala de
Empatia (ES - Empathy Scale; Persons & Bums,
1985; Bums & Nolen-Hoeksema, 1992) que está
ilustrada na Tabela 7.1.
A ES é um questionário com 10 itens que pode
ser usado em pesquisa ou na prática clínica. Os
pacientes classificam quanto seus terapeutas foram
calorosos, genuínos e empáticos durante a mais
recente sessão terapêutica. Os pacientes registram
o quão intensamente eles concordam com cada
item da escala, com as opções de resposta variando
de “nada” a “muito” em uma escala Likert de 4
pontos. Os primeiros cinco itens são escritos de
forma que uma forte concordância indica um
bom relacionamento terapêutico. Os segundos
cinco itens são escritos de forma que uma forte
concordância indica um pobre relacionamento te­
rapêutico. Um escore total na ES pode ser obtido
pela adição dos cinco itens escritos positivamente
e subtração dos cinco itens escritos negativamente.
Os escores totais podem variar entre -15 (a mais
baixa avaliação de empatia possível) e +15 (a
mais alta avaliação possível).
O indivíduo que representa o papel do paciente
hostil, geralmente dá ao terapeuta avaliações baixas
na ES, que são similares àquelas na Tabela 7.1.
Essas avaliações indicam que o paciente achou
que o terapeuta estava um tanto condescendente
e não o apoiava, e realmente não entendeu como
ele se sentia.
Quando o paciente preenche a ES após a dra­
matização, solicita-se ao indivíduo que representou
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
o terapeuta para preencher a versão do terapeuta
da ES, a qual está ilustrada na Tabela 7.2. Como
você pode ver, as versões do paciente, da Tabela
7.1, e do terapeuta, da Tabela 7.2., contêm itens
quase idênticos, os quais, porém, são escritos da
perspectiva do paciente ou do terapeuta, respec­
tivamente. Por exemplo, o item 1 na versão do
paciente é: “Eu senti que podia confiar em meu
terapeuta durante a sessão de hoje.” O item 1 na
versão do terapeuta é: “Meu paciente sentiu que
podia confiar em mim durante a sessão de hoje.”
Uma vez que o paciente e o terapeuta tenham
preenchido as escalas, suas avaliações podem ser
comparadas. As avaliações do terapeuta geralmente
são bastante diferentes das do paciente. A maioria
dos terapeutas sente que eles foram razoavel­
mente bem e se avaliam bastante positivamente
nesse exercício, com respostas similares àquelas
da Tabela 7.2. Esse terapeuta acreditava que ele
tinha se comunicado de uma maneira calorosa,
confiável e compassiva.
140
Os participantes que observam a dramatização
também podem avaliar o terapeuta. Eles geralmente
dão ao terapeuta avaliações baixas, similares às do
paciente. Esse resultado confirma uma observação
feita anteriormente - de que os pacientes podem
geralmente ser os melhores juizes do calor, da
empatia e da genuinidade dos seus terapeutas.
O exercício pode ser poderoso e deve ser
conduzido com grande tato e sensibilidade em
relação aos sentimentos do indivíduo que repre­
senta o papel do terapeuta. O feedback pode ser
perturbador, especialmente se o terapeuta sentir-se
julgado, vulnerável ou inseguro. Se for conduzido
com sensibilidade, a demonstração pode ser muito
interessante e pode revelar que as percepções dos
terapeutas de como seus pacientes se sentem com
relação a eles são frequentemente inconsistentes com
o modo como os seus pacientes realmente os veem.
E mesmo deixando de lado o aspecto filosófico de
quais avaliações são mais realistas, parece estar
claro que, quando há discrepâncias, as avaliações
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
dos pacientes, mas não necessariamente as dos
terapeutas, irão prever alterações na autoestima e
no nível de depressão dos pacientes.
0 papel da empatia na terapia
cognitivo-comportamental
Apesar de a terapia cognitivo-comportamental
(TCC) ter-se mostrado eficaz para a depressão (ver
as revisões de Dobson, 1989; Robinson, Berman
& Niemeyer, 1990), vários investigadores rela­
tam que outros tipos de psicoterapia podem ser
igualmente eficazes (Elkin et ai, 1989; Rehm,
Kaslow & Rabin, 1987; Thompson, Gallagher &
Breckenridge, 1987). Além disso, parece haver
uma falta de especificidade no mecanismo através
do qual esses diferentes tratamentos funcionam.
Por exemplo, vários investigadores (Rehm et al.,
1987; Zeiss, Lewinsohn, & Munoz, 1979) relataram
que a terapia cognitiva, a terapia comportamental
141
e a terapia interpessoal tiveram efeitos similares,
tanto na depressão quanto nas variáveis objetivas
cognitivas, comportamentais e interpessoais, apesar
dos tratamentos terem sido projetados para focali­
zarem somente as cognições, os comportamentos
ou as habilidades interpessoais, respectivamente.
Assim, as terapias que postulam fatores muito di­
ferentes na causa e na manutenção da depressão e
que geralmente utilizam intervenções terapêuticas
diferentes parecem ter efeitos surpreendentemente
similares em quase todas as variáveis medidas.
Numa tentativa de explicar esses resultados,
vários teóricos postularam que fatores não es­
pecíficos, comuns a todas as formas de terapia,
podem representar um papel mais importante na
melhora clínica, do que os fatores específicos,
únicos para cada tipo de tratamento (Bergin, 1990;
Garfield, 1990). Um dos fatores não específicos
mais frequentemente citados é a qualidade do
relacionamento terapêutico (Luborsky, McLellan,
Woody, O'Brien & Auerbach, 1985). A revisão de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Orlinsky et al (1994), anteriormente mencionada,
apoia essa hipótese. Eles relataram que em mais
da metade de 115 estudos, a empatia terapêutica
esteve significativamente correlacionada com o
resultado terapêutico.
O papel da empatia na TCC é, de certa forma,
controverso. Apesar de Rogers (1957) propor que
um relacionamento caloroso e empático é uma das
condições necessárias e suficientes para a mudança
na personalidade, Beck e seus colaboradores (Beck
et al, 1979) sustentaram que um bom relaciona­
mento terapêutico é necessário, mas não é uma
condição suficiente para a mudança clínica. Isto
é, sem um adequado relacionamento terapêutico,
as intervenções técnicas voltadas à modificação
das atitudes c comportamentos disfimeionais dos
pacientes provavelmente não serão eficazes.
Ellis (1962) minimizou a importância da empa­
tia, sustentando que um relacionamento terapêutico
caloroso não é necessário nem suficiente. Ele
escreve: “Roger (sustenta que)... a compreensão
empática... parece ser essencial para a terapia... Eu
preciso contestar novamente essa controvérsia...
(e)... eu tenho refutado várias vezes em minha
própria prática terapêutica” (pp. 114-116).
Ellis (comunicação pessoal a David D. Bums,
1993) sugeriu recentemente que a empatia te­
rapêutica pode nem mesmo ser desejável. Ele
acredita que a empatia podería realmente evitar
o progresso, criando dependência do cliente ao
terapeuta. Assim, apesar de um terapeuta caloroso
e apoiador poder fazer o cliente sentir-se melhor,
essa elevação temporária do humor pode evitar que
o cliente faça o trabalho difícil, mas necessário,
para melhorar.
Enquanto alguns terapeutas podem discordar de
Ellis nesse ponto em particular, a maioria concor­
daria que uma empatia apurada não garante uma
intervenção terapêutica útil. O terapeuta podería
empatizar de uma forma que, na verdade, refor­
çasse os padrões de autossabotagem do paciente.
Por exemplo, um paciente cronicamente depri­
mido, com transtorno de personalidade narcisista,
relatou dificuldades no trabalho e que tinha sido
142
demitido de vários empregos como programador
de computador, antes de procurar a terapia. Ele
nasceu no Paquistão e atribuiu suas dificuldades
na carreira ao preconceito racial. Se seu terapeuta
aceitar seu ponto de vista, isso poderá oferecer
um relaxamento emocional, porque o paciente
se sentirá vingado e compreendido. No entanto,
essa intervenção poderá fazer pouco ou nada para
melhorar os hábitos de trabalho inconsistentes do
paciente ou a sua forma ácida de se comunicar
quando recebe um feedback sobre seu desempe­
nho de parte dos colegas e dos supervisores. Da
mesma forma, qualquer tentativa de mudar estes
padrões disfuncionais, na falta de uma aliança
terapêutica calorosa e que expresse confiança, é
pouco provável que tenha sucesso.
Pesquisa sobre a empatia na TCC
Em um dos poucos testes empíricos de empatia
na TCC, Persons e Bums (1985) relataram que
as percepções, pelos pacientes, da empatia e do
calor terapêutico estavam positiva e fortemente
correlacionadas com o grau de melhora durante as
sessões individuais de terapia cognitiva. Entretanto,
esse foi um pequeno estudo, envolvendo somente
uma única sessão de terapia para cada um dos
17 pacientes, e os efeitos da empatia durante o
período de condução da TCC não foram inves­
tigados. Além disso, uma vez que essa foi uma
análise correlacionai, não foi possível determinar
se a empatia terapêutica realmente provocou uma
melhora clínica.
Separar as relações entre causa e efeito, envol­
vendo a empatia terapêutica e a melhora clínica,
não é algo direto. Como observado acima, as
estimativas dos terapeutas de sua própria empatia
podem refletir um viés, e geralmente não se cor­
relacionam com a recuperação clínica. Entretanto,
as percepções, pelos pacientes, da empatia tera­
pêutica podem estar contaminadas pela severidade
da depressão, no momento em que é realizada a
avaliação. Assim, os pacientes que estão seve­
ramente deprimidos e não conseguem melhorar,
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
podem ter maior probabilidade de sentirem que
não são compreendidos e que não recebem atenção
de seus terapeutas, do que os pacientes que estão
melhorando mais rapidamente. Esse tipo de viés
dependente do humor, presente nas percepções,
pelos pacientes, da empatia terapêutica, podería
inflacionar falsamcnte os relacionamentos entre
a empatia e a recuperação clínica.
Quando a empatia foi estimada por observado­
res externos, Orlinsky et al. (1994) relataram uma
associação positiva entre a empatia terapêutica e a
melhora clínica em 19 de 43 estudos. Entretanto,
isto não elimina a possibilidade de que a direção
da causalidade seja da severidade da depressão
para a empatia. Quando os pacientes começam a
melhorar, eles e os seus terapeutas podem desen­
volver sentimentos mais positivos entre si. Isso
podería levar a uma melhora na qualidade da
aliança terapêutica. Assim, a empatia terapêutica
e a melhora clínica ainda seriam positivamente
correlacionadas.
É difícil conceituar de que forma esse problema
de causa e efeito podería ser resolvido, usando-se
um desenho experimental. Idealmente, seria dese­
jável distribuir os pacientes de forma randômica
para terapeutas que fossem cordiais e empáticos
ou frios e críticos. Assumindo que esses dois
tipos de terapeutas fossem igualmente hábeis em
todos os outros aspectos, então qualquer resultado
diferencial entre os grupos podería ser atribuído à
empatia terapêutica. Mesmo que alguém pudesse
suplantar os problemas éticos na condução de
uma pesquisa desse tipo, treinar dois grupos de
terapeutas que fossem igualmente hábeis em todos
os aspectos, exceto quanto à empatia, parece ser
algo virtualmente impossível.
Esse problema também apresenta formidáveis
desafios estatísticos. As técnicas estatísticas dos
quadrados mínimos comuns (OLS - ordinary
least squares), tais como a análise correlacionai,
a análise de covariância, ou a regressão múltipla,
não podem ser usadas para estimar sistemas com
causalidade circular, porque, independente de
quão grande seja a amostra, as estimativas serão
143
enviesadas. Além do mais, a percentagem de viés
pode ser infinita e não pode ser estimada.
Dadas essas dificuldades estatísticas, bem como
os problemas em se conduzir uma pesquisa contro­
lada, são necessárias outras estratégias analíticas
para separar as relações de causa e efeito entre a
empatia terapêutica e a recuperação clínica. Mo­
delos de equação estrutural são uma ferramenta
alternativa, que pode auxiliar o pesquisador a
esclarecer as relações entre variáveis que podem
estar ligadas recíproca e simultaneamente. Usando
essa estratégia, Bums e Nolen-Hoeksema (1992)
estimaram o efeito causai da empatia terapêutica
na melhora clínica, ao mesmo tempo que contro­
laram o efeito causai recíproco e simultâneo da
severidade da depressão nas avaliações de empatia
terapêutica, em um grupo de 185 pacientes de
ambulatório, estudados durante as 12 primeiras
semanas de tratamento com a TCC. Os investiga­
dores abordaram as seguintes questões:
1. A empatia terapêutica realmente leva à
melhora clínica, ou os pacientes que estão
melhorando percebem seus terapeutas como
mais empáticos e cuidadosos porque eles
estão se sentindo melhor?
2. Quão grande é o efeito da empatia terapêu­
tica na recuperação?
3. A empatia terapêutica trabalha indireta­
mente, facilitando a motivação dos pacientes
para que se ajudem a si mesmos, o que, por
sua vez, leva a uma melhora clínica, ou a
empatia terapêutica tem um efeito direto na
recuperação clínica?
Os investigadores atribuíram diagnósticos do
Eixo I e do Eixo II na avaliação inicial usando as
Structured Clinical Interviews (Entrevistas Clínicas
Estruturadas) para o Eixo I do DSM-III (SCID-I;
Spitzer & Williams, 1983) e para o Eixo II (SCID-
-II; Spitzer & Williams, 1985). Dos 185 pacientes
no estudo, 168 (90,8%) apresentavam transtorno
emocional (ou um episódio depressivo significa­
tivo e/ou um transtorno distímico), e 17 (8,2%)
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
tinham um transtorno de ansiedade ou um outro
diagnóstico do Eixo I, tal como um transtorno de
ajustamento, acompanhado de humor depressivo
ou ansioso. Adicionalmente, 104 pacientes (56,2%)
tinham um ou mais diagnósticos do Eixo II. Ne­
nhum dos pacientes no estudo era esquizofrênico
ou sofria de um transtorno mental orgânico.
A severidade da depressão foi avaliada no início
e na avaliação feita na 12a semana, usando o In­
ventário de Depressão de Beck (BDI; Beck, Ward,
Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961). A empatia
terapêutica foi avaliada na 12a semana com a ES
descrita anteriormente (Persons & Bums, 1985;
Bums & Nolcn-Hoekscma, 1992).
Os clínicos e os pesquisadores podem ter a
preocupação de que os escores dos pacientes9 na
ES possam estar enviesados. Por exemplo, um pa­
ciente carente e não assertivo pode apontar escores
de empatia exageradamente positivos, por medo
de causar um conflito ou magoar os sentimentos
do terapeuta, ao passo que um paciente depres­
sivo e irritado pode apontar escores de empatia
exageradamente negativos.
Bums e Nolen-Hoeksema (1992) mostraram
como esse problema de mensuração pode ser re­
solvido, usando um procedimento de estimativa de
quadrados mínimos em três estágios (Hanushek e
Jackson, 1977), a fim de livrar os escores de em­
patia terapêutica dos pacientes de todas as fontes
de viés subjetivo ou de erros de mensuração. As­
sim, os investigadores puderam estimar os efeitos
causais da “empatia verdadeira” na recuperação da
depressão. Usando uma técnica similar, os inves­
tigadores conseguiram estimar os efeitos causais
da “depressão verdadeira” nas percepções pelos
pacientes da empatia terapêutica.
Consistentemente com estudos anteriores (ver
Luborsky, Crits-Cristoph, Mintz & Auerbach,
1988, e Parloff, Waskow & Wolfe, 1978, para
revisões), os pacientes dos terapeutas que eram
os mais calorosos e os mais empáticos melhora­
ram significativa e substancialmente mais do que
os pacientes dos terapeutas com as mais baixas
avaliações de empatia, quando os outros fatores
144
estavam sob controle. Isso indica que, mesmo em
uma forma de terapia altamente técnica, tal como
a TCC, a qualidade do relacionamento terapêutico
tem um impacto substancial no grau de recupe­
ração clínica.
Esse é o primeiro relato que conhecemos que
documentou de forma convincente os efeitos
causais da empatia terapêutica na recuperação. A
magnitude do efeito foi de moderada a grande, uma
vez que cada unidade na ES mostrou-se associada
a aproximadamente 1,3 unidades no BDI.
Para entender esse efeito, imagine que tanto
o paciente A quanto o paciente By começam a
terapia com um escore no BDI de 22, indicando
uma depressão moderada. O paciente A tem um
terapeuta caloroso e empático que atinge +15 na
ES. O paciente B tem um terapeuta mais frio e
menos apoiador, que atinge somente +7 na ES.
Tudo o mais sendo igual, o paciente A irá melhorar
aproximadamente 10 pontos no BDI a mais do que
o paciente B (8 unidades de ES x 1,3) durante as
12 primeiras semanas de terapia. Isso não é um
pequeno grau de melhoria, uma vez que será ne­
cessária uma redução total de 15 pontos no BDI
para atingir um escore normal. Para o paciente
A, 10 desses 15 pontos BDI serão resultado do
efeito da empatia.
A empatia terapêutica foi fortemente associada
com reduções nos escores de BDI, mesmo quando
a execução da tarefa de casa foi controlada. Isso
sugere que a empatia terapêutica tem um efeito
direto na melhora clínica e não opera indiretamente
através da facilitação da realização da tarefa de
casa. Em outras palavras, a empatia terapêutica e a
realização da tarefa de casa fizeram contribuições
adicionais e independentes para a melhora clínica.
Para entender a magnitude do efeito da ta­
refa de casa, imagine, no exemplo citado acima,
que o paciente A tenha feito em média mais de
3 dias por semana de tarefas de casa durante o
tratamento, enquanto o paciente B tenha feito
em média menos do que 1 dia por semana de
tarefas de casa. O paciente A teria uma previsão
de escore no BDI, na 12a semana, de 6 pontos a
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
menos do que o paciente B, quando tudo o mais
estiver sob controle. Uma vez que os 6 pontos de
melhora resultantes das tarefas de casa podem ser
adicionados aos 10 pontos de melhora resultantes
da empatia terapêutica, o paciente A terá uma me­
lhora total de 16 pontos no BDI. Dessa forma, a
previsão de escore no BDI do paciente A na 12a
semana será de 6, o que está dentro do intervalo
considerado normal. Em contraste, o paciente B,
que não tem nem os benefícios de uma aliança
terapêutica calorosa nem a melhoria associada
com a realização consistente das tarefas de casa,
terá uma previsão de pontuação no BDI, na 12a
semana, de 22, não indicando melhora alguma.
Essas conclusões repetem e ampliam relatos
anteriores (Maultsby, 1971; Bums e Nolen-Hoek-
sema, 1991; Persons et al., 1988), nos quais os
sujeitos que consistentemente completam as tarefas
de casa entre as sessões melhoram mais do que
sujeitos que não as completam. Isso sugere que
a participação nas tarefas entre sessões pode ser
um ingrediente importante do processo terapêutico
cm TCC.
Um caminho causai recíproco da severidade
da depressão para a empatia terapêutica também
foi documentado, mas a magnitude desse efeito
foi muito pequena. As descobertas sugeriram que
mesmo as mais extremas alterações na severidade
da depressão irão influenciar remotamente as per­
cepções pelos pacientes da empatia terapêutica.
Isso significa que, tudo o mais sendo igual, um
grupo de pacientes severamente depressivos e um
grupo de pacientes felizes e totalmente recupera­
dos, irão apresentar escores de empatia bastante
idênticos para os seus terapeutas. Assim, enquanto
a qualidade da aliança terapêutica tem um grande
impacto na recuperação clínica, a depressão parece
ter somente um efeito insignificante nas percepções
dos pacientes da empatia terapêutica. Isso deveria
aumentar a confiança dos clínicos na utilidade da
ES e na validade dos escores obtidos com esse
instrumento.
As avaliações de empatia dos pacientes foram
significativa e substancialmente menores nos
145
pacientes que saíram da pesquisa prematuramente.
Apesar de parecer provável que um fracasso na
empatia terapêutica contribua para um término
prematuro, é também possível que os pacientes
que terminaram prematuramente possam relatar
níveis mais baixos de empatia terapêutica, porque
eles não tiveram tanto tempo para conhecer seus
terapeutas.
Os 20 pacientes (11,0% da amostra) com diag­
nóstico de transtorno de personalidade borderline
melhoraram significativamente menos do que os
162 pacientes sem esse diagnóstico. Esse resultado
é consistente com a experiência clínica (Kemberg,
1975; Shapiro, 1978) e apareceu mesmo quando
a severidade inicial da depressão, a empatia tera­
pêutica, a realização da tarefa de casa, e outras
psicopatologias do Eixo II estavam sob controle.
Essas descobertas indicam que o caráter refratário
da resposta dos pacientes borderline ao tratamento
não é simplesmente o resultado da severidade
da depressão ou de dificuldades de formar uma
aliança terapêutica ou de aderir aos procedimentos
terapêuticos. Na verdade, as avaliações da empatia
terapêutica pelos pacientes borderline não foram
significativamente diferentes das avaliações dos
pacientes sem esse diagnóstico.
Implicações clínicas
Se os futuros investigadores forem capazes de
repetir essas descobertas, os resultados podem ter
implicações úteis tanto para o treinamento clínico
quanto para o tratamento. Uma vez que as identi­
dades dos terapeutas foram utilizadas para prever
os escores de empatia dos pacientes, os investiga­
dores foram capazes de identificar os terapeutas
com baixos níveis de empatia terapêutica, de sorte
que eles puderam fazer ajustes corretivos na sua
técnica terapêutica. Eles também identificaram
um terapeuta, um novato, com escores de empatia
anormalmente altos. Esse terapeuta foi subsequen­
temente encorajado a ser o modelo de respostas
empáticas durante as sessões de treinamento da
equipe. Os investigadores também foram capazes
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
de estimar precisamente a eficácia de cada tera­
peuta no tratamento da depressão, bem como em
relação a outras variáveis, tais como a ansiedade ou
conflito conjugal, de forma que os terapeutas com
registros de acompanhamento excepcionais, bem
como aqueles que necessitavam de treinamento
adicional, puderam ser identificados.
Os resultados desse estudo levaram a alterações
significativas na administração e nos métodos
terapêuticos da clínica. Todos os novos pacientes
eram informados que lhes seria solicitado o preen­
chimento da ES após cada sessão e a devolução
ao seu terapeuta na sessão subsequente. Esse
procedimento permitiu aos terapeutas identificarem
e se dedicarem imediatamente às dificuldades na
aliança terapêutica.
Também foi solicitado aos pacientes que com­
pletassem três testes de autoavaliação para a
depressão, para a ansiedade e para a satisfação em
relacionamentos, respectivamente, entre as sessões
de terapia, de forma que os terapeutas pudessem
acompanhar mais precisamente a melhora clínica
e identificar as situações terapêuticas difíceis. Essa
ênfase pragmática na mensuração e na coleta de
dados objetivos sobre o progresso do paciente, a
severidade dos sintomas atuais e as percepções sobre
o terapeuta, reflete o espírito empírico central da
terapia cognitiva. Novos estudos serão necessários
para determinar se esses procedimentos melhoram
sistematicamente a empatia terapêutica e auxiliam
na recuperação clínica.
A resistência do terapeuta à avaliação
da empatia terapêutica
Em pesquisas informais conduzidas durante
palestras e workshops para profissionais de saúde
mental, o primeiro autor (D. D. B.) descobriu que
muito poucos terapeutas (menos do que 2%) pedem
aos pacientes para preencherem um ou mais testes
de autoavaliação entre as sessões de terapia. Há
várias razões para isso.
146
Alguns terapeutas acham que aplicar testes em
cada sessão seria um consumidor de tempo ou um
incômodo. Em sua maior parte, a experiência clí­
nica não tem validado essas preocupações. Como
observado acima, os pacientes completam os testes
de avaliação por si mesmos entre as sessões de
terapia e relatam os escores no começo dc cada
sessão subsequente. O tempo total de terapia
necessário para registrar os escores nos quadros
dos pacientes e para compará-los com os escores
da sessão anterior é, normalmente, menos do que
1 minuto.
Alguns pacientes, especialmente aqueles com
transtorno de personalidade borderline, resistem
a qualquer tarefa entre as sessões, incluindo os
testes de autoavaliação. Uma exploração dessa
resistência pode ser produtiva, do ponto de vista
terapêutico. Adicionalmente, para minimizar esse
tipo de resistência, a necessidade de fazer tarefas
de casa pode ser negociada com cada paciente
como parte da avaliação de admissão. Os pacientes
que indicarem uma relutância em participar das
tarefas de casa (tipicamente menos do que 1%)
não são aceitos para tratamento, mas podem ser
encaminhados para outros terapeutas, cuja orien­
tação seja mais compatível com a dos pacientes.
Esse procedimento pode resultar em um aumento
significativo na realização, pelo paciente, de testes
psicológicos a cada sessão, bem como de outras
tarefas de casa.
Alguns terapeutas podem duvidar da validade
dos testes de autoavaliação, temendo que os pa­
cientes não os respondam honestamente ou que
a credibilidade dos testes diminua com o passar
do tempo. Em sua maior parte, a experiência
clínica tem demonstrado que essas preocupações
são desnecessárias. Com a possível exceção dos
indivíduos com questões forenses (tais como ações
judiciais ou processos de invalidez), a grande
maioria dos pacientes parece responder aos testes
honestamente e aplicações repetidas não parecem
causar viés algum sobre os resultados.
De qualquer forma, um bom julgamento clínico
sempre deve complementar a interpretação de
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
qualquer teste psicológico. Por exemplo, pacien­
tes ansiosos e não assertivos podem achar difícil
expressar sentimentos negativos sobre os seus
terapeutas. Portanto, os terapeutas precisam estar
atentos ao fato de que quaisquer avaliações que não
atinjam os escores máximos na ES podem indicar
um conflito potencial que necessita ser explorado.
Levando isso em consideração, um terapeuta
podería fazer uma interpretação parecida com essas
linhas: “Eu percebo que seus escores nas duas
subescalas da ES são 15 e 1. Esse é um escore
praticamente perfeito, portanto eu concluo que
você se sentiu muito positivo com relação à nossa
última sessão. Entretanto, você indicou na sua
resposta ao item 10 que eu pareci condescendente
algumas vezes. Eu também fiquei preocupado com
isso mais tarde, quando estava refletindo sobre a
sessão. Você pode me dizer alguma coisa mais
sobre isso?” Esse questionamento não defensivo,
pode levar a uma discussão produtiva que irá,
frequentemente, fortalecer a aliança terapêutica.
Finalmente, alguns terapeutas estão conven­
cidos de que são sensíveis e podem avaliar a
qualidade da aliança terapêutica, bem como a
severidade do sofrimento emocional do paciente,
com razoável precisão. Portanto, as escalas de
avaliação podem parecer desnecessárias. Como
observado previamente, a maior parte dos estudos
empíricos e das dramatizações não apoia essa
noção. A menos que os terapeutas solicitem um
feedback explícito, verbal ou escrito, dos seus
pacientes, eles frequentemente não avaliam pre­
cisamente a natureza das cognições, a severidade
das emoções, ou as percepções dos seus pacientes
acerca da aliança terapêutica.
O uso da ES, juntamente com os testes de
autoavaliação para depressão, ansiedade e conflito
conjugal, em nível de estudos empíricos e mesmo
com poucos pacientes, irá habitualmente conven­
cer o terapeuta cético de que esses instrumentos
podem não apenas ser úteis, mas também ter um
efeito revolucionário na sua prática, independente
da orientação do terapeuta. Monitorar os escores
sessão por sessão irá fazer com que ambos, o
147
terapeuta e o paciente, tornem-se muito mais
responsáveis e precisos na avaliação do progresso
terapêutico ou da falta dele. A consciência de que
o paciente está paralisado ou de que a aliança é
insatisfatória, pode geralmente sinalizar a necessi­
dade de mudança na estratégia terapêutica, o que
fará o tratamento novamente caminhar adiante e
de forma produtiva.
Quão comum é o fracasso empático?
Quais são as consequências?
O fracasso empático em situações simuladas
de dramatização parece ser mais a regra do que a
exceção. Quando os terapeutas se confrontam com
os colegas que representam o papel de pacientes
difíceis e críticos, parecem que poucos são capa­
zes de responder de uma maneira não defensiva e
empática. Entretanto, é difícil saber se isso reflete
a prática clínica real, porque tem havido muito
poucos estudos empíricos a respeito de como os
terapeutas respondem a clientes difíceis, em sessões
de terapia reais não simuladas.
No primeiro estudo Vanderbilt de psicoterapia
dinâmica de tempo limitado, Strupp (1980a) e
seus colegas estudaram fitas de áudio de sessões
de terapia para aprender como os terapeutas
respondiam a pacientes difíceis que os estavam
criticando. Eles ficaram surpresos ao descobrir
que a defensividade do terapeuta frequentemente
contribuía para fracassos na aliança terapêutica.
Safran e Segai (1990) mencionaram o texto de
Strupp:
(Os)... principais inibidores para a formulação
de uma boa aliança de trabalho não são somente
os pacientes... defesas inadequadas, mas - pelo
menos igualmente importantes - os terapeutas...
No projeto Vanderbilt, mesmo (terapeutas) alta­
mente experientes e que tinham sido submetidos
a uma análise pessoal... tendiam a responder...
com contra-hostilidade que tomava a forma
de frieza, distanciamento e outras formas de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
rejeição... Em nosso estudo, não encontramos
um único caso no qual a hostilidade e o negati­
vismo de um paciente difícil foram confrontados
ou resolvidos com sucesso (pp. 40-41, itálicos
adicionados).
Strupp refletiu que, enquanto isso pode ter
sido devido às peculiaridades do grupo de te­
rapeutas que eles estudaram, uma possibilidade
mais provável era de que “as respostas negativas
do terapeuta para os pacientes difíceis são muito
mais comuns e muito mais intratáveis do que havia
sido geralmente reconhecido até então” (Saffan e
Segall, 1990, p. 41).
Baseados em sua análise dos dados do segundo
estudo Vanderbilt, Henry, Schacht e Strupp (1990),
mostraram que essas respostas terapêuticas negati­
vas podem impedir o progresso terapêutico e têm
um impacto nocivo nos sentimentos de autoestima
dos pacientes. Os investigadores correlacionaram
as respostas do terapeuta, durante as sessões, com
os resultados do paciente, em um grupo de 14
pares terapêuticos, consistindo de 7 casos com
resultados bons e 7 casos com resultados pobres.
O resultado foi definido em termos da melhora nos
níveis de autoestima e autoaceitação dos pacientes.
Os investigadores relataram que:
(...) terapeutas no grupo com resultados pobres
eram significativamente mais depreciadores e
acusadores, e ignoravam e negligenciavam... Os
resultados indicam... um alto grau de correspon­
dência entre as afirmações de culpa do paciente
e as afirmações sutis do terapeuta culpando o
paciente (r = -0,53)... Aparentemente, mesmo
terapeutas profissionais bem treinados são sur­
preendentemente vulneráveis a se engajarem
em processos interpessoais potencialmente
destrutivos... Parece claro que os métodos de
treinamento tradicionais não têm preparado
adequadamente muitos terapeutas, (pp. 771-774)
Apesar dos estudos de Strupp e seus colegas
terem ocorrido no contexto da terapia psicodinâ-
mica, parece razoável assumir que dificuldades
148
similares podem afligir os terapeutas cognitivos
bem como terapeutas de quase todos os estilos.
Existem muito poucas comparações empíricas de
aliança terapêutica na terapia cognitiva versus
outros tipos de terapia. Raue e seus colegas (Raue,
Castonguay & Goldfried, 1993) relataram escores
de aliança terapêutica significativamente mais
altos em sessões individuais de terapia cognitivo-
-comportamental do que em terapia interpessoal,
enquanto Sálvio, Beutler, Wood e Engle (1992)
não encontraram diferenças entre a terapia cog­
nitiva, a gestalt-terapia e uma terapia de apoio
“autodirigida”.
Existem razões para prever que o treinamento
em TCC podería ter um impacto positivo ou ne­
gativo na capacidade do terapeuta para a empatia?
Seria de se esperar que a ênfase da terapia cognitiva
em sistematicamente trazer à tona os sentimentos
negativos, os pensamentos e as crenças funda­
mentais do paciente durante as sessões, deveria
aumentar a empatia terapêutica.
Por outro lado, a empatia pode, às vezes, colo­
car uma dificuldade específica para os terapeutas
cognitivos que são treinados para identificar as
distorções nos pensamentos disfuncionais dos
pacientes. Existe o perigo de que o terapeuta
cognitivo excessivamente zeloso possa prematura­
mente desafiar o paciente e enviar uma mensagem
de que as suas percepções são irracionais, isso é,
ridículas. Esse perigo é particularmente grande
quando o paciente está bravo com o terapeuta. Do
ponto de vista do paciente, a raiva e a crítica são
muito justificadas e válidas. Mesmo se as críticas
parecerem grosseiramente distorcidas para o tera­
peuta, geralmente é mais efetivo para ele manter
as ferramentas cognitivas temporariamente na
prateleira e achar o grão de verdade naquilo que o
paciente está dizendo. Isso requer uma imprevista
mudança de paradigma, que pode ser confusa para
os terapeutas cognitivos.
Por que o fracasso empático é tão comum
quando os terapeutas respondem às críticas feitas
por pacientes com raiva? O fracasso empático pode
resultar, em parte, do orgulho e da defensividade
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
do terapeuta, como será discutido abaixo. Mas
também pode haver outras razões.
A psicoterapia ainda é mais uma arte do que
uma ciência, e os procedimentos para o tratamento
da depressão ou da ansiedade são muito menos
padronizados do que os procedimentos que um
médico seguiría ao tratar uma infecção do trato
urinário. Na falta de uma ciência válida do compor­
tamento humano, surgiram centenas de escolas de
terapia, semelhantes a religiões concorrentes, cada
uma reclamando que tem o domínio da verdade.
Os terapeutas precisam escolher uma ou uma
combinação dessas orientações terapêuticas. Essa
escolha não pode ser baseada em informação
científica e é, provavelmente, mais frequente­
mente motivada por valores subjetivos e fortes
preferências pessoais. Consequentemente, a fé
do terapeuta na sua abordagem não é facilmente
abalada, de maneira muito parecida com a forma
como as pessoas sentem uma grande fé nas suas
próprias crenças religiosas.
Dessa maneira, as críticas de um paciente não
irão, habitualmente, fazer com que o terapeuta
faça uma boa pesquisa interior, porque há uma
tendência de se acreditar que o paciente deve estar
errado. Portanto, não é surpresa que os terapeutas
frequentemente concluam que as “críticas” de
seus pacientes não são razoáveis e resultam de
problemas neuróticos.
Intervenções técnicas versus
intervenções empáticas
O programa de treinamento que vamos descre­
ver está baseado na ideia de que uma boa terapia
tem dois componentes básicos: as intervenções
técnicas e as intervenções empáticas (Burns,
1989). Os terapeutas podem usar as intervenções
técnicas para auxiliar os pacientes a resolver pro­
blemas pessoais e modificar os pensamentos, os
sentimentos e os comportamentos disfuncionais.
As intervenções empáticas são especialmente
importantes em duas situações: todas as vezes
149
que os pacientes expressam desconfiança ou raiva
para com seus terapeutas, ou todas as vezes que os
pacientes estão chateados e precisam espairecer,
estejam ou não em conflito com seus terapeutas.
Um terapeuta pode ter que ir e voltar entre
os modos técnico e empático em várias ocasiões
durante uma sessão de terapia, particularmente
com pacientes difíceis ou resistentes. Quando os
pacientes estão paralisados ou irritados ou ex­
pressando forte emoção, os terapeutas precisam
colocar suas técnicas cognitivas e comportamentais
temporariamente na prateleira e responder de uma
maneira empática. Quando os pacientes sentem-se
relaxados c validam c confiam cm seus terapeutas,
então as intervenções técnicas podem novamente
ser implementadas.
A distinção entre as intervenções técnicas e as
empáticas é um tanto artificial, porque esses dois
modos são idealmente integrados. Qualquer técnica
cognitiva ou comportamental, não fundamentada
no contexto de um relacionamento terapêutico de
confiança, irá provavelmente fracassar.
As intervenções técnicas e empáticas reque­
rem tipos dramaticamente diferentes de atitudes
terapêuticas e pessoais. Alguns terapeutas têm
excelentes habilidades cognitivas e comporta­
mentais, mas parecem desconfortáveis no modo
interpessoal e empático. Outros terapeutas são bons
ouvintes e fornecem apoio emocional, mas não
têm ferramentas cognitivas ou comportamentais
altamente desenvolvidas. O raro terapeuta que
pode integrar conjuntamente os modos técnico e
empático será mais flexível e eficaz do que um
terapeuta unidimensional. Essa integração pode,
às vezes, ser muito difícil.
Por exemplo, suponha uma mulher que tenha
completado uma avaliação inicial de 2 horas
para depressão crônica severa e dificuldades
interpessoais. Essa avaliação revela um grande e
definitivo transtorno depressivo, juntamente com
características de um transtorno de personalidade
borderline e um casamento problemático. Em uma
das primeiras sessões de terapia subsequentes, ela
diz ao seu terapeuta, em um tom de voz irado e
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
acusador, que sua depressão é culpa de seu marido.
Ela insiste que seu marido é totalmente autocen-
trado, teimoso, argumentador, e não disposto a
ouvir seu ponto de vista. Ela explica que teve de
dispensar quatro terapeutas conjugais anteriores
porque eles foram enganados por seu marido
e errônea e injustamente fizeram a sugestão de
que ambos podiam estar contribuindo para os
problemas conjugais, e que ela também poderia
precisar mudar.
Apesar de haver claramente alguma verdade
no que ela diz, a maioria dos terapeutas iria
assumir que são necessárias duas pessoas para
brigar (“quando um não quer, dois não brigam”)
e que suas dificuldades conjugais resultam, pelo
menos em parte, de suas próprias percepções dis­
torcidas e do modo autoanulador com o qual ela
se comunica. Entretanto, se o terapeuta sucumbe
à tentação de ajudá-la a modificar suas atitudes
ou seu estilo de comunicação, ela irá, quase que
certamente, reagir com raiva e poderá terminar a
terapia prematuramente mais uma vez.
Em contraste, se o terapeuta responder de uma
maneira empática e ouvir com o seu “terceiro
ouvido”, há uma chance muito melhor de que o
vínculo terapêutico possa ocorrer. Por exemplo,
o terapeuta poderia dizer, “Parece que seu rela­
cionamento com o seu marido tem sido difícil,
e eu posso imaginar o quanto frustrada, sozinha
e irritada você deve-se sentir. Estou entendendo
você corretamente?” Uma resposta alternativa,
mas igualmente boa, poderia focalizar a sua des­
confiança no terapeuta: “Eu entendo que os seus
terapeutas anteriores não fizeram um bom trabalho
em ajudá-la a se sentir apoiada ou compreendida,
e eu estou preocupado com a possibilidade de
também ter parecido julgador ou não apoiador
uma vez ou outra. Fui?”
Apesar de haver dúzias de respostas igualmente
boas que um terapeuta habilidoso poderia dar,
esse estilo desarmador irá evitar a polarização, e
a aliança terapêutica irá, com toda probabilidade,
melhorar. Se for para o terapeuta ter alguma chance
de sucesso com uma paciente de tal dificuldade,
150
ele precisará lhe dar o tempo suficiente para es-
pairecer e desenvolver a confiança. Para alguns
pacientes, isso pode necessitar tão pouco quanto
20 minutos, e para outros podem ser necessárias
várias sessões de terapia.
Depois que ela se sentir aceita e compreendida,
então o terapeuta poderá lhe pedir para identificar
vários problemas específicos que ela gostaria de
trabalhar na terapia. Ela gostaria de usar as técnicas
da terapia cognitiva para resolver sua depressão?
Ela gostaria de trabalhar na melhora do seu casa­
mento? Ela preferiría explorar a possibilidade de
deixar seu marido? Ela preferiría manter o status
quo? O quanto ela estaria disposta a trabalhar para
resolver esses problemas? Estaria ela disposta a
mudar a si mesma com o objetivo de resolver esses
problemas? Ela estaria pronta para fazer tarefas
de casa todos os dias?
Esse passo do processo terapêutico é chamado
de “estabelecimento da agenda” (Bums, 1989).
Qualquer tentativa de estabelecer a agenda prema­
turamente, quando os pacientes sentem-se irritados
ou emocionalmente assoberbados, tende a ser
exageradamente improdutiva. E, mesmo depois
que o terapeuta e o paciente tenham se vinculado
apropriadamente e desenvolvido uma agenda te­
rapêutica significativa, o paciente pode-se tomar
chateado e perder a confiança em várias ocasiões.
Sempre que isso ocorrer, o terapeuta deve mudar de
marcha bruscamente. Deve colocar as ferramentas
cognitivas e comportamentais temporariamente
de lado e utilizar as habilidades de empatia para
restabelecer novamente a confiança do paciente.
A resposta empática não é fácil por três ra­
zões. Primeiro, vários pacientes que se sentem
irritados e alienados são “experts” em hostilizar
as pessoas. Alguns podem subconscientemente
criar uma distância interpessoal como uma defesa
contra a intimidade. Pode ser difícil para qualquer
terapeuta resistir a um sutil, mas vigoroso, convite
de um paciente difícil para envolver-se em um
relacionamento conffontador.
Segundo, quando os pacientes estão sob grande
dor, os terapeutas querem ajudar e podem propor
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
soluções prematuramente, antes que a agenda te­
rapêutica tenha sido negociada. Isso pode resultar
do medo subconsciente do terapeuta de um conflito
pessoal, especialmente quando o paciente está
irado. “Auxiliar” o paciente irritado pode ser uma
maneira sutil de estabelecer dominância e evitar
a raiva do paciente.
Isso é especialmente verdadeiro quando as
críticas iradas do paciente contêm um fundo de
verdade. Apesar de que os terapeutas idealmente
consideram a si mesmos como piedosos e objeti­
vos, há uma forte tendência humana - a despeito
do treinamento psicoterápico e da determinação
pessoal - a sentirem-se injustamente acusados e
responderem defensivamente, às vezes, durante
as sessões. A defensividade do terapeuta é quase
tão automática e inevitável quanto o movimento
reflexo do joelho de uma pessoa quando leva uma
pancada com o martelo do neurologista. Como
Strupp (1980b) disse: “O fato simples é que
qualquer terapeuta - na realidade qualquer ser
humano - não pode permanecer imune a reações
negativas (de raiva) diante do rancor suprimido e
151
reprimido, regularmente encontrado em pacientes
com dificuldades de moderadas a severas” (p. 953).
Descrição do programa de treinamento
em empatia
Podem os terapeutas ser treinados para vencer
essas reações negativas e responder mais em-
paticamente? Nós achamos que sim, mas serão
necessários estudos empíricos para avaliar esse
assunto. Muito pode depender da atitude inata do
terapeuta e da motivação que ele traz para o trei­
namento. A capacidade de empatia é parcialmcnte
baseada na disposição do terapeuta de experienciar
as coisas como os outros humanos as experienciam.
Normalmente isso requer um esforço deliberado
para adotar, temporariamente, o modo de pensar,
não familiar, de outra pessoa.
O programa de treinamento em empatia é
baseado, em parte, nas cinco técnicas de comuni­
cação listadas na Tabela 7.3. Há três ferramentas
de escuta e duas ferramentas de autoexpressão. A
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
grande maioria dos impedimentos para o avanço
terapêutico pode ser rapidamente resolvida,
utilizando-se essas técnicas, desde que elas sejam
implementadas com tato e respeitosamente.
Apesar de todas as técnicas parecerem bastante
diretas, os praticantes novatos e os experientes
irão, da mesma forma, descobrir que elas podem
ser supreendentemente difíceis de serem aplicadas,
quando os terapeutas estão sob o ataque de clien­
tes difíceis. Esses métodos podem ser geralmente
dominados após vários meses de prática persistente
com os colegas. A recompensa para esse esforço
é frequentemente uma melhora significativa no
calor e na eficácia terapêutica.
A técnica do desarmamento
A primeira das três ferramentas dc escuta
é chamada de técnica do desarmamento: você
encontra alguma verdade naquilo que o paciente
irritado está dizendo, mesmo se as afirmativas
do paciente parecerem inteiramente injustas ou
ilógicas. Isso é quase sempre difícil porque, do
ponto de vista do terapeuta, pode parecer que as
críticas do paciente não são válidas.
A técnica do desarmamento é baseada em um
conceito conhecido como a lei dos opostos (Bums,
1989). Bums (1989) enfatizou que se você se
defende de uma crítica que é inteiramente falsa
e injusta, você geralmente irá validar a crítica na
mente do paciente. Se, em contraste, você acha um
mínimo de verdade na crítica, você frequentemente
o acalmará. Isso é um paradoxo.
Esse conceito é contraintuitivo e pode inicial­
mente ser difícil de compreender. Um exemplo
pode tomá-lo mais compreensível. A queixa mais
comum dos pacientes é de que o terapeuta não está
sendo cooperativo e não compreende ou não se
preocupa. Essa queixa pode ser expressa de muitas
formas diferentes por muitos pacientes diferentes,
mas essa é geralmente a essência da crítica.
Vários terapeutas sentirão a necessidade de se
defender e alguns podem responder algo parecido
com o seguinte: “Eu quero que você saiba que eu me
preocupo com você e que eu posso entender como
152
você está sofrendo. Apesar de você poder estar se
sentindo travado justamente agora, eu acredito que
temos feito progresso e que eu posso ajudá-lo.”
Essa afirmativa pode ser bem-intencionada e pode
parecer estar fornecendo apoio. Com um tom de
voz suficientemente caloroso e respeitoso, pode
até mesmo ser apreciada por alguns pacientes,
mas esse não é um resultado provável.
De acordo com a lei dos opostos, qualquer
/
defesa irá validar a crítica. E esse o caso aqui?
O terapeuta, em essência, está dizendo “Eu estou
certo e você está errado”. Isso é uma afronta sutil,
que provavelmente não irá soar muito sensata ou
piedosa da perspectiva do paciente. O terapeuta não
explorou os sentimentos de raiva ou desconfiança
do paciente, mas está falando sobre si próprio. A
implicação é “Eu estou certo, e você está enganado
uma vez que você não concorda comigo”. Isto
soa como uma afirmação em benefício próprio e
confirma as críticas do paciente.
Como o terapeuta podería usar a técnica do
desarmamento para responder mais eficazmente?
Primeiro, precisamos perguntar se há alguma
verdade nas críticas do paciente. O paciente diz
que o terapeuta não tem sido cooperativo e que
não se preocupa ou não o compreende. O paciente
está certo com relação a que ele não tem sido
ajudado recentemente, mesmo se as intervenções
pareceram bem razoáveis, uma vez que o paciente
está bastante deprimido. Um exame dos escores do
paciente nos testes de depressão, de ansiedade e
de satisfação com o relacionamento, irá confirmar
que o paciente está sob uma tremenda aflição. A
terapia pode ter sido de ajuda anteriormente, e
pode ser de ajuda mais tarde, mas nesse momento
o paciente está claramente “encalhado”.
Também podemos dizer que o terapeuta pro­
vavelmente não transmitiu uma compreensão dos
sentimentos internos do paciente, uma vez que o
paciente se sente com raiva e não compreendido.
Um relacionamento empático, por definição, é
aquele no qual o paciente sente-se compreendido
e aceito.
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
Finalmente, a insistência do paciente de que
o terapeuta não se preocupa atinge diretamente o
alvo. O terapeuta pode estar tentando, com grande
esforço, ser cooperativo, tanto durante quanto entre
as sessões. Pode ter havido vários telefonemas de
emergência estressantes nos fins de semana ou no
meio da noite. Apesar desses esforços, o terapeuta
provavelmente foi repetidamente contestado e
não ouviu muitas expressões de agradecimento
ou apreciação - somente reclamações e pedidos.
Como esse terapeuta tem se sentido a res­
peito do paciente? Caloroso e preocupado? Não
é muito provável! Muitos terapeutas sentir-se-iam
compreensivelmente frustrados, esgotados ou
ressentidos. Em algum nível, o paciente e o tera­
peuta estão ambos vividamente conscientes dessa
dinâmica negativa, e o paciente está verbalizando
o que ambos sabem ser verdadeiro.
Esse exemplo não é incomum. Em algum nível,
as críticas dos pacientes quase sempre contêm um
considerável volume de verdade, mesmo quando as
críticas são expressas de uma maneira exagerada.
O terapeuta podería reconhecer a validade da
crítica do paciente, dizendo “Sabe, o que você
está dizendo é importante, e eu concordo com
você. Posso observar, a partir de seus escores de
depressão e ansiedade, que você tem estado extre­
mamente angustiado nas últimas semanas. Também
notei um pouco de tensão no nosso relacionamento,
e estou preocupado com a possibilidade de não
estar fazendo um bom trabalho em ajudá-lo ou em
compreender como você se sente. Posso imaginar
que você pode estar se sentindo bastante desenco­
rajado e com raiva de mim. Estou compreendendo
você com clareza? Gostaria de ouvir mais sobre
como você se sente”.
O paradoxo é que, ao reconhecer respeito­
samente certo grau de fracasso terapêutico, o
terapeuta aumenta a probabilidade de sucesso,
porque o paciente e o terapeuta acabam “jogando
no mesmo time”. Se o terapeuta puder achar alguma
verdade nas críticas do paciente, o antagonismo e
desconfiança irão frequentemente diminuir.
153
O paciente pode sentir o mesmo com relação
a muitas pessoas, e não somente ao terapeuta.
Provavelmente nenhum deles jamais irá admitir
qualquer validade no que o paciente diz. Quando o
terapeuta responde não defensivamente e expressa
uma curiosidade genuína sobre como o paciente
se sente, isso será uma surpresa inesperada para o
paciente. Essa pode ser a primeira vez que alguém
tenha ouvido ou reconhecido que as percepções
negativas do paciente têm algum valor.
Muitos terapeutas temem que qualquer tentativa
de concordar com um paciente borderline que es­
teja irritado, sentindo fortemente que “está no seu
direito”, fará o terapeuta parecer fraco. Esses tera­
peutas podem resistir à técnica do desarmamento,
pensando que ela simplesmente irá abrir a porta
para mais ataques sádicos. A experiência clínica
indica que ocorre exatamente o oposto. O ataque
crescente do paciente quase sempre resulta da ati­
tude defensiva sutil do terapeuta. As pancadas na
porta são ruidosas porque o paciente corretamente
percebe que a porta está completamente fechada.
Uma vez que o paciente quer desesperadamente ser
compreendido, o volume das acusações aumenta
e estas se tomam mais extremas. Em contraste,
quando o terapeuta genuinamente reconhece a
validade das críticas do paciente, a intensidade
da interação é frequentemente reduzida.
Há diversas advertências. Primeiro, o terapeuta
precisa ser genuíno e piedoso e precisa comunicar
um sentimento de respeito pelo paciente. Se o te­
rapeuta desarmar o paciente com um tom de voz
que pareça condescendente, sarcástico ou manipu­
lative, o método irá produzir um efeito contrário.
Segundo, o terapeuta precisa compreender que
as críticas dos pacientes realmente podem conter
uma verdade significativa, não importando o
quanto ilógicas ou não razoáveis elas pareçam.
Isso representa um enorme obstáculo para muitos
terapeutas. Wile (1984) enfatizou como o trei­
namento terapêutico pode contribuir para essa
desafortunada tendência de desacreditar no que
os pacientes dizem:
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Certas interpretações comumente feitas na psi­
canálise e na terapia psicodinâmica são acusató-
rias. Os terapeutas parecem fazê-las, não porque
são hostis ou insensíveis, mas por causa das
diretrizes da sua teoria. Os clientes são vistos
como tendo um impulso infantil de gratificação,
como sendo defensivos, ou como tendo defeitos
de desenvolvimento, ou ainda sendo resistentes
à terapia... Mesmo os terapeutas que rejeitam
o modelo psicanalítico podem, apesar disso,
ver os clientes como dependentes, narcisistas,
manipulativos... e se recusando a encarar as
responsabilidades da idade adulta. Os terapeutas
que conceituam as pessoas dessas formas podem
ter dificuldades de fazer interpretações que não
comuniquem pelo menos algum elemento dessa
visão pejorativa, (p. 353)
Certamente, muitos seres humanos (incluindo
tanto os terapeutas quanto os pacientes!) com-
portam-se, às vezes, de uma maneira dependente,
narcisista ou manipulativa. Essas deficiências
geralmente precipitam a necessidade, em primeiro
lugar, de tratamento. É claramente importante
lidar com essas dificuldades, mas isso requer
uma cuidadosa atenção ao ritmo do processo, que
deve obedecer a uma necessidade infinita de tato.
Quando o paciente está irritado e o terapeuta está
sob ataque, não é inteligente chamar a atenção para
as deficiências do paciente. Isso pode ser tratado
muito mais eficazmente quando o paciente sente-
-se relaxado e validado pelo terapeuta. Mesmo
assim, o terapeuta deve usar um tom de voz e uma
linguagem que transmita objetividade e apoio, ao
invés de acusações.
Às vezes o desarmamento pode não ser indi­
cado ou nem ajudar. Suponha que uma paciente
mulher ferozmente acusa, erroneamente, um
terapeuta homem de ter uma atração sexual por
ela. Uma resposta eficaz e ética poderia ser “Eu
quero reafirmar que eu estou aqui para ajudá-la, e
não para ter um relacionamento pessoal ou sexual,
o que seria exageradamente abusivo e não ético.
No entanto, eu compreendo que devo ter dito ou
feito alguma coisa que pareceu não profissional
154
ou nociva. Parece que você está dizendo que é
difícil para você confiar em mim. Você pode me
dizer alguma coisa adicional sobre isso? Sinto-me
mal por tê-la desagradado, e fico extremamente
grato a você por estar me dizendo como você se
sente”. Perceba que apesar de o terapeuta reafirmar
ao paciente que o conteúdo específico da crítica
não está correto, ele ainda desarma sua falta de
confiança.
Empatia de pensamento e sentimento
Os dois tipos de empatia são chamados de
empatia de pensamento e empatia de sentimento.
A empatia de pensamento é definida como a re­
petição das palavras do paciente, de sorte que o
paciente saiba que o terapeuta ouviu e recebeu a
mensagem. O terapeuta pode simplesmente dizer
“Parece que você está dizendo que...” (ou outra
frase similar) e então repetir as palavras do paciente
tão exatamente quanto possível. Após parafrasear as
palavras do paciente, o terapeuta pode reconhecer
o que o paciente está provavelmente sentindo, em
vista do que o paciente disse. Esse último passo
é chamado de empatia de sentimento.
Suponha que um paciente diga “Eu já o estou
vendo há 18 meses e me sinto mais depressivo
hoje do que eu já me havia sentido em toda a
minha vida”. Usando a empatia do pensamento
e de sentimento, o terapeuta poderia dizer “Você
disse que você tem vindo às sessões há 18 meses
e mesmo assim você se sente mais depressivo
hoje do que nunca. Eu posso imaginar que vocc
esteja se sentindo frustrado e desencorajado e pode
ser até que esteja com raiva de mim. Você está?”
Há vários benefícios relativos à empatia de
pensamento e de sentimento. A disciplina ne­
cessária para repetir literalmente as palavras da
afirmação do paciente força o terapeuta a processar
a mensagem corretamente e dá ao terapeuta alguns
momentos para pensar sobre o que dizer a seguir.
Muitos terapeutas tomam-se tão nervosos e dis­
traídos pelos seus próprios pensamentos negativos
quando confrontados com pacientes irritados que
eles perdem a linha do conteúdo do que o paciente
disse. Então a resposta subsequente do terapeuta
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
irá revelar que ele não ouviu o que o paciente
disse. Isto irrita o paciente e as tensões aumentam.
Em contraste, quando os terapeutas parafraseiam
precisamente e reconhecem como o paciente se
sente, o paciente fica geralmente relaxado porque
fica claro que o terapeuta está conectado.
A empatia de sentimento pode ser difícil se
o terapeuta não se identificar com as reações
emocionais do paciente. Às vezes, os terapeutas
podem traduzir os sentimentos do paciente em
experiências que lhe sejam mais familiares.
Por exemplo, suponha que um paciente descreva
ataques de raiva no trânsito a caminho do trabalho,
e o terapeuta raramente ou nunca reage ele próprio
dessa mesma maneira. A raiva do paciente resulta
de cognições altamente competitivas e persona­
lizadas, tais como “Ele acha que pode se safar
cortando minha frente desta maneira. Eu vou lhe
mostrar uma coisa!” Se o terapeuta mostrar que
essas cognições são irracionais e disfuncionais, isso
pode aumentar a raiva. A maioria dos pacientes irá
defender suas percepções e sentimentos, se eles
se sentirem não compreendidos. Em vez disso, o
esforço empático do terapeuta deveria consistir
de, silenciosamente, lembrar da raiva que possa
ter experimentado em alguma outra situação e
reconhecer que as pessoas podem, realmente, ser
agressivas e irritáveis.
Uma empatia precisa também pode dirigir a
escolha de intervenções técnicas do terapeuta. Por
exemplo, há uma pronunciada tendência nas pes­
soas de querer se fixar em sua raiva. Isso é porque
a raiva frequentemente cria sentimentos de poder
e superioridade moral. Ao perceber essas reações
em sua experiência pessoal, o terapeuta pode optar
por uma técnica motivacional tal como a análise
de custo-benefício (Bums, 1980, 1989), antes de
tentar desafiar as cognições distorcidas do paciente
com raiva. Depois de listar as vantagens e des­
vantagens de sentir raiva, o paciente pode concluir
que as vantagens são maiores. O terapeuta pode,
então, demonstrar que a raiva não parece ser um
problema e perguntar se há outros problemas que
o paciente prefira trabalhar durante a sessão. Essa
155
intervenção pode, paradoxalmente, intensificar o
desejo do paciente de trabalhar sua raiva.
As empatias de pensamento e de sentimento
parecem fáceis de compreender, mas podem re­
presentar um desafio devido a uma dificuldade
denominada “fobia à raiva” ou “fobia dc con­
flito” (Bums, 1989). Alguns terapeutas sentem-se
ameaçados por conflitos e podem, sutilmente,
evitar o reconhecimento ou a exploração da raiva
do paciente. Esse fenômeno pode ser bastante
surpreendente.
Durante uma recente demonstração em um
centro de treinamento em psicoterapia, o diretor
do treinamento ofereceu-se como voluntário para
uma demonstração de dramatização sobre como
empatizar com um paciente raivoso e portador de
um transtorno de personalidade borderline. Ele
foi instruído para responder tão empaticamente
quanto possível, usando as três técnicas de escuta
descritas acima. Ele foi prevenido de que o paciente
provavelmente estaria furioso e foi fortemente
encorajado a reconhecer quaisquer sentimentos de
raiva que o paciente pudesse expressar.
Um outro membro da equipe ofereceu-se como
voluntário para representar o papel do paciente.
Ela fez um forte ataque, usando, sem restrições,
palavras ofensivas. Ela o chamou de impostor e
criticou sua falta de compreensão.
Quando ela terminou, houve um longo silên­
cio e podia-se ouvir um alfinete caindo ao chão,
enquanto ele lutava desesperadamente para pensar
em uma resposta adequada. Finalmente, com um
tom de voz condescendente, ele disse “Você deve
ser uma pessoa muito solitária!”
Nesse exercício, permite-se ao paciente fazer
somente um ataque ao terapeuta, e permite-se ao
terapeuta dar uma única resposta. A resposta do
terapeuta é, então, criticada pelo “paciente” e pelos
colegas que observaram a demonstração.
O grupo mencionou que ele havia, cuidadosa­
mente, evitado qualquer reconhecimento da raiva
da paciente, apesar de haver sido especificamente
instruído a fazê-lo. Ao invés de encontrar alguma
verdade no que ela havia dito, ele sutilmente a havia
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
culpado pelo impasse terapêutico ao rotulá-la de
uma pessoa “solitária” (e, portanto, inadequada).
Quando os terapeutas observam os colegas
cometendo enganos tão óbvios durante as sessões
de treinamento, eles ficam surpresos e convenci­
dos de que eles não cometeríam erros similares.
Apesar disso, quando é a vez deles assumirem o
papel do terapeuta, frequentemente cometem erros
semelhantes. A prática persistente, com várias in­
versões de papéis em dramatizações, é geralmente
necessária, até que os terapeutas possam relaxar
e empatizar eficazmente.
Questionamento
Quando os terapeutas usam as técnicas de
empatia de pensamento e de sentimento, pode ser
de grande ajuda adicionar uma pergunta aberta ao
final. Por exemplo, o terapeuta pode dizer, “Estou
entendendo vocc corretamente?” ou “Você pode mc
falar um pouco mais sobre isso?” Essa técnica, de
questionamento, é a terceira ferramenta de escuta.
Os terapeutas usam questões gentis e convidati­
vas, encorajando os pacientes a compartilhar seus
pensamentos e sentimentos. A ideia é encorajar os
pacientes a se abrir e discutir seus mais negativos
sentimentos e percepções. O questionamento tam­
bém permite aos pacientes validar ou corrigir as
percepções do terapeuta à respeito de como eles
estão pensando e sentindo.
Afirmações do tipo “eu sinto”
A primeira ferramenta de autoexpressão envolve
o uso de afirmações do tipo “eu sinto”. Os tera­
peutas podem, às vezes, expressar seus próprios
sentimentos em um formato de “Eu estou sentindo
x”, onde x refere-se a uma palavra que reflete
uma emoção tal como “preocupado”, “frustrado”
etc. Uma afirmação do tipo “eu sinto” é bastante
diferente de uma afirmação usando “você”. Uma
afirmação do tipo “eu sinto” seria “Eu estou me
sentindo um pouco frustrado”. Em contraste, uma
afirmação usando “você” seria, “ Você está sendo
teimoso” ou “ Você está me deixando irritado”.
Afirmações iniciando-se por “você” parecem
156
acusadoras e farão com que a outra pessoa se
tome defensiva.
O uso de afirmações do tipo “eu sinto” em
terapia é controverso. A maioria dos terapeutas
com orientação psicanalítica não acreditam que
seja apropriado expressar sentimentos pessoais
durante as sessões. Eles frequentemente res­
pondem às críticas do paciente com silêncio ou
podem simplesmente refletir o que o paciente
está dizendo. A ideia é que o terapeuta não é uma
pessoa real, mas uma tela branca que reflete as
figuras significativas na vida do paciente. Quanto
mais o terapeuta se revela, mais essa reação de
transferência fica contaminada pela forma como
o terapeuta realmente é.
Apesar disso, há circunstâncias nas quais pode
ser importante que os terapeutas expressem os
seus sentimentos. O exame de várias questões
pode ajudar os terapeutas a decidir se a expressão
de sentimentos será ética ou prejudicial. A pri­
meira regra refere-se ao fato de que a expressão
dos sentimentos por um terapeuta deve ser feita
demonstrando respeito pelo paciente, usando
uma linguagem que reflita tato, ao invés de uma
linguagem excessivamente coloquial, que pode
parecer grosseira ou ofensiva.
A segunda regra refere-se ao fato de que o
propósito da afirmação “eu sinto” deve ser o de
ajudar o paciente ao invés de ajudar o terapeuta.
Se fosse para o terapeuta confessar que tem senti­
mentos de desesperança ou de inadequação em um
tom de voz desanimado, isso seria desmoralizante
para o paciente.
A terceira regra refere-se ao fato de que os
terapeutas devem expressar seus sentimentos
com uma atitude de autoestima, e não de uma
maneira autodepreciativa ou denotando culpada.
Quando em dúvida, consultar um colega pode ser
de grande ajuda.
Como observado anteriormente, é natural que
os terapeutas sintam-se frustrados ou defensivos,
uma vez ou outra, durante as sessões. A maioria
dos terapeutas tem receio de reconhecer esses sen­
timentos, achando que isso não seria profissional.
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
O terapeuta pode sentir-se envergonhado ou com
medo de desprestigiar-se aos olhos do paciente.
O terapeuta pode estar pensando: “Esse paciente
está tocando em meu ponto fraco. Eu não deveria
estar ansioso. Eu deveria ser mais objetivo. O
que há dc errado comigo? Eu tenho que parecer
confiante e manter o controle.”
O terapeuta que se autocensura dessa maneira
poderá recorrer ao seu inventário de expressões
coletadas durante seu treinamento, tais como “fale-
-me mais a respeito” ou “você também teve essa
dificuldade em outros relacionamentos?” Entre­
tanto, essas respostas parecerão condescendentes
e habitualmente irritarão o paciente. Um paciente
assertivo pode tomar-se ainda mais crítico e dizer
que o terapeuta parccc falso c defensivo.
Como poderia o terapeuta responder nessas
circunstâncias? O que você diria se um paciente
lhe dissesse isso, quando você estivesse realmente
se sentindo frágil e defensivo?
Você poderia desarmar o paciente e usar
uma afirmação do tipo “eu sinto”, semelhante à
seguinte: “Você sabe, eu estou me sentindo um
pouco defensivo e reconheço que pareci falso há
pouco. Eu percebo que existe alguma verdade
em suas críticas, e peço desculpas por ter saído
tanto da linha”.
Ao admitir que se sente defensivo, o terapeuta
não mais irá parecer falso. A humildade terapêutica
e o respeito pelo paciente frequentemente têm um
efeito positivo, porque o terapeuta nivela-se ao
paciente e este não mais estará em uma posição
inferior. Isso frequentemente aumentará o valor
do terapeuta aos olhos do paciente.
Como um alerta, esse tipo de resposta, bem
como todas as demais técnicas descritas, falha­
rão caso o terapeuta não concorde genuinamente
com o paciente, ou caso o paciente interprete as
afirmativas do terapeuta como uma manipulação.
Ainda que com as mesmas palavras, a menor
alteração na atitude ou no tom de voz do tera­
peuta pode fazer uma enorme diferença na forma
como o terapeuta será percebido e experienciado
pelo paciente. Frequentemente é necessário um
157
treinamento substanciai até que os terapeutas
possam aplicar qualquer uma dessas técnicas de
uma maneira natural e eficaz.
“Afago”
A segunda ferramenta de autoexpressão é de­
nominada de “afago”. Significa simplesmente que
os terapeutas deveríam expressar respeito pelos
pacientes, mesmo no calor da batalha. Muitas
pessoas têm dificuldades em integrar a raiva ao
afeto ou ao respeito, e naturalmente esperam que
qualquer conflito inevitavelmente terminará cm
punição ou rejeição. Se o terapeuta puder assegurar
o paciente de que uma discussão franca sobre a
sua raiva e a sua desconfiança melhorará o rela­
cionamento entre eles, isso tomará mais fácil para
o paciente se abrir.
O afago pode ser comunicado verbal ou não ver­
balmente. Às vezes, um comportamento relaxado
e caloroso do terapeuta e seu genuíno interesse no
que o paciente está dizendo naturalmente conduz
a uma atitude de respeito. É sempre um prazer
encontrar o raro terapeuta com o dom natural de
um estilo interpessoal compassivo.
Às vezes o afago precisa ser explicitamente
expresso, através de uma afirmação do tipo: “Eu
posso ver que você está se sentindo bastante irritado
e incompreendido. Sei que pode ser incômodo falar
sobre isso. Contudo, creio que poderemos chegar
a um sentimento muito melhor de entendimento
e respeito mútuo. Com isso cm mente, você pode
me falar mais sobre como você tem pensado e se
sentido?” Essa afirmação reafirma ao paciente que
o terapeuta não o irá rejeitar ou perder o respeito
por ele - independente do que o paciente diga - e
que o terapeuta também não espera ser rejeitado.
Essa mensagem pode suavizar a interação e au­
mentar os sentimentos de confiança.
Essas cinco técnicas foram apresentadas se­
paradamente para facilitar o aprendizado. Não
há uma fórmula simples de como aplicá-las, e
o terapeuta hábil irá integrá-las em uma grande
variedade de formas, dependendo das exigências
da situação. Elas podem ser vistas como cinco
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
notas em um instrumento musical, que podem
produzir um infinito número de melodias. Embora
o domínio dessas técnicas requeira considerável
treinamento e determinação, a recompensa será,
geralmente, um estilo terapêutico mais profundo,
compassivo e efetivo.
Conclusão
Os filósofos estéticos do século dezenove en­
fatizaram a importância da intuição e de respostas
subjetivas para a compreensão de uma outra pessoa.
Esse conceito de empatia foi subsequentemente
incorporado à terapia psicanalítica por Freud
e tem sido aceita por quase todos os teóricos
psicodinâmicos.
Apesar do fato de que as respostas subjetivas
de um terapeuta podem às vezes melhorar sua
compreensão do paciente, há duas razões para
questionar essa visão da empatia. Primeiro, as
reações emocionais de um terapeuta podem ser,
às vezes, bastante idiossincráticas e podem nem
sempre refletir o que o paciente está realmente
pensando e sentindo. Segundo, estudos empíricos
indicam que as avaliações da aliança terapêutica
por terapeutas e por pacientes são, frequentemente,
não correlacionadas e que somente as percepções
pelos pacientes a respeito da empatia dos terapeutas
são consistentemente à melhora clínica.
Apesar das correlações positivas entre a empa­
tia terapêutica e a recuperação clínica terem sido
anteriormente relatadas por vários pesquisadores,
as relações causais entre essas variáveis perma­
necem controversas. Um problema técnico quase
intransponível, que anteriormente afligiu todos os
pesquisadores, tem sido a questão do “ovo e da
galinha”: a empatia terapêutica realmente conduz
à recuperação, ou os pacientes que se recupe­
ram sentem-se mais positivos à respeito de seus
terapeutas? As técnicas estatísticas de mínimos
quadrados comuns não podem ser usadas para
resolver esse problema devido à possibilidade de
causalidade recíproca.
158
Os estudos recentes que utilizam modelos de
equações estruturais indicaram, pela primeira
vez, que os efeitos causais da empatia terapêutica
sobre a recuperação parecem ser grandes, até
mesmo em um tipo de terapia altamente técnica,
tal como a TCC. Em contraste, a depressão não
afeta consideravelmente as percepções pelos
pacientes sobre a aliança terapêutica. Essas des­
cobertas indicam que a empatia terapêutica é uma
“faca de dois gumes”. Uma relação terapêutica
calorosa e de confiança pode significativamente
melhorar o tratamento e acelerar a recuperação,
mas uma aliança terapêutica insatisfatória pode ter
um impacto negativo na autoestima do paciente
e retardar a recuperação.
A avaliação da empatia a cada sessão pode aju­
dar os terapeutas a avaliar a qualidade da aliança
terapêutica e localizar impasses terapêuticos mais
rapidamente. A aplicação de inventários e escalas
a cada sessão também pode ajudar os terapeutas
a avaliar a severidade de outros sintomas, tais
como depressão, ansiedade e satisfação em rela­
cionamentos íntimos de forma que o progresso
clínico - ou a falta dele - possa ser monitorado
mais precisamente.
Apesar de alguns terapeutas resistirem a esses
procedimentos, a experiência clínica indica que eles
são aceitos pela maioria dos pacientes e podem ser
surpreendentemente úteis, da mesma forma que o
uso de um termômetro ajuda um clínico a monitorar
o desenvolvimento da febre de um paciente. Essa
ênfase na mensuração sistemática reflete o espírito
colaborativo e empírico que é tão fundamental ao
modelo cognitivo de terapia. Embora a maioria dos
terapeutas se veja como relativamente objetivos e
compassivos, eles frequentemente respondem aos
pacientes hostis e críticos de uma forma defensiva,
controladora ou sutilmente distante. O treinamento
em empatia pode tomar os terapeutas mais cons­
cientes dessas reações.
O programa de treinamento é baseado na ideia
de que uma boa terapia consiste de intervenções
técnicas e empáticas. As intervenções empáticas são
necessárias, todas as vezes que os pacientes sentem
 Empatia terapêutica em terapia cognitivo-comportamental: ela realmente faz diferença?
raiva ou desconfiança pelo terapeuta, ou quando
eles se sentem desmoralizados e assoberbados pela
emoção. Essas intervenções técnicas e empáticas
são baseadas em paradigmas significativamente
diferentes e requerem atitudes pessoais diferentes.
Vários terapeutas parecem presos a um ou outro
estilo e têm dificuldade em integrá-los.
As cinco técnicas de escuta e autoexpressão
podem ajudar os terapeutas a melhorar suas habili­
dades interpessoais. Aprender a implementar esses
métodos requer treinamento sistemático e esforço
159
persistente durante um período de vários meses.
A incorporação desses métodos aos programas de
treinamento para terapeutas cognitivo-compor-
tamentais pode fornecer a terapeutas novatos e
avançados uma gama mais ampla de intervenções
e uma forma mais compassiva e criativa de ajudar
pacientes difíceis. Serão necessários estudos adicio­
nais para determinar se estas técnicas, juntamente
com os procedimentos de avaliação a cada sessão,
podem aumentar significativamente a empatia e
eficácia terapêutica.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

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 Capítulo 8
Terapia cognitiva dos transtornos
DE PERSONALIDADE
Judith S. Beck
terapia cognitiva, da maneira como Aaron
A Beck originalmente a concebeu, era pri­
mordialmente uma forma de psicoterapia
breve, focada na resolução de problemas, para
o tratamento da depressão, embora Beck tenha
também destacado sua aplicação aos transtornos
de ansiedade (Beck, 1964, 1967). Desde a década
de 60, Beck e seus colegas ao redor do mundo
expandiram a terapia cognitiva, conceituai e cli­
nicamente. Uma notável expansão refere-se à área
dos transtornos de personalidade (Beck, Freeman
& Associates, 1990). Enquanto vários teóricos cog­
nitivos e cognitivo-comportamentais têm escrito
sobre uma abordagem cognitiva aos transtornos
de personalidade (por exemplo, Linehan, 1993;
Liotti, 1992; Safran & McMain, 1992), este ca­
pítulo focaliza a teoria e a abordagem derivada
diretamente do trabalho de Beck.
Há poucas pesquisas controladas sobre a efi­
cácia da terapia cognitiva para os transtornos de
personalidade. A maior parte das pesquisas con­
duzidas até esta data consistiu de relatos clínicos
não controlados, de desenhos de caso único e de
estudos sobre os efeitos dos transtornos de perso­
nalidade sobre os resultados de tratamentos. De
maneira geral, estes estudos indicam que a terapia
cognitiva é uma abordagem promissora (Pretzer
& Beck, 1996). Turkat e Maisto (1985) revisaram
vários estudos experimentais de caso único, utili­
zando conceituações individualizadas e segundo
planos específicos de tratamento. De modo geral,
eles descobriram que a implantação destes planos
de tratamento individualizados é mais efetiva do
que o tratamento que combina intervenções aos
sintomas. Beck e colaboradores (1990) concluíram
que a terapia cognitiva “padrão”, utilizada para os
casos simples de depressão e ansiedade, frequen­
temente não é eficaz para casos de transtorno de
personalidade; e que é essencial a pesquisa a fim
de testar a possibilidade de que uma abordagem
mais abrangente, como aquela descrita no livro
de 1990 de autoria de Beck e seus colegas, seja
eficaz para essa difícil população.
Os pacientes com transtorno de personalidade,
de acordo com a quarta edição do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-
-IV; American Psychiatric Association, 1994),
são caracterizados por “um padrão persistente
dc cxpcricncia interna c dc comportamento, que
se desvia acentuadamente das expectativas da
cultura do indivíduo, é invasivo e inflexível,
tem início na adolescência ou no início da idade
adulta, é estável no tempo e leva ao sofrimento
ou ao desajustamento” (p. 630). A característica
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
invasiva, o início precoce, a rigidez, a cronicidade e
a disfuncionalidade duradoura ajudam a distinguir
os transtornos de personalidade do Eixo II, dos
transtornos do Eixo I, habitualmente mais agudos
e episódicos. A inflexibilidade, a disfuncionali-
dade e o uso compulsivo de certas estratégias
comportamentais distinguem os pacientes com
transtornos de personalidade dos pacientes que
também exibem “padrões persistentes de percep­
ção, de relacionamento e de pensamento sobre o
ambiente e si mesmos, que se manifestam em uma
ampla variedade de contextos sociais e pessoais”
(American Psychiatric Association, 1994, p. 630),
mas cujos traços de personalidade são relativamente
mais flexíveis e que conseguem variar seu com­
portamento de forma mais adaptativa, conforme
a situação.
Beck interessou-se pelos transtornos do Eixo II
quando reconheceu que um número significativo
de pacientes recuperados de uma depressão maior
ainda experimentavam sofrimento reduzido, mas
ainda persistente ou intermitente, e continuavam
a demonstrar padrões de pensamento falhos e
comportamentos disfuncionais (Beck, no prelo).
Simultaneamente, ele começou a explorar a ligação
entre a teoria evolucionista e os transtornos psiquiá­
tricos. A humanidade, ele observou, desenvolveu
estratégias comportamentais para promover os
objetivos evolucionários primários, de sobrevivên­
cia e reprodução. O uso inflexível, disfuncional e
compulsivo dessas estratégias no ambiente atual
é uma das características mais marcantes dos pa­
cientes com transtornos de personalidade.
Estratégias disfuncionais
Os padrões de funcionamento derivados da
evolução incluem comportamentos ou estratégias
como: competitividade, dependência, evitação,
resistência, desconfiança, dramatização, controle,
agressão, isolamento e autoengrandecimento. Beck
(no prelo) observa que as estratégias “represen­
tam a solução singular de cada indivíduo para os
problemas de conciliação das pressões internas
164
por sobrevivência e vínculo com os obstáculos,
ameaças e demandas externas”.
O indivíduo saudável, em nossa sociedade tec-
nologicamente avançada, emprega muitas, se não
todas, dessas estratégias de forma adaptativa e
em circunstâncias específicas. Por exemplo, é
funcional que um indivíduo seja desconfiado,
vigilante e esteja em guarda, numa área da cidade
dominada pelo crime. Um indivíduo, cuja tarefa
seja persuadir um grupo a adotar certo ponto de
vista, pode necessitar ser um tanto dramático ou
teatral. Em uma disputa durante um campeona­
to, é vantajoso para um indivíduo ser altamente
competitivo.
O paciente com transtorno de personalidade
pode exibir esses mesmos comportamentos, mas
tende consistentemente a utilizar em excesso um
pequeno conjunto de estratégias de maneira in­
flexível e compulsiva, quando atuar dessa forma
é, com frequência, claramente desvantajoso. Ao
contrário do indivíduo com personalidade mais
saudável, falta-lhe a habilidade para avaliar si­
tuações particulares de forma realista e selecionar
uma a partir de um amplo espectro de estratégias.
Por exemplo, um paciente paranoico pode reagir
de forma muito desconfiada em interações com
as pessoas, mesmo quando os dados objetivos
e a sua própria experiência indicam que essas
pessoas muito provavelmente são confiáveis. Um
paciente histriônico pode agir de forma altamente
inadequada e dramática numa situação séria, como
uma entrevista formal de emprego. O narcisista
pode agir de uma maneira autoengrandecedora
e competitiva, quando for alocado numa equipe
igualitária no trabalho.
Beck observa que nem todos os indivíduos
com distribuição significativamente enviesada de
traços ou estratégias geneticamente influencia­
das experimentam angústia significativa. Alguns
procuram um ambiente que acomode suas estra­
tégias características. Um indivíduo dependente,
que constantemente busca ajuda de outros, pode
escolher amigos e parceiros que sejam cuidadores
fortes e decididos. Um indivíduo desconfiado e
demasiadamente cauteloso pode optar por viver
 Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade
sozinho, de modo bastante anônimo, e procurar
um trabalho que requeira pouca interação com os
outros. Um indivíduo compulsivo e perfeccionista
pode criar um ambiente que seja altamente estru­
turado e ordenado. Observe, também, que alguns
indivíduos com estratégias inflexíveis podem,
eles próprios, não experimentar muita angústia
subjetiva, mas podem infligir sofrimento aos ou­
tros. Indivíduos que consistentemente agem de
uma forma superior, autopromotora e exigente,
geralmente têm relacionamentos conturbados,
por exemplo, como ocorre com aqueles que são
manipuladores, exploradores e agressivos.
Os esquemas e os sistemas de crenças
Muito cedo em seu processo de desenvolvi­
mento, as crianças procuram compreender o sentido
delas mesmas e do seu mundo. Elas desenvolvem
esquemas, ou estruturas cognitivas, para organizar o
enorme volume de dados que estão constantemente
recebendo. Os esquemas são os meios através dos
quais elas entendem o que estão experienciando
e decidem como proceder. Beck baseou-se nos
trabalhos de Bartlett, Piaget e Kelly ao propor
sua concepção elaborada de esquemas (Weishaar,
1993).
O conteúdo de alguns esquemas é, frequente­
mente, idiossincrático para uma dada pessoa. Um
esquema relevante para policiais irá provocar uma
resposta positiva numa criança, por exemplo, ou
uma reação ansiosa, desdenhosa ou neutra em
outras. Os esquemas “fornecem as instruções
para guiar o foco, a direção e a qualidade da vida
diária e das contingências especiais” (Beck et al,
1990, p. 4).
Os esquemas têm várias características. A
qualquer momento, um esquema pode estar al­
tamente ativado ou completamente dormente, ou
em uma posição intermediária. Um esquema pode
ser relativamente estreito ou abrangente, rígido
ou modifícável, proeminente ou relativamente
obscuro. Quando altamente ativado, um esquema
influencia a maneira pela qual o indivíduo está
165
processando informação. A hipervalência de um
esquema pode inibir a ativação de esquemas
contrários, que sejam mais adaptativos à situação
específica (Beck, 1967).
Uma paciente evitativa, por exemplo, pode
ter um esquema prevalente ativado, de ameaça
ou perigo, mesmo quando ela está entre colegas
de trabalho não avaliativos, que estejam fa­
zendo comentários de apoio a ela. Um paciente
passivo-agressivo, com um esquema relevante à
vulnerabilidade, pode erroneamente perceber seu
supervisor como tentando controlá-lo, quando o
supervisor está, na realidade, tentando ajudá-lo.
De acordo com Beck et al. (1990), além dos
esquemas cognitivos, há esquemas emocionais,
motivacionais, de ação (ou instrumentais) e de
controle. O paciente evitativo que está descre­
vendo seu projeto para colegas de trabalho sofre
uma ativação de seu esquema cognitivo (ameaça),
seu esquema emocional (ansiedade), seu esquema
motivacional (desejo de evitar), e seu esquema
de ação (mobilização para lidar com a ameaça
através de fuga).
Young (1990) elaborou a respeito das carac­
terísticas e do funcionamento dos “esquemas
disfimcionais precoces” ou “temas extremamente
estáveis e duradouros que se desenvolvem durante
a infância e são elaborados durante toda a vida
de um indivíduo... (os quais são) modelos para o
processamento de experiências futuras” (p. 9). Ele
observou que esses esquemas são aceitos, a priori,
como verdadeiros, autoperpetuadores, difíceis de
mudar, significativamente disfuncionais, ativados
por eventos ambientais, e associados a altos ní­
veis de emoção. Ele descreve três processos de
esquemas: manutenção do esquema (o indivíduo
processa a informação de modo a reforçar o es­
quema), evitação do esquema (o indivíduo evita
pensar sobre situações que possam disparar um
esquema, evita sentimentos negativos associados
a um esquema, ou evita, comportamentalmente,
situações que possam disparar um esquema), e
compensação do esquema (o indivíduo age con­
sistentemente de uma forma oposta à que seria
esperada a partir dos seus esquemas).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Beck (1967) denominou o conteúdo dos esque­
mas cognitivos de “crenças”, as quais representam
a compreensão pelos indivíduos de si próprios, do
seu mundo e dos outros. A personalidade saudável
tem crenças básicas ou fundamentais estáveis,
adaptativas, relativistas (“Eu sou uma pessoa ra­
zoavelmente competente; meu mundo tem algum
perigo, mas é predominantemente um lugar seguro
o bastante para mim; outras pessoas podem ser be­
néficas, neutras ou malévolas em relação a mim”).
Os pacientes com transtornos de personalidade,
ao contrário, têm crenças extremas, negativas,
globais e rígidas (“Eu sou incompetente; meu
mundo está fora do meu controle; outras pessoas
não são confiáveis”). Quando seus esquemas são
ativados, eles aplicam essas crenças a situações
que não justificam tal visão negativa. Eles agem e
reagem como se suas percepções fossem precisas,
apesar de algumas vezes haver forte evidência em
contrário. Eles desenvolvem um viés de percepção
que interfere com o processamento razoável e
adaptativo de informação.
Um indivíduo, por exemplo, quando colocado
frente a uma tarefa intelectualmente desafiadora
na qual ele usualmcnte se destaca, repentinamente
sente-se apavorado porque as suas crenças de que
“Eu sou inadequado” e “Os outros irão me julgar
e criticar” foram ativadas. Uma outra pessoa com
uma crença fortemente ativada, como “Os outros
sempre tiram vantagem de mim”, sente muita
raiva nessa mesma situação. Assim, os esquemas
dos indivíduos influenciam o modo como eles
processam a informação e quais crenças irão guiar
suas reações. O paciente com transtorno de perso­
nalidade atenta seletivamente a, distorce, registra
e evoca informação, de uma forma disfuncional.
A rigidez e a inflexibilidade das crenças e
estratégias do paciente com transtorno de per­
sonalidade podem ser entendidas por uma falta
de acomodação, a um novo input ambiental, de
maneira útil e significativa. Uma paciente histriô-
nica, por exemplo, pode não perceber que ela é
geralmente mais apreciada quando interage com
os outros de uma forma mais sutil e discreta. Um
paciente antissocial pode acreditar que os outros
166
não o exploraram apenas porque não tiveram uma
boa oportunidade para fazê-lo. Uma paciente para­
noica pode reconhecer que uma outra pessoa não
a tratou mal em várias ocasiões, mas atribui isto
a um motivo oculto. As pessoas que têm persona­
lidades relativamente mais saudáveis são capazes
de assimilar as informações que recebem de uma
forma mais apropriada, ajustar seus esquemas para
se adequarem mais precisamente à realidade de seus
mundos e desenvolver um conjunto mais amplo de
padrões de comportamento que são relativamente
mais adaptativos e funcionais.
Beck (no prelo) propõe que as crenças básicas
sobre o self são de importância central na conceitua-
ção dos pacientes com transtorno de personalidade.
Ele descreve essas crenças negativas como per­
tencentes a duas categorias: as crenças associadas
ao desamparo (“Eu estou desamparado”, “Eu não
tenho poder”, “Eu sou inadequado”, “Eu não sou
suficientemente bom [em realizações]”, “Eu sou
fraco”, “Eu sou vulnerável”, “Eu estou num beco
sem saída”) e as associadas à incapacidade de ser
amado (“Eu não sou digno de ser amado”, “Eu
não tenho valor”, “Eu sou imperfeito”, “Eu sou
indesejável”, “Eu não sou suficientemente bom
[para ser amado pelos outros]”). Essas crenças
básicas são bastante dolorosas para os pacientes
e estes desenvolvem estratégias que os ajudam a
enfrentá-las ou a evitar a ativação dessas idéias
causadoras de angústia.
Essas estratégias geralmente são expressas
como regras (“Eu não posso deixar que os outros
tirem vantagem de mim”), como atitudes (“Seria
terrível se os outros me vissem como fraco”), e
como pressuposições condicionais (“Se os outros
levarem vantagem sobre mim, então isso significa
que eu sou uma pessoa completamente fraca”).
Os pacientes podem não expressar suas crenças
básicas e pressuposições até a realização da terapia,
quando seu terapeuta encoraja a revelação do sig­
nificado subjacente de suas percepções atuais nas
diversas situações. Em sua maior parte, as crenças
disfuncionais não são difíceis de identificar e os
terapeutas constroem suas conceituações com base
nas percepções, significados atribuídos e reações
 Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade
características dos pacientes em uma variedade de
situações problemáticas.
Cada transtorno de personalidade tem um
conjunto específico de crenças e um padrão com-
portamental que o acompanha (Beck et al., 1990).
Os pacientes com transtorno de personalidade
dependente, por exemplo, acreditam que são in­
competentes e incapazes de enfrentar situações.
Consequentemente, eles tendem a possuir estraté­
gias superdesenvolvidas de dependência e evitação
de importantes decisões e desafios, mas estratégias
subdesenvolvidas em termos de autonomia e ca­
pacidade para tomar decisões. Os pacientes com
transtorno de personalidade evitativa acreditam que
não são dignos de ser amados e que são vulneráveis.
Eles tendem a evitar a intimidade, a crítica e a
emoção negativa e são, portanto, subdesenvolvidos
em termos de abertura, assertividade e tolerância
emocional. Os pacientes com transtorno da perso­
nalidade obsessivo-compulsiva acreditam que são
vulneráveis ao desmoronamento do seu mundo e,
portanto, superenfatizam regras, responsabilidade
e controle, e são deficientes em espontaneidade,
leveza e flexibilidade. Os pacientes com transtorno
de personalidade borderline compartilham várias
crenças extremamente rígidas e negativas com
outros transtornos (Layden, Newman, Freeman
& Morse, 1993) (“Eu sou imperfeito”, “Eu sou
vulnerável”, “Eu estou fora de controle”, “Eu não
consigo enfrentar”, “Eu serei abandonado”) le­
vando a padrões de comportamento mais extremos.
Os pacientes que sofrem de um transtorno do
Eixo I sem comorbidade com um transtorno do
Eixo II, também podem demonstrar crenças ex­
tremas e negativas. Os pacientes depressivos, por
exemplo, podem ver a si mesmos como fracassos
totais ou completamente indignos de ser amados.
Os pacientes com um transtorno de ansiedade
podem acreditar “Eu sou vulnerável”. Essas cren­
ças, no entanto, tomam-se ativas somente durante
o episódio agudo e tomam-se latentes uma vez
que o transtorno do Eixo I entra em remissão,
quando suas crenças básicas relativamente mais
positivas voltam a predominar. Os pacientes do
Eixo II, ao contrário, descrevem-se como “sempre
167
se sentindo desse jeito” sobre si mesmos, sobre os
outros e sobre seu mundo, embora o grau de sua
crença possa intensificar-se durante um episódio
concomitante do Eixo I. O desenvolvimento de
tais crenças, de acordo com Beck (no prelo), é
parcialmente influenciado geneticamente, mas
também é significativamente afetado por eventos
ocorridos na infância.
A experiência do desenvolvimento
As crenças básicas originam-se à medida que
os indivíduos se desenvolvem e começam a extrair
sentido de si mesmos, de seu mundo pessoal e das
outras pessoas. A maioria das crianças saudáveis
é capaz de incorporar tanto os eventos positivos
quanto os negativos e adotar uma visão balanceada
e estável de si mesmas e dos outros. Os pacientes
com transtorno de personalidade, por outro lado,
geralmente tiveram infâncias sutilmente ou dra­
maticamente traumáticas, durante as quais eles
começaram, correta ou incorretamente, a ver a si
mesmos de forma distintamente negativa. Alguns
traumas são severos: o abuso sexual, físico ou
verbal. Outros traumas são menos agudos, mas
angustiantemente crônicos: pais altamente críticos,
irmãos ou colegas humilhadores, cuidadores ou
professores exageradamente severos. Conside-
rando-se que nem todas as crianças que sofrem
traumas precocemente desenvolvem transtornos de
personalidade, Beck (no prelo) propõe que alguns
indivíduos podem ser geneticamente predispostos
a desenvolver um transtorno de personalidade
mais extremo, ou pode ter-lhes faltado figuras
apoiadoras que colaborassem para amortecer os
traumas da infância.
Quando as crianças começam a desenvolver
uma crença básica negativa, baseadas em suas expe­
riências, elas começam a processar informações de
uma forma distorcida. Elas interpretam os eventos
negativos como confirmações amplas e globais
de suas crenças básicas negativas. Os eventos
positivos ou não são percebidos, e, portanto, não
processados, ou são distorcidos, de forma que a
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
crença básica não seja neutralizada (J. S. Beck,
1995). Por exemplo, uma criança que acredita que
é inadequada, pode não reconhecer seu domínio
crescente sobre habilidades ou desafios, ou pode
descartá-los (“Qualquer um pode fazer isso”,
“Essa [tarefa] pode não ser difícil para mim, mas
a maioria das outras coisas é”). O processo de
incorporar prontamente os dados negativamente
percebidos e omitir ou descontar dados positivos
solidifica os esquemas disfimcionais no período de
formação do indivíduo. As crenças e estratégias
específicas que a criança desenvolve são, nova­
mente, idiossincráticas ao indivíduo.
Uma criança com um pai ou mãe alcoólatra,
por exemplo, pode ver a si mesma como despro­
tegida, vulnerável e desamparada quando o pai
ou a mãe agride a família durante uma bebedeira,
e essas crenças sobre si mesma podem se tomar
mais generalizadas e globais. Ela pode começar
a acreditar que “Eu sou vulnerável” ou “Eu estou
desamparada” em várias situações, nas quais esses
julgamentos são total ou, pelo menos, parcialmente
inválidos. Dependendo de certos vieses em sua
formação genética, a criança pode desenvolver
estratégias de controle e responsabilidade exces­
sivos e pode tomar-se demasiadamente regida por
regras, a fim de conseguir lidar com um ambiente
que ela percebe como caótico. Uma outra criança
pode tomar-se bastante evitativa, culpar a si mesma
pelo comportamento disfuncional de seu pai ou
mãe, começar a acreditar que é inadequada, e
distanciar-se das outras pessoas que ela teme que
também a acharão deficiente. Uma terceira criança,
com uma percepção de si mesma relativamente
mais saudável, pode perceber, com precisão, que
ela não corre um perigo agudo e que é seu pai ou
mãe, e não ela própria, que tem problemas. Essa
terceira criança, que talvez tenha uma percepção
melhor devido a um melhor “arranjo genético”,
desenvolve uma personalidade mais saudável,
sem um conjunto enviesado de estratégias super
e subdesenvolvidas. É assim que as crianças de­
senvolvem suas próprias formas características de
perceber e se relacionar com seu mundo.
168
Reações a situações atuais
Os pacientes com transtornos de personalidade
geralmente têm fortes reações emocionais frente às
situações atuais. Suas crenças básicas influenciam
suas percepções e interpretações. Essas percepções
são frequentemente distorcidas, apesar de aceitas
como verdadeiras e, por sua vez, influenciam as
reações emocionais, fisiológicas e comportamen-
tais dos pacientes. Assim, um paciente narcisista
que acredita que “Se as pessoas não me tratarem
de uma forma especial, elas estão sendo injustas
e não razoáveis”, pode ter também pensamentos
automáticos como “Como ousam tratar-me dessa
forma” e pode tomar-se muito bravo e beligerante
quando forçado a aguardar sua vez ou quando
algo que solicitou lhe é negado. Uma paciente
obsessiva-compulsiva pode tomar-se muito ansiosa
se outras pessoas criarem um transtorno, mesmo
insignificante, devido à sua crença de que “Coisas
terríveis podem acontecer se tudo não for feito
exatamente da maneira correta”. Pensamentos
automáticos tais como “E se o trabalho não estiver
suficientemente bom? E se não estiver pronto em
tempo? E se o projeto não for aprovado?” em uma
situação de trabalho, podem levar à ansiedade e
a um gasto enorme de tempo em tarefas relativa­
mente sem importância.
A fim de facilitar a alteração dessas reações
disfuncionais, é importante conceituar para os
pacientes a relação entre, por um lado, a ativação
de suas crenças básicas em situações atuais espe­
cíficas e, por outro, seus pensamentos automáticos,
resposta emocional e comportamento. A Figura
8.1 apresenta o Diagrama de Conceituação Cog­
nitiva para Kim, uma paciente com transtorno de
personalidade, descrita adiante nesse capítulo. O
preenchimento desse diagrama com os pacientes
(baseado nos dados que eles apresentam) os ajuda
a entender como suas experiências da infância
levaram ao desenvolvimento de suas crenças
disfimcionais, pressuposições e padrões de com­
portamento não adaptativos (J. S. Beck, 1995).
 Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade

Iniciais do Paciente:____________ Nome do Terapeuta: Judith Beck, PhD

Diagnóstico do Paciente: Transtorno de Pânico em Remissão Eixo II: Transtorno de Personalidade Evitativa

Figura 8.1 - Diagrama de conceituação cognitiva. Direitos autorais 1996 de Judith S. Beck, Ph.D. Reim-
presso com autorização.

Tratamento de pacientes com estabelecimento de metas, resolução de problemas,

transtorno de personalidade
O tratamento dessa difícil população comparti­
lha aspectos comuns com a terapia cognitiva para
a depressão e transtornos de ansiedade do Eixo
I. O terapeuta enfatiza o aspecto colaborativo no
modificação de pensamentos e crenças disfuncio-
nais, mudança do comportamento disfuncional e
prevenção da recaída, ensinando os pacientes a
ser seus próprios terapeutas. Geralmente o trata­
mento focaliza, em primeiro lugar, o diagnóstico
mais agudo do Eixo I, se houver. O empirismo

169
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
colaborativo e a descoberta guiada são enfati­
zados, embora técnicas mais persuasivas sejam
frequentemente utilizadas para modificar as crenças
fortemente arraigadas.
Existem diferenças notáveis, porém, entre o
tratamento do Eixo I e do Eixo II. Talvez o esta­
belecimento e a manutenção de uma forte aliança
terapêutica seja significantemente importante (es­
sencial para todos os pacientes, mas geralmente
desafiadora para os pacientes que exibem relacio­
namentos caracteristicamente perturbados dentro e
fora da terapia). Há também um foco muito mais
forte na modificação das crenças e pressuposições
básicas, além do reconhecimento e resposta aos
pensamentos automáticos. Essa ênfase adicional
requer um foco não apenas no aqui e agora (à
medida que os terapeutas e os pacientes analisam
as reações angustiadas dos pacientes frente a situa­
ções atuais, tanto dentro quanto fora das sessões
de terapia), mas também nas origens desenvol-
vimentais das crenças disfuncionais, através de
métodos tanto “racionais” quanto “emocionais” ou
experienciais. A modificação de crenças relativas
ao Eixo II requer um trabalho consistente durante
um período considerável dc tempo e o tratamento
pode continuar por 9 meses a 2 anos, ou mesmo
por períodos mais longos para os pacientes com
transtornos severos (ver Beck et al.9 1990, e Fle­
ming & Pretzer, 1990, para orientações adicionais
no tratamento de transtornos de personalidade).
Exemplo de caso
Kim (ver a Figura 8.1) era uma paciente com o
transtorno de personalidade evitativa, de 20 e pou­
cos anos. Ela, originalmente, procurou tratamento
para transtorno de pânico e, após 12 sessões, esse
transtorno do Eixo I apresentou total remissão.
Entretanto, decidiu permanecer na terapia para
melhorar alguns dos seus problemas dc longa data,
em relacionamentos e no trabalho.
Kim tinha poucos amigos e não tinha intimidade
com eles. Ela era hipersensível à crítica de outros e
consistentemente mal interpretava, como negativas,
as reações neutras ou mesmo ligeiramente positivas
de outras pessoas. Ela ficava inibida em situações
170
sociais e tentava evitar chamar a atenção para si
mesma. Evitava desafios no trabalho, apesar de
ser competente e talentosa. Kim comportava-se
dessa forma disfuncional em várias situações, por
causa de sua forte crença básica de que ela era
má e não merecia ser amada. Ela tinha certeza de
que, se as outras pessoas realmente a conhecessem,
elas a rejeitariam porque descobriríam como ela
era realmente má. Apesar de parecer uma pessoa
atraente, bem-apresentável, articulada, inteligente
e realizada para os outros, ela acreditava quase
completamente que era de fato o oposto. Ocasional­
mente, ela tinha imagens de “contaminar” pessoas
inocentes com a sua maldade, simplesmente por
estar em sua presença.
Como Kim desenvolveu um autoconceito tão
distorcido? Os pais de Kim divorciaram-se quando
ela era bem jovem e sua mãe continuamente atri­
buía o divórcio ao nascimento de Kim. Sua mãe
era alcoólatra, altamente crítica, e fisicamente
violenta. Talvez ela própria tivesse um transtorno
da personalidade borderline. Casou-se novamente
quando Kim tinha 10 anos e ela e o padrasto, em
seguida, tiveram dois filhos que eles favoreciam
de maneira ostensiva. O padrasto era volúvel e
alcoólatra e ele também era verbalmente muito
crítico em relação a Kim.
Muito cedo Kim desenvolveu a ideia de que
ela devia ser má, indigna de amor para que sua
mãe (e mais tarde seu padrasto) a tratasse tão
mal. Ela acreditava tanto nessa ideia negativa que,
quando começou a cursar a escola e foi exposta a
outras pessoas, começou a se afastar dos colegas
de classe, crianças da vizinhança e da maioria dos
adultos. Ela descreveu a si mesma como tendo
sido uma criança fisicamente não atraente, que
usava o cabelo sobre seu rosto para que as pessoas
não pudessem realmente vê-la ou conhecê-la. Sua
inibição e afastamento contribuíram para que Kim
tivesse poucos amigos à medida que ela crescia.
Sua interpretação da falta de amigos era a de que
as outras crianças não lhe davam abertura, pois
podiam ver como ela era má e não merecedora
de amor. Naturalmente, uma explicação mais
provável é que Kim não se apresentava como
 Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade
uma pessoa desejável ou atraente porque suas
crenças de que era má e não merecia ser amada
eram muito fortes.
Além do frequente abuso físico de sua mãe,
Kim sofria vários pequenos traumas por parte de
sua família diariamente. Por exemplo, sempre que
ela recebia boas avaliações, sua mãe lhe dizia “Não
pense que você é tão esperta. O professor provavel­
mente lhe deu boas notas porque você se comporta
bem ou porque fica quieta”. Quando Kim venceu
uma competição estadual de matemática, sua mãe
caracteristicamente observou “Eu espero que você
não se vanglorie muito. Os juizes provavelmente
lhe deram esse prêmio porque eles ficaram com
pena de você”. A crença básica de Kim, “Eu sou
má e não mereço ser amada”, tomou-se mais forte
a cada ano. Embora tivesse experiências positivas
ocasionais (alguns professores e um primo a tra­
tavam carinhosamente), ela não interpretava esses
eventos de uma forma positiva. Ao contrário, ela
descontava sua importância, acreditando “Eles só
gostam de mim porque eles não me conhecem
bem o suficiente”.
Os anos de Kim na faculdade, longe de casa,
foram relativamente melhores. Com a redução
da influência de sua família, ela começou a per­
ceber, pelo menos um pouco, que outras pessoas
a achavam atraente. Entretanto, ela novamente
interpretou essa experiência positiva de uma forma
distorcida. “A razão pela qual eles gostam de mim
é porque eu uso uma fachada. Se eles realmente
me conhecessem, eles iriam me rejeitar”.
O tratamento do transtorno de personalidade
de Kim teve dois focos principais. O primeiro
envolveu ajudá-la a resolver problemas, responder
adaptativamente ao seu pensamento distorcido
nas situações atuais, aprender novas habilidades,
e mudar seu comportamento. O segundo, entre a
metade e o final da terapia, envolveu o trabalho
de sua terapeuta em enfatizar fortemente tanto o
desafio da pressuposição de Kim, de que se alguém
a conhecesse de verdade ela seria rejeitada, quanto
a modificação de sua crença básica, de que era má
e não merecia ser amada.
171
Kim será usada como um exemplo para ilustrar
os seguintes princípios do tratamento:
Estabelecimento e manutenção de uma
aliança terapêutica
Conforme mencionado acima, o paciente com
transtorno de personalidade traz as mesmas pres­
suposições negativas sobre os relacionamentos
fora da terapia para a própria sessão terapêutica.
Se por um lado isso é um impedimento à eliciação
da total cooperação e confiança do paciente, esses
problemas dentro da sessão também fornecem
uma oportunidade para conceituar as dificuldades
do paciente nos relacionamentos, para testar as
pressuposições do paciente sobre o terapeuta e
para aprender maneiras novas e mais funcionais
de se relacionar com outras pessoas.
Kim, por exemplo, estava inicialmente ansiosa
na terapia porque ela pressupunha “Se minha
terapeuta realmente me conhecesse, ela me rejei­
taria”. Essa pressuposição resultou cm numerosos
pensamentos automáticos que Kim teve durante a
própria sessão de terapia, que interferiram com sua
habilidade de relatar dados importantes à terapeuta.
Ela tinha certeza que se revelasse seus problemas
(e especialmente sua história problemática com
sua mãe), a terapeuta a avaliaria negativamente,
a criticaria verbalmente e terminaria o relaciona­
mento terapêutico. Kim continuamente acreditava
que estava à beira da rejeição.
A ansiedade de Kim durante a sessão de terapia
permitiu à terapeuta conceituar imediatamente as
suas dificuldades. Em primeiro lugar, a terapeuta
tentou explorar os pensamentos automáticos de
Kim durante a sessão. Com medo da reação da
terapeuta, Kim respondeu que ela não conseguia
relatar o que se passava em sua mente. A terapeuta
não a forçou a identificar suas cognições, mas, ao
contrário, identificou seu medo de revelar seus
pensamentos. Kim conseguiu relatar que tinha
medo da avaliação negativa e da rejeição da te­
rapeuta. A terapeuta então a ajudou a testar esse
pensamento, examinando as evidências a favor e
contra, baseada na experiência de Kim em sessões
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
anteriores. Através do questionamento Socrático,
Kim percebeu que era improvável que a terapeuta
a julgasse severamente e a dispensasse da terapia.
Após várias sessões nas quais a terapeuta aju­
dou Kim a avaliar realisticamente os seus medos
de rejeição, a ansiedade de Kim diminuiu e ela
conseguiu ser mais aberta. Aos poucos, durante
várias sessões adicionais, Kim revelou o abuso de
sua mãe em relação a ela quando era criança. A
terapeuta percebeu que Kim podería ter interpre­
tado erroneamente sua reação a essas revelações,
portanto, a encorajou a questioná-las diretamente.
A terapeuta, então, revelou sua reação genuína:
ela se sentia triste por Kim ter enfrentado tama­
nho trauma, lamentou que Kim tivesse sofrido,
ficava feliz pelo fato de Kim haver confiado nela
o suficiente para se abrir, e também estava feliz
porque tal informação era vital para que a tera­
peuta pudesse conceituar as dificuldades atuais de
Kim e planejar o seu tratamento. Depois de várias
intervenções desse tipo, nas quais Kim descobriu
que os seus medos, em relação à terapeuta, eram
infundados, ela conseguiu generalizar o que tinha
aprendido para outros relacionamentos. Com o
passar do tempo Kim tomou-se menos insegura
com relação à rejeição por outras pessoas, mais
disposta a arriscar-se a ter intimidades, e teve
mais sucesso no estabelecimento e manutenção
de relacionamentos bons e produtivos.
Assim, o estabelecimento de uma relação
terapêutica apresenta tanto um desafio para os tera­
peutas (quando os pacientes trazem pressuposições
disfuncionais à terapia), quanto uma oportunidade
para que os terapeutas ganhem acesso às reações
dos pacientes relativas a outras pessoas. O moni­
toramento das próprias respostas emocionais do
terapeuta ao comportamento dos pacientes fomcce
uma ideia a respeito de como outros podem, por
sua vez, estar reagindo aos pacientes.
Os pacientes oferecem uma grande variedade
de desafios à terapia, de acordo com suas crenças
e estratégias disfuncionais. O paciente narcisista
que tem uma crença “Se os outros não me tratarem
de uma forma especial, isso significa que eu não
172
sou nada” pode demandar um tempo extra com
o terapeuta. A paciente dependente que acredita
“Se eu me apoiar em mim mesma, falharei” pode
evitar encarar problemas que ela podería resolver
sozinha. O paciente passivo-agressivo que acredita
“Se eu fizer o que os outros querem que eu faça,
isso significa que eles estão me controlando” pode
deixar de fazer as tarefas de casa sugeridas pelo
terapeuta. O paciente com transtorno da perso­
nalidade obsessivo-compulsivo, que acredita “Se
meu terapeuta não me entender perfeitamente,
eu não obterei ajuda”, pode insistir em relatar
numerosos detalhes desnecessários. A paciente
histriônica que acredita “Se eu não conseguir
entreter minha terapeuta, ela não gostará de mim
ou não prestará suficiente atenção em mim” pode
entreter a terapeuta com histórias divertidas ao
invés de focar nos seus problemas. Identificar e
modificar essas crenças disfuncionais dentro do
relacionamento terapêutico permite ao paciente
aprender estratégias adicionais para se relacionar
com outras pessoas.
Modificação das pressuposições e
crenças básicas
Em geral, o terapeuta focaliza, inicialmente, os
pensamentos automáticos angustiantes do paciente
em situações atuais específicas, ensinando-o a
identificar pensamentos e imagens e sistemati­
camente avaliá-los. Os pensamentos automáticos
são geralmente menos rígidos e globais do que as
crenças e, portanto, mais facilmente modificáveis.
Por exemplo, Kim tinha pouca dificuldade em ava­
liar e responder adaptativamente a seu pensamento
automático “É terrível que eu não tenha pago
minhas contas mensais de serviços”. Entretanto,
modificar sua crença básica global “Eu sou uma
má pessoa”, levou meses de trabalho constante,
utilizando vários tipos de intervenções, conforme
descrito a seguir.
O uso do Diagrama de Conceituação Cog­
nitiva (Figura 8.1) pode auxiliar o terapeuta na
formulação de um caso e na identificação das
crenças básicas, das pressuposições subjacentes,
estratégias compensatórias e reações às situações
 Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade
atuais do paciente (J. S. Beck, 1995). O terapeuta
pode preencher o diagrama com o paciente ou
verbalmente revisar seu conteúdo (sem apresentar
o diagrama) em várias etapas, durante várias ses­
sões. É importante que os pacientes entendam seu
perfil cognitivo e como suas crenças básicas dão
forma às interpretações da realidade. Através da
revisão dos exemplos de seu processamento falho
de informação, o terapeuta mostra aos pacientes
como suas crenças básicas negativas tomaram-se
fortalecidas com o passar do tempo, enquanto as
crenças positivas, mais realistas, nunca se desenvol­
veram ou se tomaram atenuadas. Essas explicações
ajudam os pacientes a compreender por que suas
crenças podem parecer tão verdadeiras apesar de
serem falsas ou parcialmente falsas.
Após educar os pacientes sobre suas crenças
básicas, o terapeuta os ajuda a identificar as van­
tagens e desvantagens de modificá-las. Através do
questionamento Socrático, o terapeuta fortalece
cada vantagem e enfraquece cada desvantagem
(“Uma vantagem de me ver como uma pessoa legal
é que terei maior probabilidade de iniciar novos
relacionamentos, melhorar os relacionamentos
que eu já tenho, falar o que eu penso, ser mais
interessante para as pessoas, divertir-me mais,
não sentir como se estivesse sempre no limiar da
rejeição, não ter que tomar cuidado com tudo o
que eu digo e faço”. “Uma desvantagem é que
vou me sentir ansiosa por questionar meu sentido
de self, mas a ansiedade será por tempo limitado;
muito provavelmente serei capaz de tolerá-la e
pode haver um grande benefício em me ver menos
negativamente e mais realisticamente”).
As intervenções iniciais voltadas à modificação
das crenças básicas dos pacientes com transtorno
de personalidade são focadas no presente. Um
Registro da Crença Básica (Figura 8.2) permite
à paciente reconhecer quando ela estiver pro­
cessando informações de uma forma distorcida
e assim reforçando a crença básica negativa. Ele
ajuda a paciente a reenquadrar suas interpretações
negativas e a prestar atenção aos dados positivos
que, de outra forma, ela podería não reconhecer
ou descontar. O registro também ajuda terapeuta e
173
paciente a monitorar, através do tempo, o progresso
feito em direção ao enfraquecimento da crença
básica negativa e ao fortalecimento de uma crença
nova e mais realista (J. S. Beck, 1995).
Os terapeutas devem ser criativos para criar
intervenções que demonstrem a invalidade das
crenças básicas dos pacientes. Contrastes extremos
ajudaram Kim a analisar cuidadosamente como ela
era diferente de uma pessoa que considerava ter
qualidades ainda mais negativas do que ela própria
tinha. Através do questionamento Socrático, por
exemplo, Kim comparou-se a uma figura pública,
a qual ela via como uma pessoa realmente má, e
reconheceu que compartilhava poucos atributos
com tal pessoa. Um continuum cognitivo, no
qual ela classificou atos de “maldade”, ajudou-a a
compreender que ela não era 100% má por, inad-
vertidamente, orientar mal um colega de trabalho,
mas apenas 1% má. Sua terapeuta ajudou-a a co­
meçar a julgar seus próprios comportamentos e os
de outros, criando “medidores” de comportamento
razoável, limítrofe e inapropriado. Através do
questionamento dirigido, Kim conseguiu fornecer
exemplos de respostas claramente não razoáveis
e mesquinhas para o convite de um homem sobre
um encontro e de julgar que ela havia recusado o
encontro de uma forma razoável. Essa percepção
debilitou sua crença de que ela era má por não
aceitar o convite de um homem de quem não
gostava. Através da avaliação dos comportamentos
dos outros com um “medidor”, começou a reco­
nhecer quando eles estavam agindo de maneira não
apropriada em relação a ela. Parou de rotular a si
mesma como “má”, por exemplo, quando resistia a
solicitações não razoáveis de sua colega de quarto.
Os experimentos comportamentais ajudaram
Kim a testar suas pressuposições. Ela acreditava
que um amigo a rejeitaria se lhe propusesse que
fossem assistir um filme diferente de sua sugestão
inicial e que seu chefe a veria como crítica e “ar­
rogante” se ela fizesse uma sugestão construtiva
para melhoria no trabalho. Após discutir e dra­
matizar essas situações, Kim abordou seu amigo
e seu chefe e descobriu que eles responderam
positivamente. “Fazer de conta” que acreditava
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Figura 8.2 - Registro de crença básica. Direitos autorais, 1996, de Judith S. Beck, Ph.D. Reimpressa com
permissão.
em uma nova crença mais funcional (antes que
ela realmente acreditasse) a ajudou a modificar
sua crença básica e a adotar um comportamento
mais funcional. A terapeuta de Kim fez com que
ela imaginasse detalhadamente o que faria em
um encontro social específico, se verdadeira­
mente acreditasse que era uma pessoa “legal” e
de quem os outros gostariam. Embora Kim ainda
não mantivesse essa nova crença fortemente, foi,
entretanto, capaz de se imaginar agindo mais fun­
cionalmente e então, de fato, o fez em uma festa.
Essa mudança comportamental em várias situações
fortaleceu sua nova crença, mais adaptativa. E, à
medida que a nova crença se tomava mais forte,
Kim se acha cada vez mais facilmente capaz de
“fazer de conta”.
174
As intervenções descritas acima são todas
orientadas para o momento presente. Os pacien­
tes com transtorno de personalidade também se
beneficiam de um reexame da validade de sua
crença básica, a partir de uma perspectiva desen-
volvimental. Kim e sua terapeuta fizeram uma
revisão histórica (ver Young, 1990), na qual elas
examinaram sua vida em blocos de anos (na rea­
lidade, por períodos escolares). Inicialmente Kim
se lembrou de evidências que pareciam apoiar sua
crença básica negativa em cada período de tempo.
A seguir, através de questionamento Socrático, ela
identificou evidências que contrariavam a antiga
crença básica e fortaleciam a crença nova e mais
funcional. Em seguida a terapeuta ajudou Kim a
reenquadrar cada parte dos dados negativos de
 Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade
uma forma mais adaptativa. Finalmente, Kim
resumiu esse período de tempo, avaliando mais
realisticamente a validade da crença básica.
Intervenções em nível “emocional” podem ser
necessárias para os pacientes que desenvolvem
uma percepção intelectual de que suas crenças
básicas não são válidas, mas ainda as “sentem”
como verdadeiras. Durante as dramatizações
racionais/emocionais, Kim representou um lado
“emocional” que mantinha fortemente uma crença
básica, enquanto sua terapeuta representou o “lado
intelectual” que reconhecia que a crença básica era
totalmente falsa, ou falsa em sua maior parte. Sua
terapeuta insistiu com Kim que argumentasse tão
fortemente quanto pudesse, de forma que todas
as suas razões “emocionais” pudessem ser ditas
em voz alta. A terapeuta contrapôs cada razão
emocional com um ponto de vista mais realista,
com base nos dados que Kim havia fornecido nas
sessões anteriores. Quando Kim esgotou todas as
suas razões “emocionais”, elas trocaram de papéis.
A terapeuta então expressou as mesmas razões
emocionais e Kim fornecia as interpretações mais
razoáveis, tendo acabado de ouvir essas contra­
posições na dramatização anterior. Mais tarde na
terapia, Kim foi encorajada a representar ambos
os papéis, com a terapeuta intervindo somente
quando ela não conseguia produzir uma resposta
racional apropriada.
Uma intervenção final para os pacientes que
ainda “sentem” que suas crenças básicas são
verdadeiras, apesar de intelectualmente as enten­
derem como inválidas, envolve a reestruturação
do significado de memórias antigas (J. S. Beck,
1995. Edwards, 1989). A terapeuta de Kim fez com
que ela revivesse vividamente na imaginação os
antigos traumas que contribuíram para a origem
ou manutenção de sua crença básica. Quando
Kim relatou uma intensa ativação de sua crença
básica e intensa emoção, sua terapeuta entrevistou
o “self mais jovem” de Kim. A terapeuta a ajudou
a reinterpretar a experiência, sugerindo que outra
pessoa ou seu “self mais velho” fosse incluído na
imagem imediatamente após o trauma e ajudasse
a Kim “mais jovem” a encontrar uma explicação
175
alternativa para o que ela havia acabado de ex­
pressar. Durante várias sessões de terapia, Kim
relembrou vividamente os abusos físicos de sua
mãe por infrações pequenas ou imaginárias. Atra­
vés das sugestões de sua terapeuta, ela conseguiu
imaginar seu “self mais velho” confortando seu
“self mais jovem”, explicando que a Kim de 5
anos de idade não era má, mas, ao contrário, que
sua mãe é que tinha sérios problemas e por isso
a tratava tão mal. Ao trazer à tona e, então, res­
ponder às dúvidas da Kim “mais jovem” sobre a
validade de tal interpretação, a Kim “mais jovem”
(na verdade, a parte “emocional” de sua mente)
conseguiu mudar o significado dessas experiências.
Conclusão
Assim, o tratamento de pacientes com transtorno
de personalidade tem vários aspectos em comum
com o tratamento do paciente do Eixo I, especial­
mente a ênfase inicial à resolução de problemas
atuais, ao aprendizado da identificação e modifi­
cação de pensamentos disfimeionais em situações
atuais, e à mudança comportamental. Uma sólida
formulação do caso é crítica para a identificação
das crenças básicas, das pressuposições e das
estratégias compensatórias, a fim de que os pa­
cientes e o terapeuta entendam as reações destes às
situações atuais. Uma forte ênfase na modificação
das pressuposições e crenças dos pacientes faz-se
necessária, a fim de que eles vejam a si mesmos
e aos outros de uma forma mais realista, o que
os levará a um comportamento mais funcional, a
depender menos de algumas poucas estratégias
compensatórias e a uma maior habilidade para
atingir suas metas.
Quando Aaron T. Beck concebeu a terapia
cognitiva como um tratamento para a depressão,
ele tinha apenas uma pequena noção de sua ampla
aplicação a uma gama de transtornos do Eixo I,
e muito menos que pudesse ser estendida para os
transtornos de personalidade. Sua elaboração de
esquemas, sua aplicação da teoria evolucionista
ao funcionamento atual dos indivíduos, suas
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

noções de processamento de informação e seu um tratamento eficaz para pacientes do Eixo II.
desenvolvimento de perfis cognitivos específicos Essa realização importante é, obviamente, apenas
para cada um dos transtornos de personalidade, uma das extraordinárias contribuições que Beck
levaram-no ao desenvolvimento e refinamento de fez ao campo da psiquiatria e psicoterapia.

176
 Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade
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 Capítulo 9

Tekapia focada no esquema

Lata K. McGinn
Jeffrey E. Young

ecentes tendências na terapia cognitiva, esquema. Entretanto, os antecedentes históricos

R tais como um crescente interesse no exame

das estruturas e processos centrais que
facilitam ou inibem o crescimento e a mudança
pessoal (Mahoney, 1993), levaram ao desenvol­
vimento de novos paradigmas para o tratamento
de pacientes com transtornos de personalidade. À
medida que os terapeutas cognitivos começaram
a avançar no tratamento de transtornos do Eixo
I, tais como a depressão, para problemas mais
crônicos e de personalidade1, algumas limitações
do modelo inicial da terapia cognitiva de Beck,
desenvolvido para estados agudos de depressão
(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), tomaram-se
aparentes. Influenciado pelo movimento construti-
vista (Mahoney, 1993), Young (1994a) propôs um
modelo integrativo denominado terapia focada no
esquema, projetado para ampliar o modelo origi­
nal de terapia cognitiva de Beck e para abordar
especificamente as necessidades de pacientes com
transtornos caracterológicos de longa duração.
O capítulo elucida tanto os postulados teóricos
como as aplicações práticas da terapia focada no
da terapia focada no esquema, principalmente o
modelo inicial de terapia cognitiva de Beck e o
trabalho dos construtivistas, serão primeiramente
detalhados para ilustrar sua influência no desen­
volvimento do modelo focado no esquema.
Raízes históricas da terapia focada no
esquema
A terapia cognitiva de Beck
A terapia cognitiva de Beck, tradicionalmente,
focaliza padrões distorcidos de pensamento. Para
entender por que os pacientes experimentam es­
tados de sofrimento emocional ou se envolvem
em comportamentos disfuncionais, o terapeuta
cognitivo tenta entender como eles interpretam
eventos em suas vidas. Se o terapeuta puder
ajudar os pacientes a mudar essas interpretações,
que tomam a forma de pensamentos e imagens
distorcidas, então os estados emocionais e os

1 Os termos “problemas caracterológicos”, “patologia caracterológica” e transtornos de personalidade serão usados intercambiavelmente no
presente capítulo.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
comportamentos disfuncionais que os acompanham
geralmente também melhorarão.
A terapia cognitiva desenvolveu-se como um
movimento desvinculado tanto das limitações
teóricas e práticas da psicanálise clássica quanto
da natureza restritiva do behaviorismo radical
(Dobson, 1988). Nos anos 70, várias terapias
cognitivas distintas tinham surgido, incluindo as
de Beck (1976) e Ellis (1962). A terapia cognitiva
de Beck derivou diretamente de seus esforços
para testar a teoria de Freud de que na essência
da depressão está a raiva voltada contra o self.
Através do exame dos pensamentos e sonhos de
pacientes depressivos, Beck observou repetida­
mente sentimentos de fracasso, juntamente com
um consistente viés para a negatividade, ao invés
de temas de raiva internalizada, conforme teria
sido previsto pela teoria de Freud. Com base em
estudos como esses, Beck concluiu que a depres­
são era caracterizada por um viés consistente em
direção a interpretações negativas de si mesmo,
do ambiente e do futuro. Isto se desenvolveu
subsequentemente em sua teoria cognitiva mais
geral dos transtornos emocionais, que afirmou que
mudanças no processamento da informação são
centrais à psicopatologia. As emoções foram ex­
plicadas como o resultado de avaliações cognitivas
contínuas; as emoções negativas, e as avaliações
distorcidas das quais elas resultavam, tomaram-se
o foco do modelo cognitivo.
Em maior contraste ao modelo psicanalítico,
que assume que nós somos conduzidos por motivos
e impulsos inconscientes, e à tradição compor-
tamental, que pressupõe que somos governados
por contingências externas, Beck propôs que os
pensamentos disfuncionais, os quais poderiam ser
prontamente trazidos para a percepção consciente,
são os responsáveis por uma grande parte da dis-
fiinção emocional.
Embora Beck não tenha contestado a reivin­
dicação psicanalítica central dos determinantes
inconscientes do comportamento, ele desafiou a
noção da repressão ativa. De acordo com Beck,
as pressuposições centrais sobre si mesmo e o
180
mundo, formadas no início da infância, permane­
cem inconscientes devido aos mesmos mecanismos
normais, não patológicos, através dos quais outros
hábitos de pensamento e comportamento tomam-
-se automáticos.
Isso levou Beck a procedimentos terapêuticos
muito diferentes da psicanálise. Ele treinou os
pacientes a aumentar a percepção de seu “fluxo de
consciência” contínuo, expondo os pensamentos
automáticos rígidos que precediam suas respostas
emocionais características. Beck, então, ensinou
aos pacientes procedimentos para utilizar a razão a
fim de combater esses “pensamentos automáticos”
disfuncionais. Ele defendeu um diálogo ativo com
os pacientes, em vez da escuta passiva, por meio
do qual ele treinava os pacientes a desenvolver
argumentos empíricos, baseados na realidade,
para combater as distorções em seu pensamento.
Ao treinar os pacientes a processar informações
de um modo mais preciso e racional, estes apren­
diam a afastar-se de seus sentimentos negativos, e
seus sintomas melhoravam gradualmente. Devido
ao fato de que o terapeuta e o paciente trabalham
juntos como um time, sistematicamente testando a
validade das crenças e pensamentos do paciente,
o estilo de trabalho da terapia cognitiva foi de­
nominado de “empirismo colaborativo”. Desde o
começo, a terapia cognitiva foi orientada para o
presente, de duração limitada, estruturada e edu­
cativa. O terapeuta era ativo, diretivo e focado
em problemas.
Através da ênfase de Beck em estudos cien­
tíficos de resultados a fim de testar sua eficácia,
a terapia cognitiva tomou-se uma das psicote-
rapias mais amplamente pesquisadas. A maior
parte da pesquisa, inicialmente conduzida com
pacientes clínicos depressivos, demonstrou que
a terapia cognitiva é tão efetiva quanto a farma-
coterapia na redução da sintomatologia aguda, e
há evidências promissoras de que ela possa ser
superior à farmacoterapia e às psicoterapias não
comportamentais na prevenção da recaída (Dob­
son, 1989). Evidências crescentes indicam que a
terapia cognitiva também é eficaz para a ansiedade
 Terapia focada no esquema
e outros transtornos, mas questões relativas a
processo e resultado ainda estão sendo ativamente
pesquisadas (Beckham & Watkins, 1989; Robins
& Hayes, 1993).
O impacto clínico do movimento cognitivo
tem sido enorme. Entretanto, a esperança de um
paradigma único e integrado não foi concretizada.
Ao invés disso, um grande número de formula­
ções teóricas e práticas, todas afirmando serem
terapia cognitiva, tem sido desenvolvido. Ao redor
de 1990, mais de 20 tipos diferentes de terapia
cognitiva haviam sido identificados (Haaga &
Davidson, 1991).
0 movimento construtivista
À medida que os terapeutas cognitivos come­
çaram a focar nos transtornos de personalidade e
outros transtornos crônicos, muitas das limitações
do modelo original de Beck, conforme aplicado a
esse subgrupo de pacientes, tomaram-se aparentes.
Young (1994a) propôs que, para que os pacientes
tivessem sucesso com o modelo original de Beck,
várias condições deveríam ser atendidas: que os
pacientes tivessem pronto acesso a seus senti­
mentos e pensamentos, que os pacientes tivessem
problemas de vida identificáveis a serem enfocados,
que eles estivessem motivados e fossem capazes
de realizar tarefas de casa, que eles pudessem se
engajar em um relacionamento colaborativo com
o terapeuta, e que suas cognições fossem flexíveis
o bastante para serem modificadas utilizando-
-sc procedimentos cognitivo-comportamcntais
reconhecidos. Infelizmente, os pacientes com
transtornos de personalidade geralmente violam
essas condições, e, à medida que tais pacientes não
podem atender a essas condições, Young sugeriu
que o modelo inicial de Beck falharia, a menos
que a abordagem fosse significativamente alterada
a fim de abordar essas limitações.
Vários desenvolvimentos em psicologia tam­
bém desafiaram muitas das pressuposições centrais
e estratégias de intervenção da corrente principal
da terapia cognitiva (Mahoney, 1993). Esses in­
cluíram novas descobertas em pesquisa sobre a
natureza das emoções; a incorporação de técnicas
181
experienciais à prática clínica; o estudo dos pro­
cessos inconscientes na psicologia cognitiva; um
foco crescente em processos auto-organizadores e
autoprotetores no curso da vida e no desenvolvi­
mento da personalidade; e o reconhecimento dos
processos social, biológico e de personificação na
terapia. Como resultado desses desenvolvimentos
recentes, nasceu o movimento construtivista nas
ciências cognitivas.
Os construtivistas rejeitam uma “teoria de
correspondência” da verdade, a ideia de que os
pensamentos e as crenças deveríam manter uma
correspondência direta com a realidade externa,
bem como a pressuposição consequente de que as
crenças que não correspondem à realidade objetiva
são disfuncionais. Ao contrário, eles sustentam
que a viabilidade de qualquer construção é uma
função de suas consequências para o indivíduo que
a adota. Sistemas humanos são caracterizados por
dinâmicas auto-organizadoras e evoluem de modo a
proteger sua coerência interna. A cognição humana
é vista como pró-ativa e antecipatória ao invés
de passiva e determinada. Como consequência,
os terapeutas construtivistas tendem a objetivar
mudanças em sistemas mais amplos de construtos
pessoais, ao invés de contestar unidades de pen­
samentos circunscritas (Niemeyer, 1993). Uma
vez que esses sistemas dc crenças e explicações
pessoais são vistos como tendo continuidade per­
manente no tempo, as dimensões evolucionárias da
psicopatologia do paciente são enfatizadas, com
atenção particular atribuída aos relacionamentos
primários de vínculos afetivos.
O objetivo das terapias construtivistas é criativo
ao invés de corretivo e as intervenções são prova­
velmente elaborativas, reflexivas e intensamente
pessoais, ao invés de persuasivas, analíticas ou tec­
nicamente instrutivas. Há um foco nos significados
pessoais que formam o subtexto das afirmações
dos pacientes, portanto metáforas e imagens men­
tais idiossincráticas são amplamente usadas. As
emoções são vistas como informativas, na medida
em que elas refletem a natureza das tentativas dos
pacientes de construir um significado a partir de
suas experiências. Da mesma forma, a resistência
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
é vista como uma forma de autoproteção em certos
pontos da terapia, nos quais o terapeuta ameaça os
processos básicos de organização dos pacientes.
Desenvolvimento da terapia focada
no esquema
Problemas caracterológicos: por que a
modificação da terapia cognitiva é necessária
A abordagem focada no esquema foi formu­
lada especificamente para tratar das necessidades
de pacientes com transtornos caracterológicos de
longa duração. De acordo com Young (1994a),
os pacientes com problemas caracterológicos
têm várias características psicológicas singulares
que os distinguem dos casos claros do Eixo I e
os tomam candidatos inadequados para a terapia
cognitiva padrão.
Apresentação difusa
Os pacientes com problemas de personalidade
frequentemente não têm problemas prontamente
identificáveis que podem se tornar o foco do
tratamento. Esses pacientes frequentemente se
apresentam com queixas vagas, mal definidas, sem
desencadeadores específicos, apesar de apresenta­
rem uma perturbação significante no ajustamento
pessoal ao longo do tempo. Uma vez que não
podem ser identificados problemas objetivos
específicos, as técnicas padrão usadas na terapia
cognitiva requerem uma modificação.
Problemas interpessoais
Na terapia cognitiva tradicional, é esperado
que os pacientes se envolvam num relacionamento
colaborativo com o terapeuta em algumas sessões.
Isso frequentemente apresenta um desafio terrível
para esses pacientes, os quais tipicamente têm
relacionamentos interpessoais disfuncionais dura­
douros. Na verdade, as dificuldades interpessoais
são enfatizadas nas definições de transtornos de
personalidade do DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994) e geralmente são o problema
182
central para muitos desses pacientes. Alguns pa­
cientes frequentemente acham difícil engajar-se
num relacionamento terapêutico, enquanto outros
podem se tomar excessivamente dependentes em
seus terapeutas. Se essas dificuldades interpessoais
são vistas como uma barreira para as tarefas reais
da terapia, então o problema central é geralmente
não identificado. Infelizmente, o modelo inicial da
terapia cognitiva não oferece orientações suficien­
tes para abordar problemas na relação terapêutica.
Rigidez
Na terapia cognitiva tradicional, os pacien­
tes são ensinados a observar distorções em seu
pensamento e, com prática e repetição razoáveis,
espera-se que desafiem e modifiquem seus padrões
cognitivos e comportamentais. Supõe-se que os
pacientes têm uma certa flexibilidade que lhes
permite modificar seus pensamentos e comporta­
mentos através da análise empírica, do discurso
lógico, da experimentação, de passos graduais e
da prática.
Entretanto, já que uma das características defini­
doras dos transtornos de personalidade é a presença
de traços rígidos e inflexíveis, as técnicas da terapia
cognitiva padrão isoladas geralmente conduzem a
sucesso limitado ou nenhum sucesso com esses
pacientes. Os pacientes com transtornos de persona­
lidade tipicamente apresentam padrões arraigados
de pensamento e comportamento, que podem não
se render a meses de trabalho terapêutico. Mesmo
os pacientes que são capazes de reconhecer seus
pensamentos ou ações disfuncionais ainda mantêm
um sentimento de desesperança quando se trata
de mudar seus sentimentos, comportamentos e
crenças centrais.
Evitação
Na terapia cognitiva tradicional, presume-se
que os pacientes têm um acesso relativamente livre
aos seus pensamentos e sentimentos. Entretanto,
uma vez que os pacientes com transtornos carac­
terológicos cronicamente bloqueiam ou evitam
sentimentos (evitação afetiva; ver Young, 1994a)
e pensamentos (evitação cognitiva) dolorosos, as
 Terapia focada no esquema
técnicas padrão utilizadas na terapia cognitiva ge­
ralmente são malsucedidas em conseguir acesso a
seus pensamentos e sentimentos. Young formulou
a hipótese de que essa evitação crônica se desen­
volve como resultado de um condicionamento
aversivo - a ansiedade e a depressão tomam-se
condicionadas a memórias e cognições, levando
à evitação.
Apesar dos pacientes com transtornos não
complexos do Eixo I também apresentarem evi­
tação (por exemplo, pacientes com transtorno de
pânico que evitam observar seus pensamentos
catastróficos ou evitam ir a lugares nos quais te­
mem que um ataque possa ocorrer), eles têm um
acesso relativamente livre a seus pensamentos e
sentimentos. Ou seja, com treinamento suficiente,
esses pacientes geralmente são capazes de acessar
seus pensamentos automáticos e assim desafiar e
modificar seus pensamentos e comportamentos.
Diferenças entre a terapia focada no esquema e a
terapia cognitiva
A terapia focada no esquema integra técnicas
cognitivas, comportamentais, experienciais e inter­
pessoais, utilizando o conceito de “esquema” como
o elemento unificador. Ela adapta as técnicas usadas
na terapia cognitiva tradicional, mas vai além da
abordagem de curto prazo, através da combinação
de técnicas interpessoais e experienciais dentro de
um enquadre cognitivo-comportamental.
Comparado à terapia cognitiva tradicional, o
modelo focado no esquema envolve um uso maior
do relacionamento terapêutico como um veículo
para a mudança, e uma discussão mais extensiva
de experiências iniciais da vida e das origens dos
problemas na infância. Também existe maior ênfase
na experiência afetiva (por exemplo, imagens,
dramatização de papéis) e, como resultado, o nível
de afeto é muito mais alto nas sessões focadas no
esquema. A abordagem focada no esquema apoia-
-se menos na descoberta dirigida e, ao contrário,
defende uma confrontação mais ativa dos padrões
cognitivos e comportamentais. Finalmente, uma
vez que os pacientes com transtornos de persona­
lidade apresentam uma resistência muito maior à
183
mudança do que os pacientes com transtornos do
Eixo 1, o curso do tratamento é frequentemente
mais longo na terapia focada no esquema.
Modelo focado no esquema: estrutura
teórica
O modelo focado no esquema não pretende ser
uma teoria abrangente de psicopatologia, mas, ao
contrário, uma teoria operacional para integrar e
guiar as intervenções clínicas com pacientes que
apresentam transtornos caracterológicos. Quatro
construtos principais são propostos: esquemas
precoces disfuncionais, domínios do esquema,
processos do esquema e modos do esquema. Al­
guns desses construtos representam uma extensão
do modelo cognitivo de curto prazo proposto
por Beck e seus colegas (1979), enquanto outros
representam novos construtos baseados em nosso
trabalho em desenvolvimento, nesse modelo.
Esquemas disfuncionais iniciais
O conceito de esquemas é central no modelo
de terapia de Young (1994a). Os esquemas foram
definidos anteriormente como “elementos orga­
nizados de reações e experiências passadas que
formam um corpo de conhecimento relativamente
coeso e persistente, capaz de guiar a percepção e
as avaliações subsequentes” (Segai, 1988, p. 147).
De fato, a importância dos esquemas foi percebida
por Beck (1967) em alguns de seus primeiros
trabalhos sobre a depressão, onde ele observou
que “um esquema é uma estrutura (cognitiva) que
filtra, codifica e avalia os estímulos que impingem
sobre o organismo... Com base na matriz dos es­
quemas, o indivíduo toma-se capaz de orientar-se
em relação a tempo e espaço, e de categorizar e
interpretar experiências de uma maneira que faça
sentido” (p. 283).
Ao invés de apresentar uma teoria de es­
quemas concorrente, Young (1994a) propõe um
subconjunto de esquemas denominados “esquemas
disfuncionais precoces”. Em contraste à terapia
cognitiva breve, que enfoca primariamente dois
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
níveis dos fenômenos cognitivos - pensamentos
automáticos e pressuposições básicas -, a abor­
dagem focada no esquema propõe uma ênfase
primária nesse nível mais profundo de cognição,
o esquema disfuncional precoce (o termo “esque­
mas”, no presente capítulo, será empregado para
se referir aos “esquemas disfuncionais precoces”,
desenvolvidos em períodos iniciais do desenvol­
vimento do indivíduo).
O modelo focado no esquema define esquemas
como temas amplos e persistentes, relacionados
a si mesmo e ao seu relacionamento com os
outros, desenvolvidos durante a infância e elabo­
rados através da vida de uma pessoa, e que são
disfuncionais em um grau significativo (Young,
1994a). Por exemplo, crianças que não recebem
cuidado, empatia ou proteção de seus pais, podem
desenvolver o esquema de Privação Emocional.
Quando adultos, tais indivíduos podem manter
crenças exageradas de que eles não estão sendo
cuidados e compreendidos por outros, podem-se
sentir sozinhos e vazios e podem comportar-se
de forma excessivamente dependente de outros.
Várias características definidoras dos esquemas
são destacadas. Os esquemas são essencialmente
temas implícitos, incondicionais, mantidos pelos
indivíduos. Eles são percebidos como irrefutáveis
e são aceitos como algo natural. Os esquemas ser­
vem como um modelo para processar experiências
posteriores e, como resultado, tomam-se elaborados
através da vida e definem os comportamentos, os
pensamentos, os sentimentos do indivíduo e os
seus relacionamentos com as outras pessoas. Em
contraste com as pressuposições subjacentes, os
esquemas são geralmente incondicionais e, por­
tanto, muito mais rígidos.
Os esquemas se desenvolvem como o resultado
de experiências disfuncionais contínuas com os
pais, os irmãos e amigos durante a infância e se
desenvolvem à medida que as crianças tentam
compreender suas experiências e evitar um sofri­
mento adicional. Essencialmente, os esquemas são
geralmente representações válidas das experiências
nocivas durante a infância.
184
Entretanto, os esquemas tornam-se poste­
riormente elaborados no decorrer do tempo,
transformando-se em padrões profundamente
arraigados de pensamentos distorcidos e com­
portamentos disfuncionais. Eles se tornam
autoperpetuadores e, portanto, são extremamente
resistentes à mudança. Uma vez que os esquemas
se desenvolvem cedo na vida, eles se tomam con­
fortáveis e familiares e geralmente são centrais
ao autoconceito da pessoa e à sua concepção do
ambiente. Mesmo quando lhes são apresentadas
evidências que refutam o esquema, os indivíduos
persistentemente distorcem a informação para
manter a validade do esquema. Por exemplo, um
adulto com esquema de Defectividade pode con­
tinuar a se sentir imperfeito e defeituoso apesar
de lhe ser dito repetidamente que ele é digno de
amor. A ameaça da mudança esquemática é muito
perturbadora para a organização cognitiva central e,
portanto, uma variedade de manobras cognitivas e
comportamentais (processos do esquema, descritos
abaixo) reforçam o esquema.
Os esquemas são geralmente ativados durante
a vida por eventos ambientais relevantes para o
esquema específico. Por exemplo, o esquema dc
Abandono de um indivíduo pode ser desencadeado
se sua esposa sai da cidade para participar de uma
reunião de negócios. Quando ativados, os esque­
mas geram altos níveis de afeto no indivíduo e
levam direta ou indiretamente a uma variedade de
problemas psicológicos, tais como depressão ou
pânico; sentimentos de solidão ou relacionamentos
destrutivos; desempenho profissional inadequado;
dependência de álcool e drogas ou consumo exces­
sivo de alimentos; ou transtornos psicossomáticos
como úlceras ou insônia.
Por definição, os esquemas são significativa­
mente disfuncionais. Eles interferem na habilidade
de uma pessoa de satisfazer necessidades básicas
de estabilidade e conexão, autonomia, poder de
atração, e autoexpressão, e na habilidade de uma
pessoa de aceitar limites e divisas razoáveis nos
relacionamentos com outros.
 Terapia focada no esquema
Domínios do esquema e origens
desenvolvimentais
Young desenvolveu 18 esquemas e esboçou
estratégias cognitivas, comportamentais, expe-
rienciais e interpessoais específicas para cada um
(Bricker, Young & Flanagan, 1993; Young, 1994a).
Cada um dos esquemas é agrupado em cinco
domínios ou categorias amplas, e acredita-se que
cada um dos cinco domínios interfere com uma
necessidade básica na infância. Essa é uma lista
tentativa e constantemente aberta à modificação e
à elaboração baseadas em nosso crescente trabalho
dentro desse modelo. Estudos recentes geralmente
confirmam a estrutura fatorial do Questionário de
Esquemas deYoung (Young Schema Questionnaire,
2a edição), um questionário de autorrelato, derivado
da experiência clínica e projetado para avaliar os
esquemas disfuncionais precoces (Schmidt, 1994;
Schmidt, Joiner, Young & Telch, 1995; Young &
Brown, 1994).
Na seção seguinte, forneceremos uma descrição
de cada domínio dos esquemas. Uma lista dos 18
esquemas está apresentada no Apêndice.
Desconexão e rejeição
Os pacientes com esses esquemas esperam que
suas necessidades de segurança, estabilidade, cui­
dado, empatia, compartilhamento de sentimentos,
aceitação e respeito não serão atendidas de uma
maneira constante ou previsível. Os esquemas
nesse domínio (Abandono/Instabilidade, Descon­
fiança/Abuso, Privação Emocional, Defectividade/
Vergonha e Isolamento Social/Alicnação) resultam
tipicamente de experiências iniciais de um ambiente
familiar sem vínculos, frio, rejeitador, contido,
solitário, explosivo, imprevisível ou abusivo.
Autonomia e desempenho prejudicados
Essencialmente, os pacientes com esses esque­
mas (Dependência/incompetência, Vulnerabilidade
ao Perigo [Eventos Randômicos], Não Individua-
ção/Self Subdesenvolvido, e Fracasso) têm certas
expectativas de si mesmos e do ambiente que
interferem em sua habilidade percebida de separar-
-se, sobreviver, funcionar independentemente ou
185
desempenhar com sucesso. A família de origem
é tipicamente intrusiva, impede a confiança da
criança em si mesma, ou superprotetora, ou não
consegue reforçar a criança para ter um desem­
penho competente fora da família.
Limites prejudicados
Os esquemas dentro desse domínio (Mereci-
mento/Grandiosidade, Autocontrole/Autodisciplina
Insuficientes) dizem respeito à deficiência nos
limites internos, na responsabilidade com outros,
ou em orientação a objetivos de longo prazo.
Esses esquemas levam à dificuldade de respeitar
os direitos de outros, de cooperar com outros, de
assumir compromissos, ou estabelecer e atingir
metas pessoais realistas. Os pacientes com esses
esquemas tipicamente têm famílias caracterizadas
pela permissividade, indulgência, falta de dire­
ção, ou um senso de superioridade, ao invés de
confrontação, disciplina e limites apropriados em
relação a assumir responsabilidades, cooperar de
uma maneira recíproca, e estabelecer metas. Em
alguns casos, a criança pode não ter sido obrigada
a tolerar níveis normais de desconforto ou pode
não ter recebido supervisão, direção ou orientação
adequadas.
Orientação para o outro
Dentro desse domínio, há um foco excessivo
nos desejos, sentimentos e respostas dos outros, à
custa das próprias necessidades, a fim de obter amor
e aprovação, manter um senso de conexão, evitar
retaliação ou aliviar a dor dos outros. Os pacientes
com esses esquemas (Subjugação, Autossacrificio,
Busca de Aprovação/Busca de Reconhecimento)
usualmente suprimem e não tomam consciência de
sua própria raiva e inclinações naturais. A família
de origem típica desses pacientes está baseada na
aceitação condicional, onde as crianças precisam
suprimir aspectos importantes de si mesmas para
obter amor, atenção e aprovação. Em muitas dessas
famílias, as necessidades e os desejos emocionais
dos pais, ou a aceitação e status social, são mais
valorizados do que as necessidades e sentimentos
singulares de cada criança.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Hiperuigilância e inibição
Os esquemas dentro desse domínio incluem
Negatividade/Vulnerabilidade ao Erro (Eventos
Controláveis), Excesso de Controle/Inibição Emo­
cional, Padrões Inflexíveis/Crítica Exagerada e
Caráter Punitivo. Dentro desse domínio, há uma
ênfase excessiva no controle dos sentimentos,
impulsos e escolhas espontâneas de uma pessoa,
para evitar cometer erros ou atender a regras e
expectativas rígidas e internalizadas sobre de­
sempenho e comportamento ético, geralmente à
custa da felicidade, da autoexpressão, do relaxa­
mento, dos relacionamentos íntimos ou da saúde.
A família de origem típica é severa (e algumas
vezes punitiva): o desempenho, o dever, o per­
feccionismo, a obediência às regras e a evitação
de erros predominam sobre o prazer, alegria e
relaxamento. Existe normalmente uma tendência
oculta ao pessimismo e uma preocupação de que
as coisas possam não dar certo se a pessoa não
for vigilante e cuidadosa o tempo todo.
Processos do esquema
Conforme definido anteriormente, quando a
ameaça de uma mudança esquemática é muito
perturbadora para a organização cognitiva central
do self, o indivíduo se engaja em uma variedade
de manobras cognitivas e comportamentais ou
processos do esquema para manter a validade
do esquema. São propostos três processos de
esquema: manutenção, evitação e compensação.
Esses processos (que eram adaptativos na infância
e se sobrepõem aos conceitos psicanalíticos de
mecanismos de resistência e defesa) tomam-se,
mais tarde, estilos disfuncionais de enfrentamento
usados pelo indivíduo, que são ativados pelos
esquemas e, por sua vez, os reforçam.
Manutenção do esquema
A manutenção do esquema refere-se aos padrões
de distorções cognitivas e comportamentos disfun­
cionais que reforçam ou perpetuam um esquema
diretamente (por exemplo, exagerar informações
que confirmam o esquema, envolver-se em com­
portamentos que são consistentes com o esquema).
186
Por exemplo, uma pessoa com um esquema de
Defectividade pode tolerar amigos críticos porque
ela se percebe como defeituosa.
Evitação do esquema
A evitação do esquema refere-se às estratégias
cognitivas, comportamentais ou emocionais através
das quais o indivíduo tenta evitar a ativação de
um esquema e o intenso afeto relacionado (por
exemplo, a pessoa se distrai dos pensamentos
sobre assuntos relacionados com o esquema ou
evita situações que provavelmente ativariam o
esquema). Por exemplo, um paciente com o es­
quema de Fracasso pode evitar trabalhar no seu
projeto porque ele acredita que será mal avaliado.
Ao agir assim, ele toma provável a obtenção dc
uma avaliação negativa, reforçando assim ainda
mais o esquema (profecia autorrealizante).
Compensação do esquema
A compensação do esquema refere-se a com­
portamentos ou cognições que supercompensam
um esquema; eles parecem ser opostos ao que
alguém esperaria a partir de um conhecimento de
seus esquemas iniciais. As compensações do es­
quema representam tentativas funcionais iniciais da
criança para aliviar e enfrentar a dor de maus-tratos
precoces pelos pais, irmãos ou amigos. Entretanto,
quando estendidas para a idade adulta, as compen­
sações do esquema geralmente tomam-se muito
extremadas para ser funcionais em um ambiente
mais saudável e, portanto, passam dos limites. As
supercompensações, em última análise, são um tiro
pela culatra e servem para manter o esquema. Por
exemplo, um indivíduo com o esquema de Privação
Emocional, que demanda volumes excessivos de
atenção, pode, de fato, alienar os outros e no final
sentir-se ainda mais privado.
Modos do esquema
Embora vários esquemas possam fundamentar
os comportamentos, pensamentos, sentimentos e
relacionamentos de um indivíduo com outras pes­
soas, todos os esquemas podem não estar ativos
ao mesmo tempo. Na verdade, alguns esquemas
 Terapia focada no esquema
podem ser ativados enquanto outros permanecem
adormecidos. Um modo de esquema representa um
grupo de esquemas que estão atualmente ativos
para um indivíduo em particular. Young define um
modo de esquema como “uma faceta do self, que
envolve um agrupamento natural de esquemas e
processos do esquema, que não foi completamente
integrado a outras facetas” (Young & Flanagan,
no prelo). À medida que um indivíduo muda para
outro modo de esquema, um grupo diferente de
esquemas, anteriormente adormecidos, agora se
toma ativo.
Pacientes com transtornos severos de perso­
nalidade, tais como pacientes com transtorno de
personalidade borderline, saltam abruptamente
de um modo para outro, primariamente em res­
posta a circunstâncias ambientais ou eventos da
vida. Esses modos de esquema ou facetas do self
são mais ou menos desligados um do outro e os
pacientes podem apresentar diferentes cognições,
comportamentos e emoções em cada modo.
Por exemplo, os pacientes com um transtorno
de personalidade narcisista podem geralmente
saltar entre três modos, o Autoengrandecedor, a
Criança Solitária, e o Autobajulador Desvinculado.
Vários narcisistas passam a maior parte do seu
tempo no modo Autoengrandecedor, o que inclui
esquemas de Merecimento, Busca de Aprovação,
Padrões Inflexíveis e Desconfiança. Os narcisistas
nesse modo agem de forma superior, orientados
pelo status, merecedores e críticos dos outros,
mostrando pouca empatia. Eles podem saltar para
o modo da Criança Solitária (compreendendo os
esquemas de Defectividade, Privação Emocional,
e Subjugação) se forem isolados de fontes de
aprovação e validação, por exemplo, quando eles
recebem feedback negativo ou crítica. Nesse modo,
esses indivíduos experimentam agudamente a perda
de status especial e sentem-se desvalorizados.
Finalmente, para escapar da dor de estar na média
e serem desvalorizados, os narcisistas ou saltam
de volta para o modo Autoengrandecedor ou, caso
falhem as tentativas de recuperar a aprovação e
validação, eles mudam para o terceiro modo, o
Autobajulador Desvinculado. Esse modo é uma
187
forma de evitação do esquema: seu propósito
é se distrair ou se tomar insensível à dor dos
esquemas de Privação Emocional e Defectivi­
dade. A autobajulação pode tomar várias formas,
incluindo o abuso de drogas e álcool, a atividade
sexual compulsiva, a busca de estimulação (por
exemplo, investimentos ou apostas de alto valor),
comer exageradamente, fantasias de grandiosidade
e trabalhar exageradamente.
Os pacientes com transtorno de personalidade
borderline podem trocar entre quatro modos:
o Protetor Desvinculado, a Criança Raivosa, a
Criança Abandonada e o Pai Punitivo. O Protetor
Desvinculado é o modo básico para a maioria des­
ses pacientes e serve para desligá-los das pessoas
e de experienciar emoções. Os pacientes com o
transtorno de personalidade borderline usualmente
vivenciam uma sensação de despersonalização,
vazio ou tédio e podem parecer excessivamente
obedientes ou submissos. O abuso de substâncias,
comer excessivamente, a automutilação, e queixas
psicossomáticas são características desse modo.
Tais pacientes podem saltar para o modo Criança
Abandonada quando se sentem assoberbados por
ameaças de dano ou abandono. Enquanto nesse
modo, eles caracteristicamente sofrem intensa
depressão, desesperança, medo, desvalorização,
incapacidade de serem amados, vitimização e
intensa carência. Como resultado, eles podem
se envolver em esforços frenéticos para evitar o
abandono e podem até mesmo tentar o suicídio.
Uma mudança para o modo do Pai Punitivo ocorre
quando os pacientes com transtorno de persona­
lidade borderline acreditam que podem ter feito
alguma coisa de errado, por exemplo, ter alguns
sentimentos “inapropriados”, tais como a raiva.
Eles começam a sentir ódio de si mesmos e raiva
autodirigida, e tendem a se punir duramente por
cometerem erros. Por exemplo, eles podem negar
a si mesmos prazeres, podem tomar-se autocríticos
e, em casos severos, podem até mesmo cortar-se
ou mutilar-se.
Os modos Protetor Desvinculado e Criança
Abandonada criam tremenda raiva nos pacientes
com o transtorno de personalidade borderline,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
porque envolvem a supressão de necessidades
e sentimentos intensos. Quando a raiva cresce e
não pode mais ser contida, geralmente devido a
um evento percebido como a gota-d’água, esses
indivíduos saltam para o modo Criança Raivosa.
Nesse modo, suas emoções anteriormente con­
finadas tomam-se liberadas, e eles geralmente
tomam-se enfurecidos, exigentes, desvalorizadores,
manipulativos, controladores e abusivos. Esses
indivíduos agora também se tomam focados em
ter suas necessidades atendidas, mas o fazem de
formas destrutivas. Por exemplo, eles se tomam
impulsivos, cometem tentativas de suicídio,
envolvem-se em promiscuidade etc.
Uma vez que os modos de esquemas são mais
ou menos isolados uns dos outros, e já que os
pacientes com transtorno de personalidade apre­
sentam diferentes cognições, comportamentos e
emoções em cada modo, o terapeuta deve utilizar
diferentes estratégias de tratamento em resposta
a cada modo. O objetivo terapêutico é eliminar
os modos não saudáveis, e, ao mesmo tempo,
desenvolver, nutrir e integrar modos saudáveis.
Aplicações práticas da terapia focada
no esquema
O tratamento focado no esquema é dividido
em duas fases: avaliação e mudança. A fase de
avaliação foca na identificação e ativação dos
esquemas específicos e que são mais relevantes
para cada paciente, enquanto, na fase de mudança,
se tenta modificar os esquemas relevantes, através
da alteração das visões distorcidas de si mesmo
e dos outros.
Avaliação
A fase de avaliação é dividida em grosso modo
em quatro estágios: (1) Identificação do Esquema:
Durante esse estágio, os esquemas relevantes
são identificados pela análise clínica da queixa
e levantamento da história de vida do paciente;
pela da aplicação de inventários tais como o
Young Schema Questionnaire (Questionário de
188
Esquemas de Young, 2a edição), o Multimodal
Life History Inventory (Inventário Multimodal
de História de Vida), o Registro de Pensamentos,
diários, avaliação do humor, o Young Parenting
Inventory (YPI - Inventário de Educação de Fi­
lhos de Young), o Young Compensation Inventory
(YCI - Inventário de Compensação de Young), e
o Young-Rygh Avoidance Inventory (Inventário
de Evitação de Young-Righ), bem como pela
observação dos padrões no relacionamento na
terapia. (2) Ativação do Esquema: Nesse estágio,
os esquemas e afetos identificados são ativados
através de imagens, diálogos e dramatização para
confirmar o papel dos esquemas e para superar a
evitação afetiva. (3) Conceituação do Esquema:
Na preparação para a fase de mudança, o terapeuta
desenvolve uma conceituação geral dos esquemas
relevantes e um plano de tratamento. (4) Instrução
sobre o Esquema: No estágio final, a conceituação
do problema em termos de esquema e o plano de
tratamento são discutidos com o paciente.
Identificação do esquema
Padrões que duram a vida toda são inicial­
mente identificados durante a entrevista clínica,
de forma que os problemas apresentados pelo
paciente possam ser conceituados dentro do con­
texto dos esquemas. Informação confirmatória é
então derivada a partir de outras fontes, incluindo
o Questionário de Esquemas de Young (2a edição;
Young & Brown, 1994), um inventário de autorre-
lato com 205 itens que consiste de autoafirmações
relacionadas com cada esquema; o Multimodal Life
History Inventory (Lazarus & Lazarus, 1991), um
registro dos eventos históricos importantes na vida
do paciente, que permite ao clínico gerar hipóteses
sobre as origens dos esquemas; o YPI (Young,
1994b), que extrai as origens dos esquemas, através
da solicitação ao paciente para que avalie sua mãe
e seu pai, separadamente, em várias afirmações
referentes à sua infância (por exemplo, “criticava-
-me muito”); o YCI (Young, 1994c), que penetra
no grau e no tipo de compensação do esquema; o
Young-Rygh Avoidance Inventory (Young & Rygh,
1994), que mede o grau e o tipo de evitação do
 Terapia focada no esquema
esquema. O Diário do Esquema, um registro de
humor dado aos pacientes para documentar pen­
samentos, sentimentos e comportamentos, durante
períodos de estresse ou ansiedade (Young, 1994d),
também fornece informações importantes sobre os
esquemas básicos.
Uma vez que os esquemas específicos sejam
identificados, o clínico deve explorar como os
pacientes caracteristicamente mantêm, evitam
e compensam os esquemas. Por exemplo, um
paciente identificado como tendo o esquema de
Defectividade, pode entrar em um relacionamento
íntimo com alguém exageradamente crítico e,
desse modo, continuar a se sentir ainda mais im­
perfeito. Identificar esses processos de esquemas
ajuda ao clínico a determinar como os esquemas
são perpetuados pelo paciente e também fornece
confirmação adicional sobre a primazia de certos
esquemas sobre outros.
Finalmente, os modos do esquema são também
identificados durante esse estágio. Os clínicos
necessitam não somente distinguir os diferentes
modos, mas também precisam estar alertas a
disparadores situacionais ou eventos de vida, que
ativam cada modo, e observar as diferentes cog-
nições, emoções e comportamentos apresentados
pelos pacientes em cada modo de esquema.
Ativação do esquema
Uma vez que a identificação do esquema esteja
completa, o terapeuta focaliza, agora, a ativação
dos esquemas primários durante as sessões de
avaliação. Um dos componentes mais valiosos
nessa fase envolve o uso de técnicas experienciais,
tais como pedir ao paciente que imagine uma cena
do início da infância que lhe venha à mente, para
desencadear o afeto associado com os esquemas
identificados.
O objetivo da ativação do esquema é duplo.
Primeiro, ativar os esquemas durante a avaliação
confirma a primazia dos esquemas identificados.
Isto é, os esquemas que trouxerem à tona (ou
estejam associados com) altos níveis de afeto
durante as sessões de ativação do esquema podem
ser considerados primários, enquanto aqueles que
189
não despertem afetos significativos podem ser
considerados secundários para o paciente.
A ativação do esquema é também usada para
superar sua evitação; entretanto, esse processo
não tem a intenção de modificar os esquemas,
mas meramente facilitar a modificação durante a
fase de mudança. A ativação dos esquemas per­
mite que os pacientes, particularmente aqueles
que apresentam evitação do esquema, suportem
sentimentos dolorosos sem fugir, de forma que a
fase de mudança possa prosseguir eficientemente.
Conforme mencionamos anteriormente, os pacien­
tes com transtornos de personalidade apresentam
forte evitação afetiva e cognitiva. Enquanto eles
continuarem a evitar pensamentos e memórias que
causam emoções dolorosas, a terapia não pode
progredir eficientemente porque o terapeuta e o
paciente não têm acesso a informações vitais que
estão fora da consciência. As técnicas experien­
ciais, tais como as imagens, são empregadas para
facilitar a habilidade dos pacientes de vivenciarem
emoções dolorosas que são desencadeadas por seus
esquemas, e assim trazer à lembrança os eventos e
as cognições associadas com o afeto. Em suma, o
papel do terapeuta nessa fase é ajudar os pacientes
a tolerarem baixos níveis do afeto relacionado com
o esquema e, então, intensificar gradualmente a
experiência, até que eles sejam capazes de tolerar
o exercício de imaginação completo, sem recuar
diante da imagem. Esse processo, em última
análise, permite que os pacientes tenham acesso
a pensamentos e emoções anteriormente evitados
e facilita a modificação dos esquemas básicos
durante a fase de mudança.
Conceituação do esquema
Antes que a fase de mudança possa começar,
o material obtido durante a fase de avaliação é
integrado em um mapa geral dos problemas do
paciente usando o Formulário de Conceituação
do Esquema {Schema Conceptualization Form,
Young, 1992). Podem ser necessárias várias ses­
sões para se chegar a esse ponto, dependendo da
duração e complexidade dos assuntos envolvidos
e do quanto o paciente está ferido, autoprotetor,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
compensado ou evitativo. A conceituação é sempre
feita sob medida para o paciente individual, visto
que a padronização dos esquemas e o modo par­
ticular através do qual eles interagem é diferente
para cada pessoa. Dois pacientes com o esquema
central de Defectividade podem apresentar qua­
dros clínicos muito diferentes. Além de serem
diferentes na idade, inteligência, origem étnica,
e assim por diante, alguns pacientes com o es­
quema de Defectividade podem parecer instáveis,
autoabsortos e ansiosos por falar sobre aspectos
superficiais de si mesmos, enquanto outros podem
ser muito cautelosos e perceber-se ameaçados por
quaisquer questões pessoais, independente de quão
gentilmente elas sejam colocadas.
Instrução sobre o esquema
Finalmente, antes que a mudança seja iniciada,
é essencial explicar aos pacientes a natureza de
seus esquemas, para desenvolver um entendimento
compartilhado de seus problemas e questões cen­
trais. Isso também permite que paciente e terapeuta
concordem sobre a conceituação do problema e
o tratamento no contexto do modelo de esquema.
Para melhor consolidar sua compreensão dos es­
quemas, recomendamos que os pacientes leiam
Reinventing Your Life (Reinventando sua Vida;
Young & Klosko, 1994), um livro de autoajuda
baseado na abordagem focada no esquema.
Também fornecemos rotineiramente aos novos
pacientes o A Client's Guide to Schema-Focused
Therapy (Guia do Cliente para a Terapia Focada
no Esquema; Bricker & Young, 1994). Esse livrete
de seis páginas explica a abordagem focada no
esquema e fornece exemplos ilustrativos de como
cada esquema opera.
A fase de mudança
Conforme definido anteriormente, o modelo
focado no esquema é uma abordagem integrativa
para o tratamento de pacientes com transtornos
caracterológicos, que incorpora técnicas expe-
rienciais e interpessoais, dentro de um enquadre
cognitivo-comportamental. Uma vez que muitas
das estratégias cognitivas e comportamentais são
190
semelhantes às utilizadas na terapia cognitiva pa­
drão, vamos simplesmente resumir essas técnicas.
As técnicas focadas no esquema, exclusivas desse
modelo, serão apresentadas em maiores detalhes.
Durante toda a fase de mudança, a postura
básica do terapeuta em relação ao paciente é de
“confrontação empática”. Isso envolve empatizar
consistentemente com os esquemas básicos, en­
quanto se confronta o paciente com a necessidade
de mudar seus pensamentos, sentimentos e com­
portamentos disfuncionais. O terapeuta deveria se
empenhar em equilibrar a empatia e a confrontação
ou teste de realidade, de forma contínua durante
essa fase.
Técnicas cognitivas
O objetivo geral das técnicas cognitivas é alterar
a visão distorcida de si mesmo e dos outros, que
tem origem no esquema, através da apresentação
de evidência objetiva contrária para refutá-la. Os
exercícios cognitivos são voltados a melhorar a
forma através da qual os pacientes habitualmente
processam informação, de modo que eles sejam
capazes de manter os ganhos obtidos na terapia.
Os exercícios cognitivos incluem a “revisão da
vida”, seção na qual os pacientes são solicitados
a fornecer evidências sobre suas vidas que con­
firmam e desconfirmam o esquema. O objetivo da
revisão da vida é (1) ajudar os pacientes a avaliar
como seus esquemas distorcem suas percepções e
sentimentos, dessa forma mantendo rigidamente o
esquema e (2) começar o processo de distancia­
mento, ao invés da identificação com os esquemas.
Também são usados nessa fase os Cartões do
Esquema (Young, 1996), de forma que os pacientes
possam continuar o processo de distanciamento fora
da terapia. Os cartões consistem basicamente de
fichas desenvolvidas em conjunto pelo terapeuta e
pelo paciente, que incorporam as mais poderosas
evidências e argumentos contra os esquemas. Os
pacientes são incentivados a carregar esses cartões
em todos os momentos e lugares, sendo-lhes soli­
citado que os leiam repetidamente, especialmente
quando um esquema é ativado (por exemplo,
 Terapia focada no esquema
quando eles têm um “ataque esquemático”). A
repetição constante de respostas racionais e o re­
conhecimento de evidências contrárias ao esquema
no momento de sua ativação ajudam os pacientes
a tomar distância do esquema e do sentimento a
ele relacionado, e a se identificar mais com a voz
mais nova, mais saudável e mais objetiva.
Técnicas experienciais
As técnicas experienciais têm sido crescente­
mente incorporadas à terapia cognitiva em anos
recentes (por exemplo, ver Daldrup, Beutler, Engle
& Greenberg, 1988; Safran & Segai, 1990) e são
usadas para sincronizar as emoções dos pacien­
tes com as mudanças cognitivas. Essas técnicas
parecem estar entre as mais úteis de todas as es­
tratégias utilizadas na terapia focada no esquema,
e acredita-se que alteram os esquemas básicos de
modo fundamental, e geralmente de modo mais
poderoso do que o uso exclusivo de técnicas
cognitivas. As técnicas experienciais habilitam o
paciente a experienciar a ativação afetiva associada
ao esquema, a qual, por sua vez, facilita a modifi­
cação do esquema básico. Entre as duas técnicas
mais comumente utilizadas estão exercícios de
imagens e diálogos com o esquema.
Técnicas de Imagens. As técnicas de imagens
figuram entre as abordagens mais dramáticas para
modificar os esquemas. Em vez de meramente re­
cordar e tolerar a dor e o desconforto na imagem,
conforme exigido na fase de avaliação, os pacientes
são agora encorajados a modificar a imagem. Por
exemplo, um paciente com o esquema de Privação
Emocional pode ser encorajado a confrontar um
progenitor privador na segurança da imagem.
Pede-se aos pacientes que visualizem a cena
tão vividamente quanto possível. Para facilitar
isso, o terapeuta pode pedir aos pacientes que
descrevam detalhes da situação, tal como eles a
viram naquela idade; como os pais, irmãos ou
colegas pareciam; como era a cena; a hora do dia;
e assim por diante. Durante o procedimento de
imagens, também se presta particular atenção ao
acesso aos sentimentos e pensamentos relevantes
à cena visualizada.
191
Os pacientes são encorajados a permanecer
com seus sentimentos e finalmente responder à
imagem com a nova parte mais saudável de si
mesmos. Por exemplo, durante a imagem, uma
paciente com esquema de Defectividade pode ser
encorajada a expressar a um pai crítico como ele
a fez sentir, e a ficar com raiva dele por maltratá-
-la. Esse trabalho permite aos pacientes continuar
se distanciando de seus esquemas, ajudando-os a
mudar a percepção de sua infância. Por exemplo,
confrontar um pai crítico na imaginação pode per­
mitir a uma paciente reconhecer o papel do pai na
formação do seu esquema de Defectividade, em
vez de atribuir a crítica a si mesma.
Diálogo com o Esquema. Em um diálogo com
o esquema, os pacientes aprendem a rejeitar os
sentimentos ativados pelo esquema e a fortalecer
os aspectos saudáveis de si mesmos. Eles são
encorajados a confrontar o esquema, produzindo
evidência contrária para refutá-lo. Assim como
a revisão da vida habilita os pacientes a expe­
rienciar uma distância cognitiva do esquema, o
diálogo com o esquema permite aos pacientes
experienciar liberdade emocional e autoeficácia,
ao mesmo tempo em que aumentam sua distância
emocional do esquema.
Com essa técnica, pede-se aos pacientes para
alternar entre duas cadeiras. Em uma cadeira, eles
dramatizam a “voz” do esquema (pensamentos
consistentes com seu esquema). Os pacientes
habitualmente fazem isso com facilidade, porque
seus pensamentos dirigidos pelo esquema formam
o centro de seu autoconceito. Na outra cadeira, os
pacientes são incentivados a responder à “voz”
do esquema a partir do “lado saudável”. Já que
os pacientes experienciam mais dificuldade em
refutar o esquema, o clínico pode “apoiá-los”,
apontando evidências contrárias, com base em
seu conhecimento sobre as vidas dos pacientes,
e encorajando-os a focalizarem em como eles se
sentem vivendo com o esquema.
Além de permitir um distanciamento do es­
quema, o diálogo com o esquema também habilita
os pacientes a perceber que é a voz do esquema
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
que mantém seus sentimentos negativos e, portanto,
esses sentimentos não são inerentemente válidos.
Com prática suficiente, os pacientes gradualmente
aprendem a assumir o papel da voz saudável e a
contradizer a voz do esquema. Quando eles atin­
gem esse estágio, sua habilidade para expressar
sentimentos e rejeitar o esquema lhes dá um senso
de liberação desse modo habitual de pensar, pos­
sibilitando um modo mais novo e mais saudável
de pensar e sentir.
Técnicas interpessoais
Uma vez que muitos pacientes com transtornos
caracterológicos têm dificuldade em estabelecer
um relacionamento terapêutico, e uma vez que
problemas interpessoais geralmente são o ponto
central para esses pacientes, a relação terapêutica é
geralmente um veículo potente para a modificação
do esquema.
Reparentalidade Limitada. Um aspecto do papel
do terapeuta é conceituado como “reparentalidade
limitada”, através da qual o terapeuta tenta prover
um relacionamento terapêutico que se contrapõe
aos esquemas. Os esquemas e os domínios do
esquema do paciente guiam o terapeuta na decisão
de que aspectos do processo de reparentalidade
podem ser especialmente importantes. A reparenta­
lidade limitada é mais valiosa para pacientes com
esquemas no domínio de Rejeição e Desconexão,
particularmente para aqueles que experienciaram
crítica, abuso, instabilidade, privação ou rejeição
extremos quando crianças. Por exemplo, se os pais
de um paciente foram extremamente críticos, o
terapeuta tenta ser tão aceitador quanto possível
e tenta elogiar o paciente direta e frequentemente.
Se os pais do paciente foram contidos, o terapeuta
se empenha em ser tão acolhedor quanto possível.
Logicamente, o terapeuta somente oferece uma
aproximação da experiência emocional perdida,
enquanto mantém os limites éticos e profissionais
do relacionamento. Nenhuma tentativa é feita pelo
terapeuta de representar o papel de pai (ou mãe),
ou de regredir o paciente a um estado de depen­
dência semelhante ao de uma criança.
192
Esquemas Ativados no Relacionamento Terapêu­
tico. Uma vez que vários dos temas esquemáticos
dos pacientes (por exemplo, Privação Emocional,
Subjugação, Dependência e Defectividade) surgem
em relação ao terapeuta, os pensamentos e senti­
mentos do paciente sobre o terapeuta também se
tomam relevantes na identificação, na ativação e
na modificação dos esquemas.
Diferentemente da terapia psicanalítica tradicio­
nal, o terapeuta focado no esquema trabalha direta
e colaborativamente com os pacientes, a fim de
identificar os esquemas no momento em que eles
surgem durante as sessões. Quando se acredita que
um esquema é ativado em relação ao terapeuta,
este dá aos pacientes a oportunidade de testar a
validade de seus esquemas. Isso pode envolver a
autorrevelação, por parte do terapeuta, para corrigir
as distorções do paciente. Geralmente o terapeuta
oferece feedback direto, que contradiz as crenças e
expectativas dos pacientes originadas no esquema,
provendo-os com a oportunidade de expressar
sentimentos altamente carregados, diretamente na
sessão. Pela confrontação cmpática repetida, os
pacientes são ensinados a entender o papel dos
esquemas na manutenção de seus pensamentos
e expectativas, e a desafiá-los e modificá-los à
medida que eles surgem durante as sessões.
Relacionamentos Interpessoais. Os esquemas
também são mantidos pelo atual ambiente inter­
pessoal do paciente, incluindo amigos e parceiros.
Os pacientes são gradualmente conscientizados
sobre o papel de seus esquemas na manutenção de
relacionamentos interpessoais. Os padrões observa­
dos dentro da relação terapêutica também podem
ser aplicados aos relacionamentos interpessoais,
externos ao ambiente terapêutico.
Quando possível, amigos ou cônjuges podem
ser convidados para as sessões, a fim de ajudar os
pacientes a avaliar a validade de seus esquemas
e a modificar seus relacionamentos disfuncionais.
Durante essas sessões, o terapeuta confronta os
pensamentos e expectativas dos pacientes, guiados
pelo esquema, e os ajuda a extrair inferências
corretas sobre os outros. Tais sessões também
 Terapia focada no esquema
habilitam os pacientes a comunicar seus pensa­
mentos e sentimentos não expressos anteriormente,
em um ambiente seguro. Os resultados de tais
reuniões podem frequentemente ser dramáticos,
particularmente quando os participantes conseguem
ver como seus esquemas interagem para produzir
conflito e desapontamento.
Técnicas comportamentais
Técnicas comportamentais são utilizadas na
terapia focada no esquema, a fim de modificar
padrões autoderrotistas de evitação, manutenção e
compensação comportamentais, os quais têm con­
corrido para perpetuar os esquemas dos pacientes.
Apesar dos exercícios cognitivos enfraquecerem
o esquema, os pensamentos relacionados com o
esquema podem ainda ser ativados em situações
específicas, conduzindo os pacientes a continuar a
se comportar de formas que reforçam o esquema.
Portanto, exercícios comportamentais são usados
em conjunção com exercícios cognitivos, a fim de
desafiar ainda mais os pensamentos e comporta­
mentos em situações específicas. A terapia focada
no esquema incorpora, quando apropriado, várias
técnicas eficazes e comportamentais bem estabele­
cidas, tais como habilidades sociais, treinamento de
assertividade, exposição sistemática e programação
comportamental, com a finalidade de mudar os
comportamentos que reforçam o esquema.
Emitindo Novos Comportamentos. Às vezes,
uma hierarquia de exposição é construída em
conjunto pelo terapeuta e paciente, a fim de per­
mitir que os pacientes desafiem seus pensamentos
sistematicamente e emitam novos comportamentos
que contradizem o esquema. Antes que a exposi­
ção in vivo ocorra, os pacientes são expostos, na
imaginação, a cada passo na hierarquia durante a
sessão de terapia. Esse processo reduz sua ansie­
dade e aumenta a probabilidade de sucesso fora
da terapia, porque esses novos comportamentos,
que ainda não faziam parte de seu repertório, serão
vividos inicialmente na imaginação. Uma vez que
os pacientes completam com sucesso cada passo
na hierarquia, através da exposição imaginada,
193
é-lhes solicitado que emitam tais comportamentos
fora da sessão (exposição in vivo).
Se os pacientes executarem o exercício com su­
cesso fora da sessão, eles serão reforçados durante
a sessão seguinte e serão então orientados para o
exercício seguinte, mais difícil, na hierarquia. Sc os
pacientes não obtiverem sucesso, a situação é dis­
cutida longamente, a fim de identificar exatamente
como ou onde ela falhou. Frequentemente, cartões
são úteis em ajudar os pacientes a desafiar esque­
mas, enquanto fazem mudanças comportamentais.
Uma vez que a fonte do fracasso é identificada, o
mesmo exercício é ensaiado novamente durante
a sessão, antes que o paciente tente executá-lo
fora da terapia.
Quebra do Padrão Comportamental Além dos
exercícios que focalizam o acréscimo de novos
comportamentos a seus repertórios, os pacientes
também são encorajados a parar de se comportar
de formas que reforçam o esquema. Por exemplo,
uma vez que pacientes com um esquema de De-
fectividade frequentemente percebem sugestões
bem-intencionadas como críticas ásperas (manu­
tenção do esquema), eles podem ser ajudados a
fazer uma distinção entre sugestões úteis e a crítica
excessivamente depreciativa. Uma vez que sejam
capazes de fazer essa distinção, eles são ensinados
a confrontar parceiros que sejam inapropriada-
mente críticos e a terminar o relacionamento se
os parceiros não mudarem. Eles também podem
ser ensinados a responder mais adequadamente a
amigos que ofereceram feedback construtivo, ao
invés de se tomarem depressivos ou defensivos.
Validação clínica e empírica da terapia
focada no esquema
Em nossa experiência clínica, o modelo de
Young, focado no esquema, tem sido aplicado
com sucesso a pacientes com vários transtornos
do DSM-IV, incluindo a prevenção de recaída
nos transtornos de depressão e ansiedade (Young,
Beck & Weinberger, 1993); nos transtornos de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
personalidade evitativo, dependente, compulsivo,
passivo-agressivo, histriônico, borderline, e nar­
cisista; no abuso de substância durante a fase de
recuperação; e no caso de pacientes com uma
história de transtornos alimentares, dor crônica,
ou abuso infantil (McGinn, Young & Sanderson,
1995). Entretanto, estudos de resultados clínicos
controlados, comparando a eficácia relativa da te­
rapia focada no esquema versus a terapia cognitiva
padrão para o tratamento desses transtornos, ainda
estão por ser realizados.
Investigações futuras poderão comparar os
resultados do tratamento para pacientes do Eixo I,
com e sem um transtorno de personalidade, tanto
na terapia cognitiva breve quanto na terapia focada
no esquema. Especificamente, os pacientes que se
apresentam com um transtorno principal do Eixo
I, com e sem a comorbidade de um transtorno de
personalidade, podem ser tratados tanto com a
terapia cognitiva de curto prazo apenas, ou com
a terapia cognitiva associada à terapia focada no
esquema. Esse tipo de desenho experimental ava­
liaria se a adição de um componente focado no
esquema mantém os ganhos, previne a recaída, e
assim por diante, em comparação ao uso exclusivo
da terapia cognitiva. Além disso, os pacientes com
um transtorno principal do Eixo II podem ser
tratados tanto com a terapia cognitiva tradicional
quanto com a terapia focada no esquema. Isso
nos permitiría determinar se, conforme proposto,
a terapia focada no esquema é superior à terapia
cognitiva breve para esses pacientes.
Conclusão
A terapia focada no esquema é um promissor e
novo modelo integrativo de tratamento para uma
ampla variedade de padrões duradouros. A terapia
focada no esquema adapta técnicas utilizadas na
terapia cognitiva tradicional, mas vai além da abor­
dagem de curto prazo, através da combinação de
Desenvolvido por Jeffrey E. Young, PhD. Copyright 1996 by Jeffrey E. Young. Proibida a reprodução sem o consentimento expresso do autor.
Para maiores informações, contatar: Cognitive Therapy Center of New York, 8 East 80th Street, PH, New York, NY 10021.
194
técnicas interpessoais e experienciais, e dentro de
um enquadre cognitivo-comportamental, utilizando
o conceito de esquema disfuncional inicial como
o elemento unificador.
Apêndice: esquemas disfuncionais
iniciais2
Domínio I. Desconexão e rejeição
1. Abandono/instabilidade
A instabilidade ou desconfiança percebida em
relação àqueles que estão disponíveis para apoio
e conexão. Esse esquema inclui a sensação de
que os outros significativos não serão capazes de
continuar provendo apoio emocional, conexão,
força, ou proteção prática, devido ao fato de que
eles são emocionalmente instáveis e imprevisíveis
(por exemplo, acessos de raiva), não confiáveis, ou
irregularmente presentes; ou devido à possibilidade
de sua morte iminente; ou porque eles abandonarão
o paciente em favor de alguém melhor.
2. Desconfiança/abuso
A expectativa de que os outros irão machucar,
abusar, humilhar, enganar, mentir, manipular, ou
tirar vantagem. Esse esquema geralmente envolve
a percepção de que o mal é intencional ou o resul­
tado de negligência injustificada e extrema. Pode
incluir a sensação de que a pessoa sempre termina
sendo injustiçada relativamente aos outros ou de
que “fica com as desvantagens”.
3. Privação emocional
A expectativa de uma pessoa de que o seu
desejo de um grau normal de apoio emocional
não será adequadamente atendido pelos outros.
As três maiores formas de privação são (a) priva­
ção de cuidado: falta de atenção, afeto, calor, ou
companheirismo; (b) privação de empatia: falta de
 Terapia focada no esquema
compreensão, de ser ouvido, da autorrevelação, ou
do mútuo compartilhamento, com outros, de seus
sentimentos; (c) privação de proteção: ausência de
força, direção ou orientação por parte dos outros.
4. Defectividade/vergonha
O sentimento de uma pessoa dc que ela é im­
perfeita, má, indesejada, inferior, ou inválida em
aspectos importantes; ou de que uma pessoa não
seria amada por outras pessoas significativas se
exposta. Pode envolver hipersensibilidade à crítica,
rejeição e culpa; desconforto, comparações, e inse­
gurança em relação aos outros; ou um sentimento
de vergonha referente às próprias falhas percebidas.
Essas falhas podem ser privadas (por exemplo,
egoísmo, impulsos raivosos, desejos sexuais não
aceitáveis) ou públicas (por exemplo, aparência
física indesejável, inabilidade social).
5. Isolamento social/alienação
O sentimento de que a pessoa está isolada do
resto do mundo, é diferente das outras pessoas e/
ou não é parte de nenhum grupo ou comunidade.
Domínio II: Autonomia e desempenho
prejudicados
6. Dependência/incompetência
A crença de uma pessoa de que ela é incapaz
de lidar com suas responsabilidades diárias de uma
maneira competente, sem considerável ajuda dos
outros (por exemplo, tomar conta de si mesma,
resolver problemas rotineiros, fazer bom julga­
mento, realizar novas tarefas, tomar boas decisões).
Frequentemente se apresenta como desamparo.
7. Vulnerabilidade ao perigo (eventos randômicos)
medo exagerado de que uma catástrofe ines­
perada (“randômica”) possa ocorrer a qualquer
momento, e de que a pessoa será incapaz de evitá-
-la. Os medos focalizam um ou mais dos seguintes
domínios: (a) médico (por exemplo, ataque do
coração, AIDS), (b) emocional (por exemplo, ficar
louco), (c) natural/fóbico (por exemplo, elevadores,
crime, aviões, terremotos).
195
8. Não individuação/self subdesenvolvido
envolvimento emocional e proximidade ex­
cessivos com uma ou mais pessoas significativas
(geralmente os pais), à custa de sua completa
individuação ou de um desenvolvimento social
normal. Frequentemente envolve a crença de que
pelo menos um dos indivíduos envolvidos não
pode sobreviver ou ser feliz sem o apoio cons­
tante do outro. Também pode incluir sentimentos
de ser sufocado por, ou em simbiose com, outros
ou de identidade individual insuficiente. Geral­
mente é experienciado como um sentimento de
vazio e privação, falta de direção, ou, em casos
extremos, pode ocasionar o questionamento da
própria existência.
9. Fracasso
A crença de que uma pessoa fracassou, irá
inevitavelmente fracassar, ou é fundamentalmente
inadequada em relação aos seus pares em áreas
de realização pessoal e profissional (carreira, es­
portes etc.). Frequentemente envolve crenças de
que a pessoa é estúpida, ineficiente, sem talento,
ignorante, de status inferior, com menor sucesso
que os outros, e coisas semelhantes.
Domínio III: Limites Prejudicados
10. Merecimento/grandiosidade
A crença de que uma pessoa é superior às outras
pessoas; é digna de direitos e privilégios especiais,
ou não restrita às regras de reciprocidade que
orientam a interação social normal. Frequentemente
envolve uma insistência relativa à ideia de que a
pessoa deveria poder fazer ou ter qualquer coisa
que quiser, independente do que seja realista, do
que os outros considerem razoável, ou do custo
para os outros; ou um foco exagerado na supe­
rioridade (por exemplo, figurar entre aqueles de
maior sucesso, famosos, ricos), a fim de alcançar
poder ou controle (não primariamente por atenção
ou aprovação). Às vezes inclui competitividade
excessiva ou dominação de outros - declarando seu
poder, forçando seu ponto de vista, ou controlando
o comportamento dos outros em linha com seus
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
próprios desejos - sem empatia ou preocupação
com as necessidades ou sentimentos dos outros.
11. Autocontrole/autodisciplina insuficientes
Dificuldade ou recusa generalizada a exercer
suficiente autocontrole e tolerância à frustração que
lhe permitiríam alcançar seus objetivos pessoais, ou
a refrear a expressão excessiva das suas emoções
e impulsos. Na sua forma mais amena, o paciente
apresenta-se com uma ênfase exagerada na evitação
do desconforto - evitar dor, conflito, confrontação,
responsabilidade, ou esforço exagerado - à custa
da própria satisfação, de comprometimento ou da
integridade pessoal.
Domínio IV: Orientação para o outro
12. Subjugação
Uma entrega excessiva de controle aos outros,
devido ao fato de que a pessoa se sente coagida
- geralmente a fim de evitar raiva, retaliação, ou
abandono. As duas principais formas de subjugação
são: (a) subjugação de necessidades: supressão
das suas preferências, decisões e desejos; e (b)
subjugação de emoções: supressão da expressão
emocional, especialmente a raiva. Esse esquema
geralmente envolve a percepção de que seus
próprios desejos, opiniões e sentimentos não são
válidos ou importantes para os outros. Frequen­
temente apresenta-se como anuência excessiva,
combinada com hipersensibilidade a sentir-se
encurralada. Geralmente leva ao desenvolvimento
da raiva, manifestada em sintomas disfuncionais
(por exemplo, comportamento passivo-agressivo,
explosões descontroladas de raiva, sintomas psi-
cossomáticos, retraimento do afeto, dramatizações,
abuso de substância). 13 * * *
13. Autossacrifício
Foco excessivo em atender voluntariamente
às necessidades dos outros em situações diárias,
à custa da própria gratificação. As razões mais
comuns são para evitar causar dor aos outros,
para evitar a culpa de sentir-se egoísta, ou para
manter a conexão com outros que são percebidos
196
como carentes. Frequentemente resulta de uma
sensibilidade aguda à dor dos outros. Às vezes
conduz a um sentimento de que as suas próprias
necessidades não estão sendo adequadamente
atendidas e ao ressentimento em relação àqueles
que estão sendo cuidados (sobrepõe-se ao conceito
de codependência).
14. Busca de aprovação/busca de reconhecimento
Uma ênfase excessiva em obter aprovação,
reconhecimento ou atenção das outras pessoas ou
em encaixar-se, à custa do desenvolvimento de
um senso seguro e verdadeiro do self. O senso de
autoestima da pessoa é dependente primariamente
das reações dos outros, ao invés de suas próprias
inclinações naturais. Algumas vezes inclui uma
ênfase excessiva em status, aparência, aceitação
social, dinheiro, ou realização pessoal como meio
de obter aprovação, admiração, ou atenção (não
primariamente com o sentido de poder ou controle).
Frequentemente resulta em importantes decisões
de vida que não são autênticas ou satisfatórias, ou
em hipersensibilidade à rejeição.
Domínio V: Hipervigilância e inibição
15. Negatividade/vulnerabilidade ao erro (eventos
controláveis)
Foco amplo e perpétuo em aspectos negativos da
vida (dor, morte, perda, desapontamento, conflito,
culpa, ressentimento, problemas não resolvidos,
erros potenciais, traição, coisas que podem dar
errado etc.), ao mesmo tempo em que a pessoa
minimiza ou negligencia os aspectos otimistas
ou positivos; ou uma expectativa exagerada -
em uma ampla gama de situações de trabalho,
financeiras ou interpessoais que são tipicamente
vistas como “controláveis” - de que as coisas
darão seriamente errado, ou de que os aspectos
da vida da pessoa que parecem estar indo bem
desmoronarão a qualquer momento. Usualmente
envolve um medo desmedido de cometer erros
que possam levar a um colapso financeiro, perda,
humilhação, perda de controle ou ficar encurra­
lado em uma situação. Devido ao fato de que
 Terapia focada no esquema
resultados negativos potenciais são exagerados,
esses pacientes são frequentemente caracterizados
por preocupação, vigilância, pessimismo, queixas
ou indecisão crônicas.
16. Excesso de controle/inibição emocional
A inibição excessiva da ação, sentimento ou
comunicação espontâneos - habitualmente a fim de
criar um sentimento de segurança e previsibilidade
ou de evitar cometer erros, a desaprovação dos
outros, a catástrofe e o caos, ou perder o controle
de seus impulsos. As áreas mais comuns de con­
trole excessivo envolvem (a) inibição da raiva e
agressão; (b) ordem e planejamento compulsivos;
(c) inibição de impulsos positivos (por exemplo,
alegria, excitação sexual, brincar); (d) atenção
excessiva a rotinas ou rituais; (e) dificuldade em
expressar vulnerabilidades ou comunicar-se livre­
mente sobre os próprios sentimentos, necessidades
e assim por diante; ou (f) ênfase excessiva na
racionalidade, ao mesmo tempo em que descon­
sidera necessidades emocionais. Frequentemente,
o excesso de controle é estendido a outros no
ambiente do paciente. 17
17. Padrões inflexíveis/crítica exagerada
A crença básica de que uma pessoa precisa lutar
para atingir padrões internalizados muito altos de
197
comportamento e desempenho, habitualmente a
fim de evitar críticas. Geralmente resulta em sen­
timentos de pressão ou dificuldade em desacelerar,
e na crítica exagerada a si mesmo e aos outros. É
necessário que envolva prejuízo significativo no
prazer, relaxamento, saúde, autoestima, senso de
realização, ou relacionamentos satisfatórios. Pa­
drões inflexíveis tipicamente se apresentam como
(a) perfeccionismo, atenção desmedida ao detalhe,
ou uma subestimação da qualidade do próprio
desempenho em relação à norma; (b) regras rígi­
das e a chamada “tirania dos deveres” em várias
áreas da vida, incluindo preceitos morais, éticos,
culturais ou religiosos irrealisticamente altos; ou (c)
preocupação com o tempo e eficiência, de forma
que mais coisas possam ser realizadas.
18. Caráter punitivo
A crença de que as pessoas deveríam ser gra­
vemente punidas por cometer erros. Envolve a
tendência a ser raivoso, intolerante, punitivo, e
impaciente com aquelas pessoas (incluindo a si
mesmo) que não atingem as suas expectativas
ou padrões. Habitualmente, inclui a dificuldade
de perdoar erros em si mesmo ou nos outros,
devido à relutância em considerar circunstâncias
atenuantes, admitir a imperfeição humana, ou
empatizar com os sentimentos.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
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10021).
 Capítulo 10
Terapia cognitiva em pacientes internados
Jesse H. Wright
aplicação dos princípios de terapia cog­
A nitiva para o tratamento de pacientes
internados está tomando lugar em um
momento crítico na história da psiquiatria hospi­
talar. A duração da permanência de pacientes na
maioria dos hospitais na América do Norte caiu
dramaticamente, e pacientes que preenchem critério
para hospitalização, sob os programas severos de
revisão da utilização de leitos, estão geralmente
muito enfermos. Um paciente típico pode ter sido
admitido por causa de uma tentativa de suicídio
ou por um episódio psicótico complicado por
transtornos comórbidos, tais como transtorno de
personalidade, abuso de drogas ou problemas
médicos significativos. A grave interrupção de
relações sociais e funcionamento ocupacional
também é comum.
Os terapeutas de pacientes hospitalizados fre­
quentemente têm alcançado um grande avanço em
um período curto de tempo. Eles devem reduzir
sintomas substancialmente e reabilitar o funcio­
namento social e ocupacional para que o paciente
possa ter alta do hospital e possa ser encaminhado
para atendimento ambulatorial. Tudo isso deve ser
feito a um custo aceitável. Em alguns casos, estas
condições têm levado ao abandono de tentativas
de se construir um milieu (ou meio) de tratamento
(Kleespies, 1986). Entretanto, modelos de terapia
cognitiva têm emergido como um método de for­
necer intervenções psicossociais substantivas em
uma era de financiamento público de programas
de saúde (managed care). Como será discutido
posteriormente neste capítulo, terapia cognitiva
tem muitos atributos que a faz altamente ade­
quada para uso no tratamento em curto prazo de
pacientes internados.
Programas cognitivamente orientados para
pacientes internados foram inicialmcnte desenvol­
vidos em centros acadêmicos, na mesma época em
que foi iniciada a pesquisa sobre a aplicação de
terapia cognitiva a este grupo de pacientes. Um
centro de tratamento em terapia cognitiva para
pacientes internados foi estabelecido em 1980 na
Clínica Psiquiátrica Norton da Universidade de
Louisville, e o primeiro relato sobre o tratamento
de pacientes internados com terapia cognitiva veio
da Universidade de Western Ontário, no mesmo
ano (Shaw, 1980). Subsequentemente, Miller, Bi­
shop, Norman e Keitner (1985) começaram a usar
terapia cognitiva, como um adjunto ao tratamento
padrão de pacientes internados, na Universidade
Brown, e Bowers (1990) implantou um programa
similar na Universidade de Iowa. No Reino Unido,
Scott e colegas (Barker, Scott & Eccleston, 1987;
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Scott, 1988; Scott, 1992; Scott, Byers & Turking-
ton, 1993) contribuíram com uma série de artigos
sobre o tratamento da depressão, em um milieu
hospitalar cognitivamente orientado. Unidades de
terapia cognitiva de pacientes hospitalizados tam­
bém se desenvolveram em hospitais particulares,
centros de reabilitação de longo prazo e serviços
financiados por comunidades (Perris et al., 1987).
Estes programas com pacientes internados
têm metas, estruturas e métodos diversos para a
implementação da terapia cognitiva, mas todos
compartilham um vínculo comum ao trabalho de
Aaron T. Beck. Os conceitos fundamentais de
terapia cognitiva delineados por Beck no começo
dos anos 60 (Beck, 1963, 1964) e refinados du­
rante as três décadas seguintes, formou a coluna
vertebral para a terapia cognitiva com pacientes
internados. O interesse pessoal de Beck em mui­
tas dessas unidades de pacientes hospitalizados
desempenhou um papel significativo em seu
desenvolvimento. Ele tem regularmente visitado
programas de pacientes internados, atuado como
consultor, estimulado idéias para pesquisa, liderado
grupos de discussão sobre psiquiatria hospitalar,
e feito contribuições importantes à proposição
do primeiro manual de tratamento para terapia
cognitiva aplicada a pacientes internados (Wright,
Thase, Beck & Ludgate, 1993).
Este capítulo detalha as características gerais
de um milieu cognitivo e descreve vários tipos
diferentes de unidades de terapia cognitiva, que
possuem uma ampla aplicabilidade. Modificações
de técnicas de terapia para pacientes internados são
brevemente apresentadas. Após revisar a pesquisa
sobre terapia cognitiva em ambientes hospitalares,
o capítulo conclui com uma consideração das
perspectivas de crescimento futuro para a terapia
cognitiva com pacientes internados.
0 milieu cognitivo
O termo “milieu cognitivo” é usado para
descrever programas de pacientes internados que
apresentam três características principais: (1)
202
intervenções de tratamento psicossocial são ba­
seadas predominantemente em construtos teóricos
e métodos da terapia cognitiva, (2) o milieu tera­
pêutico amplo é considerado para o planejamento
e implementação do tratamento e (3) terapia cog­
nitiva é combinada à psiquiatria biológica e outras
abordagens em um modelo integrado de oferta
de tratamento (Wright & Favis, 1993). Nenhum
programa com pacientes internados depende da
terapia cognitiva como uma modalidade de trata­
mento único, mas muitas unidades evoluíram ao
ponto em que a terapia cognitiva atua como uma
teoria organizadora primária para psicoterapia
(Wright, Thase & Beck, 1992). Uma ênfase ex­
clusiva em terapia cognitiva seria imprudente por
várias razões, tais como o potencial para vieses
contra outros tratamentos efetivos (por exemplo,
farmacoterapia ou abordagens sistêmicas de terapia
familiar) e a subestimação de contribuições valio­
sas de modelos anteriores de psiquiatria hospitalar
(Wright & Davis, 1993).
Wright e Davis (1993) identificaram nove carac­
terísticas gerais de programas de terapia cognitiva
com pacientes internados: (1) o tratamento é
baseado em teorias cognitivas específicas; (2) a
natureza colaborativa da terapia cognitiva estimula
boas relações de trabalho entre pacientes, membros
da equipe de tratamento e famílias; (3) o formato
estruturado da terapia cognitiva ajuda a organizar
a unidade de uma forma produtiva; (4) a natureza
orientada ao problema, e de curto prazo, da tera­
pia cognitiva é especialmente útil para pacientes
hospitalizados que estão tentando melhorar tão
rapidamente quanto possível e retomar seu fun­
cionamento ocupacional e social; (5) a eficácia
comprovada da terapia cognitiva proporciona aos
pacientes a esperança de uma melhora significativa
durante a permanência hospitalar; (6) a terapia
cognitiva é integrada à psiquiatria biológica, na
prática clínica; (7) métodos psicoeducacionais
são usados extensivamente; (8) a prevenção da
recaída é um foco principal do tratamento e (9)
contribuições significativas de modelos anteriores
de terapia para pacientes internados, incluindo a
comunidade terapêutica, são adaptadas para uso
 Terapia cognitiva em pacientes internados
no milieu de tratamento. Um exemplo dessa última
característica das unidades de terapia cognitiva é
a reformulação das terapias em grupo, reuniões
da unidade ou comunidade, e os procedimentos
para direção da unidade - marcas da comunidade
terapêutica - a fim de tomá-los consistentes com
a abordagem cognitiva de tratamento (Wright,
Thase, Beck & Ludgate, 1993; Bowers, 1989).
Os milieus cognitivos não surgiram do nada. Eles
devem muito a indivíduos tais como Maxwell
Jones (1953), Jerrold Maxmen (Maxmen, Tucker
& Lebow, 1974) e outros, que desenvolveram
métodos anteriores de psiquiatria hospitalar.
As características definidoras da terapia cog­
nitiva com pacientes internados descritas acima a
distinguem de outros modelos contemporâneos de
tratamento de pacientes hospitalizados, incluindo
o ecletismo racional (Moline, 1976) e psiquiatria
biológica “pura”. Na próxima sessão deste capí­
tulo, formas específicas de terapia cognitiva com
pacientes internados são definidas e ilustradas.
Modelos de terapia cognitiva com
pacientes internados
Várias formas diferentes de terapia cognitiva
oferecidas em hospitais se desenvolveram em res­
posta a necessidades, recursos e limitações locais.
Unidades de terapia cognitiva variam desde equipes
fechadas afiliadas a programas universitários, nas
quais todos os terapeutas primários receberam
treinamento intensivo em terapia cognitiva, até
equipes abertas, hospitais particulares, nos quais
a terapia cognitiva é fornecida por enfermeiras e
outros membros ou consultores, contratados para
oferecer terapia cognitiva como um adjunto ao sis­
tema de tratamento existente. Quatro tipos comuns
de unidades de terapia cognitiva foram descritos
previamente (Wright, et al., 1993). Características
destes modelos de terapia cognitiva com pacien­
tes internados (terapeuta primário, tratamento
adicional, equipe e tratamento abrangente) e um
método adicional de tratamento (o modelo flexível)
são resumidos na Tabela 10.1.
203
O modelo de terapeuta primário foi original­
mente criado para introduzir a terapia cognitiva
em unidades acadêmicas, nas quais pesquisas de
resultados estavam sendo conduzidas. A ênfase é
dirigida ao treinamento de terapeutas primários
para aplicar a terapia cognitiva individual a um
alto nível de competência. Algum esforço pode ser
necessário a fim de educar membros da equipe,
para que eles possam auxiliar com as lições de
casa da terapia cognitiva ou com os procedimentos
psicoeducacionais, mas o peso da responsabilidade
para a psicoterapia é claramente colocado sobre
os terapeutas primários, tais como psiquiatras,
psicólogos e assistentes sociais. Em contraste, o
modelo de equipe transfere a responsabilidade pelo
oferecimento de terapia cognitiva a enfermeiras,
auxiliares e terapeutas adjuntos (terapeutas ocu-
pacionais, recreacionais e terapeutas expressivos).
Essas unidades foram formadas em hospitais
particulares e de equipe aberta, onde psiquiatras
admitem o paciente e concordam em permitir que
a equipe implemente o programa de psicoterapia.
O médico retém a responsabilidade pela avaliação
diagnostica c farmacoterapia. Geralmcntc um
diretor médico ou outro diretor de programa, que
recebeu treinamento em terapia cognitiva, devota
um tempo considerável à educação e supervisão
de membros da equipe na aplicação de métodos
de terapia cognitiva. Embora um milieu coeso
possa ser desenvolvido com o modelo de equipe,
há um potencial considerável para conflito com
relação aos objetivos e métodos de tratamento
entre o médico que admite o paciente e os demais
membros da equipe.
O modelo de tratamento adicional foi usado
amplamente em uma variedade de diferentes
settings. Este tipo de tratamento do paciente in­
ternado é menos complicado, mais rapidamente
empregado e menos custoso que qualquer outro
sistema aqui descrito. Entretanto, terapia cognitiva
pode ser utilizada apenas de forma limitada dentro
do programa geral de tratamento. Quando esta
abordagem é usada, um módulo de terapia cogni­
tiva é adicionado ao milieu de tratamento, sem a
tentativa de se fazer mudanças significativas nos
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Tabela 10.1 - Modelos para terapia cognitiva com pacientes internados

Terapeutas Tratamento Equipes Tratamento Modelo
primários adicional abrangente flexível
Treinamento Psiquiatras; Terapeuta(s) Equipe de Todos os tera­ A maioria dos
intensivo terapeutas adjunto(s) apoio peutas; equipe terapeutas;
primários de apoio equipe de
apoio
Treinamento Equipe de Psiquiatras; Psiquiatras Nenhum Alguns
mínimo apoio equipe de terapeutas
apoio
Papel do médico Terapeutas Fonte de enca­ Fonte de enca­ Terapeuta Terapeuta
cognitivos; minhamento; minhamento; cognitivo; cognitivo;
farmacotera- farmacotera- farmacotera- farmacotera- farmacotera-
-peutas peuta peuta -peuta -peuta
Papel da Orientação Tradicional Terapeuta Terapeuta Variável
enfermagem cognitiva cognitivo cognitivo
Terapia de Variável Variável Variável Terapeuta Terapeuta
grupo e familiar cognitivo cognitivo
Terapia Orientação Tradicional Orientação Terapeuta Terapeuta
ocupacional cognitiva cognitiva cognitivo cognitivo

demais programas terapêuticos já em andamento. dos modelos de terapeuta primário e de equipe.

Este modelo tem sido utilizado para estudos de
pesquisa onde a terapia cognitiva é comparada a ou­
tras intervenções que são adicionadas ao programa
usual de tratamento (Miller, Norman & Keitner,
1989). O modelo de tratamento adicional também
foi adaptado para programas clínicos, que desejam
introduzir a terapia cognitiva, mas sem o esforço
e os custos de um treinamento de grandes grupos
de terapeutas primários ou membros da equipe, e
de uma reestruturação do milieu de tratamento.
Neste caso, um terapeuta cognitivo experiente é
recrutado para oferecer terapia cognitiva individual
com pacientes selecionados ou conduzir terapia
cognitiva de grupo. É necessária, geralmente, a
educação de membros da equipe, para que eles
sejam orientados sobre os princípios da terapia
cognitiva, mas esses membros de equipe não te­
rão um papel proeminente na implementação da
terapia cognitiva.
O modelo de tratamento abrangente é a forma
mais totalmente desenvolvida de terapia cogni­
tiva com pacientes internados. Este sistema de
tratamento combina as melhores características
A abordagem de tratamento abrangente para a
terapia cognitiva aplicada a pacientes internados
envolve treinamento extensivo de ambos, tera­
peutas primários e membros de equipe, a fim de
que todos os membros da equipe multidisciplinar
possam se juntar na construção de um milieu de
tratamento baseado nos conceitos e métodos da
terapia cognitiva. Todos os métodos de tratamento
(por exemplo, individual, em grupo, recreacional,
ocupacional, familiar, intervenções pela enfer­
magem, reuniões da unidade ou comunidade
etc.) empregam a terapia cognitiva, sendo que o
planejamento do tratamento é usado para integrar
as atividades da equipe.
Terapeutas primários e unidades que utilizam
o modelo de equipe podem progredir em direção
a uma abordagem de tratamento abrangente, à
medida que seus programas amadurecem. Entre­
tanto, muitos obstáculos podem ser enfrentados na
tentativa de implementar um programa de terapia
cognitiva abrangente. Rotatividade da equipe e flu­
tuações da população de pacientes frequentemente
são problemas significativos. O ambiente ideal para

204
 Terapia cognitiva em pacientes internados
o desenvolvimento de um milieu abrangente de
terapia cognitiva incluiría: (1) um sistema médico
de equipe fechada ou equipe limitada, no qual
todos os psiquiatras são competentes em terapia
cognitiva e apoiam seu uso; (2) disponibilidade
de muitos outros terapeutas primários e terapeutas
adjuntos, que são experientes na terapia cognitiva
ou estão interessados em aprender esta abordagem;
(3) apoio administrativo forte e consistente para
um programa de terapia cognitiva; e (4) habilidade
para selecionar, entre a população de pacientes na
unidade, aqueles aos quais a terapia cognitiva seria
adequada. Estas condições ideais são raramente
encontradas. Assim, a maioria das unidades atuais
não consegue implementar totalmente um milieu
abrangente.
O modelo flexível é especialmente útil quando
muitos dos elementos de um milieu abrangente
foram desenvolvidos, mas a população de pacientes
na unidade varia significativamente a cada dia.
Unidades psiquiátricas em hospitais gerais ou
pequenos hospitais de livre acesso podem não
ter o luxo de recusar pacientes orgânicos ou flo­
ridamente psicóticos de suas unidades. Algumas
vezes, a população de pacientes da unidade pode
ser composta primariamente por indivíduos com
transtornos afetivos, os quais se beneficiam de um
programa intensivo de terapia cognitiva. Devido à
curta duração de hospitalizações e a consequente
rotatividade rápida de pacientes, o ambiente da
unidade hospitalar pode mudar rapidamente, ao
ponto em que uma demanda pesada é colocada
sobre a equipe para intervenções médicas, imposi­
ção de limites ou até a imobilização de pacientes.
Embora métodos de terapia cognitiva tenham-se
desenvolvido para pacientes psicóticos, este tipo
de terapia (na sua forma padrão), não é realmente
adequado para psicose aguda e severa ou para
pacientes com um substrato orgânico significativo.
Ao contrário, uma abordagem orientada à realidade,
que foi denominada “terapia cognitiva de apoio”,
é recomendada (Casey & Grant, 1993).
Quando o modelo flexível é aplicado, terapias
em grupo e planos de tratamento para pacientes
individuais são ajustados diariamente para dar
205
conta dos tipos de pacientes na unidade e para a
utilização mais efetiva dos recursos do hospital.
Esta forma de terapia cognitiva para pacientes
hospitalizados requer uma equipe bem treinada
e dedicada, que possa executar uma ampla gama
de intervenções terapêuticas, ao mesmo tempo em
que mantêm as funções essenciais de um milieu
de tratamento cognitivamente orientado.
Adaptações de terapia cognitiva para
pacientes hospitalizados
A abordagem da terapia cognitiva para pacientes
hospitalizados usa todos os procedimentos (por
exemplo, empirismo colaborativo, definição de
agenda, intervenções comportamentais e identifi­
cação e desafio de pensamentos automáticos), que
são amplamente empregados no tratamento de pa­
cientes não hospitalizados. Entretanto, os pacientes
internados geralmente apresentam sintomas mais
severos, tais como desesperança profunda, intensa
ideação suicida, retardamento psicomotor acen­
tuado, pânico resistente ou psicose. Além disso,
os pacientes hospitalizados têm uma tendência
maior a ter experienciado importantes eventos de
vida estressantes ou perturbações acentuadas em
seus relacionamentos interpessoais. As técnicas
terapêuticas devem ser modificadas para dar conta
dessas diferenças (Thase & Wright, 1991).
Uma descrição completa de métodos para tera­
pia individual, em grupo e familiar com pacientes
internados não é possível neste capítulo. O leitor
é remetido a relatos recentes de procedimentos
terapêuticos para pacientes hospitalizados (Bowers,
1989; Davis & Casey, 1990, Ludgate, Wright,
Bowers & Camp, 1993; Freeman, Schrodt, Gil­
son & Ludgate, 1993; Miller, Keitner, Epstein,
Bishop & Ryan, 1993; Wright & Beck, 1993)
para orientações detalhadas sobre esta forma de
tratamento. Além disso, abordagens específicas
foram desenvolvidas para pacientes internados com
transtornos alimentares (Bowers, 1993), abuso de
drogas (Barrett & Meyer, 1993), depressão crônica
(Scott, 1992; Scott et al., 1993), esquizofrenia
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
(Perris, 1989; Scott et ai, 1993) e transtornos de
personalidade (Scott et ai, 1993). Também, pro­
gramas especiais foram iniciados para tratamento
de adolescentes (Schorodt & Wright, 1987, Schodt,
1993) e de pacientes geriátricos (Casey & Grant,
1993). Várias das modificações gerais nos proce­
dimentos terapêuticos para pacientes internados
são apresentados a seguir.
A adaptação mais óbvia de terapia cognitiva
para uso em hospitais refere-se ao envolvimento
de uma equipe multidisciplinar. Esta mudança
nas condições terapêuticas pode oferecer claras
vantagens. O programa terapêutico pode continuar
através de todo o dia, e pode ser reforçado por
um grande número de indivíduos no milieu. Pode
também haver desvantagens, especialmente se pro­
blemas de comunicação ou conflitos existirem entre
os membros da equipe. No ambiente hospitalar, o
terapeuta cognitivo individual necessita expandir o
seu trabalho além dos limites da dupla terapêutica
habitual, a fim de incluir o envolvimento com ou­
tros membros da equipe. Este esforço pode custar
tempo e frustrações, mas se a equipe trabalha bem
em conjunto, os resultados podem ser gratificantes.
Alguns dos aspectos positivos da abordagem do
milieu incluem a habilidade de estabelecer tarefa
de casa, a qual pode ser executada sob supervisão,
a oportunidade para programas psicoeducacionais
múltiplos, que ensinam os princípios básicos da
terapia cognitiva, o uso do setting hospitalar, para
reconhecer as “cognições quentes”, e a utilização
de terapeutas auxiliares (por exemplo, terapia ocu-
pacional, aconselhamento pastoral e arte-terapia),
que poderão envolver alguns pacientes que não
estejam prontos para o uso da terapia cognitiva
padrão.
Terapia individual com pacientes hospita­
lizados geralmente emprega maior estrutura e
maior ênfase comportamental, especialmente no
início do tratamento, do que geralmente ocorre
no tratamento de pacientes não hospitalizados
(Thase & Wright, 1991). Um trabalho intensivo
de identificação e modificação de cognições
pode ser demasiado demandante para pacientes
profundamente deprimidos e com dificuldades
206
de concentração. Geralmente, a terapia começa
com o desenvolvimento de um relacionamento
colaborativo, a geração de uma lista de proble­
mas, a reprogramação e registro de atividades, e
a instrução sobre o modelo cognitivo (Ludgate et
*
ai, 1993). E também importante abordar a deses­
perança logo no início da terapia. Frequentemente
é possível identificar algumas distorções cognitivas
chave (por exemplo, “Não tem futuro”; “Eu sou
um fracasso total”, “Todos estariam melhores se
eu estivesse morto”), que podem ser modificadas
através de técnicas de terapia cognitiva e, deste
modo, reduzir o risco de suicídio. Uma das técni­
cas mais úteis com pacientes internados refere-se
à elaboração de uma lista de razões para viver.
Com a maioria dos pacientes deprimidos, este
procedimento geralmente pode ser executado no
primeiro dia de hospitalização.
À medida que a hospitalização continua, os
pacientes internados aprendem a reconhecer os pen­
samentos automáticos e as distorções cognitivas,
e a utilizar procedimentos, tais como o Registro
Diário de Pensamentos Disfuncionais (Beck,
Rush, Shaw & Emery, 1979), a fim de modificar
os pensamentos distorcidos. Um esforço conside­
rável é geralmente dirigido a ajudar o paciente a
adquirir habilidades de resolução de problemas e
melhores estratégias de enfrentamento, através de
procedimentos comportamentais, sessões psicoe­
ducacionais e intervenções cognitivas. O trabalho
terapêutico sobre os esquemas pode ser adiado
para o último período da hospitalização, ou até
mesmo para a fase de hospitalização parcial ou
após a alta hospitalar. Entretanto, alguns pacientes
conseguem se beneficiar de intervenções em nível
de esquemas no início do tratamento (Wright,
1992). Um dos componentes mais importantes
da terapia com o paciente hospitalizado refere-se
ao foco na prevenção de recaída, durante as fases
intermediárias e final da hospitalização. Faz-se
uma tentativa para identificar estímulos nos am­
bientes da casa ou do trabalho, que podem levar
a um retomo dos sintomas. O terapeuta então usa
procedimentos tais como o role play e o ensaio
cognitivo-comportamental, a fim de ajudar o
 Terapia cognitiva em pacientes internados
paciente a aprender estratégias para gerenciamento
de situações potencialmente estressantes. Métodos
cognitivos e comportamentais para reforçar a ade­
são à medicação são também enfatizados (Rush,
1988; Wright & Schrodt, 1989).
Muitos programas com pacientes internados
utilizam terapias em grupo como o modo primário
de tratamento. Vários formatos diferentes para
terapia cognitiva em grupo com pacientes hospita­
lizados foram relatados (Freeman et al, 1993). A
maior parte das unidades de terapia cognitiva tem
um grupo aberto. Devido à rápida rotatividade de
pacientes, a maioria dos grupos abertos tem uma
composição diferente a cada sessão. Não obstante,
geralmente há suficiente estabilidade no milieu para
proporcionar um núcleo de pacientes constantes em
cada grupo. Geralmente, os grupos com pacientes
internados seguem a sugestão de Yalom (1983) de
que cada encontro deve ser independente (Freeman
et al, 1993). Uma variedade de técnicas é usada
para assegurar que a terapia em grupo será valiosa
para os pacientes, até mesmo se o indivíduo é
somente capaz de participar de uma única sessão.
Contudo, a maior parte dos pacientes participa de
quatro ou mais encontros do grupo.
Freeman et al. (1993) recomendou métodos
para tomar cada sessão de terapia em grupo uma
“terapia dentro de uma terapia”. Eles sugerem a
ênfase nos aspectos psicoeducacionais do trata­
mento, a fim de que os pacientes possam dispor
de ferramentas, que eles poderão usar em outras
situações durante a sua hospitalização e na fase
da terapia após a alta hospitalar. Assim, terapeutas
de grupo podem ser mais didáticos nos settings
com pacientes internados, do que os seriam no
trabalho clínico em longo prazo. A definição da
agenda é outro componente importante da terapia
cognitiva em grupo com pacientes internados.
Uma tentativa é feita no sentido de gerar itens de
agenda significativos para cada paciente, e então
focalizar o trabalho do grupo em tópicos de ampla
relevância. O grupo retém um foco orientado ao
“aqui e agora” e à resolução de problemas, e é
especialmente dirigido ao alcance de mudanças
cognitivas e comportamentais, que o prepararão
207
para receber alta. Nota-se que a rotatividade de
pacientes pode proporcionar uma vantagem para
a terapia cognitiva em grupo com pacientes inter­
nados, porque mantém os indivíduos focados na
tarefa principal de retomar um nível de funciona­
mento que seja compatível com a alta hospitalar
(Freeman et al., 1993).
Alguns grupos têm uma agenda flexível, ba­
seada nas questões e preocupações singulares dos
pacientes no grupo. Duas outras formas de terapia
cognitiva em grupo com pacientes internados usam
uma abordagem mais estruturada. O conceito de
tema rotativo para grupos foi desenvolvido por
Bowers (1989), em uma tentativa de contrabalançar
os problemas de instabilidade na composição dos
grupos de pacientes internados. Uma série de te­
mas, tais como reações à hospitalização, definição
e alcance de metas, ou construção da autoestima,
é usada para organizar o grupo. Os tópicos são
comunicados com antecedência e os membros da
equipe ajudam os pacientes a se preparar para o
grupo. O terapeuta desenvolve materiais psicoedu­
cacionais relevantes para cada tema, mas também
pede aos pacientes sugestões sobre itens de agenda
relacionados ao tema escolhido para a sessão.
Métodos para grupo programados são de­
rivados do trabalho de Covi e colegas (Covi,
Roth & Lipman, 1982; Covi & Lipman, 1987),
que demonstraram a eficácia de uma terapia em
grupo baseada em curriculums com pacientes não
hospitalizados. Metas e métodos de aprendizagem
específicos são estabelecidos para cada grupo, e
as sessões são organizadas em uma sequência de
desenvolvimento. Por exemplo, a sessão 1 pode
ser direcionada à compreensão do modelo cogni­
tivo para depressão e ansiedade, enquanto sessões
posteriores são devotadas ao reconhecimento de
erros cognitivos ou ao domínio de técnicas de
ensaio cognitivo-comportamental (Freeman et al,
1993). Quando esta forma de terapia cognitiva em
grupo é utilizada no setting hospitalar, cada sessão
é projetada a fim de que a participação em sessões
anteriores não seja um pré-requisito para a com­
preensão do material que está sendo apresentado.
Entretanto, pacientes obviamente ganharão mais se
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
forem capazes de acompanhar toda a sequência de
sessões e desenvolver suas habilidades da terapia
cognitiva em múltiplas áreas.
Uma série de outros tipos diferentes de tera­
pia em grupo é utilizada em unidades de terapia
cognitiva, incluindo reuniões de unidades comu­
nitárias, grupos para pacientes que têm problemas
significativos relativos a testes de realidade,
grupos familiares de educação e apoio, grupos
para revisar tarefas de casa determinadas na
terapia individual ou em grupo, grupos psicoedu-
cacionais sobre medicação ou gerenciamento de
estresse, grupos de terapia ocupacional, e grupos
de transição ou de prevenção de recaída. Em um
milieu cognitivamente orientado, os pacientes
geralmente são envolvidos em múltiplas terapias
de grupo interligadas, projetadas para maximizar
a aplicação da metodologia de terapia cognitiva,
durante o curto tempo disponível para tratamento
de pacientes internados.
Terapia via computador para pacientes
internados
Outra forma de tratamento, terapia via compu­
tador, foi recentemente introduzida ao milieu com
pacientes internados. Bowers, Stuart, MacFarlane
e Gorman (1993) estudaram a utilidade de um
programa de computador, intitulado “Superando
a Depressão” (Overcoming Depression; Colby &
Colby, 1990) em pacientes depressivos hospitali­
zados e descobriu que a terapia computadorizada
era inferior à terapia cognitiva administrada por
terapeutas. Entretanto, deve-se notar que o pro­
grama de Colby e Colby requer que o paciente
digite respostas em um teclado e é de natureza
tutorial. O computador “espelha” as respostas
dos pacientes e está programado para responder a
“palavras-chaves” (Bowers et al., 1993). Embora o
programa introduza o conceito de que pensamen­
tos disfuncionais estão envolvidos na depressão,
o programa não replica os elementos comuns da
terapia cognitiva administrada por terapeutas (tais
como tarefas de casa comportamentais).
208
Bowers et al (1993) não estudou a possibili­
dade de que um programa de computador podería
aumentar a terapia cognitiva padrão com pacientes
hospitalizados. Parecería improvável que um com­
putador pudesse substituir um terapeuta humano
para pacientes internados severamente deprimidos,
porém, intervenções através do computador podem
ser úteis na socialização do paciente ao tratamento,
dando-lhe instruções sobre os princípios básicos da
terapia cognitiva, proporcionando oportunidades
de praticar procedimentos cognitivos-comporta-
mentais, e reforçando o componente de autoajuda
da terapia.
Uma nova forma de terapia através do computa­
dor, que utiliza tecnologia dc multimídia, pode scr
mais fácil para pacientes internados com níveis sig­
nificativos de sintomatologia. “Terapia Cognitiva:
Um Programa de Aprendizagem em Multimídia”
(“Cognitive Therapy: A Multimedia Learning
Program”; Wright, Salmon, Wright & Beck,
1995a, 1995b), está sendo estudado atualmente
com pacientes hospitalizados na Universidade
de Louisville. Este programa de computador usa
um vídeo para envolver o paciente em situações
da vida real, que mostra a terapia cognitiva em
ação. Familiaridade com teclados ou computa­
dores não é necessária. O paciente atua através
de uma série de exercícios altamente interativos
usando uma touch-screen ou mouse. As caracte­
rísticas básicas da terapia cognitiva - o modelo
cognitivo-comportamental, o reconhecimento e
mudança dos pensamentos automáticos, o uso de
procedimentos comportamentais e a modificação
de esquemas - são abordados e tarefas de casa
são completadas em um livro de exercícios que
acompanha o programa.
O lugar que a terapia cognitiva através do com­
putador ocupará no tratamento hospitalar ainda é
desconhecido. Estudos empíricos são claramente
necessários. Contudo, a pressão contínua para
reduzir o tempo de hospitalização e ainda alcançar
um resultado positivo pode estimular esforços
direcionados ao uso da tecnologia de informática
com pacientes internados.
 Terapia cognitiva em pacientes internados
Programas de hospitalização parcial
Todos os cinco modelos psiquiátricos para
pacientes internados descritos neste capítulo
também podem ser utilizados em programas de
hospitalização parcial. As formas mais altamente
desenvolvidas, tais como os modelos abrangente
e flexível, podem na realidade ser mais fáceis de
implementar em settings de hospitalização parcial,
devido ao fato de que a quantidade de membros
de equipe e terapeutas primários são geralmente
muito menores do que em uma unidade tradicio­
nal de serviço integral. Assim, o treinamento e
supervisão de terapeutas podem requerer menos
recursos e a consistência da abordagem pode ser
mais fácil de manter. Também, devido ao fato de
que o caráter agudo dos sintomas pode ser menos
extremo em pacientes de hospital-dia, este grupo
de indivíduos pode conseguir se concentrar mais
efetivamente no trabalho da terapia.
Terapia cognitiva em grupo é frequentemente
a espinha dorsal de programas de hospitalização
parcial cognitivamente orientados. O programa
de hospital-dia na Clínica Psiquiátrica Norton na
Universidade de Louisville, depende intensamente
de métodos de terapia em grupo. Na maioria dos
dias há de duas a três sessões de grupo, utilizando
o formato aberto e de temas rotativos para a te­
rapia cognitiva em grupo. Os pacientes também
têm sessões individuais (aproximadamente três
por semana), e participam de terapia cognitiva
através do computador (Wright, Salmon, Wright
& Beck, 1995a, 1995b).
As adaptações da terapia cognitiva para pa­
cientes internados, descritas anteriormente neste
capítulo, também se aplicam ao hospital-dia.
Contudo, devido ao fato de que os sintomas são
frequentemente menos severos, o paciente pode
ser capaz de se engajar em exercícios terapêuticos
mais demandantes. Por exemplo, tarefas de casa
podem envolver mais exposição in vivo a situa­
ções ansiogênicas, ou o terapeuta pode focalizar
mais intensivamente na modificação dos esquemas
básicos. Os programas de hospitalização parcial
são habitualmente direcionados ao aumento da
209
capacidade funcional, a fim de permitir o re­
tomo completo aos papéis social e ocupacional.
Dessa forma, a terapia é geralmente dirigida a
aprendizagem no uso de princípios cognitivos-
-comportamentais, para melhorar as habilidades
sociais, aumentar a autoestima e efetivamente
gerenciar problemas da vida real.
A pressão para rapidamente retirar os pacientes
das unidades hospitalares intensivas para os hospi-
tais-dia reflete um fenômeno recente nos Estados
Unidos e a eficácia deste tipo de tratamento ainda
não está clara. Pesquisa de resultados ainda não
foi relatada sobre os programas de hospitalização
parcial orientados cognitivamente. Espera-se que
o ambiente de atendimento gerenciado encora­
jará o crescimento adicional de programas de
hospitalização parcial e que muitas unidades de
terapia cognitiva para pacientes internados serão
associadas a hospitais-dia, que usam métodos de
tratamento cognitivo-comportamental. Assim, a
definição do “milieu cognitivo” necessitará ser
expandida para incluir o continuum que vai desde
os componentes de tratamento de hospitalização
integral até os componentes de tratamento de
hospitalização parcial. Além disso, estudos sobre
terapia cognitiva com pacientes internados ne­
cessitarão incluir programas de tratamento diário
como parte do pacote terapêutico a ser avaliado.
Pesquisa de resultados
Investigações controladas sobre terapia cogni­
tiva para pacientes internados têm sido limitadas,
até o momento, a estudos sobre o efeito da adição
da terapia cognitiva individual a outras formas de
tratamento usadas no modelo médico ou nos milieus
ecléticos. Nenhuma comparação sobre a eficácia
do tratamento de um milieu cognitivo integral
versus o cuidado psiquiátrico hospitalar “padrão”
foi feita até o momento. Entretanto, as evidências
disponíveis indicam que a terapia cognitiva pode
ter um efeito cumulativo, mesmo quando todo o
espectro de outros tratamentos é empregado.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Vários estudos sobre terapia cognitiva com
pacientes internados sugerem que esta forma de
terapia pode ser associada com redução subs­
tancial cm sintomas de depressão. Shaw (1980)
tratou 10 pacientes sem medicação com terapia
cognitiva três vezes por semana, por um tempo
médio de 8.1 semanas. O escore médio no BDI
{Beck Depression Inventory) para este grupo caiu
de 29.8 antes do tratamento para 15.6 na época
da alta. Thase, Bowler e Hardin (1991) também
examinaram o efeito de terapia cognitiva sem
medicação. Em seu primeiro estudo, 16 pacientes
hospitalizados deprimidos, que receberam terapia
cognitiva diária (número médio de sessões = 12.8)
apresentaram uma redução nos escores médios no
HRSD {Hamilton Rating Scale for Depression),
de 21.7 a 7.7. Embora 13 dos 16 pacientes (18%)
satisfaziam o critério de resposta ao tratamento na
época da alta, três de um total de quatro sujeitos,
que não receberam terapia cognitiva no período
de follow up após a alta, recaíram. Em contraste,
a recaída foi observada em apenas 1 de um to­
tal de 7 (14%) pacientes que receberam terapia
cognitiva ambulatorial após a alta hospitalar. O
grupo de Thase (Thase, 1994) também relatou
um resultado de um grupo maior de 30 pacientes
internados deprimidos, nos quais foi observada uma
resposta de 70% (HRSD < 10) à terapia cognitiva
com paciente hospitalizado.
Evidência adicional para a utilidade de terapia
cognitiva com pacientes internados foi apresentada
a partir de estudos sobre o uso de terapia cognitiva
com pacientes que também receberam medica­
ção antidepressiva (Wright, 1986; Barker et al.,
1987; Scott, 1992; Simoneau, Konen & Gabris,
1992). Wright (1986) observou que 42 pacientes
internados deprimidos, que foram aleatoriamente
alocados a três doses diferentes de nortriptilina
(50, 100 e 150 mg ao dia, respectivamente),
responderam bem à terapia cognitiva combinada.
Embora se previsse que os pacientes que apre­
sentavam níveis terapêuticos de nortriptilina no
plasma teriam uma resposta superior, os níveis no
plasma não foram significativamente associados
aos resultados. Em outro estudo, Barker et al.
210
(1987) observou que 8 pacientes internados com
depressão crônica refratária melhoraram após 12
semanas de terapia cognitiva, porém ainda apre­
sentavam alguma evidência de depressão residual
ao tempo da terminação da terapia (escore médio
no HRSD pós—tratamento = 13.1). Scott (1992)
também observou que 16 pacientes com depressão
crônica, que foram tratados com um protocolo de
terapia cognitiva mais intensiva (três sessões por
semana) apresentaram redução no escore médio
no HRSD de 24.5 a 10.6 após o tratamento com
pacientes hospitalizados.
Outro estudo aberto examinou os efeitos de
terapia cognitiva em grupo em pacientes interna­
dos deprimidos (Simoneau et al, 1992). Embora
o programa de tratamento não tenha sido descrito
em detalhes, parece que terapias múltiplas em
grupo foram utilizadas. Infelizmente, não foram
fornecidos dados sobre a duração da hospitalização
ou sobre a frequência e formato das modalidades
de tratamento. O escore médio no HRSD caiu de
22.2 antes do tratamento para 8.7 no momento
da alta. Além disso, os escores médios no HRSD
se mantiveram estáveis após 1 ano (9.0) e 2 anos
(8.5) de follow up.
Três estudos controlados sobre terapia cogni­
tiva com pacientes internados foram relatados até
o momento. DeJong, Treiber e Henrich (1986)
completaram o primeiro estudo controlado sobre
terapia cognitiva aplicada a pacientes hospitali­
zados. Embora os sujeitos fossem tratados com
terapia cognitiva sem medicação, o desenho
metodológico não permitiu comparações ade­
quadas entre os grupos experimentais. Trinta
pacientes com depressão crônica foram tratados
com terapia cognitiva individual para pacientes
internados, com reestruturação cognitiva para
pacientes internados ou com psicoterapia de
apoio para pacientes não hospitalizados. Os indi­
víduos que receberam terapia cognitiva intensiva
para pacientes internados apresentaram a maior
redução nos escores no BDI após um máximo
de 6 semanas de tratamento. Entretanto, os dois
grupos de tratamento de pacientes internados
apresentaram escores semelhantes no HRSD no
 Terapia cognitiva em pacientes internados
momento da alta. Seis entre 10 pacientes que
receberam terapia cognitiva foram classificados
como respondentes ao tratamento, enquanto ape­
nas 1 dos 10 pacientes não internados, membros
do grupo de controle, foram classificados como
respondentes do tratamento. As formas similares
de tratamento utilizadas para as duas amostras de
pacientes internados e a inclusão de um grupo de
controle de pacientes não internados, confundiram
a interpretação de resultados desse estudo.
Miller e colegas (Miller et al., 1985; Miller,
Norman, Keitner, Bishop & Dow, 1989; Miller,
Norman & Keitner, 1989; Miller, Norman &
Keitner, 1990) estudaram terapia cognitiva com
pacientes internados dentro de um modelo de
tratamento adicional, em um grande hospital
psiquiátrico afiliado a uma universidade. O pri­
meiro relato descreveu um estudo piloto com
6 pacientes internados com depressão crônica,
que responderam bem à terapia cognitiva mais
medicação (Miller et al., 1985). Em um estudo
controlado posterior, Miller, Norman, Keitner,
Bishop e Dow (1989) aleatoriamente alocaram 47
pacientes à terapia padrão para pacientes internados
(tratamento “usual” incluindo medicação a escolha
do médico), terapia padrão mais terapia cognitiva
ou terapia padrão mais treinamento em habilida­
des sociais. Nenhuma diferença significativa em
resultado dos tratamentos foram observadas ao
final da hospitalização (aproximadamente 3 a 4
semanas); entretanto, após a fase de tratamento
como paciente não internado (17 à 18 sessões), os
pacientes nos grupos de psicoterapia tinham escores
mais baixos no BDI (Miller, Norman & Keitner,
1989). Estas diferenças alcançaram significância
estatística para o grupo que recebeu treinamento
em habilidades sociais.
Os pacientes tratados com terapia cognitiva
por Miller et al apresentaram uma tendência não
significante (p = 06) para desempenho superior. Ao
final do tratamento, os pacientes que receberam te­
rapia cognitiva apresentaram um índice de resposta
significativamente mais alto (HRSD < 7) do que
211
aqueles que foram tratados com terapia hospitalar
padrão. Sessenta e quatro por cento do grupo de
terapia cognitiva respondeu ao tratamento (usando
o critério do HRSD), enquanto apenas 24% dos
sujeitos alocados à terapia padrão foram julgados
como respondentes ao tratamento. O índice de
resposta para pacientes que receberam treinamento
em habilidades sociais foi intermediário (43%)
entre os outros dois grupos. Após 12 meses de
follow up, não foram observadas diferenças entre
os três grupos com relação aos escores no HRSD
e no BDI, mas os pacientes tratados com qualquer
das formas de psicoterapia (reunidos em um só
grupo na análise estatística) apresentaram um índice
significativamente mais alto de recuperação (68%),
do que aqueles que receberam tratamento hospi­
talar padrão (33%). Uma análise subsequente dos
dados desta investigação revelou que indivíduos
que tinham altos níveis de disfunção cognitiva
exibiram uma melhora consideravelmente maior
nos escores de HRSD e BDI e uma probabilidade
maior de recuperação (57%) após terapia cognitiva
do que aqueles com níveis menores de disfunção
cognitiva (18%) (Miller, Norman & Keitner, 1990).
Em outro estudo, Bowers (1990) aleatoriamente
alocou 30 pacientes internados à nortriptilina
sozinha, nortriptilina mais terapia cognitiva, ou
nortriptilina mais treinamento de relaxamento.
Os pacientes em todos os três grupos também
receberam outras terapias que eram oferecidas na
unidade. Ao final da hospitalização (duração mé­
dia de hospitalização = 29.4 dias), os três grupos
haviam melhorado, mas os pacientes que rece­
beram psicoterapia combinada à farmacoterapia
apresentavam escores no BDI significativamente
mais baixos e tendiam mais a alcançar o critério
de recuperação baseado no BDI (BDI < 7). Em­
bora, ao final do tratamento, não se observassem
diferenças nos escores médios no HRSD entre os
três grupos, os pacientes que receberam terapia cog­
nitiva apresentaram um índice significativamente
mais alto de recuperação, com base no critério da
escala de Hamilton (HRSD < 7).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Perspectivas futuras para a pesquisa
sobre terapia cognitiva com pacientes
internados
Os resultados gerais de pesquisa sobre terapia
cognitiva com pacientes internados sugerem que
esta abordagem pode ser um tratamento eficaz para
pacientes hospitalizados severamente deprimidos.
No entanto, há muitas limitações nas pesquisas que
já foram conduzidas e obstáculos significativos
impedirão investigações futuras. As preocupações
mais óbvias nesta área de pesquisa se referem à
escassez de investigações controladas, ao pequeno
número de sujeitos na maioria dos estudos, e às
dificuldades em controlar o impacto de outros
tratamentos no milieu hospitalar. Bowers (1990)
e Miller, Norman, Keitner, Bishop e Don (1989)
realizaram os esforços mais integrados para usar
um desenho de pesquisa controlada. Contudo, eles
não conseguiram documentar ou estudar as influên­
cias de variáveis múltiplas que podem afetar os
resultados com pacientes internados (por exemplo,
eventos estressantes, estrutura e apoio familiar,
relações terapêuticas com médicos e outros profis­
sionais, tratamento com terapia de grupo e outras
psicoterapias habitualmente usadas com pacientes
internados, enfermidades médicas, transtornos do
Eixo II). Ambos os estudos de Bower e Miller et
al. tinham somente de 10 a 12 pacientes em cada
condição de tratamento.
Outra dificuldade na pesquisa com pacientes
internados refere-se a uma relutância geral em
tratar pacientes hospitalizados apenas com psico-
terapia. A expectativa padrão no cuidado com os
pacientes internados é oferecer alívio dos sintomas
o mais breve possível através de farmacoterapia.
Entretanto, Shaw (1980) e Thase e colegas (1991)
demonstraram que terapia cognitiva pode aliviar
depressão, mesmo se usada sem farmacoterapia.
Embora o seu trabalho parecesse preparar o cami­
nho para estudos controlados de terapia cognitiva
sozinha versus farmacoterapia e tratamento com­
binado, o ambiente econômico atual nos Estados
Unidos está impondo limitações severas sobre a
212
pesquisa com pacientes internados. Com projetos
vigorosos de revisão da utilização de leitos hospi­
talares e uma duração mais curta de hospitalização,
a alocação aleatória de pacientes internados à psi-
coterapia sozinha por 3 a 4 semanas pode não ser
possível. Desenhos metodológicos alternativos, que
utilizem um programa de tratamento longitudinal,
incluindo uma breve permanência hospitalar de 1 a
2 semanas seguida de uma continuação de terapia
cognitiva intensiva como paciente ambulatorial e
uma fase subsequente de manutenção dos resul­
tados da terapia, pode ser preferível. Também,
estudos controlados de formas mais longas de
tratamento com pacientes internados podem ser
viáveis em países com diferentes sistemas de
financiamento dos serviços de saúde.
Uma das vantagens de terapia cognitiva com
pacientes internados é que o modelo pode ser
prontamente adaptado para uso com múltiplas
terapias, tais como tratamento em grupo, terapia
ocupacional e intervenções da enfermagem. No
entanto, esta vantagem se toma uma desvantagem
com a maior parte dos desenhos de pesquisa. É
muito difícil limitar a terapia cognitiva a apenas
um grupo de pacientes e assegurar que outros pa­
cientes no mesmo hospital não sejam influenciados
por essa abordagem de tratamento. Um desenho
de pesquisa ideal incluiría a alocação aleatória dc
pacientes a um milieu abrangente de terapia cogni­
tiva, comparado a outro milieu de tratamento, onde
métodos da terapia cognitiva não sejam usados
de nenhuma forma. Este desenho proporcionaria
informações valiosas sobre como um programa
completo de terapia cognitiva se compara a outros
tratamentos. Contudo, estudos como este seriam
extremamente difíceis de implementar e neces­
sitariam de compromissos significativos de um
sistema de saúde regional ou nacional.
É provável que a pesquisa sobre terapia cog­
nitiva com pacientes internados prosseguirá em
uma escala menor do que comparações aleatórias
de milieus completos de tratamento. Estudos adi­
cionais poderíam refinar comparações de terapia
cognitiva com farmacoterapia e outros tratamentos
e poderíam examinar os componentes ou formas
 Terapia cognitiva em pacientes internados
de terapia. Exemplos incluiríam estudos sobre os
custos e benefícios de terapia cognitiva em grupo
versus individual, o ritmo ótimo ou “dosagem” das
sessões de terapia cognitiva, e o impacto de grupos
psicoeducacionais sobre a aquisição de habilidades
da terapia cognitiva. Outras áreas potenciais para
investigações poderíam incluir terapia cognitiva
para pacientes internados com populações de
pacientes especiais (por exemplo, transtornos ali­
mentares, adolescentes, dor crônica, transtornos de
personalidade), a interação entre terapia cognitiva
e farmacoterapia, modelos de terapia cognitiva
para hospitalização parcial e o efeito de terapia
cognitiva em prevenção de recaídas. Esperamos
que um esforço investigativo continuado ajudará a
esclarecer o papel que a terapia cognitiva deveria
desempenhar no hospital psiquiátrico.
Resumo
A terapia cognitiva emergiu como uma influên­
cia significativa sobre o cenário em transformação
na área de psiquiatria com pacientes internados. À
medida que diminui a duração das hospitalizações
e aumenta a pressão para uma rápida resolução
dos sintomas, a necessidade de psicoterapias
eficazes e breves foi intensificada. Métodos da
terapia cognitiva têm sido adaptados com sucesso
para uso em pacientes hospitalizados, nos forma­
tos de terapia individual, em grupo e familiar.
213
Procedimentos terapêuticos habitualmente são
conduzidos em settings múltiplos no milieu. A fim
de que conceitos básicos possam ser reforçados e
o paciente tenha a oportunidade de operacionalizar
in vivo habilidades da terapia cognitiva. Alguns
programas com pacientes internados utilizam a
terapia cognitiva como uma especialidade ou como
uma modalidade adicional ao modelo eclético de
tratamento, enquanto outras unidades utilizam a
terapia cognitiva como o método primário para
intervenções psicossociais e como uma teoria
organizadora para o milieu.
Pesquisa sobre terapia cognitiva com pacientes
internados tem-se limitado a estudos sobre a efi­
cácia da terapia individual ou em grupo, somada
a outras formas de tratamento utilizadas com
pacientes hospitalizados. Consideradas juntas, os
resultados destes estudos sugerem que o tratamento
com terapia cognitiva pode ser associado à redução
substancial nos sintomas da depressão. Entretanto,
houve poucos estudos controlados e tem sido
difícil separar os efeitos da terapia cognitiva do
total de influências oriundas de outros tratamen­
tos utilizados em settings hospitalares. Pesquisa
adicional sobre as aplicações da terapia cognitiva
em hospitais faz-se claramente necessária, porém
será difícil conduzir estudos definitivos. Prevemos
que as características pragmáticas, de curto prazo
e orientadas à resolução de problemas da terapia
cognitiva, promoverão o crescimento futuro deste
método de tratamento com pacientes internados.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

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 Capítulo 11
Fatores cognitivos de risco para o suicídio
Marjorie E. Wcishaar
pesquisa em Terapia Cognitiva, especial­
A mente o trabalho de Aaron T. Beck e seus
colaboradores, contribuiu, fortemente,
para a nossa compreensão dos fatores clínicos de
risco no suicídio. A pesquisa de Beck sobre suicídio
refletiu uma derivação natural de sua pesquisa sobre
depressão unipolar e, assim, beneficiou-se de seu
uso de amostras clínicas e do modelo conceituai
gerado a partir de suas descobertas sobre depressão.
O modelo propõe que, durante um episódio de
angústia psicológica, o pensamento das pessoas
toma-se mais rígido e distorcido, os julgamentos se
tomam absolutos e as crenças básicas do indivíduo
sobre si, seu mundo pessoal e o futuro tomam-se
inflexíveis. Erros lógicos, denominados distorções
cognitivas, negativamente distorcem percepções
e inferências, e contribuem e conduzem a falsas
conclusões.
A noção de vulnerabilidade cognitiva à depres­
são se apoia no conceito de esquemas. Esquemas
são estruturas cognitivas que contêm crenças
básicas. Estas crenças estão, habitualmente, in­
conscientes, até serem ativadas por um evento de
vida quando, então, emergem acompanhadas de
uma forte emoção. Na depressão, estas crenças e
pressuposições básicas refletem temas de perda,
privação, fracasso e desvalorização. A definição
de Beck sobre a tríade cognitiva - visão negativa
do si como um fracasso, o mundo como cruel e
opressivo e o futuro como sem esperança - encerra
os temas aparentes nas crenças depressogênicas.
Dessa forma, na depressão, essas crenças são ne­
gativas, mal-adaptativas e idiossincráticas, assim
também como o são aquelas que acompanham os
transtornos de personalidade.
Para muitos, a flexibilidade cognitiva retoma
e o pensamento negativo diminui à medida que
a depressão remite. Para outros, as crenças e
pressuposições negativas, particularmente aquelas
estabelecidas em fases precoces da vida, persistem
e conduzem a depressões mais crônicas e, em
alguns casos, a suicidalidade incipiente.
A fim de investigar os fatores de risco no
suicídio, a pesquisa em terapia cognitiva utili­
zou a classificação de comportamentos suicidas
desenvolvida pelo National Institute of Mental
Health (NIMH, Instituto Nacional de Saúde Men­
tal), força-tarefa em prevenção de suicídio (Beck
et al., 1973). A pesquisa cm terapia cognitiva
desenvolveu escalas para avaliar a ideação e a
intenção suicida e conduziu estudos prospectivos
com amostras clínicas. A descoberta de que a
desesperança é uma variável psicológica chave no
suicídio preparou o caminho para a identificação de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
variáveis cognitivas adicionais e para a construção
de modelos para descrever e explicar os caminhos
que levam ao suicídio.
Escalas de avaliação
Como parte da força de tarefa do National
Institute of Mental Health Center for Studies of
Suicide Prevention (Centro de Estudos de Preven­
ção de Suicídio do Instituto Nacional de Saúde
Mental), Beck ajudou a estabelecer um sistema
de classificação tripartite para descrever compor­
tamentos suicidas: ideação suicida, tentativa de
suicídio e suicídio consumado (Beck et ai, 1973).
Estas categorias são adicionalmente subdivididas
em: intenção suicida, letalidade da tentativa e mé­
todo dc suicídio ou de tentativa de suicídio. Estas
distinções ajudam na investigação de diferenças
entre grupos e reforçam a descoberta de que a
intenção não pode sempre ser inferida com base na
letalidade da tentativa. Enquanto alguns (Goldney,
1981) encontraram uma associação entre intenção
e a letalidade da tentativa, Beck, Beck e Kovacs
(1975) descobriram que a intenção e letalidade
são positivamente correlacionadas apenas quando
a pessoa tem um conhecimento preciso sobre a
letalidade do método de suicídio por ela escolhido.
Além disso, a pesquisa em terapia cognitiva
gerou escalas de avaliação para investigar a natu­
reza do suicídio. Estas escalas foram originalmente
criadas para uso em estudos prospectivos, porém,
para ter também utilidade clínica. A utilização de
estudos prospectivos por Beck significou uma
contribuição importante à pesquisa sobre suicídio,
devido ao fato de que sua dimensão longitudinal
permitiu a identificação de fatores de risco não
associados ao acaso ou a vieses inadvertidos. As
escalas de terapia cognitiva desenvolvidas são
o Beck Depression Inventory (BDI, Inventário
de Depressão de Beck; Beck & Steer, 1987), a
Dysfunctional Attitude Scale (DAS, Escala de
Atitudes Disfuncionais; Weissman & Beck, 1978),
a Scale for Suicide Ideation (SSI, Escala de Idea­
ção Suicida; Beck, Kovacs & Weissman, 1979),
218
a Suicide Intent Scale (SIS, Escala de Intenção
Suicida; Beck, Schuyler & Herman, 1974), a Beck
Hopelessness Scale (BHS, Escala de Desesperança
de Beck; Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974)
e o Beck Self-Concept Test (BST, Teste de Auto-
conceito de Beck; Beck, Steer, Epstein & Brown,
1990). Estas escalas foram usadas para identificar
fatores cognitivos de risco no suicídio. Assim, em
adição a fatores de risco demográficos, imediatos e
clínicos, podemos também considerar precursores
cognitivos para o suicídio.
BDI - Beck Depression Inventory
O BDI (Beck & Steer, 1987) é um questionário
de autorrelato, contendo 21 itens, que requer que o
sujeito classifique, em uma escala de quatro pontos,
seus sintomas depressivos ao longo da semana
anterior. Entre os sintomas avaliados estão sinais
vegetativos de depressão bem como sentimentos de
fracasso, culpa e pessimismo, e desejos suicidas.
Beck e Steer (1987) apresentaram as propriedades
psicométricas do BDI.
O BDI está correlacionado à intenção suicida
quando uma amostra ampla e heterogênea, como
uma população clínica geral, é estudada. Quando
um grupo homogêneo, espccificamcnte uma popu­
lação altamente deprimida de sujeitos com ideação
suicida, é estudado, o BHS (Beck, Weissman et
al, 1974) e o BST (Beck, Steer et al., 1990) são
melhores indicadores de intencionalidade.
DAS - Dysfunctional Attitude Scale
O DAS (Weissman & Beck, 1978) é uma escala
de 100 itens projetada para medir as pressuposições
e crenças subjacentes à depressão clínica. Além
de identificar crenças que podem interagir com
estresses de vida para produzir sintomas clínicos
(Beck & Weishaar, 1989), presume-se que o
escore total reflita a severidade geral de atitudes
disfuncionais negativas. O DAS foi originalmente
desenvolvido para medir crenças e pressuposições
específicas, mas tem sido usado como uma medida
geral de vulnerabilidade cognitiva à depressão
(Shaw & Segai, 1988). Atitudes disfuncionais têm
sido correlacionadas à ideação suicida em muitos
 Fatores cognitivos de risco para o suicídio
estudos (Bonner & Rich, 1988a; Ellis & Ratliff,
1986; Ranierir et al., 1987).
SSI - Scale for Suicide Ideation
O SSI (Beck, Kovacs & Weissman, 1979; Beck
& Steer, 1991) avalia o grau segundo o qual uma
pessoa está pensando atualmente em suicídio. O
SSI é uma escala de 19 itens, avaliados em uma
escala de 3 pontos, administrada em uma entre­
vista clínica estruturada. Avalia a intensidade de
atitudes, planos e comportamentos específicos re­
lativos ao suicídio, tais como frequência e duração
de pensamentos suicidas, sentimentos subjetivos
de controle, a força relativa do desejo de viver
e do desejo de morrer, obstáculos ao suicídio e
a disponibilidade do método. Estudos sobre a
confiabilidade e a validade da SSI indicam a sua
utilidade (Beck, Kovacs & Weissman, 1979). Uma
versão em forma de autorrelato foi desenvolvida
(Beck, Steer & Ranieri, 1988) bem como uma
versão modificada (Miller, Norman, Bishop &
Dow, 1986).
SIS - Suicide Intent Scale
O SIS é um questionário de quinze itens, ad­
ministrados em uma entrevista clínica a indivíduos
que tentaram o suicídio. Avalia a severidade da
intenção psicológica do indivíduo de morrer, no
momento da tentativa, através da investigação de
aspectos relevantes do comportamento do sujeito
antes, durante e depois da tentativa. Os itens
incluem o grau de isolamento e a probabilidade
de ser descoberto, atos finais, concepção sobre
a letalidade e possibilidade de resgate médico,
atitudes em relação a viver e morrer, e o objetivo
da tentativa.
O SIS foi consistentemente validado como
medida da seriedade da intenção de morrer (Beck,
Kovacs & Weissman, 1975; Beck & Lester, 1976;
Beck, Morris & Beck, 1974; Beck, Schuyler &
Herman, 1974; Minkoff, Bergman, Beck & Beck,
1973; Silver, Bohner, Beck & Marcus, 1971). A
subescala referente a precauções do SIS tem-se
mostrado como o único fator de previsão, com­
parado ao BDI e ao BHS, de eventual suicídios
219
entre alcoolistas (Beck, Steer & Trexler, 1989;
Beck & Steer, 1989). Sujeitos alcoolistas, que
tentam o suicídio e que eventualmente se matam,
tomaram mais precauções contra serem descobertos
no momento de sua tentativa do que aqueles que
não morreram.
BHS - Beck Hopelessness Scale
O BHS (Beck, Weissman, e col., 1974) é um
questionário de autorrelato, composto de vinte
itens, verdadeiro ou falso. Avalia o nível de pes­
simismo ou a visão negativa do futuro do sujeito.
As propriedades psicométricas do BHS são apre­
sentadas por Beck, Kovacs e Weissman (1975).
Uma versão do BHS foi desenvolvida para uso
com crianças (Hopelessness Scale for Children;
Kazdin, Rodgers & Colbus, 1986). Além disso, uma
escala de avaliação baseada em entrevista clínica,
Clinician s Hopelessness Scale (CHS, Escala de
Desesperança do Clínico; Beck, Weissman e col.,
1974) foi desenvolvida. Parece ser comparável ao
BHS em termos de sensibilidade, mas demonstra
uma especificidade inferior para amostras de pa­
cientes internados c não internados (Beck, Brown
& Steer, 1989). O BHS tem um índice alto de
falsos positivos (Beck, Brown, Berchick, Stewart
& Steer, 1990), o qual é reduzido pela adição do
BST ao protocolo de pesquisa. Para uso clínico,
o BHS é o indicador mais sensível do risco de
suicídio; em pesquisa recomenda-se a combinação
dos dois questionários.
BST - Beck Self-Concept Test
O BST (Beck, Steer e col., 1990) requer que os
respondentes se classifiquem, usando uma escala
de cinco pontos, em cada uma de 25 característi­
cas pessoais. O escore final reflete o autoconceito
geral do indivíduo. O BST tem demonstrado uma
maior especificidade do que o BHS, mas também
uma redução em positivos verdadeiros.
Vários pesquisadores identificaram caracterís­
ticas cognitivas de indivíduos suicidas que vão
além do estabelecimento por Beck da desespe­
rança e autoconceito como fatores de risco. Estas
diferenças cognitivas entre pessoas suicidas e
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
não suicidas persistem mesmo quando o grau da
patologia ou o nível de depressão são controla­
dos. Os fatores cognitivos no suicídio que foram
examinados são desesperança, baixo autoconceito,
rigidez cognitiva, pressuposições disfuncionais,
estilo de atribuição, déficit em habilidades para
resolução de problemas interpessoais, visão do
suicídio como uma solução “desejável” e déficit
em razões para viver. Alguns desses fatores são
mais bem fundamentados do que outros e, assim,
constituem contribuições de graus diferentes para
o modelo de suicidalidade.
Desesperança
A desesperança, ou visão negativa do futuro,
é a característica cognitiva mais consistentemente
relacionada à ideação, intenção e consumação
suicida, em populações clínicas adultas (Beck,
Brown e col., 1990; Beck, Kovacs & Garrison,
1985; Fawcett e col., 1987; Goldney, 1981; Wet­
zel, 1976) e infantis (Asamow & Guthrie, 1989;
Carlson & Cantwell, 1982; Kazdin, French, Unis,
Esveldt-Dawson & Sherrick, 1983). Em termos de
ideação suicida, Beck, Kovacs e Weissman (1975)
descobriram que a desesperança é um melhor
indicador de ideação suicida atual entre sujeitos
que tentam o suicídio do que a depressão. Tam­
bém, Nekanda-Trepka, Bishop e Blackburn (1983)
descobriram uma associação entre desesperança
e desejos suicidas aumentados entre pacientes
psiquiátricos não internados.
A desesperança se mostra mais fortemente re­
lacionada à intenção suicida do que a depressão,
entre amostras clínicas de sujeitos com ideação sui­
cida (Beck, Kovacs & Weissman, 1975; Bedrosian
& Beck, 1979; Wetzel, Margulies, Davis & Karam,
1980) e de sujeitos que tentaram o suicídio (Dyer
& Kreitman, 1984; Goldney, 1981; Wetzel, 1976).
Em um estudo com pacientes (esquizofrênicos)
deprimidos e não deprimidos, aqueles que tinham
altos níveis de desesperança, mesmo na ausência de
depressão, tinham altos níveis de intenção suicida
(Minkoff e col., 1973). Beck, Kovacs e Weissman
220
(1975) relatam que a desesperança media a relação
entre depressão e intenção suicida entre aqueles
que tentam o suicídio.
Entre usuários de drogas, a desesperança se
mostra mais fortemente associada à intenção sui­
cida do que a depressão (Emery, Steer & Beck,
1981) e ao uso de droga em si (Weissman, Beck
& Kovacs, 1979). Entretanto, o papel da deses­
perança na relação entre alcoolismo e tentativas
de suicídio é menos evidente. Embora se pensasse
que a desesperança desempenhava um papel de
mediação (Beck, Weissman & Kovacs, 1976), este
fator não se mostrou como um fator de previsão
entre alcoolistas que tentaram o suicídio (Beck,
Steer & Trexler, 1989). Nessa amostra, somente a
subescala do SIS que se refere a precauções, em
comparação ao BDI e ao BHS, previu o suicídio
ao longo de um período de 5 ou 10 anos.
Estudos prospectivos descobriram que a deses­
perança reflete um fator de previsão de suicídio
em adultos (Beck e col., 1985, Brown e col.,
1990; Drake & Cotton, 1986; Fawcett et al 1987).
Fawcett et al (1987) identificou a desesperança,
perda de prazer ou interesse, e flutuações de hu­
mor como variáveis que distinguem aqueles que
cometeram o suicídio daqueles que não o fizeram.
Estudos longitudinais, realizados por Beck e seus
associados, descobriram que um escore de nove
pontos ou mais no BHS previa suicídio ao longo de
um período de 10 anos, para grupos de pacientes
hospitalizados com ideação suicida (Beck et al,
1985; Beck, Brown & Steer, 1989) e para pacientes
psiquiátricos não hospitalizados (Beck et al, 1990).
Na amostra de pacientes não hospitalizados, o BHS
gerou uma alta porcentagem de falsos positivos
(59%), então o fator desesperança é adequadamente
conceituado como um fator dc risco do que como
um fator de previsão do suicídio. Não obstante,
em decisões clínicas, essa abrangência excessiva
é preferível à possibilidade de deixar passar des­
percebidos alguns positivos verdadeiros.
A desesperança pode ser conceituada como
um esquema relativamente estável, incorporando
expectativas negativas. Durante a perturbação
 Fatores cognitivos de risco para o suicídio
psiquiátrica, tal como um episódio depressivo, a
desesperança aumenta, refletindo um risco agudo
de suicídio. Para a maior parte, a desesperança
diminui à medida que a depressão regride. No
entanto, a desesperança alta em um episódio sig­
nifica um fator de previsão de desesperança alta
em episódios subsequentes (Bcck, 1988; Beck,
Brown et al, 1990). Para outros indivíduos, a
desesperança é mais crônica e o suicídio se toma
uma ameaça mais constante (Beck, 1987). Dessa
forma, a desesperança pode ser concebida como
um fator de risco tanto agudo quanto crônico para
o suicídio.
Entre adolescentes e em amostras não clínicas,
a relação entre desesperança e ideação e intenção
suicidas é menos clara. Enquanto vários pesqui­
sadores descobriram que a desesperança aumenta,
com a severidade da ideação suicida, em pacientes
psiquiátricos infantis e adolescentes (Asamow &
Guthrie, 1989; Brent, Kolko, Goldstein, Allan &
Brown, 1989; Carlson & Cantwell, 1982; Kazdin
et al., 1983; Rich, Kirkpatrick-Smith, Bonner
& Jans, 1992; Spirito, Williams, Stark & Hart,
1988), outros descobriram que esta relação cai
para um nível não significante quando a depressão
é excluída (Asamow, Carlson & Guthrie, 1987).
Diferenças em gênero podem ser importan­
tes em amostras de adolescentes; Cole (1989)
descobriu que, controlando para a depressão, a
desesperança mostrou uma correlação modesta
com o comportamento suicida em meninas, mas
não em meninos.
Em contraste, Rotheram-Borus e Trautman
(1988, p. 703) argumentam que “a desesperança
não é um fator de previsão significativo de inten­
ção suicida para meninas e mulheres jovens”. Eles
descobriram que, entre meninas adolescentes de
grupos étnicos minoritários, a desesperança não
diferenciou entre sujeitos que tentaram o suicí­
dio e sujeitos com transtornos psiquiátricos que
não tentaram. Nesse estudo, embora depressão e
desesperança estejam altamente correlacionadas,
nenhuma delas previu a tentativa de suicídio.
Descobertas semelhantes foram relatadas por
221
Dyer e Kreitman (1984) entre mulheres 15 a 34
anos de idade.
Os dados são bem diferentes em adolescentes,
entre os quais a maioria das tentativas de suicídio
nem tinham uma alta intenção (Brent, 1987; Haw-
ton, Osborn, O’Grady & Cole, 1982). Quando a
intenção suicida está presente, entretanto, é uma
indicação da necessidade de hospitalização (Brent
& Kolko, 1990).
Os resultados são também equívocos em amos­
tras não clínicas. Cole (1989) e Rudd (1990) ambos
mostraram que a depressão está mais relacionada
à ideação e comportamentos suicidas do que a
desesperança em grupos de adolescentes. Rich et
al (1992) demonstraram que ambas a depressão
e a desesperança, associadas ao abuso de drogas
e a poucas razões para viver refletiam fatores de
previsão de ideação suicida em estudantes do
ensino médio.
Em uma amostra com estudantes de ensino
superior, Clum e seus colaboradores (Clum, Pat-
siokas & Luscomb, 1979; Schotte & Clum, 1982)
descobriram que a depressão era o melhor fator
de previsão da tentativa de suicídio em níveis
baixos de ideação suicida. A desesperança era o
melhor fator de previsão da intenção suicida em
altos níveis de ideação suicida. Portanto, a relação
entre desesperança e intenção suicida, em amostras
não clínicas de adolescentes, pode ser diferente
conforme os diferentes níveis de ideação suicida.
Autoconceito
O autoconceito tem sido identificado em adultos
como indicador de risco de suicídio, independente
da desesperança (Beck, Steer et al., 1990b; Beck
& Stewart, 1989; Wetzel & Reich, 1989). Entre
crianças também as expectativas negativas de si
mesmas bem como visões negativas do futuro estão
relacionadas à depressão e à intenção suicida (Ka­
zdin et al., 1983). Em termos do modelo cognitivo
de depressão, o autoconceito negativo ou baixa
autoestima representam um dos componentes da
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
tríade cognitiva: a visão negativa de si. A deses­
perança, a visão negativa do futuro, é um outro
componente da tríade.
Distorções cognitivas e pressuposições
disfuncionais
Distorções cognitivas
Evidências indicam que distorções cognitivas
particulares estão associadas à ideação suicida. Por
exemplo, Prezant e Neimeyer (1988) descobriram,
entre depressivos moderados, que, uma vez que
o nível de depressão foi controlado, a abstração
seletiva e a supergeneralizacão emergiram como
fatores de previsão da ideação suicida. A abstração
seletiva é um erro de percepção, através do qual
um indivíduo dá atenção a apenas uma parte das
informações relevantes. A supergeneralização é um
erro de inferência, no qual a pessoa abstrai uma
regra geral a partir de evento único e a aplica tanto
a eventos relacionados como não relacionados.
Prezant e Neimeyer concluíram que a combina­
ção entre distorções cognitivas e sintomatologia
depressiva é um fator superior de previsão da
suicidalidade do nível autorrelatado de depressão.
Rigidez cognitiva
Além da abstração seletiva e da supergene­
ralização, a distorção cognitiva, ou pensamento
dicotômico, ou pensamento tudo ou nada, tem-
-se mostrado como característica de pessoas
suicidas (Neuringer, 1961, 1967, 1968; Neuringer
& Lettieri, 1971). O pensamento dicotômico é
considerado uma forma de rigidez cognitiva e
foi incorporado a essa categoria em pesquisas
mais recentes sobre resolução de problemas. É
discutido a seguir.
Pressuposições disfuncionais
Alguns estudos objetivaram demonstrar se
pressuposições disfuncionais particulares levam
ao pensamento suicida. Ellis e Ratliff (1986)
compararam indivíduos que tentaram suicídio
222
a pacientes igualmente depressivos, mas não
suicidas, usando uma batería de medidas cogni­
tivas. Eles descobriram que os pacientes suicidas
tiveram um escore mais alto do que os pacientes
não suicidas em termos de crenças irracionais,
desesperança e atitudes depressogênicas. Bonner e
Rich (1987) demonstraram que as pressuposições
disfuncionais desempenham um papel importante
na previsão da ideação suicida em estudantes de
ensino superior. Finalmente, Ranieri et al. (1987)
descobriram uma correlação positiva entre seve­
ridade geral das pressuposições disfuncionais e
ideação suicida, em pacientes psiquiátricos inter­
nados, mesmo depois quando a desesperança e a
depressão foram controladas. Além disso, atitudes
perfeccionistas em relação a si e sensibilidade à
crítica social explicaram a variação independente
em ideação suicida.
Trabalho adicional com pacientes não hos­
pitalizados, por Beck, Steer e Brown (1993),
objetivou determinar se conjuntos específicos de
atitudes disfuncionais diferenciavam sujeitos com
ideação suicida de sujeitos sem ideação suicida, e
se certas atitudes disfuncionais estavam associadas
à severidade da ideação suicida. Nesta amostra,
a severidade geral de atitudes disfuncionais, bem
como quatro conjuntos de atitudes disfuncionais
específicas - sentir-se vulnerável à depressão,
aceitar as expectativas de outras pessoas, sentir que
é importante impressionar outros, e ser sensível
às opiniões dos outros - estavam positivamente
associadas à ideação suicida. Entretanto, estas
atitudes não diferenciaram sujeitos com ideação
suicida de sujeitos sem ideação suicida, quando
se controlou com base nas seguintes variáveis:
idade, sexo, um diagnóstico clínico de transtorno
primário de humor ou pânico, comorbidade, pre­
sença de transtorno de personalidade, história de
tentativas anteriores de suicídio, escores no BDI,
BHS e BST. História de tentativas anteriores de
suicídio e a desesperança mostraram-se como as
duas variáveis mais importantes para identificar
os sujeitos com ideação suicida. A desesperança,
associada a atitudes disfuncionais, pode aumentar
o desejo de morrer de uma pessoa.
 Fatores cognitivos de risco para o suicídio
Além do trabalho de Ranieri et al. (1987),
Hewitt, Flett e Tumbull-Donovan (1992) des­
cobriram um tipo de perfeccionismo associado
à ameaça e impulso suicidas, conforme medido
pelo Minnesota Multphasic Personnality Inven­
tory (MMPI). Os autores examinaram três tipos
de perfeccionismo - expectativas de si (auto-
-orientadas), expectativas de outros (orientadas a
outros) e expectativas que outros têm das pessoas
(perfeccionismo socialmente determinado) - e suas
possíveis relações à ideação suicida em pacientes
psiquiátricos internados. Apenas o perfeccionismo
socialmente determinado previu a variação nos
escores de ideação suicida, que não foram expli­
cados pela depressão ou pela desesperança. Esse
achado, que a tendência a perceber outros como
tendo expectativas irrealistas de si mesmo, está
associado à ideação suicida. Esse fator pode se
relacionar ao terceiro aspecto da tríade cognitiva
de Beck: que o mundo faz demandas exorbitantes
do indivíduo.
Estilo de atribuição
O estilo de atribuição tem sido investigado, em
relação à pesquisa sobre o suicídio, porque man­
tém uma relação já demonstrada com a depressão
(Abramson, Metalsky & Alloy, 1989). Conforme
o modelo, os indivíduos deprimidos têm uma
tendência, diferentemente dos não deprimidos,
a atribuir a causalidade de eventos negativos a
fatores pessoais, permanentes e abrangentes. Os
eventos positivos seriam atribuídos a causas ex­
ternas, passageiras e específicas. Há evidências de
que eventos de vida precipitam muitas tentativas
de suicídio, particularmente entre adolescentes
(Spirito, Overholser & Stark, 1989), alcoólatras
(Heikkinen, Aro & Lonnqvist, 1993) e pessoas
com transtornos de personalidade (Lester, Beck
& Steer, 1989). Portanto, o estudo dos estilos de
atribuição pode esclarecer a maneira pela qual as
pessoas com ideação suicida avaliam os eventos.
Os dados sobre o papel desempenhado pelo
estilo de atribuição no suicídio são confusos.
223
Rotheram-Borus, Trautman, Dopkins e Shrout
(1990) descobriram, num estudo feito com mulhe­
res adolescentes de grupos étnicos minoritários,
que haviam tentado ou não tentado o suicídio,
que aquelas que tentam não se encaixavam no
padrão observado em adultos deprimidos. Pelo
contrário, adolescentes que tentam o suicídio
percebem os eventos positivos como atribuíveis
a causas pessoais, permanentes e abrangentes.
Essas adolescentes relataram muito menos atri­
buições disfuncionais para situações positivas
do que pacientes psiquiátricos que nunca haviam
tentado o suicídio.
Spirito, Overholser e Hart (1991) também
compararam adolescentes que haviam tentado o
suicídio com uma amostra de adolescentes psi­
quiátricos hospitalizados. Não foram encontradas
diferenças no estilo de atribuição entre os grupos
diagnósticos. Entretanto, pacientes adolescentes do
sistema público de saúde tinham maior tendência do
que adolescentes que não eram do sistema público
de saúde, a atribuir eventos negativos a causas
globais e eventos positivos a causas específicas.
Os autores concluem que a falta de consistência
na relação entre estilo de atribuição e tentativas
de suicídio indicam que não existe um estilo de
atribuição específico em adolescentes que tentam
o suicídio.
Resultados mais consistentes em relação ao
padrão de adultos deprimidos foram obtidos por
Priester e Clum (1992), que estudaram a relação
entre estilos de atribuição e depressão, desespe­
rança, e ideação suicida em estudantes do ensino
superior. Uma nota baixa numa prova era o evento
negativo imposto aos estudantes, os quais foram
avaliados antes e depois da prova em todos os três
critérios. Foi descoberto que o estilo de atribuição
permanente-negativo estava relacionado a todos os
critérios: a tendência de atribuir a reprovação na
prova a causas permanentes mostrou-se associada
aos níveis mais altos de depressão, desesperança
e ideação suicida. Aqueles que atribuíram even­
tos positivos (por exemplo, boas notas) a causas
internas mostraram-se menos propensos a se
sentirem deprimidos, sem esperança ou suicidas.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
A interação entre uma nota baixa e estilo de atri­
buição permanente-negativo era o fator chave. O
desempenho fraco, por si só, não tinha relação
com a ideação suicida.
Déficits em resolução de problemas
Uma boa parte das pesquisas recentes sobre
fatores cognitivos de risco em suicídio tem foca­
lizado um déficit de habilidades para resolução
de problemas encontrada em indivíduos com
ideação suicida e que tenta o suicídio. Déficits em
habilidades para resolução de problemas tem-se
mostrado característico de crianças (Asamow e
col., 1987; Orbach, Rosenheim & Hary, 1987),
adolescentes (Curry, Miller, Waugh & Anderson,
1992; Levenson & Neuringer, 1971; Rotheram-
-Borus et al., 1990) e adultos suicidas (Linehan,
Camper, Chiles, Strosahl & Shearin, 1987; Schotte
& Clum, 1987), e estas dificuldades se tomam mais
profundas à medida que os problemas aumentam
em conteúdo interpessoal (McLeavy, Daly, Murray,
O’Riodan & Taylor, 1987).
Crianças, adolescentes e adultos suicidas têm
habilidades limitadas para encontrar soluções em
tarefas interpessoais porque têm dificuldades em
produzir novas idéias, identificar soluções (Orbach
et al, 1987; Patsiokas, Clum & Luscomb, 1979)
e gerar alternativas (Cohen-Sandler & Berman,
1982; Levenson, 1974). Adolescentes suicidas de­
monstraram persistir no uso de soluções ineficazes
até mesmo quando uma estratégia mais eficaz foi
oferecida a eles (Levenson & Neuringer, 1971).
Tal padrão de resposta estereotipado e rigidez
cognitiva ajudam a explicar de que maneira as
tentativas repetidas de suicídio se estabelecem
como um resultado comportamental.
A resolução de problemas interpessoais tem
maior relevância clínica para o estudo do suicídio
por várias razões. Primeiro, porque as pessoas que
tentam o suicídio relatam maiores dificuldades com
problemas interpessoais do que os indivíduos com
ideação suicida, pacientes psiquiátricos não suici­
das e controles da população em geral (Linehan,
224
Chiles, Egan, Devine & Laffaw, 1986). Segundo,
existem evidências de que indivíduos com ideação
suicida (Mraz & Runco, 1994) e pessoas que tentam
suicídio (Rotheram-Borus et al, 1990) percebem
um número maior de problemas, porém, geram
menos soluções que pacientes e não pacientes do
grupo de controle. Terceiro, pessoas que tentam
suicídio, comparadas com pacientes e controles
normais não suicidas, são menos propensos a se
engajar em resolução de problema interpessoal
quando solicitados. Num dos poucos estudos sobre
estratégias de enff entamento com crianças suicidas,
Asamow e col. (1987), descobriram que essas
crianças eram menos propensas, do que crianças
não suicidas, a usar habilidades instrumentais de
resolução de problemas quando diante de eventos
estressantes de vida.
A falta de resolução ativa de problema também
foi notada em adultos que tentam suicídio quando
comparados a sujeitos com ideação suicida e pa­
cientes clínicos não suicidas (Linehan et al, 1987).
As pessoas que tentaram suicídio esperavam que os
problemas se resolvessem ou descobriam alguém
para resolvê-los. Esta descoberta, entretanto, é
contrária aos dados de Orbach, Bar-Joseph e Dror
(1990) que compararam os estilos de resolução de
problemas entre adultos com ideação suicida, pes­
soas que tentam suicídio e pacientes psiquiátricos
não suicidas. Tanto as pessoas que tentam suicídio
como os pacientes não suicidas geraram soluções
mais ativas do que os indivíduos com ideação
suicida. A implicação clínica desses resultados é
que a resolução ativa de problemas necessita ser
canalizada positivamente.
A evitação, ou falta de engajamento em re­
solução de problemas, também foi observada
em adolescentes que haviam tentado o suicídio.
Rotheram-Borus e col. (1990) descobriram que
mulheres adolescentes que tentaram o suicídio,
provenientes de grupos minoritários, eram mais
propensas a pensamentos que denotavam seus
desejos, quando sob estresse, do que controles
normais. Spirito et al (1989) descobriram que
adolescentes suicidas usaram o afastamento social
mais frequentemente do que controles psiquiátricos
 Fatores cognitivos de risco para o suicídio
e normais. Parece que, como os grupos de controle,
os adolescentes suicidas usaram uma variedade
de estratégias de enfrentamento, mas em algum
ponto eles desistiam e se afastavam socialmente.
Os estudos acima sobre “estilo de enfrenta­
mento” abordam a questão de se os indivíduos
suicidas tentam ou não resolver problemas, não o
quanto eles o fazem bem. Algumas pessoas usam
a esquiva; outras enfrentam problemas tentando
resolvê-los. Schotte e Clum (1987) argumentam
que, entre outros déficits, aos pacientes suicidas
falta uma orientação apropriada em direção à
resolução de problemas. Eles têm dificuldades
de se engajar em resolução de problemas e de
aceitar que os problemas constituem uma parte
normal da vida.
Estilos de enfrentamento foram sistematica­
mente investigados por Josepho e Plutchik (1994).
Eles os definem como “os métodos que as pessoas
usam para lidar com classes particulares de con­
flitos emocionais” (p. 50). Eles compararam os
estilos de enfrentamento de pessoas hospitalizadas
que tentam o suicídio com os estilos de pacientes
não suicidas. A supressão ou evitação da pessoa
ou problema que o indivíduo acredita ter criado a
situação, mostrou a mais forte correlação positiva
à suicidalidade. Tais comportamentos amplificam
o risco de suicídio. Em contraste, a substituição,
o esforço para melhorar situações estressantes ou
as limitações do indivíduo mostrou a mais forte
correlação negativa com o risco de suicídio. O
uso aumentado de supressão e o uso reduzido de
substituição aumentaram o risco de comportamento
suicida.
Uma vez que indivíduos suicidas se engajam
em resolução de problemas interpessoais, os
mesmos déficits que acompanham a resolução de
problemas pessoais emergem, mas se mostram
ampliados (McLeavey et al, 1987). McLeavey et
al (1987) descobriram que, comparado a pacientes
psiquiátricos não suicidas e controles não pacien­
tes, as pessoas que tentam o suicídio são menos
capazes de orientar-se em direção a uma meta e
de conceberem uma estratégia para atingi-la. Elas
225
são menos capazes de gerar alternativas, anteci­
par consequências de várias soluções e lidar com
problemas atuais em sua própria vida.
Schotte e Clum (1987), de modo semelhante,
descobriram que pacientes hospitalizados e com
ideação suicida conseguiam gerar menos da me­
tade das muitas soluções possíveis para problemas
interpessoais, extraídos da sua própria vida, do
que sujeitos deprimidos do grupo de controle.
Além disso, eles têm uma tendência a focalizar as
consequências potencialmente negativas da imple­
mentação de qualquer solução. A reação do tipo
“sim (pode ser uma boa solução), mas...” frente
a soluções potenciais pode ser uma característica
importante do pensamento suicida (Priester &
Clum, 1993b).
Orbach et al (1990) compararam os estilos de
resolução de problemas de indivíduos adultos com
ideação suicida, pessoas que tentam o suicídio e
pacientes psiquiátricos não suicidas. As soluções
oferecidas pelos pacientes suicidas para dilemas
interpessoais mostraram menos versatilidade, me­
nos relevância, mais evitação, mais afeto negativo
e menos referência ao futuro do que as soluções de
pacientes não suicidas. Orbach e seus associados
(Orbach et al, 1987) similarmente descobriram
que crianças suicidas eram menos capazes que
crianças clinicamente enfermas e crianças normais
de gerar alternativas para dilemas de vida e morte
em histórias. Além disso, elas constituíram o único
grupo a mostrar uma interação entre tal rigidez
cognitiva e atração pela morte.
A literatura sobre pesquisas na área de resolução
de problemas recentemente incorporou a noção
de habilidades percebidas para a resolução de
problemas, ao invés de habilidades reais (Bonner
& Rich, 1988b; Dixon, Heppner & Anderson,
1991; Rudd, Rajab & Dahm, 1994). Bonner e
Rich (1988b) e Dixon et al (1991) descobriram
que tanto o estresse de vida quanto as habilida­
des autoavaliadas para resolução de problemas
previram a desesperança e a ideação suicida em
estudantes de ensino superior. Entretanto, Priester
e Clum (1993a) descobriram que estudantes de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
ensino superior, que classificaram suas habilidades
de resolução de problemas como inferiores no
momento 1, eram mais vulneráveis ao estresse
de uma nota baixa e mostraram níveis mais altos
de depressão e desesperança, mas não de ideação
suicida, no momento 2, do que estudantes cujo
autorrelato demonstrava uma avaliação mais alta
de suas próprias habilidades. Rudd et al. (1994)
também descobriram que a avaliação de habilidades
de resolução de problemas é um melhor fator de
previsão de desesperança do que a ideação suicida,
em uma amostra clínica.
A autoavaliação de habilidades de resolução de
problemas reflete mais uma medida de autoeficácia
do que efetivamente de habilidades de resolução
de problemas (Bonner & Rich, 1988b). De fato,
a confiança de uma pessoa em sua habilidade de
resolver problemas pode ser completamente di­
ferente da sua performance real, particularmente
entre as pessoas deprimidas. O construto necessita
ser esclarecido: é uma medida de autoeficácia ou
de expectativas de resultado? Além disso, não está
claro se as habilidades de resolução de problemas,
a autoavaliação ou alguma outra combinação é
mais importante cm prever a desesperança. Pode­
ría também ser argumentado que a desesperança
acarreta uma baixa avaliação de habilidades de
resolução de problemas (Bonner & Rich, 1988b).
Assim, a significância teórica e clínica da relação
observada entre habilidades de resolução de pro­
blemas, avaliações de habilidades e desesperança
necessitam ser estabelecidas.
Suicídio como solução “desejável”
No livro Terapia Cognitiva da Depressão (Beck,
Rush, Shaw & Emery, 1979), Beck observa que
indivíduos suicidas têm um déficit cognitivo sin­
gular para a resolução de problemas interpessoais:
quando suas estratégias habituais falham, eles se
tomam paralisados e veem o suicídio como uma
saída. Ele descreve a atração pelo suicídio, nestes
casos, como semelhante a um “narcótico”.
226
As pessoas suicidas podem ter dificuldades
em tolerar a ansiedade inerente à resolução de
problemas. Crianças suicidas, por exemplo, de­
monstraram-se menos capazes de gerar afirmações
autorreconfortantes do que crianças não suicidas,
diante de eventos estressantes de vida (Asamow
et. al, 1987).
Linehan et al (1987) relatam que o nível de
expectativa de que o suicídio possa resolver os
problemas de uma pessoa é um fator de previsão
de intenção suicida mais elevada. Além disso, Stro-
sahl, Chiles e Linehan (1992) descobriram, entre
parassuicidas com grande intenção de morrer, uma
relação positiva entre crenças de sobrevivência/
enfrentamento e intenção suicida. À medida que
a intenção aumenta, a pessoa se toma mais focada
nos efeitos de resolução de problemas do suicídio.
Orbach etal. (1987) descobriram evidências dc
visão do suicídio como uma solução desejável entre
crianças. Comparando crianças suicidas, crianças
clinicamente enfermas e crianças normais, eles
descobriram que a interação entre a inabilidade
de gerar soluções para dilemas de vida ou morte
em estórias e uma atração pela morte era exclu­
siva de crianças suicidas. Essa interação não foi
observada com crianças com doenças crônicas
ou crianças normais, as quais podem não ter-se
mostrado aptas em resolução de problemas, mas
não eram atraídas ao suicídio.
Portanto, o suicídio pode parecer uma solução
quando uma pessoa é incapaz de mudar para uma
nova estratégia, de tolerar a ansiedade inerente à
resolução de problemas, ou tem crenças falsas
sobre a eficácia do suicídio em resolver problemas.
Razões para viver
Em contraste à desesperança está a noção de
crenças adaptativas ou expectativas positivas que
pode servir para manter as pessoas vivas ou pro­
tegê-las dos eventos de vida. O papel das atitudes
positivas na prevenção do suicídio foi explorado
por vários pesquisadores, mais notavelmente por
 Fatores cognitivos de risco para o suicídio
Linehan e seus colaboradores (Linehan, Goodstein,
Nileson & Chiles, 1983; Strosahl e col., 1992;
Strosahl, Linehan & Chiles, 1983). Eles partem
do ponto de vista de que às pessoas suicidas
faltam expectativas positivas, ao invés, ou além
de, terem expectativas negativas. O Reasons for
Living Inventory (RFLI, Inventário de Razões para
Viver; Linehan et ai, 1983a) foi desenvolvido para
avaliar a influência de crenças adaptativas ou de
enfrentamento sobre o comportamento suicida.
Além desse instrumento dc medida, o BHS (Beck
Hopelessness Scale) é uma medida global de pes­
simismo, não sendo específico para suicídio. O
RFLI, ao contrário, identifica cognições específicas
y
de suicídio. A medida que uma pessoa se toma
crescentemente suicida, suas cognições podem mu­
dar de desesperança generalizada para a avaliação
do suicídio como uma solução. Por essas razões,
o RFLI tem sido empregado para estudar cogni­
ções suicidas. De fato, um estudo com pacientes
internos e controles normais demonstrou que os
escores no RFLI eram inversamente relacionados à
ideação suicida e a tentativas anteriores de suicídio
(Linehan e col., 1983). Indivíduos suicidas eram
significativamente menos propensos a endossar
razões para viver. Estresses recentes de vida e
patologias em geral não identificaram aqueles que
tinham poucas razões para viver.
Seis conjuntos de razões para viver distingui-
ram entre indivíduos não suicidas e suicidas: (1)
crenças de sobrevivência e enfrentamento, (2)
responsabilidade com a família, (3) preocupações
centradas em filhos, (4) medo do suicídio, (5)
medo de desaprovação social e (6) objeções mo­
rais ao suicídio. O conjunto referente a Crenças
de Sobrevivência e Enfrentamento inclui itens
como “Eu tenho planos futuros que anseio por
realizar” e “Acredito que posso aprender a me
ajustar ou enfrentar os meus problemas”. Linehan
et al. (1983) descrevem este conjunto de crenças
como resultado da combinação de crenças que são
inversas a algumas crenças do BHS, com crenças
sobre autoeficácia e crenças a favor do valor da
vida. As Crenças de Sobrevivência e Enfrentamento
227
são o subconjunto do RFLI que recebeu uma maior
atenção, conforme será discutido abaixo.
Usando uma amostra dc estudantes de ensino
superior, Westfeld, Cardin e Deaton (1992) desen­
volveram o College Student Reasons for Living
Inventory (CSRFLI, Inventário de Razões para
Viver para Estudantes de Ensino Superior). Uma
análise fatorial gerou seis fatores, cinco dos quais
são os mesmos identificados por Linehan et al.
(1983), com a adição de “amigos” ao fator refe­
rente à Responsabilidade com a Família e com os
Amigos. Entre os estudantes do ensino superior, o
fator Preocupação Relacionada a Filhos, compreen-
sivelmente, não estava presente. Ao invés desse,
o fator Preocupações Relacionadas à Faculdade e
ao Futuro surgiu como exclusivo para este grupo.
Pesquisas têm investigado ainda o papel de
crenças de enfrentamento na ideação, intenção e
comportamento suicida. Especificamente, a atenção
é direcionada à verificação sobre se o BHS e o
RFLI medem construtos diferentes (Dyck, 1991;
Strosahl et al, 1983); e sobre como a desesperança
e as razões para viver diferencialmente influenciam
a ideação e o comportamento suicida, em vários
níveis de intencionalidade (Strosahl et al., 1992)
e em populações diferentes (Cole, 1989; Connell
& Meyer, 1991; Rich et al., 1992). Em vários
estudos, Linehan e seus colaboradores (Linehan e
col., 1983; Strosahl et al., 1992, Strosahal et al.,
1983) estabeleceram a subescala do RFLI referente
a Crenças de Sobrevivência e de Enfrentamento
como um fator de previsão útil da intenção suicida.
Strohal et al. (1983) demonstraram que Crenças de
Sobrevivência e de Enfrentamento podiam discri­
minar entre níveis de intenção suicida até mesmo
entre pacientes com níveis significativos de deses­
perança. Um estudo adicional com parassuicidas
hospitalizados (Strosahal e col., 1992) identificou
as Crenças de Sobrevivência e Enfrentamento, a
desesperança e a depressão como os mais impor­
tantes fatores de previsão da intenção suicida. O
fator Crenças de Sobrevivência e Enfrentamento
emergiu como o melhor fator único de previsão de
intenção suicida em parassuicidas. A desesperança
demonstrou-se um fator significativo de previsão
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
apenas quando analisado independentemente das
Crenças de Sobrevivência e Enfrentamento, mas
mesmo assim não entre os indivíduos que tentavam
o suicídio repetidas vezes.
Os dados desse estudo, tanto para os mesmos
parassuicidas de repetição como para uma su-
bamostra de parassuicidas com intencionalidade
alta, reforçam a ideia de que o suicídio como uma
solução se toma fixo dentro de um repertório li­
mitado de respostas. Lester, Beck e Narret (1978)
descobriram que a intenção suicida aumenta com
sucessivas tentativas, e que, entre esses pacien­
tes parassuicidas com alta intencionalidade, foi
observada uma correlação positiva entre Crenças
de Sobrevivência e Enfrentamento e a intencio­
nalidade. Teoricamente, isto poderia refletir um
enfoque no suicídio como uma solução, embora
mal-adaptativa. Poderia também indicar que, à
medida que uma pessoa se toma mais suicida, as
cognições mudam de desesperança generalizada
para crenças específicas sobre suicídio. Além do
mais, a presença de um conjunto de expectativas
suicidas pode estabelecer uma “prontidão de res­
posta” (Strosahal et al., 1992, p. 371) a eventos
negativos da vida, fazendo com que o que parece
ser um ato impulsivo seja, na realidade, um ato
baseado em um sistema de crenças altamente
específico.
Atratividade social, desesperança e
enfrentamento
Um dos debates que emergem da identificação
dos fatores cognitivos de risco para o suicídio
gira em tomo do conceito de atratividade social
ou a tendência de atribuir a si qualidades social­
mente desejáveis e rejeitar valores socialmente
indesejáveis.
Linehan e seus colaboradores (Linehan &
Nielson, 1981, 1983; Strosahl, Linehan & Chiles,
1984) demonstraram que o BHS se correlacionava
negativamente com a Edwards Social Desirability
Scale (ESD - Escala de Edwards de Atratividade
Social; Edwards, 1970) e, então, questionaram a
validade preditiva do BHS. Argumentou-se que
as pessoas podem não divulgar, inteiramente, a
228
extensão da sua desesperança, ideação suicida e
comportamento suicida anterior e, deste modo,
distorcer os resultados.
De fato, o fator atratividade social demonstrou
desempenhar um papel maior sobre as respostas
da população em geral do que entre pacientes
psiquiátricos (Strosahl et al., 1984). Cole (1988),
em uma pesquisa com estudantes de ensino supe­
rior, descobriu também que a atratividade social
influenciava a relação entre desesperança e paras-
suicídio apenas entre os estudantes que não estavam
recebendo tratamento psicológico. Para os que
estavam em busca de tratamento, a desesperança
mostrou-se relacionada ao parassuicídio, mesmo
quando os fatores depressão e atratividade social
foram controlados. O estudo de Cole concluiu
que tanto a natureza da amostra quanto a maneira
através da qual a atratividade era operacionalizada
afetam os resultados.
Em estudos de grupos não clínicos, a atrativi­
dade social tem sido definida como o reflexo de
um bom ajustamento social e psicológico (Strosahl
et al., 1984; Connel & Meyer, 1991). Isto tem
levado a alguma confusão sobre o que o construto
avalia: é uma tentativa de retratar alguém sob
a mais favorável perspectiva, ou é uma medida
de autorrelato da capacidade geral? Enquanto o
conceito teórico de atratividade social permanece
indefinido, a implicação clínica resultante é a de
que se deve interpretar os autorrelatos de deses­
perança mantendo em mente a possibilidade de se
estar lidando, na verdade, com a atratividade social.
Finalmente, Holden, Mendonça e Serin (1989)
examinaram as relações entre suicídio, desespe­
rança e um modelo de duplo fator de atratividade
social. Um fator de atratividade social incluía itens
que refletiam pensamentos focados e realistas, inte­
gração social, autoconfiança e resistência. O outro
fator continha itens relacionados à consideração
com o próximo, sensibilidade social e tolerância.
Os autores definem desesperança como cognições
pessimistas sobre o futuro e atratividade social ne­
gativa, como um sentido de baixa autoeficiência e
enfrentamento. Em dois estudos de grupos clínicos
 Fatores cognitivos de risco para o suicídio
e não clínicos Holden et al. (1989), descobriram
que tanto a desesperança quanto um componente
da atratividade social, representando um senso geral
de capacidade, são importantes para a previsão de
comportamento suicida. Há uma interação, na qual
este senso geral de capacidade modera a relação
entre desesperança e susceptibilidade ao suicídio.
A ausência de autoeficiência e as expectativas
pessimistas estão ambas relacionadas ao suicídio,
mas a autocapacidade reduz a ligação entre de­
sesperança e suicídio. Dessa forma, argumenta-se
que diferentes conjuntos de cognições mostram-se
relevantes para a compreensão do suicídio.
Modelos de comportamento suicida
Modelos que integram fatores cognitivos dc
risco para o suicídio foram propostos e testados
em várias amostras. Estes modelos são baseados,
primariamente, no modelo de vulnerabilidade-
-estressor, no qual estressores da vida, impostos a
configuração de fatores cognitivos de risco, resul­
tam em comportamentos suicidas. Dessa forma, os
fatores de risco representam uma vulnerabilidade
ao suicídio, que se toma aparente sob condições
adversas.
Bonner e Rich construíram (Bonner & Rich,
1987) e testaram (Rich & Bonner, 1987) um
modelo baseado em uma amostra de estudantes
de ensino superior em que distorções cognitivas,
alienação socioemocional e razões deficitárias
para viver predispunham o indivíduo à ideação
suicida. Uma vez que a ideação é ativada, o indi­
víduo corre o risco de um aumento em alienação,
depressão e estresse. Neste ponto, a desesperança
pode-se desenvolver e levar a um comportamento
suicida manifesto. Uma combinação linear entre
alienação socioemocional, distorções cognitivas,
recursos adaptativos deficientes, desesperança e
estresse na vida demonstrou-se capaz de explicar
comportamentos suicidas passados (Bonner &
Rich, 1987) e ideação suicida presente (Rich &
Bonner, 1987). Um teste adicional sobre interação
entre essas variáveis (Bonner & Rich, 1988a)
229
concluiu que qualquer um, ou todos os fatores,
podem aumentar o risco de ideação suicida; eles
refletem fatores independentes de risco.
Clum e seus colaboradores (Clum et al., 1979;
Schotte & Clum, 1982) desenvolveram modelos
que focalizam a relação entre déficits em resolução
de problemas e desesperança. Eles propuseram que
a combinação entre estresses de vida e um déficit
em habilidades de resolução de problemas conduz à
desesperança que, por sua vez, desencoraja a pessoa
a tentar resolver problemas (Clum et al., 1979).
Um teste deste modelo com pacientes suicidas,
entretanto, não encontrou nenhuma relação entre
desesperança e níveis de habilidade de resolução
de problemas interpessoais (Schotte & Clum,
1987). Esta descoberta oferece apoio à hipótese
de que esses representam fatores independentes
de risco no suicídio.
As relações entre habilidade de resolução de
problemas, depressão e suicídio foram examinadas
num trabalho longitudinal. Schotte, Cools e Payvar
(1990) acompanharam a trajetória de pacientes
hospitalizados e com ideação suicida e descobri­
ram que habilidades de resolução de problemas
não representavam um traço, mas oscilava com os
níveis de depressão, estado de ansiedade, desespe­
rança e intenção suicida. Isto sugere que déficits
em resolução de problemas são concomitantes,
ao invés de representar a causa, em depressão,
desesperança e intenção suicida.
Schotte et al. (1990) chamaram a atenção
para a noção de que os déficits em resolução de
problemas são antecedentes de depressão, deses­
perança e comportamento suicida. Então, Priester
e Clum (1993b) avaliaram o papel de déficits em
resolução de problemas anteriores a um estressor
no desenvolvimento eventual destes critérios. Os
resultados de forma geral sustentam a hipótese de
que déficits em resolução de problemas sozinhos
ou em interação com níveis de estresse podem
prever depressão, desesperança e ideação sui­
cida, mas nem todos os aspectos da resolução de
problemas foram importantes na previsão desses
critérios. O padrão de relações de previsão foi
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
o mais semelhante em relação à desesperança e
ideação suicida, mas diferente para os sintomas
de depressão. Especificamente, indivíduos que
podiam pensar apenas em consequências negativas
para as soluções por eles identificadas, tomaram-
-se desesperançados e suicidas quando expostos
ao estresse de um evento de vida. Esta atitude de
rejeitar soluções os impede de implementar solu­
ções. Isto não se mostra, entretanto, relacionado à
depressão. Sujeitos que se tomaram deprimidos e
desesperançados foram os menos capazes a gerar
soluções relevantes para os problemas.
Há várias implicações destas descobertas: (1) a
descoberta de que diferentes variáveis em resolu­
ção de problemas refletiam fatores de previsão de
desesperança, ideação suicida e depressão sugerem
que é importante avaliar todos os aspectos da reso­
lução de problemas, considerando-se que déficits
específicos conduzem a disfunções específicas;
(2) a descoberta de que, se forem suficientemente
profundos, os déficits em resolução de problemas
poderíam, sozinhos, levar à ideação suicida sugere
que eles representam muito mais traços de perso­
nalidade do que de estado, para esta amostra; e
(3) a tendência a focalizar consequências negativas
mostrou-se associada à desesperança e ideação
suicida. Esta mesma variável não apresentou uma
covariância com o humor no estudo de Schotte
et al. (1990). Dessa forma, pode refletir uma boa
medida de déficits persistentes em resolução de
problemas.
A pesquisa de Beck (Beck, 1987; Lester et
al., 1989) sobre ideação suicida e pessoas que
tentam o suicídio de forma reincidente, também
fornece informações sobre a questão de “estado
ou traço” dos déficits cm resolução dc problemas.
Os indivíduos com ideação suicida neste estudo
eram pacientes com depressão, hospitalizados por
ideação suicida. Quando deprimidos, eles fica­
vam, também, desesperançados e apresentavam
autoconceito negativo e déficits em resolução
de problemas. Esses aspectos eram solucionados
quando a depressão diminuía. Para eles, as deficiên­
cias na resolução de problemas eram dependentes
do estado de humor.
230
Em contraste, as pessoas que tentaram suicídio
foram caracterizadas como tendo transtorno de
personalidade, alcoolismo e comportamento an-
tissocial. Sua desesperança e baixo autoconceito
eram crônicos e reforçados pela sociedade. Este
grupo apresentava rigidez cognitiva, impulsividade,
déficits de resolução de problemas que persistiam
entre os episódios suicidas (Lester et al, 1989) e
eram considerados traços de personalidade. Nos
momentos de crises suicidas, ambos os grupos
tinham baixa autoestima, elevados níveis de de­
sesperança e baixa habilidade em resolução de
problemas interpessoais, mas devido a diferentes
“causas”.
Apresentação clínica de clientes
suicidas
Os fatores cognitivos investigados ajudaram
a formar um quadro clínico dos clientes suicidas.
Pessoas com alto risco de suicídio apresentam
elevados níveis de desesperança em cada episódio
depressivo ou, especialmente no caso de clientes
com transtornos de personalidade, quando um
evento de vida precipita uma crise interpessoal.
A abstração seletiva permitiría que o indivíduo
visse apenas parte do quadro, a supergeneralização
levaria a falhas e conclusões generalizadas e os
pensamentos dicotômicos levariam a emoções e
comportamentos extremos. Incidentalmente, pode-
-sc facilmente imaginar a influência que o álcool
teria neste processo cognitivo. Tais distorções
cognitivas servem para manter as pressuposições
depressogênicas ou disfuncionais através da
eliminação de outras informações relevantes. A
incapacidade de gerar perspectivas alternativas
ou soluções para problemas leva o cliente a um
impasse mental. O suicídio, particularmente no caso
em que tenha havido tentativas anteriores, aparece
com uma saída para este dilema, e se transforma
em uma resposta estereotipada. A ideação suicida
frequente ou contínua, sobre a qual o indivíduo
tem pouco controle, e que ainda fornece algum
alívio, é indicativa de alto risco.
 Fatores cognitivos de risco para o suicídio
Na avaliação do risco de suicídio, é necessário
verificar como o cliente respondeu anteriormente a
eventos estressantes na vida. Que tipo de estratégias
de autocontrole ou habilidades de enfrentamento o
cliente tem empregado? Essas estratégias podem
incluir distração da ideação suicida persistente,
desafio de idéias suicidas, utilização de fatores
de apoio social, emprego de comportamentos
alternativos, e adoção de uma postura de reso­
lução de problema. Pessoas em risco de suicídio
podem sentir-se incapazes ou hostis diante da
necessidade de resolução de problemas e evitá-lo
completamente. Ao invés disso, o cliente pode
demonstrar uma atração pela morte, como uma
forma de solucionar problemas.
Finalmente, a rigidez cognitiva aparente em
clientes suicidas pode ser acompanhada de difi­
culdades em tolerar o processo de resolução de
problemas. Certamente, o desafio do terapeuta é
engajar o paciente neste processo e criar um certo
desequilíbrio no quadro inflexível de crenças, en­
quanto encoraja e ensina o paciente a suspender
seu julgamento, até que uma solução alternativa
possa ser escolhida com segurança.
Conclusão
As características cognitivas de indivíduos
suicidas podem ser conceituadas como fatores
231
de risco, tanto agudos quanto crônicos, no desen­
volvimento do comportamento suicida. Há uma
forte sustentação para os papéis independentes
da desesperança, dos déficits em resolução de
problemas e nas poucas razões para viver, nos
processos que conduzem ao suicídio. As relações
entre essas características cognitivas podem variar
de acordo com o nível de ideação e intenção sui­
cida e outros fatores, como eventos estressantes
de vida, representando um risco mais próximo.
A identificação de fatores cognitivos em sui­
cídio pode levar a intervenções terapêuticas que
reduzam o risco de suicídio. Por exemplo, tanto a
terapia cognitiva (Rush, Beck, Kovacs, Weissen-
burger & Hollon, 1982) quanto o treinamento para
resolução de problemas (Lemer & Clum, 1990;
Salkovskis Atha, & Storer, 1990) têm demonstrado
capacidade para reduzir a desesperança, e, em um
estudo (Salkovskis et al., 1990), a ideação suicida
e a frequência em curto prazo de tentativas. Além
disso, a importância das crenças de enfrentamento
tem sido observada na melhora do risco de sui­
cídio. Tal descoberta fornece apoio adicional a
intervenções que reduzem distorções cognitivas
e fortificam maneiras de pensar mais adaptativas.
Estratégias terapêuticas dirigidas ao aumento da
flexibilidade cognitiva, tolerância à ansiedade em
conflitos interpessoais e suspensão do julgamento
até que uma solução tenha sido testada reduziríam,
presumidamente, o uso do suicídio como uma
resposta a situações aparentemente intoleráveis.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
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 Capítulo 12
Vulnerabilidade cognitiva à depressão
Ivy-Marie Blackburn
través dos séculos, estudos de pesquisa
A teórica e clínica em depressão procura­
ram por possíveis fatores que pudessem
predispor alguns indivíduos a desenvolver uma
doença depressiva. Fatores biológicos, psicológi­
cos e sociológicos foram cogitados, embora estas
classes de predisposição ou fatores de vulnerabi­
lidade não sejam necessariamente independentes
e a maioria dos pesquisadores agora aceitem que
a vulnerabilidade provavelmente é multifatorial.
A possibilidade de haver fatores de vulnerabi­
lidade em depressão é atraente e possui validade
empírica. Evidências de pesquisa, apoiando a visão
de uma predisposição biológica, derivam primeira­
mente dc estudos genéticos dc família (McGuffin
& Katz, 1986), indicando que a depressão parece
possuir um componente hereditário; por outro
lado, Brown e Harris (1978), em seu influente
estudo sociológico de mulheres cm Camberwell,
descreveram vários fatores ambientais que parecem
render pessoas vulneráveis a uma reação depres­
siva, quando encaram adversidades. Investigações
psicológicas tenderam a enfocar primeiramente os
fatores de personalidade internos. O conceito de
uma personalidade depressiva tem uma longa histó­
ria que data até, pelo menos, a época de Kraepelin,
que descreveu o “temperamento depressivo” como
inato e persistente e, algumas vezes, explodindo em
uma síndrome melancólica total. Outros autores,
desde então, envolveram traços de personalidade,
tais como introversão c neuroticismo (Murray &
Blackburn, 1974), e traços obsessivos (Kendell &
DiScipio, 1970).
Teorias cognitivas de depressão reavivaram o
interesse em pesquisa na área de vulnerabilidade
psicológica para a depressão, postulando certas
atitudes básicas ou estilos cognitivos como sendo
depressogênicos ou como sendo predisponentes
à depressão. Este modelo de diátese-estresse,
primeiro descrito por Beck (1967) e mais tarde
expandido por Kovacs e Beck (1978), descreve
atitudes latentes, que podem scr desencadeadas por
certas situações ou eventos-chave, e que então se
tomam hiperativas e aplicadas a estímulos cada
vez mais inapropriados. Esta hipótese recebeu
pouco suporte empírico, sendo que a maioria
dos estudos descobriu evidências a favor de um
estilo cognitivo dependente de estado, ao invés
de um traço de personalidade estável (Persons
& Miranda, 1992). Outras teorias cognitivas,
tais como a teoria reformulada do desamparo
aprendido (Abramson, Seligman & Teasdale,
1978), têm similarmente procurado por padrões
cognitivos estáveis nos estilos de atribuição, tais
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
como fatores potencialmente predisponentes à
depressão, com resultados inconsistentes. Costello
(1992) atribui os fracos resultados nesta área a
problemas metodológicos, ao invés de atribui-
-los à invalidade do conceito de vulnerabilidade
cognitiva. Por exemplo, os resultados frustrados
no uso da Dysfunctional Attitude Scale (DAS,
Escala de Atitudes Disfuncionais; Weissman &
Beck, 1978) podem ser, segundo Costello, devidos
ao uso de “conceitos incontestáveis” - isto é, a
associação de esquemas negativos à depressão.
Daí a maioria dos estudos indicarem que atitudes
disfuncionais “crescem e declinam conforme o
estado clínico” e aparecem “para refutar a hipótese
de que são traços estáveis” (Persons & Miranda,
1992, p. 487).
Teasdale (1988) propôs uma alternativa à teoria
de vulnerabilidade de Beck, que ele denominou
de “hipótese de ativação diferencial”. Esta “su­
gere que são os padrões de processamento de
informação, que ocorrem uma vez que a pessoa
esteja ao menos levemente deprimida, que são
cruciais em determinar se um estado depressivo
inicial aumentará até atingir o nível de depressão
maior” (Teasdale, 1988, p. 256). Esta hipótese
pressupõe corretamente que depressão amena e
transiente é um fenômeno comum, mas somente
algumas pessoas desenvolvem depressão grave ou
crônica. Vários estudos empíricos são citados por
Teasdale a favor de sua hipótese. Por exemplo,
interpretações de experiências em termos negativos
globais, quando em um estado de humor levemente
depressivo, e escores elevados na DAS têm sido
apontados como fatores de previsão de depressão
grave. O nível desses padrões de processamento
cognitivo negativo, uma vez que o indivíduo es­
teja deprimido, também prevê a persistência da
depressão. O estilo particular de processamento
de informação descrito por Teasdale - qual seja,
autoavaliações negativas globais - está provavel­
mente relacionado a altos níveis de neuroticismo
(Martin, 1985).
Estudos recentes em vulnerabilidade cogni­
tiva para a depressão têm focalizado traços de
personalidade que são julgados ser mais estáveis
240
do que as pressuposições depressogênicas. Beck
(1983, 1987) descreveu dois construtos de perso­
nalidade, sociotropia e autonomia, que podem agir
como indicadores de vulnerabilidade, no sentido
em que sensibilizam indivíduos a certos tipos de
eventos. Um indivíduo sociotrópico é descrito
como socialmente dependente - isto é, ele ou
ela investe altamente em trocas positivas com
os outros, valorizando acima de tudo aceitação,
intimidade, apoio e orientação. Por outro lado, um
indivíduo autônomo é descrito como investindo
em um funcionamento independente, mobilidade,
liberdade, escolha e conquista, valorizando acima
de tudo a integridade do seu próprio domínio.
Esses conceitos assemelham-se aos conceitos de
dependência e autocrítica, descritos por outros au­
tores com uma visão psicodinâmica, e envolvidos
na depressão (Blatt, Quinlan, Cherron, McDonald
& Zuroff, 1982). Uma escala foi desenvolvida,
a Sociotropy-Autonomy Scale (SAS, Escala de
Sociotropia-Autonomia; Beck, Epstein & Harrison,
1983) que consiste de 60 itens, avaliados em um
escala de 5 pontos, com três fatores relacionados
à sociotropia (Desaprovação, Vínculo c Agradar
aos Outros) e três fatores relacionados à autonomia
(Realização Individualista, Livre de Controle e
Preferência por Solidão).
Beck (1983) hipotetizou que sociotropia ou
autonomia excessivas poderíam predispor à depres­
são em determinadas situações; estas determinam
o padrão dos sintomas, com sintomas não endó-
genos sendo associados à sociotropia e sintomas
endógenos, à autonomia; e eles influenciariam a
resposta a determinadas formas de tratamento.
Grande número de estudos foi publicado até a
presente data, com o fim de investigar a validade e
o grau de confiabilidade do SAS e testar algumas
das previsões descritas acima (veja Clark & Beck,
1991, para uma revisão). Em geral, a validade do
construto da subescala de sociotropia tem sido
bastante apoiada, mas, com relação à subescala
de autonomia, os dados são menos consistentes.
O Grupo de Pesquisa de Terapia Cognitiva da
Universidade de Edinburgh utilizou o SAS como
parte de uma bateria de testes, em um amplo estudo
 Vulnerabilidade cognitiva à depressão

de tratamento e follow-up, investigando o efeito Sociotropia e autonomia em depressão

profilático da terapia cognitiva na área da depressão
recorrente. Este estudo acaba de ser concluído e
Estudo 1: Sociotropia, autonomia e
alguns resultados relacionados à sociotropia e à
memórias pessoais
autonomia serão relatados abaixo.
A SAS nos permite definir subgrupos de in­
Outro aspecto da vulnerabilidade cognitiva
divíduos depressivos, com base em grupos de
para a depressão tem sido descrito como um estilo
atitudes que os podem tomar vulneráveis a tipos
geral pessimista de pensamento. Esta negatividade
específicos de eventos, talvez através da mediação
tem sido às vezes definida como uma distorção
de tipos particulares de viés cognitivo. Moore
da realidade, ou como um viés, que não configura
e Blackburn (1993) descreveram um estudo de
necessariamente uma visão distorcida do mundo,
pacientes depressivos que tinha como objetivo
mas um viés negativo em situações nas quais a
testar a hipótese de que tipos particulares de
realidade não é evidente. Um artigo influente por
viés cognitivo negativo estariam relacionados à
Alloy e Abramson (1979), com o interessante sub­
sociotropia e à autonomia. Usamos a memória
título “Mais triste, porém mais sábio?”, discutiu um
autobiográfica como a tarefa experimental, ao invés
estudo de percepção de controle, com estudantes
de questionários de autoavaliação, os quais podem
de graduação descritos como depressivos (escore
refletir alguma sobreposição com o questionário
do Inventário de Depressão de Beck [BDI] = 9)
independente de medida de personalidade - isto
e não depressivos (escore de BDI = 8). Eles des­
é, o SAS. Como este estudo foi completamente
cobriram que, ao contrário da expectativa inicial,
descrito em Moore e Blackburn (1993), somente
sujeitos depressivos eram mais precisos do que
um breve relato será oferecido aqui.
sujeitos não depressivos em tarefas de contingência,
Vinte pacientes unipolares, hospitalizados e
utilizando um computador, com nenhum controle
clínicos, fizeram parte do estudo, 6 homens c 14
sobre os resultados. Os sujeitos não depressivos
mulheres, com uma média de idade de 37 anos
exibiram uma tendência otimista, que levou a erros
(DP = 12). O escore médio no Hamilton Rating
de julgamento sobre o seu grau de controle. Os
Scale for Depression (HRSD, Escala Hamilton de
sujeitos depressivos demonstraram um realismo
Depressão, 17 itens; Hamilton, 1960) foi de 19,6
excessivo, parecendo ser disfuncionais somente à
(DP = 4,9) e o escore médio no BDI (versão de 13
medida que não exibiram um viés regular favorá­
itens; Beck & Beck, 1972) foi de 19,2 (DP = 6,5).
vel a si; este dado tem sido apontado em muitos
Dezesseis estímulos foram independentemente
estudos (Ackerman & Derubeis, 1991). Neste
validados por três juizes, a fim de se extrair quatro
capítulo, também relatarei brevemente um estudo,
memórias positivas e quatro negativas relacionadas
comparando julgamento de controle em sujeitos
à sociotropia, além de quatro memórias positivas
depressivos e controles normais.
e quatro negativas relacionadas à autonomia. A
Os quatro estudos descritos abaixo foram rea­
medida dependente era a latência de recordação
lizados por meu grupo de pesquisa, como parte
para memórias específicas ativadas pelo estímulo.
de um programa em andamento, investigando
Os 16 estímulos foram apresentados em um de­
vários aspectos sobre a vulnerabilidade cognitiva
senho balanceado e os sujeitos classificaram, em
para a depressão. Os três primeiros estudos estão
uma escala de 1 (muito mais triste) a 7 (muito
relacionados à sociotropia e à autonomia, enquanto
mais feliz), como o evento os tinha feito se sentir.
o quarto estudo é uma réplica parcial de Alloy e
As hipóteses específicas do estudo eram:
Abramson (1979).

241
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
1. A Sociotropia estará relacionada a uma re­
cordação mais rápida de eventos sociotró-
picos negativos.
2. A Autonomia estará relacionada a uma recor­
dação mais rápida de eventos autônomos
negativos.
3. A velocidade de recordação de memórias
positivas, em proporção a memórias negati­
vas, será positivamente relacionada ao grau
de depressão.
Os resultados indicaram que a proporção da
latência para memória de eventos sociotrópicos
negativos era significante e negativamente corre­
lacionada ao nível de sociotropia (r = -0,47, n =
19, p < 0,05, one-tailed), isto é, quanto mais alto
o nível de sociotropia do indivíduo, mais rápida
a velocidade de memória para eventos sociotró­
picos negativos relativa à velocidade da memória
em geral. A relação entre autonomia e velocidade
relativa para eventos autônomos negativos não
foi significante. A velocidade de recordação para
memórias positivas relativas a memórias negativas
aumentou com o grau de depressão (como previsto
na hipótese 3), a correlação com o HRSD sendo
significante (r = 0,44, n = 20, p < 0,05, one-
-tailed), mas a correlação com o BDI não atingiu
significância (r = 0,34).
Mais importante, nenhuma das correlações entre
sociotropia e autonomia com o grau de depressão
foram significantes, indicando que sociotropia e
autonomia refletiam mais traços do que um estado.
Além disso, quando a associação de sociotropia
com depressão era decomposta, a correlação entre
sociotropia e velocidade de recordação de memó­
rias negativas sociotrópicas continuou significante
(BDI dividido, r = -0,43, n = 18; HRSD, r = -0,50,
n = 19, /7 < 0,05, one-tailed). Não parecia haver
um efeito relativo ao caráter recente do evento,
considerando que a correlação entre sociotropia
e velocidade de recordação de eventos negativos
sociotrópicos permaneceram significantes, quando
o caráter recente do evento foi isolado (r = -0,47,
n = \ 9 , p < 0,05, one-tailed). Um efeito específico
242
foi também demonstrado pela diferença significante
entre a correlação de sociotropia e velocidade
relativa para recordação de eventos sociotrópicos
negativos, e entre sociotropia e velocidade relativa
de recordação de eventos autônomos negativos.
Este estudo, embora baseado cm números pe­
quenos, é importante por duas razões. É baseado
em uma amostra de pacientes e é o primeiro estudo
a demonstrar o efeito da sociotropia sobre as fun­
ções cognitivas, neste caso recordação de eventos
negativos sociotrópicos. A primazia das memórias
negativas em relação a memórias positivas em
depressão é bem estabelecida (Blaney, 1986).
Este estudo indica um efeito de especificidade
para tipos de memórias negativas, pelo menos no
caso da sociotropia. A hipótese relacionada para
autonomia não foi apoiada por resultados. Clark e
Beck (1991) indicam que a validade do construto
da subescala de autonomia pode ser aumentada
pela supressão de 10 dos itens originais e adição
de 24 novos itens.
Os próximos dois estudos foram conduzidos
com um grande grupo de pacientes recrutados para
fazer parte de um estudo de resultados e follow
up de 3 anos, a fim de investigar o efeito profilá-
tico da terapia cognitiva comparada à medicação
antidepressiva.
Estudo 2: a relação de sociotropia e autonomia
com sintomas, cognições e personalidade em
pacientes depressivos
Neste estudo (Moore & Blackburn, 1994),
investigamos a relação de sociotropia e autono­
mia com depressão e ansiedade, bem como com
características de personalidade bem definidas
(neuroticismo e extroversão, Questionário de
Personalidade de Eysenck; Eysenck & Eysenck,
1975), com conteúdos negativos de pensamento
(Automatic Thoughts Questionnaire [ATQ]; Hollon
& Kendall, 1980) e com atitudes disfuncionais
específicas (DAS, Weissman & Beck, 1978).
Embora agora pareça claro que a sociotropia,
em particular, é associada a sintomas depressivos
(Nietzel & Harris, 1990), não foi estabelecido que
 Vulnerabilidade cognitiva à depressão
tal associação é específica à depressão, ao invés de
refletir transtornos psicológicos em geral. Um dos
objetivos deste estudo foi examinar a especificidade
da relação de sociotropia e autonomia com depres­
são, em comparação à ansiedade. Um segundo
objetivo foi esclarecer a relação entre sociotropia
e autonomia, e neuroticismo e extroversão. Como
mencionado na introdução, o neuroticismo tem
sido associado com vulnerabilidade à depressão, e
Gilbert e Reynolds (1990) relataram uma relação
entre sociotropia e neuroticismo, mas não extro­
versão; enquanto autonomia não foi relacionada
a nenhuma dessas dimensões de personalidade.
Em terceiro lugar, pode ser previsto que, como
fatores de vulnerabilidade em potencial, níveis
mais altos de sociotropia e autonomia estariam
relacionados a níveis mais altos de pensamentos
automáticos negativos conscientes e a níveis mais
altos de atitudes disfuncionais. Em particular,
seria de se esperar que sociotropia e autonomia
fossem diferencialmente relacionados a grupos de
fatores (clusters), derivados da DAS, relativos à
dependência e relativos à realização pessoal (Imber
et al., 1990).
Cento e dezoito pacientes depressivos hospita­
lizados e clínicos, que preencheram o diagnóstico
para depressão primária maior, segundo o RDC
(Research Diagnostic Criteria, Spitzer, Endicott
& Robins, 1978), e sofrendo de pelo menos um
segundo episódio de depressão, fizeram parte do
estudo. Havia 72 pacientes clínicos, 46 pacientes
hospitalizados, 61% da amostra era composta
por mulheres e a média de idade era de 40 anos
( D P = 13).
Confiabilidade interna
O alfa de Cronbach indicou que ambas as es­
calas da SAS mostraram-se altamente consistentes
intemamente (alfa = 0,87, n = 118 em ambas as
instâncias). Para efeitos de comparação, a cor­
relação de sociotropia e autonomia era 0,23, n
= 118, p < 0,05. A Tabela 12.1 mostra as várias
correlações que foram calculadas.
243
Especificidade da relação com depressão
Como a Tabela 12.1 mostra, a sociotropia está
significativamente correlacionada tanto com as
medidas de severidade da depressão quanto com
a severidade da ansiedade, enquanto a autonomia
está significativamente correlacionada apenas
com a escala de avaliação da depressão utilizada
pelo observador (a HRSD). A especificidade foi
testada para correlações parciais. Para escores
de sociotropia, a correlação com o BDT (Beck,
Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) per­
maneceu significativa quando os escores relativos
a estado, no State-Trait Anxiety Inventory (STAI-
-S, Inventário de Traços-Estado na Ansiedade;
Spielberger, Gorsuch & Lushener, 1970) foram
isolados (r = 0,36, n = 118, p < 0,001). Entre­
tanto, a correlação entre o STAI-S e sociotropia
não mais se apresentou significativa quando os
escores do BDI foram controlados (r = 0,03). Por
outro lado, a correlação com HRSD não mais se
apresentou significativa quando os escores no
STAI-S foram isolados (r = 0,17), ao passo que a
correlação entre sociotropia e STAI-S permaneceu
significativa quando os escores na HRSD foram
isolados (r = 0,22, n= MS, p< 0,05). Entretanto,
a relação entre autonomia e STAI-S continuou
significativa quando o nível de ansiedade foi
isolado (r = 0,21, n = 118, p < 0,05). Assim,
algum grau de especificidade para a relação entre
sociotropia e depressão foi demonstrado, pelo
menos no que concerne às escalas de autorrelato
de depressão. Sabe-se que a HRSD tem um peso
grande sobre os sintomas de ansiedade (Cleary &
Guy, 1977) e talvez não surpreenda que a relação
entre sociotropia e HRSD não mais se mostrou
significativa quando a ansiedade foi controlada.
Por outro lado, a especificidade para autonomia
e grau de depressão apenas foi demonstrada pelo
HRSD, mas não pelo BDI. A HRSD e o BDI são
conhecidos por explorar diferentes aspectos da
depressão, sendo que as duas escalas se correla­
cionam apenas moderadamente (Prusoff, Klerman
& Paykel, 1972).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Relação com neuroticismo e extroversão
O padrão de correlação indica que níveis mais
altos de sociotropia foram signifícativamente
associados a níveis mais altos de neuroticismo,
enquanto níveis mais altos de autonomia estavam
associados a níveis mais baixos de extroversão.
Uma vez que o neuroticismo foi descrito como um
fator de vulnerabilidade para a depressão (Martin,
1985), essa descoberta, que está de acordo com
Gilbert e Reynolds (1990), soma apoio para a visão
da sociotropia como um fator de vulnerabilidade em
depressão. A pequena, porém significativa, relação
entre autonomia e introversão possui validade, mas
não foi descoberta por Gilbert e Reynolds (1990).
Relação com as variáveis cognitivas envolvidas
na depressão
A sociotropia mostrou-se alta e significativa­
mente correlacionada à frequência de pensamentos
automáticos negativos (o ATQ) e ao grau de ati­
tudes disfuncionais (DAS), porém a autonomia
não. A relação com fatores específicos da DAS
indicou, como era esperado, que a sociotropia
estava alta e significativamente correlacionada à
aprovação social, mas a sociotropia também estava,
244
inesperadamente, associada significativamente ao
perfeccionismo, embora em grau mais baixo. A
especificidade foi demonstrada através da diferença
significativa entre as duas correlações (t = 4,79, n =
118, p < 0,001). A autonomia estava significativa­
mente correlacionada ao perfeccionismo, mas não
à aprovação social, novamente a diferença entre
as duas correlações sendo altamente significativas
(t = 3,57, n = 118, p< 0,001).
Em resumo, neste grande estudo de pacientes
depressivos, preenchendo critérios para depressão
maior unipolar, as seguintes descobertas foram
feitas:
1. Tanto a subescala de sociotropia quanto a
de autonomia mostraram-se altamente e
intemamente confiáveis.
2. A sociotropia foi moderada, mas, significa­
tivamente, associada ao nível de depressão
e de ansiedade. A associação com depressão
autorrelatada não demonstrou ser mediada
por ansiedade, enquanto a associação com
depressão, avaliada por um observador,
sim.
 Vulnerabilidade cognitiva à depressão
3. Neuroticismo mostrou-se associado à socio­
tropia, e introversão à autonomia.
4. O conteúdo negativo de pensamentos e ati­
tudes depressivas mostrou-se relacionado a
graus mais altos de sociotropia, mas não de
autonomia.
5. A sociotropia mostrou-se mais altamente
relacionada à necessidade de aprovação
social do que ao perfeccionismo, enquanto
a autonomia mostrou-se mais altamente
relacionada ao perfeccionismo do que à
necessidade de aprovação social.
Concluindo, a sociotropia parece ser um indi­
cador de vulnerabilidade para depressão, mas a
subescala de autonomia, embora confiável, aparenta
ter menos validade conceituai.
O próximo estudo investigou a estabilidade,
com o passar do tempo, dos conceitos de socio­
tropia e autonomia. Como apontado na introdução,
vários fatores de vulnerabilidade, por exemplo,
atitudes disfuncionais conforme medidas pela DAS,
provaram ser elusivas quando medidas através de
um método longitudinal, pré e pós-tratamento.
Estudo 3: A estabilidade de sociotropia e
autonomia no decorrer do tratamento
Como parte do estudo descrito acima, os pacien­
tes foram testados em duas ocasiões: momento 1 (na
admissão ao estudo, depois de passar por triagem
para diagnóstico e histórico) e momento 2 (ao
final de 16 semanas de tratamento). O tratamento
245
consistiu de terapia cognitiva, de antidepressivos
somente, ou de uma combinação destes dois trata­
mentos, através da alocação aleatória de sujeitos.
Se a SAS se comporta como uma medida de
personalidade, indicando vulnerabilidades particu­
lares à depressão, seria esperado que demonstrasse
um certo grau de estabilidade com o passar do
tempo - isto é, nenhuma mudança significativa
deve ocorrer com a remissão de sintomas. Tanto
a sociotropia quanto a autonomia mostraram-se
estáveis com o passar do tempo, conforme indicado
pelas correlações (sociotropia, r = 0,77, n = 90, p
< 0,001; autonomia, r = 0,72, n = 90,/? < 0,001).
A magnitude das mudanças foi calculada através
de Testes T pareados, conforme demonstrado na
Tabela 12.2. As mudanças altamente significativas
em depressão não foram refletidas em mudanças
nas áreas de sociotropia e autonomia, as quais
permaneceram notavelmente estáveis com o passar
do tempo. Entretanto, estas comparações podem
ser enganosas, desde que, no momento 2, nem
todos os pacientes se apresentaram inteiramente
recuperados, conforme indicado pelos altos escores
médios de BDI e HRSD. Estabelecemos, por­
tanto, um teste mais rigoroso, a fim de comparar
escores dos pacientes que haviam se recuperado
inteiramente a um grau significativo, isto é, com
escores no HRSD de oito ou menos. Como pode
ser visto na Tabela 12.2, o escore médio de so­
ciotropia caiu para aproximadamente 7 pontos (p
< .01), enquanto a autonomia permaneceu está­
vel. Quando os sujeitos foram divididos em dois
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
grupos, isto é, aqueles que foram tratados somente
com medicação (n = 24) e aqueles que receberam
somente terapia cognitiva, ou em combinação com
medicação (N =18), uma análise de variância dos
escores de sociotropia, tendo como fatores o tempo
e a modalidade de tratamento, indicaram um efeito
significativo de tempo, como já demonstrado pelo
Teste T pareado. Entretanto, nenhum efeito de
tratamento, ou de interação entre tempo versus
tratamento, foi observado. Uma análise similar de
escores de autonomia não indicou nenhum efeito
significativo de tempo, tratamento ou de interação
entre os dois fatores.
É notável, entretanto, que embora escores re­
lativos à sociotropia tenham diminuído significa­
tivamente com a remissão de sintomas, o escore
médio permaneceu alto em relação aos escores
normativos (nossos próprios dados para 30 con­
troles não depressivos [Blackburn, Roxborough,
Muir, Glabus & Blackwood, 1990; Roxborough,
1991], escore médio de HRSD = 1,5 [DP 1,7];
escore médio de sociotropia = 57,2 [DP = 15,8]).
Estas médias são significativamente diferentes (t
= 3,05, df= 70, p < 0,01).
Em resumo, as correlações entre escores, em
pacientes que passaram por tratamento, indicaram
que os níveis relativos de sociotropia e autonomia
permanecem consistentes com o passar do tempo.
Evidência adicional para a estabilidade de ambas
as características foi obtida para o grupo como
um todo. Entretanto, para pacientes que realmente
responderam ao tratamento, sociotropia, mas não
autonomia, diminui significativamente. Contudo,
há alguma indicação de que o grau de sociotropia
em pacientes depressivos remitidos permanece
mais alto que o normal. Essa descoberta não é
distinta daquela encontrada com relação ao neu-
roticismo, conforme indicado por vários estudos
(por exemplo, Murray & Blackburn, 1974).
O último estudo é diferente, no sentido de que
emprega um desenho experimental, a fim de testar,
em pacientes depressivos, a hipótese de realismo
disfuncional em julgamentos de controle em situa­
ções nas quais, na verdade, nenhum controle existe.
246
Propensão negativa versus realismo
depressivo
Estudo 4: ‘Mais triste, porém, mais sábio”
Conforme indicado na introdução, outro aspecto
da vulnerabilidade cognitiva à depressão refere-
-se à forma como inferências são feitas acerca do
grau de controle em situações incertas. De um
ponto de vista evolucionário, um estilo útil de
pensamento pode necessitar de um grau de oti­
mismo não realista, que combatería o desamparo
e a desesperança e, desta forma, a depressão dis-
füncional. O estudo de Alloy e Abramson (1979)
apareceu para demonstrar que realismo, cm uma
tarefa de computador de laboratório envolvendo
julgamentos de contingência, era característico do
humor depressivo.
Neste estudo (Mountford, 1992), testamos 20
pacientes depressivos e 20 controles não depres­
sivos, pareados, na medida do possível, com base
em características demográficas. Havia 10 homens
e 10 mulheres em cada grupo. O grupo depressivo
tinha uma média de idade de 35,5 anos (DP = 11,0)
e um QI médio de 103,6 (DP = 9,3). A média de
idade do grupo de controle era de 36,9 anos (DP =
12,1) e o seu Qi médio era de 104,1 (DP = 10,2).
Os sujeitos depressivos preenchiam os critérios
para depressão maior unipolar. O julgamento das
tarefas de controle era similar àquele utilizado por
Alloy e Abramson (1979), consistindo da relação
entre um resultado, a aparição de uma estrela na
tela do computador, e uma resposta, pressionando
(resposta ativa) ou não pressionando (não ativa)
um botão.
Era pedido a sujeitos que adivinhassem a
extensão de controle que eles eram capazes de
exercer sobre a aparição ou não aparição de uma
estrela na tela do computador. Cada sujeito reali­
zou quatro condições diferentes da tarefa em uma
ordem balanceada:
1. 70% de controle (resposta ativa ou não ativa).
2. 30% de controle (resposta ativa ou não ativa).
 Vulnerabilidade cognitiva à depressão
3. 0% de controle com 70% de frequência de
aparição da estrela (reforço alto).
4. 0% de controle com 30% de frequência de
aparição da estrela (reforço baixo).
Os sujeitos foram inteiramente informados e
iniciaram o experimento após ter tido uma chance
de praticar e compreender a tarefa. Um resumo
dos resultados e as implicações que podem ser
derivadas a partir deles são oferecidos a seguir.
Duas hipóteses foram levantadas, a partir dos
experimentos 1 e 2 de Alloy e Abbramson (1979).
Uma terceira hipótese foi levantada, derivando de
uma proposição de realismo depressivo:
1. Em condições contingentes (70% e 30%
de controle), não haveria diferenças entre
os grupos, independentemente do tipo de
resposta (ativa ou não ativa), tanto os gru­
pos depressivos quanto os não depressivos
julgando o grau de contingência de maneira
precisa. Também não haveria diferenças
entre homens e mulheres, tanto em cada
grupo quanto entre eles.
2. Em condições não contingentes (0% de
controle) não haveria diferença entre os
grupos no nível baixo de reforço (30% de
aparições de estrela), mas no alto nível de
reforço (70% de aparição de estrela), o grupo
de não depressivos superestimaria seu grau
de controle enquanto o grupo de depressi­
vos avaliaria de forma precisa. O tipo de
resposta (ativa ou não ativa) não seria um
fator significante. Mulheres não depressivas,
em comparação a outros grupos, superesti­
mariam o grau de controle, nas condições de
alto nível de reforço.
3. Sujeitos não depressivos, como um todo,
veriam sua performance geral de forma
excessivamente otimista e como sendo
acima da média, enquanto que sujeitos
depressivos, como um todo, veriam sua
performance, de forma realista, como na
média.
247
Os resultados relatando as hipóteses 1 e 2 são
apresentados nas Figuras 12.1 e 12.2. Duas aná­
lises de variância, sobre quatro diferentes fatores,
foram realizadas. Para testar a hipótese 1 (Figura
12.1), os fatores foram humor (deprimido ou não
deprimido) x sexo (homem e mulher) x tipo de
resposta (ativa ou não ativa) x nível de controle
que é um fator repetido (70% e 30%). Para testar a
hipótese 2 (Figura 12.2), os fatores foram humor x
sexo x tipo de resposta x grau de reforço, que são
repetidos (70% ou 30% de aparência de estrela).
A Figura 12.1 indica, como foi previsto, que
ambos os grupos se comportaram de forma no­
tavelmente similar na condição de 70% de grau
de controle: eles eram relativamente precisos na
condição de resposta ativa, mas eles subestimavam
seu controle na condição de resposta não ativa. Os
dois grupos também responderam igualmente com
30% de grau de controle, condição de resposta ativa
(ambos os grupos superestimaram seu controle),
mas com 30% de controle, condição de resposta
não ativa, os não depressivos são relativamente
precisos enquanto os depressivos subestimam seu
controle.
A análise de variância indica que a hipótese
1 foi apenas parcialmente apoiada: não houve
diferenças por grupo (humor), nem diferença por
sexo ou por sexo x humor, mas o tipo de resposta
(ativa ou não ativa) representou um fator altamente
significativo (F = 23,7, df= 1,32, p < 0,0001),
sendo que o grau de controle também mostrou-
-se significativo (F = 5,8, df= 1,32, p < 0,03).
Houve uma interação significativa entre tipo de
resposta e grau de controle (F = 6,2, df= 1,32,
p < 0,02). Dessa forma, os grupos depressivo e
não depressivo não diferiram significativamente,
porém o grau de controle e o tipo de resposta de
fato afetou o julgamento.
A Figura 12.2 indica que, na condição não
contingente (0% de controle), os resultados obti­
dos com estudantes disfóricos (Alloy e Abramson,
1979) foram replicados. Com alta frequência de
aparecimento da estrela (70% de reforço), ambos
os grupos superestimaram seu grau de controle,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Figura 12.1 - Julgamento de controle nas condições contingentes (70% ou 30% de grau de controle) e
tipo de resposta ativa ou não ativa.
mas os não depressivos superestimaram muito
mais, tanto no tipo de respostas ativa quanto de
não ativa. A diferença entre os grupos é menos
óbvia na condição de reforço baixo (30%).
As análises múltiplas de variância demonstram
que o grupo (humor) mostrou uma tendência em
direção a significância (F = 3,3, df = 1,32, p <
0,08), da mesma forma que o grau de reforço
(F = 3,3, df= 1,32, p < 0,08). Entretanto, como
previsto, houve uma interação significativa entre
humor e grau de reforço (F = 4,3, df = 1,32, p
< 0,04), indicando que sujeitos não depressivos
superestimam o grau de controle em comparação
aos sujeitos depressivos, na condição de reforço
alto. Também, como previsto, o tipo de resposta
(ativa ou não ativa) não representou um fator sig­
nificativo. Entretanto, contrário à previsão, sexo e
sexo x humor não foram significativos, indicando
que, diferentemente das mulheres estudantes de
248
graduação e não depressivas, mulheres não de­
pressivas neste experimento não superestimaram
seu grau de controle na condição de reforço alto.
Na hipótese 3, nós previmos que os não de­
pressivos superestimariam sua performance como
um grupo, enquanto os depressivos não. No final
do experimento, foi pedido a todos os sujeitos que
classificassem sua performance, em comparação
a das outras pessoas que fizeram parte do experi­
mento, em uma escala de 1 a 3, onde 1 = acima da
média, 2 = média e 3 = abaixo da média. Os não
depressivos, como um todo, mostraram-se realistas,
classificando sua performance como média (média
= 2,0, DP = 0,64), enquanto os depressivos, como
um todo, classificaram sua performance como
abaixo da média (média = 2,7, DP 0,47). Dessa
forma, na sua autoavaliação, os pacientes depres­
sivos demonstraram um viés não realisticamente
negativo, em que a grande maioria se classificou
 Vulnerabilidade cognitiva à depressão
Figura 12.2 - Julgamento de controle nas condições não contingentes (0% de grau de controle), dois níveis
de reforço (R), e tipo de resposta ativa ou não ativa.
como desempenhando a um nível mais baixo do
que os demais membros do grupo, enquanto os
não depressivos foram realistas. Isso não apoia a
hipótese de realismo depressivo.
Em resumo, essencialmente o fenômeno de
“realismo depressivo”, conforme descoberto no
estudo original de Alloy e Abramson (1979), foi
apoiado, mas somente quando o julgamento de
controle fosse considerado, e quando havia de
fato 0% de controle na condição de reforço alto.
Quando a autoavaliação foi considerada, o viés
excessivamente negativo mais típico foi encon­
trado no grupo de depressivos, enquanto os não
depressivos foram realistas. Assim, o conceito de
realismo depressivo pode scr aplicável somente cm
algumas situações, ou seja, no caso da avaliação
de controle, enquanto o viés negativo depressivo é
aplicável para a autoavaliação. Poderia, portanto,
ser argumentado, caso os dados de um experimento
249
de laboratório pudessem ser generalizados e aplica­
dos ao funcionamento cotidiano mais geral, que as
características de pensamento depressivo envolvem
a consideração de si mesmo como relativamente
desamparado e, além disso, a consideração de si
mesmo como tendo uma performance inferior a
de outros.
Conclusão geral
Nestes quatro estudos, eu apresentei uma visão
geral do trabalho realizado por um grupo de co­
legas, aos quais dou o devido reconhecimento ao
final deste capítulo. Em minha opinião, pesquisas
sobre vulnerabilidade cognitiva à depressão estão
somente em sua infância, sendo que tendências
promissoras estão agora ocorrendo. Estas incluem
o papel de dimensões básicas de personalidade,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
tais como sociotropia e autonomia, e o papel de
estilos cognitivos particulares e em situações
específicas.
A sociotropia demonstrou, até o momento, ser
um fator de vulnerabilidade mais confiável que
a autonomia. A revisão da SAS (Clark & Beck,
1991) pode talvez ajudar a aumentar a validade
do construto da escala, ou pode ser possível que
a necessidade de autonomia não desempenhe,
na verdade, um papel de grande importância em
depressão. O contexto interpessoal da depressão,
conforme discutido por vários autores (por exem­
plo, Klerman, Rounsaville, Chevron & Weissman,
1984, Safran & Segai, 1990), é congruente com
o dado de que níveis altos de sociotropia podem
ser um fator real de vulnerabilidade.
O realismo depressivo em julgamentos de
controle e o viés negativo depressivo em avalia­
ções de performance são, porém, dois aspectos
do processamento de informação que podem
ser importantes. Outros autores implicam outros
aspectos - por exemplo, um estilo de resposta
ruminativo (Nolen-Hoeksema, Morrow & Fredrick­
son, 1993); dimensões do perfeccionismo (Hewitt
& Flett, 1993), que podem estar relacionadas à
autonomia, como indicado no estudo 2; e recor­
dação excessivamente geral, especialmente para
memórias autobiográficas positivas (Britlebank,
Scott, Williams & Ferrier, 1993).
250
A busca por fatores de vulnerabilidade psico­
lógica não impede o papel de outras classes de
fatores de vulnerabilidade. Esses provavelmente
interagirão para produzir o caminho comum final
da depressão. Por exemplo, Harris, Brown e Bi-
fulco (1990) e Brown, Bifulco e Andrews (1990)
demonstraram como variáveis psicológicas, tais
como desamparo e baixa autoestima, interagem
com eventos da vida para produzir depressão.
Fatores de vulnerabilidade biológica estão certa­
mente envolvidos, embora eles sejam difíceis de
ser estabelecidos. Estudos genéticos de família
(McGuffin & Katz, 1986) e, de forma tentativa,
estudos de indicadores genéticos, sugerem um
fator substancial de hereditariedade na depressão.
Entretanto, a dinâmica entre os fatores ambientais,
psicológicos e hereditários é complexa e ainda
não foi esclarecida.
Reconhecimentos
Sou agradecida pela colaboração de Richard
Moore, atualmente no MRC Applied Psychology
Unit em Cambridge; Louise Mountford, atualmente
no Royal Edinburgh Hospital; Hilary Roxborough,
atualmente no Departamento de Psiquiatria, Man­
chester; e Ângela Wilson e Michelle Hipwell, do
Royal Edinburgh Hospital.
 Vulnerabilidade cognitiva à depressão
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 Capítulo 13
Desenvolvendo competências do terapeuta
cognitivo: modelos de ensino e supervisão
Christine A. Padesky
terapia cognitiva foi uma das primeiras
A terapias a proporcionar especificações
detalhadas para estágios dc tratamento,
estrutura e métodos. O texto seminal sobre essa
terapia, a obra Terapia Cognitiva da Depressão
(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), foi original­
mente escrito como um manual de treinamento
para terapeutas, a fim de padronizar intervenções
de tratamento. A clara especificidade relativa aos
métodos de tratamento permitiu a pesquisadores
avaliar o quanto terapeutas aderiam aos protocolos
de tratamento e se elementos diferentes destes
protocolos correspondiam a resultados positivos
de tratamento.
Enquanto o fator resultado de tratamentos é ge­
ralmente utilizado para medir a eficácia de modelos
de terapia, ele pode ser também utilizado como
uma medida de competência do terapeuta. Vários
estudos sugerem que terapeutas conseguem um
melhor resultado de tratamento para depressão se
aderirem com atenção à estrutura da terapia cog­
nitiva (Shaw, 1988) e seguirem os procedimentos
padronizados da terapia (Thase, 1994). Portanto,
dois critérios possíveis para a competência do
terapeuta são o conhecimento e a aderência aos
protocolos de tratamento.
Apesar destes estudos não terem sido replicados
com relação a todos os diversos problemas trata­
dos com terapia cognitiva, o desenvolvimento de
protocolos específicos de terapia cognitiva para
transtornos específicos supõem que a aderência
ao protocolo está ligada ao resultado da terapia.
Portanto, programas ensinando terapeutas a con­
duzirem terapia cognitiva geralmente ensinam
conceituações cognitivas para problemas parti­
culares, bem como procedimentos específicos a
serem administrados de acordo com os princípios
e estrutura especificados nos protocolos de trata­
mento da terapia cognitiva.
A aderência do terapeuta aos princípios gerais
da terapia cognitiva é frequentemente medida
pela Cognitive Therapy Scale (CTS, Escala de
Terapia Cognitiva; Young & Beck, 1980), que
foi criada para medir a competência do terapeuta
em aplicar a terapia cognitiva. A CTS parece ser
uma medida confiável e válida da competência
do terapeuta (Dobson, Shaw, 1985; Hollon e ou­
tros, 1981; Vallis, Shaw & Dobson, 1986; Young,
Shaw, Beck & Budenz, 1981), com coeficientes
de confiabilidade intraclasse variando de 0,54 a
0,96 (Beckman & Watkins, 1989). Instrutores e
terapeutas, desejando avaliar as habilidades do
terapeuta em terapia cognitiva, podem utilizar a
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
CTS para avaliar uma gravação em áudio ou vídeo
de uma sessão de terapia, em termos de habilidades
terapêuticas em geral (por exemplo, colaboração,
rapport interpessoal, ritmo da sessão) e habilidades
específicas em terapia cognitiva (por exemplo,
enfoque nas cognições chaves, estratégias para
mudança, qualidade da lição de casa designada).
Ensinando terapia cognitiva a
terapeutas
Para ser competente como um terapeuta cogni­
tivo é necessário ter conhecimento sobre a terapia
cognitiva e a habilidade para aplicar esta teoria de
forma estruturada. Para tanto, terapeutas devem
ser capazes de formular uma conceituação útil do
caso e habilidosamente aplicar métodos clínicos,
empiricamente fundamentados, em uma relação
terapêutica colaborativa. Programas que ensinam
terapia cognitiva devem, portanto, ensinar aos
terapeutas habilidades de conceituação, proces­
sos interpessoais necessários para a formação e
manutenção de uma relação terapêutica colabo­
rativa, uma variedade de procedimentos clínicos,
e protocolos de tratamento que especificam como
e quando utilizar procedimentos particulares para
problemas particulares.
Conteúdo necessário para a competência
do terapeuta
Ensinar terapia cognitiva hoje é mais com­
plexo do que o era ao final dos anos 70, quando
um modelo de tratamento único existia para um
único transtorno, a depressão. Atualmente, existem
conceituações específicas da terapia cognitiva e
protocolos de tratamento para a maioria das sín-
dromes descritas na quarta edição do Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV, Manual Diagnóstico e Estatístico dos
Transtornos Mentais; Associação Psiquiátrica Ame­
ricana, 1994). Além disso, resultados positivos de
tratamento obtidos a partir de estudos empíricos
contribuem para a expectativa de que terapeutas
cognitivos devem ser capazes de tratar clientes
254
com problemas múltiplos segundo um formato
terapêutico breve. Esta tarefa complexa requer
que terapeutas formem conceituações rápidas e
tenham um vasto conhecimento, além de serem
habilidosos no tratamento de problemas diversos e
inter-relacionados. Um breve histórico do conteúdo
ensinado nos programas de treinamento em terapia
cognitiva ilustrará esta evolução e o crescimento
surpreendente na base de conhecimento necessária
para alcançar “competência” como um terapeuta
cognitivo.
A evolução da base de conhecimento da
terapia cognitiva
Quando Beck introduziu a terapia cognitiva
para a depressão, nos anos 70, outras terapias para
depressão destacavam o papel das emoções, da
biologia, das relações interpessoais e algumas vezes
do comportamento. Beck propôs cognição e com­
portamento como os pontos focais primários para
a intervenção terapêutica. Terapeutas desejando
aprender esta nova terapia liam a Terapia Cogni­
tiva da Depressão (Beck e outros, 1979), como
o novo modelo para o tratamento de depressão.
Para alcançar competência, as pessoas aprendiam
o modelo cognitivo de Beck para a compreensão
da depressão (Beck, 1967) e dominavam as téc­
nicas descritas no manual de tratamento (Beck e
outros, 1979).
As habilidades primárias do terapeuta, ensinadas
neste último livro, refletiam métodos para mudar
comportamento, identificar cognições e ensinar
clientes a testar pensamentos e crenças negativas.
Uma vez que o afeto já era predominante nesta
população clínica, somente uma discussão formal
foi dedicada à importância de se cultivar o afeto
em terapia. Foi ensinado aos terapeutas a conduzir
terapia de uma forma relativamente nova. Cada
sessão era estruturada com uma agenda definida,
foco nos problemas e desenvolvimento de tarefas
de casa a fim de o aprendizado, a observação, e
a experimentação entre as sessões terapêuticas
por parte dos clientes. Durante as sessões, havia
um novo conceito de “empirismo colaborativo”
(Beck e outros, 1979, p. 6), no qual o terapeuta
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
empregava o “questionamento Socrático” para
orientar o aprendizado do cliente e a reavaliação
de suas crenças negativas depressogênicas.
À medida que foi estabelecida a eficácia da
terapia para o tratamento da depressão (Rush, Beck,
Kovacs & Hollon, 1977; Shaw, 1977; Blackburn,
Bishop, Glen, Whalley & Christie, 1981; Murphy,
Simons, Wetzel & Lustman, 1984; Beck, Hollon,
Young, Bedrosian & Budenz, 1985), a terapia se
tomou cada vez mais popular entre terapeutas e
pesquisadores ao redor do mundo. Paradigmas
evoluíram para a aplicação de seus princípios
a uma gama crescente de problemas incluindo
transtornos de ansiedade, transtornos alimentares
e dificuldades de relacionamentos. Com cada nova
aplicação, novos modelos conceituais foram de­
senvolvidos e testados empiricamente. Além disso,
novos requisitos de conteúdo para a competência
dos terapeutas foram adicionados.
Ao redor da metade dos anos 80, a terapia
cognitiva havia-se tomado o tratamento de esco­
lha para transtornos de ansiedade. Beck e outros
desenvolveram conceituações cognitivas para
os transtornos de ansiedade (cf. Beck, Emery &
Greenberg, 1985; Butler & Mathews, 1983; Clark,
1986; Salkovisks, 1985). Terapeutas cognitivos
que desejassem adquirir competência, agora ne­
cessitavam aprender modelos conceituais tanto
para depressão quanto para ansiedade. Além disso,
embora ainda estruturados e embasados no empi-
rismo colaborativo, os tratamentos de ansiedade
exigiam dos terapeutas novas habilidades.
Cognições ansiosas frequentemente ocorriam
como imagens, então os terapeutas aprenderam
métodos para avaliar e cognitivamente reestruturar
imagens. Em contraste ao tratamento da depres­
são, o afeto não era onipresente nas sessões. Os
terapeutas necessitavam aprender métodos para
induzir o afeto em sessão, pois “a terapia cogni­
tiva não pode ser realizada na ausência do afeto”
(Beck, 1990). Diferentemente da depressão, que
era tratada com sucesso por métodos similares da
terapia cognitiva, independentemente do tipo de
depressão, os transtornos de ansiedade respondiam
255
diferencialmente ao tratamento. Portanto, os
terapeutas cognitivos aprenderam conceituações
e protocolos de tratamento específicos para cada
transtorno de ansiedade.
Além da terapia cognitiva para os transtornos
de ansiedade, paradigmas de tratamento baseados
em pesquisa emergiram para muitos outros pro­
blemas nos anos 80. Conceituações cognitivas e
paradigmas de tratamento foram desenvolvidos
para problemas tão diversos quanto os transtornos
alimentares (Gamer & Bemis, 1982; Fairbum,
1985), dependência química (Beck, Wright, New­
man & Liese, 1993), problemas de relacionamento
(Beck, 1988; Baucom & Epstein, 1990; Dattilio
& Padesky, 1990) e esquizofrenia (Perris, 1988;
Kingdon & Turkington, 1994).
No final dos anos 80, os terapeutas cognitivos
começaram a discutir as aplicações dos princípios
da terapia cognitiva para o tratamento dos trans­
tornos de personalidade (Padesky, 1988; Pretzer
& Fleming, 1989). Por volta dos anos 90, estas
idéias foram reunidas em um texto que delineou
ênfases e estratégias específicas de tratamento para
cada um dos transtornos de personalidade (Beck e
outros, 1990). Terapia cognitiva dos transtornos de
personalidade requer que terapeutas desenvolvam
conceituações de casos individualizados que in­
cluam crenças esquemáticas mais profundas bem
como pensamentos automáticos e pressuposições
subjacentes, que constituem o foco primário
de tratamentos para a ansiedade e a depressão.
Conceituações de clientes com transtornos de per­
sonalidade também incluem uma ênfase maior na
história de desenvolvimento precoce e interações
dos clientes com fatores ambientais (especialmente
familiares e sociais), que influenciam o desenvol­
vimento e a manutenção dos esquemas.
Os terapeutas cognitivos tratando transtornos
de personalidade também enfatizam o relaciona­
mento terapeuta-cliente, mais do que é necessário
no tratamento da depressão e da ansiedade. Isto
se deve ao fato de que os esquemas centrais ao
tratamento dos transtornos de personalidade fre­
quentemente emergem mais claramente dentro
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
do relacionamento terapêutico. A mudança dos
esquemas é central no tratamento dos transtornos de
personalidade. Enquanto terapeutas auxiliam clien­
tes com transtornos de personalidade a avaliar e
modificar pensamentos automáticos mal-adaptados
e pressuposições subjacentes, Beck e seus colegas
propuseram que a chave para o tratamento dos
transtornos de personalidade era a modificação dos
esquemas mal-adaptativos (Beck e outros, 1990).
Dessa forma, a base de conhecimento em terapia
cognitiva necessária foi expandida para incluir
métodos projetados para enfraquecer os esquemas
mal-adaptativos e construir novos esquemas. Estas
habilidades incluem o uso de métodos de conti­
nuação, psicodrama, testes históricos de esquemas
e registros de crenças básicas (Padesky, 1994a).
Exigências de conteúdo de última geração para a
competência do terapeuta
Como o resumo anterior ilustra, o conteúdo a
ser dominado por terapeutas cognitivos cresceu
enormemente ao longo dos últimos 20 anos. Como
sempre, a terapia cognitiva continua a evoluir à
medida que a prática clínica é vinculada a dados de
pesquisa. Cada aplicação clínica específica inclui
intervenções a serem aprendidas e dominadas. Uma
vez que a base tenha sido aprendida, um terapeuta
cognitivo competente desenvolve uma habilidade
engenhosa para conceituar problemas interligados,
fazer escolhas de intervenção e resolver problemas
de uma forma eficiente e eficaz para facilitar o
aprendizado e a mudança por parte do cliente.
Estes ideais são desafiadores.
Processos clínicos necessários para a competência
do terapeuta
Construir elos entre os vários domínios de
aplicações clínicas é necessário para um relacio­
namento terapêutico positivo e para a habilidade
do terapeuta em seguir princípios básicos do pro­
cesso de terapia cognitiva: colaboração, descoberta
guiada e estrutura. Estes princípios permaneceram
os mesmos através da evolução da terapia cognitiva,
embora os terapeutas cognitivos os especifiquem
mais claramente com o passar do tempo.
256
Fatores no relacionamento terapêutico
O manual de tratamento inicial de Beck (Beck e
outros, 1979) dedicou um capítulo à necessidade de
um relacionamento terapêutico positivo, incluindo
fatores inespecíficos de tratamento, tais como calor
humano, empatia precisa, genuinidade, confiança e
rapport. Além disso, este livro discutiu brevemente
questões de transferência e contratransferência em
terapia, reconhecendo sua importância em terapia
cognitiva e a maneira direta com a qual terapeu­
tas cognitivos as abordam. Dessa forma, desde o
início, era esperado que os terapeutas cognitivos
competentes fossem capazes de formar e manter
relacionamentos terapêuticos positivos.
Alguns textos posteriores dedicam uma discus­
são considerável aos processos interpessoais em
terapia cognitiva, importantes especialmente nas
terapias com clientes com transtornos de persona­
lidade (cf. Beck e outros, 1990; Safran & Segai,
1990; Wright & Davis, 1994). Estratégias para o uso
de um relacionamento cliente-terapeuta positivo
a fim de promover mudança e usar o conflito na
relação terapêutica para estimular o aprendizado do
cliente são centrais em terapia cognitiva (Newman,
1994; Padesky com Greenberger, 1995; Rane &
Goldfried, 1994; Safran & Muran, 1995).
A mudança esquemática nos transtornos de
personalidade, os terapeutas cognitivos usam o re­
lacionamento terapêutico como um laboratório para
testar as crenças centrais. Por exemplo, um cliente
que desconfia de outros é encorajado a arriscar-
-se a confiar no terapeuta em questões pequenas.
Terapeutas e clientes examinam as consequências
afetivas, cognitivas, comportamentais c relacionais
desses experimentos. Para participar totalmente
nesse tipo de “laboratório” relacionai, o terapeuta
cognitivo necessita de uma autoconsciência sólida,
além de habilidades de relacionamento.
0 processo da terapia cognitiva
Os processos terapêuticos fundamentais na tera­
pia cognitiva são colaboração, descoberta guiada e
estrutura. A colaboração significa que o terapeuta
e o cliente trabalham juntos como uma equipe,
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
conjuntamente escolhendo metas terapêuticas,
construindo uma conceituação adequada de seus
problemas e desenvolvendo planos para mudança.
Um relacionamento colaborativo requer que ambos,
o terapeuta e o cliente, sejam ativos e interativos
dentro do relacionamento terapêutico. Cada um
procura e recebe feedback entre si; as questões
de ambos os lados são encorajadas. A colaboração
em terapia cognitiva requer que o cliente também
seja ativo fora da sessão como um observador,
um repórter de experiências e um experimentador.
Terapeutas que não estão dispostos a participar de
um relacionamento terapêutico altamente interativo
são fracos candidatos ao treinamento em terapia
cognitiva.
A descoberta guiada é o processo de aprendi­
zado primário em terapia cognitiva. Terapeutas
dirigem a descoberta, tanto verbalmente, através
do questionamento, quanto experiencialmente,
ajudando os clientes a planejar experimentos
que serão conduzidos dentro e fora das sessões
terapêuticas. A descoberta guiada é o motor que
conduz o aprendizado do cliente cm terapia cog­
nitiva. O encorajamento da observação ativa pelo
cliente e da exploração de pensamentos, emoções,
comportamentos, padrões interpessoais e respostas
fisiológicas, são fundamentais para a descoberta
guiada. Os terapeutas que têm uma compreensão
de metodologia científica e um entusiasmo para
ajudar outros a aprender por si, são idealmente
adequados para guiar a descoberta do cliente.
Finalmente, a terapia cognitiva é estruturada.
Durante as sessões, os terapeutas cognitivos colabo-
rativamente estabelecem agendas com os clientes,
claramente definem metas, fornecem resumos fre­
quentes e ajudam a construir tarefas de aprendizado
específicas c estruturadas. Ao longo das sessões,
as habilidades são ensinadas de forma gradativa,
os clientes são encorajados a manter anotações e
registros da terapia, e protocolos de tratamento
são seguidos tão proximamente quanto possível
para o tratamento de cada paciente em particular.
O grau e a forma que esta estrutura toma pode
ser um tanto quanto diferente, dependendo do
257
cliente e dos problemas abordados. Por exemplo,
a terapia cognitiva para os transtornos de pânico
segue um protocolo de tratamento altamente
estruturado ao longo dc um número breve dc
sessões. Altemativamente, a terapia cognitiva para
os transtornos de estresse pós-traumático, como
uma vítima de estupro que tem um transtorno de
personalidade borderline, necessitaria de maior
flexibilidade na estrutura e de uma maior colabo­
ração com o cliente, a fim de determinar o tipo
e o grau de estrutura da sessão que podem ser
terapeuticamente tolerados semana após semana.
Portanto, o terapeuta cognitivo ideal é capaz de
ser altamente estruturado em terapia, de seguir
confortavelmente uma série de tarefas durante
a sessão e ainda ter sensibilidade para adaptar a
estrutura de terapia para determinados clientes, a
fim de maximizar a colaboração em um relacio­
namento terapêutico positivo.
Na seção seguinte, uma variedade de modelos
de ensino é descrita, que estimulam o desenvol­
vimento da competência do terapeuta no que se
refere ao conteúdo, a fatores de relacionamento
e processo de terapia cognitiva. Seria ideal se os
programas de treinamento e supervisão modelas­
sem o domínio de conteúdo, um relacionamento
positivo (entre instrutor e aluno), a colaboração,
a descoberta guiada e a estrutura.
Processos de ensino
Desde os primeiros anos de treinamento em
terapia cognitiva, Beck preferiu métodos de ensino
que modelassem a terapia e proporcionassem aos
terapeutas experiências de aprendizado para guiar
a sua descoberta. Seus workshops e apresentações
incluíam o uso frequente de questionamento
Socrático, a fim de auxiliar os participantes a
descobrir os princípios teóricos. Além disso, Beck
emprega exercícios experienciais, para encorajar os
alunos a reunir dados a respeito de seus próprios
pensamentos, emoções e respostas fisiológicas,
relacionando estas experiências pessoais aos tó­
picos em discussão. Dessa forma, desde o início,
a terapia cognitiva tem sido ensinada utilizando
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
os princípios de colaboração, descoberta guiada,
conceituação e estrutura.
Colaboração
A colaboração entre instrutor e alunos é central
no ensino e aprendizado de terapia cognitiva. Os
alunos são encorajados a desempenhar um papel
ativo no aprendizado (1) questionando o instru­
tor, (2) participando de exercícios desenvolvidos
para ensinar princípios terapêuticos chave, e (3)
respondendo de forma considerada às questões
do instrutor com base em experiências clínicas e
auto-observação. Instrutores de terapia cognitiva
colaboram com os alunos (1) discutindo aberta­
mente a agenda de ensino, (2) encorajando o input
dos alunos em relação aos tópicos e processos de
aprendizado, (3) fazendo perguntas para guiar a
descoberta do aluno e (4) convidando os alunos a
darem feedback acerca das demonstrações clínicas
e princípios teóricos.
Instrutores de terapia cognitiva estimulam
equipes investigativas e de apoio. Em grandes
grupos de aprendizado, estas equipes podem ser
pequenas, contendo de dois a seis membros, que
aprendem através de role plays e discussões, se­
guido de feedback por parte do instrutor. Grupos
menores de aprendizado podem trabalhar como
um todo, para encorajar e estimular o aprendizado.
Por exemplo, duplas podem praticar habilidades
de terapia cognitiva em frente ao grupo e receber
feedback dos colegas sobre o que eles fizeram
bem e o que pode ser melhorado. Um ambiente
apoiador é necessário, pois terapeutas devem se
sentir seguros e confortáveis ao cometerem erros
frente ao grupo. Se os terapeutas sentirem pressão
por parte do grupo para evitar erros, eles hesitarão
em tentar novas abordagens e o novo aprendizado
será limitado.
Descoberta guiada/empirismo
A terapia cognitiva utiliza descoberta guiada e
métodos investigativos empíricos como os princi­
pais métodos para aprendizagem e mudança por
parte do cliente. A utilização destes mesmos prin­
cípios para ensinar terapia cognitiva a terapeutas
258
reforça a importância do aprendizado baseado em
dados. O conhecimento de descobertas empíricas
anteriores proporciona uma fundamentação para
programas de treinamento em terapia cognitiva.
Os alunos são encorajados e instrutores são re­
quisitados a estar a par de pesquisas empíricas
clinicamente relevantes. As aplicações clínicas
mais bem-sucedidas em terapia cognitiva se de­
senvolveram em paralelo a estudos empíricos do
fenômeno clínico tratado. Instrutores de terapia
cognitiva aprendem sobre pesquisa lendo pu­
blicações científicas, frequentando simpósios de
pesquisa em conferências nacionais e internacionais
de terapia cognitiva e, geralmente, conduzindo
pesquisas eles próprios.
Além do aprendizado obtido a partir de pesquisas
empíricas, os terapeutas cognitivos desenvolvem
a sua própria competência pessoal investigando
regularmente os benefícios e limitações da meto­
dologia clínica aprendida. Os instrutores encorajam
os alunos a utilizar métodos empíricos, montando
experimentos de aprendizagem para os alunos em
treinamento completarem. Por exemplo, alunos
aprendendo a utilizar o Diário de Pensamentos
Automáticos podem ser orientados a primeiramente
completar o Diário de Pensamentos eles mesmos.
O instrutor pode guiar a descoberta, questionando
os alunos sobre o que eles aprenderam utilizando
o Diário de Pensamentos. Essas questões podem
incluir dúvidas sobre uma variedade de fatores, tais
como o que facilitou ou dificultou a identificação
de pensamentos automáticos, quais pensamentos ou
emoções interferiram com a tarefa, quais estraté­
gias auxiliaram os alunos, e como as experiências
destes terapeutas podem ser similares ou diferentes
das experiências dos clientes na realização dessa
mesma tarefa.
Em seguida à prática pelos terapeutas de
métodos e discussões clínicas a respeito do que
foi aprendido, é solicitado aos terapeutas que
tentem utilizar os mesmos métodos com um ou
mais clientes, a fim de colher mais informações
acerca do valor e das dificuldades contidas em
uma intervenção clínica específica. Praticar so­
mente alguns novos métodos de cada vez facilita
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
a aprendizagem do aluno, especialmente se estes
métodos forem aplicados a vários clientes com
o mesmo diagnóstico. A prática repetida com
clientes similares aumenta a aprendizagem do
terapeuta, permitindo a comparação de resultados
em diversas tentativas de aprendizagem em um
curto espaço de tempo. Os terapeutas com um
leque cheio e diverso de casos podem frequente­
mente criar estas circunstâncias de aprendizagem,
selecionando dois ou três clientes similares, com
os quais praticarão métodos específicos da terapia
cognitiva.
Esses aprendizados experimentais por parte dos
terapeutas em treinamento geralmente apresen­
tam resultados clínicos confusos; alguns clientes
responderão bem às intervenções, e outros não.
O instrutor ou supervisor pode encorajar os tera­
peutas em aprendizagem a usar tanto experiências
positivas quanto negativas para obter avanços em
seu aprendizado. Uma postura verdadeiramente
empírica, por parte do terapeuta, consiste em
(1) formular hipóteses (por exemplo, aprender
a utilizar um Diário de Pensamentos auxiliará
meus clientes depressivos a se sentir melhor),
(2) conduzir experimentos clínicos (por exemplo,
ensinar vários clientes depressivos a utilizar um
Diário de Pensamentos), (3) observar o resultado
destes experimentos (por exemplo, dois clientes se
beneficiam largamente do Diário de Pensamentos,
um outro parece tomar-se mais depressivo ao longo
do processo de aprendizado do uso do Diário de
Pensamentos), (4) analisar esses resultados cui­
dadosamente (por exemplo, o cliente que não viu
utilidade no uso do Diário de Pensamentos tinha
uma depressão muito mais vegetativa), (5) imple­
mentar experimentos adicionais (por exemplo, eu
podería tentar intervenções mais comportamentais
com o cliente ou passar a utilizar medicação),
(6) rever os resultados dos experimentos (por
exemplo, esse terceiro cliente está ainda um tanto
quanto deprimido, mas responde de alguma forma
melhor às intervenções comportamentais do que
às cognitivas), e (7) elaborar conclusões preli­
minares (por exemplo, Diários de Pensamentos
parecem ser úteis para a maioria dos pacientes
259
depressivos; eu utilizarei abordagens comporta­
mentais e farmacológicas primeiro com clientes
que apresentem muitos sintomas vegetativos) para
serem (8) posteriormente testadas por experimentos
clínicos adicionais.
Os instrutores estimulam a boa vontade do
terapeuta a usar este tipo de abordagem empírica
quando estes métodos são modelados no contexto
de ensino. Ao invés de didaticamente ensinar
“verdades”, os instrutores podem resumir desco­
bertas empíricas e então planejar experimentos
de aprendizagem para ver se e como estas des­
cobertas se aplicam às próprias experiências dos
alunos e às experiências de clientes. Os alunos são
encorajados a descobrir porque intervenções nem
sempre obtêm êxito, examinando a qualidade da
implementação destas intervenções, características
do cliente e crenças e emoções do terapeuta que
também influenciam os resultados do tratamento.
Finalmente, os alunos são ensinados que nenhuma
abordagem clínica funciona perfeitamente com
todos os clientes. Os terapeutas que melhor desen­
volvem a arte e a habilidade de terapia são aqueles
que consistentemente analisam e aprendem com os
feedbacks dos clientes e resultados das intervenções
tanto positivos quanto negativos.
Conceituação
Outra pedra fundamental do processo de instru­
ção em terapia cognitiva está em ensinar terapeutas
a formular uma conceituação útil dos problemas dos
clientes. Uma conceituação em terapia cognitiva
inclui crenças (pensamentos automáticos, pressu­
posições básicas e esquemas), reações emocionais,
recursos e déficits comportamentais, fatores sociais
que influenciam problemas (tanto passados quanto
presentes) e a consideração de fatores biológicos.
Persons (1989) recomenda que o terapeuta procure
pelo menor número de elementos explicativos, que
podem explicar todos os problemas apresentados
pelo cliente. A avaliação completa de crenças dos
clientes é central para conceituação em terapia
cognitiva, não porque crenças são consideradas a
raiz de todos os problemas, mas porque crenças
servem uma função poderosa de manutenção dos
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
comportamentos problemáticos e das dificuldades
interpessoais (Padesky, 1994a).
Diversos métodos são utilizados para ensinar
conceituação de casos a terapeutas cognitivos. Fre­
quentemente, terapeutas iniciantes são instruídos
a depender de modelos cognitivos empiricamente
avaliados para conceituar as dificuldades do cliente.
Por exemplo, um transtorno de pânico do cliente é
conceituado como o resultado de uma interpretação
catastrófica de sensações físicas ou mentais, de
acordo com o modelo proposto por Clark (1986).
A depressão de um cliente é conceituada como
resultante de estressores biopsicológicos, combi­
nados a cognições negativas sobre si, o mundo e
o futuro (Beck e outros, 1979). Terapeutas que
adotam estas conceituações-modelo e seguem os
protocolos de tratamento correspondentes podem
ficar satisfeitos, contanto que isto faça sentido para
o cliente e o tratamento tenha sucesso.
Na maioria das vezes, entretanto, clientes apre-
sentam-se com mais de uma dificuldade, exigindo
que o terapeuta combine ou escolha entre modelos
conceituais genéricos. Portanto, terapeutas têm que
aprender a desenvolver conceituações individua­
lizadas de caso. Muitos centros de treinamento
desenvolveram formulários de conceituação de
caso para guiar terapeutas neste processo. Estes
formulários geralmente requerem que terapeutas
listem os problemas apresentados pelo cliente,
escrevam um breve histórico de eventos relevantes,
descrevam o processo interpessoal em terapia e
identifiquem as pressuposições e esquemas básicos
relevantes. Este resumo é utilizado para escrever
um breve plano de tratamento que é entregue ao
supervisor para feedback. Conceituações escritas
frequentemente são discutidas com clientes, os
quais podem colaborar no seu desenvolvimento.
Formulários de conceituação por escrito au­
xiliam o terapeuta cognitivo iniciante a aprender
processos para construir conceituações que guiem o
tratamento. Terapeutas cognitivos mais experientes
formulam conceituações escritas em colaboração
com clientes no início do processo terapêutico,
frequentemente logo na primeira ou segunda
260
sessão, com refinamentos adicionados à medida
que a terapia procede. Os terapeutas são encora­
jados a discutir conceituações com clientes como
hipóteses a serem avaliadas através de observação,
coleta de dados e experimentos comportamentais.
As conceituações em terapia cognitiva são des­
critivas e intimamente ligadas à compreensão e
à explicação das experiências diárias do cliente.
Instrutores e supervisores de terapia cognitiva
são encorajados a modelar e ilustrar uma varie­
dade de métodos de conceituação de caso para os
alunos. Os alunos são encorajados a testar concei­
tuações baseadas em diagnóstico, formulários de
conceituação de casos por escrito e diagramas de
padrões de clientes para descobrir que abordagens
são mais úteis.
Estrutura
Aprender a praticar a terapia cognitiva de forma
estruturada é frequentemente uma das mais difíceis
tarefas para os terapeutas. Os instrutores modelam
o uso da estrutura em cada uma das sessões de
ensino, estabelecendo agendas, monitorando o
uso do tempo e solicitando feedback regular dos
alunos acerca do ritmo imposto ao processo de
aprendizagem. Os alunos são encorajados a praticar
uma abordagem terapêutica mais estruturada em
atividades de role play, de tempo limitado, nas
quais certas tarefas terapêuticas necessitam ser
cumpridas. Exercícios de role play são analisa­
dos para verificar quais estratégias são eficazes
de modo a balancear entre estrutura, foco c um
relacionamento terapêutico positivo.
O feedback dos “clientes” nestes role plays é
geralmente muito instrutivo. Os terapeutas fre­
quentemente acreditam que a estrutura atrapalha
um bom relacionamento terapêutico e os insights
do cliente. Como clientes, os terapeutas frequen­
temente descobrem que, se comparado a métodos
de entrevista relativamente não estruturados, uma
entrevista estruturada e empática proporciona um
ambiente no qual uma maior compreensão, por
parte do terapeuta, e maior esperança de melhora
são experienciados, devido ao fato que um plano
de tratamento mais claro pode emergir.
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
Gravações de áudio e vídeo de sessões de
terapeutas com clientes reais são revisadas pelo
instrutor de terapia cognitiva, para avaliar se o
terapeuta-aluno está aderindo a um plano estru­
turado durante a sessão de terapia. Os terapeutas
frequentemente necessitam ajuda para aprenderem
a gerenciar impedimentos comuns à estrutura, tais
como: agendas que são complexas demais para
o tempo disponível, clientes que têm dificuldade
em manter o foco e a necessidade de oferecer
um resumo final e desenvolver tarefas de casa
que pode consumir mais tempo que dispõe o te­
rapeuta novato. A discussão sobre, e o role play
de, estratégias para manter a estrutura auxiliam
no desenvolvimento de habilidades comporta-
mentais do terapeuta. Além disso, as crenças do
terapeuta acerca das vantagens e desvantagens
da estrutura podem necessitar ser examinadas e
testadas utilizando-se o Diário de Pensamentos e
experimentos comportamentais.
Métodos de ensino
Enquanto a maioria dos programas de trei­
namento em terapia cognitiva se esforce para
incorporar os princípios delineados acima, uma
variedade de métodos de ensino é empregada para
que se cumpra essas metas de aprendizagem. A
maioria dos programas utiliza vários dos métodos
de ensino abaixo. Idealmente, os terapeutas que
desejam se tomar terapeutas cognitivos compe­
tentes experimentarão todos estes métodos de
aprendizado.
Materiais de leitura
Os terapeutas cognitivos escreveram algumas
das descrições sobre tópicos terapêuticos mais
específicos e, ao mesmo tempo, sobre um amplo
espectro de diferentes tópicos na história da psi-
coterapia. Portanto, alunos de terapia cognitiva
não terão nenhuma dificuldade em encontrar
referências bibliográficas para quase toda e qual­
quer população de clientes e configuração de
problema. Instrutores de terapia cognitiva facilitam
261
o aprendizado do aluno selecionando textos que
combinam o conhecimento derivado de estudos
empíricos com uma descrição clara e específica
de suas aplicações clínicas.
Programas breves de treinamento algumas ve­
zes utilizam um texto único que descreva terapia
cognitiva aplicada a uma série de problemas (cf.
Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Haw-
ton, Salkovskis, Kirk & Clark, 1989). Programas
de treinamento mais longos geralmente requerem
que os alunos estudem textos primários sobre
terapia cognitiva para problemas específicos tais
como depressão (Beck et al., 1979), ansiedade
(Beck, Emery & Greenberg, 1985), transtornos de
personalidade (Beck et al, 1990) e outras popula­
ções clínicas tratadas, tais como casais (Baucom
& Epstein, 1990; Dattilio & Padesky, 1990) ou
crianças (Kendall, 1991).
Manuais de tratamento de terapia cognitiva diri­
gidos a clientes também facilitam o aprendizado do
terapeuta, ao proporcionar um texto programado a
ser utilizado em terapia. Um manual de tratamento
de 12 capítulos escrito por Greenberger e Padesky
(1995) ensina aos clientes as habilidades de terapia
cognitiva básicas, necessárias para o tratamento
de muitos problemas diferentes. Capítulos ensinam
como identificar emoções, identificar pensamentos
automáticos, utilizar o Diário de Pensamentos
para avaliar pensamentos automáticos, conduzir
experimentos comportamentais e iniciar métodos
de alteração de esquema. Este manual de cliente
ajuda terapeutas cognitivos iniciantes ao propor­
cionar explicações escritas para tarefas comuns
de aprendizado em terapia cognitiva.
Adicionalmente, resumos, “dicas” e guias de
localização de problemas nos manuais de clientes
podem ser extremamente úteis ao terapeuta que
esteja aprendendo a praticar a terapia cognitiva.
Estas diretrizes escritas destacam ideias-chaves e
ajudam a resolver problemas comuns encontrados
na condução da terapia cognitiva. Um guia para
o clínico acompanha este manual de tratamento
do cliente e resume protocolos de tratamento para
uma variedade de aplicações da terapia cognitiva
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
(Padesky com Greenberg, 1995). Este guia do
clínico também destaca dilemas comuns com
que se defrontam os terapeutas cognitivos, com
recomendações sobre como a colaboração e a
descoberta guiada podem ajudar a resolver estas
dificuldades.
Manuais de tratamento do cliente também
foram escritos para problemas específicos, tais
como depressão (Bums, 1989; Eaves, Jarrett &
Basco, 1989), ansiedade (Bourne, 1990), trans­
torno obsessivo-compulsivo (Steketee & White,
1990) e problemas interpessoais (Beck, 1988).
Cada um destes manuais do cliente fornece uma
apresentação estruturada da abordagem da terapia
cognitiva para o tratamento destas dificuldades.
Terapeutas cognitivos iniciantes podem descobrir
que os cadernos de exercício do cliente podem
significar uma contribuição útil para a terapia que
eles conduzem. Uma vez que cadernos de exer­
cício proporcionam explicações de princípios de
terapia cognitiva escritos em linguagem simples,
terapeutas iniciantes podem modelar suas próprias
explicações verbais aos clientes com base nestas
amostras escritas.
Demonstrações clínicas
Textos e manuais escritos descrevem princí­
pios de tratamento em detalhes. Demonstrações
clínicas ilustram processos terapêuticos e, algumas
vezes, engenhosidade. Por exemplo, um texto de
terapia cognitiva descreverá um empirismo co-
laborativo e talvez até mesmo forneça diálogos
escritos entre terapeuta e cliente. Entretanto, estas
ilustrações deixam a desejar. Uma demonstração
clínica proporciona informação adicional acerca
do andamento da sessão, tom e inflexão de voz,
comunicação não verbal entre o terapeuta e o
cliente e o desenvolvimento de intervenções em
“tempo real de terapia”.
Demonstrações clínicas podem ser ao vivo,
gravadas em vídeo ou áudio e podem envolver
clientes ou role plays. Cada formato tem suas
vantagens e desvantagens. Demonstrações ao
vivo são úteis quando terapeutas que estão
aprendendo querem conselhos a respeito de
262
determinado cliente ou diagnóstico particular­
mente desafiadores. Um instrutor clínico pode
se encontrar com um paciente selecionado para
ilustrar intervenções in vivo. Demonstrações ao
vivo também podem ser feitas sem aviso prévio,
durante aulas ou workshops para ilustrar princípios
de tratamento ou para responder às questões dos
alunos. Alunos que são céticos sobre a utilidade
da terapia cognitiva para clientes particularmente
complexos, são frequentemente reassegurados
através de uma demonstração clínica ao vivo,
que ilustra princípios terapêuticos aplicados sob
circunstâncias desafiadoras.
Demonstrações clínicas ao vivo podem ser
proporcionadas por alunos, bem como pelo instru­
tor. É útil aos terapeutas que estejam aprendendo
terapia cognitiva poder praticar suas doutrinas
sob a observação de outros terapeutas, que pro­
porcionam feedback construtivo. Inicialmente, os
alunos se sentem mais confortáveis proporcionando
demonstrações breves de role play de princípios
terapêuticos particulares (por exemplo, 5 minutos
de descoberta guiada). Eventualmente, é útil aos
alunos proporcionar e assistir demonstrações de
sessões de terapia completas.
O modelo de supervisão “rotativo” (Padesky,
1993a) pode ser usado para proporcionar demons­
trações clínicas ao vivo quando um grupo de
terapeutas, em um ambiente clínico comum, está
aprendendo terapia cognitiva. Este método envolve
demonstrações de terapia conduzidas em rodízio
por cada terapeuta em treinamento. O terapeuta
mais experiente começa conduzindo uma sessão de
terapia cognitiva observada ao vivo pelos outros
terapeutas. Após esta sessão, o grupo de terapeutas
discute a sessão, enfatizando a aprendizagem para
todos os membros do grupo. O primeiro terapeuta
continua o seu caso de demonstração, com discus­
sões semanais e crítica das sessões. Após 2 ou 3
semanas, um segundo terapeuta inicia tratamento
com um novo cliente; as sessões são da mesma
forma observadas e criticadas pelo grupo em
treinamento. Após alguns meses, cada terapeuta
proporciona demonstrações clínicas para o grupo
e cada membro do grupo tem a oportunidade de
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
observar varias sessões por semana, acompanhadas
de discussão e análise em grupo.
Demonstrações clínicas também podem ser
apresentadas em vídeo. Vídeos têm a vantagem
de serem apresentados integralmente, a fim de
capturar muitas das vantagens de entrevistas ao
vivo, ou em um formato editado, a fim de enfa­
tizar pontos-chave do processo de aprendizagem
em um período de tempo mais curto. Além disso,
entrevistas gravadas em vídeo podem ser adapta­
das flexivelmente a muitos propósitos de ensino.
Terapeutas podem assistir segmentos gravados em
vídeo e discuti-los em relação à teoria cognitiva,
conceituação de caso ou intervenções. Um instrutor
pode mostrar uma parte da gravação em vídeo e
então perguntar aos alunos que escolhas eles fariam
nos minutos seguintes da sessão. Role plays gra­
vados em vídeo podem ilustrar várias intervenções
possíveis e seus resultados com o mesmo cliente
nas mesmas circunstâncias. Aspectos não verbais de
terapia cognitiva podem ser destacados, assistindo
ao vídeo de uma sessão com o áudio desligado.
Demonstrações em áudio não dispõem da pos­
sibilidade de exibir visualmente componentes não
verbais da terapia, mas ainda assim retêm muitas
das demais vantagens do formato em vídeo. As
principais vantagens de demonstrações gravadas
em áudio são o aspecto portátil e o baixo custo.
O fato de ser mais facilmente portáteis toma mais
fácil para os terapeutas ouvir os áudios repetidas
vezes, a fim de reforçar a assimilação de padrões
de questionamento terapêutico, ritmo, métodos
para manter o rapport e outros princípios de tra­
tamento, que podem ser ilustrados em um áudio
de treinamento. Gravações em áudio de sessões
de terapia dos alunos são utilizadas para anali­
sar as habilidades e as limitações dos alunos ao
implementar determinadas abordagens de terapia
cognitiva com determinados clientes.
Aulas e workshops
A maioria dos terapeutas que pratica terapia
cognitiva frequenta uma ou mais aulas e work­
shops de terapia cognitiva. Até mesmo terapeutas
cognitivos avançados frequentam workshops
263
ou ouvem a gravações de workshops, a fim de
atualizar-se com habilidades e de aprender sobre
desenvolvimentos recentes de especialistas clínicos
e de pesquisa. Os métodos de estrutura e ensino
utilizados nestas aulas e workshops influenciam
seu valor de aprendizado.
As aulas podem ser curtas com apenas poucas
horas de duração ou encontros regulares ao longo de
1 ano ou mais. Enquanto a maioria dos workshops
tem desde poucas horas até 2 dias de duração, a
terapia cognitiva é melhor aprendida através de
programas nos quais o aprendizado ocorre ao longo
de várias semanas, meses ou anos. Períodos mais
longos de instrução permitem que haja tempo para
praticar a terapia, enquanto ainda se encontrando
com o instrutor para fazer perguntas e obter feed­
backs. Uma série de programas de treinamento
estabelecidos existe na Austrália, Canadá, Europa,
Grã-Bretanha, Estados Unidos e América do Sul,
onde clínicos podem participar de programas de
treinamento com duração de várias semanas a um
ano. Terapeutas que moram a grandes distâncias
destes centros de treinamento frequentemente se
beneficiam de workshops de 1 ou 2 dias, ou de
programas com duração de uma semana, acom­
panhado de sessões contínuas de supervisão. Há
poucos programas de treinamento extramurais,
nos quais os terapeutas recebem treinamento a
longa distância, atendendo a workshops de final de
semana ou de uma semana inteira, periodicamente
ao longo de um ano, além de sessões semanais de
supervisão por telefone.
Os métodos utilizados para ensinar terapia cog­
nitiva nestes programas são tão variados quanto os
tópicos ensinados. Instrutores de terapia cognitiva
geralmente preferem métodos de ensino interativos,
cm forma de aulas e workshops, independente do
número de alunos. Ensinar grandes grupos de tera­
peutas requer maior organização e criatividade, a
fim de que haja o engajamento do grupo todo nos
processos ativos de aprendizado. Alguns métodos
de ensino inovadores são destacados aqui.
Exercícios de Formulação de Imagens para a
Descoberta Guiada. Beck frequentemente utiliza
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
exercícios de formulação de imagens para guiar a
descoberta de pontos-chave por parte dos alunos.
Por exemplo, em um workshop de ansiedade (Beck
& Padesky, 1984), Beck utilizou-se de formulação
guiada de imagens para auxiliar participantes a criar
imagens vividas deles próprios quando crianças,
aguardando na escola por seus pais que iriam levá-
-lo para casa, mas que estavam bastante atrasados.
Participantes eram instruídos a anotarem os seus
pensamentos e reações emocionais, à medida que
o tempo passava até o momento em que seu pai
chegava, uma hora atrasado.
Após esse exercício de formulação de imagens,
Beck questionou a platéia acerca de suas reações
emocionais, enquanto esperavam os pais (que
variava desde raiva à felicidade ou horror), e os
pensamentos que acompanharam estas respostas.
Ele envolveu a platéia inteira, pedindo a indiví­
duos que descrevessem suas respostas e a outros
membros da platéia que levantassem suas mãos
caso sua experiência fosse semelhante. Utilizando
um retroprojetor para escrever os diferentes humo­
res ao lado de uma coluna com seus respectivos
pensamentos, Beck guiou a platéia para que esta
descobrisse os temas cognitivos associados a de­
terminadas emoções. Questionamento adicional da
platéia levou à obtenção de informações acerca
do papel do exercício de formulação de imagens
na ansiedade, da relevância da história de desen­
volvimento pessoal e dos esquemas relativos à
vulnerabilidade emocional, assim como acerca de
outros pontos teóricos de interesse.
Exercícios de formulação de imagens com
uma platéia são uma boa forma de gerar dados
necessários para construir pontos de aprendizado.
Alunos provavelmente se lembrarão mais facil­
mente destas experiências vividas de aprendizado.
Além disso, estes exercícios frequentemente são
paralelos daqueles métodos clínicos utilizados
em terapia. Depois da participação no exercício
de formulação de imagens, foi pedido aos alunos
terapeutas que refletissem acerca da força de se
criar experiências vividas em terapia, em vez de
simplesmente intelectualizar sobre problemas.
264
Utilizando o Questionamento Socrático com
Grupos. Em terapia, o questionamento socrático
é utilizado para estimular o aprendizado ativo
e encorajar uma atitude questionadora e inves-
tigativa no cliente. O questionamento socrático
tem o mesmo propósito quando utilizado com
alunos. As perguntas de Beck, após o exercício
de formulação de imagens descrito acima, propor­
cionam um exemplo de questionamento socrático
em um workshop. Instrutores também intercalam
questionamentos em uma palestra para encorajar
o aprendizado ativo. Por exemplo, um instrutor
pode delinear a teoria cognitiva para um problema
específico e então pedir aos participantes do work­
shop que identifiquem os princípios de tratamento
conforme a teoria.
Como com todo questionamento socrático,
o nível das perguntas feitas deve ser apropriado
conforme a base de conhecimento daqueles ques­
tionados (Padesky, 1993b). Terapeutas iniciantes
são capazes de identificar conexões cognitivas e
afetivas, mas podem ter dificuldades em responder
a perguntas que requerem uma formulação inde­
pendente de conceituação de um caso cognitivo.
Terapeutas com níveis intermediários de expe­
riência em terapia cognitiva seriam capazes de
responder a perguntas que façam alusões à teoria,
conceituações de caso e princípios aplicados de
tratamento. Terapeutas de nível avançado podem
ser questionados acerca de todos os níveis da teoria
cognitiva e terapia aplicada a determinados casos
particularmente desafiadores.
Demonstrações de Grupo de Princípios de Tra­
tamento. O instrutor pode demonstrar princípios
de tratamento, aplicando-os a um grupo inteiro.
Uma demonstração de grupo útil é completar um
Diário de Pensamentos a respeito de uma situação
que os participantes do workshop tenham cm co­
mum. Por exemplo, foi exigido que funcionários
de um hospital aprendessem terapia cognitiva,
porém, muitos eram céticos de que esta nova
abordagem seria útil para pacientes gravemente
depressivos e hospitalizados. Como instrutor,
esta autora modelou terapia de grupo, ajudando
os funcionários a identificar seus sentimentos e
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
pensamentos automáticos negativos naquela si­
tuação, “aprendendo a usar terapia cognitiva na
unidade de atendimento”, registrando e avaliando
estas reações em um Diário de Pensamentos.
A identificação de pensamentos automáticos ne­
gativos permitiu que os funcionários expressassem
seu cepticismo e relutância em aprender estratégias
da terapia cognitiva. Por meio da descoberta guiada,
o instrutor foi capaz de ajudar os funcionários a
começar a testar suas crenças negativas. Quando
enfim completaram o Diário de Pensamentos, o
grupo já havia identificado uma série de respostas
alternativas para os seus pensamentos negativos.
Mais importantemente, o grupo experimentou
in vivo os poderosos efeitos que a metodologia
da terapia cognitiva poderia ter sobre respostas
emocionais e cognitivas a um evento. Através da
identificação de suas próprias crenças negativas e
desesperançadas, os funcionários experimentaram
a terapia cognitiva de uma perspectiva similar
àquela dos pacientes internados depressivos que
eles iriam posteriormente ajudar.
Exercícios Experimentais. Para aprender
terapia cognitiva, terapeutas devem praticá-la.
Portanto, a maioria dos workshops e aulas inclui
exercícios experimentais, nos quais participantes
aplicam os métodos ensinados. Por exemplo, em
um workshop de 2 dias sobre intervenções para
mudanças de esquemas, o instrutor demonstrou
métodos para a identificação de esquemas, aju­
dando os terapeutas participantes a identificar seus
próprios esquemas ativados em situações clínicas
pertinentes (Padesky, 1994b). Tendo identificado
os esquemas, os indivíduos se ofereceram para
participar de demonstrações conduzidas pelo
instrutor acerca de métodos de mudança de esque­
mas, frente ao restante do grupo. Participantes do
workshop então praticaram estes mesmos métodos
individualmente e em duplas, com uma discussão
acerca de pontos de aprendizado e de falha. Muitos
terapeutas comentaram que uma experiência pes­
soal intensiva dos métodos ensinados proporcionou
uma experiência de aprendizado mais rica do que
a proporcionada através unicamente de palestras
e demonstrações.
265
Exercícios experimentais em workshops são
frequentemente conduzidos em duplas ou pe­
quenos grupos. Em duplas, um terapeuta assume
o papel do cliente e o outro, o do terapeuta. Se
um pequeno grupo é envolvido, alguns membros
são designados como “terapeutas” e “cliente(s)”,
enquanto os demais membros são consultores ou
observadores. A fim de intensificar o aprendizado,
os instrutores geralmente estruturam exercícios
práticos, para terapeutas iniciantes e interme­
diários. Por exemplo, são designados objetivos
de terapia aos terapeutas, além de um método
clínico para praticar e uma situação de cliente em
particular para o role play. O cliente é instruído
se deve representar um quadro mais simples ou
mais desafiador. O(s) instrutor(es) observa(m) os
grupos pequenos e oferece(m) conselhos quando
requisitado(s). Depois de um role play de tempo
limitado, o cliente oferece ao terapeuta feedback a
respeito do que era ou não era útil. Então, o grupo
maior discute o que foi aprendido no role play e
como gerenciar qualquer obstáculo encontrado.
Terapeutas iniciantes frequentemente aprendem
melhor nos exercícios práticos mais estrutura­
dos, limitados por tempo e orientados a metas.
Conforme os terapeutas cognitivos se tornam
mais habilidosos, estes role plays se tornam
mais abertos, com uma gama maior de escolhas
sendo oferecidas ao terapeuta, relativas a metas,
metodologia clínica e grau de complexidade do
cliente. Dessa forma, exercícios experimentais
assemelham-se cada vez a uma terapia de fato, à
medida que o conhecimento e a experiência do
terapeuta aumentam. Em workshops avançados,
é instrutivo comparar os resultados de escolhas
terapêuticas diferentes, referentes às mesmas
situações dos clientes.
Supervisão em terapia cognitiva
Supervisão em terapia cognitiva é paralela à
própria terapia. Supervisor e supervisando esta­
belecem uma lista de problemas de supervisão,
estabelecem metas, colaborativamente conceituam
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
obstáculos à realização destas metas e formulam
estratégias para superar estes problemas. Du­
rante cada sessão de supervisão, uma agenda é
estabelecida, novas habilidades são ensinadas,
descobertas guiadas são empregadas, e a tarefa
de casa é estabelecida. Os principais métodos de
ensino descritos acima são frequentemente utiliza­
dos, dentre os quais demonstrações clínicas, role
plays, instrução didática, questionamento socrático,
experimentos comportamentais e uso frequente de
conceituação de caso.
Modelos de supervisão
A supervisão pode incluir uma variedade de
métodos, tais como discussão de caso, observação
com vídeo/áudio/ao vivo, demonstrações de role
play e coterapia. A supervisão pode enfatizar o
foco no domínio, pelos alunos, dos métodos da
terapia cognitiva, na conceituação de caso, no
relacionamento cliente-terapeuta, nas reações dos
terapeutas ou nos próprios processos de supervisão
(quando o supervisor deseja que a atividade de
supervisão melhore habilidades e processos de
supervisão). Enquanto a maior parte da supervisão
inclui uma variedade de métodos e enfoques, a
grade de supervisão na Tabela 13.1 proporciona
um resumo gráfico de opções de supervisão para
propósitos de discussão.
Como a Tabela 13.1 indica, dentro de cada foco
da supervisão, o aprendizado pode ser alcançado
através de qualquer dos modos de supervisão. Por
exemplo, um terapeuta participando de uma super­
visão para aprender métodos de terapia cognitiva
para o tratamento do transtorno de pânico, podería
aprender tais métodos através de discussões de um
caso particular, observação por parte do supervisor
de sessões de tratamento, role plays em super­
visão, ou envolvimento de um coterapeuta para
o próprio tratamento, tanto o supervisor quanto
outro colega. Similarmente, qualquer método de
supervisão pode fazer com que o aprendizado
avance com relação a qualquer foco de super­
visão. Por exemplo, demonstrações de role play
em supervisão podem enfatizar o aprendizado de
métodos da terapia cognitiva, a conceituação de
266
caso, o uso do relacionamento cliente-terapeuta,
reações do terapeuta ou processos de supervisão.
A supervisão é conduzida tanto no formatos
individual como no grupai. O(s) supervisionado(s)
estabelece(m) uma agenda para determinar quanto
tempo será gasto, incluindo a escolha de modelos
e o foco da supervisão. Em supervisão de grupo, é
melhor se todos os membros do grupo participarem
de todas as sessões, embora um ou dois membros
possam receber a maior parte do tempo de super­
visão em qualquer sessão de supervisão. Uma das
vantagens de supervisão em grupo é a de que os
membros do grupo ajudam a supervisionar uns
aos outros. Dessa forma, terapeutas aprendendo
terapia cognitiva têm a oportunidade de refletir
sobre os princípios que eles estão aprendendo e
discutir a sua aplicação com colegas.
Diretrizes para supervisão
Embora existam muitas opções de supervi­
são, alguns princípios podem guiar as escolhas
do supervisor dentre essas opções: (1) reforçar
os pontos fortes de supervisandos; (2) escolher
modos e enfoques que ajudem a desenvolver o
próximo estágio de competência; (3) construir
habilidades de conceituações para que os su­
pervisandos aprendam a ajudar a si próprios;
(4) quando dificuldades ocorrem, utilizar um
guia de supervisão para identificar o problema;
e (5) prestar atenção ao que não é discutido em
supervisão. Estes princípios são ilustrados com
exemplos dos modelos de supervisão resumidos
na Tabela 13.1.
Fortalecer os pontos fortes dos supervisandos
Já que a descoberta guiada é central para a te­
rapia cognitiva, a supervisão emprega este mesmo
processo. Os pontos fortes de um supervisando
oferecem um bom começo para a descoberta
guiada. Por exemplo, se um supervisando tem um
bom conhecimento de métodos da terapia cogni­
tiva, porém habilidades fracas de conceituação, o
supervisor pode pedir ao supervisando que realize
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
um role play de uma situação clínica problema
(utilizando, portanto, um de seus pontos fortes).
Esse role play podería ser seguido por perguntas
sobre como estas intervenções geralmente proce­
dem (ainda focalizando o método e o processo
de terapia cognitiva, que é um de seus pontos
fortes) e como as dificuldades ocorrem com esse
cliente espccificamcnte. Então podería ser pedido
ao supervisando que avaliasse quais crenças do
cliente ou processos interpessoais podem estar
impedindo o progresso (para começar a construir
as habilidades de conceituação de caso).
Em contraste, outro supervisando pode ter
boas habilidades de conceituação de caso, porém
um pobre conhecimento acerca dos métodos da
terapia cognitiva. Este supervisando pode se
beneficiar de um enfoque inicial na conceituação
de caso, dentro de um modo de discussão de
caso. O supervisor podería oferecer a instrução
didática, a respeito dos métodos da terapia ou
eliciar idéias do supervisando, fazendo pergun­
tas sobre como a conceituação do caso pode se
ajustar à teoria cognitiva e à abordagem. Essas
discussões seriam seguidas por prática através de
role plays, talvez com o supervisor modelando
inicialmente os métodos que o supervisando
necessita aprender.
267
Escolher modos e enfoques para
desenvolver o próximo estágio
de competência
Como o modelo anterior sugere, a supervisão
começa segundo modos que enfatizam os pon­
tos fortes dos supervisandos, para então mudar
para modos e enfoques que desenvolverão novas
competências. Qualquer modo de supervisão pode
ajudar a desenvolver novas competências. Entre­
tanto, é recomendado que cada relacionamento de
supervisão inclua observação em vídeo, áudio ou
ao vivo de sessões, pois um sumário verbal das
sessões pode descrever, na melhor das hipóteses,
somente elementos da sessão dentro de seu grau
atual de compreensão e atenção. Observação de
sessões alerta o supervisor às necessidades de
supervisão que o aluno pode ainda não reconhecer.
Os vários enfoques na Tabela 13.1 também
são utilizados para melhorar a competência do
terapeuta. Para terapeutas iniciantes, o tempo de
supervisão é geralmente gasto em esforços para
dominar métodos da terapia cognitiva, processos
clínicos e habilidades de conceituação de caso.
Terapeutas intermediários continuam a trabalhar
nestas áreas com uma atenção adicional devotada
ao relacionamento cliente-terapeuta. Terapeutas
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
avançados fazem perguntas avançadas nestas três
áreas e adicionalmente se beneficiam da supervisão
focada no terapeuta e até mesmo a supervisão
focada na supervisão.
Supervisões focadas no terapeuta envolvem a
identificação de emoções e crenças do terapeuta
ativadas durante a sessão de terapia. Enquanto
este foco da supervisão pode ser instrutivo aos
terapeutas de todos os graus de habilidade, é par­
ticularmente útil para terapeutas mais avançados
aprender sobre processos de esquema em terapia
cognitiva. A próxima vinheta ilustra como este
enfoque de supervisão pode ser explorado com
um terapeuta avançado:
TERAPEUTA: Eu estou realmente lutando em
meu trabalho com o Andy.
SUPERVISOR: O que é uma luta para você?
TERAPEUTA: No final da sessão, ele nunca quer
deixar o meu consultório. Diferentemente do que
faço com outros clientes, acabo permitindo que
ele fique mais tempo, em vez de delimitar clara­
mente o tempo.
SUPERVISOR: Que enfoque você gostaria de
estar trabalhando nesta supervisão: revisão das
estratégias para terminar na hora, conceituação
de caso, olhar para a sua relação com o Andy ou
focar nas suas próprias reações que podem estar
desempenhando um papel?
TERAPEUTA: Eu sei o que fazer e acho que tenho
uma conceituação de caso muito boa. Eu gostaria
de entender minhas próprias reações melhor porque
elas me surpreendem; eu não sei exatamente o que
está acontecendo.
SUPERVISOR: Certo. Vamos imaginar que é o
final da sessão de Andy e ele está indicando que
não que ir embora. Imagine vividamente e veja
se você consegue capturar seus pensamentos e
sentimentos.
TERAPEUTA: (.Imagina em silêncio por alguns
minutos). Eu me sinto assustado. Eu quero poder
ajudá-lo.
SUPERVISOR: Algumas imagens ou memórias
vêm à sua mente?
268
TERAPEUTA: Eu me sinto da mesma forma que
me sentia quando minha mãe esperava pelo meu
pai chegar em casa. Ele era um policial e ela
sempre estava preocupada com ele. Ela ficava
ansiosa e me queria ao lado dela. Eu queria ir
brincar, mas eu sentia que deveria ficar porque
ela estava assustada. Mas estar com ela me fazia
sentir-me ansioso.
SUPERVISOR: Neste cenário com sua mãe, quais
eram os esquemas sobre si mesmo?
TERAPEUTA: Eu sou responsável.
SUPERVISOR: Pelo mundo?
TERAPEUTA: Suponho que sim, que “coisas
imprevisíveis acontecem”.
SUPERVISOR: Pela sua mãe?
TERAPEUTA: Eu não tenho certeza... eu acho...
ela precisa de mim.
SUPERVISOR: E se você não estivesse lá?
TERAPEUTA: Ela se desesperaria.
SUPERVISOR: E se isto acontecesse?
TERAPEUTA: Eu ficaria sozinho.
SUPERVISOR: Que sentimentos você teve quando
você disse isso?
TERAPEUTA: Assustado.
SUPERVISOR: Então, você se vê como respon­
sável e em risco de ficar sozinho se você não for
apoiador à sua mãe. Também, coisas imprevisíveis
acontecem e outros se desesperarão se tais coisas
acontecerem. Isto está correto?
TERAPEUTA: Um pouco. É até mesmo uma
crença mais profunda que “se eu ficar perto, eu
posso impedir coisas ruins de acontecerem”. Eu
sei que isso não é lógico, mas acho que acreditava
nisso quando criança.
SUPERVISOR: Você acha que estas reações e
crenças podem estar relacionadas de alguma forma
ao seu dilema terapêutico com Andy?
TERAPEUTA: Sim. Ele tem alguns momentos
de silêncio apreensivos como tinha a minha
mãe. Sinto-me muito próximo a ele e quero que
ele se sinta seguro. Ele realmente tem algumas
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
dificuldades ocorrendo na vida dele agora, e eu
acho que gostaria de poder protegê-lo delas.
SUPERVISOR: E você acha que o Andy se de­
sesperaria se confrontado com essas dificuldades?
TERAPEUTA: Eu não tenho certeza.
SUPERVISOR: Você acha que gastando tempo
extra com ele é protetor de uma forma positiva?
TERAPEUTA: Humm. Eu não sei. Tudo que
eu sei é que parece arriscado naquele momento
terminar a sessão.
SUPERVISOR: Você acredita que haja alguma
forma de ajudar o Andy sem responder de forma
reflexiva de acordo com seus esquemas de infância?
TERAPEUTA: Eu sei que é uma pergunta simples.
Mas eu realmente não posso pensar em nada,
então eu concordo que os meus esquemas estão
interferindo. Quais idéias você tem?
Nesse exemplo, o terapeuta tem conhecimento
suficiente de esquemas de modo que é capaz de
identificar seus próprios esquemas quando lhe é
pedido. Até mesmo com este conhecimento, o
supervisor precisa fazer perguntas para ajudar o
supervisando a identificar crenças chave ligadas
a respostas emocionais. Note que há um limite
tênue entre uma supervisão focada no terapeuta e
terapia em si. Uma forma de o supervisor manter o
foco da supervisão é perguntar como esses esque­
mas particulares e esse evento desenvolvimental
em particular estão relacionados ao problema
terapêutico em discussão. Na supervisão, reações
emocionais, esquemas e história de desenvolvi­
mento do terapeuta são utilizados para fundamentar
a compreensão dos dilemas que confrontam o
terapeuta na condução da terapia; estas questões
não devem ser exploradas sem esse intuito.
Construir habilidades de conceituação
Uma habilidade para conceituar as dificuldades
do cliente e da terapia é crítica para o desenvol­
vimento da competência do terapeuta. Portanto, a
supervisão objetiva o desenvolvimento de habilida­
des para conceituação, ao invés de simplesmente
resolver problemas. A descoberta guiada pode ser
269
utilizada para estimular habilidades analíticas nos
supervisandos, conforme os estágios delineados
por Padesky (1993b):
1. Iniciar com questões informativas tais como
“Como eu posso ajudá-lo hoje?”; “Como
você priorizaria suas preocupações?”; “Que
forma ou enfoque de supervisão você acha
que seria mais útil?”; “O que está ou não
acontecendo na terapia que leva às suas
perguntas?”; “O que você está fazendo que
ajuda?”; “Em que momento suas interven­
ções se desestruturam?”; “Você tem alguma
ideia de qual seria o problema?”. Essas ques­
tões exigem que o supervisionando enfoque
e defina uma área de problema, e encoraja a
participação ativa no processo de supervisão.
Elas ainda ajudam a educar o supervisando
acerca de áreas de análise que podem ser
importantes de serem consideradas. Além
disso, elas podem eliciar a informação neces­
sária para resolver a dificuldade.
2. Ouvir atentamente ao que o supervisando
diz ou não diz. Preste atenção à forma como
o supervisando descreve o problema. Que
afeto está presente? O supervisando está
perplexo, envergonhado ou ansioso? Rea­
ções emocionais fortes podem ser indícios
de que as crenças do terapeuta são ativadas
na situação clínica ou em supervisão, e
precisam ser abordadas. Ouvir para avaliar
o nível de compreensão do problema pelo
supervisando e os termos através dos quais
ele ou ela o está formulando. Por exemplo,
ele ou ela está descrevendo o problema
como sendo uma baixa motivação do cliente
quando os dados sugerem que o cliente tem
um déficit em certas habilidades?
3. Realizar resumos frequentes e pedir ao
supervisando que faça o mesmo. Resumos
proporcionam uma oportunidade para
mutuamente testar a sua compreensão do
que está sendo discutido ou sendo feito em
role play. É importante proporcionar tempo
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
em supervisão para que o feedback seja
processado. Tanto o supervisor quanto o
supervisando devem anotar conclusões ou
hipóteses úteis para referência futura. Con­
ceda tempo ao supervisando para resumir o
que lhe foi útil ou não. Em troca, o supervisor
pode dar feedback sobre quais as questões
criticas de aprendizado que emergiram
durante a sessão de supervisão.
4. Finalmente, fazer perguntas analíticas e
sintetizadas para estimular as habilidades
de conceituação do supervisando. Perguntas
sintetizadas básicas incluem “Como você
acha que esta conceituação pode se aplicar ao
problema que você teve na última sessão?”
“Então o que você podería fazer na próxima
sessão?” “Se isto não tiver o resultado dese­
jado, quais outras opções você tem? Como
você prevê que isto afetará o relacionamento
terapêutico?” Pode ser pedido aos terapeutas
que estes registrem no papel seu modelo
conceituai, crenças relacionadas, afeto,
comportamentos e situações.
Use um mapa para localizar problemas
Supervisão é em sua maior parte preenchida
por problemas a serem solucionados. O supervisor
deve avaliar que tipo de problema existe antes
de escolher uma estratégia para abordá-lo. Uma
árvore de decisão de cinco fases pode ser útil.
Uma resposta negativa para qualquer das quatro
primeiras perguntas indica que a supervisão deve
iniciar a partir daquele nível. A quinta pergunta
procura por fontes mais sutis de dificuldade: 1
1. Há um modelo cognitivo para compreender
e tratar este problema do cliente? Em caso
de resposta negativa, é necessário construir
um modelo cognitivo de conceituação e
tratamento.
2. O modelo cognitivo de conceituação e
tratamento está sendo seguido? Em caso
de resposta negativa, explore as razões
para não segui-lo. Discuta as vantagens e
270
desvantagens de conceituações e planos de
tratamento cognitivos ou alternativos.
3. O terapeuta possui conhecimento e habilidade
suficientes para corretamente implementar o
tratamento em terapia cognitiva? Em caso
de resposta negativa, auxilie o terapeuta a
adquirir estas habilidades e conhecimento.
4. A reação terapêutica está correspondendo
a padrões esperados? Em caso de resposta
negativa, formule hipóteses sobre o porquê
da reação do cliente ser diferente daquela
esperada. Considere as crenças dos clientes,
deficiências de habilidades, reações emocio­
nais, sequências interpessoais, circunstân­
cias de vida e história de desenvolvimento.
Também considerar os fatores do item 5
abaixo.
5. O que na conceituação do cliente/relação
em terapia/reação do terapeuta pode estar
interferindo com o sucesso? Incluir hipóteses
sobre o terapeuta (crenças, deficiências de
habilidades, reações emocionais, padrões
interpessoais, circunstâncias de vida, histó­
ria de desenvolvimento), o relacionamento
em terapia (por exemplo, é positivo e cola-
borativo?), a conceituação cognitiva (por
exemplo, alguma coisa está faltando ou
está imprecisa?) e o plano de tratamento
(por exemplo, há abordagens adicionais que
podem ajudar?).
Prestar atenção ao que não é discutido
Embora seja importante abordar as perguntas e
preocupações do supervisando, é também crucial
prestar atenção ao que não é discutido em super­
visão. O processo de supervisão deve incluir uma
revisão periódica de todos os casos do terapeuta.
Caso contrário, alguns casos particularmente
problemáticos podem receber toda a assistência
da supervisão, em detrimento dos outros. Alguns
supervisandos hesitarão em discutir os casos nos
quais eles se sentem particularmente ineptos.
Outros podem negligenciar a menção a casos
bem-sucedidos, desta forma levando o supervisor
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
a se equivocar com relação à avaliação de áreas de
competência. Além disso, dentro das discussões de
caso, é importante notar que informações podem
estar faltando.
Por exemplo, um supervisando procurou ajuda
com relação a uma cliente que frequentemente
deixava de realizar suas tarefas de casa. O super­
visando conceituou a cliente como uma mulher
extremamente dependente, que não queria assumir
responsabilidades. Embora o supervisando tenha
apresentado detalhadamente suas hipóteses sobre
o porquê esta cliente não estava realizando suas
tarefas de casa, o supervisor notou que não havia
nenhuma menção acerca de se esta cliente era
responsável em outras áreas de sua vida. Quando
perguntado ao terapeuta, este mencionou que
a cliente tinha dois empregos. Uma discussão
adicional revelou que o terapeuta era crítico com
relação a esta cliente, pois ela havia dado uma
criança para adoção 20 anos antes. O terapeuta
concluiu deste evento que a cliente era “incapaz
de assumir responsabilidades”.
A supervisão ajudou este terapeuta a ver que sua
atitude em relação à cliente era sutilmente precon­
ceituosa e, portanto, prejudicial ao relacionamento
terapêutico. O supervisor ajudou o terapeuta a de­
senvolver uma compreensão melhor para a decisão
da cliente de aos 17 anos de idade dar o seu bebê
para adoção. O terapeuta percebeu que não estava
levando em consideração a idade de sua cliente e
as circunstâncias vigentes à época em que a decisão
foi tomada a respeito da criança. Uma vez que as
reações do terapeuta foram analisadas, foi capaz
de ver sua cliente como uma adulta responsável.
Essa mudança de perspectiva permitiu ao terapeuta
estar aberto para outras conceituações a respeito da
não execução das tarefas de casa pela cliente. O
terapeuta discutiu o problema com a cliente com
uma genuína curiosidade e não com preconceito,
e esse impasse na terapia foi resolvido.
Se a supervisão parecer reduzida ou dema­
siadamente estreita em enfoque, supervisor e
supervisionando podem explorar suas reações e
crenças emocionais, para descobrir o que está
271
impedindo a supervisão. Por exemplo, embora
seja ideal ter um relacionamento de supervisão
colaborativo, alguns supervisores e supervisandos
adotam um tom mais avaliativo ou preconceituoso,
que pode impactar negativamente a exploração cria­
tiva e a revelação de experiências de aprendizado
em terapia cognitiva por parte do supervisando.
Terapia cognitiva para terapeutas
Um processo final que melhora a competência
de terapeutas cognitivos é participar de terapia
cognitiva como um cliente. Para compreender
o processo da terapia por inteiro, não há forma
melhor do que utilizar os métodos de terapia
cognitiva em si mesmos. A maioria dos terapeutas
cognitivos usa terapia cognitiva às vezes em suas
próprias vidas. Como descrito acima, programas
de treinamento e supervisão frequentemente em­
pregam métodos de terapia cognitiva para resolver
problemas e melhorar o aprendizado. É também
útil que terapeutas cognitivos procurem terapia
cognitiva, quando em necessidade de psicoterapia.
Terapeutas, como a maioria das pessoas, fre­
quentemente começam uma terapia em uma época
de crise. A terapia cognitiva iniciada durante uma
crise pode ser estendida para incluir identificação e
exploração de esquemas capazes de manter padrões
de problemas. Outros procuram terapia com o
intuito de uma automelhora em geral. Novamente,
a terapia enfocada cm esquemas c de grande valia
para terapeutas desejando compreender padrões e
fazer mudanças.
Em regiões ou países somente com alguns
terapeutas cognitivos, pode ser difícil identificar
um terapeuta cognitivo que não seja também um
amigo ou colega. Alguns terapeutas, nestas cir­
cunstâncias, escolhem um terapeuta com alguma
distância geográfica e intercalam sessões de te­
rapia ao vivo com sessões por telefone. Outros
terapeutas formam duplas ou grupos menores para
coterapia entre colegas. Terapeutas sem acesso
a outros terapeutas cognitivos podem conduzir
uma autoterapia estruturada, com o auxílio de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
manuais, seguindo os procedimentos descritos
em Greenberger e Padesky (1995) e Padesky com
Greenberger (1995).
Resumo e conclusão
Embora a terapia cognitiva tenha modelos con­
ceituais e protocolos de tratamento bem definidos,
desenvolver terapeutas competentes não é uma
tarefa simples. À medida que a terapia cognitiva
se toma mais específica e sofisticada, os terapeu­
tas têm mais o que aprender a fim de alcançar
competência. Felizmente, os mesmos processos
e métodos que caracterizam a terapia podem ser
usados para ensinar e supervisionar terapeutas.
Instrutores de terapia cognitiva utilizam os
princípios de colaboração, descoberta guiada,
estrutura e investigação empírica para assegurar
a participação ativa de estudantes em programas
de aprendizado. Supervisores reforçam os pontos
fortes dos terapeutas, escolhem métodos de su­
pervisão que ajudam a desenvolver a competência
do terapeuta e enfatizam habilidades de concei-
tuação para promover ainda mais o aprendizado
272
do terapeuta. Uma vez que o campo da terapia
cognitiva é dedicado à pesquisa empírica, tera­
peutas cognitivos precisam sempre melhorar sua
competência baseada em novos desenvolvimentos.
A pesquisa acerca dos méritos relativos de diferen­
tes métodos de ensino está ainda em fase inicial.
As diretrizes proporcionadas aqui têm a intenção
de servirem como um trampolim para este tipo de
pesquisa e para desenvolvimentos adicionais nas
áreas de treinamento e supervisão.
Agradecimentos
Desejo agradecer aos participantes do II Camp
Cognitive Therapy, realizado em Dana Point, Cali­
fórnia, de 7-11 de Março de 1994, que auxiliaram
a delinear a grade de supervisão na Tabela 13.1.
Discussões ao longo desse workshop com duração
de uma semana esclareceram muitas das idéias con­
tidas na seção de supervisão deste capítulo. Como
cocriadora de todos os programas de treinamento
que já ofereci desde 1983, as visões criativas de
Kathleen Mooney estão contidas através de todo
este capítulo.
 Desenvolvendo competências do terapeuta cognitivo: modelos de ensino e supervisão
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275
 Capítulo 14

A TERAPIA COGNITIVA NO TRATAMENTO E NA

PREVENÇÃO DA DEPRESSÃO

Steven D. Hollon
Robert J. DeRubeis
Mark D. Evans

as várias décadas decorridas desde que que a terapia cognitiva não é tão eficaz quanto

N foi inicialmente introduzida, a terapia

cognitiva para a depressão ganhou ampla
aceitação na comunidade clínica. Na maioria dos
casos, essa aceitação parece ser justificada. A tera­
pia cognitiva, tipicamente, tem-se desempenhado
pelo menos tão bem quanto as intervenções alter­
nativas, incluindo a farmacoterapia, em termos de
redução de sintomas agudos (Dobson, 1989), e há
indicações de que ela pode ter um efeito duradouro
não encontrado com outras abordagens (Hollon,
Shelton & Loosen, 1991).
Apesar disso, nem todos os estudos a têm
apoiado. Em particular, no National Institute of
Mental Health Treatment of Depression Collabora­
tive Research Program (NIMH TDCRP, Programa
Colaborativo de Pesquisa sobre o Tratamento de
Depressão do Instituto Nacional de Saúde Mental;
Elkin et al., 1989), a terapia cognitiva não foi
mais eficaz do que uma pílula inerte de placebo,
e um tanto menos eficaz do que a farmacoterapia
sozinha, entre pacientes com depressões mais se­
veras. Além do mais, houve somente indicações
mínimas de qualquer efeito preventivo (Shea
et al., 1992). Uma vez que esse foi um estudo
particularmente visível, essas descobertas foram
amplamente interpretadas como sugestivas de
se acreditava inicialmente.
Apesar de sua visibilidade, o estudo do NIMH
não é impecável (Jacobson & Hollon, 1996a,
1996b). Nesse capítulo, argumentamos que a
terapia cognitiva é pelo menos tão eficaz quanto
a farmacoterapia na redução de sintomas agudos
em amostras de pacientes de ambulatório e mais
capaz de reduzir os riscos subsequentes. Focamos
primariamente em um estudo controlado que
conduzimos com colegas na Universidade de
Minnesota e dois locais adicionais de pesquisa
clínica participantes, a fim de ilustrar esses pontos
e extrair os contrastes entre as descobertas desse
e de outros estudos similares versus aquelas do
NIMH TDCRP.
0 projeto de terapia cognitivo-
farmacológica de Minnesota
Visão geral e introdução
No final dos anos 70, Rush e colegas pu­
blicaram um estudo que sugeriu que a terapia
cognitiva era superior à farmacoterapia com
imipramina no tratamento da depressão aguda
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
(Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977). Naquele
estudo, pacientes depressivos de ambulatório,
tratados com até 20 sessões de terapia cognitiva
durante um período de 12 semanas mostraram
uma maior redução dos sintomas e uma menor
probabilidade de abandonar o tratamento do que
pacientes comparáveis tratados com farmacote-
rapia usando imipramina. Além do mais, houve
indicações (nem todas significativas) de um efeito
preventivo em seguida ao término do tratamento,
durante um acompanhamento subsequente de 1
ano (Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1981).
Apesar desse estudo ter gerado considerável
entusiasmo pela terapia cognitiva, ele foi falho cm
vários aspectos. O fato de ter sido conduzido no
local no qual a terapia cognitiva foi desenvolvida
pode ter criado uma forma sutil de viés favore­
cendo a condição psicossocial. Além disso, nem os
pacientes nem os avaliadores clínicos eram cegos
à condição do tratamento. Finalmente, e mais
criticamente, os níveis de dosagem da droga eram
marginais pelos padrões correntes, e a retirada da
medicação começou 2 semanas antes do fim do
tratamento ativo. Embora isso tenha sido feito para
garantir que os pacientes tratados farmacologica-
mente estivessem livres da droga no momento da
Figura 14.1 - Resultados do tratamento em Rush et al, (1977); pontuação semanal por grupo.
278
avaliação pós-tratamento (os pacientes alocados à
terapia cognitiva deveríam ter terminado a terapia
neste ponto), essa estratégia provavelmente levou
a uma confusão entre a resposta aguda e a recaída
subsequente. Conforme mostrado na Figura 14.1,
as diferenças favorecendo a terapia cognitiva foram
mais pronunciadas na 10a semana (imediatamente
antes do início da retirada da medicação) do que
no pós-tratamento (12a semana).
O projeto de Minnesota foi concebido como
um esforço para replicar e ampliar as descobertas
do estudo de Rush e colegas (Rush et al, 1977),
com uma ênfase particular na correção ou modifi­
cação dos aspectos problemáticos daquele estudo
anterior. Primeiramente, o estudo foi conduzido
em dois locais (o Centro Médico St. Paul-Ramsey
e a Clínica de Saúde Mental do Condado de
Ramsey), que não tinham afiliação anterior com
a terapia cognitiva, mas que tinham uma história
de participação em pesquisa farmacológica pa­
trocinada nacionalmente (Prien et al, 1984). Em
segundo lugar, todas as avaliações e reavaliações
foram conduzidas por clínicos independentes,
não envolvidos no tratamento dos pacientes que
eles estavam entrevistando. Além disso, todas as
entrevistas foram gravadas em vídeo e qualquer
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão
quebra inadvertida do caráter cego do método do
estudo era retirada na edição. Essas fitas editadas
foram, então, avaliadas por um grupo adicional
de avaliadores e seus julgamentos foram compa­
rados àqueles dos entrevistadores originais, para
garantir que as quebras ocasionais do caráter cego
do método não levassem a um viés nas avaliações
de mudança diferencial do sintoma. Finalmente,
os farmacoterapeutas foram encorajados a ser
agressivos em suas estratégias de dosagem (alguns
pacientes tomaram dosagens de até 450 mg/dia de
imipramina), os níveis de medicação no plasma
foram monitorados para assegurar o cumprimento
do protocolo e verificar a absorção, e os níveis de
dosagem total continuaram até o final do período
de tratamento agudo (12 semanas).
Também estávamos interessados em testar as
teorias sobre como a terapia funcionava. A pes­
quisa de resultados é particularmente significativa
quando abordada de uma maneira que permite que
as inferências sejam testadas com relação a quais
aspectos do tratamento são realmente eficazes e
que mecanismos são mobilizados no paciente para
produzir aquele efeito. Como retratado na Figura
14.2, as respectivas condições do tratamento (que
em conjunto constituem a variável independente)
Figura 14.2 - Modelo do processo de resultado do tratamento. Adaptado por Hollon et al. (1990, p. 118).
Direitos autorais de 1990 de Plenum Publishing Corp. Adaptado com permissão.
279
consistem tipicamente de pacotes complexos de
componentes; com suficiente atenção para questões
de medida, esses componentes podem ser descritos
e diferenciados uns dos outros. Nosso grupo está
envolvido há longo tempo no desenvolvimento de
métodos para avaliar os componentes da terapia
e desenvolveu sistemas para diferenciar a terapia
cognitiva de intervenções alternativas, com base
em avaliações da sessão real de tratamento (De-
Rubeis, Hollon, Evans & Bemis, 1982; Hollon,
Evans, Elkin & Lowery, 1984). Ao aplicarmos
essas e outras medidas dos componentes do tra­
tamento a amostras de terapia, esperávamos tanto
descrever quanto diferenciar a terapia cognitiva da
farmacoterapia para a depressão.
Se um tratamento é eficaz, alguns de seus com­
ponentes devem ser causais e ativos na produção
daquele resultado. Esses componentes causais e
ativos poderíam ser específicos às respectivas
abordagens (por exemplo, a terapia cognitiva
poderia produzir mudança através de ensinar
os pacientes a reconhecer e testar suas crenças
disfuncionais, ao passo que a farmacoterapia
poderia produzir mudança provocando alterações
na sinapse), ou eles poderíam ser não específicos
e compartilhados por cada abordagem (isto é, os
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

pacientes poderíam melhorar porque eles confiam
no terapeuta e adquirem um renovado senso de
otimismo relativo à mudança). Planejamos avaliar
tanto os componentes específicos quanto os não
específicos do tratamento e relacionar cada um
deles ao resultado final, em um esforço para de­
terminar se a terapia cognitiva funcionava através
dos processos especificados pela teoria (Beck,
Rush, Shaw & Emery, 1979).
Os mecanismos representam aqueles aspectos
do paciente que precisam ser mudados pelo tra­
tamento para produzir alteração nos resultados
de interesse. A teoria cognitiva sugere que as
pessoas se tomam depressivas, em parte, porque
elas possuem esquemas cognitivos negativos que
são ativados sob condições de estresse (Beck,
1963, 1976). Esses esquemas consistem tanto de
pressuposições subjacentes (conteúdo) quanto
de tendências disfuncionais no processamento
da informação (processo). Essas predisposições
servem como diáteses preexistentes, que levam à
produção de pensamentos automáticos negativos
específicos e expectativas negativas (por exemplo,
“Eu sou um perdedor”, “Nada do que eu faço dá
certo”) que deprimem o humor e minam a motiva­
ção para o enfrentamento ativo sob condições de
estresse. Conforme demonstrado na Figura 14.3,
raciocinamos que a desconfirmação das expecta­
tivas negativas mais centrais deveria representar
um papel central na melhora do sofrimento agudo,
ao passo que mudanças nas predisposições mais
periféricas deveríam ser mais importantes para a
redução do risco subsequente (Hollon & Garber,
1980). Esse modelo previu e é consistente com
a mais recente teoria de desesperança para a de­
pressão (Ambramson, Metalsky & Alloy, 1989).
A atenção aos processos da terapia (tanto com
relação aos componentes do tratamento quanto aos
mecanismos de mudança internos ao paciente) não
somente enriquece o que pode ser aprendido do

Figura 14.3 -Cogniçãoe mudança na terapia cognitiva. Adaptado de Hollon etal. (1990, p. 123). Direitos
autorais 1990 de Plenum Publishing Corp. Adaptado com permissão.

280
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão
estudo de resultado típico, mas também fornece
o mais poderoso contexto para testar as teorias
de mudança. É sempre difícil testar teorias de
intervenção, mas o processo de inferência pode
ser tomado menos ambíguo se a mudança puder
ser atribuída ao tratamento. Conforme veremos,
nosso projeto não foi adequado para testar teorias
de intervenção no que diz respeito à redução do
sofrimento agudo (isso é algo que esperamos tratar
em um estudo futuro), mas ele permitiu realizar
testes de teorias de mediação da prevenção de
recaída.
Projeto do estudo
O nosso objetivo global no projeto de Minnesota
foi conduzir um estudo metodologicamente rigo­
roso de uma forma clinicamente representativa. Os
pacientes foram escolhidos entre aquelas pessoas
que solicitaram tratamento para depressão em uma
entre duas unidades de tratamento de pacientes
ambulatoriais em St. Paul, Minnesota. Prováveis
pacientes eram encaminhados ao projeto por
coordenadores responsáveis pelo encaminhamento
nas respectivas agências. Todos os pacientes eram
filtrados por um avaliador clínico (tipicamente um
psiquiatra selecionado de uma das unidades partici­
pantes). Os pacientes entre 18 e 65 anos, inclusive,
que atingiam o critério de depressão maior e não
sofriam de esquizofrenia ou transtorno bipolar, e
não faziam, no momento, abuso de substância, eram
randomicamente encaminhados a uma entre quatro
condições: (1) terapia cognitiva, (2) farmacoterapia
com imipramina (sem continuação), (3) farmaco­
terapia com imipramina (com continuação), ou (4)
combinação de terapia cognitiva e farmacoterapia.
Com as exceções mencionadas, as duas primeiras
condições replicaram, essencialmente, as condições
do estudo de Rush e colaboradores (Rush et ai,
1977). A condição de continuação da medicação
foi incluída para fornecer um padrão contra o qual
se pudesse comparar a terapia cognitiva anterior
durante o pós-tratamento e o follow-up. As pessoas
que responderam ao tratamento naquela condição
281
continuaram com a medicação durante o primeiro
ano do follow-up de 2 anos, uma vez que tinha
sido mostrado que a continuidade da medicação
é superior à retirada da medicação na supressão
de recaída subsequente (Prien & Kupfer, 1986).
A condição de tratamento combinado foi incluída
para determinar se combinar duas intervenções
presumivelmente ativas melhorava a eficácia sobre
cada uma isoladamente; tal estratégia já estava
começando a ganhar uma ampla aceitação clínica,
a despeito da falta de dados de apoio.
No momento em que o projeto foi desenhado,
não pensamos que precisaríamos incluir uma pílula
inerte de placebo. Essa foi uma decisão que mais
tarde viemos a lamentar. Ponderamos que, uma vez
que a terapia cognitiva tinha provado ser superior
à farmacoterapia no estudo anterior de Rush e
colaboradores (Rush et al.9 1977), poderiamos
antecipar as diferenças entre as duas modalidades
individuais que facilitariam a interpretação de
quaisquer descobertas com relação ao tratamento
combinado. Ainda não estávamos cientes de que
uma importante porção das diferenças observa­
das em Rush et al. (1977), favorecendo a terapia
cognitiva, era atribuível à retirada prematura da
medicação na condição farmacoterápica. Em todos
os aspectos, incluir uma condição de pílula de
placebo em nosso projeto inicial teria fortalecido
o estudo e as inferências que poderiamos ter
extraído dele.
Os pacientes que atingiram todos os critérios
de inclusão e exclusão foram aleatoriamente
encaminhados para tratamento. Os pacientes enca­
minhados à terapia cognitiva foram vistos por um
máximo dc 20 sessões de 50 minutos durante um
período de 12 semanas; os pacientes encaminha­
dos à farmacoterapia foram vistos semanalmente
por cerca de 30 minutos, durante o mesmo inter­
valo de 12 semanas. Os pacientes encaminhados
ao tratamento combinado trabalharam com um
terapeuta cognitivo e um farmacoterapeuta dis­
tintos. Isso introduziu uma perturbação relativa à
quantidade de contato profissional fornecido, mas
foi considerado representativo do modo como a
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
maioria das pessoas recebe tratamento combinado
em settings clínicos reais.
A terapia foi realizada por equipes profissionais
nas duas unidades participantes. Os terapeutas
cognitivos eram quatro psicoterapeutas experientes
(8-20 anos de experiência); um era um psicólogo
com doutorado, e os dois outros homens e uma
mulher eram assistentes sociais clínicos creden­
ciados. Nenhum deles tinha extensa experiência
anterior com terapia cognitiva; o treinamento foi
fornecido pelos autores durante um período de
14 meses. O treinamento incluiu apresentações
didáticas, dramatizações, e intensa supervisão
de casos de treinamento. Sessões contínuas de
supervisão em grupo de 90 minutos foram for­
necidas durante o estudo, duas vezes por semana
durante os dois terços iniciais do projeto e uma
vez por semana daí em diante. Nosso sentimento
é de que a supervisão contínua é necessária em
um projeto desse tipo; terapeutas experientes têm
particularmente uma probabilidade de reverterem
para as suas abordagens anteriores ao lidarem
com pacientes difíceis. No estudo do NIMH, foi
fornecido um mínimo de supervisão contínua, e as
diferenças em eficácia foram evidentes em todos
os locais (Elkin et al., 1989).
No estudo de Minnesota, sessões de terapia
selecionadas foram avaliadas por supervisores de
treinamento, tanto através da Cognitive Therapy
Scale (CTS, Escala de Terapia Cognitiva; Young
& Beck, 1980) como da Minnesota Therapy
Rating Scale (MTRS, Escala de Avaliação de
Terapia de Minnesota; DeRubeis et al., 1982).
Essas avaliações foram usadas para fornecer
feedback para os terapeutas de forma contínua.
Avaliações subsequentes foram feitas por juizes
independentes, cegos às condições do tratamento
e ao terapeuta, usando a Collaborative Study
Psychotherapy Rating Scale (CSPRS, Escala de
Avaliação de Psicoterapia do Estudo Colaborativo;
Hollon et al., 1984) e foram utilizadas para forne­
cer avaliações de adesão ao tratamento. Todos os
conjuntos de avaliações mostraram que a terapia
cognitiva podia ser claramente diferenciada da
farmacoterapia, e que não havia diferenças entre
282
a terapia cognitiva isolada versus o componente
cognitivo do tratamento combinado.
Os farmacoterapcutas eram quatro psiquiatras
do sexo masculino devidamente credenciados. Uma
vez que todos tinham experiência prévia em estudos
controlados de drogas, não foi fornecido qualquer
treinamento formal antes do início do projeto. Os
farmacoterapeutas reuniam-se periodicamente, sob
a supervisão do diretor médico do projeto. A me­
dicação usada foi cloreto de imipramina, fornecida
em dosagens diárias flexíveis, tipicamente tomadas
ao deitar. O protocolo exigia doses médias diárias
entre 200 e 300 mg/dia, com monitoramento dos
níveis de imipramina/desipramina no plasma. Os
níveis de dosagem eram aumentados para quaisquer
pacientes com um nível de imipramina/desipramina
no plasma abaixo de 180 ng/ml; vários pacientes
tiveram suas dosagens aumentadas acima de 300
mg/dia (até o máximo de 450 mg/dia). As dosa­
gens máximas diárias foram em média 232 mg/
dia, sem diferenças entre os pacientes tratados
somente com medicação versus aqueles tratados
na condição combinada. Os níveis de imipramina/
desipramina tiveram média acima de 300 ng/ml,
tanto na 6a quanto na 12a semanas, para os pa­
cientes nas condições de medicação; os pacientes
alocados à terapia cognitiva isolada tinham níveis
de plasma zero; esses valores sugerem que os níveis
de dosagem foram razoáveis e apropriados e que
a farmacoterapia foi conduzida adequadamente.
Três pacientes do tratamento combinado des-
continuaram a medicação devido a efeitos co­
laterais; eles foram considerados sujeitos que
completaram o estudo, desde que eles completa­
ram a terapia cognitiva. Um quarto paciente foi
fortemente irregular no atendimento às sessões de
terapia cognitiva, mas foi considerado um caso
completo porque ele completou a farmacoterapia.
Embora a manutenção desses sujeitos, que comple­
taram o estudo parcialmente, seja um tanto quanto
controverso, nossa percepção é de que uma das
vantagens do tratamento combinado é que ele au­
menta a probabilidade de que cada paciente venha
a receber um curso completo de atendimento de
pelo menos um tipo de tratamento.
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão
As duas condições de medicação isolada foram
idênticas durante as 12 primeiras semanas de trata­
mento. Uma retirada de medicação em 2 semanas
foi iniciada imediatamente após a reavaliação de
pós-tratamento, para todos os que responderam
ao tratamento nas condições de medicação sem
continuação e terapia combinada. Os pacientes
na condição de continuação da medicação conti­
nuaram a tomar as medicações do estudo durante
o primeiro ano do follow-up de 2 anos; não foi
permitido que os níveis de dosagem caíssem abaixo
da metade da dosagem máxima durante a fase de
tratamento agudo. As medicações foram retiradas
ao final de 1 ano de medicação continuada, em
consonância com a mesma programação usada para
as outras condições de medicação. Os pacientes
que receberam terapia cognitiva (isolada ou em
combinação) descontinuaram o tratamento antes
da reavaliação de pós-tratamento após 12 semanas.
Características da amostra e resposta ao
tratamento agudo
Uma descrição completa da amostra e da res­
posta ao tratamento agudo é fornecida em outro
trabalho (Hollon, DeRubeis, Evans et al., 1992).
Em resumo, a amostra final consistia de 107 pa­
cientes e era predominantemente feminina (80%),
branca (91 %), e de meia-idade. 26% eram solteiros,
32% eram casados ou viviam com parceiros, e
42% eram separados, divorciados, ou viúvos. 62%
da amostra tinham um emprego fora de casa. A
amostra como um todo era caracterizada por um
nível moderado de educação e foi extraída pre­
dominantemente das camadas socioeconômicas de
classe média e classe média baixa. 64% da amostra
atingiu os critérios para depressão recorrente, e
24% para “depressão dupla”. 64% da amostra
atendeu aos critérios diagnósticos de pesquisa
(RDC) para a endogenicidade; 33% tinha história
de hospitalização prévia e 39% tinha cometido
pelo menos uma tentativa de suicídio. No total, a
amostra podería ser caracterizada como moderada
para severamente depressiva e representativa dos
tipos de pacientes depressivos encontrados em
settings clínicos de pacientes ambulatoriais.
283
Dos 107 pacientes inicialmente encaminhados
para tratamento, 43 (40%) não completaram 12
semanas de tratamento ativo. Embora não hou­
vesse diferenças nas taxas globais de atrito, os
pacientes tinham maior probabilidade de recusar
a terapia cognitiva isolada (porque eles queriam
medicamentos) e maior probabilidade de abandonar
a farmacoterapia (por causa dos problemas com
efeitos colaterais). Nove pacientes foram retirados
do tratamento pelo diretor médico do projeto devido
a complicações, todos, com exceção de um, que
estavam alocados às condições experimentais de
medicação. Incluídos entre os pacientes “retirados”,
estavam dois que morreram cm consequência de
tentativas de suicídio envolvendo a medicação
do estudo. No total, esses padrões sugerem que
não houve um viés particular em favor da terapia
cognitiva por parte dos pacientes e que as medi­
cações tinham maior probabilidade de trazer à
tona reações problemáticas, que impossibilitaram
a continuação ou que ameaçaram a segurança dos
pacientes.
Afigura 14.4. descreve a mudança ao longo do
tempo nos níveis de depressão entre os sujeitos
que completaram o tratamento na avaliação com
a Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD,
Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton;
Hamilton, 1960), aplicada por clínicos. Todas
as condições de tratamento mostraram reduções
massivas e clinicamente significativas nos sintomas
agudos durante o tratamento, com a maior parte
da mudança ocorrendo durante as primeiras 6
semanas (os escores para os dois grupos tratados
somente com drogas estão agrupados, uma vez
que foram tratados identicamente durante a fase
aguda do tratamento). Houve alguma indicação de
resposta superior entre os pacientes alocados para
o tratamento combinado, mas essas diferenças não
foram significativas e eram ao menos parcialmente
atribuíveis a uma tendência dos não respondentes
a mais provavelmente desistirem daquela condição
(Hollon, DeRubeis, Evans et al, 1992). Os padrões
de resposta no HRSD foram essencialmente repli­
cados em várias outras medidas de depressão, de
autorrelato ou avaliadas por clínicos. Conforme
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Figura 14.4 - Alteração na depressão por condição entre os finalizadores do tratamento (HRSD). De Hollon,
DeRubeis, Evans et al (1992, p. 778). Direitos Autorais da American Medical Association. Reimpresso
com permissão.

demonstrado, a amostra como um todo era ao
menos moderadamente depressiva no início, com
o paciente típico progredindo para o extremo final
do intervalo normal ao final do tratamento. Cerca
de metade dos pacientes que concluíram o trata­
mento em qualquer das duas modalidades simples
evidenciaram uma resposta completa, contra cerca
dc três quartos dos que completaram o estudo na
condição combinada.
No total, essas descobertas sugerem que as
duas modalidades simples foram comparavel-
mente eficazes para o paciente depressivo típico
de ambulatório. Mas poder-se-ia perguntar se a
farmacoterapia foi superior à terapia cognitiva
entre os pacientes mais severamente deprimidos,
conforme foi sugerido pelo estudo do NIMH
(Elkin et al., 1989). A Figura 14.5 mostra que
este não foi o caso. Os pacientes eram definidos
como sendo de alta severidade se pontuavam 20
ou mais no HRSD quando admitidos, o mesmo
critério aplicado no estudo do NIMH. Como pode
ser visto, não houve evidência de que pacientes
de alta severidade tiveram melhor resultado com
a farmacoterapia do que obtiveram na terapia
cognitiva. Também conduzimos análises adicio­
nais, baseadas em definições de severidade ainda
mais restritivas (nossa amostra era um tanto mais
severamente depressiva do que aquela estudada
na pesquisa do NIMH) c outras medidas dc
depressão e ajustamento geral; nenhuma delas
forneceu qualquer indicação de resposta superior
à farmacoterapia entre pacientes de alta severidade
(ver Hollon, DeRubeis, Evans, et al., 1992, para
um relatório mais extenso). Assim, não houve
indicação em nosso estudo de Minnesota de que a
terapia cognitiva seja, em qualquer aspecto, menos
eficaz do que a farmacoterapia entre pacientes de
ambulatório mais severamente depressivos.
No geral, suspeitamos que a fraca demonstra­
ção da terapia cognitiva entre os pacientes mais
severamente depressivos no estudo do NIMH foi
uma anomalia que não vai se replicar (Jacobson &

284
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão

Figura 14.5 - Pós-tratamento da depressão por condição entre os finalizadores do tratamento com alta
severidade (Hamilton Rating Scale For Depression [HRSD]). De Hollon, DeRubeis, Evans et al. (1992,
p. 779). Direitos autorais da American Medical Association. Reimpresso com permissão.

Hollon, 1996a). Nenhum dos outros estudos com­
parando a terapia cognitiva com a farmacoterapia
em amostras clínicas jamais reportaram resposta
diferencial como uma função da severidade (Black­
burn, Bishop, Glen, Whalley & Christie, 1981;
Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984; Rush
et al., 1977). Além disso, as descobertas no estudo
do NIMH não eram sequer robustas entre os locais.
No estudo do NIMH, as diferenças favorecendo
a farmacoterapia sobre a terapia cognitiva entre
os pacientes mais severamente depressivos foram
evidentes somente em um dos três locais; em um
segundo local, a terapia cognitiva desempenhou-
-se pelo menos tão bem quanto a farmacoterapia
com tais pacientes e havia muito poucos pacientes
severamente depressivos no terceiro local para
sustentar análises separadas (Elkin et al., 1989).
Um padrão similar de diferenças entre os locais
foi evidente para a psicoterapia interpessoal.
Conforme descrito anteriormente, foi fornecida
somente uma supervisão mínima, em base contínua,
durante o estudo em si na pesquisa do NIMH.
Dada a natureza dos respectivos locais (Oklahoma
tinha uma extensa história com a terapia cogni­
tiva anterior à participação no estudo do NIMH,
enquanto os outros dois locais não tinham), nos
preocupamos que a terapia cognitiva não tenha
sido adequadamente operacionalizada em todos
os três locais e que isso tenha sido mais prejudi­
cial aos pacientes mais severamente depressivos
(Jacobson & Hollon, 1996b). O fato de que as
diferenças entre droga e placebo foram robustas
nos dois locais com número suficiente de pacientes
severamente depressivos, torna improvável que
tenha havido diferenças importantes na natureza
das populações de pacientes. Embora o estudo
do NIMH seja o maior e, em vários aspectos, o
mais bem controlado dos estudos comparativos
existentes, é importante reconhecer que o desem­
penho relativamente inferior da terapia cognitiva
entre os pacientes mais severamente depressivos
foi restrito a um único local e pode ter refletido

285
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
uma inadequada operacionalização da abordagem
(Jacobson & Hollon, 1996b). Esperamos ansiosa­
mente a publicação dos resultados completos do
estudo do NIMH, particularmente com respeito à
relação entre local de condução do estudo e resul­
tados e à apresentação dos escores nas avaliações
de competência por local e terapeuta, tanto para
a fase de treinamento como para o estudo em si.
Prevenção de recaída
Todos os pacientes no projeto de Minnesota
foram acompanhados durante um follow-up sub­
sequente de 2 anos pós-tratamento. Com exceção
dos pacientes alocados à condição de continuação
da medicação, os pacientes em todas as outras
condições que mostraram pelo menos uma res­
posta parcial foram retirados do tratamento no
início daquele período (depois de 12 semanas de
tratamento ativo). Os pacientes na condição de
continuação da medicação foram mantidos com as
medicações do estudo no primeiro ano do follow-up
de 2 anos, e então retirados das medicações. Para
os pacientes que não apresentaram resposta ao tra­
tamento inicial, foi fornecido qualquer tratamento
que fosse clinicamente indicado; tipicamente, a
terapia cognitiva foi adicionada para os que não
responderam à farmacoterapia isolada, e as drogas
foram adicionadas para os que não responderam
à terapia cognitiva isolada. As medicações foram
trocadas para pacientes no tratamento combinado.
A todos os que responderam ao tratamento
foi solicitado que evitassem procurar tratamento
adicional durante o follow-up, na ausência de uma
recaída clínica. Foi solicitado que os pacientes
retomassem à clínica a cada 6 meses durante o
follow-up para uma entrevista clínica. Além disso,
todos os pacientes eram contatados mensalmente
por telefone e era-lhes solicitado que preenchessem
uma medida de autorrelato da depressão; qualquer
paciente que mostrasse um aumento nos sintomas
da depressão ou que relatasse considerar um retomo
ao tratamento era trazido de volta à clínica dentro de
7 dias para uma entrevista adicional. Os pacientes
que evidenciavam escores de 16 ou mais por duas
semanas consecutivas no Inventário de Depressão
286
de Beck (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock &
Erbaugh, 1961), eram considerados como tendo
recaído; todos os que puderam ser reentrevistados
também mostraram elevações de 12 ou mais no
HRSD (Evans et al., 1992).
Conforme mostrado na Figura 14.6, os pacientes
tratados até a remissão com a terapia cognitiva
(isolada ou em combinação) tinham menor proba­
bilidade de recaída após o término do tratamento
do que os pacientes retirados das medicações. Os
pacientes que continuaram com as medicações do
estudo também foram protegidos contra a recaída.
A terapia cognitiva anterior foi, pelo menos, tão
eficaz quanto a continuação da medicação na
prevenção de recaída subsequente; as diferenças
entre a continuação da medicação versus a retirada
da medicação mantinham um paralelo próximo
àquelas relatadas na literatura sobre a continuação
(Prien & Kupfer, 1986). É improvável que a alta
taxa de recaída apresentada pelos pacientes sem
continuação de medicação fosse simplesmente um
artefato da retirada da medicação, uma vez que
ela foi retirada exatamente no mesmo momento
de acordo com exatamente a mesma programa­
ção dos pacientes em tratamento combinado,
como também dos pacientes com continuação da
medicação no final do primeiro ano de acompa­
nhamento. Em nenhuma dessas duas circunstâncias
os pacientes que foram retirados das medicações
evidenciaram um “recuo”. Devido ao fato de que
o retomo prematuro ao tratamento pode confundir
os resultados dos acompanhamentos naturalistas,
também consideramos o efeito de incorporar o
tratamento adicional na definição de recaída, o que
somente aumentou as diferenças a favor da terapia
cognitiva anterior sobre a retirada da medicação
(ver Evans et al., 1992, para um relatório mais
completo). Essas descobertas sugerem fortemente
que a terapia cognitiva reduz o risco de recaída
após o término do tratamento e que ela é pelo
menos tão eficaz nesse aspecto quanto manter o
paciente sob medicação.
Além disso, essas descobertas são consistentes
com aquelas de outros estudos naturalistas refe­
rentes ao desenvolvimento subsequente ao término
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão

Meses em Acompanhamento

Figura 14.6 - Recaída após tratamento com sucesso. De Evans et al. (1992, p. 805). Direitos Autorais de
1992 da American Medical Association. Reimpresso com permissão.

do tratamento, em comparações similares entre de interesse examinar as taxas de recaída como

a terapia cognitiva e a farmacoterapia (Black­
burn, Eunson & Bishop, 1986; Kovacs et al.,
1981; Simons, Murphy, Levine & Wetzel, 1986).
Apesar das diferenças nas definições de resposta
e recaída, os pacientes tratados até a remissão
com a terapia cognitiva têm mantido tipicamente
cerca da metade da probabilidade de recaída após
o término do tratamento do que os pacientes
tratados farmacologicamente até a remissão. A
única exceção foi novamente o estudo do NIMH;
embora os pacientes tratados até a remissão com
terapia cognitiva tivessem menor probabilidade de
recaída do que os pacientes tratados até a remissão
farmacologicamente, as magnitudes da diferença
não foram tão grandes como em outros estudos,
e as diferenças não foram tão significantes (Shea
et al., 1992). Com relação à resposta aguda, seria
uma função do local do tratamento; se a terapia
cognitiva foi inadequadamente implementada em
Pittsburgh (e possivelmente em Washington), en­
tão seria esperada uma vantagem para a terapia
cognitiva em Oklahoma, aproximando-se ao que
foi encontrado em outros estudos.
No total, os achados dos estudos de acompanha­
mento naturalistas sugerem que a terapia cognitiva
tem um efeito duradouro que sobrevive ao término
do tratamento. Embora nenhum farmacoterapeuta
competente atualmente retiraria as medicações tão
rapidamente após uma resposta inicial, as compa­
rações da terapia cognitiva com as condições de
medicação sem continuação demonstraram que
a terapia cognitiva anterior tem a capacidade de
reduzir o risco subsequente. Além do mais, essa
capacidade preventiva parece ser pelo menos

287
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
tão eficaz quanto a continuação das medicações,
semelhante ao padrão atual de tratamento. Uma
vez que nem todos os pacientes podem ou devem
permanecer sob medicação indefinidamente, desco­
brir um efeito profilático para a terapia cognitiva
é potencialmente muito estimulante. Embora essas
descobertas não sejam conclusivas, elas sugerem
uma vantagem potencial para a terapia cognitiva,
que merece exploração em estudos subsequentes.
Ingredientes ativos da terapia cognitiva
A teoria cognitiva sugere que a terapia cogni­
tiva funciona, ajudando os pacientes a aprender a
testar sistematicamente suas crenças e a modificar
suas tendências ao processamento disfuncional de
informações (Beck, 1964,1970; Beck et al9 1979).
Se for esse o caso, então os comportamentos do
terapeuta especificados pela teoria deveríam tanto
ser mais elevados na terapia cognitiva em relação
às outras abordagens, quanto mais altamente corre­
lacionados com a mudança subsequente do que os
aspectos mais gerais e não específicos do processo
da terapia. Conforme observado anteriormente,
subconjuntos aleatórios de sessões de terapia, tanto
da terapia cognitiva como da farmacoterapia, foram
avaliados por juizes independentes usando várias
medidas do processo de tratamento.
A Figura 14.7 demonstra os escores para as
sessões tanto de terapia cognitiva quanto de far­
macoterapia no MTRS (DeRubeis et al, 1982) e
no CTS (Young & Beck, 1980). O MTRS consiste
de quatro fatores, incluindo dimensões que repre­
sentam comportamentos do terapeuta específicos
da terapia cognitiva, aspectos interpessoais não
específicos do relacionamento terapêutico, diretivi-
dade do terapeuta, e comportamentos do terapeuta
específicos da psicoterapia interpessoal. Como
pode ser visto, os terapeutas cognitivos engajaram-
-se em estratégias cognitivo-comportamentais mais
específicas e forneceram relacionamentos interpes­
soais não específicos mais apoiadores do que os
farmacoterapeutas. Ambos os tipos de terapeutas
foram diretivos e nenhum deles engajou-se em
estratégias específicas da psicoterapia interpes­
soal. Os escores no CTS, que também podem ser
288
decompostos em fatores teoricamente específicos
e fatores gerais não específicos, corresponderam
àqueles do MTRS e mais adiante indicaram que
o nível geral da terapia cognitiva oferecida foi
adequado. Assim, avaliações das sessões de te­
rapia indicaram que a terapia cognitiva poderia
ser diferenciada da farmacoterapia com base nos
comportamentos reais do terapeuta e que esses
comportamentos eram amplamente consistentes
com o que teria sido esperado em cada modalidade.
Em uma amostra separada, DeRubeis e Feeley
(1990) mostraram que níveis de comportamento
teoricamente especificados no início da terapia
previram a alteração subsequente na depressão; a
qualidade do relacionamento interpessoal era mais
uma consequência do que uma causa de mudança
na depressão. Em um estudo ainda não publicado,
eles essencialmente replicaram este padrão de
descobertas em vídeos do projeto de Minnesota,
usando um segundo conjunto de avaliadores não
envolvidos no treinamento dos terapeutas do estudo
e um sistema mais avançado de avaliação de vídeos
desenvolvido para o estudo do NIMH (CSPRS;
Hollon et al, 1984). Essas descobertas sugerem
que são os aspectos teoricamente específicos da
terapia cognitiva que carregam o peso da mudança
nessa abordagem.
Mediação de resposta e a prevenção
de recaída
A teoria cognitiva prevê ainda que a terapia
cognitiva produz mudança na depressão, alterando
a cognição (Bcck, 1963, 1976; Beck et al, 1979).
Entretanto, conforme discutido anteriormente, os
diferentes aspectos da cognição provavelmente
representam diferentes papéis na cadeia causai
que leva à depressão, com as predisposições
cognitivas mais periféricas e estáveis (também
conhecidas como cognições “de profundidade”)
interagindo com eventos de vida negativos para
produzir mudanças mais centrais e transientes nas
expectativas e autopercepções (também conhecidas
como cognições “superficiais”) que levam ao iní­
cio da depressão (Abramson et al, 1989; Hollon
& Garber, 1980). Mais adiante, desenvolvemos a
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão

Figura 14.7 - Componentes da mudança na terapia cognitiva e farmacoterapia. CD C, Cognitivo-Com-

portamental; PTCF, Projeto Terapia Cognitiva-Farmacoterapia; CTS, Escala de Terapia Cognitiva; DIR,
diretividade do terapeuta; TPI, comportamentos do terapeuta específicos da psicoterapia interpessoal; IS,
aspectos interpessoais não específicos do relacionamento terapêutico; MTRS, Escala de Avaliação de Tera­
pia de Minnesota. Adaptado de Hollon et al. (1990, p. 119). Direitos autorais 1990 de Plenum Publishing
Corp. Adaptado com permissão.

hipótese que, uma vez que uma pessoa estivesse
depressiva, era o processo de desconfirmação
das expectativas negativas e dos pensamentos
automáticos autorreferentes que era crítico para o
alívio do sofrimento (tratamento), ao passo que a
modificação das atitudes disfuncionais subjacentes
e das tendências do processamento da informação
mais periféricas deveríam ser mais centrais para a
redução do risco subsequente (prevenção) (Hollon
& Garber, 1980).
Incluímos então duas medidas de cognições
“superficiais”, a Escala de Desesperança (HS; Beck,
Weissman, Lester & Trexler, 1974), uma medida
de expectativas gerais, e o Automatic Thoughts
Questionnaire (ATQ; Hollon & Kendall, 1980),
uma medida de reflexões negativas específicas.
Também incluímos duas medidas das cognições
“profundas”, a Dysfuncional Attitude Scale (DAS;
Weissman & Beck, 1978), uma medida de atitudes
subjacentes que se acredita estarem assentadas
próximas ao centro do esquema depressotípico, e
o Questionário de Estilos de Atribuição (ASQ; Se-
ligman, Abramson, Semmel & von Baeyer, 1979),
uma medida da tendência a estabelecer atribuições
internas, globais e permanentes (por exemplo,
culpar o self) para os eventos negativos da vida.
Todos os pacientes completaram ambos os con­
juntos de medidas no início, no meio do tratamento
(6 semanas) e no pós-tratamento (12 semanas).
Previmos que as mudanças nas expectativas e nos

289
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
pensamentos automáticos estariam mais altamente
correlacionadas com a mudança subsequente na
depressão na terapia cognitiva do que na farma-
coterapia, enquanto as mudanças nas atitudes
disfuncionais e no estilo de atribuição mediariam o
efeito de prevenção de recaída da terapia cognitiva.
Conforme mostrado na Figura 14.8, essas previsões
foram ao menos parcialmente confirmadas em
relação à resposta aguda; as mudanças nas expec­
tativas (conforme medidas pela HS) foram mais
altamente correlacionadas com a mudança subse­
quente na depressão na terapia cognitiva do que
na farmacoterapia. Essa descoberta é consistente
com aquela observada por Rush e colaboradores
em sua pesquisa anterior (Rush, Kovacs, Beck,
Weissenburger & Hollon, 1981). O mesmo padrão
também se sustentou para as duas medidas de
cognições “profundas” (a DAS e o ASQ), mas não
para a medida de pensamentos automáticos (ATQ),
que se comportou mais como uma consequência
dependente do estado da mudança na depressão
do que como um mecanismo.
Conforme mostrado na Figura 14.9, a farmaco­
terapia produziu tanta mudança nas expectativas
quanto a terapia cognitiva; foi somente no padrão
de mudança temporal que as diferenças entre
a terapia cognitiva e a farmacoterapia foram
evidentes. Como observamos em outra parte, a
não especificidade (em relação ao construto de
interesse) não exclui a mediação (Hollon, De-
Rubeis & Evans, 1987). É bem possível que a
terapia cognitiva funcione através da mudança
cognitiva para produzir alterações na depressão
e, no entanto, produza uma mudança maior no
pensamento do que a farmacoterapia, já que as
mudanças na depressão, seja lá como produzidas,
também têm influência na cognição. Uma vez que
a farmacoterapia foi tão eficaz quanto a terapia
cognitiva na produção de mudanças na depressão,
e já que é sabido que os níveis de desesperança
sobem e descem com os níveis da depressão, é
bem possível que as mudanças nas expectativas
tenham levado a mudanças na terapia cognitiva,
enquanto as mudanças na depressão tenham levado
a mudanças nas expectativas na farmacoterapia.
290
O que se necessita é de um estudo que avalie
tanto as expectativas quanto a depressão, repetida­
mente ao longo do tempo, e que inclua um mínimo
de controle do tratamento, além da separação das
condições da terapia cognitiva e da farmacoterapia.
Tal projeto permitiría a aplicação de estratégias
sofisticadas de modelagem causai sensíveis à ordem
temporal dos efeitos (Baron & Kenny, 1986). Nossa
decisão de não incluir um mínimo de controle
do tratamento no estudo de Minnesota foi tanto
um problema para a averiguação da intervenção
como também para a interpretação dos efeitos do
tratamento; porquanto ambas as condições de tra­
tamento foram comparativamente eficazes, houve
relativamente pequena variação no resultado a ser
previsto (e tal variação, conforme disponibilizada,
foi provavelmente mais proximamente relacionada
a diferenças preexistentes na capacidade de resposta
do que a fatores relacionados ao tratamento).
Todavia, nossas descobertas foram consisten­
tes com a noção de que a mudança na cognição
(especialmente as expectativas) media a mudança
em depressão na terapia cognitiva, mas não na
farmacoterapia. Entretanto, elas também sugerem
que a mudança nas expectativas não é um mediador
suficiente de mudança; ao contrário, uma vez que
o tipo de tratamento atenuava a relação entre a
mudança nas expectativas e a subsequente mudança
na depressão, deve haver algum outro processo
(ou processos) que interaja com a mudança na
cognição para produzir mudança na depressão na
terapia cognitiva. Em outro trabalho, especulamos
que este processo “perdido” pode ser a exposição a
experiências corretivas de aprendizagem fornecidas
pela terapia cognitiva (DeRubeis et al., 1990).
Sc nosso projeto não foi totalmente adequado
para testar as teorias de intervenção com relação
à redução do sofrimento agudo (tratamento),
ele esteve mais próximo do ideal com relação à
identificação dos mecanismos por trás do efeito
preventivo da terapia cognitiva. Enquanto as
duas modalidades simples produziram reduções
comparáveis nos sintomas durante o tratamento
ativo, a terapia cognitiva esteve associada a uma
redução bem maior no risco subsequente, após o
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão

Figura 14.8 - Previsão da última mudança na depressão a partir da mudança cognitiva inicial para cada
grupo de tratamento. ASQ, Questionário de Estilos de Atribuição; ATQ, Automatic Thoughts Question­
naire', TC, Terapia Cognitiva; DAS, Dysfunctional Attitude Scale; HS, Escala de Desesperança; ATC,
antidepressivos tricíclicos.

Figura 14.9 - Mudanças na desesperança como uma função do tratamento diferencial.

291
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
término do tratamento, do que a farmacoterapia.
Isso significou que a condição de medicação sem
continuação podería ser usada como um controle
para a terapia cognitiva anterior com o propósito
de modelar a intervenção. Também significou que
qualquer mediador expresso teria que mostrar es­
pecificidade de mudança, já que havia agora um
“efeito” do tratamento a ser explicado. Nenhuma
das duas medidas das cognições “superficiais” (a
HS ou o ATQ) atendeu a esse requisito. Conforme
mostrado na Figura 14.10, o ASQ o atendeu (como
a DAS, em menor extensão), pelo menos quando
as análises foram restritas a pacientes que respon­
deram às respectivas intervenções. Também é de
interesse que a maior parte da mudança nos estilos
de atribuição ocorreu durante a última porção da
terapia, bem depois da maior parte da mudança na
depressão. Esse não é de forma alguma o padrão
observado para as mudanças na desesperança
(ou pensamentos automáticos) representados na
Figura 14.9, a qual mostrou um padrão similar
àquele representado para a síndrome de depressão
(ver Figura 14.3), mas exatamente o que seria
Figura 14.10 - Mudanças no estilo dc atribuição como uma função do tratamento diferencial.
292
esperado se os terapeutas lidassem primeiro com
a desconfirmação dos pensamentos automáticos
e expectativas específicas nos estágios iniciais da
terapia e se dedicassem às crenças mais genéricas
e às tendências no processamento de informações,
somente à medida que o tratamento progredisse.
De acordo com Baron e Kenny (1986), as
seguintes condições precisam ser atendidas se a
mudança na cognição pode ser considerada como
mediadora do efeito de prevenção de recaída na
terapia cognitiva. Primeiro, a terapia cognitiva
deve produzir uma maior redução no risco do que
a farmacoterapia. Conforme descrito anteriormente,
essa condição foi atingida (ver Evans et al., 1992).
Em segundo lugar, a terapia cognitiva deve produzir
maior mudança na cognição do que o tratamento
alternativo; como foi observado, esse foi o caso
para as mensurações das cognições “profundas”
(o ASQ e, em menor extensão, a DAS), mas não
as mensurações da cognição “superficial” (De-
Rubeis et ai, 1990). Terceiro, as mudanças na
variável cognitiva devem covariar com a redução
no risco, mesmo quando o “tratamento” é mantido
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão
constante (em essência, a recaída deve ser reduzida
simultaneamente no mediador cognitivo expresso
e no tipo de tratamento). Conforme relatado em
outro trabalho, essa condição também foi alcan­
çada, mas somente em relação ao ASQ e somente
quando a condição do tratamento foi substituída
pela qualidade da execução da terapia cognitiva
(Hollon, Evans & DeRubeis, 1990). Essa última
descoberta é consistente com a noção de que a
terapia cognitiva funciona focando em mudar as
cognições, uma vez que as medidas de compor­
tamentos específicos do terapeuta mostraram ser
mais “poderosas” do que a simples categorização
com relação ao tipo de tratamento. Mudanças na
DAS foram consistentes com a noção de mediação,
mas não significativas.
Desse modo, apesar do pequeno tamanho das
amostras, houve indicações de que as mudanças
nos estilos de atribuição (e em menor extensão,
nas atitudes disfuncionais) mediaram o efeito
preventivo de recaída da terapia cognitiva. Essas
descobertas são apenas sugestivas e claramente
requerem uma replicação, mas elas foram previstas
a priori (Hollon & Garber, 1980) e são consistentes
com um corpo crescente de evidências de que os
diferentes aspectos da cognição representam papéis
diferentes no início e na cura da depressão (ver
Hollon, 1992). Por exemplo, dados não publicados
sugerem que a depressão secundária à síndrome
de Cushing está associada a elevações clínicas nas
cognições “superficiais” tais como as expectativas
negativas e os pensamentos automáticos, mas a
níveis relativamente normais de cognições “pro­
fundas”, particularmente os estilos de atribuição.
Similarmente, um trabalho em desenvolvimento
de Alloy e Abramson sugere que os estilos de
atribuição e as atitudes disfuncionais representam
um papel pré-disposicional no início da depressão,
interagindo com eventos negativos da vida para
produzir incrementos na desesperança que, então,
levam à depressão subsequente. Embora o caso
esteja longe de ser provado, os dados existentes
são consistentes com a noção de que a terapia
cognitiva funciona devido à produção de mudança
nas cognições. Além disso, parece que a redução
293
do sofrimento agudo está mais proximamente li­
gada à desconfirmação das expectativas negativas
que se posicionam “rio abaixo” na cadeia causai,
enquanto a redução do risco subsequente está
mais proximamente associada à modificação das
predisposições subjacentes estáveis.
Direções para pesquisas futuras
Embora essas descobertas sejam intrigantes,
elas claramente têm necessidade de replicação e
extensão. Por exemplo, apesar de acharmos que
os dados existentes são mais consistentes com a
noção de que a terapia cognitiva é pelo menos
tão efetiva quanto a farmacoterapia na redução
do sofrimento agudo, temos um problema no fato
de que a terapia cognitiva produziu resultados
inexpressivos no estudo do NIMH, o mais am­
bicioso e melhor estudo controlado na literatura.
Apesar de acharmos que a terapia cognitiva foi
inadequadamente implementada em alguns locais
naquele estudo, levando-nos a descontar a suges­
tão de que ela podería ser menos eficaz do que a
farmacoterapia para os pacientes mais severamente
depressivos, a questão podería, em última análise,
ser resolvida em bases empíricas. O que se precisa
é de um estudo que compare a terapia cognitiva
adequadamente executada a uma farmacoterapia
clinicamente representativa no contexto de con­
trole por uma pílula de placebo; a demonstração
de um efeito “verdadeiro” da droga tomaria mais
interpretável qualquer falta de diferenças entre a
terapia cognitiva e a farmacoterapia.
Esse é exatamente o desenho que pretendemos
executar em um projeto colaborativo entre nossos
dois locais. Nesse estudo, terapeutas cognitivos
da Universidade da Pensilvânia seriam trazidos
do Centro de Terapia Cognitiva, assegurando uma
experiência real com essa abordagem, ao passo que
terapeutas cognitivos da Universidade Vanderbilt
seriam treinados de novo naquele local, nos per­
mitindo avaliar a possibilidade de generalização
do treinamento. Os farmacoterapeutas seriam
trazidos das clínicas de farmacologia operadas
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
pelos Departamentos de Psiquiatria em cada local,
assegurando que sejam experientes e investidos
naquela modalidade. Os pacientes seriam esco­
lhidos entre pessoas procurando tratamento nas
clínicas de farmacologia (ou os Departamentos de
Psiquiatria maiores), aumentando a probabilidade
de que a amostra selecionada seja representativa
de pacientes procurando tratamento para depres­
são. Planejamos prestar cuidadosa atenção ao
nível inicial de severidade. Embora não estejamos
esperando ver uma resposta diferencial para a
terapia cognitiva versus a farmacoterapia como
uma função da severidade, esperamos que as
diferenças entre a droga versus o placebo sejam
limitadas aos pacientes mais severamente depres­
sivos, como foi encontrado no estudo do NIMH
(Elkin et al., 1989).
Esse mesmo estudo também tentaria replicar e
estender a descoberta de que a terapia cognitiva
evita a recaída após o término do tratamento.
Metade dos respondentes à farmacoterapia isolada
seriam retirados do tratamento e passados à pílula
de placebo ao final do tratamento ativo, ao passo
que a outra metade continuaria com a medicação
do estudo. Estudos anteriores desse tipo, incluindo
a nossa própria pesquisa de Minnesota, tipicamente
não têm retirado os pacientes da medicação ativa
em um estilo duplo-cego; apesar de acharmos
que seja improvável, é possível que o efeito
profilático aparente da terapia cognitiva seja um
artefato das expectativas do paciente. Se a terapia
cognitiva anterior puder reduzir a taxa de recaída
relativa àquela mostrada por pacientes retirados
do tratamento e passados à pílula de placebo em
um estilo duplo-cego, será difícil desprezar seu
efeito profilático.
Finalmente, nesse mesmo estudo, esperamos
replicar e estender as descobertas anteriores de
que a terapia cognitiva funciona através de com­
ponentes teoricamente especificados para produzir
mudanças nos mecanismos cognitivos que mediam
os seus efeitos na depressão, tanto com relação à
redução do sofrimento agudo quanto à prevenção
de recaída subsequente. As medidas tanto das
cognições “superficiais” como das “profundas”
294
serão novamente incluídas e relacionadas tanto
com as medidas dos componentes específicos e não
específicos do tratamento como com a subsequente
alteração do sintoma. A inclusão de controles com
um tratamento mínimo de pílula placebo, tanto na
fase do tratamento ativo como na fase de continua­
ção, permitirá a aplicação de sofisticadas estratégias
de modelagem causai para testar a mediação com
relação tanto à resposta quanto à prevenção de
recaída. Além disso, planejamos avaliar não so­
mente as mudanças nas predisposições cognitivas
existentes, mas também a aquisição de habilidades
de enfrentamento (Barber & DeRubeis, 1992) para
determinar se a terapia cognitiva funciona através
da reversão de defeitos existentes (acomodação)
ou da melhora das habilidades de enfrentamento
(compensação) (ver Barber & DeRubeis, 1989).
Por mais entusiasmados que estejamos pela
possibilidade de que a terapia cognitiva possa ter
um efeito duradouro, reconhecemos que os acom­
panhamentos naturalistas nos quais essa alegação é
baseada são particularmente suscetíveis aos efeitos
desnorteadores da retenção diferencial. No estudo
de resultado controlado típico, somente cerca de
70% de todos os pacientes inicialmente encaminha­
dos realmente completam o tratamento, e somente
cerca de 70% dos que completam mostram uma
resposta suficiente para justificar o encerramento
do tratamento. Isso significa que apenas cerca de
metade dos pacientes inicialmente selecionados
randomicamente para tratamento podem realmente
fornecer dados relevantes para a questão se o
tratamento de sucesso reduz o risco subsequente.
Com atrito tão massivo, é possível que diferenças
preexistentes no risco possam ser mal interpretadas
como um efeito de prevenção; isto é, se pacientes
de alto risco têm maior probabilidade de sair da
(ou falhar em responder à) terapia cognitiva do que
à farmacoterapia, então o grupo de respondentes
finalizadores que entram no acompanhamento
provenientes da terapia cognitiva poderíam estar
em um risco consideravelmente menor de recaída
do que o grupo de respondentes finalizadores
que entram no acompanhamento provenientes da
farmacoterapia.
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão
A possibilidade de que o tratamento agudo
possa operar como um “crivo diferencial” para
sistematicamente minar a escolha randômica inicial
não requer um projeto de pesquisa fraco por parte
dos investigadores; ele é simplesmente um fato da
vida que é a consequência inevitável da natureza
da questão levantada (não encontramos qualquer
evidência de retenção diferencial em nosso estudo
de Minnesota, mas não podemos ter certeza de que
não desprezamos alguma confusão importante).
Além do mais, não há muito que possa ser feito
sobre isso, além de minimizar o atrito e maximizar
a resposta. Lavori (1992) recomendou a inclusão
de todos os pacientes inicialmente encaminhados
para tratamento nas análises subsequentes, mas
isso é simplesmente fugir da dificuldade, uma
vez que não está claro como tais pacientes podem
ser codificados para fins de análises (dificilmente
parece apropriado assumir que um paciente que
deixa de completar ou responder ao tratamento
deveria ser contado como tendo recaído).
Uma possível estratégia é virar a lógica de resul­
tado convencional de ponta-cabeça e fornecer a
todos os que abandonarem e não responderem
às suas respectivas modalidades específicas um
segundo tratamento comum. O estudo de resulta­
do de tratamento típico usa a randomização para
maximizar a probabilidade de que as confusões
potenciais sejam comparavelmente distribuídas
entre os grupos. Uma vez que a retenção diferen­
cial, se ocorrer, deveria segregar diferencialmcnte
os pacientes de alto risco versus os pacientes
de baixo risco dentro dos que abandonarem/não
responderem versus os conjuntos de respondentes
que terminarem o estudo, fornecer um segundo
tratamento comum a todos os pacientes que dei­
xem de completar ou de responder ao seu primeiro
tratamento deveria maximizar a chance de des­
mascarar a geração de um viés sistemático. Essa
é exatamente a estratégia que planejamos seguir
no estudo já descrito.
Em segundo lugar, uma vez que o risco de
retenção diferencial é maior quando as condições
do tratamento são muito dessemelhantes, qual­
quer coisa que possa ser feita para minimizar as
295
diferenças irrelevantes entre os tratamentos deveria
minimizar o risco de sistematicamente desigualar
as condições de tratamento. Isso significa que é
preferível operacionalizar a terapia cognitiva na
forma de um tratamento combinado sempre que
a questão de interesse envolva a redução de risco
subsequente, uma vez que os pacientes tratados
com tratamento combinado diferem dos pacientes
tratados com a farmacoterapia isolada somente
com relação à presença da terapia cognitiva, não
à ausência da farmacoterapia. Essa é a estratégia
que planejamos seguir em um segundo estudo
projetado para determinar se o efeito preventivo da
terapia cognitiva se estende à prevenção da rccidiva
após a recuperação do episódio expoente. Apesar
de estarmos bastante animados pelas indicações
de que a terapia cognitiva pode reduzir o risco
de recaída, reconhecemos que há um crescente
consenso de que a recaída, o retomo dos sinto­
mas associados ao episódio tratado, precisa ser
distinguida da recidiva, o início de um episódio
totalmente novo (Frank et al., 1991). A maioria
das ocasiões de retomo do sintoma diferencial,
evidente nos estudos de acompanhamento natu­
ralistas que sugerem um efeito profilático para a
terapia cognitiva, ocorreu nos primeiros seis meses
que se seguiram à remissão inicial, bem dentro
do período de risco para a recaída ao invés da
recidiva. Se a terapia cognitiva prevenisse somente
a recaída e não a recidiva, isso seria de pequena
importância clinicamente, uma vez que a prática
farmacológica atual tem seguido na direção de
medicar os pacientes por um período de até um
ano após a remissão inicial. Para determinar se o
efeito profilático da terapia cognitiva se estende à
prevenção da recidiva, será necessário proteger os
pacientes trazidos à remissão farmacologicamente
com uma extensão do período de continuação
da medicação, pelo menos até que eles tenham
passado o período de risco de recaída.
Esse é exatamente o estudo que esperamos
realizar como o segundo de dois projetos co-
laborativos sequenciais. Planejamos alocar os
pacientes de forma randômica para a farmacote­
rapia ou para o tratamento combinado e tratá-los
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
até o ponto de recuperação total (i. e., até que
eles estejam livres dos sintomas por pelo menos
6 meses consecutivos). Nesse ponto, todos os pa­
cientes recuperados serão retirados do tratamento
e acompanhados durante um período subsequente
de acompanhamento de 3 anos. Se a terapia cog­
nitiva for realmcnte profilática (como esperamos
que seja), ela deveria estar associada a uma taxa
menor de recidiva do que a observada nos pacien­
tes que foram previamente tratados somente com
farmacoterapia. Como em nossos outros estudos,
planejamos monitorar cuidadosamente a quali­
dade da execução do tratamento e a mudança na
cognição, e relacionar cada uma com a resposta
inicial e a recidiva subsequente.
Finalmente, estamos atualmente envolvidos
em um teste de prevenção primária envolvendo a
terapia cognitiva sob a direção dc Martin Seligman
na Universidade da Pensilvânia. Esse projeto en­
volve a identificação de estudantes universitários
eutímicos com risco de depressão devido a estilos
de atribuição elevados, fornecendo à metade um
rápido workshop no qual eles são ensinados so­
bre as ferramentas básicas da terapia cognitiva, e
então acompanhando a amostra completa durante
um intervalo subsequente de 3 anos (ver Hollon,
DeRubeis & Seligman, 1992, para uma discussão
mais ampla). Como nos outros estudos, planeja­
mos avaliar os mecanismos cognitivos expressos
durante o tratamento e testá-los quanto ao seu
status em relação à mediação. Prevemos que a
terapia cognitiva irá evitar o início da depressão
nessa amostra de risco e que ela o fará através
da produção de mudança no estilo de atribuição.
Embora seja ainda muito cedo para dizer se a te­
rapia cognitiva está tendo os efeitos previstos com
relação ao início subsequente, as descobertas até
agora sugerem que ela pode reduzir as inclinações
296
cognitivas que presumivelmente contribuem para
o risco.
Resumo e conclusões
Embora longe de serem conclusivas, as desco­
bertas existentes sugerem que a terapia cognitiva
é tão eficaz quanto a farmacoterapia na redução
do sofrimento agudo, e que ela é mais capaz de
reduzir o risco subsequente, pelo menos quando é
executada de uma forma adequada. A maioria dos
estudos na literatura é consistente com essas inter­
pretações. Somente o estudo do NIMH permanece
como uma parte separada do corpo principal, e
questões podem ser levantadas sobre a adequação
no emprego da terapia cognitiva naquele estudo.
Essas mesmas questões destacam a importância
de se manter um controle de qualidade sobre a
implementação do tratamento; quando a terapia
cognitiva é adequadamente implementada, ela
parece desempenhar-se bastante bem. Além disso,
há indicações de que a terapia cognitiva funciona
através da mudança nas crenças e de tendências
no processamento de informação, e que diferentes
aspectos da cognição representam diferentes papéis
no processo de mudança. Isso está de acordo com
o previsto pela teoria, aumentando assim nossa
confiança em nossa compreensão dessa abordagem.
Está claro que a terapia cognitiva emergiu
como uma abordagem de destaque para o trata­
mento da depressão. Além do mais, as evidências
de sua eficácia têm crescido no contexto de um
corpo de pesquisa que apoia a validade da teoria
cognitiva mais ampla da depressão. O sucesso da
terapia e os insights sobre a natureza e as causas
da depressão, fornecidos por ela, levantam-se como
um testamento a Aaron T. Beck, seu fundador e
principal teórico.
 A terapia cognitiva no tratamento e na prevenção da depressão

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 Capítulo 15

Transtorno do pânico: da teoria à terapia

David M. Clark

os anos 60 e início dos anos 70, avanços contribuído. Além disso, suspeita-se que parte de

N substanciais na eficácia dos tratamentos

psicológicos para uma série de transtornos
emocionais foram alcançados por terapeutas com-
portamentais, que tinham como foco a aplicação
sua influência também resulte do fato de que ele
não apenas gerou ideias originais sobre o papel da
cognição nos transtornos emocionais, mas em seu
trabalho sobre a depressão, ele também delineou
sistemática de princípios de condicionamento. uma abordagem geral à pesquisa em psicoterapia,
Entretanto, em meados dos anos 70, as limitações que parece particularmente bem adequada à iden­
de uma abordagem exclusivamente compor- tificação de procedimentos terapêuticos eficazes
tamental à terapia tornavam-se cada vez mais e a persuadir a comunidade acadêmica e clínica
evidentes. Clínicos e pesquisadores interessados a utilizá-los. Esse capítulo resume sucintamente
em aumentar ainda mais a eficácia de tratamen­ a abordagem e então esboça a forma como tem
tos de curto prazo começaram a explorar o valor sido utilizada para compreender e tratar uma outra
da incorporação de procedimentos e modelos condição: o transtorno do pânico.
cognitivos à terapia comportamental. Diversos
autores, incluindo Albert Bandura, Albert Ellis,
Richard Lazarus, Michael Mahoney e Donald
A abordagem beckiana à pesquisa em
Meichenbaum, fizeram importantes contribuições
para a “revolução cognitiva” resultante, mas o
psicoterapia
autor que provavelmente causou o maior impacto A abordagem que Beck e colaboradores (Beck,
sobre a teoria e o tratamento clínico foi Aaron T. Rush, Shaw & Emery, 1979) adotaram na depressão
Bcck. Por que? Essa pergunta raramente tem uma inclui cinco elementos principais:
resposta simples. Vários fatores provavelmente
foram envolvidos. Seu charme, seu entusiasmo
1. A especificação de um modelo clínico
inesgotável, sua habilidade de identificar e enco­
simples que situa a cognição no centro do
rajar jovens e promissores pesquisadores, seu foco
transtorno. O termo “modelo clínico” é
inicial na depressão ao invés da ansiedade e sua
utilizado aqui para denotar um modelo no
tendência a ignorar ao invés de lutar contra seus
qual os principais processos são expressos
críticos devem, provavelmente, em conjunto, ter
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
em linguagem cotidiana, ao invés dos termos
mais precisos e técnicos que caracterizam
diversos modelos em psicologia cogni­
tiva (ver Teasdale, 1988). A vantagem de
tal modelo é a facilidade com a qual ele
sugere procedimentos clínicos específicos.
A desvantagem é que pode ser mais difícil
testá-lo, porque nem sempre fica claro como
operacionalizar termos-chave, de modo a
permitir que sejam precisamente medidos e
manipulados.
2. Investigações experimentais do modelo.
O primeiro livro de Beck sobre depressão
(Beck, 1967) continha um conjunto impres­
sionante de descobertas correlacionais e
experimentais que apoiavam seu modelo.
Sua vanguarda, ao submeter a teoria à
investigação empírica, encorajou outros (por
exemplo, Hammen, 1988; Teasdale, 1983)
a fazer o mesmo, produzindo um conjunto
substancial de investigações experimentais.
3. Um relato detalhado dos fatores que impe­
dem a mudança cognitiva na ausência de
tratamento. Na depressão, os principais fato­
res enfatizados por Beck et al. (1979) foram
o afastamento das atividades diárias, erros
lógicos e pressuposições disfuncionais que
influíam no processamento da informação.
4. Procedimentos de tratamento cuidado­
samente escolhidos que visavam espe-
cificamente os fatores que impediam a
mudança cognitiva. Aí estavam incluídos
o planejamento de atividades, que dariam
aos pacientes uma sensação de controle ou
prazer, e o treinamento na identificação e
verificação de pensamentos automáticos
negativos, erros lógicos e pressuposições
disfuncionais.
5. Estudos controlados para avaliar a eficácia
da terapia. Estes são, naturalmente, cru­
ciais para a aceitação e aplicação geral de
um novo tratamento. Beck e colaboradores
sabiamente adiaram a publicação de seu
302
manual de terapia cognitiva para o trata­
mento da depressão até que o resultado de
um estudo importante (Rush, Beck, Kovacs
& Hollon, 1977), demonstrando a eficácia
da abordagem tivesse sido publicado (ver
Hollon & Beck, 1994, para uma revisão
recente).
Ataques de pânico e transtorno do
pânico
A característica essencial do transtorno do
pânico é a ocorrência de ataques de pânico. O
DSM-IV {Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4a edição; American Psychiatric
Association, 1994) define uma crise de pânico
como um período de intenso medo e desconforto,
com início súbito, associado a no mínimo quatro
sintomas, que incluem falta de ar, palpitações,
tontura, tremores, sensação de sufocamento,
náusea, desrealização, dor no peito e parestesias.
Assim definidos, os ataques de pânico ocasionais
são comuns em todos os transtornos de ansiedade
(Barlow etal., 1985). O diagnóstico do transtorno
do pânico, entretanto, é reservado a um subgrupo
de indivíduos que experimentam ataques de pânico
recorrentes, dentre os quais, pelo menos alguns
surgem inesperadamente. Isto quer dizer que os
ataques nem sempre são desencadeados pela en­
trada em situações fóbicas ou pela expectativa de
fazê-lo. Indivíduos diagnosticados como portadores
do transtorno do pânico com agorafobia podem
identificar certas situações nas quais acreditam que
há maior probabilidade de ocorrência das crises, ou
que seriam especialmente catastróficas, e tendem
a evitar tais situações. Indivíduos diagnosticados
como portadores do transtorno do pânico sem
agorafobia tendem a não conseguir identificar tais
situações e não demonstram qualquer evitação
situacional flagrante.
A natureza aparentemente inesperada de algu­
mas crises de pânico leva muitos pesquisadores
voltados à biologia a sugerir que o transtorno
do pânico podería ser melhor entendido como
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia
um transtorno neuroquímico. Entretanto, vários
investigadores (Beck, Emery & Greenberg, 1985;
Clark, 1986, 1988; Ehlers & Margraf, 1989; Mar-
graf, Ehlers & Roth, 1986; Salkovkis, 1988) têm
argumentado que o transtorno do pânico é melhor
compreendido em termos cognitivos.
A teoria cognitiva do transtorno do
pânico
A teoria cognitiva do pânico afirma que:
Os indivíduos que experimentam ataques de
pânico recorrentes o fazem porque têm uma
tendência relativamente resistente a interpretar
certas sensações físicas de modo catastrófico.
As sensações que são mal-interpretadas são
principalmente aquelas envolvidas nas respos­
tas normais de ansiedade (palpitações, falta de
ar, tontura, parestesias), mas também incluem
algumas outras sensações. A má interpreta­
ção catastrófica envolve a percepção dessas
Figura 15.1 - A sequência sugerida de eventos numa crise de pânico. De Clark (1986, p. 463), Direitos
Autorais de 1986 de Pergamon Press. Reimpresso com permissão.
303
sensações como muito mais perigosas do que
realmente são e, em particular, a interpretação
das sensações como indicativas de um desastre
físico ou mental iminente - por exemplo, per­
ceber uma leve sensação de falta de ar como
evidência de uma iminente parada respiratória
c consequente morte, perceber palpitações como
evidência de um ataque cardíaco iminente, per­
ceber uma sensação pulsante na fronte como
evidência de uma hemorragia cerebral, ou per­
ceber uma sensação trêmula como evidencia de
uma iminente perda de controle e insanidade.
(Clark, 1988, p. 149)
A sequência sugerida de eventos que ocorrem
nos ataques de pânico é demonstrada na Figura
15.1. Tanto estímulos externos (como uma loja
de departamentos para um agorafóbico) quanto
estímulos internos (sensações físicas, pensamentos,
imagens) podem provocar ataques de pânico. A
sequência que culmina num ataque começa com
a interpretação dos estímulos como um sinal de
perigo iminente. Essa interpretação produz um
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
estado de apreensão que é associado a uma ampla
série de sensações físicas. Se essas sensações pro­
duzidas pela ansiedade são interpretadas de forma
catastrófica (insanidade iminente, morte, perda de
controle etc.), ocorre um aumento adicional na
apreensão, produzindo mais sensações físicas e
levando a um círculo vicioso que culmina num
ataque de pânico. A teoria cognitiva trata tanto
dos ataques de pânico que são precedidos por alta
ansiedade quanto dos que não o são e, ao contrá­
rio, surgem inesperadamente. Argumenta-se que
para ambos os tipos de ataque, o evento crítico
é a má interpretação de certas sensações físicas.
Nos ataques precedidos por ansiedade elevada, as
sensações geralmente são uma consequência da
ansiedade precedente, que, por sua vez, é devida
à expectativa de um ataque ou algum outro evento
gerador de ansiedade não relacionado ao pânico.
Nos ataques não precedidos por ansiedade elevada,
as sensações mal-interpretadas são inicialmente
causadas por um estado emocional diferente
(raiva, agitação, repulsa) ou por eventos inócuos,
tais como se exercitar (falta de ar, palpitações),
beber café em excesso (palpitações) ou levantar-
-se rapidamente após estar sentado (tonteira).
Nesses ataques, os pacientes frequentemente não
conseguem distinguir entre as sensações físicas
desencadeadoras e o pânico subsequente, e então
percebem o ataque como não tendo uma causa e
surgindo inesperadamente.
Ao aplicar a teoria cognitiva a pacientes indi­
viduais, é geralmente útil fazer a distinção entre
o primeiro ataque de pânico e o desenvolvimento
subsequente de ataques repetidos e do transtorno
do pânico. Pesquisas em comunidades (Brown
& Cash, 1990; Margraf & Ehlers, 1988; Norton,
Dorward & Cox, 1986; Wilson et al.9 1991)
indicam que aproximadamente 7%-28% da popu­
lação normal experimentará uma crise de pânico
ocasional inesperada. É improvável que haja uma
única explicação para esses eventos autonômicos
relativamente comuns, mas ocasionais. Eventos
estressores de vida, mudanças hormonais, doença,
cafeína, drogas e uma variedade de condições
médicas transitórias poderíam produzir ocasionais
304
mudanças autonômicas percebidas. Entretanto, a
teoria cognitiva presume que os indivíduos so­
mente vêm a desenvolver a condição mais rara de
repetidos ataques de pânico e transtorno do pânico
(aproximadamente 3%-5% da população em geral;
Wittchen & Essau, 1991) caso eles desenvolvam
uma tendência a interpretar esses eventos autonômi­
cos percebidos de modo catastrófico. Tal tendência
podería ser uma consequência de experiências de
aprendizagem que antecederam o primeiro ataque
(por exemplo, a observação de seus pais numa crise
de pânico ou a modelagem de um comportamento
relacionado à doença; Ehlers, 1993), ou podería
surgir como uma consequência da forma como
o paciente, os médicos e os outros significativos
respondem ao primeiro ataque.
Investigações experimentais do
modelo cognitivo
A teoria cognitiva do pânico pode, em princípio,
tratar dos principais sinais clínicos do transtorno
do pânico (Clark, 1986). Entretanto, isso não sig­
nifica necessariamente que a teoria esteja correta.
A fim de avaliar a teoria, é necessário submeter
suas previsões à investigação adequada. Clark
(1986, 1988) esboçou quatro previsões centrais
que podem ser derivadas da teoria.
1. Os pacientes de pânico têm maior tendência
a interpretar sensações físicas de modo
catastrófico do que os indivíduos que não
experimentam ataques de pânico.
2. Os procedimentos que ativam as más inter­
pretações catastróficas das sensações físicas
produzirão um aumento da ansiedade e
pânico nos pacientes com transtorno do
pânico.
3. Os ataques de pânico podem ser evitados
reduzindo-se a tendência dos pacientes
a interpretar sensações físicas de modo
catastrófico.
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia
4. A manutenção da melhora após o final de
qualquer tratamento (seja psicológico ou
farmacológico) dependerá da mudança cog­
nitiva ter ocorrido durante o curso da terapia.
A primeira previsão diz respeito ao estabele­
cimento de que os pacientes com transtorno do
pânico pensam da forma determinada pela teoria.
Entretanto, demonstrar que os pacientes pensam
conforme determinado pela teoria não estabelece,
por si só, que o pensamento desempenha um papel
causai na produção dos ataques. Logicamente,
o pensamento negativo poderia ser apenas um
epifenômeno. Para ilustrar esse aspecto, conside­
remos a epilepsia. Ataques epilépticos são uma
experiência alarmante. Após terem sofrido um
ataque, muitos epilépticos desenvolvem um con­
junto característico de pensamentos assustadores
sobre os ataques. Entretanto, ninguém afirmaria que
esses pensamentos têm um papel causai primário
na epilepsia. Ao contrário, os ataques epilépticos
são o resultado de atividade neural que ocorre
espontaneamente. Alguns teóricos biológicos fa­
riam afirmações semelhantes sobre as cognições
que acompanham os ataques de pânico. Para
reduzir o argumento do epifenômeno, deve-se ir
além das observações correlacionais e manipular
a causa putativa. A segunda e terceira previsões
dizem respeito ao estabelecimento da causalidade
manipulando-se as más interpretações das sensa­
ções físicas e verificando se essas manipulações
têm os efeitos previstos na ocorrência do pânico.
A quarta previsão refere-se ao tema clinicamente
importante da recaída seguinte ao tratamento.
Previsão 1
O primeiro teste direto da previsão 1 foi relatado
por McNally e Foa (1987). Uma versão modificada
de um questionário originalmente desenvolvido
por Butler e Mathews (1983) foi utilizada a fim
de comparar pacientes de agorafobia com pânico
segundo o DSM-III a sujeitos controle não pa­
cientes, em função do quanto eles interpretavam
eventos ambíguos de uma forma negativa. Foram
incluídas duas categorias de eventos ambíguos. Os
305
“estímulos internos” consistiam de descrições de
sensações físicas previstas pela teoria cognitiva
como mais prováveis de serem mal-interpretadas
por pacientes de pânico (“Você observa seu coração
batendo rápida e fortemente. Por que?”) Os “es­
tímulos externos” consistiam de eventos externos
potencialmente ameaçadores (“Você acorda com
um sobressalto no meio da noite, achando que
ouviu um barulho, mas tudo está quieto. O que
você acha que o acordou?”).
Solicitou-se aos sujeitos que escrevessem a
primeira explicação que viesse à mente para cada
evento. Após escreverem sua resposta à pergunta
aberta, os sujeitos viravam a página e classificavam
em ordem três explicações quanto à probabilidade
das mesmas virem à sua mente numa situação se­
melhante. Uma explicação era negativa e as outras
duas eram neutras ou positivas. A análise tanto
das respostas abertas quanto dos dados ordenados
indicou que os pacientes de agorafobia com pânico
apresentavam maior probabilidade de interpretar
tanto os estímulos internos quanto os externos de
forma negativa do que o grupo controle.
Num estudo subsequente, Harvey, Richards,
Dziadosz e Swindell (1983) aplicaram o questio­
nário de McNally e Foa (1987) a pacientes com
transtorno de pânico, fobia social e sujeitos controle
não pacientes, conforme o DSM-III-R (American
Psychiatric Association, 1987). A comparação
entre os pacientes com transtorno de pânico e os
sujeitos controle não pacientes repetiu a descoberta
de McNally e Foa de uma significativa diferença
tanto para eventos internos quanto externos. A
comparação entre os pacientes com transtorno
do pânico com fobia social revelou evidências de
uma anormalidade cognitiva mais específica. Em
particular, os pacientes com transtorno do pânico
tinham uma tendência significativamente maior
a escolher interpretações negativas para eventos
internos do que os fóbicos sociais, mas os dois
grupos de pacientes não apresentaram diferença
na tendência a escolher uma interpretação negativa
para eventos externos. Esse padrão de resultados
sugere que os transtornos de ansiedade podem ter
um efeito geral na interpretação de ameaças e,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

além disso, que o transtorno do pânico está asso­
ciado a uma tendência especificamente acentuada
a interpretar eventos internos de modo negativo.
Clark, Salkovskis, Õst et ai (1996) replica­
ram e estenderam os achados de Harvery et ai.
O Questionário de Interpretações foi modificado
a fim dc excluir respostas de ansiedade (“Estou
tendo um ataque de pânico”) das interpretações
fornecidas pelo experimentador e foram incluídas
classificações de crenças. Consistentemente com a
previsão 1, os pacientes com transtorno do pânico
apresentaram maior probabilidade de interpretar
sensações autonômicas ambíguas como sinais
de um desastre mental ou físico imediatamente
iminente, e apresentaram maior probabilidade de
acreditar nessas interpretações do que outros pa­
cientes com transtorno de ansiedade (fobia social
e transtorno de ansiedade generalizada) e do que
os não pacientes. Além disso, a probabilidade
de interpretar sensações autonômicas ambíguas
como sinais de desastre imediatamente iminente
era reduzida com tratamento bem-sucedido, e o
grau de mudança nas interpretações podia ser
discriminado entre tratamentos que variavam em
seu impacto sobre o pânico1.
Previsão 2
Ehlers, Margraf, Roth, Taylor e Birbaumer
(1988) utilizaram uma tarefa de feedback falso
do ritmo cardíaco para testar a previsão de que as
condições que provavelmente ativam interpretações
catastróficas de sensações físicas dos pacientes
conduzem à ansiedade aumentada nos pacientes
de pânico. Durante o curso de um experimento em
laboratório, pacientes com transtorno de pânico
e controles normais receberam falso feedback
auditivo indicando um repentino aumento no bati­
mento cardíaco. Como os pacientes são propensos
a interpretar mal as mudanças cardíacas, previa-se
que os pacientes de pânico apresentariam um au­
mento maior na ansiedade durante o falso feedback,
e foi isso o que aconteceu. Comparados com os
controles normais, os pacientes com transtorno
de pânico mostraram aumentos significativamente
maiores na ansiedade autorrelatada, na frequência
cardíaca, condutividade dérmica e pressão arterial.
Clark et ai (1988), utilizaram-se de uma
outra manipulação cognitiva para ativar más in­
terpretações catastróficas e obtiveram resultados
essencialmente semelhantes àqueles relatados por
Ehlers et ai (1988). Foi solicitado a pacientes de
pânico e controles normais que lessem em voz
alta uma série de pares de palavras. Em condições
críticas, os pares de palavras consistiam de várias
combinações de sensações físicas e catástrofes
(por exemplo: palpitações - morte, falta de ar -
sufocamento, formigamento - derrame, tonteira
- desmaio, aperto no peito - ataque cardíaco,
irrealidade - loucura).
Como essas combinações representam o tipo de
pensamentos que os pacientes de pânico tendem
a ter e acreditar durante os ataques, era previsto
que os pacientes de pânico apresentariam maiores
aumentos na ansiedade e pânico enquanto lessem
os pares de palavras. Isso foi o que de fato acon­
teceu. Foi solicitado a pacientes com transtorno
do pânico, pacientes recuperados do transtorno do
pânico (tratados com terapia cognitiva) e controles
normais que classificassem sua ansiedade antes e
depois de ler os cartões e também que avaliassem
se sentiram um aumento em qualquer dos doze
sintomas de pânico citados no DSM-III (American

1 Contrariamente aos resultados positivos obtidos por McNally e Foa (1987), Harvey et al. (1993) e Clark et al. (1996), Ahmad, Wardle e
Hayward (1992), não conseguiram encontrar evidências a favor de uma tendência aumentada à má-interpretação de sensações físicas em pacientes
com pânico e agorafobia. Ahmad et al. (1992) utilizaram seu próprio Health Knowledge Questionnaire para avaliar as previsões dos indivíduos
sobre a doença cm relação aos sintomas que poderíam ser sentidos durante episódios dc ansiedade. As respostas dos pacientes agorafóbicos não
diferiram daquelas dos não pacientes controle. A inspeção dos itens de Ahmad et al. revela uma explicação óbvia para esse resultado negativo.
A teoria cognitiva especifica que os ataques dc pânico resultam da tendência dos pacientes a interpretar seus próprios sintomas como sinais dc
que estão prestes a morrer, enlouquecer, perder o controle e assim por diante. Entretanto, nenhum dos itens de Ahmad et al. era autorreferente.
Diferentemente do Interpretations Questionnaire, o Health Knowledge Questionnaire não perguntava aos pacientes sobre suas interpretações de
seus próprios sintomas. Ao invés disso, ele os perguntava sobre suas interpretações dos sintomas de outra pessoa, um aspecto não relevante para
a teoria cognitiva do transtorno do pânico.

306
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia
Psychiatric Association, 1980). Com base nessa
informação, foi determinado que dez em cada doze
(83%) pacientes de pânico, mas nenhum paciente
recuperado ou controle normal, tiveram um ataque
de pânico enquanto liam os cartões.
Previsão 3
Vários estudos testaram a previsão de que a re­
dução da tendência dos pacientes à má interpretação
das sensações físicas evitaria ataques de pânico.
Pesquisas iniciais sobre o pânico estabeleceram que
uma série de agentes farmacológicos (lactato de
sódio, dióxido de carbono, isoproterenol, cafeína)
podem, com segurança, induzir a um estado que é
percebido como semelhante aos ataques de pânico
naturais em pacientes com transtorno do pânico,
mas raramente o fazem em pacientes sem pânico
ou controles normais. Teóricos da linha biológica
interpretaram essas descobertas como evidências
de que o pânico pode ser diretamente induzido
por mudanças bioquímicas e que o transtorno do
pânico é devido a um distúrbio neuroquímico. Ao
contrário, teóricos cognitivos argumentam que
esses agentes farmacológicos não têm um efeito
direto de indução ao pânico, mas, ao invés disso,
induzem ao pânico porque os pacientes fazem uma
má interpretação das sensações físicas induzidas
farmacologicamente. A fim de testar a previsão 3
e para distinguir entre as explicações cognitivas
e biológicas para as induções farmacológicas ao
pânico, Rapee, Mattick e Murrell (1986); San­
derson, Rapee e Barlow (1989); Clark (1993);
e Clark, Salkovskis, Anastasiades et al. (1996)
investigaram se manipulações puramente cogniti­
vas poderíam ou não bloquear o pânico induzido
farmacologicamente.
Rapee et al. (1986) utilizaram uma manipulação
instrucional pré-inalação para influenciar a inter­
pretação dos pacientes das sensações induzidas
por uma única inalação de 50% de dióxido de
carbono e 50% de oxigênio. Metade dos pacientes
com transtorno do pânico foi designada a uma
condição de nenhuma explicação, na qual foram
fornecidas informações mínimas sobre o proce­
dimento. A outra metade recebeu uma explicação
307
mais detalhada, na qual todas as sensações possíveis
foram descritas e atribuídas aos efeitos do gás.
Uma verificação da manipulação confirmou que
o grupo que recebeu explicações detalhadas teve
cognições menos catastróficas durante a inalação
do que o grupo que não recebeu qualquer expli­
cação. Conforme previsto pela teoria cognitiva, o
grupo que recebeu explicações detalhadas também
relatou pânico significativamente menor do que o
grupo sem explicações.
Sanderson et al (1989) estudou a inalação de
dióxido de carbono. Antes de receber uma inalação
de 20 minutos de 5% de dióxido de carbono no ar,
foi mostrado um disco a pacientes com transtorno
do pânico e lhes foi dito que o ato de girar esse
disco diminuiría o fluxo de dióxido de carbono
caso uma luz próxima estivesse acesa, mas não
em caso contrário. Na verdade, o disco não tinha
qualquer efeito no fluxo de dióxido de carbono.
Durante a infusão, a luz se acendeu para a metade
dos pacientes (grupo com ilusão de controle), mas
não foi acesa para os sujeitos restantes (grupo sem
ilusão de controle). Conforme previsto, os pacien­
tes do grupo com ilusão de controle apresentaram
uma probabilidade significativamente menor de
entrar em pânico, mesmo não tendo usado o disco
e tendo recebido tanto dióxido de carbono quanto
o grupo sem ilusão de controle.
Clark, Salkovskis, Anastasiades, Middleton e
Gelder (1996) estudaram infusões de lactato de
sódio. Pacientes com transtorno do pânico foram
aleatoriamente distribuídos em dois grupos de
instrução pré-infusão (experimental ou controle).
As instruções ao grupo experimental foram
planejadas de modo a evitar que os pacientes
interpretassem mal as sensações induzidas pelo
lactato. Em consonância com a teoria cognitiva,
os autorrelatos dos pacientes, o monitoramento
fisiológico e os julgamentos de um assessor cego
indicaram que os pacientes que receberam as
instruções do grupo experimental apresentaram
uma probabilidade significativamente menor de
sofrer episódios de pânico do que os pacientes aos
quais foram dadas as instruções do grupo controle,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
embora a quantidade de lactato infundida tenha
sido a mesma em ambos os grupos.
Previsão 4
Clark et al. (1994) testaram a previsão 4 exa­
minando dados de final de tratamento e de acompa­
nhamento posterior em seus estudos de tratamentos
psicológicos (terapia cognitiva ou relaxamento
aplicado) e farmacológico (imipramina) para o
transtorno do pânico. Duas análises forneceram
apoio à previsão 4. Primeiramente, quando os
dados de todos os pacientes foram examinados,
a má interpretação das sensações físicas ao final
do tratamento era uma significativa preditora de
pânico/ansiedade durante o acompanhamento
posterior, e essa relação permanecia significativa
quando o pânico/ansiedade ao final do tratamento
eram parcialmcnte eliminados. Em segundo lugar,
entre os pacientes livres do pânico ao final do tra­
tamento, houve uma significativa correlação entre
má interpretação das sensações físicas ao final do
tratamento e recaída subsequente.
Fatores que impedem a mudança
cognitiva na ausência de tratamento
Se os ataques de pânico ocorrem porque os
pacientes têm crenças distorcidas sobre certas sen­
sações físicas, devemos perguntar: o que mantém
esse estilo de pensamento negativo? Conforme
Seligman (1988) salientou, na ausência de trata­
mento, muitos pacientes de pânico persistem na
manutenção de crenças distorcidas sobre sensações
físicas, apesar de diversas evidências aparente­
mente contrárias a tais crenças. Por exemplo, um
paciente preocupado com a possibilidade de estar
tendo um ataque cardíaco durante uma crise de
pânico pode persistir nessa crença, apesar de ter
tido centenas de ataques nos quais ele não morreu,
e várias visitas a emergências, durante as quais
lhe foi assegurado que seu coração era normal.
Teóricos cognitivos (Clark, 1988; Ehlers &
Margraf, 1989; Salkovskis, 1988) sugerem que
pelo menos dois processos estão envolvidos na
308
manutenção das crenças distorcidas de tais pa­
cientes. Primeiramente, porque os pacientes têm
medo de certas sensações, eles podem tomar-se
hipervigilantes e sondar seu corpo repetidamente
em busca de sinais de perigo. Esse foco interno
de atenção lhes permitiria observar sensações das
quais muitas outras pessoas não estariam cientes.
Uma vez observadas, essas sensações poderíam ser
tomadas como evidências adicionais da presença
de algum transtorno físico ou mental grave. Em
segundo lugar, vários tipos de comportamentos
de evitação tendem a impedir que os pacientes
desconfirmem suas crenças negativas. Isso pode­
ría ser verdadeiro não apenas para pacientes com
evitação fóbica acentuada (transtorno do pânico
com agorafobia), mas também para aqueles sem
essa evitação situacional flagrante (transtorno do
pânico sem agorafobia). Como Salkovskis (1988,
1991) ressaltou, tais pacientes frequentemente se
envolvem em formas sutis de evitação (comporta­
mentos de segurança) que poderíam manter suas
crenças negativas. Por exemplo, uma paciente
preocupada com a ideia de estar sofrendo de uma
doença cardíaca pode evitar fazer exercícios, e
descansar sempre que observa uma palpitação.
Ela pode então acreditar que essa evitação tenha
impedido que ela sofresse um ataque cardíaco
fatal. Entretanto, como ela não tem qualquer
doença cardíaca, a evitação mais provavelmente
terá apenas mantido sua preocupação somática.
Ehlers e colaboradores relataram uma série de
estudos que fornecem suporte ao papel da intero-
cepção na manutenção do transtorno do pânico. Em
um estudo (Ehlers & Breuer, 1992, Experimento 2),
os sujeitos receberam uma tarefa de percepção de
ritmo cardíaco na qual eles tinham que contar seus
batimentos cardíacos silenciosamente sem medir
sua pulsação. Em consonância com a hipótese de
que o transtorno do pânico é caracterizado por
uma percepção aumentada das sensações físicas,
os pacientes com transtorno do pânico foram mais
exatos na percepção de seus batimentos cardíacos
do que aqueles com baixa frequência de episódios
de pânico, fóbicos simples ou controles normais.
Num estudo subsequente (Ehlers, 1995), um
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia
modelo longitudinal foi utilizado para determinar
se a percepção cardíaca aumentada contribui ou
não para a persistência do transtorno do pânico.
Pacientes com histórico de transtorno do pânico,
mas que se encontravam em remissão quando
testados no laboratório, foram acompanhados um
ano mais tarde e questionados se haviam sofrido ou
não outros ataques de pânico durante o período de
acompanhamento. Conforme previsto, os pacientes
que relataram uma recorrência de seus ataques de
pânico haviam demonstrado uma percepção dos
batimentos cardíacos significativamente melhor
durante o teste de laboratório inicial do que os
pacientes que não sofreram recorrências.
Salkovskis, Clark e Gelder (1996) forneceram
evidências de que pacientes de pânico envolvem-
-se em comportamentos de segurança do tipo que
podería manter suas crenças negativas. Pacientes
com transtorno do pânico responderam ao Ago­
raphobic Cognitions Questionnaire (Chambless,
Caputo, Bright & Gallagher, 1984), que avalia
os pensamentos vivenciados durante um ataque
de pânico, e ao Behaviors Questionnaire, que
avalia seu comportamento durante uma crise de
pânico. Análises correlacionais revelaram uma
série de conexões significativas entre as cognições
e o comportamento. Por exemplo, pacientes que
relataram ter pensado que poderíam estar sofrendo
um ataque cardíaco repousaram e respiraram mais
lentamente durante uma crise de pânico; pacientes
que pensaram que estavam prestes a desmaiar
apoiaram-se em objetos sólidos; e pacientes que
pensaram que poderíam estar enlouquecendo
fizeram esforços extremos para controlar seus
pensamentos.
Para determinar se esses comportamentos
de segurança impedem a não confirmação das
crenças negativas de pacientes de pânico sobre
as sensações físicas, é necessário manipular expe­
rimentalmente os comportamentos de segurança.
Salkovskis (1995) relatou recentemente resultados
preliminares de um estudo no qual pacientes com
transtornos do pânico e agorafobia tinham períodos
equivalentes de exposição a uma situação temida
enquanto mantinham seus comportamentos usuais
309
de segurança ou os abandonavam. Conforme pre­
visto, a condição de abandonar os comportamentos
de segurança levou a uma diminuição significati­
vamente maior das crenças negativas e produziu
uma melhora significativamente maior da ansiedade
em um teste de comportamento subsequente.
Procedimentos de tratamento
especializados
A teoria cognitiva sugere que seria possível
tratar ataques de pânico que ocorrem naturalmente
ajudando os pacientes a identificar e modificar suas
más interpretações de sensações físicas. Vários pa­
cotes de tratamento cognitivo-comportamental que
tentam alcançar esses objetivos foram planejados,
dentre os quais os mais proeminentes são o Oxford-
-based Cognitive Therapy Package, desenvolvido
por Clark, Salkovskis, Beck e colaboradores (Clark,
1989; Salkovskis & Clark, 1991) e o intimamente
relacionado, mas independentemente originado,
Albany-based Panic Control Treatment (PCT),
projetado por Barlow e colaboradores (Barlow &
Cemy, 1988; Barlow & Craske, 1989).
O Cognitive Therapy Package usa uma ampla
variedade de procedimentos cognitivos e comporta-
mentais para ajudar os pacientes a mudar suas más
interpretações das sensações físicas e modificar os
processos que tendem a manter as interpretações
errôneas. As técnicas cognitivas incluem o uso
da revisão de um ataque de pânico recente para
obter o modelo do círculo vicioso, identificando e
desafiando as evidências dos pacientes para suas
más interpretações, substituindo-as por interpreta­
ções mais realistas e reestruturando imagens. Os
procedimentos comportamentais incluem a indução
de sensações temidas (através da hiperventilação,
da leitura de pares de palavras que representem
as sensações temidas e catástrofes, ou da atenção
focada no corpo), a fim de demonstrar a verdadeira
causa dos sintomas do pânico, e o abandono de
comportamentos de segurança (tais como se agar­
rar a objetos sólidos ao sentir-se tonto) e entrar
em situações temidas, de modo a permitir que os
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
pacientes desconfirmem suas previsões negativas
sobre as consequências de seus sintomas.
A forma pela qual esses diversos procedimentos
são interligados em terapia é ilustrada pelo exemplo
de caso a seguir. O paciente era um homem de 40
anos, que vinha sofrendo de transtorno do pânico
há um ano e meio e atualmente estava tendo apro­
ximadamente três ataques de pânico por semana.
Seus principais pensamentos durante os ataques
(com graduação de crença) eram: “Vou ter um
ataque cardíaco (100%)”, “Vou ter um derrame
(100%)”, “Estou prestes a morrer (100%)”, “Vou
desmaiar (50%)”, e “Vou enlouquecer (40%)”. As
principais sensações temidas eram palpitações,
uma sensação de aperto e peso no peito, visão
embaçada, garganta seca, tontura, formigamento
nos dedos, falta de ar e sensações de irrealidade. Os
comportamentos de segurança utilizados durante
os ataques de pânico incluíam o monitoramento
do coração (para verificar se estava batendo rápido
demais ou devagar demais), tentar distrair-se, tomar
paracetamol, fazer respirações profundas e sair da
situação. As principais atividades evitadas pelo
medo de ter um ataque de pânico eram o sexo e
o exercício físico.
O tratamento foi realizado em duas sessões
como parte de uma série experimental que in­
vestigava formas de oferecer tratamento breve. A
primeira sessão durou 4 horas (com um intervalo)
e a segunda teve a duração de 1 hora. A sessão 1
começou com o paciente e o terapeuta revendo um
ataque de pânico recente e obtendo o modelo do
círculo vicioso (ver Figura 15.2). O pensamento
mais proeminente durante o ataque de pânico foi
“Meu coração vai parar e vou morrer”. A noção
de duas possibilidades alternativas foi então intro­
duzida. A primeira possibilidade, que o paciente
apoiava, era a de que havia algo seriamente errado
com seu coração e que ele genuinamente corria
o risco de morrer durante um ataque de pânico.
A possibilidade alternativa era que o problema
estava em sua crença de que estava tendo um
ataque cardíaco. A fim de iniciar o processo de
determinação de qual dessas idéias era correta, o
terapeuta concentrou o foco nos comportamentos
310
de segurança do paciente e perguntou-lhe de que
forma o ato de distrair-se e tomar paracetamol
poderíam impedir um ataque cardíaco. Ponderando,
o paciente concordou que nenhum dos dois pro­
cedimentos provavelmente impediría um ataque
cardíaco real, mas que ambos eram bons meios de
distraí-lo de seus pensamentos negativos e que essa
podería ser a razão pela qual eles pareciam ajudar
durante um ataque. O paciente foi então encorajado
a respirar do modo que ele normalmente respirava
durante um ataque de pânico. Para sua surpresa,
ele descobriu que a respiração profunda que ele
fazia para controlar seus sintomas, na verdade
produzia tontura e aceleração do coração.
Um gráfico da demonstração dc Ehlcrs e Brcucr
(1992) da percepção cardíaca aumentada em pa­
cientes com transtorno do pânico foi então utilizado
para mostrar que outro dos seus comportamentos
de segurança (monitorar seu coração) estava pro­
vavelmente causando alguns dos sintomas que ele
tomava como evidência de sua doença cardíaca.
Nesse estágio, a crença do paciente de que durante
uma crise de pânico ele podería estar sofrendo um
ataque cardíaco havia caído de 100% para 60%.
Ficou acordado que uma das coisas principais
que mantinham a crença era a acentuada evita-
ção de exercícios físicos por parte do paciente
e os comportamentos de segurança nos quais se
envolvia durante um ataque. Ambos o impediam
de descobrir se uma sensação de falta de ar e dor
no peito o levariam de fato a um ataque cardíaco.
Em vista disso, foi decidido que a coisa mais útil
a ser feita em seguida seria usar o exercício para
produzir sensações cardíacas acentuadas e então
não se envolver cm quaisquer comportamentos dc
segurança. O terapeuta e o paciente então alter­
naram a corrida em velocidade e a mais lenta em
um campo de futebol local. No início do exercício,
o paciente tinha uma crença de 50% de que ele
teria um ataque cardíaco. Da metade em diante,
quando ele já estava muito sem fôlego, a crença
havia caído para 35%. Próximo do final, depois
de ter conseguido abandonar todos os seus com­
portamentos de segurança, a crença caiu para 5%.
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia
Figura 15.2 - Um ataque de pânico específico.
A seguir, o terapeuta e o paciente voltaram ao
consultório e resumiram as evidências a favor e
contra as crenças alternativas (ver Tabela 15.1) e
consolidaram o modelo cognitivo revendo uma
série de ataques de pânico “inesperados”, iden­
tificando o desencadeador da leve sensação que
invariavelmente dava início a esses ataques e
então derivando um círculo vicioso genérico que
abrangia todos os ataques do paciente (ver Figura
15.3). Finalmente, a evidência remanescente para o
pensamento “Vou desmaiar num ataque de pânico”
foi revista. O paciente jamais havia desmaiado
durante um ataque e sua principal evidência de que
isso poderia acontecer era a tontura que ele sentia
nos ataques. O exercício anterior, envolvendo a
reprodução do modo como ele respirava durante
um ataque, havia demonstrado que seu padrão
respiratório era parcialmente responsável pela
tontura. A fisiologia do desmaio foi então discutida,
311
com o terapeuta explicando que é necessária uma
queda de pressão arterial, e que a pressão arterial
aumenta durante um ataque de pânico. A infor­
mação final reduziu a crença de que ele poderia
desmaiar durante um ataque de pânico para 0%.
O dever de casa envolvia ouvir uma fita de
áudio da sessão de terapia e fazer anotações, um
programa de exercícios diários e instruções sobre
como modificar seu comportamento caso ele tivesse
algum outro episódio de dor no peito, tontura e
sentimentos de irrealidade. Para demonstrar que
isso não era perigoso, ele deveria evitar contro­
lar sua respiração, não se distrair e permanecer
na situação. Ele mencionou que frequentemente
ouvia seu coração batendo em seu ouvido quando
estava deitado na cama. Como ele tomava esse
fato como evidência de anormalidade cardíaca,
ele foi instruído a perguntar à sua esposa se ela
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Tabela 15.1 - Evidências para as duas explicações alternativas
“Há algo seriamente errado com o meu coração.”
1. “Às vezes ouço meu coração palpitando, até mesmo
no meu ouvido, mas devido aos meus medos, eu me
concentro em meu corpo, e isso faz com que eu observe
esse fato. Quando eu o observo, fico ansioso, e isso o
toma mais alto porque meus batimentos cardíacos são
maiores.”
2. “Sinto tensão no peito e nas costelas durante todo o
dia, mas pacientes cardíacos não a sentem. Eles têm dor
no peito (geralmente uma compressão e mais localizada)
durante os ataques cardíacos. É tensão muscular devida
ao estresse no trabalho. Ela é suave após uma boa noite
de sono e mais leve nos finais de semana. É pior após
um dia estressante no trabalho.”
3. “Ocasionalmente eu sinto formigamento em meus
dedos, mas isso é um sintoma comum da ansiedade.
Respirar fimdo - que eu faço quando acho que há algo
errado - também causa formigamento.”
já havia escutado seu próprio coração em situação
semelhante.
A segunda sessão de tratamento foi realizada
três semanas depois. Durante o período inter­
mediário, o paciente não havia tido um ataque
totalmente desenvolvido, mas havia sofrido um
pequeno número de ataques com sintomas limi­
tados, que ele utilizou como oportunidades de
abandonar os comportamentos de segurança e
testar as consequências das sensações. Sua crença
de que poderia ter um ataque cardíaco durante
uma crise de pânico havia caído para 10% e seu
escore total de crença numa versão modificada do
Agoraphobic Cognitions Questionnaire também foi
de 10%. A tarefa de perguntar à sua esposa sobre
suas sensações havia ajudado, já que ela relatou
que frequentemente percebia seu coração quando
estava deitada quieta na cama. A parte principal
312
“0 meu problema é a minha crença de que há
algo de errado com meu coração.”
1. “Acho que vou morrer num ataque de pânico
e esse pensamento me deixa ansioso, produ­
zindo muito mais sensações e formando um
círculo vicioso.”
2. “A distração às vezes ajuda. Isso faz sentido
se o problema está em meus pensamentos. Não
faz sentido se o problema é um ataque car­
díaco. 0 mesmo argumento aplica-se a fugir da
situação. Isso não impediria um ataque car­
díaco, mas faz que me sinta mais confortável e
enfraquece os pensamentos negativos.”
3. “Eu sinto os sintomas mais frequentemente
no final do dia, quando eu já os espero e tenho
tempo de prolongar-me neles.”
4. “Provei a mim mesmo que não há nada de
errado com meu coração por meio de exercí­
cios vigorosos. Tudo o que acontece é que meu
coração bate mais rápido e bombeia mais forte,
conforme deveria fazer a fim de suprir meus
músculos com a energia de que eles precisam.”
da sessão foi dedicada à identificação das evi­
dências remanescentes do paciente a favor de sua
preocupação cardíaca. Ele salientou que tinha uma
tendência a observar um aperto no peito quando
estava pronto para deitar-se ou durante um mo­
mento sossegado após muito estresse no trabalho
(telefones tocando, compromissos etc.). Ele tendia
a ver isso como evidência de que poderia haver
algo de errado com seu coração porque mesmo
as atividades que envolviam um esforço cardíaco
reduzido eram associadas à dor no peito. Entretanto,
o questionamento do terapeuta o ajudou a ver
que o fato de sua dor raramente ocorrer durante
o exercício físico ou eventos estressores, mas,
ao contrário, ocorrer em momentos sossegados,
quando ele podia dirigir o foco para seu corpo,
era inconsistente com uma anormalidade cardíaca,
mas encaixava-se com a ideia de que o estresse
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia
Figura 15.3 - Um modelo genérico do ataque de pânico do paciente.
no trabalho tomava muito da parte superior de
seu corpo tensa, mas ele só percebia isso quando
era capaz de repousar e concentrar o foco em
seu corpo. Após essa discussão, sua crença de
que poderia ter um ataque cardíaco durante um
episódio de pânico caiu para 0% e ele não teve
mais outros ataques.
Estudos controlados de avaliação da
eficácia da terapia cognitiva
Cinco estudos investigaram a terapia cognitiva
completa para o transtorno do pânico. Beck et al.
(1992) distribuíram pacientes de pânico entre doze
semanas de terapia cognitiva ou oito semanas de
terapia de apoio. Quando avaliados em momentos
comparáveis (4 e 8 semanas), os pacientes sub­
metidos à terapia cognitiva haviam apresentado
uma melhora significativamente superior àqueles
313
submetidos à terapia de apoio, indicando que a
eficácia da terapia cognitiva não é completamente
atribuível a fatores terapêuticos não específicos.
Além disso, os ganhos obtidos no tratamento foram
mantidos no acompanhamento de um ano.
Clark et al. (1994) compararam a terapia
cognitiva com um tratamento psicológico ativo
alternativo e com uma intervenção farmacológica.
Pacientes com transtorno de pânico foram alea­
toriamente encaminhados à terapia cognitiva, ao
relaxamento aplicado, à imipramina (média de 233
mg/dia) ou a uma espera de 3 meses seguida dc
alocação para tratamento. Durante o tratamento, os
pacientes tiveram até 12 sessões nos primeiros três
meses e até 3 sessões de reforço nos três meses
seguintes. A imipramina foi gradualmente retirada
após 6 meses. Todos os tratamentos incluíam tare­
fas de casa envolvendo autoexposição a situações
temidas. As comparações com a lista de espera
mostraram que todos os três tratamentos foram
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
eficazes. As comparações entre os tratamentos
mostraram que, após três meses, a terapia cognitiva
foi superior tanto ao relaxamento aplicado quanto à
imipramina. Entre 3 c 6 meses, os pacientes tratados
com imipramina continuaram a melhorar, enquanto
aqueles que haviam recebido terapia cognitiva ou
relaxamento aplicado mostraram pouca mudança.
Como consequência, após seis meses, a terapia
cognitiva não mostrou resultados diferentes da
imipramina e ambas foram superiores ao relaxa­
mento aplicado. A imipramina foi gradualmente
retirada após a avaliação de seis meses. Entre
6 e 15 meses, 40% dos pacientes tratados com
imipramina sofreram recaída, comparados com
apenas 5% dos pacientes submetidos à terapia
cognitiva. Após 15 meses, a terapia cognitiva foi
novamente superior tanto ao relaxamento aplicado
quanto à imipramina.
Õst, o criador do relaxamento aplicado, tam­
bém comparou a terapia cognitiva ao relaxamento
aplicado (Õst e Westling, 1995). Foram feitas
avaliações pré-tratamento, pós-tratamento e um
acompanhamento após um ano. As compara­
ções entre o pré-tratamento e o pós-tratamento
indicaram que tanto a terapia cognitiva quanto
o relaxamento aplicado estavam associados a
melhoras substanciais na frequência do pânico, no
sofrimento e incapacidade relacionados ao pânico
e na ansiedade generalizada. No relato inicial
(Õst & Westling, 1995), não houve diferenças
significativas entre os tratamentos. Entretanto, L.
G. Õst (comunicação pessoal, Setembro de 1995)
salientou que todos os quatro casos de treina­
mento inicial do terapeuta em terapia cognitiva
foram incluídos. Apenas 1 dos 4 (25%) casos de
treinamento ficou livre do pânico, mas 13 de 15
(87%) casos subsequentes de terapia cognitiva
livraram-se do pânico e alcançaram um estado
final altamente funcional no fim do tratamento.
Quando os dados foram reanalisados excluindo
os 4 casos de treinamento em terapia cognitiva,
houve uma significativa diferença entre a terapia
cognitiva e o relaxamento aplicado em termos
de percentagem de pacientes que alcançaram um
estado final altamente funcional no pós-tratamento:
314
13 de 15 (87%) na terapia cognitiva versus 8 de
17 (47%) no relaxamento aplicado. Em ambos os
tratamentos, os ganhos obtidos durante a terapia
foram mantidos no acompanhamento após um ano.
Amtz e van den Hout (1996) recentemente
relataram uma avaliação independente da terapia
cognitiva e do relaxamento aplicado. Seu grupo não
estava envolvido no desenvolvimento de qualquer
dos dois tratamentos. Os terapeutas receberam, de
Clark e Salkovskis, treinamento de especialista
em terapia cognitiva e, de Õst, treinamento de
especialista em relaxamento aplicado. As avalia­
ções foram realizadas antes do tratamento, após
o tratamento e em acompanhamentos de um mês
e seis meses. Uma proporção significativamente
maior de pacientes de terapia cognitiva alcançou
o status de livrar-se do pânico ao final do trata­
mento e essa diferença foi mantida em ambos os
acompanhamentos.
Finalmente, Margraf e Schneider (1991) con­
duziram uma análise de componentes da terapia
cognitiva. O tratamento cognitivo completo (que
combina procedimentos cognitivos e comporta-
mentais) foi comparado com uma intervenção que
envolvia apenas procedimentos cognitivos e com
uma intervenção que envolvia exposição situacio-
nal e interoceptiva sem reestruturação cognitiva
explícita. A comparação com um grupo controle em
lista de espera indicou que todos os três tratamentos
foram altamente eficazes. A maioria das medidas
não mostrou diferenças significativas, embora o
tratamento combinado tenha sido superior à ex­
posição numa análise da intenção de tratar-se do
percentual de pacientes que se livraram do pânico.
Em todos os três grupos, os ganhos terapêuticos
permaneceram totalmente mantidos no acompa­
nhamento de um ano. A mudança nas cognições
relacionadas ao pânico foi um preditor significativo
de melhora imediata nos três tratamentos, sugerindo
que tanto os procedimentos cognitivos quanto os
comportamentais têm seus efeitos no mecanismo
comum da mudança cognitiva.
A Tabela 15.2 resume os cinco estudos revistos
acima. Em cada estudo, os terapeutas receberam
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia

algum treinamento do grupo de Oxford. Conside­
rados em conjunto, os cinco estudos indicam que a
terapia cognitiva conduzida adequadamente é um
tratamento altamente eficaz para o transtorno do
pânico, com as análises de intenção de tratar-se
indicando que 74% a 94% dos pacientes livraram-
-se do pânico e que esses ganhos foram mantidos
no acompanhamento. Também está claro que os
efeitos do tratamento não são inteiramente devidos
a fatores terapêuticos não específicos, visto que três
estudos (Beck et ai, 1992; Clark ef ai, 1994;Amtz
& van den Hout, 1996) concluíram que a terapia
cognitiva foi superior a um tratamento psicológico
alternativo igualmente confiável, e a reanálise de
um quarto estudo (Õst & Westling, 1995) sugere
o mesmo padrão de resultados. Um estudo (Clark
et al., 1994) comparou a terapia cognitiva com a
imipramina em dose adequada. A terapia cognitiva
foi superior à imipramina no início do tratamento
e novamente no acompanhamento de um ano.
Finalmente, o tratamento parece ajustar-se bem
a vários locais, já que os resultados obtidos com
a terapia cognitiva são notavelmente consistentes
em cinco países (Inglaterra, Alemanha, Holanda,
Suécia e Estados Unidos).
Os excelentes resultados obtidos com o pacote
completo da terapia cognitiva têm encorajado os
pesquisadores a investigar se seria possível obter
resultados semelhantes com uma forma mais
breve do tratamento. Se for o caso, mais pacientes

Tabela 15.2 - Estudos Controlados de terapia cognitiva (completa) para o transtorno do pânico

315
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
poderíam potencialmente beneficiar-se dela. Os
estudos de tratamento completo, descritos acima,
tiveram um total de 12 a 16 sessões. O primeiro
grupo a relatar uma avaliação de uma versão mais
breve foi Black, Wesner, Bowers e Gabei (1993).
Esses pesquisadores desenvolveram sua própria
versão breve de terapia cognitiva (8 sessões),
que incluía procedimentos psicológicos adicionais
especificamente projetados pelos pesquisadores
(W. Bowers, comunicação pessoal, 13 de Julho
de 1993).
O grupo de Oxford não teve qualquer en­
volvimento no treinamento do terapeuta ou na
modificação do conteúdo do tratamento. Os
pacientes com transtorno do pânico foram distri­
buídos aleatoriamente para terapia cognitiva breve,
fluvoxamina ou medicação placebo. As principais
avaliações foram realizadas pré-tratamento e 8
semanas mais tarde. Não foi relatado qualquer
acompanhamento. A resposta à fluvoxamina foi su­
perior à terapia cognitiva breve em várias medidas
numa análise dos que completaram o tratamento.
Entretanto, o índice extraordinariamente alto de
abandono (40%2 para a terapia cognitiva breve
comparados com 0% a 5% nos estudos de terapia
cognitiva completa revistos acima) sugere que
as modificações dos pesquisadores interferiram
seriamente na aceitação do tratamento.
Clark, Salkovskis, Hackmann, Wells e Gelder
(1995) relataram recentemente uma tentativa mais
bem-sucedida de produzir uma versão breve de
terapia cognitiva. O número total de sessões foi
reduzido para sete projetando-se uma série de
módulos de autoestudo abrangendo os principais
estágios da terapia. Os pacientes liam os módulos
dc autoestudo c faziam a tarefa de casa descrita
nos módulos antes de discutir uma área com seu
terapeuta. Dessa forma, o terapeuta podia dedi­
car mais atenção a mal-entendidos e problemas.
O índice de abandono relatado aqui é ligeiramente superior (40% vs. 36%) àquele fornecido no trabalho original, que contém um erro tipográfico
(D. W. Black, comunicação pessoal, 5 de Outubro de 1994).
No trabalho original, os autores não relataram que a Terapia Cognitiva Pura foi superior ao alprazolam; entretanto, numa correção subsequente
(Barlow & Brown, 1995), eles ressaltam que um número significativamente maior dc pacientes alcançou o status dc “livres do pânico” com a Terapia
Cognitiva Pura do que com alprazolam.
316
Os pacientes com transtorno do pânico foram
aleatoriamente encaminhados à terapia cognitiva
breve, terapia cognitiva completa ou a uma lista
de espera. Tanto a terapia cognitiva breve quanto a
completa foram superiores à ausência de tratamento
e não houve diferença entre as duas. Além disso,
a melhora substancial observada com ambos os
tratamentos foi tão grande quanto aquela obtida no
estudo anterior do grupo de Oxford (Clark et al,
1994), que utilizou os mesmos critérios de seleção.
Cinco estudos investigaram a eficácia do
PCTNT de Barlow e colaboradores e determinaram
que ele também é um tratamento altamente eficaz
para o transtorno do pânico. Barlow, Craske, Cemy
e Klosko (1989) compararam o PCT com outro
tratamento cognitivo, com relaxamento muscular
progressivo e com uma lista de espera controle.
Ambos os tratamentos cognitivos foram consis­
tentemente superiores à lista de espera e foram
mais eficazes do que o relaxamento na redução da
frequência do pânico. Klosko, Barlow, Tassinari e
Cemy (1990) compararam o PCT com alprazolam,
placebo e uma lista de espera controle. O PCT foi
superior ao alprazolam3, ao placebo e à lista de
espera. Os percentuais dc pacientes que ficaram
livres do pânico com alprazolam e com placebo
foram semelhantes ao Cross-National Collabo­
rative Panic Study (1992), mas o alprazolam não
foi significativamente diferente do placebo, talvez
devido ao tamanho muito pequeno da amostra
nesta última condição.
Shear, Pilkonis, Cloitre e Leon (1994) compa­
raram o PCT com um tratamento não prescritivo
especialmente desenvolvido. O PCT pareceu ser
ligeiramente menos bem-sucedido do que nos 2
estudos anteriores c não se diferenciou signifi­
cativamente do tratamento não prescritivo. Na
discussão do estudo, Shear et al (1994) salientam
que o PCT pode não ter sido administrado da forma
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia
mais favorável, já que os índices de adesão dos
terapeutas foram mais baixos do que os esperados.
Uma outra explicação possível para a ausência de
diferença entre os tratamentos seria uma confusão
de projeto. As três primeiras sessões do tratamento
não prescritivo foram idênticas às do PCT e podem
ter sido responsáveis por grande parte da discre­
pância do resultado comum. Infelizmente, não é
possível avaliar essa sugestão, uma vez que os
pesquisadores não realizaram uma avaliação após
a terceira sessão.
Finalmente, Craske, Maidenberg e Brystritsky
(1995) investigaram uma versão breve (4 sessões)
de PCT. Os pacientes com transtorno do pânico
foram randomicamente distribuídos para 4 sessões
de PCT ou 4 sessões de terapia de apoio não dire­
tiva. O PCT breve foi mais eficaz do que a terapia
de apoio não diretiva na redução do pânico e do
medo fóbico, sugerindo que o mesmo tem um
efeito específico. Entretanto, o índice geral dos
que se livraram do pânico ao final do tratamento
(53%) foi relativamente baixo, sugerindo que
vários pacientes teriam se beneficiado com mais
sessões de tratamento.
Críticas à teoria cognitiva
A exposição da teoria cognitiva do pânico de
1986 (Clark, 1986) atraiu atenção considerável,
sendo listada pelo Institute for Scientific Infor­
mation como o segundo artigo de psicologia
mais citado no mundo no período de 1986 a 1990
(Garfield, 1992). Seria estranho que uma teoria que
atraiu tanta atenção não tivesse atraído também
alguma crítica. Nessa seção, relaciono e espero
refutar as críticas, por mais convincentes que sejam.
A sequência de eventos num ataque de pânico
Wolpe e Rowan (1988) relataram os resulta­
dos de uma entrevista que cobria a sequência de
eventos percebida durante um ataque de pânico.
Não são informadas quais as perguntas feitas aos
dez pacientes com transtorno do pânico, mas eles
geralmente relataram que a primeira coisa que
317
observaram foi uma sensação física, seguida de
um aumento da ansiedade, e então um pensamento
catastrófico sobre algum mal físico ou mental imi­
nente a si próprios. Wolpe e Rowan parecem crer
que essa sequência de eventos é inconsistente com
a teoria cognitiva, talvez porque eles acreditem
que a cognição chave deveria vir primeiro. Ao
contrário, o trabalho de 1986 deixou claro que
uma sensação física só pode ser mal interpretada
se for experimentada. Por essa razão, a teoria prevê
que uma sensação física seria uma das primeiras
coisas percebidas num ataque. A observação de que
a ansiedade começa a aumentar antes da ocorrên­
cia do pensamento catastrófico chave também é
consistente com o modelo. Na verdade, o círculo
vicioso no trabalho original (Clark, 1986, Fig.
1, p. 463) mostra exatamente essa sequência. Os
exemplos específicos do círculo vicioso fornecidos
acima (Figuras 15.2 e 15.3) deixam claro por que
isso ocorre.
Uma teoria do condicionamento do
transtorno de pânico
Wolpe e Rowan (1988) mostram que muitos
indivíduos sofrem um ataque de pânico ocasional,
mas não evoluem para o transtorno do pânico
totalmente desenvolvido. Eles argumentam que
os ataques ocasionais têm uma multiplicidade de
causas tanto físicas quanto psicológicas, mas que
um indivíduo só desenvolve ataques recorrentes (e
daí o transtorno do pânico) se ele é condicionado
ao primeiro ataque. Particularmente, eles propõem
que, para esses indivíduos, os leves estímulos
físicos iniciais que antecedem o ataque tomam-
-se estímulos condicionados, sendo o ataque em
si o estímulo não condicionado. Por exemplo,
uma paciente que posteriormente desenvolva
pânico e agorafobia pode entrar numa loja e sen­
tir muito calor e tontura, a ponto de pensar que
pode estar desmaiando e sentar-se para evitar um
desfalecimento. Antes desse pico de sintomas,
ela provavelmente teria observado sintomas mais
brandos, digamos, uma ligeira tontura e aceleração
do coração. Na explicação de Wolpe e Rowan,
esses sintomas iniciais tornam-se o estímulo
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
condicionado (EC), sendo os sintomas finais, que
são interpretados pela paciente como um colapso
ou quase um, o estímulo não condicionado (ENC).
McNally (1994) ressaltou que essa explicação é
problemática, uma vez que o condicionamento
refere-se às relações entre estímulos distintos, mas
nessa explicação, as sensações físicas ligadas a um
episódio de pânico parecem ser EC, resposta con­
dicionada (RC), ENC e resposta não condicionada
(RNC), e não fica claro como você decide qual é
qual. Esse é um problema sério. Entretanto, ele
pode não ter importância porque eu gostaria de
sugerir que, mesmo se a explicação de Wolpe e
Rowan pudesse ser considerada válida em termos
de condicionamento, ela não é uma alternativa para
a explicação cognitiva. Wolpe e Rowan argumen­
tam que sua explicação é diferente porque o que
é aprendido é diferente, e que o aprendizado, por
ser baseado no condicionamento, é impermeável
às intervenções cognitivas puras.
Eu sugeriría que eles estão equivocados em
ambas as avaliações. Primeiramente, embora as
explicações tradicionais do condicionamento clás­
sico enfatizassem a importância da contiguidade
temporal entre o EC e o ENC, as explicações mo­
dernas (Davey, 1987; Rescorla, 1988) indicam que
o condicionamento principalmente só acontece se o
EC diz ao sujeito algo de novo sobre a ocorrência
do ENC. Isso leva à visão de que o que é aprendido
durante o condicionamento é uma contingência da
fórmula, se o EC ocorrer, então o ENC irá ocorrer
(com uma dada probabilidade). Se aplicarmos isso
à paciente-exemplo acima, deduzimos que o que a
paciente teria aprendido se ela estivesse condicio­
nada à la Wolpe e Rowan seria “uma leve sensação
de tontura e coração acelerado significa que eu
corro o risco de desfalecer”. Isso é, naturalmente,
um exemplo de uma má interpretação catastrófica
de sensações físicas. Em segundo lugar, se consi­
derarmos essa interpretação como o resultado de
condicionamento, não há razão para supor que
ela seria impermeável à intervenção cognitiva.
Existem hoje vários exemplos da modificação da
força da RC através do fornecimento de informa­
ção ou outras manobras “não associativas” (ver
318
Davey, 1987). Em terceiro lugar, os experimentos
de Rapee et al. (1986), Sanderson et al. (1989)
e Clark, Salkovskis, Anastasiades et al. (1996),
discutidos acima, demonstram claramente que o
pânico pode ser reduzido pela informação apenas.
Pânicos não cognitivos?
Rachman, Levitt e Lopatka (1987) solicitaram
a um grupo de 20 pacientes com transtorno do
pânico que preenchessem três a cinco testes de
comportamento. Ao completar cada teste, eles
preenchiam a lista de verificação de sintomas de
pânico do DSM-III-R e uma lista de verificação
de cognições relacionadas ao pânico. Quatorze
pacientes relataram pelo menos um “episódio de
pânico ou quase um” e dois desses não endossaram
qualquer dos pensamentos na lista de verificação
de cognições quando pensavam sobre o pânico
depois do evento. Foi sugerido que essas omissões
no relato indicam que a teoria cognitiva pode não
se aplicar a todos os pacientes com transtorno do
pânico, ou, pelo menos, não a todos os seus ata­
ques. Enquanto essa é uma interpretação possível
dos dados, não acredito que seja um argumento
esmagador. Primeiramente, a lista de verificação
omitia dois pensamentos catastróficos chave: “Vou
morrer” e “Vou enlouquecer”. Em segundo lugar,
outras análises indicaram que os pânicos não
cognitivos eram mais brandos do que os pânicos
cognitivos, no sentido de que eram acompanha­
dos por menos sintomas físicos. De fato, como
as “quase ocorrências” também parecem ter sido
incluídas como crises de pânico, não está claro que
qualquer dos pânicos não cognitivos tenha sido
um ataque totalmente desenvolvido. Em terceiro
lugar, a lista de verificação era preenchida após o
evento, e é possível que os pacientes simplesmente
tenham esquecido alguns de seus pensamentos.
Isso não seria surpresa, especialmente porque os
episódios relevantes eram relativamente leves e,
daí, a teoria cognitiva suporia que os pensamentos
eram passageiros e não crenças fortes.
Embora os dados de Rachman et al. (1987)
não sejam uma evidência esmagadora da existên­
cia de pacientes com pânico cujos ataques não
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia
são baseados na má interpretação de sensações
físicas, dever-se-ia especificar como alguém
reconhecería tais indivíduos caso eles realmente
existam. Seria necessário fornecer a quaisquer
candidatos as medidas bem definidas de cognições
de pânico e mostrar que elas são negativas para
todos eles. Isso ajudaria a contornar o problema
do erro de medição associado aos índices indi­
viduais. Medidas de autorrelato bem validadas
incluem o Agoraphobic Cognitions Questionnaire
(Chambless et al., 1984) e o Body Sensations
Interpretation Questionnaire (Clark, Salkovskis,
Õst, et al., 1996). Clark (1988, p. 76) ressaltou
que, em alguns pacientes que sofreram ataques
repetidos, as “más interpretações catastróficas po­
dem ser tão rápidas e automáticas que os pacientes
podem nem sempre estar cientes das mesmas”.
Dada essa possibilidade, poder-se-ia recomendar
que o pesquisador também considerasse a utili­
zação de algumas tarefas preparatórias (Clark et
al., 1988; Cloitre, Shear, Cancienne & Zeitlin,
1994), que têm se mostrado úteis na distinção
entre pacientes com pânico e controles.
Pânico noturno
Alguns pacientes que sofrem frequentes ata­
ques de pânico durante o dia também relatam
serem despertados, aparentemente no meio de um
ataque de pânico. Klein e Klein (1989, p. 186)
argumentam que a existência de pânico noturno
é inconsistente com a teoria cognitiva. Entretanto,
um ano antes, Clark (1988, p. 75) dedicou-se a
esse tema explicitamente e explicou como a teoria
cognitiva lida com tais ataques. Citando-o:
Estudos do sono (Oswald, 1966) têm mostrado
que nós monitoramos o mundo externo em busca
de sons pessoalmente significantes
dormimos c tendemos a ter nosso sono pertur­
bado ou sermos acordados por esses sons. Parece
razoável supor que nós também monitoramos
4 Craske e Freed (1995) relataram recentemente um estudo que parece fornecer suporte experimental para uma explicação cognitiva para o
pânico noturno.
Klein e Klein (1989) esboçam várias outras críticas não reproduzidas aqui, uma vez que já foram refutadas por McNally (1994).
nosso ambiente interno em busca de eventos
significantes. Se esse for o caso, então um indi­
víduo que está preocupado com seu coração pode
ter um ataque de pânico desencadeado por uma
palpitação que seja detectada e mal interpretada
durante o sono. Ele então acordaria num estado
de pânico.
Mellman e Uhde (1989) e Hauri, Friedman e
Ravaris (1989) registraram um total de 14 pânicos
noturnos no laboratório do sono. Nenhum deles
estava associado ao sono do movimento ocular
rápido (REM), indicando que os pacientes não
estavam sonhando. Esse aspecto também foi visto
por Klein e Klein (1989) como contrário à expli­
cação cognitiva. Entretanto, ele é, na verdade, o
padrão de resultados que se podería esperar com
base na teoria cognitiva. Isso é porque os pacien­
tes só farão uma má interpretação das sensações
físicas se eles não tiverem à disposição, naquele
momento, uma explicação alternativa muito forte
para as sensações. Um sonho frequentemente
fornecería tal explicação. Por exemplo, “Meu
coração está disparado porque estou sendo per­
seguido por um tigre na Trafalgar Square”. O
ponto de que os pacientes só interpretam mal as
sensações físicas se eles não têm à disposição
uma explicação alternativa na qual eles possam
acreditar também explica a observação clínica
comum que os pacientes com pânico geralmente
não entram em pânico em situações genuinamente
estressoras, como uma entrevista de emprego (ver
Clark, 1988, p. 78)4.
Ataques com sintomas limitados
Klein e Klein5 (1989, pp. 185-186) equivoca­
damente inferem que a teoria cognitiva sugere
enquanto que todos os ataques deveríam ser totalmente
desenvolvidos. Seu argumento parece ser baseado
na pressuposição que pensamentos negativos
sempre serão mantidos com completa convicção.
319
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Entretanto, os pensamentos negativos não são Resumo e conclusões

diferentes de outros pensamentos; em momentos
diferentes e contextos diferentes, acredita-se neles
com graus de convicção amplamente diferentes,
e pode ser fácil ou extraordinariamente difícil
descartá-los. Ataques com sintomas limitados
ocorrem em contextos onde quaisquer interpre­
tações errôneas de sensações físicas que sejam
desencadeadas têm uma credibilidade apenas
modesta e são fáceis de descartar. Um grande
número de variáveis, algumas das quais biológicas
(ver Clark, 1988, p. 85), influencia a credibilidade
e facilidade de descarte6.
Embora seja um ponto óbvio para a maioria
dos teóricos cognitivos, talvez valha a pena men­
cionar que a teoria cognitiva do pânico, como
quase todas as teorias cognitivas dc transtornos
emocionais, está preocupada com o significado
idiossincrático. Isso quer dizer que uma interpre­
tação catastrófica de uma sensação física somente
produzirá um ataque de pânico se aquele indiví­
duo vê o resultado previsto como pessoalmente
catastrófico. Por exemplo, uma pessoa idosa que
esteja seriamente incapacitada após sofrer muitos
derrames e que considera a perspectiva da morte
bem-vinda, provavelmente não entrará em pânico
em resposta a uma dor no peito, à falta de ar e ao
pensamento: “Estou tendo um ataque cardíaco.”
Durante os últimos 15 anos, a abordagem de
Beck à psicopatologia tem sido aplicada à com­
preensão e ao tratamento do transtorno de pânico.
Um modelo cognitivo do transtorno de pânico,
consistente com os principais sinais clínicos
desta condição, foi desenvolvido. Investigações
experimentais têm apoiado o papel proposto das
interpretações distorcidas das sensações físicas na
produção de ataques de pânico e têm fornecido
apoio aos dois processos principais considerados
mantenedores de tais interpretações na ausência
de tratamento. Uma forma especializada de te­
rapia cognitiva foi desenvolvida com o objetivo
de modificar as más interpretações das sensações
físicas por parte dos pacientes. Estudos controlados
indicam que essa forma especializada de terapia
cognitiva é um tratamento específico e altamente
eficaz para o transtorno do pânico.
Agradecimentos
David M. Clark é um Wellcome Trust Principal
Research Fellow. A pesquisa descrita neste capítulo
foi patrocinada por doações do Medicai Research
Council do Reino Unido, do Wellcome Trust e da
North Atlantic Treaty Organization.

Embora seja um ponto óbvio para a maioria dos teóricos cognitivos, talvez valha a pena mencionar que a teoria cognitiva do pânico, como
quase todas as teorias cognitivas de transtornos emocionais, está preocupada com o significado idiossincrático. Isso quer dizer que uma interpre­
tação catastrófica de uma sensação física somente produzirá um ataque de pânico se aquele indivíduo vê o resultado previsto como pessoalmente
catastrófico. Por exemplo, uma pessoa idosa que esteja seriamente incapacitada após sofrer muitos derrames e que considera a perspectiva da morte
bem-vinda, provavelmente não entrará em pânico em resposta a uma dor no peito, falta de ar e o pensamento: “Estou tendo um ataque cardíaco”.

320
 Transtorno do pânico: da teoria à terapia
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 Capítulo 16
Abordagens cognitivas para a psicopatologia
E O TRATAMENTO DE FOBIA SOCIAL
Dianne L. Chambless
Debra A. Hope
fobia social é caracterizada pelo desejo
A de desempenhar bem em situações que
envolvam a interação com outros ou a
observação por outros, combinado ao medo de
fracassar e obter, como consequência, vergonha,
rejeição ou uma avaliação negativa. Sob este rótulo
geral, há subtipos significativos. O Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, terceira
edição, revisado (DSM-III-R; Associação Psiquiá­
trica Americana, 1987) reconhece dois: fobia social
específica, que se refere a medo de uma situação
fóbica discreta, tal como falar ou comer em público,
e fobia social generalizada, o medo da maioria das
interações sociais. Estes subtipos não constituem
distinções obscuras. Um corpo crescente de pes­
quisas (por exemplo, Heimberg, Hope, Dodge &
Becker, 1990) indica que pessoas com fobia social
generalizada são mais afetadas gravemente por
seus transtornos, têm maior probabilidade de se
tomar depressivas e têm um resultado terapêutico
limitado (por exemplo, Brown, Heimberg & Juster,
1995; Chambless, Glass & Tran, 1993).
Fobia social, especialmente o tipo generalizado,
frequentemente é complicada pela presença de
transtornos comórbidos do Eixo I, mais habitual­
mente outros transtornos de ansiedade e distimia,
mas também alcoolismo (Feske, Perry, Chambless,
Renneberg & Goldstein, no prelo; Schneier, John­
son, Homig, Liebowitz & Weissman, 1992). O
transtorno comórbido mais comum é o transtorno
de personalidade evitativo (por exemplo, Feske et
al, no prelo). De fato, a sobreposição entre a fobia
social generalizada e a personalidade evitativa é
tão grande que uma série de autores questionam
se podem ser significativamente distinguidas entre
si e sugerem que a personalidade evitativa nada
mais é do que o ponto extremo da fobia social
generalizada (por exemplo, Herbert, Hope & Bel-
lack, 1992). Em linhas gerais, esta pesquisa indica
que os fóbicos sociais com personalidade evitativa
têm a mais grave ansiedade social e são os mais
propensos a ser depressivos (por exemplo, Tran
& Chambless, 1995); há também alguma evidência
de que o resultado de seu tratamento será menos
favorável (por exemplo, Feske et al., no prelo;
mas veja Brown et al, 1995; Hope, Herbert &
White, 1995).
Fobia social é um transtorno prevalente. As
estimativas do Epidemiologic Catchment Area
Study (uma amostra aleatória de quatro cidades
dos Estados Unidos) indicam que 2,4% da popula­
ção dos Estados Unidos se enquadra nos critérios
diagnósticos em algum momento em suas vidas,
embora poucos recebam tratamento (Schneier et al,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
1992). Fobia social desenvolve-se prematuramente.
Muitos relatam problemas ao longo de todas as
suas vidas, enquanto para outros o início destes
problemas ocorre ainda na adolescência (Schneier
et ai, 1992). Levando-se em consideração a an­
gústia severa e as deficiências associadas à fobia
social (veja Turner & Beidel, 1989), especialmente
na forma generalizada, é surpreendente que pes­
quisas acerca deste transtorno de ansiedade tenham
florescido apenas mais recentemente.
No restante deste capítulo, iremos revisar a
literatura disponível a respeito da psicopatologia
cognitiva da fobia social e seu tratamento pela
terapia cognitivo-comportamental. Ansiedade
social é prevalente entre pacientes portadores de
variedade de transtornos psiquiátricos além da
fobia social (por exemplo, esquizofrenia). Para
certificar-se de que os estudos incluídos em nossa
revisão abrangeríam apenas a própria fobia social,
limitamos nosso escopo àquelas investigações que
utilizaram os critérios de DSM-III ou DSM-III-R,
para diagnosticar a fobia social, além daquelas em
que, pela descrição da amostra, parecia claro que
os critérios de DSM teriam sido preenchidos caso
estes tivessem sido utilizados.
Teoria cognitiva da fobia social
Beck e Emery (1985) propõem que a raiz da
fobia social está no medo de ter suas inadequa­
ções expostas na frente de outros, o medo de ser
humilhado. Alertas a perigo, pessoas socialmente
fóbicas são hipersensíveis à possibilidade de serem
julgadas e, portanto, formam uma estrutura cogni­
tiva alerta à rejeição. Seu senso de vulnerabilidade
é ainda aumentado por dúvidas de que tenham
habilidades suficientes para ganhar a aprovação
de outros, por regras rígidas que constroem acerca
de comportamento social e por exageros com
relação às consequências de fracassos. Beck e
Emery sugerem que ao se sentirem vulneráveis
à ameaça de fracasso na frente de avaliadores,
pessoas fóbicas sociais podem paralisar ou emu­
decer (uma ação inibidora reflexa) ou experienciar
326
uma alta excitação autonômica. Paradoxalmente,
estas reações aumentam a probabilidade de que o
desempenho dessa pessoa de fato seja inadequado,
criando, assim, um círculo vicioso. Por último,
essas pessoas podem evitar situações sociais para
minimizar a probabilidade de serem avaliadas ou
rejeitadas, assim privando-se da oportunidade de
testar a validade de suas crenças. O quanto este
modelo corresponde a pesquisas atuais acerca da
psicopatologia da fobia social? O restante desta
seção será dedicado a pesquisas que abordam
esta questão.
Testes da teoria cognitiva para a fobia social
foram conduzidos, utilizando uma série de abor­
dagens metodológicas. Pesquisadores examinaram
o conteúdo dos pensamentos de fóbicos sociais,
bem como seus processos cognitivos.
Presume-se que os resultados de pesquisas em
processos (por exemplo, atenção, memória) reflitam
a operação dos esquemas, estruturas cognitivas
que, segundo hipóteses, direcionam e organizam
estes processos.
Conteúdo dos pensamentos
Autoafirmações e estimativas de probabilidade
Estudos acerca do conteúdo das cognições
de fóbicos sociais consistentemente demonstram
a orientação negativa de sua forma de pensar e
de sua percepção distorcida de si. Por exemplo,
utilizando-se uma versão modificada do Social
Interaction Self-Statement Test (SISST, Teste de
AutoAfirmações em Interações Sociais; Glass,
Merluzzi, Biever, & Larsen, 1982), Dodge, Hope,
Heimberg e Becker (1988) pediram a 28 fóbicos
sociais que avaliassem a frequência com que eles
haviam tido pensamentos positivos e negativos so­
bre interações sociais com o sexo oposto. Sujeitos
que reportaram uma taxa mais alta de pensamentos
negativos eram mais gravemente fóbicos, com base
em medidas de autorrelato e na avaliação do nível
de severidade por clínicos.
Administrando-se o SISST após role plays e
coletando-se pensamentos específicos para aquelas
interações (o método padrão para esta escala),
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
Turner, Beidel e Larkin (1986) descobriram que
tanto os fóbicos sociais quanto os sujeitos não
clínicos socialmente ansiosos, relataram uma taxa
mais elevada de pensamento negativo e uma taxa
mais baixa de pensamento positivo após interações
sociais e após um discurso, do que o fizeram os
sujeitos sem ansiedade social.
Stopa e Clark (1993) solicitaram a 12 fóbicos
sociais que se envolvessem em uma conversa com
um entrevistador e após imaginassem diversas
interações. Depois de cada interação real ou ima­
ginada, foram solicitados a relatar os pensamentos
que tiveram durante as interações, ou a “pensar
em voz alta”. Estes pensamentos foram mais tarde
categorizados por juizes. Além disso, os sujeitos
completaram um questionário de pensamentos
acerca de situações sociais e endossaram aqueles
que correspondiam aos seus pensamentos mais
comuns, bem como informaram o grau segundo
o qual eles acreditavam nestes pensamentos.
Respostas de fóbicos sociais foram comparadas
às de 12 clientes com outros transtornos de an­
siedade e 12 sujeitos não clínicos. Fóbicos sociais
relataram mais pensamentos negativos durante o
período de “pensar em voz alta” e no questionário
de pensamentos do que os sujeitos de controle.
Além disso, eles indicaram que acreditavam nestes
pensamentos mais do que os sujeitos não clínicos.
Surpreendentemente, os pensamentos dos fóbicos
sociais, após a conversa com o entrevistador,
eram caracterizados por um foco na autoavalia-
ção negativa, enquanto esperaríamos, a primeira
vista, que seus pensamentos focalizariam mais a
avaliação negativa pelo entrevistador. Esta desco­
berta é consistente com a pesquisa de Strauman
(1989), que determinou que os fóbicos sociais,
em comparação àqueles com transtorno depres­
sivo maior, eram caracterizados particularmente
por uma discrepância entre a forma pela qual se
percebiam e a forma que achavam que deveríam
ser, o que Strauman denomina de discrepância
entre “fato/dever”. Assim, em interações sociais,
os pensamentos de fóbicos sociais podem ser do­
minados por seu fracasso percebido em alcançar o
327
que eles mesmos acreditam ser padrões aceitáveis
de comportamento.
Hcimbcrg, Bruch, Hope c Dombcck (1990)
estudaram os pensamentos de 49 fóbicos sociais
no contexto da teoria de States of Mind (SOM) de
Schwartz e Garamoni (1989). De acordo com a
teoria de SOM, o pensamento saudável é demons­
trado pela proporção de Pensamentos Positivos/
Pensamentos Positivos + Negativos que igualam
a 0,618 (variação 0,56 a 0,68). Schwartz e Gara­
moni sugerem que pensar de forma exclusivamente
positiva não é realista e que pensar de forma
predominantemente negativa é disfuncional. Ao
categorizarem os pensamentos escritos de fóbicos
sociais após um teste de desafio comportamental
individualizado (por exemplo, uma conversa com
um entrevistador ou um discurso breve), Heimberg,
Bruch et al. (1990) encontraram uma proporção
média de SOM de 0,28, a qual Schwartz e Garamoni
consideram extremamente negativa. Chambless et
al (1993) reportaram uma razão média menos ne­
gativa de 0,50, derivada do SISST, um questionário
de autorrelato de pensamentos preenchidos por
53 fóbicos sociais após cada um de três desafios
comportamentais padronizados. De acordo com
Schwartz e Garamoni, este resultado representa
um diálogo interno de conflito, caracterizado por
indecisão e dúvida, e típico de pessoas levemente
ansiosas. Essa categorização se opõe à natureza
clínica da amostra, mas pode resultar do cálculo
médio de SOMs em diversas situações, nem todas
as quais podem ser particularmente pertinentes a
um determinado cliente. Ao contrário, Heimberg
et al. coletaram seus dados após desafios indivi­
dualmente projetados.
Finalmente, Lucock e Salkovskis (1988) de­
monstraram que fóbicos sociais não só têm
pensamentos negativos acerca das interações que
acabaram de ocorrer, mas eles também possuem
expectativas negativas acerca do futuro. Em
comparação aos controles não clínicos, 12 fóbi­
cos sociais, aos quais foi dado um questionário
a respeito da probabilidade subjetiva de eventos
positivos e negativos, avaliaram os eventos nega­
tivos de natureza social, mas não outros eventos
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
negativos, como sendo os eventos mais prováveis
de ocorrer, e os positivos de todos os tipos, como
sendo os menos prováveis.
Autopercepções
A pesquisa relatada até o momento indica que
a forma de pensar de fóbicos sociais é altamente
negativa, o que é consistente com a teoria cognitiva.
Mas não demonstra, entretanto, que seu pensamento
é distorcido, o que requer que seja não apenas
negativo, mas também errôneo. Se os fóbicos
sociais são tão ineptos quanto pensam que são,
então suas percepções seriam angustiantes, porém
exatas. Diversos estudos abordam esta questão; os
resultados são contraditórios. Tran e Chambless
(1995) fizeram 44 fóbicos sociais (27 com fobia
social generalizada) participarem de role plays de
interação social com um entrevistador e fazerem
um breve discurso. Tanto os clientes quanto os
observadores avaliaram as habilidades dos clien­
tes após cada role play. Após as conversações,
os clientes eram significativamente mais críticos
a respeito de seus desempenhos do que o eram
os observadores, independentemente do subtipo.
Nenhuma diferença foi observada nas avaliações
do discurso. Estes dados fornecem algum subsídio
para a noção de que fóbicos sociais são desne­
cessariamente rigorosos consigo mesmos, mas é
possível que as pessoas em geral sejam mais críticas
a respeito de seus próprios desempenhos do que
são os observadores. Os dois estudos restantes a
serem revisados abordam esta questão.
Stopa c Clark (1993) fizeram tanto os sujeitos
quanto os observadores avaliarem o desempenho
dos sujeitos durante uma conversa com um en­
trevistador. Os observadores avaliaram os fóbicos
sociais mais negativamente do que os controles
ansiosos e não clínicos, porém, os fóbicos sociais
avaliaram a si próprios ainda mais negativamente
do que o fizeram os observadores. Esta discrepân­
cia foi significativamente maior do que aquela
observada com os controles. Rapee e Lim (1992)
pediram aos fóbicos sociais e controles não clínicos
que fizessem um breve discurso público. Eles se au-
toavaliaram após seus próprios discursos e também
328
avaliaram outros sujeitos após estes discursarem.
Tanto os fóbicos sociais quanto os observadores
avaliaram os fóbicos de forma mais negativa do
que o fizeram os sujeitos não clínicos com relação
a comportamentos específicos relativos a discursos
(por exemplo, voz clara). As avaliações globais
(por exemplo, falar bem de forma geral) revela­
ram um padrão diferente. Aqui os observadores
fizeram avaliações equivalentes dos dois grupos,
porém, fóbicos sociais se avaliaram de forma mais
rigorosa do que o fizeram os sujeitos não clínicos.
Em geral, esses dados sugerem que fóbicos
sociais estão parcialmente certos. Em uma si­
tuação altamente ansiogênica, seu desempenho é
inferior se comparado a pessoas sem ansiedade
social. Se isto é de fato um déficit em habilidade
ou se reflete os efeitos da ansiedade, não pode
ser determinado por estes dados. Por outro lado,
esses resultados também indicam que os fóbicos
sociais são excessivamente pessimistas no que se
refere ao seu próprio desempenho, pois avaliam
a si mesmos até mesmo mais negativamente do
que o fazem os outros. Interessantemente, Rapee
e Lim (1992) descobriram que fóbicos sociais não
eram generalizadamente críticos; sua tendência
crítica excessivamente rigorosa era reservada a
si próprios, não se estendendo às suas avaliações
sobre o desempenho dos outros.
Processos cognitivos
Dados baseados em questionários de autorrelato
estão sujeitos à crítica de que as respostas dos
clientes podem scr tendenciosas. Por exemplo,
relatos de clientes com altos níveis de pensamen­
tos negativos em situações sociais podem refletir
nada mais do que suas tentativas de explicar aos
examinadores, clínicos, ou a si mesmos a razão
pela qual são ansiosos. Além disso, aspectos
importantes de operações esquemáticas não são
acessíveis à introspecção ou ao autorrelato. Em con­
formidade, é importante acrescentar à riqueza dos
dados obtidos através do autorrelato, informações
coletadas através de outros paradigmas. Pesquisas
a respeito de processos cognitivos fornecem esta
perspectiva adicional.
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
Uma vez que são construtos hipotéticos, es­
quemas não são observáveis. Pesquisadores que
examinam operações cognitivas tentam estabelecer
indiretamente que fóbicos sociais têm um esquema
de ameaça social, emprestando a metodologia la­
boratorial de psicólogos cognitivos experimentais.
Eles examinam processos, tais como a atenção
e a memória que, de acordo com hipóteses, são
afetadas por operações esquemáticas.
Tempo de reação
Um dos paradigmas mais comuns, atualmente
empregados em pesquisas sobre transtornos de
ansiedade, refere-se à modificação do Stroop
color-naming task (tarefa de nomeação de cores
de Stroop). A tarefa original de Stroop requer
que os sujeitos rotulem em voz alta as cores das
palavras apresentadas a eles, enquanto ignoram
as próprias palavras. Isso é um tanto complicado,
porque as palavras referem-se a nomes de cores, e
não à cor da tinta utilizada para essa palavra em
particular. Assim, por exemplo, é exigido que o
sujeito diga “vermelho” (a cor da palavra), quando
lhe é apresentada a palavra azul, escrita em tinta
vermelha. Essa tarefa prova de forma confiável que
é mais difícil citar a cor da tinta do que nomear
a cor escrita por uma fileira de letras do mesmo
tamanho, pois o tempo de reação em prover a
resposta correta é mais lento. Modificada para
pesquisas em ansiedade, a tarefa envolve nomear
as cores de palavras que representam supostamente
o esquema de ansiedade do sujeito (por exemplo,
humilhação para um fóbico social). O tempo de
reação do sujeito a palavras relevantes aos seus
esquemas é então comparado ao tempo de reação
a um conjunto de palavras neutras, combinadas em
comprimento e frequência, e de uso comum no
idioma, ou a um conjunto de palavras de ameaça
irrelevantes para seus esquemas (por exemplo,
palavras extraídas das preocupações de um outro
grupo ansioso). O tempo mais lento de reação foi
interpretado como sendo evidência dos efeitos di­
recionados por esquemas sobre a percepção, pois
pesquisadores raciocinam que os recursos de aten­
ção são atraídos pelas palavras congruentes com
329
seus esquemas, dessa forma distraindo o sujeito
da tarefa de nomear as cores. Assim, essa tarefa
pode ser interpretada como um análogo experi­
mental da vigilância contínua relativa a ameaças
sociais que, de acordo com Beck e Emery (1985),
é característica dos fóbicos sociais.
As respostas de Stroop foram examinadas
em três amostras de clientes socialmente fóbi­
cos. Hope, Rapee, Heimberg e Dombeck (1990)
compararam respostas de 16 pessoas com fobia
social e 15 com transtorno de pânico. Conforme
hipotetizado, pessoas com fobia social demoraram
mais para nomear as cores de palavras associadas
ao fracasso social (por exemplo, idiota, fracasso)
do que de palavras neutras. O grupo de controle
para pânico não o fez (embora eles tenham rea­
gido de forma mais lenta a palavras de ameaça
relacionadas ao pânico). Os clientes fóbicos sociais
não responderam mais lentamente às palavras re­
lacionadas aos esquemas de pânico (por exemplo,
insano, mortal). Esses dados sugerem que, para
pessoas com fobia social, o emprego da atenção
é dirigido por preocupações muito específicas
relacionadas à avaliação negativa e inadequa­
ção, e não por preocupações ansiosas em geral.
Além disso, eles apoiam a tese geral de Beck e
Emery (1985) de que os pacientes ansiosos com
diferentes transtornos são guiados por esquemas
diferentes e previsíveis. Estas descobertas básicas
foram replicadas no mesmo laboratório por Mattia,
Heimberg e por Hope (1993), que compararam as
respostas de 28 fóbicos sociais à ameaça social,
ameaça de pânico e palavras de controle neutras
às respostas de 47 voluntários não clínicos. Mais
uma vez, fóbicos sociais destacaram-se pelo seu
tempo de reação, especialmente lento, às palavras
de ameaça social. Finalmente, McNeil et al. (1995)
demonstraram que clientes com diferentes subtipos
de fobia social podem ser distinguidos por suas
reações às palavras de ameaça de Stroop. Aqueles
com fobia social generalizada responderam mais
às palavras de ameaça social em geral do que
clientes somente com fobia de falar em público.
Os grupos de subtipos eram equivalentes em suas
respostas às palavras de ameaça relacionadas a
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
falar em público e às relacionadas à avaliação
social negativa, destacando a importância da
avaliação negativa antecipada na psicopatologia
da fobia social.
Com base em dados derivados de um paradigma
diferente de tempo de reação, Cloitre, Heimberg,
Holt e Liebowitz (1992) ofereceram outra ex­
plicação para os dados de tempo de reação, que
podem também ser estendidos às descobertas das
pesquisas de Stroop. Estes autores apresentaram a
fóbicos sociais duas tarefas que requeriam respos­
tas a listas de palavras - ameaça social, positivas
(por exemplo, encantado) e neutras. Na primeira
tarefa, os clientes tomaram decisões lexicais em
resposta a cada palavra (por exemplo, isto é uma
palavra?). Na segunda tarefa, realizaram decisões
semânticas (Isto é uma palavra referente a senti­
mento?). Acredita-se que a última tarefa necessita
de um processamento cognitivo mais profundo.
Em ambos os casos a variável dependente foi o
tempo de reação. Além disso, em ambos os casos
fóbicos sociais, porém não sujeitos de controle
normais, responderam mais lentamente a palavras
de ameaça social do que a palavras positivas ou
neutras. Cloitre et ai (1992) sugerem que estes
dados podem refletir a reação de imobilização por
parte de sujeitos fóbicos em resposta a estímulos
de ameaça, tendo como resultado uma queda em
desempenho nas tarefas em que o critério é a
rapidez. Essa interpretação pode também ser es­
tendida aos dados de Stroop. A reação mais lenta
de fóbicos sociais em nomear palavras de ameaça
social pode não refletir uma atenção maior àquelas
palavras, mas sim uma reação de imobilização
em resposta a estímulos de ameaça. Tal resposta
é tida como a mais provável para a abordagem
ao teste de Stroop, utilizado em pesquisas até o
momento. Tanto Mattia et ai (1993) quanto Hope
et ai (1990) apresentaram palavras de ameaça
social em blocos de palavras similares, ao invés
de mostrá-las individualmente e intercaladas com
palavras neutras1. Ler palavras de ameaça uma
1Sc McNeil et. al. (1995) seguiram o mesmo procedimento é difícil de discernir a partir do seu relato, embora seja claro que eles usaram listas
de palavras, ao invés de palavras individuais, na tela do computador.
330
após a outra pode criar uma reação ansiosa e
inibitória em clientes fóbicos. Recorde que Beck
e Emery (1985) propõem que a imobilização em
resposta a estímulos sociais, especialmente aqueles
em que há a possibilidade de avaliação negativa
ou vergonha, é característica de fóbicos sociais.
Asmundson e Stein (1994) apontam que a difi­
culdade em interpretar os dados de Stroop advém
da confusão entre os paradigmas de medição de
atenção e tempo de reação. Fóbicos sociais res­
pondem mais lentamente a estímulos de ameaça
social porque sua atenção é atraída à, ou mantida
pela, ameaça, ou porque sua habilidade de res­
ponder é perturbada por sua reação à ameaça?
Um paradigma de laboratório formulado por Ma­
cLeod, Mathews e Tata (1986) para pesquisas em
transtorno de ansiedade generalizado e aplicado
por Asmundson e Stein à fobia social permite
que esses dois processos sejam separados. Nesse
procedimento, os clientes ficam atentos a um ponto
na tela do computador e respondem pressionando
uma tecla quando o veem. O ponto aparece em
seguida à apresentação de várias palavras, algu­
mas das quais são palavras de ameaça. Assim, a
indicação à qual os clientes respondem é neutra.
Asmundson e Stein demonstraram que, quando
o ponto aparecia em uma posição que havia sido
ocupada por uma palavra de ameaça social ime­
diatamente antes, os clientes socialmente fóbicos
responderam ao ponto mais rapidamente do que
se uma palavra neutra ou uma palavra de ameaça
de pânico estivesse nessa mesma região da tela
de computador. Os sujeitos de controle normais
não demonstraram tais tendências. Nesse caso, o
tempo de reação dos fóbicos sociais foi facilitado
por estímulos de ameaça social. Com base nesses
resultados, pode-se rejeitar a possibilidade de que
a imobilização em resposta à ameaça explica a
resposta diferencial, tomando altamente prová­
vel que a maior atenção ao estímulo de ameaça
explique a maior resposta por parte dos fóbicos
sociais. Como com a pesquisa de Stroop, o efeito
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
da atenção foi observado somente para palavras
de ameaça sociais e não para palavras de ameaça
de pânico (físicas), indicando a especificidade
das respostas.
Memória
Pesquisas com pacientes em depressão têm con­
sistentemente demonstrado que pessoas depressivas
têm uma memória melhor para eventos negativos
(Dalgleish & Watt, 1990). Estudos em memória
estão sendo atualmente conduzidos também com
pacientes ansiosos, e os resultados iniciais indi­
cam que pacientes de pânico têm uma memória
melhor para palavras de ameaça de pânico (por
exemplo, Becker, Rinck & Margraf, 1994). Dados
relacionados a efeitos de memória para a fobia
social estão apenas começando a surgir.
Em dois estudos que comparam as respostas de
33 fóbicos sociais e 21 sujeitos não clínicos, Rapee,
McCallum, Melville, Ravenscroft e Rodney (1994)
testaram se os fóbicos sociais demonstravam ter
uma memória melhor para eventos negativos. Em
um estudo, foi pedido aos sujeitos que relacionas­
sem memórias provocadas por estímulos sociais
versus neutros. Fóbicos sociais não foram capazes
de recordar mais eventos negativos do que sujeitos
não clínicos. No segundo estudo, fóbicos sociais
falharam em demonstrar uma memória melhor para
pseudo-feedback negativo após um discurso imagi­
nário. Os resultados do segundo estudo podem ser
desafiados com base em sua validade externa (o
feedback relacionado a um discurso imaginário é
um estímulo potente o suficiente para provocar uma
resposta diferencial?). Entretanto, as descobertas
relacionadas ao estudo de memória autobiográfica
desafiam a noção comum em terapia cognitiva com
fóbicos sociais, que coloca que eles têm um filtro
mental, através do qual eles descartam experiências
positivas e retêm as negativas em suas memórias.
Dois estudos adicionais com amostras separadas
de fóbicos sociais versus controles não clínicos,
Rapee et al. (1994) examinaram se fóbicos so­
ciais demonstrariam uma memória melhor para o
tipo de palavras de ameaça social, utilizadas nas
experiências de tempo de reação, se comparadas
331
às palavras de ameaça de pânico, palavras neutras
e palavras positivas. Em nenhum dos estudos,
os fóbicos sociais demonstraram um viés maior
de memória implícita ou explícita com relação
a palavras de ameaça social do que os controles
não clínicos.
Stopa e Clark (1993) conduziram um último
estudo de memória com a amostra descrita ante­
riormente. Eles hipotetizaram que fóbicos sociais
iriam ser distraídos por seu diálogo interno negativo
durante uma conversa com um entrevistador e,
portanto, teriam dificuldades em lembrar a conversa
em si, assim como peças vestidas pelo entrevistador
e objetos e sons na sala onde a conversa havia
ocorrido. Apesar de os fóbicos sociais terem de
fato relatado que tiveram mais pensamentos ne­
gativos durante a conversa, não houve nenhuma
evidência de que esses pensamentos houvessem
interferido com suas lembranças sobre o evento.
Implicações do tratamento
O autorrelato e os dados de laboratório dispo­
níveis apoiam a hipótese de que fóbicos sociais
pensam de forma negativa a respeito de si mesmos
em situações de interação social. Eles antecipam o
fracasso social, percebem seu desempenho social
de forma negativa, e podem estar preocupados
com a autoavaliação em situações de interação
social. Eles são hiperalertas a estímulos relativos
a fracasso social e rejeição e muito provavelmente
paralisarão em resposta a tais estímulos. Entretanto,
não há evidências até o momento que indiquem
uma maior probabilidade de que eles se lembrem
de estímulos ou experiências ameaçadoras em
comparação a uma pessoa comum, uma vez que
estes tenham passado.
Aplicar essas descobertas à prática clínica deve
ser feito de forma muito tentativa; porém, essas
descobertas podem indicar que a terapia cognitiva
focalizaria, de forma mais útil, as percepções
iniciais e autoavaliações de fóbicos sociais em
situações de interação social, bem como a pro­
babilidade de que eles focalizariam os estímulos
mais ameaçadores numa situação social. Os dados
também sugerem que os clínicos devem manter
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
em mente que fóbicos sociais estão relativamente
corretos quando acreditam que não tiveram um
bom desempenho na frente de outros, talvez em
parte porque eles paralisam em resposta a ameaças
sociais, reação esta que eles provavelmente notarão.
Isto toma a fobia social um tanto quanto diferente
de, por exemplo, um transtorno de pânico. Está
claro que, após um ataque de pânico, a previsão
do cliente de que este iria morrer está incorreta.
O homem socialmente fóbico que acredita que seu
par em um encontro amoroso o achou ansioso e
procurando por palavras pode de fato estar certo,
mesmo que ele tenha exagerado quanto à extensão
do problema e quanto à avaliação negativa feita
por seu par.
Tratamento cognitivo-comportamental
Pesquisas em tratamento cognitivo-comporta­
mental (TCC) em fobia social estão florescendo.
Utilizamos o termo TCC ao invés de terapia cog­
nitiva porque, com rara exceção, os tratamentos
cognitivos testados para fobia social têm incluído
componentes comportamentais sistemáticos, tais
332
como treinamento de habilidades sociais ou ex­
posição. Sob a rubrica geral da TCC, diversas
variedades têm sido testadas, mais notavelmente
o Self-Instructional Training (SIT, Treinamento
Autoinstrutivo; Meichenbaum, 1975), Rational
Emotive Therapy (RET, Terapia Racional Emotiva;
Ellis, 1962), Anxiety Management Training (AMT,
Treinamento em Gerenciamento de Ansiedade;
Suinn & Richardson, 1971), e a terapia cognitiva
de Beck e Emery (1985), desenvolvida especial­
mente para fobia social por Heimberg e colegas
(Heimberg, 1991; Heimberg & Becker, 1984).
Nesta seção, iremos examinar dados de eficácia
para a TCC bem como as descobertas que apontam
os possíveis mecanismos de mudança.
Eficácia de TCC
No nível mais básico, precisamos saber se TCC
funciona melhor do que nenhum tratamento ou,
melhor ainda, de uma perspectiva metodológica,
se é mais eficaz do que um placebo. Para abordar
essa questão, revisaremos uma série de estudos
individuais e também apresentaremos na Tabela
16.1 os resultados de um sumário descritivo meta-
-analítico de 12 investigações publicadas e 2 não
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
publicadas em TCC. Como o tamanho do efeito,
calculamos o delta de Smith e Glass (1977). Para
incluir o maior número possível de estudos, nós
utilizamos o tamanho de efeito bruto no pré-teste
e pós-teste, de acordo com a seguinte fórmula:
(.Mpré-teste - Mpós-íesíe)/SDpré-tesíe. Este re­
sumo inclui, necessariamente, somente aqueles
estudos para os quais os autores fornecem médias
e desvios padrão em seus relatos. As variáveis para
esta análise foram o questionário principal ou as
avaliações feitas por avaliadores da fobia social
para um determinado estudo; se houvesse mais de
um, estes eram combinados de modo a produzir
um tamanho do efeito para cada estudo. O tamanho
do efeito resumido é ponderado de acordo com o
tamanho da amostra. No caso dos dados de follow-
-up (Tabela 16.2), dois tamanhos de efeito foram
discrepantes do restante, e não foram incluídos
na média ponderada dos tamanhos do efeito. Na
Figura 16.1, apresentamos a média ponderada
do tamanho do efeito para um subconjunto de
8 estudos, nos quais um grupo de controle (lista
de espera, placebo, ou psicotcrapia dc apoio) foi
incluído, juntamente com uma média ponderada
do tamanho do efeito para os grupos de controle
(Butler, Cullington, Munby, Amies & Gelder,
1984; Clark & Agras, 1991; Heimberg, Dodge et
333
al., 1990; Hope, 1989; Jeremalm, Jansson & Õst,
1986; Mattick, Peters & Clarke, 1989; Scholing
& Emmelkamp, 1993a, 1993b).
Os tratamentos incluídos na Tabela 16.1 tive­
ram a duração de 5 a 16 sessões. Na maioria dos
estudos, o tratamento foi oferecido em grupos. Em
três estudos, os investigadores utilizaram sessões
individuais (Butler et al., 1984; Jerremalm et al.,
1986; Scholing & Emmelkamp, 1993a), enquanto
em outros dois os clientes foram tratados ou em
formato individual ou de grupo (Scholing & Em­
melkamp, 1993b; Stravynski, Marks &Yule, 1982).
Frequentemente se pressupõe que o tratamento
em grupo é mais eficaz para fobia social devido à
facilidade de se conduzir exposição e treinamento
de habilidades sociais neste formato. Somente
Scholing e Emmelkamp (1993b) e Lucas e Telch
(1993) relataram testes aleatórios de comparação
entre TCC individual e em grupo. Nestes estudos,
os tratamentos foram igualmente eficazes. Esta
é claramente uma questão de significado prático
considerável, e mais dados abordando este ponto
seriam úteis.
Confirmando a eficácia de TCC para fobia
social, os tamanhos do efeito para mudança em
medidas de fobia social, medo de avaliação nega­
tiva e cognições disfuncionais são todos grandes
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

no pós-teste e ainda maiores no follow up. Os
tamanhos do efeito na Figura 16.1, mostrando
a diferença média entre os efeitos de TCC e
as condições de controle (placebo, educação e
apoio, e lista de espera), claramente demonstram
a superioridade de TCC em relação às situações
de controle.
Comparações com nenhum tratamento
Quatro estudos controlados abordaram a eficácia
de TCC versus a linha de base ou um grupo de con­
trole sem nenhum tratamento2. Stravynski (1983)
conduziu uma investigação, com um desenho de
linhas de base múltiplas em diversos settings,
acerca dos benefícios de exposição, treinamento
de habilidades sociais, e modificação cognitiva de
um homem socialmente fóbico, que havia vomitado
em situações ansiogênicas. Em geral, a ansiedade
do paciente em uma determinada situação fóbica
caiu quando, e somente quando, aquela situação
em particular foi alvo de tratamento, significando
que o tratamento, ao invés do passar do tempo, foi
o agente responsável pela mudança. A ansiedade
do paciente e o comportamento de vomitar foram
aliviados pelo tratamento, e ele manteve essa me­
lhora no follow-up após 2 anos. Jerremalm et al.
(1986) compararam 10 a 12 sessões de SIT mais
exposição como tarefa de casa a um grupo de
controles em lista de espera. Os sujeitos foram di­
vididos em respondentes3 fisiológicos e cognitivos.
Independentcmente da classificação, os clientes que
receberam SIT melhoraram mais do que os clientes
em lista de espera, com base em questionários e
avaliações comportamentais de fobia social. Dentre
os respondentes cognitivos, aqueles no grupo SIT
também relataram mais mudanças em ansiedade
em teste de comportamento. Butler et al. (1984)
compararam os efeitos de sete sessões de exposição
mais AMT aos sujeitos em lista de espera. Os 15
clientes tratados estavam claramente melhores do
que os clientes em lista de espera com base em
medidas de fobia social, satisfação com uma série
de contatos sociais em suas vidas e ansiedade em
teste de comportamento. Finalmente, Hope (1989)
comparou os efeitos de 12 semanas em uma lista
de espera ao grupo de TCC de Heimberg (1991).
Os clientes que receberam TCC melhoraram mais
na maioria das medidas de fobia social do que os
sujeitos da lista de espera, que demonstraram uma
mudança mínima entre os momentos de avaliação.
Em três estudos, TCC foi comparada a condi­
ções psicológicas ou de placebo. Heimberg, Dodge
et al. (1990) examinaram os efeitos de 12 sessões
de TCC em grupo versus uma quantidade igual de
terapia educacional de apoio em grupo. O grupo
de terapia educacional de apoio serviu de controle
para os efeitos de atenção, contato em grupo,
educação acerca de fobia social e expectativas,
e, dessa forma, constituíram uma base rigorosa
para efeito de comparação. Os sujeitos avaliaram
o tratamento de controle como igual à TCC em
termos de credibilidade, e demonstraram a mesma
probabilidade de concluir o grupo educacional
de apoio quanto os sujeitos em TCC. Tanto no
pós-teste quanto no follow-up após 6 meses, ava­
liadores independentes avaliaram os clientes em

Heimberg, Becker, Goldfinger e Vermilyea (1975) conduziram seu estudo de acordo com um desenho entre sujeitos de linha de base múltipla.
Infelizmente, devido ao fato de que as linhas de base de seus sujeitos estavam frequentemente descendendo ou instáveis, antes dos clientes ini­
ciarem o tratamento, faz-se difícil atribuir melhoras claramente ao tratamento, em oposição aos efeitos de medidas repetidas. Em conformidade,
incluímos os seus dados de pré-teste/pós-teste na metanálise em forma de um estudo não controlado, mas não consideramos o seu trabalho nesta
seção. Além disso, não discutimos as comparações das listas de espera relatadas por Mattick et al. (1989) e por Scholing e Emmelkamp (1993a,
1993b) embora seus dados estejam incluídos na Figura 16.1. Na sua análise estatística, estes autores combinaram vários grupos de tratamento,
apenas um dos quais era TCC para comparação com o grupo de lista de espera.
3 Neste estudo, como em alguns outros, os clientes foram categorizados conforme o seu tipo de reação de medo, tipicamente em resposta a uma
exposição ao estímulo temido, por exemplo, a encenação de uma interação social. Os sujeitos que mostraram uma resposta acentuada de batimento
cardíaco, mas pouca evidencia dc pensamento negativo, foram rotulados dc respondentes fisiológicos, enquanto aqueles com pouco aumento dc
batimentos cardíacos, mas com uma taxa alta de pensamentos negativos, foram rotulados de respondentes cognitivos. Outras categorizações são
possíveis. Por exemplo, em um estudo a ser descrito abaixo, Mersch, Emmelkamp, Boegels e van der Sleem (1989) compararam respondentes
cognitivos a respondentes comportamentais, com os últimos demonstrando habilidades sociais relativamcntc pobres cm oito encenações breves
de interações sociais.

334
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
TCC como melhores do que os clientes do grupo
de controle. No pós-teste, os avaliadores classi­
ficaram 75% do grupo de TCC versus 40% do
grupo educacional de apoio como tendo melhorado
significativamente. Na sessão de follow-up, clientes
em TCC também relataram menos ansiedade no
teste comportamental. Não houve diferenças nas
avaliações pelos observadores na ansiedade do teste
comportamental em nenhum dos momentos, assim
como não houve diferenças observadas nas análises
dos questionários de autorrelato. Esta última des­
coberta é difícil de ser interpretada, pois os autores
seguiram uma estratégia de análise de dados que
provavelmente foi infeliz. Eles combinaram dados
obtidos nos questionários, independentemente do
construto medido, em uma análise de variância
multivariada. Diferenças reais podem tomar-se
obscuras com tal abordagem, por exemplo, se um
tratamento foi melhor em medidas de fobia social,
mas não em medidas como depressão.
Em um breve relatório recente, Lucas e Telch
(1993) forneceram uma replicação do estudo de
Heimberg et al. (1990), no qual eles utilizaram
o mesmo manual de tratamento. Clientes que
foram tratados com TCC em grupo tinham uma
maior probabilidade de preencher critérios para
uma mudança confiável (veja Jacobson & Truax,
1991), com base no Social Phobia and Anxiety
Inventory (Inventário de Fobia Social e Ansie­
dade) do que clientes no grupo de controle de
terapia educacional de apoio. Testes de medidas
de resultado contínuo são obscurecidos por uma
estratégia multivariada similar àquela utilizada por
Heimberg et al. (1990). O grupo de TCC tendia a
demonstrar uma mudança maior nas medidas de
teste comportamental, mas não no grupo hetero­
gêneo de medidas de autorrelato.
Em 1993 Heimberg, Salzman, Holt e Blendall
publicaram dados de um follow-up de 5 anos para
um subconjunto de 19 pessoas, advindas do grupo
original de clientes, que puderam ser localizadas e
4 Estritamente falando, TCC mais placebo não ó o mesmo que TCC. Como foi convincentemente discutido por Hollon e DeRubeis (1981), por
várias razões TCC mais placebo pode ser menos efetiva do que TCC somente.
335
que aceitaram participar. Para ambos os grupos do
tratamento, os clientes mais dispostos a participar
tendiam a ter sido respondentes ao tratamento no
pós-teste, provavelmente inflando dessa forma as
taxas de melhora no follow-up. Novamente ava­
liadores independentes classificaram clientes em
TCC como menos socialmente fóbicos, e também
como menos prejudicados por suas fobias do que
o grupo de clientes de controle. Dos clientes em
TCC, 89% melhoraram significativamente, do
ponto de vista clínico, versus 44% do grupo de
controle. Além disso, o grupo em TCC obteve
escores inferiores em duas das quatro medidas de
autorrelato de fobia social e foram classificados
como menos ansiosos e mais habilidosos no teste
comportamental por juizes, apesar de não por si
mesmos. No geral, o conjunto de estudos baseados
na abordagem de Heimberg (1991) indica que
TCC é mais eficaz do que uma condição rigorosa
de controle em medidas críticas de fobia social,
e que os resultados podem ser bem mantidos até
o follow-up de 5 anos.
Clark e Agras (1991) relataram o resultado de
um tratamento para uma amostra incomum nesta
literatura: todos os pacientes eram músicos com
ansiedade de performance e se submeteram a um
tratamento de breve duração. Pacientes foram
aleatoriamente submetidos a cinco sessões de TCC
em grupo + placebo, buspirone tranquilizante,
TCC + buspirone, ou placebo somente. No pós-
-teste, os sujeitos tratados com TCC + placebo4
estavam melhores do que os tratados somente
com placebo, com base nas avaliações de juizes
sobre a qualidade de um teste comportamental
de desempenho musical, mas não com base nos
dados de questionários ou nos dados de um teste
comportamental de autorrelato. No follow-up
após 1 mês, uma medida foi aplicada, o Perso­
nal Report of Confidence as a Performer (PRCP,
Relato Pessoal de Confiança como Artista). O
grupo de TCC + placebo foi superior ao grupo
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
de placebo somente nesse momento. Os autores
especularam que, considerando o programa muito
breve de tratamento, os sujeitos necessitavam de
tempo para incorporar o que haviam aprendido e
as mudanças que haviam ocorrido, antes que estas
se manifestassem nas medidas de autorrelato, tais
como o PRCP. Esta explicação encaixa-se ao padrão
de dados do PRCP, porém, o exame das médias
das demais medidas sugere que o baixo poder
estatístico que os autores tinham para comparação
(sete sujeitos por célula) desempenhou um papel
na falta de diferenças entre os grupos, uma vez
que o grupo de TCC + placebo consistentemente
desempenhou melhor do que o grupo de placebo
somente.
Em resumo, os tamanhos substanciais do
efeito nas Tabelas 16.1 e 16.2, e os resultados
de investigações controladas (veja Figura 16.1),
indicam que a TCC é um tratamento eficaz para
fobia social e que seu impacto é mais significativo
do que o placebo ou outras terapias de apoio.
Embora importante, essas descobertas não nos
dizem se TCC é tão eficaz ou mais eficaz do que
outros tratamentos ativos. Voltamo-nos para esta
questão cm seguida.
Comparações com outros tratamentos
Nesta seção examinaremos 12 estudos contro­
lados nos quais a TCC foi comparada a uma outra
forma de tratamento ativo. Devido à escassez de
dados acerca de tratamentos psicossociais não
comportamentais para fobia social, esta revisão
estará limitada a intervenções farmacológicas e
diversas intervenções comportamentais.
Farmacoterapia
O desenho do estudo de Clark e Agras (1991)
com ansiedade de performance musical foi des­
crito acima e seus problemas de baixo poder
foram ressaltados. Não houve nenhuma diferença
significativa entre sujeitos tratados com TCC +
placebo e os tratados com buspirone no pós-teste,
e o buspirone não acrescentou à eficácia da TCC.
No follow-up, os resultados do grupo de TCC +
placebo foram superiores aos de todos os outros
336
grupos, inclusive os do somente buspirone e os
do buspirone + TCC. Entretanto, os clientes dos
grupos de drogas haviam sido retirados da medica­
ção na época do estudo. Estes dados indicam que
tratamento breve de TCC + placebo tem efeitos
mais duradouros do que tratamento farmacoterá-
pico breve.
Um estudo mais extensivo, comparando o tra­
tamento farmacológico à TCC, foi conduzido por
Gelemter et al (1991). Estes autores ofereceram 12
sessões de TCC em grupo, utilizando o manual de
Heimberg e Becker (1984). Os sujeitos do grupo de
drogas receberam ou fenelzina MAOI {monoamine
oxidase inhibitor) ou benzodiazepínico alprazolam
de alta potência. Todos os grupos receberam tarefas
de casa semanais de exposição a situações fóbicas.
O poder estatístico foi melhorado em relação ao
estudo de Clark e Agras (1991), apesar de ainda
baixo para comparação entre tratamentos ativos
(14 a 17 por célula). Após 12 semanas, pacien­
tes receberam um pós-teste, foram retirados de
qualquer medicação, e foram vistos novamente
em follow-up 2 meses depois. Não houve efeitos
significativos entre grupos no pós-teste ou follow
up nas medidas dc fobia social.
Como esta revisão demonstra, comparações
de TCC à farmacoterapia são muito limitadas.
Concluímos que TCC parece ser tão eficaz quanto
intervenções farmacológicas, porém, muito mais
pesquisa é necessária para se obter uma resposta
definitiva.
Exposição
TCC tem sido extensivamente comparada à
exposição sem modificação cognitiva, com resulta­
dos contraditórios. Em um dos primeiros estudos,
Biran, Augusto e Wilson (1981) examinaram os
resultados de apenas três casos, dois dos quais
foram tratados com reestruturação cognitiva (cinco
sessões) seguida de exposição (cinco sessões),
enquanto o terceiro sujeito de controle recebeu
apenas exposição. Todos tinham um medo severo
de escrever na frente de outros. Mudanças no teste
comportamental de evitação ocorreu quando, e
somente quando, os clientes receberam exposição.
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
Reestruturação cognitiva sem exposição, durante
ou entre sessões, não levou a nenhuma mudança.
Mudanças no medo foram inconsistentes e, por­
tanto, difíceis de serem interpretadas.
Gelemter et al.( 1991) incluiu um quarto grupo,
além dos três descritos na seção de farmacoterapia.
Este grupo recebeu pílulas de placebo, porém,
assim como as outras condições nesse estudo, foi
solicitado a executar tarefas de casa semanais de
exposição. Placebo mais tarefa de casa de exposição
foi tão eficaz quanto a TCC e a farmacoterapia.
Esses resultados podem confirmar o poder da
tarefa de casa de exposição (talvez combinada a
expectativas de uma performance melhor e uma
ansiedade menor devido ao placebo), mas uma
explicação alternativa deve ser excluída antes.
Gelemter et al. conduziram sessões padrões de
2 horas de TCC, mas incluíram 10 pacientes por
grupo. Em nossa experiência com esse mesmo
manual de tratamento, isto é quase o dobro de
pacientes que podem ser tratados de forma ade­
quada em uma sessão de duas horas.
Vários outros grupos de investigadores obti­
veram resultados consistentes com Gelemter et
al. (1991), apesar de terem conduzido testes mais
adequados de TCC. Hope (1989) também utilizou
o manual de tratamento de 12 sessões de Heim-
berg (1991). Sujeitos com apenas exposição (n =
11) realizaram um role play em grupo e também
discutiram o material da condição educacional
de apoio do estudo de Heimberg, Dodge et al.
(1990), a fim de preencher o tempo que os sujei­
tos em TCC (n = 18) gastavam em reestruturação
cognitiva. Embora os resultados tenham variado
de acordo com a medida, no geral, o grupo de
exposição somente melhorou mais que o grupo
de TCC em medidas importantes de fobia social.
Embora o tratamento tenha sido supervisionado
por Heimberg, Hope notou que o resultado da
TCC foi inferior neste estudo àquele típico de
outros sujeitos no centro de Heimberg. Hope
sugeriu que o processo de grupo pode ter sido
prejudicado nos grupos de TCC. Esses grupos
tinham uma taxa de desistência maior (28%) do
que o habitual. Essa taxa era maior, apesar de não
337
em um nível estatisticamente maior, do que a de
9% no grupo de somente exposição. Um grupo
de TCC em particular foi prejudicado por um
membro inusitadamente hostil, que eventualmente
foi removido do grupo, uma rara ocorrência em
nossa experiência.
Mattick et al. (1989) comparou o grupo de
TCC breve (seis sessões) com o grupo de expo­
sição. O pós-teste foi seguido de outra avaliação
3 meses depois. Os autores compararam a média
do pós-teste e os dados de follow-up entre os dois
grupos. Houve pouca evidência de uma mudança
diferencial estatisticamente significativa. Entre­
tanto, note que o poder estatístico foi baixo demais
para detectar qualquer efeito que não fosse grande
(n = 10 ou 11 por grupo), e que o grupo de TCC
consistentemente mudou mais, se não significati­
vamente mais, que o grupo de exposição somente.
Scholing e Emmelkamp (1993a, 1993b) relata­
ram os resultados de dois testes em que compararam
RET mais instruções de tarefas de casa de exposi­
ção (eles o rotulam como “tratamento integrado”)
à exposição somente. No primeiro estudo (1993a),
sujeitos tinham medos específicos como tremer,
enrubescer ou suar na frente de outros. Exposição
e TCC foram comparadas após 8 sessões (clientes
de TCC realizaram ao final um total de 16 sessões
de tratamento. Os dados nas tabelas refletem mu­
danças ocorridas ao longo das 16 sessões). Clientes
no segundo estudo (1993b) tinham fobia social
generalizada. Comparações neste estudo foram
feitas após 16 sessões de tratamento. Não houve,
em nenhum dos estudos, qualquer tendência a
sugerir que TCC houvesse sido mais eficaz do
que somente a exposição, a despeito de no caso
do estudo com fobia social generalizada, haver
um tamanho razoável da amostra e o oferecimento
de mais sessões de TCC do que era típico nos
estudos anteriores.
Ao contrário dos estudos descritos no parágrafo
anterior, em duas investigações TCC provou ser
mais eficaz do que somente exposição. Em um
segundo estudo, Mattick e colegas (Mattick &
Peters, 1988) mais uma vez compararam seis
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
sessões de TCC a seis sessões de exposição so­
mente, mas com um tamanho de amostra mais
generoso (n = 51). Clientes de TCC melhoraram
mais, com base em medidas de autorrelato, e nas
medidas comportamentais de fobia. As diferenças
ficaram cspccialmcnte aparentes no follow-up dc 3
meses, devido a uma melhora contínua no grupo de
TCC e pequenas perdas no grupo de exposição. A
probabilidade de clientes com exposição somente
(47%) solicitarem tratamento adicional no follow-
-up foi o dobro do que clientes de TCC (24%).
Butler et al. (1984) examinou os efeitos de AMT
(distração, relaxamento, e autodiálogo racional)
mais tarefa de casa de exposição, comparando-os
com os efeitos de tarefas de casa de exposição
mais placebo psicológico para 30 clientes. Após
sete sessões, o grupo de AMT foi superior ao
grupo de exposição somente em algumas, mas
não na maioria, das medidas de fobia social.
Entretanto, no follow-up dc 6 meses, o grupo dc
AMT havia melhorado mais que o grupo de ex­
posição somente, em quatro das seis medidas de
resultados. Além disso, no ano após tratamento,
40% do grupo de exposição somente solicitou
tratamento adicional versus nenhum sujeito do
grupo de AMT. Interpretação dos dados de Butler
et al. para os nossos propósitos atuais não está
clara. Apesar do pacote de AMT definitivamente
ter melhorado a eficácia do tratamento, trata-se
de um conjunto de procedimentos heterogêneos e
não temos como saber se o autodiálogo racional,
ou algum outro procedimento (por exemplo, rela­
xamento), foi o responsável pelo poder aumentado
do tratamento.
Outras terapias comportamentais
Stravynski et al (1982) comparou os efeitos
de social skills training (SST - treinamento em
habilidades sociais), individualmente e em grupo,
aos de SST mais procedimentos de modificação
cognitiva similares à RET. Os sujeitos eram 22
fóbicos sociais generalizados, com um trans­
torno dc personalidade evitativa que receberam
um tratamento de 12 sessões com duração de
90 minutos cada uma. Resultados obtidos das
338
medidas de autorrelato e de avaliação por um
assessor eram comparáveis; em nenhum caso a
SST mais modificação cognitiva foi mais eficaz
do que somente SST. Apesar do poder estatístico
deste experimento haver sido baixo, o padrão
dos resultados não sugere que o tratamento em
questão teria sido mais bem-sucedido com uma
amostra maior. Entretanto, exame das médias para
questionários padronizados indica que esta amostra
de pacientes pode ter sido incomum para fóbicos
sociais. Pacientes iniciaram o tratamento abaixo
da média da amostra normal (15, 47, Watson &
Friend, 1969) de acordo com a escala de Fear of
Negative Evaluation Scale (FNE, Escala de Mcdo
de Avaliação Negativa) e relativamente próximos
à média da amostra normal (9,11, Watson &
Friend, 1969) de acordo com a escala de Social
Avoidance and Distress Scale (SAD, Escala de
Evitação Social e Angústia). Tanto a média dos
escores do FNE quanto do SAD foram substan­
cialmente inferiores àquelas de outros estudos com
fobia social generalizada (por exemplo, a média
para a escala SAD de 0 a 28 foi de 10,3-11,1 no
estudo de Stravynski et al [1982] versus 21,5 da
amostra de Chambless et al [1993]; a média para
a escala de FNE de 0 a 30 foi de 12,6-13,3 versus
25,1). Devido à falta de entrevistas diagnosticas
estruturadas com critérios estabelecidos claros
e de evidências da confiabilidade da avaliação
diagnostica deste estudo, estes dados levantam
algumas questões acerca da natureza possivelmente
incomum desta amostra.
No último estudo a ser discutido, Jerremalm
et al (1986) compararam os efeitos de SIT com
relaxamento aplicado a 20 clientes fóbicos sociais,
classificados como respondentes cognitivos ou
fisiológicos. Clientes receberam 10 a 12 sessões
de tratamento. Os clientes de SIT foram instruídos
a realizar tarefas de casa de exposição; clientes de
relaxamento aplicado participaram de role plays
durante várias sessões, mas aparentemente não
lhes foi designada nenhuma tarefa de exposição.
Tanto para os respondentes cognitivos quanto
para os fisiológicos, provou-se que SIT era mais
eficaz do que o relaxamento aplicado com base
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
na medida do questionário principal de fobia so­
cial, embora não no teste comportamental. Esses
dados podem sugerir que TCC é mais eficaz do
que uma abordagem cognitiva menos explícita.
Entretanto, essa conclusão não pode ser claramente
tirada, uma vez que a quantidade de exposição foi
confundida com o tratamento. Devido aos fatos
da exposição em si ser um tratamento eficaz e do
grupo de SIT ter recebido instruções de tarefas de
casa de exposição, quando o grupo de relaxamento
aparentemente não recebeu, não podemos excluir
a hipótese de que SIT tenha sido superior devido
às instruções de exposição.
Terapia cognitiva sem exposição
Notamos anteriormente que a maioria dos
pesquisadores testou os efeitos da terapia cognitivo-
-comportamental aplicada à fobia social. Nesta
seção, revisaremos alguns poucos estudos, nos
quais a terapia cognitiva, sem elementos comporta-
mentais (por exemplo, exposição), foi examinada.
Empregando um tratamento breve e em grupo
(6 sessões), Emmelkamp, Mersch, Vissia e van
der Kelm (1985) compararam os efeitos de RET,
SIT e exposição in vivo. As duas condições de
terapia cognitiva não receberam nem exposição
auxiliada pelo terapeuta nem instruções para a
tarefa de casa de exposição in vivo. Ao todo, os
tratamentos cognitivos foram tão eficazes quanto
exposição no pós-teste ou em sessão de follow-up
após 1 mês. Estes resultados foram replicados em
diversos outros estudos pelo grupo de pesquisa de
Emmelkamp.
Mersch, Emmelkamp, Bogels e van der Sleen
(1989) compararam RET a SST. Neste estudo, 37
clientes receberam SST ou RET. Em nenhum dos
grupos, clientes foram instruídos a conduzir tarefas
de casa de exposição. Ao contrário do estudo de
Stravynski et al. (1982), neste caso os clientes, na
condição de terapia cognitiva, não participaram
de role plays durante as sessões ou receberam
qualquer outra SST. Naturalmente, clientes em
SST realizaram extensivamente role plays durante
as sessões de tratamento. Foram coletados dados
comportamentais e também através de avaliações
339
de autorrelato. Os benefícios dos tratamentos foram
comparados em ambas as condições pós-teste e no
follow-up. Análises adicionais dos subgrupos foram
conduzidas, a fim de determinar se os sujeitos que
reagiram ao tratamento cognitivo responderíam
melhor a RET e aqueles que responderíam ao
tratamento comportamental a SST. Provou-se que
esse não era o caso.
O par de estudos conduzidos por Scholing e
Emmelkamp (1993a, 1993b) foi apresentado na
seção anterior. O desenho desses estudos permite
a comparação de RET sem tarefa de casa de
exposição ou sem role plays em sessão, com a
aplicação combinada de RET e tarefas de casa
de exposição, e com a tarefa de casa exposição
somente, após 8 sessões, embora não após o total
de 16 sessões que os clientes de fato receberam
(clientes na condição de RET somente receberam
exposição após 8 sessões). Somente RET mostrou-
-se tão eficaz quanto as outras duas condições.
O estudo conduzido por Mattick et al. (1989)
também foi introduzido na seção anterior. Rele­
vante para essa questão foi a inclusão de um terceiro
grupo nessa pesquisa: seis sessões de reestruturação
cognitiva em grupo com instruções antiexposição.
Esta condição foi incluída devido a razões teóricas;
obviamente, terapeutas cognitivo-comportamentais
raramente alertam seus clientes contra entrarem em
situações fóbicas. Os clientes foram instruídos a
adiar exposição deliberada até que eles houvessem
mudado seus pensamentos negativos. Não é de
surpreender que, quando confrontados com um
teste de evitação comportamental, no pós-teste
e no follow-up (os dados desses dois momentos
foram combinados para análise), os clientes no
grupo de terapia cognitiva com antiexposição
comportaram-se com mais medo do que aqueles
no grupo de TCC. Entretanto, como um todo, este
grupo saiu-se tão bem quanto os clientes tratados
somente com exposição e com TCC.
Resumo
Em geral, os estudos revisados claramente
indicam que TCC é um tratamento eficaz para
fobia social, mas que não seja mais benéfico do
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
que outros tratamentos comportamentais. Embora
ocasionalmente pesquisadores demonstrem de fato
que TCC é superior a outras formas de tratamento,
a maioria não o faz. Não se pode atribuir a ne­
nhum fator óbvio os resultados variáveis entre
as investigações. Frequentemente, investigações
podem ser prejudicadas devido ao poder estatístico
insuficiente para comparações entre tratamentos ati­
vos ou tratamentos que podem ter sido demasiado
breves para ser adequados para o oferecimento
de TCC. Não obstante, análises dos padrões dos
dados não sugerem que o poder estatístico baixo
ou a duração insuficiente do tratamento foram
consistentemente responsáveis pelos resultados
estatísticos nulos.
Embora pareça que a terapia cognitiva não
contribui para a eficácia da terapia comportamental,
tampouco a terapia comportamental, na forma de
exposição, contribui para os benefícios da terapia
cognitiva. De acordo com os resultados de quatro
investigações que abordaram esta questão, pelo
menos nos tratamentos breves (de seis a oito ses­
sões), a reestruturação cognitiva, sem instruções
explícitas de exposição, é tão eficaz quanto a tera­
pia cognitiva + exposição e a exposição somente.
Dadas as dificuldades em se conduzir tratamentos
de exposição in vivo em casos de fobia social (veja
Butler, 1985), estes dados são significativos do
ponto de vista prático, particularmente se forem
replicados em estudo de maior duração, no qual o
tratamento seja prolongado até que uma resposta
clínica mais satisfatória seja obtida. Até que isto
ocorra, encorajaríamos clínicos a pelo menos in­
cluírem instruções explícitas de tarefas de casa de
exposição em seus planos de tratamento.
Efeitos da TCC em variáveis cognitivas
Na revisão acima, nós focalizamos os efeitos
da TCC sobre medidas de fobia social. Dado seu
foco explícito na mudança de cognições, poderia-se
esperar que a TCC afetasse de forma diferencial
as medidas de pensamento fóbico. É este o caso?
A reposta a esta questão se toma difícil devido
à pouca atenção dada a resultados de avaliação
cognitiva de fobia social em muitos estudos.
340
Entretanto, algumas conclusões gerais podem ser
propostas. O exame da magnitude dos efeitos não
controlados nas Tabelas 16.1 e 16.2 indica que a
TCC tem um impacto muito substancial sobre as
medidas de cognições e os dados para os estudos
controlados, apresentados na Figura 16.1, demons­
tram que este resultado é maior do que para as
condições de controle.
Estudos usando medidas de pensamento
racional
Nos estudos anteriores de resultados em fobia
social, os investigadores frequentemente usaram o
Irrational Beliefs Test (IBT, Teste de Crenças Irra­
cionais; Jones, 1969) ou o FNE (Watson & Friend,
1969) como medidas de cognição. Entretanto, o
FNE é melhor considerado como uma medida de
um componente específico de ansiedade social e
não uma medida de cognição por si só. A carac­
terização do IBT como uma medida de cognição
também foi criticada devido ao fato de que ele
não discrimina adequadamente dentre ansiedade
e cognições (exemplo, Smith & Zurawski, 1983).
De qualquer forma, este teste certamente não foi
concebido para medir cognições de fóbicos so­
ciais em qualquer sentido específico. Com estas
limitações em mente, revisamos os estudos nos
quais o IBT ou o Rational Behavior Inventory
(Shorkey & Whiteman, 1977), semelhante àquele,
foram usados nesta seção. Dados sobre o FNE
foram considerados em relação aos resultados de
fobia social.
No primeiro estudo a usar o IBT, Hcimbcrg,
Becker, Goldfinger e Vermilyea (1985) não re­
lataram nenhuma mudança significativa como
resultado do tratamento para os clientes no seu
estudo; entretanto, o tamanho da amostra (n = 7)
era muito pequeno. Mattick e colegas (Mattick &
Peters, 1988; Mattick et al.9 1989) compararam
os efeitos de exposição somente versus exposição
mais reestruturação cognitiva sobre esta medida.
Nenhum dos estudos relatou resultados superiores
para a condição combinada. Mattick et al. (1989)
também incluíram um grupo de reestruturação cog­
nitiva pura, o qual não recebeu nenhuma instrução
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
de exposição durante ou entre as sessões. Esse
grupo melhorou mais, no IBT, durante o inter­
valo de follow-up de 3 meses do que os clientes
tratados com exposição. Esses resultados podem
sugerir que um grupo de clientes recebendo terapia
cognitiva mais intensa foi mais capaz de continuar
a desafiar as suas crenças irracionais durante o
período de follow-up. Entretanto, devido ao fato
de que Mattick et al. não apresentaram dados para
demonstrar que os grupos de tratamento eram
equivalentes, no pós-teste, com relação a essa ou
outras variáveis (os dados analisados foram as
médias nas avaliações de pós-teste e follow-up),
é igualmente possível que o grupo de terapia
cognitiva pura tenha ficado atrás dos outros no
pós-teste e meramente os alcançaram durante o
período de follow-up.
Resultados comparáveis a esses obtidos no
estudo de Mattick e Peters (1988) foram rela­
tados em dois estudos adicionais. Stravynski et
al. (1982) descobriu que a modificação cognitiva
não adicionava nada aos do SST sobre o IBT; e
Mersch et al. (1989) descobriu que a RET não
era nem um pouco mais benéfica em provocar
mudança efetiva no Rational Behavior Inventory
(Inventário de Comportamento Racional) do que
o SST sem modificação cognitiva. Entretanto,
entre o pós-teste e follow-up após seis semanas,
os clientes classificados por Mersch et al. como
respondentes ao tratamento cognitivo melhoraram
mais neste inventário quando haviam recebido
RET, novamente sugerindo que TCC pode demons­
trar seus maiores efeitos sobre a cognição após a
conclusão do tratamento formal. Essa interpretação
é fundamentada com base em resultados relatos
por Emmelkamp, Mersch, Vission e van der Helm
(1985) com relação ao IBT. Quando estes autores
compraram os efeitos do SIT e da RET conside­
rados juntos versus exposição in vivo, eles não
descobriram nenhuma superioridade para a TCC
no pós-teste. Contudo, após 1 mês, sem nenhum
tratamento adicional, os clientes tratados com
TCC foram superiores aos clientes tratados com
exposição com relação a esta variável.
341
Questionários de autoavaliação de
ansiedade social
Jerremalm et al. (1986) desenvolveram um
Thought Index (índice de Pensamento) de pensa­
mentos positivos e negativos, para ser usado após
uma tarefa de interação comportamental. Esse foi
empregado nesse estudo e também no estudo de
Mersch et al. (1989). Jerrelmalm et al. (1986)
relataram que os clientes tratados com SIT me­
lhoraram significativamente mais do que aqueles
em lista de espera. Entre os clientes classificados
como respondentes cognitivos, os clientes em SIT
também melhoraram mais do que aqueles que
receberam treinamento de relaxamento aplicado.
Em contraste Mersch et al. (1989) não notaram
nenhuma mudança com RET maior do que com
SST no pós-teste ou follow-up, para os respon­
dentes cognitivos ou fisiológicos. Infelizmente, os
resultados destes estudos são relativamente tênues,
devido ao fato de que os índices de pensamentos
demonstraram ter uma confiabilidade de teste/
reteste muito baixa. Dados psicométricos estão
faltando para o Questionário de Autoavaliação, uma
medida usada por Clark e Agras (1991) para avaliar
os pensamentos positivos e negativos relacionados
ao desempenho musical. Resumidamente descrito,
este questionário parece haver sido desenvolvido
especificamente para essa investigação e refletir
um relato geral de padrões de pensamento e não
um relato vinculado especificamente a ocasiões de
avaliação comportamental. Mudança no pós-teste,
baseada nessa medida, não foi superior nos grupos
que receberam TCC breve + placebo versus um
tranquilizante somente. Dados de follow-up não
foram coletados.
Nos quatro estudos, os investigadores usaram
medidas confiáveis e validadas de cognições de
ansiedade social. Estas incluíram o SISST e uma
medida holandesa, o Social Cognition Inventory
(Inventário de Cognição Social; van Kamp &
Klip, 1981, in Scholing & Emmelkamp, 1993a,
1993b). A primeira escala deve ser completada
tendo como base uma interação anterior específica,
mas, no caso do estudo de Heimberg, Dodge et
al. (1990), foi alterado para ser uma medida mais
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
geral de pensamento de ansiedade social, mais
semelhante ao Social Cognition Inventory. Em
um estudo de tratamento não controlado, Cham-
bless et al. (1993) relataram resultados para 50
fóbicos sociais, que receberam 10-11 sessões de
TCC em grupo segundo Heimberg (Heimberg,
1991). As cognições foram medidas através do
SISST após cada um dos testes comportamentais
e analisadas conforme a proporção de States of
Mind (SOM, Estados Mentais. Como um todo, os
clientes mudaram de um diálogo interno de conflito
(0,50) para um diálogo positivo (0,60), proposto
por Schwartz e Garamoni (1989) como o padrão
mais saudável de pensamento. No follow-up, após
6 meses, o SOM (0,56) permaneceu no nível do
diálogo positivo. Embora estes resultados apoiem
a hipótese de que TCC conduz a mudança no
SISST, esta mudança pode não ser exclusiva da
TCC. Heimberg, Dodge et al. (1990) encontraram
mudanças equivalentes cm sua versão modificada
do SISST, tanto na condição de controle do grupo
de apoio educacional como no grupo de TCC.
Igualmente, Gelemter et ai (1991) demonstraram
que a exposição, tanto combinada a placebo como
a medicação ativa, era tão eficaz quanto a TCC
em grupo de Heimberg em alterar as cognições
relatadas através do SISST após um teste compor-
tamental. Resultados comparáveis foram obtidos
com testes usando Social Cognition Investory, que
é mais geral. Em dois estudos, Scholing e Emmel-
kamp (1993a, 1993b) não descobriram nenhuma
superioridade para RET em relação à exposição
somente, após 8 ou 16 sessões de tratamento ou
no follow-up após 3 meses.
Listagem de pensamentos
Em duas amostras, os investigadores usaram
listagem de pensamento como a sua medida de
resultado cognitivo. Subsequentemente a uma
tarefa ou discurso de interação comportamental, é
solicitado aos clientes que listem os pensamentos
que tiveram durante o teste comportamental e estes
dados são posteriormente categorizados por juizes.
Esse procedimento, que tem uma validade consi­
derável, permite uma medida de cognição menos
342
restritiva e menos indutiva do que os instrumentos
em forma de questionário. Os dados obtidos através
dos dois diferentes métodos podem gerar padrões
diferentes de resultados (Glass & Amkoff, 1993).
Comparando-se os efeitos de TCC em grupo de
Heimberg à lista de espera e à exposição somente,
Hope (1989) relatou que, no pós-teste, os sujeitos
de TCC haviam mudado mais em cognições do
que os sujeitos na lista de espera e os clientes com
exposição somente, mas as diferenças não foram
estatisticamente significantes. Na sua comparação
de TCC em grupo com terapia de apoio educa­
cional, Heimberg, Dodge et. al. (1990) também
não encontraram nenhuma diferença no pós-teste
relativa à magnitude de mudança na medida de
listagem de pensamento. Entretanto, no follow-up
após 6 meses os clientes em TCC relataram pensa­
mentos menos negativos e mais positivos do que
os clientes do grupo de controle. Novamente, as
diferenças a favor de TCC foram mais aparentes
no follow-up do que imediatamente após o trata­
mento. Em uma análise destes dados, de acordo
com o modelo de SOM, Bruch, Heimberg e Hope
(1991) relataram que os clientes tratados com
TCC haviam mudado do nível de diálogo interno
de conflito, no pós-teste, para o nível de diálogo
positivo no follow-up. Em contraste, os clientes na
condição de apoio educacional foram similarmente
caracterizados no pós-teste, mas, no período de
follow-up, haviam piorado e relataram um índice
médio no SOM no nível do monólogo negativo.
Independentemente do grupo de tratamento ao qual
eram alocados, os clientes que foram classifica­
dos, por um avaliador independente, como tendo
melhorado no follow-up, apresentaram um SOM
mais positivo do que os clientes que não haviam
melhorado. Como seria previsto, o escore médio
no SOM, para os clientes que haviam melhorado,
apresentou-se na faixa de diálogo positivo, refle­
tindo um padrão de pensamento saudável conforme
o modelo Schwartz e Garamoni (1989).
Outras medidas
Somente dois estudos forneceram dados além
dos autorrelatos de pensamentos. Em um estudo
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
não controlado com uma pequena amostra, Lucock
e Salkovskis (1988) demonstraram que fóbicos
sociais que haviam sido submetidos a oito sessões
de TCC em grupo apresentaram reduções nas suas
estimativas exageradas sobre a probabilidade de
ocorrência de eventos sociais negativos. Mattia et
al. (1993) relataram a única análise de mudança
após tratamento, com base em uma medida apli­
cada em laboratório, de atividade esquemática
relativa à fobia social. Estes autores avaliaram
mudança no teste Stroop de palavras de resposta
à ameaça social, para 29 fóbicos sociais tratados
com fenelzine MAOI, placebo, ou TCC em grupo
segundo Heimberg (1991). Os clientes foram clas­
sificados como respondentes ou não respondentes
no pós-teste por avaliadores independentes. Em
comparação aos não respondentes, os respondentes
ao tratamento mostraram uma resposta reduzida
no teste de interferência de Stroop, no pós-teste.
Os resultados não foram decompostos separada­
mente para o grupo de TCC. Semelhantemente
aos resultados relatados por Bruch et al (1991),
estes dados indicam que a mudança cognitiva está
associada à melhora após o tratamento.
Resumo
No geral, o padrão de resultados acima descritos
indica que melhora em aspectos cognitivos na fobia
social deve ser esperada com o uso de TCC, e que
os clientes que mostram maior mudança cognitiva
mostrarão também uma melhora nos sintomas de
fobia social. Se a relação entre mudança cogni­
tiva e resultado do tratamento é causai conforme
propõe a teoria cognitiva ou correlacionai não
pode ser determinada com base nos dados até o
presente. Infelizmente, os pesquisadores em fobia
social ainda terão que aplicar modelos analíticos
de dados que permitam aproximações aos testes
(veja Baron & Kenny, 1986).
Embora pareça plausível que a TCC condu­
ziría à maior mudança cognitiva do que outros
Note que tal hipótese não decorre necessariamente da teoria cognitiva. Ao invés disso, a teoria cognitiva preveria que é crucial para a mudança
de cognições mal-adaptativas, mas que várias intervenções (até a farmacoterapia) poderíam ser usadas para atingir esta meta (Beck, comunicação
pessoal, 5 de outubro de 1994).
343
tratamentos, em geral este não parece ser o caso5.
Quando TCC se mostrou superior em efetuar
mudança cognitiva, isto tipicamente ocorreu nos
estudos em que a TCC se mostrou como o trata­
mento mais efetivo para sintomas de fobia social
em geral. Em conformidade com esses dados, não
podemos excluir a possibilidade de que uma maior
mudança cognitiva nesses estudos foi consequência
de uma melhora nos sintomas ao invés de conduzir
a ela (para uma discussão adicional sobre essas
questões, veja Chambless & Gilles, 1993). As
diferenças a favor de TCC, quando foram encon­
tradas, tinham maior probabilidade de ocorrer no
follow-up do que imediatamente após o tratamento,
enfatizando a importância da coleta de dados no
follow-up, algo que nem todos os investigadores
têm feito. As razões pelas quais a TCC é superior
em um estudo ocasional, mas não em outros, não
se fazem imediatamente aparentes.
Aplicação clínica: um estudo de caso
Sherri era uma mulher solteira de 37 anos que
tinha trabalhado em uma função administrativa
para o mesmo empregador desde sua graduação
universitária 15 anos antes de buscar tratamento.
Sherri buscou tratamento devido à ansiedade
que ela experienciava em situações sociais. Es­
pecialmente em situações envolvendo pessoas
estranhas ou parceiros. Embora ela recordasse ser
relativamente tímida durante toda sua vida, Sherri
localizava o início da sua ansiedade ao redor de 9
ou 10 anos de idade, quando ela acreditava que a
ansiedade havia piorado significativamente.
Sua ansiedade era caracterizada por suor, náu­
sea, leve despersonalização e leve tremor. Ela
temia não saber como agir apropriadamente em
situações sociais e que os outros pensariam de
forma negativa sobre ela se dissesse a coisa errada
ou, de alguma forma, não parecesse “correta”. Ela
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
relatava sentir-se muito insegura porque acreditava
estar obesa, embora seu peso parecesse estar dentro
de um limite normal. Ela também temia que suas
roupas fossem antiquadas e que não sabia como
escolher roupas elegantes. A vida social de Sherri
era limitada a algumas atividades sociais ocasionais
com alguns colegas de trabalho, com os quais
ela se sentia particularmente confortável, quase
sempre a convite deles. Além de sua ansiedade
social, Sherri relatava uma história de episódios
recorrentes de depressão leve, secundários ao seu
isolamento social causado pela ansiedade. Sherri
foi entrevistada usando o Anxiety Disorders In­
terview Schedule - Revised (ADIS-R, Programa
de Entrevista de Transtorno de Ansiedade Revi­
sada; DiNardo & Barlow, 1988), e recebeu um
diagnóstico primário de fobia social, do tipo gene­
ralizado. Ela não preencheu critério para nenhum
outro critério dos Eixos I ou II do DSM-IV. Na
avaliação de interferência em funcionamento, em
uma escala de 0 a 4, incluída no ADIS-R, Sherri
atribui-se um escore de 4, indicando que acreditava
que a sua fobia social era gravemente debilitante.
O entrevistador que aplicou o ADIS-R avaliou a
severidade de sua fobia social como altamente
perturbadora e debilitante, mas não como severa
e incapacitante.
Terapia cognitivo-comportamental em grupo
Sherri foi tratada de acordo com os proce­
dimentos delineados no manual de tratamento
de Heimberg (1991) para terapia cognitivo-
-comportamental em grupo (TCCG) para fobia
social. A TCCG consiste de três componentes
primários - reestruturação cognitiva, exposição
simulada a situações temidas no contexto da te­
rapia de grupo e tarefas de casa de exposição in
vivo. Os grupos de TCCG se reúnem por duas a
duas horas e meia, semanalmente, por 12 semanas.
Explicações detalhadas sobre os procedimentos de
TCCG estão disponíveis em Heimberg (1991) e
Hope e Heimberg (1993), mas serão brevemente
revisadas abaixo.
Antes de iniciar tratamento, os membros do
grupo se reúnem com um dos terapeutas para
344
construir uma hierarquia de medo e evitação, e
para se familiarizar com os procedimentos básicos
de TCCG. Uma vez que o grupo iniciava os seus
encontros, as duas primeiras sessões eram basica­
mente didáticas. Após uma discussão de regras e
uma apresentação detalhada do modelo dc TCC,
o restante da sessão 1 e o total da sessão 2 eram
devotados a uma série de exercícios para ensinar
habilidades básicas de reestruturação cognitiva.
Ao final da segunda sessão, os clientes deveríam
desenvolver habilidades básicas para perceber e
reportar seus pensamentos automáticos, identifi­
car distorções cognitivas em seus pensamentos
automáticos, usar questionamento para desafiar
os pensamentos automáticos e desenvolver uma
resposta racional que resumisse esses desafios a
fim de combater o pensamento automático quando
ele ocorresse. Da terceira à décima primeira sessão
de TCCG, as sessões eram devotadas a exposições
sequenciais, através dc role play, a situações
temidas, sendo que os procedimentos cognitivos
eram inteiramente integrados ao exercício de ex­
posição, como será visto mais adiante. A sessão
12 consistia de exercícios finais para consolidar os
ganhos, conforme terminava o tratamento formal,
além de um evento social.
As sessões iniciais de Sherri de TCCG
Sherri recebeu tratamento em troca de sua
participação em um estudo de psicopatologia em
andamento. Sherri era uma de um grupo dos sete
fóbicos sociais, liderados por uma equipe de tera­
peutas de ambos os sexos. Durante as duas sessões
didáticas iniciais de TCCG, Sherri aparentava
aceitar prontamente o modelo cognitivo e com­
preender as habilidades básicas de reestruturação
cognitiva. Entretanto, ela fez apenas tentativas
modestas de automonitoração de seus pensamen­
tos automáticos entre as sessões, a despeito do
encorajamento de seu terapeuta para que o fizesse.
Na terceira sessão, dois outros membros do grupo
completaram suas primeiras exposições terapêuti­
cas cm sessão. Sherri falava frequentemente para
auxiliar a reestruturação cognitiva dos demais
membros do grupo, oferecendo feedback útil e
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
apoiador após as exposições. Estava programado
para Sherri que sua primeira exposição ocorrería
na sessão 4, mas ela esteve ausente nesta sessão
devido a uma doença.
Sessão 5
A primeira exposição terapêutica de Sherri
ocorreu na quinta sessão e envolveu um trabalho
de meio-período que ela tinha recentemente aceito
para entregar livros de cupons de porta em porta.
Ela aceitou o trabalho por duas razões principais:
ela necessitava do dinheiro extra e imaginou
que o trabalho iria lhe dar uma oportunidade de
exercitar-se regularmente, porque a atividade re­
queria caminhadas extensas. Estava programado
que ela faria suas primeiras entregas na semana
seguinte, mas estava muito ansiosa temendo que
ela podería ser vista e possivelmente ter que con­
versar com pessoas que estivessem trabalhando
em seus jardins.
Como a entrevista diagnostica e sessões ante­
riores em grupo haviam indicado, Sherri estava
extremamente insegura sobre sua aparência e
constantemente monitorava o que ela pensava
aparentar para os outros. Portanto, nesta situação,
o pensamento automático primário de Sherri foi
“Eles pensarão que eu pareço ‘boba’ (desajeitada
e não sofisticada)”. O grupo a ajudou a identificar
a distorção cognitiva neste pensamento automá­
tico como leitura mental (acreditar que outros
formaram uma opinião negativa, a despeito de
pouca ou nenhuma evidência de que eles o tenham
feito) (Bums, 1980; Persons, 1989). Através de
questionamento socrático e com assistência do
grupo, Sherri foi capaz de ver que não ela não
tinha nenhuma ideia a respeito do que as pessoas
que encontraria pudessem pensar a seu respeito
e, devido ao fato de que era improvável que ela
tornasse a vê-los, a opinião que eles teriam a
respeito dela era relativamente sem importância.
Ela desenvolveu a seguinte resposta racional para
usar durante a exposição: “Isso não é um concurso
de beleza e eu estou primariamente fazendo isso
para ficar fisicamente em forma”. Esta resposta
racional encorajou Sherri a focalizar sua atenção
345
nos benefícios pessoais do trabalho ao invés de
seus pensamentos inseguros sobre sua aparência
atual. A resposta racional foi escrita em um quadro
para lembrar Sherri de usá-la como ajuda para
controlar sua ansiedade durante a exposição.
Devido ao fato de que qualquer encontro com
alguém enquanto Sherri entregava os livros de
cupons seria muito breve, os terapeutas usaram
os procedimentos delineados por Hope (1993) e
Heimberg (1993) para dramatizar exposições em
situações breves. Esta técnica envolve ocorrências
repetidas da situação breve. No caso de Sherri, cada
membro do grupo e um dos terapeutas se posi­
cionaram pela sala de atendimento, como se fosse
uma série de pessoas trabalhando em seus jardins.
A exposição de Sherri consistia em abordar cada
uma destas pessoas e entregar um livro de cupom
com uma breve explicação do que se tratava. Às
vezes a pessoa a envolvia numa breve conversa.
Outras vezes a pessoa simplesmente agradecia
e ia embora. À medida que ela terminava com
cada pessoa, simplesmente se dirigia ao próximo
indivíduo como se ela houvesse caminhado à
casa seguinte. Os terapeutas ajudavam Sherri em
estabelecer uma meta comportamental, de pelo
menos dizer “olá” a cada pessoa.
Como é habitual em TCCG, foi solicitado a
Sherri, aproximadamente uma vez por minuto,
através de toda a exposição, a fornecer avalia­
ções de ansiedade com base na Subjective Units
of Disconfort Scale (SUID, Escala Subjetiva de
Unidades de Desconforto), em uma escala de 0 a
100, com os números mais altos indicando maior
ansiedade. A cada avaliação pelo SUID, ela tam­
bém repetia em voz alta sua resposta racional. No
curso dos 5 minutos do role play, Sherri abordou
nove pessoas, obtendo as seguintes avaliações no
SUID: 20, 35, 40, 30, 30, 25.
No questionamento que se seguiu à exposição,
dois pontos principais tomaram-se claros. Primeiro,
Sherri vinha se preocupando a respeito de iniciar as
entregas há vários dias, mas a situação provocava
muito menos ansiedade do que ela havia previsto,
uma vez que começou o role play de exposição.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Embora Sherri não tivesse sido capaz de relatá-lo
no momento em que os terapeutas exploraram os
pensamentos automáticos, antes da exposição,
vinha pensando que os encontros com as pessoas
em seus jardins iriam requerer longas conversas.
Rapidamente tomou-se aparente durante o role
play que o clima e os livros de cupons eram dois
tópicos óbvios de conversação, e que poucas pes­
soas estariam interessadas em continuar a conversa
além desse ponto. Segundo, Sherri aprendeu a partir
da exposição que os encontros eram relativamente
anônimos, semelhantes a dezenas de outras breves
interações que as pessoas têm semanalmente com
entregadores e vendedores. Não apenas as pessoas
raramente pensam sobre a pessoa com quem eles
estão conversando, mas também eles muito pro­
vavelmente nem se lembram da conversa algumas
horas mais tarde. Sherri concluiu afirmando que a
exposição havia sido útil e que ela estava muito
menos preocupada a respeito do início das entregas
na semana seguinte.
Sua tarefa de casa na sessão 5 envolvia com­
pletar os exercícios de reestruturação cognitiva
sozinha antes de iniciar as entregas, e dizer “olá”
a pelo menos duas pessoas enquanto fazia as
entregas. Ela completou com sucesso esta tarefa
com apenas níveis leves de ansiedade.
Sessão 6
Sherri não participou de uma exposição na
sessão 6, mas ela ajudou na reestruturação cog­
nitiva de outros membros do grupo. A sua nova
tarefa dc cãs abordava o problema da sua rede
social limitada e o fato de que não incluía qual­
quer pessoa fora do seu círculo de trabalho. Os
terapeutas discutiram com ela a importância de
expandir sua rede social. Sherri acreditou que isto
seria difícil, contudo, em vista de seus recursos
financeiros limitados. Isto resultou em uma tarefa
de casa destinada a explorar opções econômicas
para conhecer novas pessoas. O grupo a auxiliou
na tarefa sugerindo dois primeiros itens para a
sua lista - (1) verificar no jornal eventos culturais
gratuitos nos quais ela pudesse estar interessada e
(2) ligar para um serviço de voluntários a respeito
346
de oportunidades para oferecer, como voluntária,
algumas horas por mês. Sherri deveria encontrar
mais quatro estratégias ou lugares para conhecer
pessoas.
Sherri trabalhou diligentemente em sua tarefa
de casa da sessão 6 e trouxe uma lista de possíveis
formas de conhecer novas pessoas mais longa
do que havia sido solicitado. Ela ficou surpresa
com o fato de que suas circunstâncias financei­
ras limitadas eram menos problemáticas do que
acreditava. Sua lista incluía participar de grupos
de adultos solteiros em uma igreja local, que ela
havia visitado muitos anos antes, fazer um curso
de baixo custo em artes e artesanato na faculdade
comunitária local, e iniciar um trabalho de meio-
-período diferente, que lhe permitiría conhecer
pessoas ao invés de seu trabalho de entrega, que
envolvia trabalhar sozinha. Sherri decidiu explorar
primeiro o grupo de adultos solteiros.
Sessão 7
Sherri completou sua segunda exposição na
sessão 7. Ela relatou ao grupo que havia sido
convidada para uma festa de inauguração da nova
casa de um colega de trabalho no fim de semana
seguinte. Embora algumas vezes aceitasse este
tipo de convite, ela habitualmente passava a festa
inteira com um pequeno grupo de pessoas que
conhecia bem do trabalho. Devido ao fato de que
sua meta terapêutica primária envolvia reduzir seu
medo de situações de namoro, Sherri concordou
em fazer uma exposição sobre ter uma conversa
com um homem estranho na festa de inauguração
da nova casa. Antes da exposição, Sherri relatou
os seguintes pensamentos automáticos: “Nós não
teremos muito sobre o que falar”, “Ele pensará que
eu não sou atraente”, “Ele pode ser um idiota” e
“Ele pensará que minhas roupas são estranhas”.
Devido ao fato de que sua insegurança sobre
sua aparência era um tema recorrente para Sherri
e representava uma das principais razões pela qual
ela evitava situações sociais, os terapeutas focali­
zaram a reestruturação cognitiva do pensamento
automático, “Ele pensará que eu não sou atraente”.
Com a ajuda do grupo, os erros cognitivos típicos
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
de leitura mental e pensamento dicotômico (Sherri
achava que tinha que ser deslumbrante para ser
considerada atraente) (Bums, 1980; Persons, 1989)
foram identificados como as distorções cognitivas
no pensamento automático. Os terapeutas e outros
membros do grupo ajudaram Sherri a ver que ela
provavelmente não saberia se ele a havia achado
atraente. Além disso, nem ela ainda sabia se estaria
interessada nele. Então a melhor estratégia era ter
uma conversa a fim de conhecê-lo, porque, até
então, não havia nenhuma maneira de saber se um
ou outro estaria interessado em ter algum contato
no futuro. Sherri desenvolveu a resposta racional:
“estou aqui para me divertir e conhecer pessoas,
não para impressioná-lo”, para contrabalançar o
seu pensamento automático original. O coterapeuta
masculino serviu como o parceiro no role play de
exposição porque os demais membros masculinos
do grupo tinham, eles mesmos, medos severos
relativos a namoro, eram jovens demais para que
Sherri os visse como parceiros em potencial. A
meta comportamental de Sherri para a exposição
era descobrir duas coisas a respeito de seu par­
ceiro, na conversa. O role play foi montado a fim
de que o terapeuta se posicionasse de um lado
da sala como se ele estivesse andando por uma
festa. Sherri o abordou e iniciou uma conversa de
6 minutos. Sherri relatou ansiedade muito baixa
durante a exposição (SU1D = 10, 20, 20, 15, 15,
10, 10) e exibiu habilidades sociais excelentes.
No questionamento após a exposição, Sherri
novamente afirmou que a sua expectativa a respeito
da conversa era pior do que a conversa efetivamente
havia sido, conforme ocorrera na exposição anterior
durante a sessão 5. Entretanto, ela também tentou
descontar a experiência afirmando que havia sido
fácil conversar com o coterapeuta, especialmente
porque ela havia sentido que já o conhecia. Os
terapeutas redirecionaram seu foco para a meta
comportamental de aprender duas coisas sobre ele
e o fato de que ela havia sido capaz de enumerar
oito coisas que ela havia aprendido. Os membros
do grupo elogiaram suas habilidades excelentes de
conversação e destacaram que o seu senso de hu­
mor e estilo interpessoal agradável provavelmente
347
causariam uma impressão positiva na maioria das
pessoas. Para tarefa de casa, Sherri concordou em
participar da festa para a nova casa e iniciar uma
conversa com pelo menos um homem que ela ainda
não conhecia. Um cumprimento e um comentário
adicional seriam o mínimo suficiente. Na semana
seguinte ela relatou que havia completado a tarefa
com sucesso em nível moderado de ansiedade e
que a conversa havia durado 2-3 minutos.
No estágio intermediário do tratamento, os
clientes em TCCG recebem uma segunda tarefa
contínua para completar uma pequena exposição
in vivo diariamente como uma forma de tomar
mais rotineiro o enfrentamento de seus medos.
Para Sherri, esta tarefa envolveu cumprimentar
diariamente uma pessoa com a qual ela normal­
mente não falaria. Durante a primeira semana, ela
falou com alguém em apenas 3 dias. A exploração
pelos terapeutas da execução pobre por Sherri da
sua tarefa diária está descrita abaixo.
Sessão 8
Não estava programada para Sherri uma ex­
posição em sessão durante a sessão 8. Ela atuou
como um membro em role play para a exposição
de outro membro do grupo. Enquanto negociava
uma tarefa para a semana seguinte, Sherri repor­
tou que havia sido convidada para acompanhar
várias colegas de trabalho que estavam planejando
sair para dançar. Sherri algumas vezes havia as
acompanhado em ocasiões prévias, mas sempre
recusava qualquer convite para dançar, devido à
sua insegurança a respeito de sua aparência. Ela
concordou em acompanhar suas colegas e dançar
pelo menos uma vez se fosse convidada. Os tera­
peutas lembraram-na da importância de completar
os exercícios de reestruturação cognitiva por si
só antes do evento. Na semana seguinte, Sherri
relatou que havia completado a tarefa a despeito
de uma alta ansiedade. Ela havia utilizado uma
versão modificada da resposta racional da sessão
7 (“Eu estou aqui para me divertir e não para
impressionar ninguém”) para ajudá-la a controlar
sua ansiedade. Entretanto, ela relatou que havia
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
continuado a pensar sobre as pessoas olhando-a e
fazendo comentários negativos sobre sua aparência.
Antes de repetir a tarefa diária de cumprimen­
tar as pessoas com as quais ela normalmente não
falaria, os terapeutas tentaram determinar porque
ela a havia executado cm apenas 3 dos 7 dias da
semana anterior. Os terapeutas foram incapazes de
descobrir qualquer obstáculo que impedia a execu­
ção da tarefa diariamente, então eles simplesmente
reenfatizaram a importância de tentativas diárias e
Sherri concordou em tentar novamente. Na sessão
seguinte, Sherri reportou que havia falado com
alguém em 6 dias, mas que não havia encontrado
uma oportunidade para fazê-lo em um dos dias do
final de semana. Como é frequentemente relatado
por membros do grupo que têm que completar
tarefas semelhantes, Sherri expressou surpresa a
respeito de quanto receptivas as pessoas haviam
sido aos seus cumprimentos e que, em uma ocasião,
havia desenvolvido uma breve conversa.
Sessão 9
Para a sua terceira exposição em sessão, os
terapeutas decidiram encenar uma situação seme­
lhante à exposição da sessão 7, mas a utilizar um
novo parceiro de role play que Sherri não conhe­
cia a fim de tomar a situação mais realista. Um
assistente de pesquisa que era aproximadamente
da idade de Sherri foi recrutado para encenar um
homem em uma boate que iniciava uma conversa
com Sherri antes de convidá-la a dançar. O pen­
samento automático primário de Sherri foi “Eu
ficarei tão insegura que não serei capaz dc falar
com ele”. Isso foi classificado como previsão do
futuro (tratar uma possibilidade futura como se
fosse um fato estabelecido) e desqualificação do
positivo (desconsiderar sucessos anteriores como
as inúmeras vezes em que havia demonstrado
excelentes habilidades de conversação, mesmo
quando experienciando significativa ansiedade)
(Bums, 1980; Persons, 1989). Com a ajuda do
grupo, Sherri foi capaz de reconhecer que era
improvável que seria incapaz de falar qualquer
coisa. Além disso, o grupo destacou que ela havia
experienciado consistentemente menos ansiedade
348
nas situações reais do que havia antecipado
anteriormente.
A ansiedade subjetiva de Sherri foi moderada­
mente alta no início da conversação (SUID = 65),
mas havia se reduzido ao longo dos próximos 5
minutos (50, 45, 40, 40, 40). Ela ultrapassou a
sua meta comportamental de fazer duas pergun­
tas, fazendo na verdade quatro perguntas ao seu
parceiro de conversação. Uma vez mais o grupo
deu um feedback positivo extenso sobre suas
excelentes habilidades de conversação. O grupo
concordou com o parceiro do role play em que a
conversa havia parecido realista e típica do que
aconteceria em um setting semelhante. Durante
o questionamento, Sherri perguntou ao parceiro
no role play se ela parecia “bem”. Dado o fato
de que o parceiro no role play não estava infor­
mado sobre suas preocupações a respeito de sua
aparência, sua surpresa genuína de que ela teria de
fazer tal pergunta forneceu evidência convincente
de que estava exageradamente preocupada com a
sua aparência.
Como tarefa de casa, os terapeutas buscaram
uma que permitiría a Sherri continuar a receber
evidências de que a imagem negativa que ela tinha
a respeito de sua aparência física era infundada.
Sherri não tinha qualquer evento social programado
para a semana seguinte e não tinha certeza de que
algumas de suas colegas de trabalho estariam dis­
poníveis para ir a qualquer lugar onde poderíam
dançar. Consequentemente, os terapeutas explora­
ram outras situações possíveis que evocariam os
pensamentos de Sherri a respeito de sua aparência.
Sherri indicou que corria como atividade física
várias vezes por semana e que normalmente o
fazia após escurecer ou em algum lugar onde havia
poucas pessoas, porque ela ficava ansiosa a respeito
de ser vista por outros. Sherri concordou em correr
em sua vizinhança à luz do dia. Uma vez mais os
terapeutas enfatizaram a importância de desafiar os
seus pensamentos automáticos antes de sair para
correr usando os procedimentos aprendidos no
grupo. Na semana subsequente, Sherri relatou que
ficava menos ansiosa a cada vez que ela saía e que
estava começando a acreditar que provavelmente
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
não parecia “gorda demais ou idiota”, porque
as pessoas que a viam pareciam prestar atenção
apenas de passagem. Sherri também relatou que
continuava a ter sucesso naquela semana com a
tarefa diária de cumprimentar as pessoas.
Sessão 10
Não estava programado para Sherri uma
exposição em sessão interna, durante a décima
sessão. Como tarefa de casa, ela concordou em
continuar correndo à luz do dia e em continuar a
cumprimentar as pessoas diariamente. Ela havia
participado do grupo de adultos solteiros na igreja
algumas vezes e estava pensando em participar
de um evento social que iria ocorrer com aquele
grupo. Ela concordou em fazer as ligações apro­
priadas para obter os detalhes sobre o passeio de
forma que pudesse participar dele naquele mês. Ela
completou com sucesso todas as três atribuições.
Sessão 11 e 12
Sherri saiu da cidade inesperadamente e perdeu
a sessão 11. Embora tivesse participado de apenas
três exposições em sessão, ela havia feito um
progresso substancial em direção às suas metas
terapêuticas. Portanto, os terapeutas decidiram que
Sherri participaria de um exercício cm grupo que
fosse relevante para todos os membros ao invés
de completar uma outra exposição individual na
última sessão do grupo. O exercício envolveu que
os membros do grupo se alternassem elogiando uns
aos outros, enquanto a pessoa recebendo o elogio
o escrevería em quadro usando a primeira pessoa.
A pessoa recebendo o elogio deveria agradecer ao
outro sem desqualificar o elogio. Por exemplo, um
membro do grupo disse que ela pensava que Sherri
genuinamente se importava com outras pessoas.
Sherri escreveu “eu genuinamente me importo
com os outros” no quadro. Este exercício serviu
a três objetivos. Primeiro, como parte do processo
de desvinculação do grupo, proporcionava aos
seus membros uma oportunidade de expressar sua
apreciação pela ajuda que eles haviam recebido
dos demais membros. Segundo, escrever os elogios
na primeira pessoa forçava os membros do grupo
349
a processar cognitivamente informação positiva a
respeito de si próprios, que provavelmente seria
inconsistente com o autoesquema negativo com
o qual eles haviam começado no grupo. Terceiro,
dado que os membros do grupo levavam folhas
de papel para casa consigo, eles tinham evidência
poderosa para desafiar autoavaliações negativas
que podiam emergir na reestruturação cognitiva
futura que continuariam fazendo sozinhos.
Sherri recebeu numerosos elogios sobre seu
estilo interpessoal e sobre sua coragem em con­
frontar os seus medos, bem como a apreciação por
coisas que ela havia dito que tinham sido úteis
a um outro membro do grupo. Como frequente­
mente ocorre com esse exercício, dois membros
do grupo aproveitaram a oportunidade para elogiar
um aspecto da sua aparência física, sabendo que
tais afirmações seriam particularmente importantes
para Sherri.
O restante da sessão 12 foi devotado a discutir
como consolidar e avançar os ganhos terapêuti­
cos, seguido por um momento social com bolo e
refrigerantes para permitir aos membros do grupo
que se despedissem.
Avaliação da eficácia do tratamento
Em seguida à última sessão de TCCG, os
membros do grupo habitualmente se encontravam
com um dos coterapeutas para uma discussão final
sobre o progresso no grupo e consideração sobre
a necessidade de prolongar o tratamento. Shcrri
prontamente concordou com os terapeutas que um
tratamento adicional não era necessário, embora
ela necessitasse continuar trabalhando por si pró­
pria. Quando solicitada a avaliar em uma escala
de 0 a 4 quanto a fobia social interferia com o
seu funcionamento, Sherri deu-se um escore de 1,
indicando uma angústia leve, mas absolutamente
não incapacitante.
Note que, antes do tratamento, Sherri havia
se avaliado dando-se um escore de 4 na mesma
escala. Sherri reportou aos terapeutas que ela
acreditava que seus medos sociais haviam se re­
duzido consideravelmente ao longo do curso de
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
terapia. Ela falou longamente a respeito de como
a redução de sua insegurança sobre sua aparên­
cia havia melhorado sua vida no dia a dia. Por
exemplo, ela apreciava ser capaz de sair de casa
para atividades como compras de supermercado
sem uma preocupação excessiva com seu cabelo,
roupas e maquiagem. Seu maior conforto nas in­
terações diárias com os colegas de trabalho tomou
seu trabalho menos estressante, possibilitando-lhe
envolver-se em uma maior variedade de tarefas e
levando outros funcionários a vê-la como mais
amigável e mais aberta. Na verdade, várias pessoas
que desconheciam o fato de que ela havia estado
em tratamento comentaram com Sherri que ela
parecia “diferente”. Como será visto abaixo, este
autorrelato subjetivo é confirmado através de sua
melhora em medidas mais objetivas, embora a
melhora nestas últimas seja surpreendentemente
menos dramática.
Uma versão abreviada da hierarquia de medo
e evitação de Sherri aparece na Tabela 16.3. Cada
item na hierarquia foi avaliado conforme três esca­
las de 0 a 100 - medo, evitação comportamental e
medo de avaliação negativa por outros. A hierarquia
foi completada e as avaliações iniciais foram feitas
antes da primeira sessão. Avaliações pós-tratamento
foram obtidas nas sessões de follow-up com um
dos terapeutas após a sessão 12. As avaliações
pré-tratamento não foram disponibilizadas à Sherri
350
ou ao terapeuta na ocasião em que a avaliação pós-
-tratamento foi efetuada. O exame das avaliações
revelou reduções significativas em todas as três
escalas, através dos seus seis itens. Entretanto,
algumas situações particularmente difíceis, como o
primeiro encontro de namoro e participar de uma
grande festa com pessoas estranhas, continuavam
a gerar um medo significativo. Duas das três situa­
ções que demonstraram a mudança mais dramática
foram aquelas abordadas diretamente através de
exposições de role play e in vivo - conversas com
parceiros em potencial e com outros estranhos. É
notável que a terceira situação na qual medo e
evitação se reduziram substancialmente, ir a um
novo cabeleireiro, nunca foi discutida no grupo.
Essa situação é com frequência particularmente
difícil para fóbicos sociais como a Sherri, os
quais são excessivamente inseguros a respeito de
sua aparência física. A melhora nesta situação se
reflete em generalização a outras situações, bem
como em mudanças prováveis em suas crenças
básicas disfimeionais sobre o caráter supostamente
inaceitável de sua aparência física.
A segunda medida objetiva disponível para
avaliar o sucesso do tratamento de Sherri referc-
-se aos escores, obtidos sessão a sessão, no Brief
Fear of Negative Evaluation Scale (BFNE, Breve
Escala do Medo de Avaliação Negativa; Leary,
1983). O BFNE é uma versão de 12 itens da
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
Figura 16.2 - Contagens de sessão por sessão da Escala Breve de Medo de Avaliação Negativa para Sherri.
escala FNE Watson e Friend (1969) discutida
antcriormcntc neste capítulo. O BFNE utiliza um
formato de resposta de 5 pontos com os possíveis
escores variando de 12 a 60. Para o objetivo de
uma avaliação contínua em TCCG, as instruções
foram modificadas para se solicitar aos clientes que
fizessem avaliações baseadas na semana anterior,
em vez de avaliar como eles se sentem em geral.
Conforme demonstrado na Figura 16.2, o escore
de Sherri no BFNE foi 49 no início do tratamento
permanecendo relativamente estável até a sessão
8, quando diminuiu significativamente. A conta­
gem de MBAN de Sherri era 49 no começo do
tratamento e permaneceu razoavelmente estável até
a sessão 8, quando diminuiu significativamente.
O escore final de Sherri no BFNE, uma semana
após o tratamento e durante a entrevista clínica
pós-tratamento, foi 28. A mudança no BFNE é
particularmente encorajadora, porque pesquisas
anteriores sugerem que a melhora no BFNE origi­
nal está associada a resultado terapêutico positivo
em longo prazo para fóbicos pessoais (Mattick &
Peters, 1988; Mattick et ai, 1989).
351
Conclusão
Nossa compreensão da fobia social aumentou
consideravelmente desde que foi reconhecida pela
primeira vez ofícialmente em 1980 (DSM-III,
Associação Psiquiátrica Americana, 1980). As
autoavaliações negativas e os processos distorcidos
de atenção, previstos pelo modelo cognitivo fobia
social de Beck e Emery (1985), foram substan­
ciados por pesquisas. Uma literatura crescente
claramente demonstra que TCC é um tratamento
eficaz para fobia social, levando a redução em
ansiedade social e evitação, em medo de avaliação
negativa e em medidas cognitivas de laboratório e
autorrelatos. A despeito de argumentos de que as
fortes características cognitivas da fobia social a
toma especialmente adequada para TCC (Butler,
1985), a TCC raramente mostrou-se mais eficaz
do que outros tratamentos ativos. Tais diferenças
tendem mais a emergir durante o follow-up. Por
outro lado, a TCC claramente se mostrou não
menos eficaz do que outras terapias benéficas e
pode ser mais prontamente aplicada à fobia social
do que a exposição (veja Butler, 1985).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Relativamente poucos pesquisadores têm
empregado medidas confiáveis e válidas para a
avaliação cognitiva. Entretanto, os dados indicam
que a mudança em medidas cognitivas está rela­
cionada à melhora com o tratamento. Encorajamos
pesquisadores nesta área a prestarem maior atenção
à avaliação cognitiva e particularmente a inclui-
rem medidas empíricas de cognição em adição a
medidas de autorrelato. Medidas de laboratório
tendem menos a ser distorcidas por uma possível
demanda percebida de relatar pensamentos racio­
nais após tratamento. Tal demanda experimental
pode ser especialmente influente para clientes em
TCC, devido à ênfase particular na redução do
pensamento negativo através de todo o tratamento
com esta abordagem.
A pesquisa contínua sobre a mudança cogni­
tiva em fobia social é importante, considerando
as amplas evidências a favor da importância de
fatores cognitivos na psicopatologia deste trans­
torno. Pode muito bem ser o caso que mudança
em cognição é crítica para a melhora terapêutica,
embora a TCC como atualmente praticada pode
352
não ser a única forma e nem a forma superior de
efetuar aquela mudança (veja Bandura, Adams &
Beyer, 1977). Além disso, maior atenção necessita
ser devotada ao aumento nos benefícios que os
clientes recebem da TCC. Embora a TCC seja
eficaz, um número substancial de clientes falhou
em atingir níveis normais de funcionamento após
o tratamento (veja Chambless et al., 1993; Lucas
& Telch, 1993).
Agradecimento
Desejamos agradecer a Marty Guiless por sua
assistência com o resumo meta-analítico, Gillian
Butler e James Herbert por fornecer dados para a
meta-análise, e Aaron T. Beck por seus valiosos
comentários. Este capítulo foi preparado enquanto
a Dra. Chambles atuava como professora visitante
no Centro para Pesquisa em Psicoterapia na Uni­
versidade da Pensilvânia. Ela reconhece o apoio
do Centro com gratidão.
 Abordagens cognitivas para a psicopatologia e o tratamento de fobia social
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356
 Capítulo 17
O STATUS ATUAL DOS MODELOS
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS DE ANOREXIA
NERVOSA E DE BULIMIA NERVOSA
Kelly M. Vitousek
s modelos para bulimia nervosa (Fair-
O bum, 1981) e anorexia nervosa (Gamer
& Bemis, 1982), baseados nos insights
de Beck sobre psicopatologia e terapia, foram
propostos independentemente e quase simultanea­
mente. Estes observadores certamente não foram
os primeiros a comentar sobre a proeminência das
crenças distorcidas nos transtornos alimentares (por
exemplo, Bruch, 1973, 1978; Crisp & Fransella,
1972; Russell, 1979; Selvini-Palazzoli, 1971;
Ushakov, 1971), mas eles apresentaram a primeira
análise sistemática cognitivo-comportamental da
psicopatologia anoréxica e bulímica, e descreve­
ram programas de tratamento completos derivados
desses relatos.
Nos 15 anos que se passaram desde que os
modelos foram detalhados, ambos tiveram uma
influência abrangente na prática clínica, no campo
dos transtornos alimentares. Pesquisas com psi­
cólogos e médicos participantes de conferências
internacionais sobre transtornos alimentares em
1988 e 1990, indicaram que entre 88% e 92% dos
respondentes consideravam o tratamento cognitivo-
-comportamental, tanto sozinho ou em combinação
com tratamento psicodinâmico, como sendo
indicado para pacientes anoréxicos, enquanto 85%
a 94% concordaram com referência a bulimicos
(Herzog, Keller, Strober, Yeh & Pai, 1992). Estes
níveis aparentemente equivalentes de aceitação não
refletem o status empírico das duas aplicações: a
terapia cognitivo-comportamental para a bulimia
nervosa tem acumulado extensivo apoio através de
experiências de tratamento controladas, enquanto
a eficácia da abordagem correspondente para
anorexia nervosa ainda tem que ser estabelecida.
Ambas as abordagens também têm exercido
efeitos importantes na direção tomada pela pesquisa
sobre a psicopatologia dos transtornos alimentares.
A ênfase cognitivo-comportamental dominante
tem influenciado sucessivas revisões do critério
diagnóstico para bulimia nervosa (American
Psychiatric Associaton, 1987) e para anorexia
nervosa (American Psychiatric Association, 1994),
e está fortemente representada nos mecanismos
de avaliação mais amplamente usados (Z.Cooper
& Fairbum, 1987; Gamer, Olmsted & Polivy,
1983). Mais recentemente, os modelos geraram
uma série de estudos de pesquisa básica sobre
o processamento de informação nos transtornos
alimentares (Vitousek & Hollon, 1990).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Status dos modelos teóricos
Reduzido à sua essência, o modelo cogni-
tivo-comportamental propõe que os sintomas
anoréxicos e bulímicos são mantidos por um
conjunto característico de idéias supervaloriza-
das sobre as implicações pessoais da forma e do
peso corporal. Essas atitudes têm suas origens na
interação de características individuais estáveis
(como perfeccionismo, ascetismo e dificuldades
na regulação do afeto) com ideais socioculturais
para a aparência feminina. Uma vez formadas, as
crenças influenciam os indivíduos que as mantêm,
levando-os a se engajar em comportamentos
estereotipados de alimentação e de eliminação,
a ser responsivos a contingências excêntricas de
reforço, a processar informações de acordo com
vieses cognitivos previsíveis e, eventualmente, a
ser afetados por sequelas fisiológicas que também
servem para manter crenças e comportamentos
disfuncionais.
Uma explicação detalhada dos elementos hi­
potéticos e das suas interações está muito além
do escopo deste capítulo. O modelo cognitivo
abrangente de anorexia nervosa é apresentado em
Gamer e Bemis (1982, 1985) e Gamer (1986a);
as teorias cognitivo-comportamentais de bulimia
nervosa são discutidas em Fairburn, Cooper e
Cooper (1986), Gamer (1986b), e Wilson (1989).
Para considerações extensivas sobre componentes
específicos, direcionamos o leitor a Vitousek e
Ewald (1983) sobre as variáveis individuais; a
Gamer, Garfinkel e Olmsted (1983) e Stice (1994)
sobre influências socioculturais; a Casper e Davis
(1977) sobre estressores precipitadores; a Slade
(1982) e Bemis (1983) sobre reforço positivo e
negativo; a Vitousek e Ewald (1993) e Vitousek e
Orimoto (1993) sobre as bases funcionais para o
comportamento alimentar transtornado; a Vitousek
e Hollon (1990) sobre o processamento esque-
mático; e a Gamer, Rockert, Olmsted, Johnson
e Coscina (1985), Kaplan e Garfmkel (1993),
Lacssle, Schwciger e Pirkc (1998), e Wilson (1991)
sobre os efeitos físicos e psicológicos da dieta, da
purgação e da semi-inanição.
358
Muitas das variáveis de iniciação e manuten­
ção, identificadas nesses modelos causais mul-
tidimensionais, não são, em nenhum sentido,
distintivamente “cognitivo-comportamentais”, já
que seriam endossadas por virtualmente todas as
explicações contemporâneas da etiologia dessas
condições. As características mais distintivas das
teorias cognitivo-comportamentais são suas ên­
fase no status das crenças e valores sobre o peso
como os elementos psicopatológicos centrais e
primários, e na influência automática (e funcional)
do processamento de informação tendencioso nas
percepções, pensamentos, afeto e comportamento
dos indivíduos afetados. Os teóricos cognitivos
devem assumir a responsabilidade de examinar se
esses postulados específicos fazem uma contribui­
ção adicional à compreensão, previsão e resolução
dos fenômenos de transtornos alimentares.
Os modelos cognitivo-comportamentais ten­
deram a enfatizar a sólida correspondência entre
os sistemas de crenças de anoréxicos e bulímicos
(Fairburn & Gamer, 1988), sugerindo que os pa­
drões de sintomas superficialmente diferentes que
esses pacientes manifestam são todos relacionados
a uma excessiva confiança no peso e na forma
como a base para uma autoavaliação. A presun­
ção de uniformidade na psicopatologia central é
apoiada pela forte semelhança entre esses grupos
nos inventários de atitudes, e é consistente com a
observação que sujeitos individuais frequentemente
qualificam-se para ambos os diagnósticos, seja
simultânea ou sucessivamente (Vankerreucken &
Pierloot, 1983). É possível que os sintomas que
demarcam os limites entre esses grupos, incluindo
a obtenção de um status de peso abaixo do normal
e a presença ou ausência de episódios de comer
compulsivo, resultem de variáveis independentes
que não são relacionadas com o grupo comum de
crenças relativas ao peso, tais como a intolerância
biológica para a fome e o deslocamento abaixo
do peso convencional.
Altemativamente, pode ser que diferenças entre
os subtipos de transtornos alimentares também
estejam representadas no nível dos esquemas
cognitivos sobre peso. Por exemplo, Vitousek
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
e Hollon (1990) especulam que os anoréxicos
podem ser distinguidos por uma preferência pela
simplicidade, a convicção e um estilo cognitivo
de “resoluções de Ano Novo”. Indivíduos com
essas características podem ser particularmente
propensos a acolher com prazer a cmcrgcncia e
a eventual dominância de estruturas cognitivas
monolíticas sobre o peso, exatamente por causa de
suas potentes propriedades esquemáticas - o seu
poder de reduzir ambiguidade, facilitar julgamentos
e previsões, e fornecer um conjunto inclusivo de
premissas das quais regras específicas podem ser
deduzidas. Os bulímicos podem ser primariamente
responsivos às contingências sociais percebidas
para a magreza e obesidade, enquanto os anoréxi­
cos constroem redes associativas mais complexas,
ligando o status de peso a um conjunto mais amplo
de estados intrinsecamente reforçadores (Vitousek,
Orimoto & Ewald, 1995). A maior heterogenei-
dade nas variáveis de background, características
de personalidade e ajustamento geral associados
à bulimia nervosa também pode corresponder a
uma maior diversidade nos motivos e funções dos
comportamentos alimentares transtornados dentro
desse subgrupo (Vitousek & Manke, 1994).
Avaliação de autorrelatos e crenças
Farta evidência indica que os sujeitos com
preocupações sobre alimentação e peso diferem
de outros na tendência de endossar itens nas me­
didas de crenças irracionais, estilos de atribuição
depressogênicos e erros de processamento (por
exemplo, Frfemouw & Heyneman, 1983; Goe­
bel, Spalthoff, Schulze & Florin, 1989; Poulakis
& Werthein, 1993; Ruderman, 1986; Schlesier-
-Carter, Hamilton, O’Neil, Lydiard & Malcolm,
1989; Steiger, Fraenkel & Leichner, 1989; Steiger,
Goldstein, Mongrain & Van de Feen, 1990; Strauss
& Ryan, 1988). Entretanto, devido às taxas de
comorbidade extremamente altas entre os transtor­
nos alimentares e os transtornos depressivo e de
ansiedade, esses dados fazem muito pouco além de
reconfirmar as observações mais básicas dc Bcck
sobre o relacionamento entre a psicopatologia e os
estilos de pensamentos distorcidos (Beck, 1976).
359
Os modelos cognitivos de anorexia nervosa e bu­
limia nervosa devem ser apoiados por evidências
de que indivíduos com esses transtornos mantêm
crenças distintas nos domínios do peso, forma e
alimento, e são particularmente propensos a erros
de raciocínio nesses domínios de conteúdo.
Tanto os inventários atitudinais quanto as
programações de entrevista confirmam que os
sujeitos clínicos diferem dos controles normais
(e, tipicamente dos controles obesos, moderados,
e sob dieta) no impulso apresentado para magreza
e preocupação com a forma e peso corporal (por
exemplo, Z. Cooper & Fairbum, 1987; Gamer,
Olmsted & Polivy, 1983). O instrumento mais
sensível para avaliar a complexa psicopatologia
específica da anorexia e da bulimia nervosa é um
programa de entrevista semiestruturado, o Eating
Disorder Examination, que gera perfis individuais
em cinco elementos-chave: Bulimia, Moderação,
Preocupação Alimentar, Preocupação com a Forma
e Preocupação com o Peso (Z. Cooper, Cooper
& Fairbum, 1989; Z. Cooper & Fairbum, 1987;
Fairbum & Cooper, 1993; Rosen, Vara, Wendt &
Leitenberg, 1990; Wilson & Smith, 1989).
Os inventários de autorrelato também verifica­
ram que os anoréxicos e bulímicos adotam idéias
irracionais características sobre as propriedades
mágicas do alimento e as implicações do peso
corporal. No modelo cognitivo inicial da anorexia
nervosa, Gamer e Bemis (1982) observaram que,
após o início do sintoma, uma multidão de crenças
derivadas emerge da premissa anoréxica básica
sobre a importância da magreza: por exemplo, que
o autocontrole em diversas áreas é um pressuposto
no controle da alimentação e peso; que pequenos
aumentos no peso irão progredir inexoravelmente
para a obesidade; que o açúcar ingerido será
instantaneamente convertido em gordura arma­
zenada; que o vômito e a diarréia induzida por
laxantes purificam o corpo. Descobriu-se que
os inventários de autorrelato compostos de itens
similares, diferenciam os bulímicos e anoréxicos
dos controles normais (por exemplo, Clark, Feld­
man & Channon, 1989; Dritschel, Williams &
Cooper, 1991; Franko & Zuroff, 1992; Goldberg
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
et al., 1980; Mizes, 1990; Mizes & Klesges, 1989;
Phelan, 1987; Scanlon, Ollendick & Bayer, 1986;
Shulman, Kinder, Gleghom, Powers & Prange,
1986; Thompson, Berg & Shatford, 1987). Alguns
demonstraram adicionalmente que decrescem
durante o tratamento, prognosticam a resposta ao
tratamento, e correlacionam-se com outros índices
da sintomatologia dos transtornos alimentares (para
uma revisão, ver Mizes & Christiano, 1995).
Numerosas investigações têm sido realizadas
para examinar os relacionamentos entre eventos
diários, fome, emoção e cognição através do ciclo
comer compulsivo-purgação na bulimia nervosa.
Na maioria desses estudos, os sujeitos foram
orientados para automonitorarem as variáveis
objetivadas em ambientes naturalistas, ou durante
a ocorrência, em intervalos fixos de tempo, ou em
resposta a sinais de um “dispositivo de paging99
(P. Cooper & Bowskill, 1986; Davis, Freeman &
Solyom, 1985; Davis, Freeman & Gamer, 1988;
Elmore & de Castro, 1990; Johnson & Larson,
1982; Lingswiler, Crowther & Stevens, 1987,
1989; Rebert, Stanton & Schwarz, 1991; Schlundt,
Johnson & Jarrell, 1985 ;Zotter& Crowther, 1991).
Alguns coletaram respostas durante as sessões de
alimentação em laboratório (Chiodo & Latimer,
1986; Kaye, Gwirstsman, George, Weiss & Jimer-
son, 1986; Williamson, Kelley, Davis, Ruggiero
& Veitia, 1985). Outros estudos solicitaram aos
sujeitos que caracterizassem seus episódios bulí-
micos retrospectivamente (J. Cooper et al., 1988;
Hsu, 1990; Steinberg, Tobin & Johnson, 1990).
Tais investigações confirmaram que os estados
de humor negativos tendem a preceder o ciclo
comer compulsivo-purgação; alguns relatam
um decréscimo da ansiedade e/ou da raiva, mas
tipicamente não da depressão após a conclusão
do episódio. Lamentavelmente, a maioria desses
estudos enfatizou as avaliações emocionais; poucos
coletaram ou analisaram essa fonte potencial­
mente rica de dados de autorrelato em formas
afirmativas. No estudo do questionário de Hsu
(1990), os bulímicos indicaram que autorrelatos
dicotômicos, tais como “Já que eu fiz isso, eu bem
que podia continuar”, frequentemente precederam
360
episódios de comer compulsivo. Outros temas
comuns incluíram autocondenação, perplexidade
na perda de controle, e resoluções de “ser bom”
amanhã. O estudo automonitorado conduzido por
Lingswiler e colegas (1989) também descobriu
que cognições dicotômicas eram relatadas antes
dos episódios de alimentação, tanto pelos sujeitos
bulímicos quanto pelos comedores compulsivos.
Usando uma metodologia diferente, Zotter e
Crowther (1991) obtiveram poucos exemplos de
pensamento dicotômico, mas descobriram que
os bulímicos tinham maior probabilidade do que
os controles normais ou submetidos a dietas, de
registrarem negativamente cognições acentuadas
e distorcidas sobre alimento e peso.
Apesar de tentativas recentes para avaliar
o conteúdo cognitivo na anorexia e na bulimia
nervosa serem encorajadoras, o progresso tem
sido dificultado pelo fracasso em abordar várias
questões metodológicas e conceituais críticas. O
autorrelato pode ser particularmente vulnerável ao
viés e à distorção com essa população por várias
razões (Vitousek, Daly & Heiser, 1991). Uma vez
que os anoréxicos estão tipicamente envolvidos
no resguardo de sua sintomatologia egossintônica,
eles podem falsificar informações deliberadamente
como parte de uma postura defensiva; parado­
xalmente, uma tendência para a supcrobediência
também pode influenciar os anoréxicos a se adap­
tarem aos vieses dos terapeutas ou pesquisadores,
sutilmente comunicados. Finalmcnte, a capacidade
de narrar com precisão sua experiência particular
pode ser ainda mais limitada pelos efeitos da ina­
nição os quais podem contribuir para a redução da
capacidade de abstração e a um empobrecimento
geral do conteúdo do pensamento.
Outro problema refere-se à inadequada con-
ceituação das questões teóricas na maior parte
das pesquisas de avaliação cognitiva dentro desse
domínio. As medidas de autorrelato são tipica­
mente compilações heterogêneas dos tipos idéias
peculiares que os clientes anoréxicos e bulímicos
verbalizam na psicoterapia; raramente são inventá­
rios projetados para testar hipóteses sobre aspectos
específicos do modelo cognitivo. Ao invés de usar
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
essa abordagem generalista para graduar o desen­
volvimento, ela provaria ser mais informativa se
derivasse itens a partir de um modelo organizado
que especificasse as percepções, as avaliações, as
atribuições e as expectativas teoricamente cruciais
para a manutenção dessas síndromes (Vitousek &
Orimoto, 1993).
Finalmente deveria ser observado que a ava­
liação dos autorrelatos sobre alimentação e peso
tem limitações pronunciadas como uma forma de
testar o modelo cognitivo abrangente. Nenhuma
controvérsia cerca a proposição de que o conteúdo
do pensamento dos sujeitos que se preocupam com
a alimentação e o peso é distinguível do conteúdo
do pensamento dos sujeitos que são indiferentes
a tais assuntos (Visousek & Hollon, 1990). Em
última análise, entretanto, nós precisamos aprender
não simplesmente o que os nossos clientes pensam
sobre, mas o que faz com que eles formulem suas
idéias errôneas, como tais crenças afetam sua
experiência do mundo, e por que eles se tomam
extraordinariamente resistentes aos esforços para
persuadi-los a pensar em qualquer outra coisa.
Avaliação do processamento esquemático
Os paradigmas do processamento cognitivo
oferecem vantagens distintas no estudo dos trans­
tornos alimentares. Uma vez que eles geralmente
empregam estratégias de teste que os sujeitos
são incapazes de decodificar e usam variáveis
dependentes que são difíceis de falsificar, eles
podem minimizar ou eliminar a dcpcndcncia do
autorrelato. Eles também podem auxiliar os in­
vestigadores a irem além do conteúdo cognitivo
para explorarem os processos através dos quais as
crenças se desenvolvem, proliferam e tomam-se
autônomas.
Vitousek e Hollon (1990) esboçaram 10 estra­
tégias gerais para a investigação do processamento
da informação nos transtornos alimentares. Eles
sugeriram que os indivíduos com essas condições
podem diferir dos outros dos seguintes modos: (1)
a facilidade e velocidade com que os estímulos
relacionados ao alimento e ao peso são proces­
sados; (2) a elaboração do significado em tomo
361
do construto de peso; (3) a intrusão de conteúdo
relacionado ao peso em situações não relacionadas
ou ambíguas; (4) a posse de estruturas de conhe­
cimento diferenciado em domínios relacionados;
(5) uma memória aumentada para as informações
consistentes com o esquema; (6) a habilidade de
recuperar evidência comportamcntal relevante ao
esquema; (7) o grau de confiança nos julgamentos
e previsões sobre alimento e peso; (8) a relevância
específica das preocupações com o peso para o
indivíduo; (9) o nível de envolvimento cognitivo e
afetivo nos eventos relacionados com o peso; e (10)
a resistência a informações contraesquemáticas.
Em vista do destaque aos construtos cognitivos
nas teorias dominantes de anorexia e bulimia ner­
vosa, surpreendentemente pouca pesquisa tem sido
feita sobre a natureza e a operação dos esquemas
específicos do domínio (M.Cooper & Fairbum,
1992a; Mahamedi & Heatherton, 1993; Mizes &
Christiano, 1995; Vitousek & Hollon, 1990). Um
acentuado aumento na atividade nos últimos anos
gerou alguns dados a favor de 5 das 10 hipóteses
descritas acima, e vários outros estudos sobre o
processamento da informação estão atualmente
sendo desenvolvidos ou sob revisão.
O parâmetro mais amplamente pesquisado é a
velocidade de processamento do conteúdo relevante
do transtorno, estudado quase que exclusivamente
através de adaptações do paradigma de Stroop
(Stroop, 1935). Presumivelmente por causa de
sua considerável popularidade no campo da psi-
copatologia cognitiva geral, a técnica de Stroop
tem sido amplamente disseminada - e talvez
prematuramente aceita - como uma medida da
interferência no processamento da informação
causada pelo conflito ou pela ansiedade baseados
no esquema.
Os estímulos relevantes ao transtorno usados
nessas investigações têm variado; a maioria
emprega tanto listas de palavras relacionadas
com alimento e peso quanto listas de palavras
relacionadas com a forma, às vezes segregadas
em cartões separados e às vezes misturadas para
formar um único arranjo. Os cartões de conflito
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
referentes ao alimento têm incluído itens como
“chocolate” e “bolo”; tipicamente, os estímulos são
combinados pelas características grafomorfemicas
e pela frequência do uso da palavra com palavras
neutras (“catálogo”, “conversa”) que aparecem em
um cartão-controle correspondente. Os cartões de
objetivo relativos a peso e forma incluem itens
tais como “flácido” e “gordo”, os quais são em­
parelhados com palavras neutras listadas em um
cartão-controle separado.
Quase todos os estudos publicados relataram
que sujeitos anoréxicos e/ou bulímicos (e às vezes
sujeitos controlados ou sob dieta) manifestam
tempo de resposta atrasado, quando solicitados a
nomear as cores das tintas de conjuntos de palavras
relacionadas com alimento e/ou peso, em relação
a sujeitos normais e em relação às suas próprias
respostas, quando estímulos neutros foram apre­
sentados (Ben-Tovim, Walker, Fok & Yap, 1989;
Ben-Tovim & Walker, 1991; Channon, Hemsley
& de Silva, 1988; M.Cooper, Anastasiades &
Fairburn, 1992; M. Cooper & Fairbum, 1992b;
M. Cooper & Fairbum, 1993; Fairbum, Cooper,
Cooper, McKenna & Anastasiades, 1991; Green,
McKenna & de Silva, 1994; Long, Hinton &
Gillespie, 1994; Mahamedi & Heartherton, 1993;
Perpina, Hemsley, Treasure & de Silva, 1993; Wil­
son, 1989). Os resultados parecem ser mais fortes
para os estímulos relacionados ao alimento quando
esses podem ser examinados separadamente, com
resultados mais ambíguos obtidos para os anoréxi­
cos quando são apresentadas palavras relacionadas
com peso (Ben-Tovim et al., 1989; Channon et
al.9 1988; Green et al.9 1994; Perpina et al.9 1993).
Nem a familiaridade com o procedimento (Walker,
Ben-Tovim, Jones & Bachok, 1992), nem as va­
riações na ordem de apresentação dos cartões (M.
Cooper et al., 1992) parecem afetar a magnitude
da interferência; entretanto, pode ocorrer a fami­
liarização com alguns estímulos objetivos dentro
do curso de uma sessão de avaliação (Green et
al., 1994; Green & Rogers, 1993).
A explicação teoricamente preferida desse efeito
seria que sujeitos com transtorno de alimentação
estão manifestando um viés de atenção direcionado
362
aos estímulos ameaçadores - talvez que as estru­
turas mais elaboradas do medo associadas com as
preocupações focais requerem maior capacidade de
processamento cognitivo, e, portanto, competem
com os recursos cognitivos disponíveis para nomear
as cores (Foa, Feske, Murdock, Kozak & McCarthy,
1991). Tem sido esperado que este efeito pudesse
também se mostrar útil para vários propósitos
clínicos e de pesquisa. Uma vez que as diferenças
absolutas entre os grupos patológico e de controle
parecem ser bastante modestas e a sobreposição
nas distribuições considerável, é improvável que
o teste tenha utilidade diagnostica (Ben-Tovim et
al., 1989); entretanto, ele seria valioso como um
índice do grau de preocupação com alimento/peso
que não é dependente do autorrelato. Há algumas
evidências que indicam que as rupturas no proces­
samento desaparecem com a recuperação clínica
(Ben-Tovim et al., 1989; M. Cooper & Fairbum,
1994), embora a técnica não pareça fornecer um
meio de examinar os mecanismos de tratamento,
uma vez que modalidades alternativas não produ­
zem efeitos diferenciais nos tempos de Stroop no
pós-teste (M.Cooper & Fairbum, 1994).
Infelizmente, não está claro que essa aplicação
da tarefa de Stroop possa produzir as respostas
teóricas ou clínicas que os pesquisadores anteci­
param que ela produziría (Huon, 1995; Mizes &
Christiano, 1995; Vitousek & Ewald, 1993;Vitou-
sek & Orimoto, 1993). Nenhum dos estudos com
amostras clínicas relatados até esta data excluiu a
possibilidade de que a fome ou privação crônica
sejam a explicação mais parcimoniosa para as rup­
turas observadas no processamento, que, conforme
observado acima, são mais pronunciadas para
estímulos relacionados com o alimento. Channon
e Hayward (1990) confirmaram que sujeitos nor­
mais também apresentam tempo de processamento
atrasado quando o Stroop de alimento é aplicado
depois de um período de jejum de 24 horas. Lavy
e van den Hout (1993) também relataram um viés
da atenção para estímulos de alimento em sujeitos
normais sob jejum relativos a alguns, mas não para
todos os conjuntos de controle de estímulo. Os
pesquisadores desenvolveram a hipótese de que a
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
apresentação computadorizada de itens simples em
sua pesquisa minimizou os efeitos das reflexões
relacionadas com o alimento, o que poderia ter
explicado o efeito de ruptura mais forte no formato
de cartão utilizado por Channon e Hayward (1990)
e a maioria dos outros pesquisadores nessa área.
Green e Rogers (1993) encontraram efeitos de
interferência tanto nos conjuntos de estímulo de
alimento quanto nos de forma para os comedores
controlados e as pessoas sob dieta (os comedores
controlados são identificados dentro de amostras
normais, com base em escores de corte ou numa
divisão mediana de medidas de restrição da dieta,
desenvolvidas por Herman e Mack, 1975; Stunkart
e Messick, 1985; e Van Strien, Frijters, Bergers
& Defares, 1986). Overduim, Jansen e Louwerse
(1995) relataram que sujeitos controlados regis­
traram latências mais longas para os estímulos de
alimento, mas não para os de forma em relação
às palavras de controle. M. Cooper e Fairburn
(1992b) detectaram interferência num arranjo
misto de pessoas sob dieta com uma história de
sintomas de transtornos alimentares, mas não de
pessoas normais sob dieta.
Outra investigação relevante foi descrita por
Schmidt e Telch (1991) usando uma amostra de
comedores controlados. Esses sujeitos produziram
tempo de resposta mais lento para os estímulos
de alimento e forma corporal quando comparados
com comedores compulsivos; entretanto, o uso de
uma pré-carga dietética produziu efeitos opostos
às hipóteses. Havia sido previsto que o consumo
de milk-shake por sujeitos controlados resultaria
em um atraso ainda maior no processamento de­
vido ao aumento da ênfase nas preocupações de
alimento e peso. Na realidade, houve uma tendên­
cia para uma interferência reduzida tanto para os
sujeitos controlados quanto para os compulsivos
que receberam uma pré-carga. Os pesquisadores
concluíram que o consumo de alimento pode ter
reduzido os tempos de resposta a palavras sobre
alimento por aliviar a fome, observando que “a
partir de uma perspectiva evolucionária, faz sentido
que os indivíduos saciados gastem menos do seu
tempo de atenção com os estímulos dietéticos”.
363
Dados contraditórios sobre a interferência com
e sem a pré-carga dietética de sujeitos controlados
foram relatados em outras investigações. Vários
estudos não conseguiram mostrar os efeitos de
interferência para os estímulos de alimento (Long
et al., 1994; Mahamedi & Heatherton, 1993; Ogden
& Greville, 1993) ou estímulos de forma (Long et
al, 1994; Mahamedi & Heatherton, 1993; Ogden
& Greville, 1993; Overduin et ai, 1995) para su­
jeitos altamente controlados na ausência de uma
pré-carga dietética. Na realidade, em duas dessas
investigações, os sujeitos controlados mostraram
latências diminuídas para estímulos de alimento e/
ou forma em relação aos estímulos-controle (Long
et ai, 1994; Mahamed & Heartherton, 1993). Em
um par de estudos, tanto os sujeitos controlados
quanto os compulsivos que tinham consumido
um milk-shake mostraram mais interferência
para palavras de forma, com efeito especialmente
pronunciado na amostra dos controlados; nenhum
dos dois mostrou interferência para estímulos
de alimento (Mahamedi & Heartherton, 1993).
Usando um procedimento de Stroop diferente
com estímulos similares, Ogden e Greville (1993)
encontraram interferência tanto para palavras de
alimento quanto de forma, para sujeitos contro­
lados aos quais tinha sido dada uma pré-carga de
alta caloria. Overduim et al.,( 1995) encontraram
interferência de alimento, mas não interferência
de forma para os sujeitos controlados que tives­
sem ou não recebido um pequeno “petisco” como
pré-carga; os sujeitos compulsivos mostraram in­
terferência para os estímulos de alimento somente
depois de receber a pré-carga.
Os resultados de alguns desses estudos sugerem
que nos transtornos alimentares a tarefa de Stroop
pode realmente estar avaliando as preocupações
evidenciadas com estados semelhantes ao invés de,
ou em adição a, vieses de atenção mais estáveis,
assim como as preocupações temporárias sobre
saúde evocadas pela iminente perspectiva de uma
cirurgia podem produzir padrões de resposta Stroop
similares aos obtidos com amostras de transtorno
de ansiedade (Cook, Jones, & Johnston, 1989).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Conforme a pesquisa de Stroop sobre comedores
controlados sugere, também não está claro se os
efeitos de interferência de alimento ou peso medem
qualquer tipo de psicopatologia básica específica
dos transtornos alimentares clínicos. Conforme
observado acima, a interferência de alimento e/
ou forma é encontrada em algumas pesquisas
que usaram sujeitos subclinicamente sintomáticos
ou comedores controlados sem pré-carga (Green
& Rogers, 1993; Overduin et ai, 1995; Pcrpina
et al, 1993; Schimidt & Telch, 1991; Wilson,
1989). Sujeitos-controle normais não selecionados
apresentam latências mais longas para as palavras
objetivadas do que para as palavras-controle em
alguns estudos, mesmo quando a discrepância
é significativamente menor do que a registrada
para sujeitos clínicos. Em vista da supremacia da
preocupação com o peso na sociedade contempo­
rânea, Green e Rogers (1993) alertam que pode
existir um “viés de atenção com relação a assuntos
relacionados com alimentação e forma corporal
entre, provavelmente, uma substancial proporção
da população feminina sem transtornos alimen­
tares” (p. 517). Um estudo que avaliou amostras
cruzadas com idades entre 9 a 14 anos sugeriu
que para as meninas a interferência de estímulos
de alimento começa aos 11 anos e para estímulos
corporais começa aos 14, enquanto permaneceu
ausente para os meninos durante esses períodos
de desenvolvimento (Green & McKenna, 1993).
Algumas das inconsistências nos dados de trans­
tornos alimentares de Stroop podem ser atribuíveis
a variações técnicas nos materiais, procedimentos
e análises (Huon, 1995). Vários estudos apresen­
taram os cartões em uma ordem fixa, permitindo
a possibilidade de efeitos de prática ou de fadiga.
Somente alguns grupos de pesquisa montaram os
estímulos de controle de uma categoria semântica
comum de modo a equiparar as áreas de conteúdo
simples a partir das quais os estímulos objetivados
são selecionados (Green & McKenna, 1993; Green
et al., 1994; Green & Rogers, 1993; Lavy & van
den Hout, 1993; Overduin et al., 1995). Vários
utilizaram a tecnologia computacional que pode
permitir a apresentação de estímulos simples para
364
separar os vieses de atenção automáticos de re­
flexões pós-atencionais e para permitir a detecção
de efeitos de habituação refinados (Green et al.,
1994; Green & Rogers, 1993; Lavy & van den
Hout, 1993; Overduin et ai, 1995). A capacidade
de apresentar estímulos individualmente também
toma possível usar estratégias iniciais para avaliar
se os construtos como a realização e a virtude são
ligados dentro de estruturas cognitivas organizadas
às preocupações de peso e forma, conforme hipo-
tetizado nos modelos cognitivo-comportamentais
(Orimoto, 1996). A menos que as pesquisas futuras
sejam cuidadosamente projetadas para examinar
as hipóteses específicas sobre os mecanismos sub­
jacentes ao efeito de ruptura, é questionável se o
paradigma de Stroop contribuirá substancialmente
para a compreensão da psicopatologia do transtorno
alimentar (Huon, 1995; Vitousek & Hollon, 1990).
Outro paradigma do processamento tem sido
usado para examinar se estímulos de domínio
relevantes interferem com a facilidade e veloci­
dade com que os sujeitos realocam a atenção para
conjuntos de respostas não dominantes durante o
curso de tarefas simples (Newman et al, 1993).
Comparados aos sujeitos normais, os bulímicos
responderam mais lentamente aos estímulos re­
levantes à tarefa apresentados perifericamente
quando esses se seguiam a palavras relacionadas
com o corpo, tais como “balança” ou “figura”
(ou palavras emocionais tais como “triste” ou
“ansioso”) do que quando eles apareciam depois
de palavras neutras; efeitos intermediários foram
obtidos dos controles sintomáticos normais. Os
autores sugeriram que os estímulos motivacio-
nalmente significativos perturbaram a capacidade
dos sujeitos de controlarem o processamento,
estendendo a latência das mudanças para fora de
um conjunto de respostas dominantes para um
material localizado centralmente.
O segundo parâmetro listado por Vitousek e
Hollon (1990) para o exame dos autoesquemas
relacionados ao peso, a elaboração do significado
é particularmente crucial para modelos cognitivos
dos transtornos alimentares. As teorias de Gamer
e Bemis para a anorexia nervosa e a de Fairbum
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
para a bulimia nervosa, afirmam que indivíduos
com transtorno alimentar anexam conotações ricas
e extremadas para os eventos de ganho e perda
de peso e para os estados de gordura e magreza.
Embora nenhuma pesquisa publicada tenha descrito
o uso da técnica de gradação multidimensional
recomendada por Vitousek e Hollon (1990) para
essa população, vários estudos empregaram uma
técnica psicométrica relacionada, o teste da grade
do repertório, para examinar os construtos pessoais
de pacientes anoréxicos (Button, 1983; Crisp &
Fansella, 1972; Fransella & Button, 1983;Fransella
& Crisp, 1979; Mottram, 1985). As descobertas
coletivas dessas investigações sugerem que os
anoréxicos estão predispostos a organizar suas
percepções em tomo de um sistema monolítico
relacionado ao peso, a vincular um amplo espectro
de significados ao peso, e interpretar a si mesmos
e aos outros de formas extremadas.
Um estudo recente confirmou essas conclusões
com grandes amostras de sujeitos anoréxicos,
bulímicos, controlados e compulsivos (Botow,
Beumont & Toyuz, 1993). Os sujeitos forneceram
construtos referentes a situações alimentares e ele­
mentos próprios e de outros, os quais foram então
usados para formar duas grades de repertório padro­
nizadas, completadas por amostras separadas. Os
indivíduos com transtornos alimentares aplicaram
conceitos de peso extremos, voltados para as regras,
para descrever situações alimentares, e expandiram
esses construtos amplamente para situações para as
quais a maioria dos sujeitos-controle considerava
não aplicável. Ambos os grupos de pacientes se
caracterizaram em termos exageradamente nega­
tivos. Os anoréxicos, que já tinham atingido um
status de baixo peso, expressaram ambivalência
sobre o relacionamento entre peso e autoestima,
enquanto os bulímicos associavam magreza com
uma grande quantidade de autoatributos positivos.
Butow e colegas (1993) concluíram que “essas
descobertas apoiam a alegação de Gamer e Bemis
(1982) de que o pensamento constringido, preto
no branco, é um problema fundamental em trans­
tornos alimentares” (p. 326), sinalizando que os
pacientes exibiam tanto as pressuposições que os
365
modelos cognitivos identificam como causalmente
relacionadas com a anorexia e a bulimia, quanto
os erros cognitivos que hipoteticamente mantêm
essas pressuposições do jeito que estão.
O parâmetro de intrusividade do conteúdo da
alimentação e do peso em situações não rela­
cionadas ou ambíguas foi examinado através de
questionários de autorrelato e paradigmas experi­
mentais. O Body Shape Questionnaire (P. Cooper,
Taylor, Cooper & Fairbum, 1987), o Feelings of
Fatness Questionnaire (Roth & Armstrong, 1993),
e as subescalas do Eating Disorder Examination
(Z. Cooper & Fairbum, 1987), todos incluem itens
que medem a projeção das preocupações com a
alimentação e o peso em uma grande amplitude
de situações, e foram considerados capazes de
diferenciar anoréxicos, bulímicos e/ou sujeitos
preocupados com o peso dos sujeitos normais de
controle.
Schotte, McNally e Turner (1990) usaram um
paradigma de audição dicótico para examinar a
atenção tendenciosa para pistas de peso. Os sujeitos
bulímicos detectaram a palavra objetivada “gordo”
mais frequentemente do que o material neutro
quando eles foram apresentados no canal fora de
uso. Adicionalmente, houve uma tendência dos
bulímicos a exibirem maior reatividade fisiológica
para pistas relacionadas ao peso.
Jackman, Williamson, Netemeyer e Anderson
(1995) compararam a interpretação de sentenças
ambíguas relacionadas ao corpo por atletas femini­
nas com alta e baixa preocupação com o peso. Por
exemplo, uma sentença dizia: “Após exercitar-se
por duas horas em uma academia você dá uma
rápida olhada no formato de seus quadris ao passar
na frente de um espelho.” Todos os sujeitos foram
orientados para interpretarem as sentenças como
se referindo a eles próprios. Em uma tarefa de
memória de reconhecimento, os sujeitos preocu­
pados com o peso lembraram das sentenças como
contendo conotações de gordura (“você tem uma
rápida visão de seus quadris grandes”), enquanto
o grupo de comparação lembrou das frases como
relacionadas à magreza (“você tem uma rápida
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
visão de seus quadris afinados”). Não foram encon­
tradas diferenças entre os grupos na interpretação
de sentenças ambíguas que se referiam à saúde ou
ao desempenho atlético.
Jackman e colegas (1995) concluíram que os
indivíduos preocupados com o peso manifestam
um viés interpretativo que é específico aos estímu­
los relacionados ao peso. Deveria ser observado,
entretanto, que embora os grupos não apresen­
tem diferença significativa no índice de massa
corpórea (IMC), a amostra preocupada com o
peso era levemente mais pesada (IMC = 23,21)
do que o grupo não preocupado (IMC = 21,86).
Essa discrepância correspondería a uma diferen­
ça de aproximadamente 4,5 quilos de peso para
uma altura de 1,62 metro. Uma vez que foi dito
aos sujeitos para imaginarem a si próprios em
cada situação, é possível que aqueles no grupo
preocupado com o peso estivessem manifestando
sua própria reação mais provável (e talvez a de
outros, em uma sociedade que define padrões de
peso rigorosos para as mulheres) para proporções
objetivamente um tanto mais volumosas dos corpos
que eles estariam vendo num espelho, ao invés de
mostrar um viés no processamento.
Vitousek, Ewald, Yim e Manke (1995) adap­
taram um paradigma de estímulos ambíguos de
pesquisa com sujeitos clinicamente ansiosos (Ma­
thews, Richards & Eysenck, 1989) para examinar
a hipótese de que indivíduos com transtornos
alimentares manifestariam uma atenção diferencial
com respeito aos significados de homófonos e ho-
mógrafos que fossem relacionados à psicopatologia
específica. Conforme previsto, os anoréxicos e os
bulímicos tinham maior probabilidade do que os
sujeitos-controle normais ou subclínicos para pres­
tar atenção aos significados de alimento e peso de
homófonos (palavras que têm a mesma pronúncia,
mas têm múltiplos significados e formas de serem
escritas, tal como “wheight/wait”) e homógrafos
(palavras que têm uma única forma de ser escrita,
mas têm múltiplos significados, tais como “pound99
ou “light”). Em questionários de testes posteriores,
entretanto, os sujeitos clínicos relataram maior
consciência do propósito oculto do estudo do que
366
os controles, e alguns reconheceram uma evitação
intencional de respostas sobre alimentação ou peso.
A natureza da experiência havia sido dissimulada
dc todos os sujeitos através de uma falsa lógica e
algumas tarefas para desviar a atenção, mas parece
possível que os anoréxicos e os bulímicos foram
“avisados” pela pressuposição lógica de que eles
haviam sido incluídos no estudo por causa de seu
status sintomático. Para avaliar essa possibilidade,
um grupo-controle adicional foi preparado antes da
sessão experimental com o conhecimento de que o
estudo dizia respeito a transtornos alimentares. Es­
ses sujeitos normais produziram respostas similares
às dos sujeitos clínicos e como os sujeitos clínicos
mais frequentemente perceberam o propósito da
investigação. Parece que este paradigma avalia a
influência de pistas contextuais ao invés de (ou
em adição a) diferenças mais estáveis e significa­
tivas no processamento da informação - e fornece
uma narrativa acauteladora sobre a delicadeza das
tarefas de avaliação cognitiva teoricamente não
transparentes.
O parâmetro de memória para a informação
consistente com o esquema foi avaliado em uma
investigação usando sujeitos obesos, controlados e
compulsivos juntamente com uma pequena amos­
tra (N = 6) de pacientes anoréxicos (King, Polivy
Herman, 1991). Foi fornecida aos sujeitos uma
descrição de uma mulher fictícia em uma redação
contendo afirmações descritivas sobre seu compor­
tamento ou características em cada uma de quatro
categorias: peso, alimentação/alimento, idade e cos-
tura/moda. Depois de uma tarefa de preenchimento,
pediu-se aos sujeitos para reproduzirem o texto
tão completamente quanto possível. Os sujeitos
controlados lembraram mais itens das categorias
combinadas de peso e alimento do que os sujeitos
compulsivos. Uma comparação separada entre os
sujeitos obesos e anoréxicos mostrou que ambos
os grupos lembraram significativamente mais de
itens de peso e alimento do que itens de outras
categorias, mas não se diferenciaram. Enquanto a
base contextual não parece ter sido um fator que
influenciou as diferenças obtidas entre os comedo­
res controlados e os compulsivos, não está claro
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
se ela contribuiu para o efeito nos sujeitos obesos
e anoréxicos, e os tamanhos de amostra pequenos
e desiguais impediram análises comparativas mais
informativas. Parccc que a memória seletiva para
informação consistente com o esquema, conforme
medida por esse paradigma experimental, não foi
uma característica distintiva da psicopatologia de
sujeitos com transtornos alimentares clínicos.
O envolvimento cognitivo e afetivo nos do­
mínios relacionados com a alimentação e o peso
tem sido examinado através de várias técnicas.
Relacionamentos bidirecionais hipotéticos entre
os estados emocionais e a percepção do peso
ou o comportamento alimentar (Streigel-Moore,
McAvay & Rocim, 1986; Vitousek & Hollon,
1990) têm sido avaliados em vários estudos de
indução de humor, principalmente usando sujei­
tos controlados ao invés de sujeitos clinicamente
transtornados. Um estudo não conseguiu detectar
uma preocupação aumentada com o corpo em
sujeitos controlados em seguida a uma exposição
a uma experiência de fracasso (Eldredge, Wilson
& Whaley, 1990); entretanto, em outra pesquisa
usando uma amostra normal, a indução de humor
negativo levou a uma maior superestimação do
tamanho corporal e maior insatisfação com o corpo,
com o efeito mais pronunciado para os sujeitos
com mais altos níveis iniciais de preocupação com
a forma (Taylor & Cooper, 1992). Dois estudos
determinaram que os sujeitos controlados, mas
não os compulsivos, consumiam mais alimento
enquanto assistiam a um filme de horror, ou em
menor extensão, a uma comédia do que enquanto
assistiam a um relato de viagem (Cools, Schotte &
McNally, 1992; Schotte, Cools & McNally, 1990).
O estudo de indução exclusivo que incluiu sujeitos
clínicos relatou que os bulímicos nos quais tinha
sido induzido um humor negativo, mostraram mais
desaceleração do batimento cardíaco quando viam
slides de alimentos proibidos, um efeito que não
foi obtido com controles controlados (Laberg, Wil­
son, Eldredge & Nordby, 1991). Até o momento
não há estudos publicados que tenham tentado o
procedimento clinicamente mais perigoso de for­
necer falso feedback sobre as mudanças de peso
367
para medir os efeitos em tais variáveis como a
mudança do humor e a susceptibilidade à indução
de emoção negativa.
Um estudo que podería ser classificado sob a
categoria de pesquisa de autorrelato ou a inves­
tigação do processamento cognitivo, envolveu a
coleta de pensamentos de anoréxicos, bulímicos,
pessoas normais que fazem dieta, pessoas que
fazem dieta sintomaticamente e pessoas que não
fazem dieta durante e após uma breve exposição
a três situações comportamentais (M. Cooper &
Fairbum, 1992a). Os sujeitos foram orientados para
“pensar alto” durante a autopesagem, enquanto
estivessem de pé em frente de um espelho de
corpo inteiro, e enquanto consumiam um doce de
chocolate. Após cada um desses procedimentos,
eles também completaram uma lista de verificação
de pensamentos. Os grupos não diferiram quanto
à quantidade total de pensamentos expressa refe­
rentes aos temas de alimento, peso e forma (um
resultado não surpreendente considerando-se o foco
implícito em cada situação de teste), mas foram
claramente discrimináveis na valência emocional
das cognições relatadas. Os pensamentos relativos
à alimentação, ao peso e à forma dos anoréxicos
e dos bulímicos foram significativamente mais
negativos do que os dos controles normais, com os
dois grupos de dieta intermediando. Os anoréxicos
também diferiram significativamente dos que fazem
dieta quanto à frequência dos pensamentos nega­
tivos sobre alimentação, enquanto os bulímicos
tinham maior probabilidade do que os que faziam
dieta de relatar pensamentos negativos sobre o
peso e a aparência. A observação que a lista de
verificação dos pensamentos produziu resultados
similares, mas não significativamente, diferenciou
as pessoas clínicas e sintomáticas que faziam dieta,
sugeriu que o procedimento de pensar alto foi mais
sensível à psicopatologia básica, talvez por causa
da sua coincidência temporal com as situações
focais e talvez por que ele exigiu a produção em
vez do endosso dos autorrelatos.
M. Cooper e Fairbum (1992a) concluíram de
suas descobertas que os teóricos cognitivos podem
ter sido incorretos na pressuposição de que as
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
preocupações de peso são igualmente proeminentes
e similarmente representadas em populações ano-
réxicas e bulímicas. Eles especularam que a ênfase
aparentemente apropriada nas preocupações dc
peso e forma na terapia cognitivo-comportamental
para a bulimia nervosa poderia explicar a eficácia
demonstrada dessa abordagem, enquanto um redi-
recionamento do foco na direção das preocupações
com a alimentação poderia ser necessário para a
obtenção de sucesso equivalente no tratamento da
anorexia nervosa.
Entretanto, conforme será discutido em uma
seção subsequente, é mais preciso descrever a
terapia cognitiva para anorexia nervosa como não
estudada do que sem sucesso; além do mais, não
está claro que uma reformulação da teoria ou da
terapia cognitiva para a condição seja garantida
com base nos resultados de Cooper e Fairbum. Pa­
rece provável que diferenças na satisfação relativa
dos anoréxicos e bulímicos com seu peso corporal
atual (que é, por definição, subnormal na anorexia
e tipicamente médio ou um pouco acima da média
na bulimia) explicam a relativa negatividade de
suas reações ao verem suas imagens no espelho e
ao medirem seus pesos. Diferenças na tendência
de evitar “alimentos proibidos” completamente (no
caso da anorexia nervosa restritiva) ou consumi-los
frequentemente, ainda que desordenadamente (no
caso da bulimia), podem explicar a intensidade
das reações dos sujeitos para com a situação de
alimentação experimental. Assim como os efeitos
mais fortes para estímulos de alimento na pesquisa
de Stroop com os anoréxicos podem refletir a in­
fluência da fome ao invés de características mais
específicas e essenciais do transtorno, esses dados
do pensar em voz alta podem estar revelando al­
gumas das consequências secundárias dos padrões
anoréxicos e bulímicos em vez de esclarecer os
elementos cognitivos principais que os sustentam.
As crenças distorcidas sobre alimento são certa­
mente conspícuas entre as preocupações que os
terapeutas cognitivos devem (e o fazem) abordar
no tratamento dos clientes anoréxicos, mas eles não
estão igualados com a psicopatologia básica - que,
no caso tanto da anorexia quanto da bulimia, é
368
considerada como fundamentada em idéias supe-
ravaliadas sobre o peso e as suas implicações para
o indivíduo. Conforme observado anteriormente,
os autoesquemas relacionados com o peso podem
não ser idênticos nesses transtornos complexamente
relacionados; entretanto, discrepâncias na saliência
de pistas de alimento ou níveis de satisfação com
o status atual do peso provavelmente não são os
melhores indicadores de quaisquer diferenças
fundamentais que de fato existam.
Status dos modelos de tratamento
Os princípios da terapia cognitivo-compor­
tamental para a anorexia nervosa e a bulimia
nervosa são derivados da abordagem delineada
por Beck e seus colaboradores (Beck, Rush, Shaw,
& Emery, 1979); entretanto, as estratégias cogni­
tivas convencionais foram adaptadas para tratar
das características específicas desses transtornos.
Para a anorexia nervosa, essas características in­
cluem a natureza egossintônica dos sintomas e a
proeminência dos déficits no autoconceito; para
ambos os transtornos, elas incluem as crenças
idiossincráticas relacionadas ao peso e alimento
e a interação entre fatores físicos e psicológicos.
Algumas dessas características distintivas são
brevemente revisadas abaixo; para uma descrição
mais extensa da terapia cognitiva para a anorexia
nervosa, o leitor interessado é direcionado a Gamer
(1986a); Gamer e Bemis (1982,1985); Pike, Loeb
e Vitousek (1996); e Vitousek e Ewald (1993),
enquanto aplicações para bulimia nervosa são
detalhadas em Fairbum (1985); Fairbum e Cooper
(1989); Fairbum, Marcus e Wilson (1993); Gamer
(1986b); Hsu, Santhouse e Chesler (1991); e Pike
et al. (1996).
Uma vez que os anoréxicos são tipicamente
clientes relutantes, resistentes ao tratamento no
sentido fundamental de que eles preferiríam não
participar do mesmo de forma alguma, considerá­
vel atenção deve ser focada na sua adesão como
participantes ativos durante a fase crucial inicial do
tratamento. Gamer e Bemis (1982, 1985) sugerem
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
que o princípio orientador do empirismo colabora-
tivo toma a abordagem cognitivo-comportamental
particularmente adequada para essa população
desconfiada e resistente. Os clientes não são
induzidos a reconhecerem a irracionalidade dos
valores acalentados, mas são solicitados a unirem-
-se ao terapeuta para olhar mais de perto para os
meios que eles escolheram para garanti-los e o
espectro total das consequências resultantes. O
estabelecimento de um relacionamento terapêutico
forte, de amparo, é visto como essencial para o
sucesso dessa empreitada, uma vez que sua qua­
lidade influencia profundamente a disposição do
cliente para confrontar a apavorante perspectiva
de ganhar peso.
Garner e Bemis (1982, 1985; Bemis, 1988)
observaram que a conveniência desse estilo tera­
pêutico para anorexia nervosa foi reconhecida bem
antes do seu próprio endosso aos princípios de
Beck - por uma médica que assumiu um modelo
etiológico muito diferente. A influente autora psi-
codinâmica Hilde Bruch (1973,1978) afirmou que
formas tradicionais de terapia eram “singularmente
ineficazes”, “inúteis mesmo quando corretas”, e
talvez “danosas, mesmo fatais” quando aplicadas
à anorexia nervosa. Ela indicou que ela própria
se encontrava arquitetando uma nova abordagem
para tratamento a partir da necessidade clínica,
que ela descreveu nos seguintes termos: “(Com os
pacientes anoréxicos) a psicoterapia é um processo
durante o qual pressuposições e atitudes errôneas
são reconhecidas, definidas e desafiadas de modo
que possam ser abandonadas” (Bruch, 1978, p.
143) . Ela afirmou que “é importante avançar va­
garosamente e usar pequenos eventos ou episódios
concretos para ilustrar certas pressuposições fal­
sas ou deduções ilógicas... usando relativamente
pequenos eventos à medida que eles surgem” (p.
144) . Ela descreveu esse “tratamento de descoberta
de fatos” como “o uso construtivo da ignorância,
usando a palavra ignorância da forma que um
1 Já que a grande maioria dos anoréxicos e bulímicos é feminina, os pronomes femininos são usados através de todo o capítulo para referir-se a
indivíduos com esses transtornos.
369
cientista poderia usá-la... (O paciente e o terapeuta)
deveríam ser verdadeiros colaboradores na busca
por fatores desconhecidos” (Bruch, 1973, p. 338).
Tal descrição é reconhecida como uma ex­
traordinária caracterização apropriada da terapia
cognitiva de Beck - uma correspondência que é
partieularmente notável em vista das pronunciadas
diferenças na orientação teórica. Infelizmente,
Bruch não desenvolveu mais sobre como os
terapeutas poderíam realmente implementar a
estratégia geral que ela propôs. Beck, entretanto,
havia detalhado uma rica variedade de técnicas
específicas derivadas do mesmo princípio orien­
tador do empirismo colaborativo. Gamer e Bemis
(1982, 1985) sustentam que várias dessas são
rapidamente traduzíveis para a população com
transtornos alimentares, com algumas improvi­
sações para os problemas singulares que esses
pacientes apresentam.
Uma parcela substancial das primeiras sessões
de terapia cognitiva pode ser dedicada a ajudar o
cliente anoréxico a desenvolver uma lista completa
tanto dos “prós” quanto dos “contras” de seu
transtorno alimentar, descritos em seus próprios
termos1 (Vitousek & Orimoto, 1993). O terapeuta
reconhece explicitamente que a perda de peso
confere alguns benefícios significativos percebidos
(geralmente incluindo um sentimento de auto­
controle, pureza e realização) que será perdido,
e enfatiza que a terapia não será bem-sucedida se
o cliente não for, em essência, compensado por
essas perdas. Ao mesmo tempo, o terapeuta começa
a articular um tema que será recorrente durante
todo o tratamento: que muitas das desvantagens
confessadas do transtorno (tais como a depressão,
a irritabilidade c a preocupação com o alimento)
são inextricavelmente ligadas à dieta restritiva e
peso abaixo do ideal, e a cliente não tem poder
de eliminá-las seletivamente enquanto mantém
os benefícios que ela associa à obtenção de seu
ideal de magreza. A ênfase funcional inerente
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
ao exercício reflete uma das características mais
distintivas da terapia cognitiva para a anorexia
nervosa.
Tanto para a anorexia nervosa quanto para a
bulimia nervosa, a normalização da alimentação
e do peso é vista como um pré-requisito para a
condução da psicoterapia eficaz, bem como para
um eventual resultado de sucesso. Clientes que
estão famintos ou engajados em comportamento
alimentar caótico são incapazes de participar com­
pletamente do processo terapêutico; dessa forma,
os esforços para melhorar o status nutricional e
de peso são uma parte integral da agenda clínica
desde o início do tratamento.
Um amplo automonitoramento da ingestão de
alimento e da emoção e da cognição associadas
é usado para identificar prccipitantcs do comer
compulsivo e das regras dietéticas idiossincráticas
c, cm estágios posteriores da terapia, serve como
base para análises mais elaboradas das crenças dis-
funcionais. Inicialmente os clientes são encorajados
a comerem de uma forma “mecânica”, de acordo
com a orientação prescrita quanto à composição,
quantidade e intervalos de refeições, ao invés de
tentarem interpretar os sinais de fome e saciedade
que se tomaram confusos pelos seus sistemas de
crenças e padrões de ingestão desorganizados ou
restritivos. Os “alimentos proibidos” que têm sido
evitados por causa dos medos de provocarem um
ganho de peso ou precipitarem episódios de comer
compulsivo são reintroduzidos na dieta diária. As­
sim como a geração de sensações físicas indicativas
de pânico servem como base para a reestruturação
das más interpretações catastróficas no tratamento
cognitivo do transtorno de pânico (Clark, 1986),
a exposição às experiências de se alimentar dife­
rentemente e pesar mais fornece um rico material
para as intervenções cognitivo-comportamentais
nos transtornos alimentares.
Os manuais de tratamento acima mencionados
descrevem um amplo espectro de técnicas cogni­
tivas e comportamentais que podem ser usadas
com vistas à modificação das crenças distorcidas
370
sobre alimento, peso e forma. Essas incluem o
fornecimento de material psicoeducacional sobre
os efeitos de fazer dieta, da inanição e das táticas
purgativas; a avaliação dos pensamentos automáti­
cos e dos erros de processamento de informações
em registros de pensamentos disfuncionais; as
análises de pistas e cadeias que apoiam o ciclo
comer compulsivamente-purgar; estratégias de
enfrentamento e autocontrole para situações de
alto risco; exercícios in vivo; teste de hipóteses
prospectivas; desafio das bases das pressões socio-
culturais sobre peso e forma; e desenvolvimento de
padrões alternativos para autoavaliação e autorre-
forço. Técnicas de prevenção de recaídas ajustadas
às vulnerabilidades desses clientes são praticadas
antes do término do tratamento (Fairbum, Marcus
& Wilson, 1993; Orimoto & Vitousek, 1992).
O curso usual da terapia cognitivo-comporta-
mental para a bulimia nervosa é de 10-20 sessões
durante um período de 3 a 6 meses. A duração
recomendada da terapia para a anorexia nervosa
é consideravelmente mais longa - geralmente 1-2
anos de sessões semanais, com tratamento mais
intensivo nos primeiros meses. Essa longa dura­
ção é necessária cm parte para acomodar a maior
resistência de clientes anoréxicos ao processo de
mudança, bem como para alcançar a restauração
de peso na fase inicial da intervenção. Além disso,
a terapia cognitivo-comportamental para a bulimia
nervosa é tipicamente restrita à sintomatologia
focal das preocupações com a alimentação e
com o peso; os últimos estágios do tratamento da
anorexia nervosa mudam a ênfase para problemas
gerais tais como o perfeccionismo e as preocu­
pações interpessoais, fazendo uso mais extensivo
das técnicas de reestruturação cognitiva para a
modificação de crenças de mais alta ordem. Não
está claro se estas disparidades na profundidade
e amplitude recomendadas da terapia cognitivo-
-comportamental abordam distinções fundamentais
entre os dois transtornos ou simplesmente refletem
as pequenas diferenças das orientações teóricas dos
especialistas que desenvolveram as abordagens
respectivas.
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
Descobertas empíricas para
anorexia nervosa
Embora o método cognitivo-comportamental
pareça ser razoavelmente usado de forma ampla no
tratamento da anorexia nervosa, não há evidência
clara da sua eficácia. Uma vez que a abordagem
foi descrita em detalhes há mais de doze anos
(Gamer & Bcmis, 1982), a persistente falta de
dados é cada vez mais embaraçosa para uma mo­
dalidade com um compromisso declarado com o
empirismo - mas ela é, pelo menos, nada singular
para o campo. Surpreendentemente, somente cinco
estudos controlados de psicoterapia de qualquer
tipo foram relatados para anorexia nervosa, com
resultados geralmente inexpressivos. Pesquisas
com medicamentos também têm sido raras, e em
sua maior parte desapontadoras (Walsh, 1991).
Todos os comentadores concordam que a fase
inicial de restauração de peso do tratamento, que
geralmente ocorre no hospital, é vital, mas em
alguns sentidos trivial; todos concordam que o
desafio terapêutico real vem durante a prolongada
segunda fase, tipicamente de terapia individual ou
familiar em uma base de pacientes ambulatoriais.
Mesmo assim, enquanto a primeira tem sido ex­
tensivamente estudada (Bemis, 1987), a última
permanece quase não examinada.
Várias razões podem ser adiantadas para
explicar esta curiosa brecha na literatura, a qual
contrasta vivamente com o estado da pesquisa
em bulimia nervosa. A anorexia nervosa é uma
condição mais rara, e o expediente comum de
reunir amostras de bulímicos através de convite
não está disponível para o especialista em anore­
xia, uma vez que a maioria dos anoréxicos evita
tratamento. O trajeto mais longo recomendado da
terapia tanto aumenta a probabilidade de desgaste
do sujeito (o que irá mais adiante reduzir o tamanho
da amostra e invalidar a randomização) quanto
coloca os pesquisadores numa posição reforçada
pela frequência de publicação numa programação
de gratificação disfuncionalmente demorada. A fase
da “crise” de restauração do peso em curto prazo
também parece perturbar a atenção da pesquisa
do longo período de terapia que deve se seguir.
371
Além do mais, o primeiro estágio é atrativamente
direto e específico; as questões que precisam ser
abordadas subsequentemente são heterogêneas, e
os pesquisadores-clínicos parecem ter mais difi­
culdade de formular as tarefas terapêuticas para as
fases intermediária e final da intervenção.
Talvez mais uma razão deveria ser adicionada a
partir da perspectiva de uma anoréxica recuperada
que estava aparentemente bem versada no estado
da pesquisa referente a seu transtorno: “É difícil
não adquirir a impressão da literatura sobre a
anorexia nervosa de que a terapia individual tem
sido desvalorizada porque (entre outras razões)
os psicoterapeutas não gostam dos anoréxicos e
os anoréxicos não gostam dos psicoterapeutas”
(MacLeod, 1982, p. 122).
Alguns estudos de casos sistemáticos da terapia
cognitivo-comportamental para a anorexia nervosa
têm sido relatados (P. Cooper & Fairbum, 1984;
Gamer, 1988; Peveler & Fairbum, 1989). O único
estudo controlado publicado até hoje gerou evidên­
cia ambígua sobre a eficácia relativa da abordagem
(Channon, de Silva, Hemsley & Perkins, 1989).
Nessa investigação, as condições da terapia com-
portamental e cognitivo-comportamental foram
comparadas com uma célula de tratamento comum
não específico. Depois de 6 meses de tratamento
ativo e acompanhamento de 6 e 12 meses, todos
os grupos haviam melhorado significativamente;
poucas diferenças foram obtidas entre as condições.
Nenhum grupo pode ser considerado clinicamente
recuperado ao final do período de estudo. A mo­
dalidade cognitiva pareceu mais aceitável para os
clientes e foi associada a taxas mais altas de adesão,
uma descoberta que os autores observaram ser de
algum interesse em vista da notória dificuldade de
engajar os anoréxicos no tratamento.
Infelizmente, vários problemas metodológicos
tomam difícil extrair conclusões claras do experi­
mento de Channon e colegas (1989). O tamanho
da amostra foi pequeno (oito por célula); como
a disponibilidade do sujeito é um problema pre­
visível com esta população, teria sido preferível
aumentar o poder reduzindo a comparação para
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
duas em vez de três modalidades alternativas.
O número limitado de sujeitos também levou a
algumas desigualdades aparentes na composição
da célula, embora diferenças significativas no
pré-tratamento não pudessem ser detectadas com
este tamanho de amostra; por exemplo, 12% dos
sujeitos tratados comportamentalmente versus 50%
dos sujeitos tratados cognitivamente tinham sido
hospitalizados previamente, e a idade média do
início foi 21 e 16 anos respectivamente. A duração
do tratamento foi limitada (18 sessões seguidas
por 6 sessões de reforço) e foi acentuadamente
discrepante da recomendada por Gamer e Bemis
(1982,1985). As médias nas medidas dependentes
foram fornecidas somente para o ponto de avalia­
ção do pré-teste; no pós-teste e acompanhamento,
somente diferenças significativas foram relatadas,
das quais houve, sem surpresa, muito poucas devido
ao baixo poder de análise. O primeiro autor serviu
como o único terapeuta para ambas as condições
comportamental e cognitiva e o único avaliador
do status clínico.
Finalmente, enquanto os pesquisadores anuncia­
vam que a condição cognitiva estava padronizada
segundo as recomendações de Gamer e Bemis, não
está claro o quanto proximamente ela seguiu os
procedimentos especificados. Parece que o foco
primário do tratamento cognitivo-comportamental
foi a identificação e o desafio das crenças irracionais
específicas sobre alimento e peso. Ao discutir o fra­
casso dessa condição para demonstrar o benefício
incrementai sobre o tratamento comportamental,
Chanon e colegas (1989) sugeriram que no futuro
seria “mais apropriado focar na importância relativa
da magreza como um objetivo de vida em relação
a outros objetivos... ao invés de tentar modificar
as cognições individuais” (p. 534). Uma vez que
o primeiro aspecto é precisamente o que Gamer e
Bemis defenderam tanto no terreno prático quanto
no teórico, é surpreendente que esse componente
crucial da terapia cognitiva para a anorexia nervosa
tenha sido, aparentemente, omitido de um teste da
utilidade do método.
372
Descobertas empíricas para a
bulimia nervosa
O estado de conhecimento referente à eficácia
da terapia cognitivo-comportamental para a bulimia
nervosa está dramaticamente mais avançado, e a
evidência favorecendo a abordagem é cada vez
mais atrativa. Mais de 15 experimentos compa­
rativos foram relatados; em cada caso, a condição
cognitivo-comportamental provou ser igual ou
superior a cada modalidade com a qual ela foi
comparada (para revisões, ver Abbott & Mitchell,
1993; Agras, 1993; Cox& Merkel, 1989; Craighead
& Agras, 1991; Fairbum, 1988a; Fairbum, Agras
& Wilson, 1992; Fairbum & Hay, 1992; Freeman
& Munro, 1988; Gamer, 1987; Gamer, Fairbum
& Davis, 1987; Hollon & Beck, 1994; Laessle,
Zoettl & Pirke, 1987; Mitchell, Raymond & Spec-
ker, 1993; Rosen, 1987; Wilson, 1993; Wilson &
Fairbum, 1993).
Apesar da considerável variabilidade entre
os estudos, o método tipicamente produz uma
redução de 80% na frequência do comer compul­
sivo e purgação, com aproximadamente metade
dos clientes tratados relatando a eliminação de
episódios bulímicos. Os estudos mais recentes e
cuidadosamente projetados obtiveram decréscimos
na frequência do comer compulsivo de 93% para
73%, com a frequência de vômito reduzida de 94%
para 77%; entre 51% e 71% dos sujeitos estão
livres de episódios de comer compulsivo ao final
do tratamento, e 36%-56% não mais induzem o
vômito (Wilson & Fairbum, 1993). Embora muitos
estudos publicados incluam dados limitados de
acompanhamento, aqueles que examinaram os su­
jeitos de 1 a 6 anos após a intervenção geralmente
encontram excelente manutenção dos ganhos do
tratamento. À vista dessas descobertas impressio­
nantes, vários revisores concluíram que a terapia
cognitivo-comportamental deve ser considerada o
tratamento de escolha atual para a bulimia nervosa
(Craighead & Agras, 1991; Fairbum, 1988a; Wilson
& Fairbum, 1993).
O estudo de tratamento mais sofisticado na
literatura foi descrito em uma série de relatos por
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
Fairbum e seus colegas (Fairbum, Jones et al.,
1991; Fairbum, Jones, Peveler, Hope & O’Connor,
1993; Fairburn, Peveler, Jones, Hope & Doll,
1993). Um grupo total de 75 sujeitos foi distri­
buído randomicamente para receber 19 sessões
de terapia comportamental, terapia cognitivo-
-comportamental, ou psicoterapia interpessoal. A
comparação entre as terapias comportamental e
cognitivo-comportamental representou um estudo
demolidor projetado para examinar a eficácia de
técnicas como o automonitoramento, o controle do
estímulo e planejamento dietético isolado da aten­
ção para com atitudes relacionadas com alimento,
peso e forma. A condição de terapia interpessoal
foi incluída para comparar a influência de um
tratamento não específico cuja eficácia tem sido
documentada com uma população psiquiátrica
diferente (depressão unipolar) a uma modalidade
estabelecida especificamente talhada para os sinto­
mas de bulimia nervosa. Conforme implementada
pelo estudo de Fairbum, Jones e colegas, a terapia
interpessoal não incluiu qualquer foco direto em
atitudes relacionadas a peso e forma e não tentou
mudar o comportamento alimentar.
Todos os três tratamentos foram igualmente
eficazes na redução de episódios de comer com-
pulsivamente e no alívio de sintomas de sofrimento
psiquiátrico geral; entretanto, a terapia cognitivo-
-comportamental pareceu superior em alguns
índices. O pacote completo de tratamento teve efei­
tos significativamente maiores nas preocupações
em relação ao peso e forma do que a intervenção
comportamental simplificada. Comparada com a
terapia interpessoal, ela novamente provou ser
mais eficaz na modificação das preocupações com
peso e produziu reduções maiores na frequência
de vômitos.
Dados coletados após um período de follow-up
fechado de 1 ano revelaram algumas tendências
surpreendentes (Fairburn, Jones et ai, 1993).
Os sujeitos na condição comportamental tinham
um desempenho tão fraco que aproximadamente
a metade tinha desistido ou havia sido retirado
do estudo. A alta taxa de atrito impossibilitou
uma análise formal da eficácia relativa dessa
373
modalidade, mas contribui para a impressão
de que esse subgrupo despojado de técnicas é
marcadamente menos eficaz do que o tratamento
cognitivo-comportamental padrão. Em contraste,
os sujeitos tratados com a terapia interpessoal
continuaram a melhorar após o término, e após 12
meses alcançaram o nível da condição cognitivo-
-comportamental em todos os índices de resultados.
A descoberta que o tratamento cognitivo-com­
portamental superou a intervenção comportamental
é consistente com os mecanismos de mudança
postulados no modelo cognitivo-comportamental
dominante; entretanto, a eficácia não prevista da
terapia interpessoal durante o acompanhamento
levanta questões importantes para as explicações
teóricas da bulimia nervosa. Uma vez que a tera­
pia interpessoal não tratou diretamente de temas
relacionados à alimentação ou peso, através de
que mecanismos ela gerou seus efeitos benéfi­
cos nos sintomas focais desse transtorno? Além
disso, como uma modalidade à qual falta qualquer
ênfase na prevenção de recaída mostrou ser tão
bem-sucedida na manutenção - na verdade, na
melhora - dos ganhos terapêuticos? Fairbum e
colegas especularam que a diminuição do com­
portamento bulímico alcançado através da terapia
interpessoal pode ter sido mediada através dos
efeitos na autoavaliação negativa. Eles observa­
ram que “os pacientes que respondem parecem
desenvolver um sentido aumentado de autovalor
e competência e, como resultado, sua tendência
a avaliar a si mesmos principalmente em termos
de seu peso, diminui na intensidade” (Fairbum,
1988a, p. 641). Formulou-se a hipótese de que
as melhoras no comportamento alimentar suce­
deram essas mudanças básicas no autoconceito.
Os padrões temporais de melhora em vários
domínios de funcionamento através das células
cognitivo-comportamental e interpessoal apoiaram
a pressuposição de que esses tratamentos operavam
através de diferentes mecanismos mediadores, e
foram inconsistentes com a hipótese alternativa
de que a bulimia nervosa responde a qualquer
intervenção psicológica digna de crédito (Fairbum,
Jones et al., 1993).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
A avaliação de resultado mais extensa da terapia
cognitivo-comportamental para bulimia nervosa
foi recentemente relatada por Fairbum et al.,
(1995). Esse follow-up de 3 a 11 anos combinou
sujeitos que participaram do estudo descrito acima
com sujeitos que haviam sido aleatoriamente
distribuídos num estudo anterior para a terapia
cognitivo-comportamental ou psicoterapia focal
(Fairbum, Kirk, 0‘Connor & Cooper, 1986). Os
pesquisadores entrevistaram 89 dos 99 sujeitos
que participaram dos dois estudos, após um pe­
ríodo médio de quase 6 anos. Aqueles que haviam
recebido terapia focal durante o primeiro estudo
foram agrupados com aqueles que rcccbcram
terapia interpessoal durante o segundo, por causa
da semelhança entre as abordagens e da falta de
diferenças perceptíveis no resultado.
No geral, as conclusões dessa avaliação de
follow-up de longo prazo mantiveram o padrão
evidente na avaliação de 1 ano pós-tratamento.
Os ganhos obtidos pelos pacientes anteriores
que haviam participado da terapia cognitivo-
-comportamental ou interpessoal foram largamente
mantidos e foram substancialmente equivalentes,
ao passo que aqueles que haviam recebido terapia
comportamental pioraram ainda mais. Um nú­
mero significativamente maior daqueles pacientes
na condição comportamental (86%) atingiu os
critérios para alguma forma de transtorno ali­
mentar (tipicamente Transtorno Alimentar sem
Outra Especificação), comparados àqueles nas
condições cognitivo-comportamental (37%) ou
interpessoal (28%), e um número menor estava
livre de episódios bulímicos. Somente alguns
índices diferenciaram os sujeitos nas outras duas
condições entre si. Uma percentagem signifi­
cativamente maior (74%) daqueles que haviam
participado da terapia cognitivo-comportamental
obteve pontuações globais no item Eating Disorder
Examination dentro de um desvio padrão da média
para mulheres jovens, comparada a 55% daqueles
na célula interpessoal e 33% daqueles na célula
comportamental. Não houve diferenças na propor­
ção de sujeitos que haviam procurado tratamento
psicológico adicional após o encerramento.
374
Se os resultados dos estudos comparativos
em psicoterapia sugerem que a abordagem cog­
nitivo-comportamental pode ser equivalente ou
ligeiramente superior às outras psicoterapias de
breve, ela parece consistentemente mais eficaz do
que os regimes farmacológicos atuais para a buli­
mia nervosa. A maioria dos revisores endossaria a
conclusão de Mitchell, Raymond e Specker (1993)
que “os resultados de estudos de drogas são ao
mesmo tempo encorajadores e um tanto desanima-
dores” (p. 236), na medida cm que a confiabilidade
dos antidepressivos produzem mais melhora do
que placebos, mas estão associados a altas taxas
de atrito, sintomatologia residual e recaída (Fair­
bum & Hay, 1992; Mitchell & de Zwaan, 1993;
Walsh, 1991). A terapia cognitivo-comportamental
provou ser superior a condições de medicação em
dois estudos de tratamento comparativos, com a
combinação de ambas as modalidades produzindo
somente benefícios incrementais modestos em
alguns índices de resultado (Agras, et al., 1992;
Mitchell et al., 1990).
Vários revisores sugeriram que drogas anti-
depressivas e terapia cognitivo-comportamental
podem manifestar seus efeitos no comportamento
bulímico através de mecanismos diretamente
opostos (Craighead & Agras, 1991; Fairbum et
al., 1992; Wilson, 1993). A medicação pode faci­
litar a limitação dietética suprimindo o apetite, ao
passo que as técnicas cognitivas buscam diminuir
a restrição, encorajando os sujeitos a consumir
refeições regulares e amplas e a reintroduzir em
suas dietas alimentos evitados. Os estudos têm
confirmado que sujeitos tratados com imipramina
continuam a restringir sua ingestão calórica após a
intervenção, ao passo que aqueles que participam
da terapia cognitivo-comportamental aumentam
significativamente o consumo de calorias não mais
purgadas (Rossiter, Agras & Losch, 1988; Rossi-
ter, Agras, Losch & Telch, 1988). Essa diferença
pode explicar a melhor manutenção dos ganhos
terapêuticos que se seguem à terapia cognitivo-
-comportamental, uma vez que a alimentação
limitada é geralmente citada como uma variável
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
causai importante no desenvolvimento e manu­
tenção de sintomas bulímicos.
Aplicações recentes do tratamento cognitivo-
-comportamental a sujeitos que atendem os critérios
diagnósticos do DSM-IV para o transtorno do
comer compulsivo (American Psychiatric Asso­
ciation, 1994) sugerem que ele produz taxas mais
baixas de melhora e taxas mais altas de recaídas
nessa população, ao passo que se compara favo­
ravelmente com sujeitos na condição de lista de
espera e similarmente com a terapia interpessoal
(Telch, Agras, Rossiter, Wilíley & Kenardy, 1990;
Wilfley et al., 1993). Um estudo descobriu que o
tratamento cognitivo-comportamental foi superior
a um programa de perda de peso na redução da
frequência do comer compulsivo após um período
de 3 meses; entretanto, depois que o programa
de perda de peso foi continuado para todos os
sujeitos por 6 meses adicionais (suplementado
pela desipramina para alguns), houve apenas uma
tendência não significativa de que uma maior por­
centagem de sujeitos anteriormente tratados com
terapia cognitivo-comportamental tivessem elimi­
nado os episódios de comer compulsivo (Agras
et al1994). Entre todos os grupos os índices
de abstinência foram baixos e as perdas de peso
modestas. A natureza aparentemente refratária do
comportamento de comer compulsivo alimentar nos
indivíduos com excesso de peso é consistente com
a descoberta de que os índices de vulnerabilidade
à obesidade (incluindo variabilidade de peso, ín­
dice de massa corpórea, obesidade pré-mórbida,
e obesidade familiar) às vezes preveem um fraco
resultado na bulimia nervosa (Fairburn et al.,
1995; Gamer, 1987).
Com a eficácia da terapia cognitivo-comporta­
mental para a bulimia nervosa estabelecida como
pelo menos comparável às melhores alternativas
disponíveis, os pesquisadores estão começando
a investigar questões mais estreitamente focadas
sobre a sua forma e duração ideais, adequação aos
diferentes subgrupos de pacientes e mecanismos
de ação. Fairbum (1988b) alertou contra a cris­
talização prematura do programa de tratamento
que ele criou. Ele observa que o curso padrão
375
cognitivo-comportamental não é nem necessário
para todos os pacientes - alguns dos quais res­
pondem a intervenções mais breves e de melhor
custo-benefício nem suficiente para a substancial
minoria que experimenta a sintomatologia bulímica
não resolvida (Fairbum & Hay, 1992; Wilson &
Fairbum, 1993).
Diferentes grupos de pesquisadores experimen­
taram versões condensadas do pacote de tratamento
padrão de Fairbum, com resultados mistos e incon­
clusivos. Duas séries não controladas obtiveram
índices de remissão substancialmente inferiores
àqueles relatados pelo programa completo com
8-10 sessões de terapia individual (Fahy & Russel,
1993) ou de grupo (Blouin et al., 1994). Num
estudo comparativo, uma versão reduzida adminis­
trada num formato de grupo teve fraco desempenho
comparada aos resultados típicos (e comparativa­
mente a uma condição de terapia comportamental)
(Wolf & Crowther, 1992); em outro, oito sessões
individuais geraram índices mais característicos de
remissão de sintomas (e suplantaram as condições
de terapia comportamental e placebo de atenção)
(Thackwray, Smith, Bodfish & Meyers, 1993).
Manuais de autoajuda descrevendo a abordagem
cognitivo-comportamental produziram índices de
redução de sintomas e de remissão que se apro­
ximaram àqueles de programas administrados por
clínicos em uma série não controlada (RCooper,
Coker & Fleming, 1994), mas foram associados a
resultados menos impressionantes em uma segunda
(Schmidt, Tiller & Treasure, 1993).
Uma vez que nenhum desses estudos designou
clientes aleatoriamente selecionados do mesmo
grupo de sujeitos para as versões do tratamento cog­
nitivo-comportamental completas ou condensadas,
é impossível interpretar as descobertas conflitantes
evidentes entre eles. A única comparação siste­
mática das diferentes intensidades de tratamento
examinou uma variante algo idiossincrática da
terapia cognitiva (Mitchell, Pyle et al.9 1993).
Ela concluiu que um grupo de terapia cognitivo-
-comportamental semanal foi menos eficaz do que
um grupo no formato cognitivo-comportamental
mais intensivo (ou qualquer de duas intervenções
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
orientadas à abstinência); entretanto, a generali­
zação dessa descoberta é questionável em vista
da fraca resposta dos sujeitos àquilo que deveria
representar o “caso típico” da programação de ses­
sões para o tratamento cognitivo-comportamental.
Os investigadores ainda não isolaram os fatores
de previsão de resultado específicos, de modo
que poderíam permitir aos terapeutas associar
os clientes aos programas dos quais eles mais
provavelmente se beneficiariam. Os diferentes
cursos de resposta temporal à terapia cognitivo-
-comportamental e interpessoal no estudo de
Fairbum, Jones et al. (1993) certamente sugerem
que esses tratamentos funcionam através de me­
canismos separados; entretanto, não está claro se
eles são seletivamente eficazes com diferentes
subgrupos de pacientes ou facilitam a melhora
através de meios alternativos no mesmo conjunto
de respondentes ao tratamento. No primeiro caso,
pode-se esperar que uma proporção maior de
sujeitos se beneficiasse se essas duas estratégias
eficazes fossem combinadas. Mesmo se o segundo
caso fosse correto, é possível que uma mistura das
táticas “diretas” e “indiretas” que eles empregam
pudesse apoiar uma remissão de sintomas mais
completa ou durável em clientes que obtêm alguma
melhora de qualquer um deles.
Fairbum (1994) argumenta que as modalidades
são incompatíveis; ao invés de tentar associá-las
em sessões de terapia, ele está examinando os
efeitos da terapia interpessoal, suplementada com
um manual de autoajuda que descreve as estra­
tégias cognitivo-comportamentais. Essa variante
pode ser vantajosa por várias razões técnicas, mas
a premissa na qual ela se baseia não parece clara
nem clínica nem teoricamente. Se os clientes são
capazes dc reconciliar abordagens conflitantes
por si mesmos quando as mesmas são entregues
em formatos separados, não fica aparente por
que deveria ser mais difícil para eles fazê-lo com
assistência terapêutica.
Formas alternativas de incorporar os com­
ponentes ativos presumidos tanto da terapia
interpessoal quanto da cognitivo-comportamental
376
em um único programa podem ser conceitua­
das. Se o fundamento lógico ou as estratégias
da terapia interpessoal são considerados in­
consistentes com uma ênfase na modificação
de comportamentos e crenças específicos, uma
abordagem cognitivo-comportamental pode ser
completamente consoante com a exploração de
padrões de relacionamento e a facilitação de
mudanças básicas no autoconceito. Embora a
própria adaptação eficaz de Fairbum dos prin­
cípios cognitivo-comportamentais para bulimia
nervosa seja restrita à sintomatologia focal, as
especificações da terapia cognitiva para outros
transtornos - incluindo depressão e anorexia
nervosa - estendem-se caracteristicamente a um
espectro mais amplo de conteúdo, particularmente
nas fases finais do tratamento. Uma vez que o
estilo e a ênfase distintos da abordagem cognitiva
permanecem durante o curso do tratamento, não
se pode assumir que funcione através dos mesmos
mecanismos que a terapia interpessoal, mesmo
quando abordando problemas similares - ou que
seja mais, menos, ou igualmente poderosa em
resolvê-los. Entretanto, não há uma razão clara
para evitar experimentar uma variante da tera­
pia cognitivo-comportamental de espectro mais
amplo que enfoque sequencialmente em um self
específico do transtorno e mais generalizado e
assuntos interpessoais, em vista da evidência que
as modalidades que têm por meta separadamente
cada um desses assuntos tão eficazes no tratamento
da bulimia nervosa.
Conclusão
Um progresso substancial foi obtido durante
os últimos 15 anos no exame da validade e utili­
dade dos modelos cognitivo-comportamentais dos
transtornos alimentares. Apesar da prevalência da
preocupação com peso e dieta na população fe­
minina em geral, várias investigações confirmam
que anoréxicos e bulímicos são distinguíveis dos
que estão “insatisfeitos, mas estão bem”, relati­
vamente a conteúdo, intensidade e valência de
 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa
suas crenças sobre peso, forma e alimento. As
técnicas para reunir dados de autorrelato estão se
tomando gradualmente mais sofisticadas, fazendo
uso de entrevistas semiestruturadas e estratégias
de avaliação criativas para obter melhor acesso às
sutilezas da cognição distorcida nesses sujeitos.
Os dados sobre processamento de informação
nos transtornos alimentares têm-se acumulado a
uma taxa acelerada durante os últimos 5 anos.
Embora a mudança em ênfase, da psicopatologia
descritiva para a experimental, seja bem-vinda, não
está claro se tal pesquisa já contribuiu significati­
vamente até o momento para nosso entendimento
de assuntos básicos na anorexia e bulimia. Os
resultados iniciais geralmente apoiam as hipó­
teses delineadas por Vitousek e Hollon (1990);
entretanto, as investigações têm sido limitadas em
seu escopo e às vezes são técnica e teoricamente
não sofisticadas. A maioria dos estudos confia
em uma técnica única para examinar um parâ­
metro de processamento de informação, isto é, a
velocidade de resposta em tarefas que envolvem
estímulos relevantes ao domínio. A afinidade dos
investigadores com o paradigma de Stroop pode
ter mais a ver com a sua familiaridade e facilidade
de administração do que com quaisquer pressu­
posições sobre sua relevância como uma medida
dos construtos chave do modelo cognitivo. Os
resultados têm sido inconsistentes, particularmente
com referência aos grupos essenciais de compara­
ção formados por sujeitos impedidos do acesso ao
alimento, em dieta ou temporariamente privados
de alimento. Além do mais, não fica aparente se
as estratégias aplicadas até hoje podem cumprir
sua promessa de contornar a distorção inerente a
medidas de autorrelato, através da apresentação de
tarefas não transparentes, que são invulneráveis à
censura ou à manipulação pelos sujeitos.
O campo também necessita ter cautela em
relação a uma inclinação à má interpretação dos
dados coletados nesse nível (Vitousek & Hollon,
1990). Para os pesquisadores clínicos frustrados
com a falibilidade de evidências obtidas através
de autorrelato, nas quais eles precisam ordina­
riamente confiar, a perspectiva de coletar dados
377
através de técnicas mais respeitavelmente “cientí­
ficas” é atraente. Os resultados da pesquisa sobre
processamento cognitivo às vezes são aceitos
como índices não contaminados da psicopatologia
fundamental, inacessíveis através de meios mais
prosaicos. Explicações alternativas, que atribuem
as mesmas descobertas a aspectos secundários ou
superficiais da sintomatologia, não são consisten­
temente acolhidas.
Os dados obtidos até hoje sugerem que estra­
tégias experimentais mais refinadas podem even­
tualmente clarificar o papel da atenção e memória
enviesadas na manutenção da anorexia nervosa
e da bulimia nervosa. É provável que talvez a
hipótese mais distintiva da teoria cognitiva para
os transtornos alimentares prove ser a mais difícil
para operacionalizar: que os esquemas dominantes
sobre o peso não somente manifestam efeitos au­
tomáticos no processamento da informação, mas
também prestam uma função valorizada pelos
indivíduos, que têm uma necessidade urgente de
suas propriedades simplificadoras e organizadoras.
A terapia cognitivo-comportamental está soli­
damente estabelecida como o tratamento atual de
escolha para a bulimia nervosa. A questão mais
interessante para a próxima geração de pesquisa
diz respeito à identificação dos mecanismos
terapêuticos, através dos quais essa modalidade
e as outras formas eficazes de terapia operam
(Wilson & Fairbum, 1993). Eventualmente, tal
conhecimento pode permitir aos clínicos ajustar
os clientes aos tratamentos dos quais eles têm
maior probabilidade de se beneficiar e permitir
que os pesquisadores desenvolvam programas de
intervenção com sucesso ainda maior, através da
combinação dos componentes ativos de diferentes
modalidades.
Atualmente, o tratamento cognitivo-comporta­
mental para anorexia nervosa pode ser defendido
somente com referência à atração de seu modelo
teórico e terapêutico abrangentes, às impressões
clínicas de sua aplicabilidade, ou, por extrapolação,
aos dados sobre a eficácia de uma abordagem re­
lacionada com um transtorno semelhante. Nenhum
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

desses terrenos é estimulante; entretanto, na falta Agradecimentos

de um forte suporte empírico para qualquer abor­
dagem alternativa psicológica ou farmacológica,
eles são suficientes para justificar a inclusão dessa
modalidade nos três experimentos comparativos
atualmente em curso.
Partes desse capítulo apareceram anteriormente
em Vitousek e Orimoto (1993). Direitos autorais
de 1993 da Academic Press, Inc. Adaptado com
permissão. O nome anterior da autora é Kelly
M. Bemis.

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 0 status atual dos modelos cognitivo-comportamentais de anorexia nervosa e de bulimia nervosa

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 Capítulo 18

Conceituando o componente cognitivo da

excitação sexual: implicações para a pesquisa

E O TRATAMENTO DA SEXUALIDADE

Tracy Sbroco
David H. Barlow

experiência da excitação sexual possui cada transtorno. De maneira similar, a etiologia e

A uma interação complexa entre os proces­

sos cognitivo, afetivo, comportamental e
fisiológico. As mudanças psicológicas tangíveis
observadas durante a excitação sexual (por exem­
plo, intumescência) fornecem uma oportunidade
singular para examinar os mecanismos cognitivos e
afetivos que a estariam mediando. Como é evidente,
a partir da verificação da tabela de conteúdo deste
livro, os conceitos cognitivos têm-se tomado mo­
delos proeminentes de emoção e comportamento.
A teoria cognitiva, inicialmente desenvolvida
por Beck para explicar e tratar a depressão (Beck,
1963, 1964, 1967), forma agora um fundamento
teórico e empírico para o desenvolvimento, ma­
nutenção e tratamento de diversos transtornos
dos Eixos I e II e de problemas interpessoais. O
emprego da teoria cognitiva, como fundamento
para a psicopatologia descritiva das disfunções
sexuais, é particularmente valioso porque a com­
preensão do funcionamento sexual deve levar em
consideração a realidade idiossincrática do indiví­
duo e a realidade social do funcionamento sexual.
Neste contexto, semelhantemente às tendências
sistemáticas observadas em outros transtornos
psiquiátricos (Beck & Weishaar, 1989, Cap. 1),
vemos a vulnerabilidade cognitiva específica para
os mecanismos de manutenção de tais dificuldades
são mais compreensíveis. Em particular, a reversão
para mecanismos de processamento mais primi­
tivos (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979, p. 14),
ativados pela interação pessoa-ambiente é inserida
no contexto. Além disso, a terapia cognitiva para
disfunções sexuais fornece a base para abordar o
conteúdo cognitivo e o estilo de processamento
do indivíduo. Igualmente importante, o desen­
volvimento da terapia cognitiva, particularmente
na área de casais e terapia conjugal (Epsteis &
Baucom, 1989, Cap. 25), tem aplicabilidade direta
no tratamento de disfunções sexuais.
Desde o início da terapia cognitiva, há 30 anos,
muitas coisas aconteceram. A velocidade do de­
senvolvimento do modelo nos levou a olhar para
trás e reformular nosso modelo de disfunção sexual
(Barlow, 1986,1988). As estruturas e os processos
cognitivos recebem um foco crescente neste mo­
delo revisado de disfunção sexual. Em particular,
a compreensão da etiologia e da manutenção das
disfunções sexuais requer o exame de quatro áreas
críticas: a vulnerabilidade esquemática, o déficit
de habilidades, a expectativa de resultado negativo
e a desvinculação e afastamento. Resumidamente,
estes construtos estão relacionados da seguinte
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
forma: estruturas cognitivas, que ligam visões de si
mesmos a crenças não realistas sobre desempenho
sexual, formam o ponto central da psicopatolo-
gia da disfunção sexual. Este autoesquema pode
contribuir para déficits de habilidades e para o
desenvolvimento de expectativas de resultado
negativas para a regulação comportamental na
situação sexual. Como previsto pelas teorias de
autorregulação, a expectativa de resultados nega­
tivos pode desencadear a desvinculação da (tanto
manifesta quanto encoberta) (cf. Carver & Scheier,
1988). Na seção seguinte, descrevemos os cinco
domínios distintos de respostas eróticas funcionais
e disfuncionais. Em seguida, discutimos o alcance
de nosso modelo, através da aplicação da teoria
de autorregulação (Barlow, 1986, 1988). Por fim,
recomendamos a condução de futuras pesquisas,
sobre conteúdo e processamento esquemático no
funcionamento sexual, focalizando funcionamento
sexual masculino. Essa é nossa área de especia­
lidade e, talvez infelizmente, é representada por
um corpo maior de literatura.
A relação entre excitação sexual e
ansiedade
Durante a segunda metade deste século, a
ansiedade tem sido proclamada como a causa
da perda da excitação sexual. Isto representa um
enorme avanço sobre a conceituação vitoriana da
disfunção sexual, vista como um resultado da “de-
generação moral”, ou ainda sobre a visão freudiana
da disfunção sexual vista como a representação
do desenvolvimento psicossexual atrasado (Lo-
Piccolo, 1992). Os primeiros comportamentalistas
supuseram que a ansiedade seria a maior causa
de disfunção sexual, porque a ansiedade inibia
reciprocamente a excitação sexual (e. g., Wolpe,
1958). Concomitante com o desenvolvimento
das terapias comportamentais, o tratamento de
transtornos sexuais tomou-se diretivo e focado
na redução da ansiedade. Wolpe (1958) reco­
mendou o uso da dessensibilização sistemática
no tratamento das disfunções sexuais, com base
390
na premissa de que a ansiedade inibe a excitação
sexual e que, portanto, a eliminação da ansiedade
toma-se a meta do tratamento. Masters e Johnson
(1970) revolucionaram o campo da terapia sexual
com a publicação de Human Sexual Inadequacy
(Inadequação Sexual Humana). Eles também pos­
tularam que a ansiedade teria um papel central no
desenvolvimento e na manutenção da disfunção
sexual, afirmando que a ansiedade e o medo se
projetam como as bases etiológicas. Eles também
elucidaram a ansiedade, descrevendo-a através
do processo de “espectador”, segundo o qual os
indivíduos se distanciam da experiência sexual
como se eles fossem observadores externos. E de
forma importante, eles apresentaram sexo como
uma habilidade a ser aprendida. Kaplan (1977),
de maneira similar, descreveu a ansiedade como
a raiz das disfunções sexuais e ampliou a abran­
gência dos domínios da ansiedade para incluir as
características das demandas do parceiro.
Os tratamentos baseados nestas conceituações,
não surpreendentemente, focalizaram a redução
da ansiedade no contexto sexual. O método de
Masters e Johnson envolve “focalização sensorial”
e “proibição do coito”, a fim dc evitar tentativas
adicionais de ato sexual carregadas de ansiedade.
Durante este processo, a excitação ocorre através
da massagem corporal não genital. Quando as
ereções ocorrem espontaneamente, o casal avança
progressivamente ao ato sexual; assim, esta técnica
se parece com as técnicas de dessensibilização
sistemática in vivo. Tais abordagens de tratamento,
baseadas na redução da ansiedade, tiveram sucesso
moderado e aparentemente cerca de 50%-70% dos
pacientes mostraram alguma melhora imediata
(Cranston-Cuebas & Barlow, 1990). Os tratamen­
tos psicológicos mudaram um pouco na década
passada. Juntamente com o desenvolvimento de
abordagens cognitivo-comportamentais, houve um
foco crescente nas cognições, como fatores etioló-
gicos e de manutenção das disfunções sexuais, bem
como das questões mais gerais de relacionamento
(LoPiccolo, 1992; Pryde, 1989). Infelizmente,
continua a existir uma escassez de pesquisa sobre
resultado de tratamento utilizando estas inovações,
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade

bem como pesquisa básica de psicopatologia sobre
a natureza das disfunções sexuais.
A persistência da crença de que a ansiedade
inibe a excitação sexual continua, apesar de a
pesquisa, durante a década passada, sugerir que a
ansiedade não necessariamente a inibe. De fato, o
efeito da ansiedade na excitação sexual depende
largamente de como a ansiedade é definida. Isto é,
a ansiedade é um sistema de resposta tripla com
componentes cognitivos, afetivos e fisiológicos,
que podem ser avaliados e manipulados (Barlow,
1988). Nosso modelo de disfunção sexual (Barlow,
1986) postula a interferência cognitiva, abastecida
pela excitação fisiológica associada à ansiedade,
como responsável pela disfunção sexual (veja
Figura 18.1).
A natureza desta interferência cognitiva nos
indivíduos sexualmente disfuncionais parece
girar amplamente em tomo da focalização ou
preocupação com um contexto “irrelevante à
tarefa”. Mais especificamente, hipotetizamos que
os disfuncionais não focalizam nos sinais eróticos.
Particularmente, os disfuncionais focalizam no ma­
terial não erótico, possivelmente em pensamentos
relacionados ao desempenho ou não relacionados
a sexo. Esse foco de atenção não erótico toma-se

Figura 18.1 - Modelo de desempenho funcional e disfuncional. De Barlow (1986). Copyright 1986 pela
Associação Psicológica Americana. Reimpresso sob permissão.

391
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
então aumentado pelos aspectos fisiológicos da
excitação. Isto é, a excitação funciona no sentido
de focalizar a atenção na informação da tarefa
irrelevante, tendo por resultado uma posterior
deterioração no desempenho sexual. Paralelamente
a esse processo, o foco de indivíduos sexualmente
funcionais em sinais eróticos é intensificado pelo
estreitamento do foco de atenção até um certo
ponto. Consequentemente, a excitação geralmente
facilita o desempenho de sujeitos funcionais.
Esta conceituação é baseada na observação de
cinco diferenças fundamentais de resposta entre
sujeitos funcionais e disfuncionais. Estas diferen­
ças foram demonstradas em uma série de estudos
que examinaram a interação entre ansiedade e
excitação sexual, que resultou nas seguintes obser­
vações: (1) a indução experimental da ansiedade
frequentemente facilita a resposta sexual para
indivíduos que ainda não estão experienciando
dificuldades sexuais. E a excitação elevada, até
um certo ponto, amplia a resposta típica, de tal
forma que homens funcionais experienciam um
aumento da excitação, enquanto homens disfun­
cionais experienciam uma redução na excitação;
(2) o relato subjetivo da excitação é acurado ou
superestimado entre os funcionais, e subestimado
entre os disfuncionais; (3) distrações dos sinais
eróticos diminuem a excitação em funcionais e,
em disfuncionais, ou não têm efeito ou aumentam
levemente a excitação; (4) a exigência de desem­
penho facilita a resposta em homens funcionais e
inibe a resposta em homens disfuncionais; e (5)
indivíduos disfuncionais evidenciam afeto negativo
mais elevado quando pré e pós-expostos a con­
teúdos eróticos. Portanto, parece, com base nestes
resultados, que os estados de afetivos e processos
cognitivos específicos têm efeitos consistentes
sobre a resposta sexual. Atualmente ainda não é
claro se estas diferenças básicas são a causa ou a
consequência da disfunção. Primeiro, revisaremos
pesquisas que apoiam a sequência da disfunção.
Em seguida, revisaremos pesquisas que apoiam
a identificação destas descobertas diferenciadas,
e aplicaremos então a teoria comportamental de
autorregulação de Carver e Scheier (1986, 1988),
392
a fim de tratar de questões de etiologia e manu­
tenção de disfunção, segundo um modelo refinado
de disfunção sexual.
A ansiedade facilita a excitação
Diversos estudos recentes foram cm direção
contraria à noção que aponta a ansiedade como
o mecanismo causai na disfunção sexual (e. g.,
Bancroft, 1970; Ramsey, 1943; Sarrel & Masters,
1982). Esses estudos incluíram estímulos não se­
xuais associados à resposta erétil e à performance
sexual sob a ameaça de dano físico. Além disso,
a própria natureza das parafilias vai à direção
contraria à premissa de que a ansiedade inibe a
excitação sexual, considerando que a excitação
sexual entre alguns parafílicos - tais como os
exibicionistas - é frequentemente associada à
ameaça de ser apanhado (Beck & Barlow, 1984).
Em um dos primeiros estudos que investigaram
a ansiedade e a excitação sexual em laboratório,
Hoon, Wincze e Hoon (1977) examinaram a exci­
tação sexual em resposta a conteúdo erótico, com
pré e pós-exposição a trechos de filmes neutros
ou nocivos (acidente de automóvel). Inicialmente,
mulheres sexualmente funcionais viram uma se­
quência de 2 minutos de filme. Imediatamente após,
os sujeitos viram um filme erótico. A excitação
sexual, avaliada com “pletismógrafo” vaginal, foi
significativamente maior naquelas mulheres que
foram pré-expostas a filmes nocivos geradores de
ansiedade em oposição a filmes neutros. É inte­
ressante notar que, quando a ordem dos tipos de
filme foi invertida, de maneira que os sujeitos viam
primeiro os filmes eróticos, a excitação sexual foi
mais baixa, seguida de fragmentos de produção
de ansiedade. Esses resultados foram replicados
em homens (Wolchik et al., 1980).
Na época do estudo original de Hoon et al.
(1977), estes resultados foram tomados como
evidências contra o argumento de Wolpe (1958) de
que a ansiedade e excitação sexual são mutuamente
inibitórias. Entretanto, Wolpe (1978) argumentou
que o paradigma de exposição à ansiedade foi um
teste insuficiente da teoria de inibição recíproca, de­
vido à dependência do paradigma na permanência
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade

dos efeitos da exposição nociva. Em resposta
a esta argumentação, uma série subsequente de
estudos por diferentes pesquisadores tentou simul­
taneamente induzir ansiedade e excitação sexual.
Lange, Wincze, Zwiek, Feldman e Hughes (1981)
operacionalizaram a ansiedade como uma excitação
do sistema simpático, simultaneamente induzindo
a ansiedade e a excitação sexual através da utili­
zação de injeções de hidroclorido de epineffina.
Em um estudo cego simples, os sujeitos recebe­
ram injeções de solução salina ou de hidroclorido
de epinefrina, antes de assistir a filmes eróticos.
Nenhuma diferença na resposta sexual foi notada
entre os grupos de placebo ou de epinefrina, for­
necendo, portanto, apoio adicional à noção de que
a ativação simpática não inibe necessariamente a
excitação sexual na presença de cenas eróticas.
Uma série de estudos em nosso laboratório apoia
esses resultados. Barlow, Sakheim e Beck (1983)
empregaram um desenho experimental de medidas
repetidas, usando duas condições de ameaça por
choque e uma condição sem choque, com homens
funcionais. Neste paradigma, a ameaça de choque
é usada para induzir a ansiedade. Sujeitos na
condição de ameaça de choque contingente eram
avisados que havia 60% de chance de receberem
um choque se eles não alcançassem o nível médio
de ereção alcançado por sujeitos anteriores. Na
condição de ameaça não contingente, os sujeitos
eram avisados de que as chances de levar um cho­
que continuavam 60%; entretanto, a possibilidade
do choque não estava relacionada ao seu nível de
ereção ou a qualquer outra resposta. Os resultados
indicaram que na condição de ameaça de choque
não contingente, aumentou a excitação sexual com­
parada à condição sem choque, uma descoberta que
confirmou os resultados de pesquisas anteriores.
Entretanto, até a condição de demanda (ameaça de
choque contingente) aumentou a resposta sexual
e, de fato, esta condição produziu os níveis gerais
mais altos de intumescência (veja Figura 18.2).
Estes resultados foram parcialmente replicados,
com a adição de homens disfuncionais, por J. G.
Beck, Barlow, Sakheim e Abrahamson (1987). Os
homens funcionais evidenciaram maior intumes­
cência na condição de choque não contingente.

Figura 18.2 - Significa a mudança na circunferência do pênis a cada intervalo de 15 segundos durante as
três condições: nenhuma ameaça de choque; ameaça de choque não contingente e ameaça de choque con­
tingente. De Barlow, Sakheim e Beck (1983) Copyright 1983 pela Associação de Psicologia Americana.
Reimpresso com permissão.

393
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
No entanto, a excitação, na condição de choque
contingente, não foi elevada acima da excitação
padrão. Infelizmente, com apenas oito sujeitos por
grupo, este estudo pode não ter tido poder estatís­
tico suficiente para avaliar adequadamente estas
diferenças, caso elas existissem. Por outro lado,
os disfuncionais mostraram significativamente
menos intumescência em ambas as condições de
choque, em comparação à condição de controle.
Toma-se óbvio, no exame dos métodos usados
para operacionalizar o construto de ansiedade, que
uma definição concisa de ansiedade é imperativa (J.
G. Beck & Barlow, 1984). Os resultados discutidos
até aqui sugerem que o componente fisiológico da
ansiedade está associado a um aumento ou nenhum
decréscimo na excitação sexual para funcionais
e um decréscimo na resposta para disfuncionais.
Controle de desempenho e demanda
de desempenho
Manipulações da demanda de desempenho nos
experimentos de excitação sexual são similares
às instruções para melhorar a resposta erétil em
experimentos com controle voluntário da excitação
sexual (Cranston-Cuebas & Barlow, 1990). Um
exame da capacidade de controlar voluntariamente
a resposta erétil sugere que os funcionais podem
aumentar voluntariamente sua resposta erétil diante
de tema erótico ou fantasiar quando instruídos
a fazê-lo (Bancroft & Mathews, 1971; Laws &
Rubin, 1969). Outros (e. g., Henson & Rubin,
1971; Mavissakalian, Blanchard, Abel & Barlow,
1975) também demonstraram inibição voluntária
da resposta erétil. Mahoney e Strassberg (1991)
estudaram a habilidade de homens funcionais
para controlar sua excitação em experimentos
que avaliaram a habilidade dos sujeitos de fingir
preferências de estímulos excitatórios. Seus re­
sultados fornecem sustentação para a habilidade
de sujeitos funcionais de controlar sua excitação
e, de forma importante, notem que esta resposta
depende da atenção a estímulos experimentais.
Os disfuncionais, também, mostram-se capazes
de suprimir suas ereções na presença de conteúdo
erótico (J. G. Beck, Barlow & Sakheim, 1982).
394
Enquanto os funcionais prontamente relataram as
estratégias cognitivas que haviam empregado, os
disfuncionais demonstraram pouca consciência de
que eles tinham sido bem-sucedidos e nem con­
seguiram relatar as estratégias que haviam usado.
Similarmente, os disfuncionais frequentemente
relatam o nível de ereção como inferior do que
realmente foi (Abrahamson, Barlow, Sakheim,
Beck & Athanasiu, 1985b; Bruce Cemy, & Barlow,
1986; Sakheim, 1984) e de excitação subjetiva
(Sakheim, Barlow, Abrahamson & Beck, 1987;
Morokoff & Heiman, 1980).
A operacionalização do conceito de demanda
de desempenho também é importante. Este termo
se refere aos aspectos cognitivos da ansiedade, sob
condições nas quais os indivíduos acreditam que
são desafiados a alcançar algum padrão. Várias
metodologias são usadas para operacionalizar este
conceito, direta e indiretamente. Por exemplo,
a ameaça de choque contingente descrita ante­
riormente representa uma manipulação direta da
demanda de desempenho, enquanto a observação
do feedback do próprio genital (Sakheim et al.,
1984), discutida subsequentemente, representa
uma manipulação menos direta. Diversos estudos
tentaram manipular a demanda de desempenho.
Em dois estudos recentes (Farkas, Sine & Evans,
1979; Lang et ai, 1981) com homens funcionais,
não foram encontradas diferenças entre instruções
de alta demanda e baixa ou nenhuma demanda. Os
homens disfuncionais, entretanto, demonstraram
um padrão diferente quando as instruções dadas
foram de alta demanda versus baixa demanda (Hei­
man & Rowland, 1983). Isto é, os disfuncionais
demonstraram níveis mais baixos de intumescência
durante a condição de alta demanda relativa à
baixa demanda.
Em uma tentativa de expandir estes resultados,
através da manipulação do foco atencional além
da demanda do desempenho, J. G. Beck, Barlow
e Sakheim (1983) examinaram os efeitos intera­
tivos da atenção autofocalizada contra a atenção
focalizada no parceiro, através de três níveis de
excitação do parceiro (alta, baixa, e ambígua). Sob
condições de alta excitação do parceiro, os homens
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade
funcionais demonstraram uma maior resposta na
condição de atenção focalizada no parceiro, em
comparação à condição de atenção autofocalizada.
Inversamente, os homens disfuncionais demons­
traram baixo nível de intumescência na condição
de alta excitação do parceiro, com instruções para
focalizar atenção no parceiro versus instruções
para atenção autofocalizada. Abrahamson, Barlow,
Beck, Sakheim e Kelly (1985) reaplicaram este
estudo. Resultados de J. G. Beck et al. (1983) e
uma replicação por Abrahamson, Barlow, Beck et
al. (1985) indicaram que os funcionais e os dis­
funcionais reagiram diferentemente à pressão para
responder sexualmente, quando em presença da alta
excitação do parceiro. Além disso, os funcionais re­
lataram esta experiência como excitantes, enquanto
os disfuncionais as consideraram não excitantes.
Apesar de o conteúdo do pensamento não ser dire­
tamente tratado nestes estudos, os resultados de um
estudo recente, examinando a lista de pensamentos
em resposta a conteúdo erótico (Bach, Sbrocco,
Weisberg, Weiner & Barlow, 1993), sugerem que
os disfuncionais experimentam mais pensamentos
internos negativos em resposta a conteúdo erótico.
Não é difícil compreender porque os disfuncionais
não seriam excitados simultaneamente em vista de
autoafirmações negativas e deprecatórias durante
as condições de demanda de desempenho sexual.
Sakheim, Barlow, Beck e Abrahamson (1984)
fornecem apoio adicional à noção de que foco
dirigido e demanda de desempenho interagem.
Os homens funcionais assistiram a três níveis de
filmes eróticos, enquanto seus genitais estavam ou
cobertos ou descobertos. Os genitais descobertos
durante o filme ligeiramente excitante diminuíram
a resposta erétil, mas facilitaram a intumescência
frente a estímulo altamente excitante. Os autores
sugerem que o foco atencional nos genitais exci­
tados fornece sinais eróticos adicionais, enquanto
o foco na resposta genital limitada pode levar a
preocupações acerca do desempenho.
Baseado nas reações diferenciais entre fun­
cionais e disfuncionais, em resposta a demandas
de desempenho, concluiu-se que preocupações
395
rotuladas de formas variadas, tais como “demanda
de desempenho”, “medo de inadequação”, “pre­
sença de espectador” e outras, são todas formas
de atividade cognitiva “específicas a situações”,
“irrelevantes à tarefa”, que impedem os sujeitos
disfuncionais de processamento, relevante à ta­
refa, de estímulos, no contexto sexual. De forma
similar, este processo representa a desvinculação,
pelos disfuncionais, do foco erótico. Transferimos
agora nossa atenção aos estudos que manipulam
diretamente a distração no contexto de conteúdos
eróticos.
Distração e excitação sexual
Geer e Fuhr (1976) foram um dos primeiros
grupos a conduzir exames empíricos dos efeitos
da distração sobre a excitação sexual, usando um
paradigma de audição dicotômica. À medida que
os sujeitos aumentaram sua atenção nas tarefas
de distração, a atenção remanescente disponível
para focar na passagem erótica diminuía e um
correspondente decréscimo ocorria na excitação
sexual. Esses achados vêm sendo replicados,
usando modalidades dc estímulos diferentes (Far-
kas et al., 1979). Assim, estes estudos sugerem
que as tarefas cognitivas competitivas resultam em
um significativo decréscimo na excitação sexual
fisiológica. Abrahamson, Barlow, Sakheim et al
(1985) relataram dados de estudo que indicaram
que distrações podem afetar diferentemente a
excitação sexual de homens funcionais e disfun­
cionais. Replicando resultados anteriores, relativos
a um decréscimo em intumescência em sujeitos
funcionais, os autores não encontraram um efeito
correspondente nos sujeitos disfuncionais. De fato,
os disfuncionais mostraram aumento não signifi­
cativo na intumescência. Os autores especularam
que, apesar dos funcionais serem desviados dos
sinais eróticos pela distração, a atenção de sujeitos
disfuncionais podia já estar focada em pensamentos
não eróticos (por exemplo, preocupações com o
desempenho). Dessa forma, a tarefa de distração
transferiu a atenção dos disfuncionais de um fator
de distração para outro, não resultando em nenhuma
mudança visível na intumescência.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
J. G. Beck et al. (1987) avaliou a interação
entre a excitação autonômica e a interferência
cognitiva. Eles apresentaram a homens funcionais
quatro condições de choque contingente e usaram
uma tarefa de reconhecimento de sentença após, a
fim de examinar o foco atencional. Os resultados
revelaram que a ameaça de choque diminuiu a
resposta erétil, sob as condições de meia tolerân­
cia e tolerância. Mas os níveis de intumescência
voltaram ao normal sob a condição de ameaça à
dupla tolerância, para um nível próximo à condi­
ção de nenhum choque. Inversamente, a atenção
na tarefa de completar sentenças replicou esta
resposta. Isto é, quanto melhor os resultados dos
sujeitos na tarefa de reconhecimento de sentença,
piores foram suas respostas de excitação sexual.
Em um estudo projetado para examinar o efeito
da ansiedade sem um fator de distração, Jones,
Bruce e Barlow (1986) usaram este paradigma
com funcionais e disfuncionais, excetuando a tarefa
de finalização de sentenças. Homens sexualmente
funcionais demonstraram crescentes níveis de
excitação, à medida que a intensidade da ameaça
de choque crescia até o nível de tolerância má­
xima, de onde decrescia. Realmente, os funcionais
mostraram maior excitação na condição de metade
da tolerância, enquanto a excitação nas outras
condições pareceu similar (sem choque, tolerância
máxima, tolerância dupla) sugerindo assim que a
ansiedade é facilitadora apenas em certos níveis.
Os disfuncionais, por outro lado, demonstraram
menor resposta na condição de metade da tole­
rância, comparados com as outras condições. É
curioso que quando os funcionais estão fazendo
o seu melhor, os disfuncionais estão no seu pior.
Abrahamson, Barlow e Abrahmson (1989)
relataram respostas diferenciais similares para dife­
rentes tipos de distração. Sujeitos foram distraídos
por um fator de distração neutro (não sexual) e
um fator de distração de desempenho sexual, en­
quanto assistiam a uma cena erótica. Na condição
de distração neutra, os sujeitos julgaram a largura
e o comprimento de uma linha, em comparação
a uma linha padrão, vista anteriormente. Para
os fatores de distração sexual, os sujeitos viram
396
feedback genital ao vivo, a partir de uma câmera
de vídeo focalizada em seus genitais. Durante
este feedback, a demanda de desempenho era
manipulada, através da solicitação aos sujeitos de
que avaliassem seu nível de ereção e se sua intu­
mescência era suficiente para o coito. Os homens
funcionais mostraram níveis significativamente
maiores de intumescência sob o feedback genital,
em comparação às condições de distração neutra e
de controle. Entretanto, os homens disfuncionais
demonstraram níveis significativamente menores
de intumescência com o fator de distração sexual. A
consideração do fator de distração sexual também
como um fator de demanda de desempenho com­
plicou a interpretação deste estudo. Inicialmente,
os disfuncionais podem ter desempenhado mais
pobremente, porque eles tiveram expectativas
negativas relativas a suas capacidades de alcançar
uma ereção ou porque não processaram os sinais
e efetivamente desistiram da situação (ou ambos).
Porém, este estudo é um tanto confuso, porque os
disfuncionais viram menos sinais eróticos. Isto é,
indivíduos funcionais não apenas experimentaram
maior intumescência, eles viram maior intumescên­
cia comparados aos disfuncionais. Simplesmente,
os sinais eróticos dos disfuncionais foram menos
excitantes. Ainda, este estudo sugere que distração
neutra interfere com funcionais e disfuncionais de
uma maneira similar.
No exame da distração, a etiologia deste fenô­
meno é de grande importância. Até recentemente
não estava claro se a distração duplicava o processo
de distração “natural” dos disfuncionais ou se o
processo natural de descrença continuava e assim
não era afetado pela tarefa. O exame da tarefa de
desempenho em um estudo recente sugere que,
quando o sujeito desempenha igualmente bem ou
dirige igual atenção (medida com base no tempo de
reação e resposta correta) a uma tarefa de distração,
a intumescência não difere entre grupos funcionais
e disfuncionais (Weisberg, Weiner et al., 1994).
E a intumescência é menor do que seria esperado
para o desempenho funcional. Portanto, este dado
sugere que, quando os sujeitos atenderam igual­
mente a uma tarefa de distração, o desempenho
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade
funcional se igualou ao desempenho disfuncional,
enquanto o desempenho funcional caiu. A fim de
examinar a atenção de forma menos interferente,
estudos futuros deveríam examinar a memória
para filmes e tarefas, para explicar adicionalmente
os processos atencionais e as diferenças entre os
sujeitos funcionais e disfuncionais. E hipotetizado
que, sem a manipulação da distração, a memória
para o conteúdo erótico seria melhor para os
funcionais comparados aos disfuncionais. Além
disso, observando o contexto no qual se espera
que a memória do sujeito disfuncional seja melhor
do que a memória do sujeito funcional, fornecerá
pistas sobre o foco de atenção dos funcionais.
Construtos rotulados, de forma variada, como
demanda de desempenho, medo de inadequação,
de ser o próprio “espectador”, e assim por diante,
são todas formas de atividade cognitiva específica
a situações e relevantes à tarefa, que distraem os
indivíduos disfuncionais do processamento rele­
vante do estímulo no contexto sexual. Além disso,
enquanto estas atividades parecem estar associadas
ao desempenho do disfuncional, podería ser mais
proveitoso examinar por que os disfuncionais não
focalizam nos temas eróticos.
Afeto e excitação sexual
Até o momento, poucos estudos examinaram
a influência do afeto (à exceção da “ansiedade”)
na resposta sexual. De nosso conhecimento, além
do estudo de Wolchik (Wolchik e outros, 1980)
descrito recentemente, apenas dois estudos exa­
minaram a influência da manipulação do afeto na
excitação sexual. Mitchell e outros (1992) estuda­
ram homens disfuncionais, com uma manipulação
de afeto positivo versus negativo operacionalizado
na forma de música. Os sujeitos demonstraram
maior intumescência na condição de afeto positivo
versus negativo ou neutro. Meisler e Carey (1991)
usaram indução de humor depressivo e sentimento
de ativação do humor positivo antes de um filme
erótico. Eles relataram uma tendência à resposta
subjetiva reduzida inicialmente, um tempo mais
longo até a máxima excitação após a indução de
humor depressivo. Entretanto, nenhuma diferença
397
na intumescência foi observada. É interessante
notar que a intumescência, durante o filme
erótico, foi previsível para o afeto pós-erótico,
independentemente do afeto pré-erótico. Assim,
o estado afetivo dos indivíduos estava de acordo
com a resposta fisiológica corrente (ou um outro
aspecto desta experiência). Frequentemente, ou­
tras investigações têm incluído medidas afetivas
de autorrelato, em uma variedade de paradigmas
de laboratório, como variáveis dependentes. Em
ambas as fases de pré e pós-exposição a conteúdo
erótico, há evidência de disforia mais elevada
entre os disfuncionais (e. g., Abrahamson, Barlow
Sakheim e outros, 1985; Abrahamson e outros,
1989; Beck & Barlow, 1986a, 1986b; Heiman &
Rowland, 1983).
Em resumo, os resultados de diversos estudos
fornecem apoio para as cinco áreas nas quais a
resposta de homens sexualmente funcionais e
disfuncionais difere. Descritivamente, estes fatores
são relacionados expressivamente em um modelo
de disfunção sexual (Barlow, 1986), mostrado na
Figura 18.1. Uma característica chave deste modelo
é a proposição de que, na realidade, é a interfe­
rência cognitiva, isto é, um processo de distração,
que constitui o mecanismo de ação através do qual
muitas experiências atuam para inibir a resposta
sexual. Esse processo, quando combinado à ex­
citação autonômica aumentada, conduz à inibição
da excitação sexual por um efeito facilitado de
distração. Assim, não é a excitação autonômica
sozinha que inibe a excitação. Como tal, este
modelo compartilha diversas semelhanças com os
modelos atuais de ansiedades sociais e relativas
a outros campos de avaliação, que enfatizam o
papel da interferência cognitiva no desempenho
disfuncional. Voltamos agora para tal modelo, um
modelo de autorregulação, para compreender como
e por que estas diferenças podem existir.
Regulação cognitiva de excitação sexual
Compreender o processo com o auxílio das
teorias autorreguladoras fornece especificidade
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

crescente a respeito da construção e mecanismos Uma pressuposição deste modelo de funcio­

de ação, hipotetizada no modelo de disfunção
sexual apresentado na Figura 18.1. Além disso,
esse refinamento pode facilitar a conceituação da
etiologia e do desenvolvimento da psicopatologia.
Na seção seguinte, esboçamos essa conceituação,
focalizando quatro áreas chaves: vulnerabilidade
esquemática, déficit de habilidade, expectativas
de resultado e “desvinculação”. Uma descrição
esquemática da estrutura adotada por Carver e
Scheier (1988) pode ser encontrada na Figura 18.3.
namento sexual é que o comportamento sexual,
como todo comportamento humano, é regulado
por um sistema de controle de feedback (veja
Carver & Scheier, 1981, 1986, 1988). O processo
de regulação comportamental envolve pessoas,
usando pontos de referência para o comportamento
subsequente. Pontos de referência consistem
de objetivos pessoais, padrões e intenção, que
atuam tanto em curto quanto em longo prazo.
Estes objetivos e resultados desejados podem

Figura 18.3 - Um modelo autorregulador de excitação sexual. O modelo descreve uma conceitualização
integrada de mecanismos responsáveis pelo desempenho funcional e disfuncional. De Carver e Scheier
(1988). Copyright 1988 por Harwood Academic Publishers, adaptado com permissão.

398
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade
ser conceituados como conteúdo esquemático. À
medida que as pessoas se engajam em tarefas,
elas monitoram e dirigem atenção às suas próprias
ações com respeito aos seus padrões (Carver &
Scheier, 1988). Quando necessário, elas ajustam
o seu comportamento, conforme os objetivos e
resultados desejados. Esse ajuste comportamental
é básico para a autorregulação e opera através
do controle de feedback. Geralmente, o processo
de regulação comportamental pode ser operado
facilmente. Durante a atividade sexual, conflitos
podem surgir, devido a distúrbios contextuais
ou ambientais (e. g., parceiro desinteressado), e
valores referenciais concorrentes. Por exemplo,
um homem com dificuldade em obter uma ereção
pode experimentar ansiedade, porque ele acredita
que o seu parceiro ficará bravo e desapontado. A
ansiedade crescente funciona como um sinal de
alerta para induzir ajustes comportamentais.
Acreditamos que a maioria dos indivíduos
pode ajustar seu comportamento (por exemplo,
mudar a posição para aumentar a estimulação).
Quer dizer, nós operamos sob a premissa de que
a maioria dos indivíduos experimenta graus varia­
dos de discrepância entre sua excitação desejada
e a excitação experimentada. E a maioria dos
indivíduos faz ajustes apropriados. Vários fatores
podem interferir com o ajuste de discrepância e,
portanto, têm implicações para a compreensão das
disfunções sexuais. Esses fatores incluem conteúdo
esquemático, déficit de habilidade, expectativas
de resultado negativo e desligamento ou fuga.
Os dois primeiros fatores podem ser considerados
variáveis primárias, enquanto os dois últimos são
fatores secundários. Cada um é explicado abaixo,
fazendo referência à literatura empírica.
Conteúdo esquemático
A presente discussão sobre esquemas será
guiada através de duas hipóteses. Primeiro, indiví­
duos sexualmente disfuncionais desenvolvem uma
estrutura cognitiva organizada (esquemas) sobre a
sexualidade, com implicações para o self que in­
fluencia seus pensamentos, afeto e comportamento.
Segundo, a operação destes autoesquemas pode
399
ajudar a explicar a persistência da disfunção erétil
no contexto da autorregulação. Grande volume
de evidências de outras áreas da psicopatologia
indicam que as tendências no processamento de
informação são relacionadas à manutenção de
transtornos depressivos e de ansiedade.
Os autoesquemas sexuais, que incluem padrões,
expectativas e autoimplicações para o comporta­
mento sexual, são, com frequência, irrealistas e
imprecisos. Por exemplo, não é comum para o
homem acreditar que pode ter ejaculações múltiplas
sequenciais. Bem como, este conjunto de crenças e
estes padrões são expostos a apenas poucas novas
informações acuradas e realistas. Portanto, existe
frequentemente pouca acomodação e assimilação
de novas informações acuradas nesses esquemas.
A conceituação de que as crenças dos indivíduos
sobre sexo são superiores em dirigir seu compor­
tamento é similar a de John Gagnon (Gagnon,
1990; Gagnon, Rosen & Leiblum, 1982; Gagnon
& Simon, 1987), descrevendo a perspectiva usada
para explicar o comportamento sexual em seu
contexto cultural. Essa perspectiva enfatiza que,
apesar do funcionamento fisiológico similar, existe
com frequência pouca similaridade no significado
do comportamento sexual em culturas diferentes.
A ideia de que as crenças sobre o sexo dirigem
o comportamento é particularmente importante
para se examinar a etiologia das disfunções se­
xuais (Lavender, 1985). Esquemas não acurados
ou distorcidos podem funcionar como um fator de
vulnerabilidade para o desenvolvimento de uma
disfunção sexual. Isso inclui as autoimplicações de
uma inabilidade para a regulação. Tais implicações
podem aumentar a ansiedade e ainda prejudicar a
regulação. Por exemplo, imagine um homem que
carrega a seguinte crença: “Um homem de verdade
pode ter uma ereção a toda hora e em todo lugar.”
A consequência de não alcançar este objetivo pode
ser vista de maneira catastrófica. Tal discrepância
entre o comportamento e a expectativa pode ser
percebida como extremamente ameaçadora e pode
levar ao prejuízo da regulação. Em adição, esse
processo prejudica a resolução de problemas,
porque existe pouco espaço, em relação à rigidez
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
do esquema, para lidar com a dificuldade, “porque
isso não deveria acontecer”.
É importante notar que indivíduos funcionais
são igualmente inclinados a endossar as visões
normativamente distorcidas sobre o seu funciona­
mento sexual. Os termos “impotente” e “rígido”
proporcionam evidência para a associação entre
dificuldades sexuais e qualidades negativas. Entre­
tanto, postulamos que o significado da disfunção
também será único para indivíduos disfuncio-
nais quando comparados aos outros. Quer dizer,
enquanto o conteúdo mais superficial é quase
universalmente endossado, a intensidade e a rele­
vância pessoal do esquema relacionadas ao sexo
pode distinguir os disfuncionais de seus colegas.
Um lembrete importante é examinar a especifici­
dade cultural, e do grupo, de tais esquemas. Por
exemplo, nós podemos saber alguma coisa sobre
as visões de sexo dos adultos mais velhos dos anos
70, mesmo assim existe uma boa possibilidade
de que os adultos mais velhos nos anos 90 terão
pontos de vista diferentes.
Embora pouco tenha sido escrito diretamente
sobre a visão que os sujeitos disfuncionais têm
de si mesmos, numerosas considerações clínicas
sugerem que homens com disfunção erétil se
veem como “menos homens” (e. g., Zilbergeld,
1992). Até mesmo o termo “impotência” sugere
a visão da sociedade de que o homem sem uma
ereção não é um “homem de verdade”. Além dos
dados anedotais e clínicos, Byme e colaboradores
demonstraram que erotofobia é associada com
dificuldades sexuais tardias (Byrne & schulte,
1990). Erotofobia - erotofilia refere-se “à dis­
posição em responder a sinais sexuais ao longo
de uma dimensão negativa - positiva de afeto e
de avaliação” (Fisher, Byme, White & Kelley,
1988, p. 123). Erotofobia é um conjunto cog­
nitivo, presumidamente aprendido na infância,
caracterizado pela associação entre certos sinais e
comportamentos eróticos, com um afeto negativo
(por exemplo, culpa). Da mesma forma, a pesquisa
cross-sectional do nosso laboratório sugere que
os disfuncionais são mais erotofóbicos que suas
contrapartes funcionais (Jones, Carpenter, Bruce
400
& Barlow, 1987; Sbrocco, Weiner & Barlow,
1992). Além de reagir mais negativamente aos
sinais eróticos, os disfuncionais parecem endossar
informações não acuradas sobre sexo. Baker e de
Silva (1989) investigaram o relacionamento entre
crença nos mitos descrito por Zilbergeld (1978) e
disfunção sexual entre os homens. Homens com
disfunções mostram um grau significativamente
maior de crenças e mitos sobre sexo (Baker &
de Silva, 1989).
Déficit de habilidade
Déficits de habilidade comportamental são
misturados com a noção de que disfuncionais
podem ter crenças e atitudes sobre sexo que os
predispõem a dificuldades para se tomarem excita­
dos. Em particular, ajustes de discrepância podem
ser difíceis, devido a déficits de habilidades. Isto
pode ser falta de experiência ou prática, ou, como
descrito acima, pode ser o resultado direto dos es­
quemas sexuais (erotofobia), que alimentam certos
comportamentos por serem “tabus”. Por exemplo,
leve em consideração um cenário comum de uma
mulher que é não orgástica durante o coito. Se
ela se recusa a engajar-se na autoestimulação ou
receber a estimulação do parceiro, porque não
é “certo ” e ela “deveria” ser capaz de ter um
orgasmo da “maneira certa” (coito), é provável
que sua disfunção permaneça. Aqui, suas crenças
sobre comportamento sexual a impedem de tentar
comportamentos que provavelmente a ajudariam
a tomar-se orgástica.
O autorrelato, como discutido cm relação à
erotofobia, sugere que os disfuncionais endossam
um repertório comportamental limitado. Essa
limitação pode ser conceituada tanto como uma
habilidade quanto como um déficit de conheci­
mento. Tal déficit faria os disfuncionais menos
hábeis no ajuste de discrepância. Uma pesquisa
de grande interesse indica que esta disposição é
associada a déficits em respostas comportamentais
sexo-específicas, que incluem aprendizado sobre
sexo em um ambiente acadêmico e o uso efetivo
de contraceptivo (Allgier, 1983; Gerrard & Reis,
1989; Goldfarb, Gerrard, Gibbons & Plank, 1988;
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade
Fisher, Byme & White, 1983; Byme, 1990). Esta
evidência sustenta a possibilidade, discutida acima,
de que os indivíduos erotofóbicos têm o risco de
desenvolver uma disfunção, porque seu esquema
cognitivo não permite a acomodação e a assimi­
lação de novas informações, nem fornece a eles
um repertório dc respostas comportamcntais para
aumentar a excitação.
Kelly e Strassberg (1990) descobriram que
mulheres anorgásticas, além de relatarem atitudes
mais negativas em relação à masturbação, maior
culpa sexual e maior confirmação de mitos sobre
sexo, especificamente relataram desconforto em
se comunicar com seus parceiros sobre atividades
sexuais que poderíam aumentar sua excitação ou
levar ao orgasmo, tal como a estimulação direta
durante o coito. Poucas pesquisas como estas
foram diretamente estendidas aos disfuncionais.
Todavia, o foco da terapia sexual envolve ajudar
os clientes a modificar suas crenças sobre sexo e
ensinar comportamentos que facilitem a excitação
e que indiretamente apoiem a noção de que os
disfuncionais têm deficits dc habilidade.
Uma avaliação mais formal de comportamen­
tos autoprescritos para funcionais e disfuncionais
ainda necessita ser examinada. Similarmente, seria
importante continuar a determinar a utilidade
preditiva desta diferença da mesma maneira que
Byme e Schulte (1990). Isto é, se sabemos que os
indivíduos erotofóbicos se engajam em certos tipos
de comportamentos com menos frequência (uma
diátese), nós podemos mostrar que eles têm um
risco para desenvolver uma disfunção? E, podemos
usar tal informação para prever o resultado do
tratamento? Por exemplo, aprender que sexo oral
é perigoso ou proibido pode fazer um indivíduo
vulnerável desenvolver uma disfunção sexual c,
ainda, os indivíduos que possuem visão menos
rígida sobre os comportamentos prescritos em
terapia sexual poderíam se sair melhor.
Diferenças em habilidades foram observadas
em laboratório. Como revisado previamente, a evi­
dência de laboratório sugere que enquanto homens
disfuncionais puderam ajustar sua excitação de
401
acordo com a demanda para aumentar sua intumes-
cência, eles também estavam menos cientes deste
processo e em geral foram incapazes de descrever
as estratégias que usaram para fazer estes ajustes
(J. G. Beck et al, 1982).
A pergunta que permanece é se a ausência
de habilidades representaria um déficit de habi­
lidades que precipitaria uma disfunção, ou se a
ausência de habilidades refletiría o resultado da
própria disfunção sexual. Até certo ponto, isso
parece particularmente improvável, considerando
sua ligação com o construto disposicional da
erotofobia. Mesmo assim, esse fenômeno pode
resultar da desvinculação da tarefa, aspecto que
será discutido abaixo. Não obstante, essa questão
requer um exame prospectivo.
Expectativas de resultados negativos
Um terceiro fator que contribui para uma dis­
função sexual é a expectativa de resultado negativo
a respeito do ajuste da discrepância. Os indivíduos
incapazes de ajustar com sucesso seu compor­
tamento começarão a prenunciar a falha. Como
descrito acima, a inabilidade de ajustar com sucesso
ou regular o comportamento pode ser o resultado
de diversos fatores. De acordo com a teoria de
regulação comportamental, as expectativas de
resultado negativo, sem levar em consideração
sua fonte, promovem a desvinculação da tarefa
(cf., Carver & Scheier, 1988). Consequentemen­
te, a expectativa da falha toma-se suficiente para
manter a disfunção. Assim, é importante ver o
desenvolvimento de uma disfunção como um
processo, em que uma parte chave do processo
é o desenvolvimento de expectativas negativas a
respeito da habilidade de um indivíduo para mediar
a excitação, a fim de alcançar as necessidades e
os objetivos do indivíduo. Isto provavelmente se
desenvolve após tentativas malsucedidas de mediar
a excitação.
Os resultados recentes do nosso laboratório
sugerem que os disfuncionais, comparados a
suas contrapartes funcionais, relataram uma lista
de pensamentos internos mais negativos, em
resposta a conteúdo erótico (Bach et al, 1993).
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

Esses pensamentos podiam ser conceituados como
indicadores de expectativas de resultado negativo,
conforme os pensamentos representaram o relato do
sujeito de previsões associadas de falha ou medo
autorrelevantes. Além disso, nenhuma diferença
foi encontrada entre o número dos pensamentos
positivos endossados pelos grupos.
A conceituação de expectativas de resultados
negativos pode ser relevante, dentro do contexto
de diversos paradigmas existentes, incluindo aque­
les que criam tais demandas tanto explicitamente
como implicitamente e aqueles que medem o foco
atencional e, por isso, poderíam tomar tais expec­
tativas salientes. Também, os estudos previamente
revistos sugerem que os homens disfuncionais
respondem mal aos paradigmas de laboratório,
incluindo os de “preocupação com desempenho”.
Presumidamente, a demanda por desempenho em
indivíduos disfuncionais aumenta as chances de
um indivíduo prenunciar a falha, porque têm uma
pressão adicional das demandas externas, enquanto
os indivíduos funcionais não prenunciam a falha
- e não têm nenhuma razão para isto.
Interessantemente, um estudo recente, usando
um paradigma de má atribuição, fornece forte evi­
dência de que a manipulação de expectativas pode
afetar extremamente a resposta sexual (Cranston-
-Cuebas, Barlow, Mitchell & Athanasiou, 1993).
Em um design intrassujeitos, homens funcionais
e disfuncionais viram filmes eróticos, seguidos
pela ingestão de cada uma de três pílulas pla­
cebo. Foi oferecida aos sujeitos uma substância
inerte, enquanto eram informados de que isso
aumentaria, reduziría ou não afetaria sua ereção.
Surpreendentemente, como mostrado na Figura
18.4, indivíduos funcionais exibiram uma resposta

Figura 18.4 - Média de mudança na circunferência peniana nos sujeitos (funcionais e disfuncionais) ao
longo das três condições (placebo, aumento, redução). De Cranston-Cuebas, Barlow, Mitchell e Athasinou
(1993). Copyright 1993 pela Associação Americana. Reimpresso por permissão.

402
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade
placebo reversa, respondendo com intumescência
aumentada frente à condição de manipulação de
redução (veja Figura 18.7). A intumescência na
condição manipulação de redução foi maior do
que a resposta obtida nas condições de aumento
ou de controle (não afetaria), para as quais não
houve diferenças. Indivíduos disfuncionais, entre­
tanto, responderam com um efeito placebo direto,
exibindo intumescência diminuída frente à condi­
ção de diminuição. Intumescência não diferiu nas
condições de aumento e de controle. A excitação
durante a condição de redução foi mais baixa que
a intumescência nas condições de aumento e de
controle. Interessantemente, apesar das diferenças
na intumescência, não houve nenhuma diferença
na excitação subjetiva, através das três condições,
para ambos os funcionais e disfuncionais. Além
disso, a maioria dos sujeitos (70% dos funcionais,
60% dos disfuncionais) acreditou que as pílulas
“ativas” não tiveram efeito em sua resposta erétil.
Os funcionais acreditaram que as pílulas de au­
mento e redução tiveram 8% e 13.5% de controle,
respectivamente, sobre suas respostas de intumes­
cência. Os sujeitos disfuncionais relataram 9% de
controle para aumento e 24% de controle para a
redução. Os resultados desse estudo ilustram duas
etapas importantes na regulação comportamental:
monitoração da discrepância e expectativas de
resultado. Aplicando um modelo autorregulador a
estes resultados, parece que os funcionais procura­
riam apenas reduzir a discrepância na condição de
redução. Isto é, a eles foi fornecido essencialmente
o feedback de que não seriam excitados o suficiente
e eles então usaram suas habilidades para reduzir
a probabilidade desta discrepância antecipada. É
aqui que eles notam ou têm sua atenção focalizada
no potencial para uma discrepância. Em resposta a
essa “ameaça” ou desafio, eles regulam seus com­
portamentos, isto é, aumentam a intumescência.
Os funcionais têm as habilidades, expectativas
positivas do resultado e confiança na mudança do
efeito. É importante notar que esse engajamento
nos ajustes de discrepância depende da noção dc
que a maioria dos homens na cultura dos Estados
Unidos tem um esquema sexual um tanto quanto
403
distorcido e assim achariam que a intumescência
reduzida seria uma coisa “ruim”. Na condição de
aumento, por outro lado, observa-se um conjunto
muito diferente de circunstâncias para o indivíduo
funcional. Existe menos “ameaça” em responder
à discrepância, porque nenhuma discrepância é
esperada - foi dito a eles que ficariam excitados
e eles sempre ficam excitados.
Aplicando o mesmo tipo de raciocínio para
o desempenho de indivíduos disfuncionais, a
pílula de redução provavelmente amplia os seus
processos de resposta típicos, caracterizado por
um importante aumento nas expectativas de
resultados negativos e uma confiança reduzida
na habilidade para o desempenho. A pílula de
redução não desafiaria os disfuncionais como fez
com os funcionais. Particularmente, esta condição
representaria a confirmação de seu status quo, que
é, suas expectativas negativas. Portanto, eles têm
poucas razões até mesmo para tentar responder.
De fato, eles podem não estar engajados de forma
alguma na tarefa. Uma manipulação aumentada
somente aumentaria a intumescência se os indiví­
duos disfuncionais mudassem suas expectativas de
resultado, de tal forma que eles acreditassem que
esta mudança ocorrería e que tinham habilidade
para ajustar a excitação.
Um assunto interessante é se mudando expec­
tativas de resultado seria suficiente para quebrar
o ciclo de feedback negativo. É fácil imaginar
somente melhoras temporárias se habilidades
e cognições principais não são tratadas. Esse
fenômeno representa provavelmente a “cura”
temporária, algumas vezes experimentada por
indivíduos no início do tratamento. Em resumo,
os indivíduos disfuncionais têm pouca confiança
na sua habilidade em tomarem-se excitados. Não
é improvável prenunciar a falha para qualquer
atividade se você não estiver fazendo progresso.
Evitação: desvinculação manifesta
ou encoberta
O quarto fator, caracterizando a disfunção da
excitação sexual, é a desvinculação da tarefa.
Dois aspectos da desvinculação são importantes
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
para compreender a etiologia e a manutenção das
disfimções sexuais. Primeiramente, os resultados
da desvinculação para a inabilidade em regular o
comportamento, que consequentemente pode ser
caracterizado como um fator secundário. Isto é,
não é um fator preliminar ou de vulnerabilidade
como um esquema erotofóbico. Em segundo, a
desvinculação contribui também para a manuten­
ção do problema.
A desvinculação da tarefa é uma resposta natural
para os indivíduos que duvidam da sua habili­
dade de esperar e de lidar com a falha (Carver &
Scheier, 1988). A probabilidade da desvinculação
aumenta na presença da excitação fisiológica, que
aumenta a importância das cognições negativas.
Para indivíduos que estão em uma situação se­
xual, a retirada comportamental imediata pode
se manifestar como “desistência”, após perderem
uma ereção e eventualmente com a redução na
frequência do comportamento sexual.
Na situação sexual, a desvinculação compor­
tamental não é sempre possível, devido a coisas
tais como confinamentos sociais e objetivos hierár­
quicos, que tomam a desvinculação “catastrófica”
(veja Carver & Scheier, 1985). Consequentemente,
o desligamento pode ser expresso de forma en­
coberta, através de autodistração e pensamento
desvinculado da tarefa. Além disso, a desvincu­
lação encoberta pode ser difícil de manter, devido
aos sinais contextuais que estimulam o engaja­
mento na tarefa. O reengajamento desencadeia a
reexperiência do ciclo de ansiedade, expectativas
de resultado negativo, dúvida e desvinculação.
Este ciclo, descrito por Carver e Scheier (1988)
como ruminação autodeprecatória, é similar ao
construto do autofoco, usado por outros teóricos
(Sarason, 1975; Wine, 1982). Retornaremos a
uma conceituação de autofoco na literatura sobre
sexo após uma revisão de dados empíricos sobre
a desvinculação.
Segundo nosso conhecimento, o afastamento
e evitação manifestos receberam pouca atenção
na literatura. Operacionalizando o afastamento
404
manifesto como a desvinculação da tarefa, exa­
minamos o autorrelato retrospectivo dos sujeitos
sobre parar de tentar obter uma ereção, ou seja,
desistiram quando eles perderam a ereção durante
o comportamento sexual do parceiro. Noventa
por cento dos homens que procuram ajuda para
disfunção erétil relataram que eles desistiram.
Interessantemente, os homens foram distribuídos
em grupos relativamente iguais em relação à sua
resposta relatada de desistência. Aproximadamente
metade cessou o comportamento sexual completa­
mente, enquanto os outros relataram focalizar no
prazer do seu parceiro até o clímax. Entretanto,
não há dados disponíveis sobre a resposta dos
funcionais frente à dificuldade. Note-se que os
resultados preliminares para um estudo, no qual
homens funcionais e disfuncionais foram solicita­
dos a fantasiar sobre uma situação sexual bem ou
mal-sucedida, fornecem evidência indireta desta
evitação (Weisberg, Sbrocco & Barlow, 1994).
Desse modo, todos os homens disfuncionais
recusaram-se a participar na fantasia malsucedida,
enquanto nenhum dos funcionais se opôs. De fato,
os funcionais tomaram-se igualmente excitados
nas fantasias incorporando a dificuldade erétil. A
implicação é que os disfuncionais evitam engajar-
-se em um comportamento para o qual eles não
tenham “nenhuma chance” e tenham expectativas
negativas. De fato, um componente preliminar de
tratamento para disfunção erétil é ensinar homens
a perder sua ereção e consegui-la novamente (e.
g., Zilbergeld, 1992).
Os dados do nosso laboratório sugerem que
os indivíduos disfuncionais tentam o ato sexual
com menor frequência, e são controlados pela
disponibilidade do parceiro. Além disso, um relato
de estudo retrospectivo sugere que a frequência
antes do desenvolvimento da disfunção é similar
à frequência do funcional. Enquanto isto pode
parecer com uma afirmação óbvia, é importante
fornecer a evidência empírica do comportamento
que a teoria de regulação comportamental conceitua
como afastamento e evitação.
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade

Atenção autofocada, distração e tarefa ou orientação para a tarefa, o engajamento

engajamento na tarefa
A maior parte das evidências empíricas a res­
peito do foco de atenção sugere os mecanismos
esboçados no modelo, mas atualmente não é su­
ficiente para concluir com alguma certeza o que
está ocorrendo na “caixa-preta”. Em essência, um
modelo integrado de excitação sexual e disfunção
sexual ilustra três estágios ou processos para exa­
minar o foco atencional. Estes estágios, ilustrados
na Figura 18.8, incluem: o engajamento inicial na
intermediário da tarefa focalizado no ajuste da
discrepância e o engajamento sustentado ou des­
ligamento (veja Figura 18.5).
O engajamento de tarefa funcional começa com
atenção ao erótico seguido pelo ajuste de discrepân­
cia e atenção sustentada ao erótico e engajamento
de tarefa. Os indivíduos disfuncionais, entretanto,
fazem um trajeto diferente. Há uma razão para
acreditar que disfuncionais, pelo menos por um
momento, focam no estímulo erótico. Entretanto,
sua inabilidade (ou inabilidade percebida) para

Figura 18.5 - Um modelo de disfunção social: implicações para examinar os processos atencionais.

405
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
regular os resultados da excitação em pensamento
fora da tarefa e eventualmente retirada, observável
ou encoberta. Nós hipotetizamos, a fim de com­
preender o foco atencional, que os pesquisadores
devem definir o estágio que estão examinando.
Além do estágio do engajamento e status funcional,
a cronicidade da disfunção ou a sua gravidade, pode
influenciar este processo. Suspeitamos, que quanto
mais experiência de fracasso os indivíduos têm,
menos eles tentam regular e, consequentemente,
gastam pouco tempo nos estágios iniciais. Em seu
extremo, isto se reflete na evitação completa do
sexo. A conceituação da excitação sexual como
um processo possui implicações que funciona­
riam para refinar nossas definições em termos da
pesquisa de sexualidade, incluindo os construtos
de distração e autofoco. O que segue é uma ten­
tativa de esclarecer o uso destes termos e, mais
importante, definir os fenômenos que se propõem
a caracterizar através do recurso aos aspectos de
autorregulação de nosso modelo.
Definindo o autofoco
Como Carver e Scheir (1988) e outros aponta­
ram, o termo “autofoco” pode ser potencialmente
mal compreendido e deve ser cuidadosamente
operacionalizado. Autofoco está envolvido de al­
guma forma com o engajamento na tarefa funcional
ou disfuncional. Portanto, é importante definir
autofoco incorporando uma definição mais geral
(Ingram, 1990) e definir entendendo o construto, a
medida que tem sido utilizada na área da pesquisa
sobre sexo.
Geralmente, o autofoco no contexto da pes­
quisa sobre sexo refere-se ao processo pelo qual
um indivíduo cuida da informação que origina de
dentro e se relaciona ao self. Isso é definido como
um processo e como seu conteúdo. O conteúdo
é hipotetizado para abranger o afeto negativo
e as autoafirmações negativas ou preocupações
relacionadas ao desempenho e especialmente o
afeto positivo e o foco erotofílico. O processo
refere-se ao mecanismo pelo qual o foco se toma
autodeprecatório, particularmente a erotofilia. Re­
gulação comportamental proporciona mecanismos
406
etiológicos e de manutenção para este processo
começando com ajuste de discrepância. Ambas as
tentativas funcionais e disfuncionais se ajustam ao
comportamento. Entretanto, devido a uma gama
de razões, o resultado para o indivíduo disfuncio­
nal é a inabilidade de regular o comportamento.
Este processo pode ser descrito em termos do
engajamento na tarefa. Assim, parece importante
considerar a definição de engajamento na tarefa
como atenção ao tema erótico. Desligamento na
tarefa é caracterizado tanto pelo processo de se
tomar desengajado como pelo conteúdo da ativi­
dade cognitiva (sendo autofocada em afirmações
autodeprccatórias ou pensamentos não relacionados
a sexo).
Na nossa visão, a diferença entre facilitação e
disfunção não depende da presença ou ausência
de autofoco por si, mas da diferença nos proces­
sos que acontecem com uma pessoa. O indivíduo
com expectativas favoráveis permanece “funcio­
nalmente” engajado na tarefa, até quando está
altamente ansioso e altamente autofocado. Como
resultado, a fenomenologia desta pessoa pode ser
conceituada como um foco na tarefa em vez de
autofoco. Ainda, por um panorama autorregula-
dor, o autofoco está implícito nas tarefas de foco
(Carver, Blaney & Scheeir & Carver, 1983). Quer
dizer, a fim de monitorar o comportamento no
desempenho da tarefa, um indivíduo deve focar
em si próprio. Para pessoas cujo desempenho é
deteriorante, o autofoco está em diferentes aspectos
do self A atenção desta pessoa está focada nos
déficits percebidos, nas dúvidas proeminentes e
nas maiores ramificações possíveis de incapacidade
de prosseguir diante do seu objetivo. De muitas
maneiras, esta conceituação é paralela àquela usada
em pesquisas de teste de ansiedade sugerindo que
a facilitação ocorre para indivíduos se as suas
expectativas são favoráveis (Carver, Peterson,
Follansbee & Scheier, 1983; Rich & Woovler,
1992). Quer dizer, sujeitos prestes a fazer o teste
são todos igualmente excitáveis do ponto de vista
fisiológico. Entretanto, somente aqueles com dú­
vidas executam pobremente (assumindo que eles
sabem o material, com certeza). Em resumo, na
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade
literatura sobre sexo o autofoco foi frequentemente
usado como um construto de “um ou o outro” no
qual os disfuncionais foram conceituados como
autofocados nas preocupações com desempenho,
em relação ao custo dos sinais eróticos. Pode ser
útil caracterizar a natureza do autofoco definindo
não apenas a valência afetiva e a intensidade, mas
o contexto do foco como engajamento na tarefa
ou seu desligamento. Nesta ideia, descrita acima,
ambos os grupos podem tentar engajamento na
tarefa. Os focos funcionais em sinais eróticos e
os focos disfuncionais fora da tarefa, depois de
tentarem engajar e regular seus comportamentos.
Definindo distração
O termo “distração” foi usado na literatura
de sexo para descrever vários fenômenos. Em
uma revisão anterior, distração também foi usada
como uma variável dependente em paradigmas de
laboratório examinando excitação sexual. Geral­
mente, distração se refere ao processo atencional,
divergindo para fora do foco atencional “correto”
(isto é, sugestões eróticas). Os mecanismos de
ação a respeito do desempenho disfuncional
têm focalizado na atenção autofocada crescente
de forma que as preocupações relacionadas ao
desempenho tomaram-se proeminentes. Este pro­
cesso conceituou a “distração” e, às vezes, esta
definição implica que distração é deliberada ou
intencional. Similarmente, num primeiro momento,
esta definição sugere que se nós pudermos impe­
dir a distração, o resultado seria o desempenho
funcional. Os indivíduos disfuncionais podem
parecer distraídos em quatro pontos ou durante
quatro processos: no engajamento inicial da tarefa,
no ajuste da discrepância, no desligamento e no
reengajamento despertado por pistas situacionais.
Assim, os indicadores de distração podem incluir
as preocupações com o autodesempenho durante
o engajamento na tarefa inicial, os pensamentos
fora da tarefa, durante o desligamento, ou ru­
minação da tarefa durante o reengajamento. A
regulação comportamental sugere que enquanto as
preocupações com o desempenho provavelmente
distraem indivíduos de um foco erótico, este
407
engajamento disfuncional na tarefa é o resultado
destes processos.
Assim, a distração na literatura existente pode
ser sinônimo tanto de engajamento ineficaz à ta­
refa quanto do desligamento dela. O engajamento
ineficaz refere-se ao processo de regulação com­
portamental pelo qual os indivíduos focalizam
inicialmente em sinais eróticos, na tentativa em
ajustar seu comportamento, em encontrar expec­
tativas de resultado negativas e assim por diante.
Esse processo pode representar o que é tipicamente
referido como um foco de preocupações com o de­
sempenho. O termo “distração” é usado geralmente
para indicar que a atenção está desviada do tema
erótico. Nós devemos ter cuidado para examinar a
etiologia deste fenômeno ao invés de atribuir tudo
à distração. Enquanto essa diferença na definição
é sutil, destaca os mecanismos etiológicos. Simi­
larmente, a distração pode ser uma classificação
para o desligamento. Não há dúvida de que o foco
de atenção fora do tema erótico interfere com a
excitação sexual. A chave disso é o processo pelo
qual os indivíduos exibem este desligamento.
Assim, pode ser mais útil definir o desligamento
como o foco para fora da tarefa. A distração pode
consequentemente ser um processo ou um produto
deste foco disfuncional particularmente definido
como um procedimento operacional preliminar.
Os paradigmas da distração descritos previa­
mente são importantes, pois fornecem as bases para
a análoga disfimção social. Nós temos evidências
mostrando que a distração afeta diferencialmente a
excitação sexual em indivíduos disfuncionais que
não revelaram mudanças ou melhora suave quando
distraídos. Homens funcionais experimentaram
uma diminuição de intumescência inversamente
proporcional ao nível de uma tarefa de distração.
Isto é, quanto maior distração possui a tarefa,
menor será a excitação. Presumidamente, isso
ocorre como resultado das limitações no sistema
de processamento de informação (por exemplo, o
efeito do “congestionamento”). À medida que a
distração aumenta, a atenção erótica diminui. Os
disfuncionais, entretanto, não são afetados pela
distração, durante a exposição ao tema erótico
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
no laboratório (Abrahamson, Barlow, Sakheim
et al, 1985).
É importante enfatizar que enquanto a distra­
ção imita o processamento disfuncional sexual,
isto não implica em causalidade para a distração
per se, como o mecanismo primário da ação. Os
estudos que manipulam a distração sugerem que os
sujeitos funcionais que são distraídos parecem com
os disfuncionais. Parece importante enfatizar que
o disfuncional pode focalizar em sinais eróticos;
entretanto, o processamento destes sinais não é
a excitação. Há pouca dúvida de que a distração
interfere com o processamento de sinais eróticos
e de que as preocupações sobre desempenho (etc.)
funcionariam para atrair a atenção de uma pessoa
na direção oposta a elas. Entretanto, estes pontos
são secundários à autorregulação ineficaz. O as­
sunto chave é como caracterizar o processamento
de sinais incluindo mecanismos etiológicos e de
manutenção. Pode ser mais útil conceitualizar pro­
cessos de disfuncionais de engajamento na tarefa
como ineficaz e/ou como desligamento ao invés
de distraído, destacando desse modo mecanismos
da ação. Bem como uma definição de conteúdo
deste engajamento ou desligamento é igualmente
importante.
Sumários e direções futuras
Em geral, pesquisadores do sexo precisam
melhorar a metodologia básica, examinar os
mecanismos de manutenção/etiológicos e exami­
narem empiricamente componentes do tratamento
e seus resultados. As melhorias na metodologia
básica incluiríam melhor operacionalização das
construções tais como a ansiedade e a distração, a
incorporação de medidas de validade e talvez, mais
importante, um foco no status de engajamento na
tarefa. Muitos estudos não operacionalizaram ade­
quadamente os afetos. Além disso, os estudos em
geral examinaram um afeto em exclusão de outros
afetos ou dimensões afetivas. Consequentemente, a
maioria das descobertas a respeito do afeto existe
sem validade convergente ou divergente. Além
408
disso, pouco tem sido operacionalizar a excitação
fisiológica (apesar da intumescência) se por meios
psicofisiológicos ou pelo relato de sintomas físicos.
Durante a década passada a pesquisa funcionou
para diferenciar a resposta sexual dos indivíduos
sexualmente funcionais e disfuncionais. Agora
é o momento para ampliar estas descobertas
focalizando nos mecanismos etiológicos e de ma­
nutenção. A etiologia das desordens da excitação
sexual de homens e mulheres surge da aplicação
de modelos autorreguladores em contraste com
modelos descritivos de disfunção sexual. Crenças
não realistas e/ou mal adaptadas sobre o compor­
tamento sexual e uma definição pessoal de self
baseada nestas crenças funciona como uma diátese
das desordens sexuais. Há evidência convergente
frente à existência e operação de autoesquemas na
disfunção sexual. Entretanto, informação adicional
é necessária. Tratados para documentar a existência
do esquema (Vitousek & Hollon, 1991) sugerem
a construção de evidências de uma variedade de
indicadores “sugestivos, porém não suficientes”.
Os métodos e as análises derivadas da ciência cog­
nitiva deveríam demonstrar ser mais informativo
no estudo de operações e processos cognitivos
em disfunção sexual. Por exemplo, vale a pena
explorar se a informação negativa sobre sexo
está mais elaboradamente codificada e recuperada
prontamente por indivíduos disfuncionais versus
funcionais. Além disto, a inclusão de estudos
da indução de efeito disfórico e positivo devem
adicionalmente elucidar a resposta diferencial
dos funcionais e disfuncionais. Esses tipos de
questões devem ser conceitualizadas no contexto
do estágio de processamento ou regulação sendo
examinados. Cognições, afeto e comportamento
com disfuncionais em estágios mais recentes do
início talvez reflitam as preocupações crescentes
com o desempenho, os movimentos para aumentar
a excitação, o afeto negativo moderado e similar
aos funcionais, de certa forma um foco erótico.
Entretanto, o exame da informação processada em
um estágio tardio, tais como um desligamento,
pode apresentar um quadro muito diferente.
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade
O próximo passo seria demonstrar experi­
mentalmente o processo pelo qual os esquemas
negativos influenciam o comportamento em situa­
ções sexuais. Aqui nós esperaríamos redução na
resolução de problemas. Quer dizer, faltaria aos
disfuncionais a habilidade de descrever como eles
poderíam aumentar a excitação quando estivessem
experimentando reduções. Homens disfuncionais
podem ajustar seu nível de excitação sob certas
condições, e ainda serem incapazes de relatar
como eles realizaram tal ajuste. Por outro lado,
homens funcionais relatam prontamente seus meios
de ação. O pobre desenvolvimento de habilidade
e de resolução de problemas necessários para
ajustar a excitação leva os indivíduos à falha e
ao desenvolvimento de expectativas de resultado
negativo. Outra hipótese é que o autorrelato da
excitação percebida difere, dependendo do estágio
de processamento do indivíduo. De forma similar,
essa diferença de habilidade deveria ser observada
em populações não clínicas entre aquelas mais
altas na dimensão de erotofobia.
Como descrito anteriormente, o tratamento
surgiu a partir de uma crença na qual a redução da
ansiedade seria a chave. Baseado na conceituação
apresentada, poderiamos argumentar que não são o
relaxamento ou as técnicas de foco sensorial (pelo
menos globalmente) que seriam os mais efetivos.
Em vez disso, são as estratégias que (1) influem
diretamente nas crenças sobre sexo, o esquema
sexual original, (2) constroem habilidades, (3)
influenciam as expectativas de resultado negativo
e (4) encorajam o engajamento, apesar da difi­
culdade ou de “imperfeições”. Portanto, terapia
sexual é uma maneira de lidar amplamente com
um indivíduo e suas crenças sexuais. Sem mudar
tais crenças básicas é difícil de proceder. Por
exemplo, seria sem sentido simplesmente encorajar
um indivíduo que falhou repetidamente continuar
a tentar “não importando com que”. Similarmente,
um indivíduo em tratamento pode não perder mais
sua ereção e ainda assim manter estável a crença
de que é catastrófico perdê-la. Esse indivíduo
seria visto como estando “em risco” de recaída,
a menos que as cognições catastróficas básicas
409
sejam tratadas. Esse exemplo ilustra a importância
dos indicadores múltiplos de resultado. Enquanto
existirem técnicas de terapia sexual, provavelmente
vários, se não todos os fatores mencionados acima
sobre a avaliação sistemática de componentes do
tratamento - tanto a eficácia quanto os mecanismos
de ação - são necessários.
Um modelo funciona heuristicamente para
conceituar componentes de tratamento e identificar
variáveis de resultados importantes do tratamento.
De maneira similar, um modelo nos possibilita
conceituar paradigmas de laboratório, projetado
para manipular o experimento de funções dentro
do laboratório, e assim produzir respostas disfun-
cionais. Os paradigmas de distração mostraram que
a retirada ou a desatenção para os sinais eróticos
prejudicam o desempenho. Em especial, manipu­
lando se a informação e a provisão de feedbacks
falsos pode ser útil em induzir expectativas ne­
gativas para os funcionais, embora seja provável
que tais manipulações precisam ser repetidamente
usadas numa sessão de laboratório para mimeti-
zar o mesmo tipo de experiência. Bem como as
mudanças durante o período de tratamento podem
ser observadas com os indivíduos disfuncionais.
Em resumo, é importante prosseguir em várias
áreas. Seguindo do modelo que nós apresentamos,
recomendamos pesquisas sobre o conteúdo dos
esquemas, o processamento esquemático, os dé-
ficits de habilidade e os padrões de engajamento
e retirada. Como em qualquer área da psicopato-
logia, a informação no curso de uma desordem é
imperativa, não somente para o tratamento, mas
por fim para a prevenção. Na área das disfunções
sexuais temos pouca compreensão a cerca das
bases empíricas ou dos mecanismos de ação de
várias modalidades de tratamento.
Um objetivo primário na área da pesquisa de
sexualidade é adicionalmente desenvolver um mo­
delo baseado empiricamente de disfunção sexual
e, fazendo isso, fornecer uma base empírica para
avaliar estratégias de tratamento atuais e assim
modificar/desenvolver novas técnicas se for neces­
sário. Terapia cognitiva fornece uma base teórica
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

firme da qual retiramos tanto técnicas de pesquisa Agradecimentos

quanto de tratamento. Técnicas de terapia de casais
são obviamente relevantes, bem como os métodos
individuais. A complexidade do comportamento
sexual em nossa cultura faz o foco cognitivo ger­
minar para a área da sexualidade humana. Podemos
nos considerar atualmente afortunados por termos
as ferramentas que permitem estreitarmos o nosso
foco e com isto oferecermos ajuda.
As opiniões ou afirmativas contidas neste texto
são as particulares dos autores e não devem ser
entendidas como oficiais ou como refletindo a vi­
são do Departamento de Defesa ou do Uniformed
Services University of the Health Sciences.

410
 Conceituando o componente cognitivo da excitação sexual: implicações para a pesquisa e o tratamento da sexualidade

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415
 Capítulo 19
Quando coisas ruins acontecem com
pessoas racionais: terapia cognitiva em
CIRCUNSTÂNCIAS ADVERSAS DE VIDA
Stirling Moorey
O paradoxo do sofrimento emocional
ma das maiores contribuições de Beck
U para o campo da psicopatologia foi o
reconhecimento de que o “transtorno de
pensamento” não é restrito à psicose: os pacientes
com transtornos neuróticos apresentam distorções
características nos seus padrões de pensamento
(Beck, 1963). Em transtornos difusos de humor,
tais como a depressão e a ansiedade generali­
zada, esses padrões de pensamento distorcido são
predominantes e envolvem erros sistemáticos no
processamento da informação disponível no mundo
externo. O ambiente objetivo de uma pessoa com
um transtorno emocional é geralmente muito menos
adverso do que lhe parece. Beck descreve muito
bem o paradoxo da depressão cm seu texto dc 1967:
Existe... um contraste espantoso entre a imagem
que a pessoa depressiva tem de si mesma e os
fatos objetivos. Um homem rico queixa-se de
não ter os recursos financeiros para alimentar
seus filhos. Uma beldade amplamente reconhe­
cida implora por uma cirurgia plástica devido
à sua crença de que é feia. Um médico ilustre
censura a si mesmo “por ser estúpido”.
Apesar do tormento experimentado, como
resultado dessas idéias autodegradantes, os
pacientes não são facilmente influenciados por
evidências objetivas ou pela demonstração lógica
da irracionalidade dessas idéias. Além do mais,
eles geralmente praticam ações que parecem
aumentar seu sofrimento. O homem rico veste-
-se com farrapos e humilha-se publicamente
pedindo dinheiro para seu próprio sustento e
de sua família. Um clérigo com uma reputação
impecável tenta se enforcar porque “Eu sou o
maior pecador do mundo”. Um cientista, cujo
trabalho tenha sido confirmado por diversos
pesquisadores independentes, “confessa” publi­
camente que suas descobertas eram um embuste.
Essa discrepância entre a realidade externa e
a realidade interna da pessoa deprimida resulta
de um consistente viés no processamento da in­
formação. Na depressão, há uma visão negativa
abrangente de si mesmo, do mundo e do futuro:
a bem conhecida tríade cognitiva (Beck, 1967).
Na ansiedade generalizada, existe um viés se­
melhante na interpretação do mundo, mas, nesse
caso, o sujeito vê a si mesmo como vulnerável,
o mundo como perigoso e o futuro como impre­
visível (Blackburn & Davidson, 1990). Na teoria
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
de Beck, os transtornos de humor que persistem
em diversas situações são mantidos pelo aparato
cognitivo, impedindo que evidências desconfir-
madoras tomem-se disponíveis para a pessoa em
sofrimento, devido às distorções das informações
recebidas. Em outros transtornos emocionais, tais
como o pânico ou a hipocondria, o modelo cog­
nitivo é ligeiramente diferente. Algumas crenças
predispõem à ansiedade episódica observada nesses
transtornos. Pacientes que sofrem de crises de
pânico podem geralmente ter crenças de que os
sintomas físicos são indicativos de uma catástrofe
iminente (por exemplo: palpitações são um sinal
de um ataque do coração). Nesse caso, as crenças
disfuncionais levam à má interpretação de sintomas
físicos específicos, ao invés da tendência geral de
pensar sobre o mundo de uma forma distorcida.
Neste capítulo, estarei principalmente abor­
dando a depressão e a ansiedade generalizada.
O modelo de Beck aplica-se bem aos pacientes
descritos acima, para os quais há um enorme
abismo entre as suas circunstâncias objetivas e a
sua experiência subjetiva, mas o que acontece se
a situação de vida da pessoa é verdadeiramente
estressante? Perder seu emprego em uma idade na
qual você tem pouca possibilidade de arrumar nova
colocação, enfrentar a morte de um ente querido,
ou desenvolver uma doença grave como o câncer,
provavelmente geram pensamentos negativos rea­
listas. Esses pensamentos podem ser representações
corretas de uma situação depressiva. Sabemos que
eventos estressantes na vida podem desencadear
a depressão (Brown, Harris & Copeland, 1977)
e que o estresse contínuo, como os comentários
críticos de um cônjuge, pode aumentar o risco de
recaída (Hooley, Orley & Teasdale, 1986).
Um teste da solidez da terapia cognitiva de
Beck é a amplitude de sua contribuição para a
depressão associada a circunstâncias negativas
de vida. Os pensamentos negativos verbalizados
por esses pacientes podem refletir uma avaliação
precisa das circunstâncias que os cercam. Mesmo
que esses pensamentos sejam distorcidos, poderia­
mos argumentar que eles são frequentemente parte
de uma sequência natural de reações ao estresse,
418
parte de um processo natural de sofrimento. As
situações adversas de vida propõem, portanto,
dois problemas para a terapia cognitiva padrão:
1. Como a terapia cognitiva lida com pensa­
mentos negativos realistas? Existem talvez
momentos nos quais a vida é realmente tão
dura com alguém que poderiamos falar sobre
a ansiedade ou a depressão como sendo uma
resposta “racional” a uma situação devas­
tadora? E se for assim, podemos realmente
esperar fornecer ajuda através do uso de uma
terapia que se baseia na premissa de que o
pensamento ansioso e depressivo é ilógico?
2. Como a terapia cognitiva lida com o processo
de ajustamento? Os modelos cognitivos de
depressão e ansiedade são, essencialmente,
modelos de estados contínuos, mas as rea­
ções das pessoas à perda e ao trauma são
geralmente parte de um processo de ajusta­
mento em andamento. A terapia cognitiva
pode enfrentar o desafio dos transtornos de
ajustamento?
Neste capítulo, abordarei esses dois problemas,
com referência especial às pessoas que sofrem de
câncer, e discutirei sobre até que ponto a terapia
cognitiva pode ser aplicada ao sofrimento emocio­
nal vivenciado por esse grupo de pacientes. Espero
mostrar que a teoria e a terapia de Beck têm, de
fato, muito a oferecer aos pacientes que enfrentam
dificuldades reais na vida, e que trabalhar com
eles pode ser tanto desafiador quanto gratificante.
Transtornos emocionais em pacientes
com câncer
A morbidade psiquiátrica associada ao cân­
cer está bem documentada atualmente. Estudos
realizados na América do Norte com pacientes
ambulatoriais e internados com vários tipos de
câncer mostraram que 34-44% (Farber, Weinerman
& Kuypers, 1984; Derogatis et al., 1983) atendem
 Quando coisas ruins acontecem com pessoas racionais: terapia cognitiva em circunstâncias adversas de vida
aos critérios do DSM-III-R para transtornos psi­
quiátricos (sendo o transtorno de ajustamento o
diagnóstico mais comum, seguido por ansiedade
e depressão). Apesar dos recentes avanços, mui­
tos tipos de câncer ainda têm alta mortalidade
e, embora a percepção pública tenha mudado, o
câncer ainda é visto como um diagnóstico aterra­
dor. Grande parte do sofrimento psicológico está
associada ao medo da morte. Mesmo aqueles que
recebem um bom prognóstico deparam-se com
um futuro incerto e a possibilidade de recidiva.
A maioria dos pacientes atravessa um período de
torpor e choque imediatamente após o diagnóstico,
seguido por diversas reações emocionais, incluindo
raiva, depressão e medo. Reações similares de
ajustamento ocorrem a cada novo estágio da
doença - início do tratamento, recidiva, e doença
terminal. Parece que a maior parte da morbidade
psicológica ocorre próxima a esses momentos de
crise. Silberfarb e Greer (1982) relataram que a
recidiva está associada a mais perturbações psi­
cológicas do que o diagnóstico. Não é somente
a ameaça à sobrevivência que é estressante. Os
tratamentos usados no câncer podem produzir
efeitos colaterais que provocam muito sofrimento: a
mastectomia está associada a dificuldades relativas
à imagem corporal, baixa autoestima e problemas
sexuais que podem persistir por até dois anos após
a cirurgia (Maguire et al., 1978; Morris, Greer &
White, 1977). A quimioterapia também produz
uma morbidade psicológica substancial (Maguire,
Tait, Brooke & Selwood, 1980). Os pacientes
enfrentam a perspectiva de meses de tratamento,
que podem deixá-los indispostos devido a náu­
seas recorrentes, perda de cabelo e fadiga. As
mulheres que perceberam que seus esforços de
enfrentamento eram ineficazes contra os efeitos
colaterais vivenciaram um sofrimento maior. A
radioterapia, apesar de causar fadiga e desânimo,
não parece causar tanta perturbação psiquiátrica
quanto a cirurgia ou a quimioterapia (Wallace,
Priestman, Dunn & Priestman, 1993).
No câncer avançado, os sintomas físicos da
doença em si tomam-se importantes. Dor, imo­
bilidade, náusea, e falta de ar contribuem para
419
o sofrimento emocional. Apesar dos desenvolvi­
mentos de cuidados paliativos e do movimento
antimanicomial terem tomado a fase terminal da
doença mais suportável, ainda há uma morbidade
psicológica importante.
Realismo depressivo
A extensão do sofrimento emocional em pa­
cientes com câncer é, portanto, bem comprovada,
mas podería esse sofrimento ser em grande parte
realista e racional? Tradicionalmente, os terapeu­
tas cognitivos têm afirmado que uma depressão
racional não existe: tristeza não é depressão.
Bums (1979), por exemplo, diferencia entre os
dois estados da seguinte forma: “Tristeza é uma
emoção normal, criada por percepções realistas
que descrevem um evento negativo envolvendo
perda ou decepção de uma forma não distorcida.
Depressão é uma doença que sempre resulta de
pensamentos que são distorcidos de alguma forma”
(p. 205). Por exemplo, após o falecimento de um
ente querido, poderiamos pensar: “Eu a(o) perdí
e vou sentir saudades do companheirismo e do
amor que compartilhávamos”. Essa avaliação
correta levaria a sentimentos de tristeza e perda.
Se pensarmos: “Jamais serei feliz novamente.
Não é justo”, a avaliação inclui distorções como
a supergeneralização, a inferência arbitrária, e
fazer exigências não realistas do mundo. Essa
interpretação levará à depressão.
Ao adotar essa posição, a terapia cognitiva está
sendo fiel às suas raízes na filosofia estoica. Epic­
tetus (1983) aborda o tema da doença e da morte:
A doença interfere no corpo, não no direito de
escolha do indivíduo, a menos que este direito
de escolha assim o deseje. A deficiência física
interfere com o membro, não com o direito de
escolha do indivíduo. Diga isso a cada coisa que
acontecer com você, já que você descobrirá que
ela interfere com alguma outra coisa, não com
você. (p. 327)
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
O que angustia as pessoas não são as coisas em
si, mas os seus julgamentos sobre as coisas. Por
exemplo, a morte não é algo terrível (ou então,
ela teria parecido terrível a Sócrates), mas, ao
contrário, o julgamento sobre a morte ser terrível
- isso é o que é terrível, (p. 326)
Em oposição direta a essa visão de que a
depressão provém de julgamentos distorcidos,
mesmo diante da doença e da morte, existe a ideia
de que, na verdade, o depressivo tem uma visão
mais acurada da realidade do que o restante de nós
(Alloy & Abramson, 1979). Essa ideia também tem
uma linhagem ilustre. Freud fez uma referência
indireta à autoimagem aparentemente realista do
depressivo em Mourning and Melancholia (Luto
e Melancolia) (Freud, 1917-1984). Com relação
à tendência da pessoa depressiva a fazer comen­
tários severamente críticos sobre si mesma, Freud
(1917-1984, p. 255) destacou:
É que ele meramente tem os olhos mais aguçados
para a verdade do que as outras pessoas que não
são melancólicas. Quando em sua autocrítica
intensa ele descreve a si próprio como insigni­
ficante, egoísta, desonesto, sem independência...
pode ser, até onde sabemos, que ele tenha che­
gado muito perto da compreensão de si próprio;
nós apenas nos indagamos por que um homem
tem que ficar doente para que ele possa ter acesso
à verdade dessa forma.
Essas observações são consistentes com o
comentário melancólico de Freud de que “muito
será ganho se você conseguir transformar sua
desgraça histérica em infelicidade comum” (citado
cm Daintith & Isaacs, 1989).
O conceito de realismo depressivo é a teoria
de Beck vista ao contrário. O restante de nós é
que está vendo o mundo de uma forma distorcida,
colocando um brilho positivo no sofrimento. Al­
loy e Abramson (1979) relataram uma série de
experimentos nos quais eles compararam estu­
dantes universitários depressivos e controles não
depressivos durante uma tarefa. A tarefa consistia
420
em pressionar ou não um botão, e como feedback,
receber ou não uma luz verde. Pediu-se aos sujeitos
que estimassem o grau de contingência entre a
tarefa c o resultado, isto é, quão frequentemente a
luz se acendeu em resposta ao ato de pressionar o
botão. A contingência real foi manipulada experi­
mentalmente. Todos os sujeitos foram precisos nos
graus de contingência de 25%, 50% e 75%, mas
quando não havia relação entre os dois eventos,
os depressivos foram mais acurados. No entanto,
isso ocorreu em circunstâncias muito especiais e
os sujeitos não eram clinicamente depressivos. Va­
zquez (1987) demonstrou que, se a resposta fosse
um sinal mostrando uma afirmação autorreferente
negativa, como “Meus problemas são insolúveis”,
e a ocorrência real fosse 0%, os estudantes de­
pressivos já não eram os mais precisos, mas eles
o eram se o sinal mostrasse uma afirmação não
autorreferente, como “Os problemas dos seres
humanos nunca serão resolvidos”. Outros estudos
com pacientes psiquiátricos depressivos mostraram
que os depressivos tendem a subestimar o reforço
positivo. Considerando os estudos em conjunto,
não há muita evidência sugerindo que pacientes
clinicamente depressivos realmente veem o mundo
de forma mais precisa do que o restante de nós.
Concluindo, parece haver evidência de que a
maioria de nós apresenta um leve viés positivo
na forma como vemos o mundo. Com a redução
do humor, esse viés muda, e quanto mais baixo o
humor, maior a probabilidade de haver distorções
negativas de informação. Os pacientes clinicamente
depressivos têm uma visão distorcida, não realista
do mundo. É, portanto, concebível, que pacientes
com doenças graves como o câncer demonstrem
cognições distorcidas quando eles se tomam de­
pressivos. Ainda não foram conduzidos estudos
comparando os fatores cognitivos na depressão
de pacientes com e sem doenças físicas. Parece,
portanto, haver espaço para intervenções que iden­
tifiquem as distorções no pensamento de pessoas
em situações adversas na vida, para ajudá-las a
avaliar a situação com maior precisão e, dessa
forma, aumentar sua capacidade de resolução de
problemas.
 Quando coisas ruins acontecem com pessoas racionais: terapia cognitiva em circunstâncias adversas de vida
0 processo de ajustamento
As avaliações de indivíduos sobre os eventos
negativos de vida não são estáticas. A maioria das
pessoas reconhece que, em resposta a uma grande
mudança nas circunstâncias de vida de um indi­
víduo, tem que haver um período de ajustamento,
durante o qual ocorre uma série de interpretações
cognitivas e respostas emocionais. Kübler-Ross
(1970) foi um dos primeiros a descrever os estágios
de ajustamento a doenças terminais. Barraclough
(1994) resume a progressão do paciente com câncer
através de vários estágios emocionais:
1. Choque, torpor, ou descrença ao saber a ver­
dade pela primeira vez; a má notícia parece
demais para scr assimilada. Esse pode ser
chamado o estágio de negação, e geralmente
não dura mais do que alguns dias.
2. Sofrimento agudo à medida que a realidade
total se revela; ansiedade, raiva, tentativa de
barganhar e protesto, geralmente durando
várias semanas.
3. Depressão e desespero, que também podem
durar várias semanas.
4. Ajustamento e aceitação gradual, geralmente
levando vários meses.
Tem havido uma tendência por parte de al­
guns autores a consolidar esses estágios, mas,
clinicamente, está claro que os pacientes não se
amoldam a um padrão definido. Alguns demons­
tram aceitação desde o início, enquanto outros
podem mostrar reações tardias, somente demons­
trando sofrimento bem após o diagnóstico inicial.
Já outros pacientes apresentam a negação através
de todo o período de sua doença (Greer, 1992). A
evidência empírica para a teoria dos estágios não é
grande (Silver & Wortman, 1991). Outros autores
conceituaram o processo de ajustamento de forma
diferente. Horowitz (1986) postula duas fases
oscilantes: uma de emoções “supermoduladas”,
na qual a evitação e a negação são manifestadas,
e outra de emoções “submoduladas”, na qual são
421
experimentados sentimentos intensos. Ao mesmo
tempo em que a natureza exata do processo de
ajustamento é tema de debate, há uma concordân­
cia geral dc que alguma forma dc processamento
do significado cognitivo e emocional dos eventos
adversos de vida é necessária, e que isso leva
tempo. Os psicanalistas referem-se a isso como
“elaboração” (Sandler, Dare & Holder, 1970),
enquanto autores com orientação mais cognitiva
referem-se a isso como “processamento emocional”
(Rachman, 1980). Horowitz sugere que um evento
importante na vida desafia nossa visão do mundo
e que, para lidarmos com isso, precisamos reajus­
tar nossos modelos dc funcionamento internos ou
“esquemas”, de modo a nos acomodarmos a essa
nova informação. Quanto mais dramático o evento
na vida - como um luto ou uma ameaça à vida -
maior a discrepância entre a nova informação e os
esquemas existentes, e maior a tarefa de assimilar
a nova informação.
O modelo cognitivo de transtorno emocional
de Beck foi desenvolvido tendo em mente estados
emocionais estáveis, tais como a ansiedade e a de­
pressão clínicas. Ele descreve os padrões cognitivos
fixos observados nesses transtornos. O modelo
básico contém, naturalmente, uma interação entre
os esquemas cognitivos subjacentes e eventos
adversos de vida. As pressuposições subjacentes
sobre si mesmo e sobre o mundo desenvolvem-se
durante a infância como resultado de experiências
formadoras. Na vida adulta, as pressuposições são
geralmente latentes ou têm leve valência até que
ocorra um evento crítico na vida - um evento
traumático com um significado idiossincrático.
Classicamente, a depressão é desencadeada por
uma situação de perda. Nesse modelo, pouca
atenção é dada ao processo de mudança na au-
toimagem. O modelo anteriormente empregado
do self como sendo competente, merecedor de
ser amado e valioso, é simplesmente substituído
por outro modelo do self tido como incompetente,
não merecedor de ser amado e sem valor. Essa
mudança de estado pode, de fato, ser vista como
uma supressão do processo de assimilação da nova
informação proveniente do evento crítico de vida.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Uma vez que as pressuposições são rígidas, abso­
lutas e globais, a flexibilidade não está disponível
para permitir um processamento emocional em
pacientes que desenvolvem depressão maior ou
ansiedade generalizada.
Estudos de pessoas em situações difíceis de vida
têm mostrado que alta proporção do sofrimento
emocional vivenciado é parte de um processo de
ajustamento. Em pacientes com câncer, vários estu­
dos usando os critérios do DSM-IV mostraram um
nível de morbidade psicológica em tomo de 50%.
Um diagnóstico psiquiátrico formal, geralmente de
ansiedade ou de depressão, está presente em 20%
dos pacientes com câncer, enquanto 30% recebem
um diagnóstico de transtorno de ajustamento. A
Tabela 19.1 mostra os critérios do DSM-IV para
o transtorno de ajustamento.
O relacionamento entre o transtorno de ajusta­
mento e diagnósticos, tais como o transtorno de
ansiedade generalizada e o transtorno de depres­
são maior, ainda não foi esclarecido. A distinção
é parcialmente referente ao tempo e também à
severidade. Mas é possível aplicar um diagnóstico
de transtorno de ajustamento se todos os critérios
para um outro diagnóstico não forem preenchidos
e o paciente estiver sofrendo em resposta a um
422
evento de vida significativo. Para se diagnosticar
o transtorno de ajustamento, deve-se julgar que
o indivíduo está atravessando um processo que
eventualmente levará a um ajustamento adaptativo.
Isso é como olhar para uma bola de cristal. Uma
parte desses pacientes irá desenvolver um trans­
torno depressivo maior, distimia ou transtorno de
ansiedade generalizada.
Evidentemente, se um processo de ajustamento
estiver em andamento, a terapia cognitiva formal
pode ser inapropriada. Como Freud (1917-1984,
p. 252) destacou em Mourning and Melancholia
(Luto e Melancolia), o luto envolve “afastamentos
graves da atitude normal em relação à vida”, mas
nós não pensaríamos em rotulá-lo como patológico
ou “tratá-lo”. Um relacionamento acolhedor, no
qual o paciente seja auxiliado a manifestar seus
sentimentos, será provavelmente suficiente para
facilitar o ajustamento. Entretanto, existem duas
áreas nas quais as técnicas cognitivas podem
ainda ser úteis ao ajustamento. Primeiramente, o
pensamento excessivamente distorcido pode causar
um sofrimento desnecessário (por exemplo, culpa
inapropriada) e pode ser legitimamente abordado.
Em segundo lugar, as crenças disfuncionais podem
influenciar o processo de ajustamento, e, assim,
 Quando coisas ruins acontecem com pessoas racionais: terapia cognitiva em circunstâncias adversas de vida
impedir o seu progresso. Williams et al. (1995)
sugeriram que as crenças relacionadas à expressão
emocional podem estar associadas ao desenvolvi­
mento do transtorno de estresse pós-traumático,
após a ocorrência de um trauma importante.
Há alguma evidência de que a terapia cognitiva
pode contribuir um pouco mais do que uma simples
terapia de apoio para pacientes com reações dc ajus­
tamento. Numa recente pesquisa de pacientes com
câncer, que apresentavam reações de ajustamento
e que foram encaminhados à terapia, distribuímos
os sujeitos aleatoriamente a 8 semanas de terapia
psicológica adjuvante (APT; Moorey & Greer,
1989), ou para aconselhamento não diretivo. As
mudanças ocorridas nas avaliações aplicadas no
início da pesquisa e após 8 semanas demonstra­
ram diferenças importantes entre os tratamentos.
A terapia psicológica adjuvante produziu mais
mudanças do que o aconselhamento no espírito
de luta, na desesperança, na ansiedade e em uma
medida de enffentamento do câncer. A mudança
entre a linha de base e a avaliação após 4 meses
mostraram que estes efeitos haviam persistido
com relação a espírito de luta, à ansiedade e ao
Cancer Coping Questionnaire, mas não em relação
à desesperança.
Um exame da proporção de pacientes que
preenchiam os critérios de seleção após 8 semanas
e após 4 meses revelou que a maioria dos pacientes
(100% em terapia psicológica adjuvante e 82% em
aconselhamento) atingiu índices maiores do que
8 em ansiedade no início. No grupo em terapia
psicológica adjuvante, esses números caíram para
48% após 8 semanas e 29% após 4 meses. No
grupo de aconselhamento, as mudanças foram
consideravelmente menores: 68% após 8 semanas,
e 71% após 4 meses ainda atendiam aos critérios
de inclusão para ansiedade.
A área de ajustamento ainda não foi completa­
mente coberta pela teoria cognitiva de Beck e é uma
área fértil para pesquisa. Na próxima seção, farei
considerações sobre como as técnicas cognitivas
podem ser aplicadas aos transtornos emocionais
“racionais” e aos transtornos de ajustamento.
423
Terapia cognitiva para a ansiedade
e a depressão “realistas”: algumas
sugestões clínicas
A Sra. A era uma mulher de 50 anos, enca­
minhada para o tratamento de uma depressão
secundária ao seu câncer. Ela havia sofrido de
polimialgia reumática por 20 anos. Nos últimos
anos, o quadro havia piorado e ela estava se tor­
nando cada vez mais limitada em suas atividades
físicas. Ela parou de trabalhar porque, se exe­
cutasse qualquer tarefa que exigisse um esforço
moderado, sofria fortes dores. No ano anterior,
descobriu que tinha um câncer de mama, que
foi tratado com sua extirpação e radioterapia.
Depois desse episódio, ela se tomou depres­
siva, mas sc recusava a admiti-lo. Ela não tinha
nenhum prazer na vida, achava difícil tomar
decisões, não conseguia se concentrar e tinha
distúrbios no sono e no apetite. Ela era muito
autocrítica e encarava sua inabilidade de fazer o
que costumava fazer antes como um fracasso. Na
verdade, ela via a si própria como um fracasso
total. Embora tenha chegado a aceitar que estava
depressiva, ela ainda pensava que deveria fazer
as coisas que as outras pessoas estavam fazendo,
apesar de sua doença física e mental.
A interpretação inicial desta mulher sobre sua
situação foi precisa:
“Devido à minha deficiência, eu não posso fazer
as coisas que costumava fazer.”
De acordo com o modelo cognitivo, seria de se
esperar que isso induzisse sentimentos de tris­
teza. Mas, então, ela se impôs exigências sobre
como ela deveria estar agindo:
“Eu deveria estar fazendo mais para cuidar da
casa e do meu marido”.
Então ela supergeneralizava a partir disso, fa­
zendo previsões negativas e globais sobre o futuro
e sua habilidade de enfrentamento:
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
“Eu não consigo enfrentar”.
“Eu sou um fracasso”.
Quanto mais ela olhava ao redor, mais encon­
trava evidências para as suas deficiências, que
formavam seu estado depressivo. Essa paciente,
durante os anos de convivência com sua doença,
tinha desenvolvido a crença de que ela deveria
sempre enfrentar e nunca mostrar qualquer fra­
queza, e, além disso, que se ela expressasse seus
sentimentos negativos ou buscasse apoio nos outros
ela seria um fardo e um fracasso. O estresse do
câncer, juntamente com uma deterioração de sua
mobilidade física, a fez sentir-se naturalmente
triste, mas sua pressuposição significava que: (1)
ela não podia expressar essa tristeza para ninguém;
(2) ela percebia seu sofrimento e incapacidade
como sinais de fracasso.
A terapia consistiu de uma combinação de
medicação antidepressiva e terapia cognitiva. O
terapeuta explicou o quanto dc seu pensamento fora
distorcido por sua doença depressiva. Foram-lhe
prescritas tarefas comportamentais, que a enco­
rajavam a fazer as coisas que ela ainda era capaz
de fazer, mas das quais havia desistido por causa
de sua depressão. Ela aprendeu a reconhecer suas
frequentes afirmações referentes ao que “deveria”
fazer, e, gradualmente, aprendeu a desafiá-las
com pensamentos mais construtivos. Ao invés de
desafiar os pensamentos realistas sobre a perda,
o terapeuta na realidade a encorajou a expressar
esses pensamentos e sentimentos e a ajudou a
distinguir entre essa tristeza realista e a depressão.
Esse caso demonstra como uma resposta aparen­
temente “racional” para uma situação negativa na
vida pode ainda ser tratável pela terapia cognitiva,
se for dada atenção a qual pensamento distorcido
pode estar presente. Ele também demonstra o papel
das crenças no bloqueio do processo normal de
ajustamento. Nesse caso, a crença da paciente de
que ela sempre deveria lutar e que demonstrar
sofrimento era um sinal de fraqueza impedia que
ela reconhecesse a realidade da perda gradual de
sua mobilidade. Se tivesse podido expressar seus
424
sentimentos, ela poderia ter sido capaz de trabalhar
a tristeza e a perda sem que isso se transformasse
em depressão. O que vem a seguir são algumas
sugestões práticas de como aplicar as técnicas cog­
nitivas e comportamentais em situações nas quais
os pensamentos automáticos negativos parecem
inicialmente realistas e a resposta de depressão
ou de ansiedade, uma resposta racional. Apesar de
ter sido derivado, em sua maior parte, do trabalho
com pacientes com câncer e seus familiares, esse
esquema é igualmente aplicável ao luto, a outras
perdas e a alguns estados pós-traumáticos.
Reconhecendo e facilitando o processo de
ajustamento
O terapeuta deveria, em primeiro lugar, de­
finir se o sofrimento emocional do paciente é
parte de um processo de ajustamento. Em caso
positivo, pode não ser apropriado intervir com a
terapia cognitiva formal. Em settings de triagem,
os pacientes podem, às vezes, ser encaminhados
simplesmente porque estão passando por um sofri­
mento emocional ou estão manifestando choro ou
raiva. Essas reações podem ser reações passageiras
a más notícias, ou efeitos colaterais do tratamento
ou de outras mudanças de circunstâncias. A sinto­
matologia nesses casos pode ser tão séria quanto
uma doença depressiva ou um estado de ansiedade,
mas o distúrbio afetivo é parte da tarefa contínua
de aprender a lidar com o recente evento de vida.
Uma intervenção cognitivo-comportamental não
é necessária a uma reação de ajustamento desse
tipo, porque o que parece ser um humor muito
baixo em um dia, pode estar elevado no dia se­
guinte. Por exemplo, um paciente com câncer pode
sentir uma forte ansiedade antecipatória antes de
um check-up, mas assim que os resultados das
investigações mostram que a pessoa está livre da
doença, a ansiedade desaparece.
Num estudo que avaliou a eficácia de uma
intervenção cognitivo-comportamental no câncer,
os pacientes foram selecionados utilizando-se uma
medida de autorrelato para avaliar a ansiedade e a
depressão {Hospital Anxiety and Depression Scale;
Zigmond & Snaith, 1983), dentro de um período de
 Quando coisas ruins acontecem com pessoas racionais: terapia cognitiva em circunstâncias adversas de vida
3 meses após o diagnóstico ou a primeira recidiva.
Setenta e oito por cento alcançaram escores dentro
da amplitude clínica para ansiedade na avaliação
inicial, mas após rcccbcrcm terapia ( 1 - 2 sema­
nas mais tarde) esse índice havia caído para 47%
(Greer et al.9 1992). Avaliações cruzadas podem,
portanto, incluir um alto percentual de pacientes,
cujo sofrimento irá ceder espontaneamente em
curto prazo. Nem sempre é possível prever quais
pacientes continuarão a apresentar problemas com
o ajustamento, sendo, portanto, difícil saber quando
intervir e quando deixar a natureza seguir seu curso.
O tempo decorrido desde a situação adversa de
vida é, obviamente, um fator a ser considerado. A
evidência de mudanças nas emoções - por exem­
plo, de depressão para raiva - pode indicar que o
processo de ajustamento ainda está acontecendo.
Um terceiro fator a ser considerado é o grau de
distorção na avaliação feita pelo paciente sobre
a situação. Nesses casos, medidas simples, não
diretivas e de apoio podem ser suficientes. Na
realidade, introduzir uma abordagem focada no
problema muito cedo podería, em tese, interromper
o processamento emocional.
Os problemas psicológicos, vivenciados por
alguns pacientes como resposta a um evento de
vida crítico, parecem fazer muito sentido se en­
tendidos como o resultado de uma interrupção do
processo de ajustamento àquele acontecimento de
vida. Isso se aplica, particularmente, a traumas ou
perdas, que podem destruir o equilíbrio da vida
de um indivíduo. Murray-Parkes (1965) dividiu as
reações anormais de sofrimento em duas categorias:
sofrimento reprimido e sofrimento crônico não
resolvido. A partir de uma perspectiva cognitiva,
é interessante perguntar quais poderíam ser os
fatores que predispõem a essas reações anormais
de sofrimento e aos estados análogos de proces­
samento incompleto observados no transtorno de
estresse pós-traumático. É possível que determi­
nadas pressuposições básicas possam influenciar
o processo de aprender a lidar com o trauma,
seja impedindo a expressão emocional necessária
para envolver-se no processamento (provocando
o sofrimento reprimido) ou evitando a finalização
425
do processo (causando o sofrimento crônico).
Williams, Hodgkinson, Josephs e Yule (1995)
sugeriram que a crença de que é uma fraqueza
ou é inaceitável demonstrar sentimentos intensos
pode impedir o processamento emocional que se
segue a um trauma e predispor a um transtorno
de estresse pós-traumático.
A senhora A acreditava que não deveria sobre­
carregar ninguém com seus problemas e insistiu
em tentar enfrentá-los sozinha. Isso a impediu
de compartilhar seus pensamentos e sentimentos
com seu marido, o que podería ter permitido tanto
um sofrimento adequado frente à sua perda de
independência e atividade, quanto encorajado os
testes de realidade de suas cognições distorcidas
sobre ser uma pessoa inútil. Algumas evidências
sugerem que os pacientes com câncer têm maior
probabilidade de suprimir as emoções negativas
(Greer & Morris, 1975) e, então, é possível que a
facilitação da expressão emocional possa ter um
importante papel em qualquer intervenção psico­
lógica com esse grupo de pacientes (Moorey &
Greer, 1989). As pressuposições básicas referen­
tes à conveniência ou segurança de expressar as
emoções parecem estar relacionadas ao sofrimento
tardio ou reprimido relativo à perda, ou ao proces­
samento incompleto do trauma. Se considerarmos o
sofrimento crônico, um outro conjunto de crenças
está envolvido, relacionados à aceitação da perda
e a dar andamento à reconstrução da própria vida.
Os dois exemplos de casos a seguir ilustram como
as crenças podem prender uma pessoa a um estado
de sofrimento crônico.
A mãe da senhora B havia falecido de um câncer
de mama há 9 anos. Durante todo esse tempo,
a Senhora B nunca havia realmente aceitado a
morte de sua mãe. Ela pensava frequentemente
sobre o quanto sentia a sua falta, e havia se
tomado marcadamente fóbica com relação a
qualquer coisa relativa a câncer ou doença.
Ela não podia assistir a nenhum programa de
televisão relacionado a hospitais ou medicina.
Ela tinha crises de choro desencadeadas por
indícios relacionados a doenças e tinha muito
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
medo de que ela própria desenvolvesse câncer.
Parecia que sempre tinha sido muito próxima de
sua mãe e, sendo a mais jovem da família, era
de alguma forma protegida. A mãe foi tratada
do câncer de mama com sucesso, mas após um
período de vários anos sem a doença, desenvol­
veu metástases no cérebro e faleceu. Nos últimos
dias antes de sua morte, a paciente foi mantida
distante do leito da mãe, porque a família achava
que ela não seria capaz de enfrentar a situação.
Consequentemente, ela nunca completou seu
sofrimento: ainda era perturbada por imagens
negativas intrusivas de sua mãe com aparência
fraca e doente, e não conseguia acessar lembran­
ças positivas e felizes dela.
À medida que o terapeuta explorava as crenças
da paciente sobre a morte da mãe, tomou-se claro
que a Senhora B culpava-se pela morte. No ano
anterior, elas tinham estado num piquenique e
a filha acidentalmente atingiu a cabeça de sua
mãe ao fechar o porta-malas do carro. Ela estava
convencida de que a pancada havia causado a
recidiva do câncer e sua culpa a impediu de
compartilhar seus pensamentos com qualquer
outra pessoa. Esse mito de que uma pancada
pode causar o desenvolvimento de um câncer
não é tão raro e existe até mesmo em outras
culturas. Compartilhar sua culpa secreta e testar
a realidade de sua atribuição com informações
adequadas fornecidas pelo terapeuta permitiu
que ela visse que sua crença era equivocada.
Ela imediatamente sentiu uma enorme sensação
de alívio e debulhou-se em lágrimas, dizendo:
“Eu me sinto melhor por saber que não a matei,
mas eu também me sinto muito triste, porque
agora tenho realmente que dizer adeus a ela”.
Em seguida realizou com sucesso exposições
autodirigidas a memórias negativas, conforme
usado no luto dirigido (Mawson, Marks, Ramm
& Stem, 1981) e em poucas semanas conseguiu
completar o processo de sofrimento que havia
estado incompleto por tanto tempo. Esse é um
exemplo dramático de como a correção de uma
crença equivocada pode ser a chave que abre a
porta para vivenciar emoções dolorosas de uma
426
forma diferente, que permite que elas sejam
superadas.
O segundo caso ilustrativo também se refere ao
tema da culpa pela perda de um ente querido, mas
desta vez é uma forma de culpa do sobrevivente,
associada à crença de que criar uma nova vida
para si é, de certa forma, ser desleal para com a
pessoa que se foi.
A senhora C era uma professora com 40 anos de
idade, cujo marido havia falecido de leucemia
um ano antes. Enquanto ele estava doente, ela
descobriu um nódulo no seio, identificado como
maligno. Ela teve que enfrentar o diagnóstico
e o tratamento enquanto se preparava para a
morte do seu marido. Alguns meses depois,
ela se tomou clinicamente depressiva. Achava
que não tinha sido realmente capaz de lidar
com sua própria doença, porque havia estado
muito ocupada enfrentando a doença de seu
marido. Agora ela sentia seu humor baixo, sem
motivação e incapaz de obter qualquer prazer
da vida. Quando, como uma intervenção para
ajudar a motivá-la a envolver-se com a terapia,
o terapeuta perguntou se seu marido gostaria de
vê-la tão triste, ela afirmou que ele gostaria! Ela
acreditava que ele genuinamente não iria querer
que ela aproveitasse a vida sem ele. Acabou
surgindo que ele era um pouco mais velho do
que ela e havia tentado guiá-la e controlá-la.
Quando estava morrendo, ele havia lhe pedido
que nunca se casasse novamente. Agora ela tinha
a crença de que, se reconstruísse sua vida sem
ele e conseguisse ser feliz, estaria sendo desleal.
Essa ideia de que a felicidade é igual à desleal­
dade não é incomum nas pessoas enlutadas. A
terapia para essa paciente envolveu o exame das
motivações de seu marido para tentar controlar a
sua vida após a própria morte e o entendimento
de como isso poderia ser derivado da sua própria
vulnerabilidade e da sua forma de lutar com a
morte iminente. Também foi necessário desafiar
o mito cultural de se honrar as promessas feitas
no leito de morte. Ao longo de oito sessões, a
 Quando coisas ruins acontecem com pessoas racionais: terapia cognitiva em circunstâncias adversas de vida
paciente foi capaz de reconhecer algumas das
qualidades menos desejáveis de seu marido e
a expressar raiva perante sua atitude controla­
dora em relação a ela. Foi com uma mistura de
rebelião e liberação da culpa que ela finalmente
acendeu uma fogueira no jardim - ele nunca
havia permitido que ela fizesse isso enquanto
ele estava vivo.
Esses dois casos ilustram como o sofrimento
mórbido, uma condição visível que requer apoio,
empatia e expressão catártica das emoções, pode
ainda beneficiar-se da abordagem cognitiva Bec-
kiana. Crenças disfuncionais podem tanto reprimir
como prolongar as reações de ajustamento, e o
reconhecimento c a revisão dessas crenças pode
permitir que o processo de ajustamento comece
ou avance.
Identificando e desafiando as cognições
Naturalmente, o cerne de qualquer terapia que
utilize a abordagem de Beck com pacientes que es­
tejam enfrentando circunstâncias adversas de vida
estará na identificação de pensamentos automáticos
negativos e na sua reestruturação. Dar nomes aos
erros cognitivos, corrigir pensamentos equivocados
através da descoberta guiada em sessão, e desafiar
as cognições através do uso de diário de pensa­
mentos e de experimentos comportamentais, são
todas intervenções tão aplicáveis a pacientes com
problemas sérios na vida real quanto a quaisquer
outros pacientes. O terapeuta deve estar pronto
para explorar aquilo que, na superfície, parece ser
um sofrimento compreensível e perguntar o que
poderia estar distorcido nas percepções do paciente
sobre a sua situação. A culpa e a autocensura são
reações que já foram discutidas e são em geral
muito rapidamente tratadas com o uso das técnicas
cognitivas. A busca do significado diante de eventos
negativos produz um solo fértil para a germinação
de atribuições causais negativas. Alguém ou alguma
coisa deve ser culpado. Dessa forma, o paciente
pode fazer uma atribuição interna e censurar a si
mesmo, induzindo culpa, ou fazer uma atribuição
externa e culpar os outros. No caso do câncer, a
427
raiva pode ser dirigida à família, aos médicos e
às enfermeiras, ou a Deus. Enquanto em alguns
casos ajudar os pacientes a expressar a raiva pode
scr terapêutico, cm outros casos é necessário o
desafio direto das inferências distorcidas (Moorey
& Greer, 1989).
Uma das distorções mais comumente encon­
tradas é a supergeneralização. A sensação de
desamparo e desesperança, sentida como uma
consequência direta de uma doença séria, perda
de um ente querido, ou de algum outro desastre,
pode às vezes se generalizar para o todo da vida.
Ao invés de avaliar realisticamente uma perda
que é séria, mas, não obstante, apenas parte da
própria vida, para o indivíduo parece que tudo está
perdido. Essa reação em pacientes com câncer foi
denominada de um estilo de ajustamento de “de-
samparo/desesperança” (Moorey & Greer, 1989).
Por exemplo, pacientes submetidos à radioterapia
podem concluir que, uma vez que estão cansados
demais para fazer as coisas agora, eles nunca vão
recuperar sua energia; uma vez que sua incapaci­
dade física os impede de desfrutar suas atividades
usuais, não há nada que eles possam desfrutar. A
supergeneralização pode estar combinada com o
pensamento tudo ou nada; por exemplo, “A menos
que eu possa fazer tudo o que eu fazia, não há
sentido em fazer coisa alguma”. Isso impedirá
então que os pacientes investiguem novas formas
de obter prazer ou sucesso, que possam ser me­
nos cansativas do que atividades anteriores. Os
detalhes de como as técnicas da terapia cognitiva
padrão podem ser aplicadas a pacientes com cân­
cer podem ser encontrados em Moorey e Greer
(1989). Ao utilizar essas técnicas com pacientes
em dificuldades reais, é importante enfatizar o
papel da empatia. Os pacientes precisam sentir
que você entende porque eles estão tão atormen­
tados e que eles têm o direito de ver as coisas da
forma como as veem. Muitos terão ouvido várias
pessoas lhes dizendo para lutar e recompor-se. A
ênfase de Beck na natureza colaborativa da terapia
cognitiva oferece o meio ideal para trabalhar com
esses pacientes. As abordagens psicodinâmicas
podem fazer com que os pacientes sintam que
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
a terapia é distante e fria, quando eles querem o
contato humano em um momento de grande ne­
cessidade. O aconselhamento não diretivo, que é
amplamente utilizado com estes tipos de reações
de ajustamento, permite que o paciente se sinta
compreendido e então legitimado, mas pode não scr
suficiente para ajudá-lo a desenvolver estratégias
de enffentamento. Outras abordagens cognitivas,
que são mais confrontativas, tais como a terapia
racional emotiva, podem levar os pacientes a
sentir-se incomodados. O empirismo colaborativo
de Beck permite empatia suficiente para que os
pacientes se sintam compreendidos, juntamente
com uma participação conjunta na resolução dos
problemas.
Explorando pensamentos negativos “realistas”
Embora não seja fácil de executar, não é difícil
perceber como as técnicas da terapia cognitiva
padrão podem ser aplicadas às cognições que
mostram erros de pensamento característicos (ver
a Tabela 19.2). Mas e quando os pensamentos
negativos são interpretações realistas das situações
nas quais as pessoas se encontram? Os pensamen­
tos de preocupação que um paciente de câncer
tem geralmente referem-se a uma possibilidade
realista de morte; uma pessoa enlutada, que pensa
continuamente que ninguém jamais será capaz de
substituir a pessoa amada, está correta; um pa­
ciente com transtorno de estresse pós-traumático
pode avaliar com melhor precisão o risco de ser
atacado em certas partes da cidade do que nós.
O que a terapia cognitiva de Beck pode oferecer
para esses tipos de pensamentos? De fato, eles
podem ser os pensamentos automáticos negativos
mais frequentemente relatados por esses pacientes
e obscurecer os pensamentos mais obviamente
distorcidos. Creio que há uma solução pragmá­
tica e uma solução radical para lidar com eles.
A solução pragmática é aceitar os pensamentos
e ajudar o paciente a desenvolver estratégias de
enfrentamento apropriadas. A solução radical é
procurar o significado mais profundo por trás dos
pensamentos automáticos negativos, para buscar
mais distorções cognitivas.
428
Identificando o significado pessoal das cognições
negativas “realistas”
A abordagem radical para esses pensamentos
negativos adota uma das máximas fundamentais
de Beck: “Não faça suposições.” Muito frequente­
mente, nossa própria resposta empática (solidária)
às pessoas que estão atravessando circunstâncias
terríveis significa supormos que sabemos o que elas
querem dizer. Considere, por exemplo, a questão
da morte. Se alguém experimenta pensamentos
frequentes, dolorosamente intrusivos sobre sua
morte iminente, somos inclinados a sentir pena
dele e entendemos que seu sofrimento psicoló­
gico é perfeitamente natural. Mas o que os está
angustiando? Para cada um, a morte terá um sig­
nificado especial. Para uma pessoa pode ser a dor
e o sofrimento implícitos, para outra o desamparo
prolongado; um homem solteiro pode ter medo de
morrer sozinho; uma jovem mãe pode temer as
consequências de sua morte para seus filhos. Sua
resposta emocional como terapeuta ao sofrimento
psíquico do paciente que está morrendo pode ter
mais a ver com sua própria atitude perante a morte
do que com uma compreensão exata do paciente.
A natureza idiossincrática de nossa resposta
a fenômenos universais é bem evidenciada por
pacientes hipocondríacos. O significado pessoal
da doença e da morte pode ser muito específico
e às vezes até mesmo bizarro. Geralmente ele
terá alguma origem na experiência passada dos
pacientes, que influenciou a forma como eles cons­
tróem o mundo. Por exemplo, um paciente com
ansiedade crônica relacionada à saúde, apesar de
ter uma variedade de sintomas físicos flutuantes,
sempre temia que fossem sinais de câncer. Quando
solicitado a fazer associações à ideia do câncer,
ele tinha uma imagem de si mesmo sozinho em
uma cama de hospital “desligado e desconectado”.
Aos 4 anos de idade ele havia sido cuidado por
uma vizinha ao lado, por um curto período de
tempo, enquanto sua mãe estava no hospital dando
à luz. Ele desenvolveu uma infecção no ouvido
que ficou sem tratamento até que sua mãe voltasse
para casa. Por causa disso, teve de ser internado
em um hospital por várias semanas. Ele descrevia
 Quando coisas ruins acontecem com pessoas racionais: terapia cognitiva em circunstâncias adversas de vida
que “envergonhava” a si mesmo, gritando todas as
vezes que sua mãe ia embora após visitá-lo. Inicial­
mente, o terapeuta pensou que essas experiências
tinham levado a um medo objetivo de abandono,
mas um questionamento mais aprofundado reve­
lou que, para esse paciente, o câncer era sempre
incurável e, portanto, significava que alteraria sua
vida radical e irrevogavelmente. Para ele, uma vez
que você se tomasse um paciente com câncer, seria
inevitavelmente uma pessoa diferente e esse era
seu medo mais profundo - perder sua identidade
e tomar-se desconcctado.
Por não fazer suposições, o terapeuta conseguiu
tocar no significado pessoal da situação negativa.
No mínimo, isto promove uma empatia correta
e auxilia na aliança terapêutica. Geralmente faz
mais do que isso. O significado subjacente pode
estar distorcido e pode ser potencialmente desa­
fiado pelas técnicas da terapia cognitiva padrão.
Em outros casos, o significado subjacente pode
indicar um problema real que pode ser abordado.
Finalmente, revelar o significado subjacente,
embora doloroso, pode facilitar mais adiante o
processo de ajustamento. Para ilustrar esses três
resultados, vou considerar reflexões sobre a morte
em pacientes com câncer terminal.
Em um nível, as imagens ou pensamentos in-
trusivos sobre a morte são perfeitamente naturais
429
nessas circunstâncias, mas em alguns pacientes
eles não parecem ser parte de um processo de
sofrimento antecipatório e podem estar associados
a um sofrimento extremo. Nesse caso, procurar o
significado pessoal da morte pode ser muito útil. A
preocupação, nessas circunstâncias, não é diferente
da preocupação em quaisquer outras. Borkovec
(Borkovcc & Inz, 1990) sugeriu que a preocupa­
ção no transtorno de ansiedade generalizada pode
ser uma evitação de imagens mentais aversivas.
Em alguns pacientes em fase terminal, a preocu­
pação sobre coisas aparentemente triviais pode
ter a função de ajudar a evitar imagens dolorosas
sobre a morte em si. O medo e as reflexões sobre
a morte podem, em si mesmos, conter distorções.
As experiências passadas de morte podem induzir
medos de que ela será dolorosa ou lenta; embora
isso possa às vezes ocorrer, o cuidado paliativo
moderno significa que a dor pode ser eficazmente
controlada e que o processo da morte não tem
que ser terrível (Cassidy, 1991). Identificar esses
medos e fornecer uma educação básica sobre o
controle da dor pode reduzir significativamente
a ansiedade. Esse medo também é tratável pela
resolução de problemas: o paciente pode ser co­
locado em contato com a equipe responsável pelo
cuidado paliativo e as preocupações específicas
podem ser discutidas abertamente. O paciente
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
pode ser encorajado a fazer perguntas diretamente
à equipe relacionadas com os medos.
Uma vez que os aspectos relativos à morte e
que causam o sofrimento sejam identificados, eles
são geralmente tratáveis com algum tipo de inter­
venção de resolução de problemas. Por exemplo,
se um paciente não teve contato com um parente
por muitos anos após uma briga na família, pode
existir um sentimento de morrer deixando assuntos
mal resolvidos - o restabelecimento do contato
e mesmo uma reconciliação dá ao paciente um
sentimento de conclusão. Essas estratégias de
solução de problemas dão ao paciente à beira da
morte um sentimento de que ele ainda está dando
uma contribuição. Ações simples como fazer
um testamento podem induzir uma sensação de
autoeficácia.
Um dos encontros mais penosos para qualquer
pessoa que esteja trabalhando com pacientes de
câncer é com uma jovem mãe com doença terminal.
Para ela, o significado da morte normalmente terá
implicações para a sua família. Pensamentos como
“eles não serão capazes de aguentar sem mim”
podem ser desafiados usando técnicas cognitivas.
À medida que o significado da morte é eluci­
dado, ele inevitavelmente provoca fortes reações
emocionais. Isso pode tomar-se parte do processo
de sofrimento antecipatório pela própria morte.
Soluções pragmáticas para contornar
pensamentos automáticos negativos
Pode não ser sempre adequado trabalhar da
forma descrita acima e, mesmo que esta abordagem
mais radical seja adotada, haverá momentos nos
quais os pacientes desejarão continuar com sua
vida, em vez de pensar sobre sua situação nega­
tiva. Nesse caso, uma abordagem mais pragmática
baseada na teoria cognitiva de Beck é possível.
Aqui, ao invés de desafiar os pensamentos auto­
máticos negativos, são desenvolvidas estratégias
para distraí-los desses pensamentos e indiretamente
desafiar algumas de suas implicações.
O primeiro passo requer que os pacientes
aceitem a natureza disfuncional dos pensamentos
430
negativos. Embora os pensamentos possam ser
corretos, eles não são necessariamente úteis. Tanto
as preocupações sobre o que poderia acontecer
no futuro quanto as reflexões sobre uma perda
no passado impedem que você viva no presente.
Os pensamentos automáticos negativos realistas
podem, às vezes, promover a solução de proble­
mas ou ser parte de um processo de ajustamento,
mas se eles parecem destruir a vida da pessoa e
têm uma qualidade repetitiva, reflexiva, eles são,
na verdade, disfuncionais. Analisar as vantagens
e as desvantagens do pensamento negativo pode
mostrar-se um exercício útil, enquanto o questio­
namento socrático pode ser usado para dirigir os
pacientes para os efeitos de suas reflexões sobre
sua capacidade de desfrutar as áreas da vida às
quais têm acesso e o efeito nos relacionamentos
com a família e com os amigos. Duas opções
podem ser colocadas para o paciente. Por exem­
plo, um paciente com uma doença terminal tem a
opção de ficar refletindo sobre a inevitabilidade da
morte, ou viver intensamente a vida que ainda lhe
resta. Aaron T. Beck (comunicação pessoal, 1986)
colocou isso de forma sucinta: “Você não pode
controlar sua morte, mas você pode controlar sua
vida”. Registrar os pensamentos negativos pode
ajudar a estabelecer exatamente quanto tempo é
dedicado ao pensamento não construtivo e quanto
tempo está disponível para um envolvimento
construtivo com a vida.
Uma vez que os pacientes sejam capazes de
ver como isso desperdiça o tempo que lhes é
disponível, eles geralmente tomam-se dispostos
a identificar formas de como usar técnicas de
distração para reduzir o pensamento negativo. As
técnicas usadas vão depender do paciente. Algumas
vezes, programar um tempo para a preocupação ou
para o sofrimento pode ser útil. Isso não somente
tem o efeito de liberar tempo para atividades mais
construtivas, mas também pode tomar o tempo
gasto em pensamentos negativos mais produtivo em
termos de solução de problemas ou do sofrimento
efetivo. A programação de atividades pode ser
uma ferramenta eficaz no auxílio à distração, para
aumentar a autoeficácia e a sensação de controle
 Quando coisas ruins acontecem com pessoas racionais: terapia cognitiva em circunstâncias adversas de vida
pessoal. Ela também pode ajudar a reverter o
círculo de desamparo.
Muitos pacientes, ao descobrir que são in­
capazes de realizar tarefas que anteriormente
consideravam fáceis, desistem de tudo. Eles
generalizam sua falta de controle em uma área
de sua vida para todos os aspectos de sua vida.
Esse processo pode ser revertido: encontrar uma
área da vida que possa ser controlada gera uma
sensação mais geral de controle. Assim, é pos­
sível que encontrar pequenas atividades que dão
ao paciente uma sensação de domínio induza
um sentimento de controle sobre a doença. As
atividades que dão ao paciente o sentimento dc
que ele ainda está vivo e contribuindo podem ser
particularmente úteis.
Por exemplo, um paciente com síndrome can­
cerígena havia passado 15 anos lutando contra
recidivas da doença através de várias operações.
A cada vez, ele tinha uma rápida recuperação
e retomava ao seu velho eu logo que possível.
Quando a recuperação de sua mais recente cirurgia
demorou mais tempo, ele se tomou inicialmente
frustrado e então depressivo. Ele pensou que
se não pudesse estar bem-disposto e enfrentar
sem qualquer auxílio dos outros, seria um inútil.
Acreditava que sua família ficaria melhor sem ele,
porque se achava inútil e um fardo para todos. O
terapeuta incentivou o paciente a envolver-se em
algumas atividades simples que poderíam ser úteis
para sua família e, ao mesmo tempo, pediu-lhe
que testasse sua crença perguntando-lhes se eles
realmente sentiam que seria melhor se ele mor­
resse. A resposta foi uma demonstração de afeto
aberta e muito comovente de seus filhos adultos,
que eles não tinham sido capazes de demonstrar
anteriormente. Isso o convenceu de que ele era
valorizado e necessário e levou a uma significativa
melhora em seu humor.
431
Conclusão
O reconhecimento de que os transtornos
emocionais demonstram erros de pensamento ca­
racterísticos é uma das maiores contribuições de
Beck para a psiquiatria e, a partir dessa observa­
ção, um conjunto eficaz de intervenções clínicas
foi desenvolvido. A terapia cognitiva claramente
apresenta sua máxima eficácia e transparência ao
lidar com pessoas que têm circunstâncias externas
objetivamente favoráveis. Aqui é possível fazer
uso de uma grande quantidade de evidências con­
trárias a partir do ambiente do paciente. A terapia
cognitiva não é tão direta quando o paciente tem
um meio ambiente objetivamente negativo. Isso
é, em alguns aspectos, análogo ao desafio apre­
sentado pelos transtornos de personalidade, nos
quais o recurso comum às experiências passadas
de validação ou períodos de grande autoestima
não estão abertos ao terapeuta. Curiosamente, a
abordagem clínica apresentada aqui tem também
algumas semelhanças em seu uso com as estra­
tégias mais focadas na emoção: nos transtornos
de personalidade, essas técnicas promovem uma
reestruturação esquemática no processamento
emocional dos transtornos de ajustamento. Mais
trabalho é necessário para entender o papel dos
fatores cognitivos no processo de ajustamento, e o
modo pelo qual a terapia cognitiva padrão podería
ser modificada para facilitar o ajustamento.
Apesar dessas modificações, a terapia aqui
descrita permanece fundamentada no modelo cog­
nitivo. Ainda é possível aplicar a terapia cognitiva
de Beck a pacientes que, à primeira vista, têm
pensamentos automáticos realisticamente negati­
vos. É um tributo ao insight clínico e teórico de
Beck que o modelo cognitivo seja suficientemente
amplo para permitir a abordagem de reações de
depressão e ansiedade em situações verdadeira­
mente negativas.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
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433
 Capítulo 20
Tratamento dos transtornos por uso de
SUBSTÂNCIAS COM A TERAPIA COGNITIVA! LIÇÕES
APRENDIDAS E IMPLICAÇÕES PARA O FUTURO
Bruce S. Liese
Robert A. Franz
or muitos anos, temos utilizado a terapia
P cognitiva para indivíduos com transtornos
por uso de substâncias e desenvolvido um
modelo para compreensão e tratamento desses
transtornos 1 (Beck, Wright, Newman & Liese,
1993; Liese, 1993, 1994a, 1994b; Liese & Beck,
no prelo; Liese & Chiauzzi, 1995; Wright, Beck,
Newman & Liese, 1992). Nosso trabalho nos en­
sinou muitas lições sobre a terapia cognitiva e o
abuso de substâncias. Neste capítulo discutimos
essas lições e esboçamos nossa teoria e tratamento
do abuso de substâncias. Esperamos que nosso
trabalho leve a estratégias de tratamento mais
eficazes e à validação empírica de nosso modelo.
O desenvolvimento de tratamentos psicológicos
para os transtornos por uso de substâncias é uma
tarefa importante. Durante um período recente de
1 ano, 3,4 milhões de americanos buscaram trata­
mento ambulatorial para os transtornos por uso de
substâncias e outros 437.000 foram admitidos em
instalações de tratamento para pacientes internos
(Narrow, Regier, Rae, Manderscheid & Locke,
1993). Enquanto o número de indivíduos que de
fato buscaram tratamento para os transtornos por
uso de substâncias é grande, o número potencial
de indivíduos adicionais que poderíam se benefi­
ciar dos serviços de tratamento por dependência é
estarrecedor. Estudos epidemiológicos recentes de
grande escala estimaram que entre 17% e 26% dos
americanos têm abusado ou sido dependentes de
substâncias psicoativas durante sua vida (Anthony
& Helzer, 1991; Kessler et al.9 1994). Dados esses
altos índices de prevalência, tratamentos eficazes
são certamente necessários. Infelizmente, os psi-
coterapeutas (incluindo os terapeutas cognitivos)
tradicionalmente não têm percebido a si mesmos
como fornecedores adequados ou capazes de servi­
ços de tratamento para dependência. Inversamente,
os especialistas em dependência tradicionalmente
não têm visto a terapia cognitiva como o tratamento
ideal para o abuso de substâncias.
Esse capítulo será dividido em 4 seções: ante­
cedentes, conceituação, tratamento e implicações
para o futuro. Na seção dos antecedentes, descre­
veremos os avanços nas áreas de dependência em
terapia cognitiva nas últimas décadas. Na seção
conceituação, discutiremos o papel dos processos
cognitivos (esquemas, crenças básicas, pensamen­
tos automáticos e distorções cognitivas) no abuso
de substâncias. Na seção de tratamento, discuti­
remos como temos aplicado à terapia cognitiva
para ajudar os pacientes com transtornos por uso
de substâncias. Finalmente, ofereceremos suges­
tões (isto é, “lições aprendidas”) com relação às
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
aplicações futuras da terapia cognitiva ao abuso
de substâncias.
Antecedentes
O tratamento de indivíduos com transtornos
por uso de substâncias é extremamente desafiador.
Apesar de esforços sinceros para controlar seu uso
de substâncias, muitos indivíduos persistem em
comportamentos de dependência autodestrutivos.
Uma revisão frequentemente citada (Hunt, Barnett
& Branch, 1971) relatou que entre 70% e 80% das
pessoas que tentaram abandonar o uso de álcool,
heroína ou nicotina recaíram dentro de 1 ano de
tratamento. Aproximadamente dois terços recaíram
dentro de 3 meses seguintes ao tratamento. Uma
revisão mais recente de 68 estudos de resultado
de tratamento de alcoolismo (Riley, Sobell, Leo,
Sobell & Klajner, 1987) descobriu que apenas 34%
de uma amostra total de 14.546 foram capazes de
abster-se ou engajar-se em padrões não prejudiciais
após o tratamento. O tratamento bem-sucedido de
longo prazo dos transtornos por uso de substâncias
permanece uma proposta incerta.
A psicologia das adições
A teoria e a pesquisa recentes desenvolveram
significativamente a psicologia das adições. Esse
trabalho forneceu aos clínicos idéias estimulantes
para o desenvolvimento de novas estratégias de
tratamento. Por exemplo, em seu modelo, Marlatt
e seus colegas (por exemplo Brownell, Marlatt,
Lichtenstein & Wilson, 1986; Daley & Marlatt,
1992; Marlatt & Gordon, 1985,1989) identificaram
importantes determinantes de recaída cognitivos e
comportamentais (por exemplo situações de alto
risco, estratégias de enfrentamento ineficazes). O
seu trabalho inspirou muitos outros a desenvolver
estratégias inovadoras de prevenção de recaída.
Prochaska, DiClemente & Norcross desen­
volveram um modelo de mudança transteórico
(Prochaska & DiClemente, 1986; Prochaska, Di
Clemente & Norcross, 1992; Prochaska, Norcross
& DiClemente, 1994) que impactou profiindamente
436
as perspectivas nos comportamentos de dependên­
cia. De acordo com o seu modelo, os indivíduos que
abusam de substâncias podem ser caracterizados
como estando em um de 5 estágios de mudança:
pré-contemplação, contemplação, preparação, ação
ou manutenção. Cada um desses estágios é carac­
terizado por certos pensamentos e crenças. Os que
estão no estágio de pré-contemplação negam ter
problemas relacionados ao abuso de substâncias:
“Eu não preciso fazer mudanças”. Aqueles na
fase de contemplação consideram que podem ter
tais problemas: “Eu poderia me beneficiar com
a mudança”. Aqueles no estágio de preparação
estão formulando estratégias para a mudança: “É
o momento de fazer alguma coisa diferente”. Os
indivíduos no estágio de ação modificaram seus
comportamentos há no mínimo por 24 horas: “Eu
estou fazendo alguma coisa boa por mim mesmo”.
Aqueles no estágio de manutenção tiveram sucesso
em manter a mudança por pelo menos 6 meses: “Eu
não sou mais um alcoólatra, fumante ou usuário
de drogas”. Prochaska, DiClemente e Norcross
explicam que as intervenções são mais eficazes
quando elas combinam a prontidão do indivíduo
com a mudança.
Miller e seus colegas (Miller, 1993; Miller
& Rollnick, 1991) estenderam o trabalho de
Prochaska, DiClemente e Norcross, propondo
estratégias para a entrevista motivacional. No
seu importante texto, Miller e Rollnick (1991)
desafiam a crença amplamcnte mantida de que
todos os dependentes estão “em negação”. Em vez
disso, eles propuseram que indivíduos dependentes
são ambivalentes sobre o seu uso de drogas. De
acordo com Miller e Rollnick, a compreensão de
que indivíduos dependentes são “ambivalentes”
ao invés de rotulá-los como estando “em nega­
ção” contribui para um ambiente de tratamento
colaborativo melhor.
Um recente desenvolvimento no campo de
adições nos Estados Unidos foi a introdução de
redução de danos (Des Jarlais, 1995; Marlatt,
Larimer, Baer & Quigley, 1993; Marlatt & Tapert,
1993). Os proponentes de redução de danos veem
o uso de substâncias dentro de um continuum do
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
não prejudicial ao prejudicial. Ao invés de fornecer
um conjunto específico de técnicas, a redução de
danos oferece um paradigma para orientar a po­
lítica pública e o tratamento dos transtornos por
uso de substâncias. Os terapeutas que adotam as
filosofias de redução dc danos veem até mesmo
os pequenos passos para a redução de danos como
melhores do que nenhum passo. A redução de danos
é compatível com a terapia cognitiva, porque am­
bas colocam forte ênfase na colaboração, empatia,
respeito, reconhecimento das diferenças individuais
e atenção às crenças pessoais. Com o seu foco no
estabelecimento de metas individualizadas, é mais
um avanço importante no desenvolvimento de
tratamentos colaborativos do abuso de substâncias.
A psicologia das adições é complicada por
vários fatores: os indivíduos com transtornos por
uso de substâncias formam um grupo heterogêneo,
eles tendem a estar simultaneamente envolvidos
no uso de substâncias múltiplas e eles tendem a
ter problemas psicológicos e psiquiátricos coexis-
tentes. Esses fatores são discutidos nos parágrafos
a seguir.
Contrariamente aos estereótipos, os indivíduos
com transtornos por uso de substâncias formam
um grupo diverso. Eles diferem nas substâncias
que usam, em seus padrões de uso e nas suas
437
características de personalidade e socioeconômi-
cas. A quarta edição do Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV, American
Psychiatric Association, 1994) relaciona onze
classes de substâncias associadas com transtornos
de intoxicação, abstinência, abuso e dependência
(ver Tabela 20.1). Cada uma dessas substâncias
produz mudanças psicológicas, fisiológicas e com-
portamentais singulares no usuário. Além disso,
muitas dessas substâncias podem induzir sintomas
psiquiátricos temporários ou permanentes como:
ansiedade, depressão, delírios, alucinações, danos
cognitivos, insônia e fadiga durante as fases da
intoxicação ou abstinência.
Os problemas específicos de um indivíduo
primeiramente dependente de nicotina são pro­
vavelmente bastante diferentes daqueles de uma
pessoa dependente de opiáceos, embora ambos os
indivíduos sejam dependentes de substâncias. Uma
pessoa que faz uso abusivo de cocaína pode ser
um jovem pobre do centro da cidade ou um rico
executivo. Uma pessoa dependente de álcool pode
ser um líder comunitário altamente notável ou uma
dona de casa anônima. Uma pessoa que faz uso
abusivo de anfetaminas pode ser um criminoso
de rua ou um professor universitário. Qualquer
pessoa sob a combinação das circunstâncias e
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
oportunidades “certas” tem o potencial de desen­
volver problemas por uso de substâncias.
Muitos indivíduos com transtornos por uso de
substâncias usam substâncias psicoativas múltiplas.
Por exemplo, estudos epidemiológicos descobri­
ram que 19% dos alcoolistas homens (vs. 7% dos
não alcoolistas homens) e 31% dos alcoolistas
mulheres (vs. 5% dos não alcoolistas mulheres)
ou abusam ou dependem de uma outra droga ou
mais (Helzer & Pryzbeck, 1988). Estudos baseados
em universidades descobriram que os estudantes
que se apresentam a um centro de aconselhamento
para ajuda com o abuso ou dependência de álcool
têm uma probabilidade significativamente maior
de usar nicotina e cannabis do que estudantes sem
esses problemas (Ross & Tisdall, 1994).
O uso de múltiplas substâncias ocorre mais
provavelmente em indivíduos que usam substân­
cias ilícitas (vs. legais). As pessoas que fazem
uso abusivo de THC, anfetaminas e cocaína têm
índices de prevalência de alcoolismo de 36%, 62%
e 84%, respectivamente (Helzer & Pryzbeck, 1988).
Em geral, aproximadamente a metade de todas
as pessoas que fazem uso abusivo ou são depen­
dentes de drogas ilícitas também abusam ou são
dependentes de álcool (Anthony & Helzer, 1991).
Uma forte associação entre dependência de
nicotina e outras transtornos de dependência tam­
bém foi bem estabelecida (Bien & Burge, 1990;
Henningfield, Clayton & Pollin, 1990; Istvan &
Matarazzo, 1984). Entre 75% e 100% dos indi­
víduos recebendo tratamento para dependência
química usam tabaco (Bobo, 1989; Kozlowski,
Jelinek & Pope, 1986; Stark & Campbell, 1993).
Tnfelizmente a dependência da nicotina tende a
ser negligenciada em programas de dependência
química (Bobo & Gilchrist, 1983; Goldsmith &
Knapp, 1993; Sobell, 1994).
Os transtornos por uso de substâncias comu-
mente coexistem com transtornos psiquiátricos.
Um estudo recente de larga escala descobriu que
o abuso e a dependência de álcool e drogas es­
tavam altamente associados com o transtorno da
personalidade antissocial, a mania e a esquizofrenia
438
(Anthony & Helzer, 1991; Helzer, Burnam &
McEvoy, 1991). A associação entre os transtor­
nos por uso de substâncias e os transtornos do
humor não foi pronunciada, mas as pessoas com
transtornos por uso de substâncias ainda tinham
uma probabilidade de duas a três vezes maior que
o público em geral de ser diagnosticadas com
distimia ou depressão maior (Anthony & Helzer,
1991; Helzer & Pryzbeck, 1988). Em geral, apro­
ximadamente 37% das pessoas com transtornos por
uso de substâncias têm transtornos coexistentes
do Eixo I, enquanto aproximadamente 29% das
pessoas com transtornos psiquiátricos têm pro­
blemas coexistentes com drogas e álcool (Regier
et ai, 1990). Assim como no uso de múltiplas
substâncias, a psicopatologia é mais prevalente
nos indivíduos que usam substâncias ilícitas. Por
exemplo, os transtornos psiquiátricos são muito
mais prevalentes em pessoas com transtornos por
uso de cocaína e barbitúricos do que em pessoas
com transtornos por uso de álcool ou cannabis.
Apesar da alta incidência do uso de múlti­
plas substâncias e comorbidade psiquiátrica, a
maioria dos indivíduos com transtornos por uso
de substâncias têm uma única droga de escolha
e não têm transtornos psiquiátricos coexistentes.
Vemos muitas dessas pessoas em nossa prática,
incluindo indivíduos cuja única dependência é à
nicotina. Também temos trabalhado com vários
indivíduos viciados, sem problemas psiquiátricos,
e que usam apenas álcool, remédios prescritos,
maconha, cocaína e outras drogas ilícitas.
Os indivíduos com transtornos por uso de subs­
tâncias podem se tomar envolvidos em complexos
problemas sociais, econômicos, legais e de saúde
relacionados ao seu uso de substâncias. Eles po­
dem enfrentar a desintegração de relacionamentos
íntimos, perda de emprego, prisão e doenças sé­
rias como resultado do seu uso problemático de
substâncias. Quando os indivíduos usam drogas
ilícitas, as consequências potenciais tornam-se
ainda mais sérias, uma vez que eles se envolvem
em comportamentos ilegais em busca das drogas.
Por exemplo, um dos nossos pacientes recente­
mente usou US$ 1.000,00 em crack nas 12 horas
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
imediatamente anteriores à sua sessão de terapia.
Bastante incoerente durante sua consulta, esse
paciente revelou que havia roubado dinheiro para
pagar por esse consumo compulsivo. Para compli­
car ainda mais, sua vida estava em perigo, porque
ele havia roubado o dinheiro de um traficante de
drogas, conhecido por vingar-se de seus inimigos.
Abuso de substâncias é atualmente uma preocu­
pação política, econômica e social importante nos
EUA. Apesar da crescente conscientização sobre os
riscos de saúde associados ao uso de substâncias
e apesar dos bilhões de dólares gastos na “guerra
contra as drogas”, muitas pessoas continuam a
fumar, beber e fazer uso abusivo de drogas ilícitas
a um custo alarmante para si mesmas e para a
sociedade. Muitas dessas pessoas eventualmente
tentam abster-se das drogas, mas, infelizmente,
muitas fracassam e melhores estratégias de trata­
mento são certamente necessárias.
Terapia cognitiva
Nos últimos trinta anos, a Terapia Cognitiva
passou por mudanças e desenvolvimentos im­
portantes. Na sua formulação inicial do modelo
cognitivo, Beck (1961, 1964) estava primaria­
mente interessado na compreensão e tratamento
da depressão. Ele descreveu a depressão como
resultado de crenças negativas difusas sobre si
mesmo, o mundo e o futuro (a tríade cognitiva).
Essas crenças negativas eram vistas como in-
fluenciadoras do modo como pessoas depressivas
captavam e processavam informações. Erros cog­
nitivos sistemáticos, baseados no processamento
falho das informações, ajudavam a manter estas
crenças negativas e consequentemente a depressão.
Beck, Rush, Shaw e Emery (1979) desenvolve­
ram uma terapia, utilizando técnicas cognitivas
e comportamentais, através das quais as pessoas
deprimidas eram capazes de identificar, avaliar
objetivamente e modificar suas crenças negativas,
consequentemente aliviando a depressão. Beck e
seus colegas eventualmente adaptaram a terapia
cognitiva para a ansiedade (Beck & Emery com
Greenberg, 1985) e outros problemas psiquiátricos.
Desde a publicação de um texto sobre transtorno
439
de personalidade (Beck, Freeman & Associates,
1990), a terapia cognitiva tem sido aplicada ao
tratamento de transtornos substancialmente mais
crônicos e complexos (por exemplo, Wright, Thase,
Beck & Ludgate, 1993). Dada a natureza crônica
e difusa dos transtornos por uso de substâncias
e sua alta associação com a psicopatologia, foi
apenas uma questão de tempo até que a terapia
cognitiva fosse aplicada ao tratamento do abuso
e dependência de substâncias.
A conceituação cognitiva do abuso de
substâncias
A terapia cognitiva é baseada numa abrangente
teoria de personalidade, que enfatiza a importância
de crenças e processos de pensamento na me­
diação de comportamentos, emoções e respostas
fisiológicas. A importância da conceituação cog­
nitiva de caso nunca será exagerada: de modo a
realizar terapia cognitiva, deve-se pensar como
um terapeuta cognitivo. Se construída cuidadosa
e precisamente, a conceituação de caso permite
ao terapeuta desenvolver uma compreensão com­
pleta da complexidade do indivíduo que abusa de
substâncias psicoativas. A conceituação de caso
fornece tanto uma estrutura para a compreensão
dos problemas do paciente quanto uma base para o
desenvolvimento de uma estratégia de tratamento
apropriado. As técnicas mais eficazes podem ser
de pouco valor se aplicadas ao indivíduo errado
ou no momento errado. Nesta seção, primeiro
descreveremos o modelo cognitivo básico do abuso
de substâncias. Então a seguir apresentaremos o
modelo cognitivo desenvolvimental do abuso de
substâncias, explicando como os problemas de uso
de substâncias provavelmente se desenvolvem.
0 modelo cognitivo básico do abuso de
substâncias
Desenvolvemos o modelo cognitivo básico de
abuso de substâncias durante vários anos, com
base em nossas observações e discussões clíni­
cas com milhares de pacientes dependentes. Na
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
tradição usual da terapia cognitiva, começamos
fazendo aos pacientes perguntas como: “Quais
são seus pensamentos automáticos, quando você
usa álcool/drogas?”, “Que crenças básicas o mo­
tivam a usar álcool/drogas?” e “O que passa por
sua mente quando você continua a usar, apesar
das consequências devastadoras de seu uso de
álcool/drogas?”
Com o tempo, as repostas a essas perguntas
forneceram a base para nossa teoria. Levantamos
a hipótese da existência de processos cognitivos
específicos relativos ao uso de substâncias (crenças
antecipatórias, crenças voltadas para o alívio e
crenças permissivas). Desenvolvemos e revisamos
vários algoritmos que pareciam representar os pa­
drões cognitivos, comportamentais e emocionais
de pacientes com adições. Após ganhar confiança
Figura 20.1 - Modelo cognitivo básico do abuso de substâncias.
440
em nossos algoritmos, convocamos vários espe­
cialistas no campo das adições para examinar
minuciosamente o nosso modelo e proporcionar
feedback, levando a revisões adicionais. O modelo
cognitivo básico resultante, referente ao abuso de
substâncias, é apresentado na Figura 20.1.
Estímulos ativadores
Dc acordo com o modelo cognitivo básico do
abuso de substâncias, os indivíduos têm maior
probabilidade de se envolver em comportamentos
de dependência após uma exposição a certos estí­
mulos ativadores. Os estímulos ativadores são dicas
e elicitadores idiossincráticos. Marlatt e Gordon
(1985) estavam entre os primeiros a reconhecer
a importância dos estímulos ativadores. Na ver­
dade, eles cunham o termo sinônimo “situação
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
de alto risco”, definida como “qualquer situação
que produz uma ameaça ao sentido de controle
do indivíduo e aumenta o risco de recaída poten­
cial” (p. 37). No modelo cognitivo é hipotetizado
que os estímulos particulares são definidos como
ativadores quando eles desencadeiam crenças e
pensamentos automáticos básicos relacionados a
drogas, levando às necessidades e desejos. Nada
é inerentemente arriscado com relação a qualquer
estímulo ativador em particular; um estímulo ativa-
dor para um indivíduo pode ser inócuo para outro.
Em nosso modelo distinguimos entre estímulos
internos e externos. Essa distinção é útil, porque
facilita a identificação de situações que colocam
os indivíduos cm risco para o uso de drogas.
Estímulos internos são dicas que ocorrem dentro
do indivíduo, ao passo que estímulos externos são
dicas que ocorrem fora do indivíduo. Exemplos
de dicas internas comuns são emoções (por exem­
plo, ansiedade, depressão, tédio, raiva, frustração,
solidão) e sensações físicas (por exemplo, dor,
fome, fadiga, sintomas de abstinência). Exemplos
de dicas externas comuns são conflitos interpes­
soais, disponibilidade de substâncias preferidas
e a realização de tarefas (quando as drogas são
usadas para comemorar).
Baseados em seu estudo de 311 episódios de
recaída, Marlett e seus colegas (Cummings, Gor­
don & Marlatt, 1980) dividiram as situações de
recaída em duas amplas categorias: determinantes
interpessoais e determinantes intrapessoais. Dentro
destas duas categorias eles descobriram que três
tipos de estímulos eram fatores mais precisos de
previsão de recaída: estados emocionais negativos
(35% das recaída na sua amostra), pressão social
(20% das recaídas) e conflito interpessoal (16%
das recaídas). Assim, 35% das recaídas eram
atribuíveis àquilo que denominamos dicas internas
(estados emocionais negativos) e aproximadamente
o mesmo número de recaídas era atribuível àquilo
que denominamos dicas externas (pressão social e
conflito interpessoal). Preferimos usar os termos
“interno” e “externo” em vez de “intrapessoal”
e “interpessoal”, porque os conceitos de interno
441
e externo parecem mais significativos para os
nossos pacientes.
É extremamente importante compreender que as
substâncias psicoativas fornecem regulação ime­
diata dos estados de humor. Por exemplo, o álcool e
bcnzodiazcpínicos fomcccm efeitos antiansiolíticos
imediatos; a cocaína, as anfetaminas, a nicotina
e a cafeína, proporcionam um estímulo imediato;
e quase todas as drogas podem ser usadas como
agentes contra o tédio. A maioria dos indivíduos
viciados em drogas é dependente de seus efeitos
reguladores de humor. Embora os indivíduos
possam identificar suas situações de alto risco
como externas (a disponibilidade de cigarros), sua
meta final no uso de drogas é regular ou modificar
seus estados internos de humor (tédio, ansiedade,
raiva, tensão, frustração, depressão). Enquanto a
maioria de nossos pacientes dependentes relata
usar drogas para eliminar estados de humor desa­
gradáveis, muitos explicam que também usam as
drogas quando se sentem bem. Estes indivíduos
“comemoram” com drogas, porque acreditam que
podem transformar bom humor em ótimo humor
usando as drogas. Uma característica importante
da terapia cognitiva, e que a toma partieularmente
adequada para o tratamento do abuso de subs­
tâncias, é que proporciona estratégias cognitivas
alternativas para a regulação de humor.
Crenças ativadas
De acordo com o modelo cognitivo para o
abuso de substâncias, a diferença mais importante
entre indivíduos dependentes c não dependentes
é o modo como eles pensam. Supõe-se que dicas
internas e externas ativam dois tipos de crenças
básicas relacionadas às drogas - crenças anteci-
patórias e voltadas para o alívio - que levam a
pensamentos automáticos, necessidades e desejos.
Crenças antecipatórias envolvem previsões de
gratificação, eficácia aumentada e sociabilidade
ampliada após o uso de substâncias. Alguns exem­
plos incluem: “Uma cerveja bem gelada realmente
cairia bem”, “Poderei agitar a noite toda, se co­
meçar com algumas carreiras de coca” e “Tudo
é mais divertido quando estou alto”. À medida
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
que as pessoas se tomam dependentes de drogas,
elas desenvolvem crenças voltadas para o alívio,
envolvendo a expectativa de alívio de estados
físicos c emocionais desagradáveis. Exemplos de
crenças orientadas para o alívio incluem: “Beber/
fumar me relaxa” ou “Vou ficar realmente irritado
se não beber/fumar”. Tipicamente, pessoas com
adições têm crenças tanto antecipatórias quanto
voltadas para o alívio, embora qualquer das duas
possa ser mais proeminente para certos indivíduos.
Mais uma vez é importante enfatizar o papel da
regulação de humor no uso e abuso de substâncias.
Os indivíduos viciados em drogas tendem a manter
fortes crenças sobre a capacidade das drogas de
regular seus humores. Eles corretamente acreditam
que algumas drogas aliviarão seu tédio, algumas
drogas os ajudarão a relaxar e outras drogas pro­
porcionarão uma explosão imediata de energia ou
farão com que se sintam poderosos.
Pensamentos automáticos
A ativação de crenças básicas relacionadas às
drogas desencadeia pensamentos automáticos -
processos cognitivos breves e espontâneos (isto
é, idéias ou imagens) derivados das crenças dos
indivíduos relacionadas às substâncias. Tipica­
mente, os pensamentos automáticos são versões
abreviadas das crenças básicas correspondentes.
Por exemplo, se um indivíduo acredita “Eu vou
ter uma crise de nicotina se não fumar”, o pensa­
mento automático associado podería ser “Fume!”
Semelhantemente, se um indivíduo acredita que
“Eu não consigo me divertir ao menos que beba”,
o pensamento automático associado podería ser
“Relaxe!” ou “Vá em frente!” Conforme mencio­
nado anteriormente, os pensamentos automáticos
também podem tomar a forma de imagens mentais.
Exemplos de imagens mentais incluem acender
o primeiro cigarro do dia, dar uma profunda
tragada em um baseado, abrir uma cerveja bem
gelada ou sentir o calor percorrendo após uma
injeção intravenosa de heroína. A ocorrência de
pensamentos automáticos leva a necessidades
ou desejo.
442
Necessidades e desejos
As necessidades e desejos são manifestados
como sensações físicas, muito parecidas com fome
e sede. Pacientes relataram que eles se sentem
como se estivessem “morrendo por um barato”,
“sedento por uma bebida” ou “morrendo por um
cigarro” quando eles experimentam necessidades
e desejos particularmente fortes. A distinção entre
necessidades e desejos é sutil e consideramos os
dois termos sinônimos.
Indivíduos variam na extensão em que eles
experimentam necessidades e desejos. Sua força
aumenta durante a abstinência de drogas, já que
os indivíduos continuam a pensar sobre o uso
das substâncias enquanto, ao mesmo momento,
não se entregam ao uso da substância. Muitos
indivíduos, inicialmente abstendo-se de drogas,
experimentam desejos severos, porque eles ficam
ruminando a respeito do uso das drogas enquanto
resistem aos desejos de fazê-lo. Por outro lado,
os indivíduos que se entregam livremente ao uso
de droga raramente experimentam fortes desejos,
porque eles usam as drogas antes que o seu nível
de desejo tenha uma oportunidade de elevar-se.
Crenças facilitadoras
O termo “crenças facilitadoras” é sinônimo
de “permissivas”. Crenças facilitadoras caracte-
risticamente envolvem temas de merecimento,
minimização das consequências e justificativa.
Elas também envolvem tipicamente distorções
cognitivas, que permitem ao usuário ignorar os
efeitos negativos do uso de substâncias. Exemplos
de crenças facilitadoras incluem “Eu mereço uma
bebida” (merecimento); “Apenas um barato não
vai me fazer mal” (minimização das consequên­
cias); e “A vida é uma droga, então não faz mal
se eu fumar” (justificativa). Os indivíduos que
tentam mudar o comportamento de dependência
podem ter crenças facilitadoras como “Só mais
um” ou “No final eu vou largar”. Tais crenças
podem minar a habilidade do indivíduo de tolerar
necessidades e desejos. Na verdade, resistir a uma
necessidade é uma função da força relativa da
necessidade, por um lado, e da força da crença
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
facilitadora, por outro. Os indivíduos com fortes
crenças facilitadoras (“Ninguém jamais morreu
por fumar apenas um cigarro!”) têm probabili­
dade de usar drogas após leves necessidades. Ao
contrário, indivíduos com crenças facilitadoras
fracas ou experimentais (“Talvez eu possa fumar
só um”) podem suportar necessidades mais fortes.
Em suma, quanto mais forte a crença facilitadora,
maior a probabilidade de que a pessoa se entregue
às necessidades e desejos.
Foco nas estratégias instrumentais
Desenvolver um plano de ação é essencial para
a aquisição de drogas. Depois que os indivíduos se
permitem o uso, sua atenção volta-se para a busca
das drogas. As estratégias instrumentais variam
amplamente, dependendo da substância usada e da
pessoa que a usa. Por exemplo, se uma pessoa é
viciada em nicotina, a estratégia instrumental para
obter a droga é simples: “Uma ida à loja”, “Filar
um cigarro” ou “Eu posso ter alguns restos de
cigarro velhos (mas fumáveis) no cinzeiro”. Em
contraste, as estratégias instrumentais para obter
drogas ilícitas podem ser difíceis, complicadas e
arriscadas. A pessoa que tenta conseguir cocaína,
por exemplo, pode enfrentar a ameaça de prisão
e dano físico.
Embora muitos indivíduos que são dependentes
(especialmente a substâncias legais como álcool
e nicotina) vejam o seu uso de substâncias ba­
seado em planos simples de ação, a maioria tem
estratégias elaboradas para adquirir suas drogas
de escolha. Um paciente descreveu o uso de certa
loja de conveniência para comprar gasolina. Essa
loja era localizada bem fora do seu caminho para
casa. Durante um questionamento cuidadoso ela
admitiu que essa loja de conveniência vendia
pacotes de cigarro com desconto. Se por um
lado a estratégia instrumental dc curto prazo da
paciente para fumar era conseguir um cigarro, a
sua estratégia instrumental em longo prazo envol­
via estocar cigarros comprados na loja onde ela
“coincidentemente” comprava gasolina. Marlatt
e Gordon (1985) cunharam o termo “decisões
aparentemente irrelevantes” para descrever cadeias
443
de comportamentos “coincidentes” que levam a
situações de alto risco.
Uso continuado ou recaída
Após a implementação de uma estratégia ins­
trumental, os indivíduos têm uma probabilidade
de usar suas drogas de escolha. Os lapsos podem
variar em severidade desde uma simples tragada em
um cigarro até um episódio compulsivo completo.
Qualquer uso de substância pode tomar-se um estí­
mulo ativador para o uso continuado da substância.
Os lapsos podem desencadear estados emocionais
negativos (depressão relacionada à própria incapa­
cidade de abster-se), conflito interpessoal (brigar
com o cônjuge por causa de um lapso) e a pressão
social para o uso (contato renovado com velhos
“parceiros de copo”). Conforme discutido anterior­
mente, esses estados podem colocar os usuários
em risco para recaídas completas, à medida que
eles ficam presos em círculos viciosos de uso e
autorrecriminação. Além disso, tais episódios
podem confirmar crenças básicas, como “Eu não
consigo parar de usar”, e podem contribuir para
o desenvolvimento de novas crenças permissivas,
como “eu usei um pouco, então bem que eu po­
dia continuar usando”. Tal pensamento “tudo ou
nada” é facilitado por mitos e clichês como “Uma
bebida, um bêbado” e “Eu caí do trem elétrico” (e
provavelmente não posso me levantar).
Por essas razões, nós apoiamos a abstinência
total como uma meta de tratamento para os indi­
víduos dependentes de substâncias psicoativas. Os
pacientes que alcançam a abstinência com sucesso
têm probabilidade de desenvolver novas crenças
de controle tais como “Eu posso sobreviver sem
o uso”. Quando os pacientes não conseguem
permanecer abstinentes com sucesso, entretanto,
apoiamos a redução de danos como uma meta, na
qual o uso de substância é visto como um con­
tinuum (isto é, um processo de redução “passo a
passo” ao invés de um fenômeno tudo ou nada).
Os benefícios de uma filosofia de redução de dano
podem ser ilustrados por uma de nossas pacien­
tes, que era uma usuária frequente de maconha.
Após um breve período de tratamento essa mulher
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
relatou um controle sobre o seu uso de maconha,
exceto nos horários entre colocar as crianças para
dormir e ir para a cama. Ao invés de insistirmos
na abstinência completa como uma meta de trata­
mento (o que provavelmente teria resultado no seu
abandono do tratamento), reforçamos o progresso
positivo que ela havia feito. Simultaneamente a
ajudamos a compreender que o seu uso noturno
da maconha era um esforço para reduzir seus
sintomas de depressão. No final, ensinamos a
essa paciente estratégias cognitivas alternativas
de redução da depressão para substituir o hábito
de fumar maconha, o qual estava na verdade con­
tribuindo para a sua depressão. No passado essa
mesma mulher havia abandonado programas de
tratamento voltados para a abstinência por causa
da sua rigorosa condução.
0 modelo cognitivo de desenvolvimento do
de substâncias
As adições são processos extremamente com­
plexos, caracterizados por crenças profundamente
mantidas, persistentes e disfuncionais. Com o
passar do tempo, temos ficado impressionados
com a quantidade e a complexidade das crenças
associadas aos comportamentos de dependência.
Aprendemos que os esquemas disfimcionais e as
crenças básicas são fundamentais para os trans­
tornos de dependência. Também nos tomamos
conscientes de numerosas crenças idiossincráticas
relacionadas às drogas, incluindo crenças anteci-
patórias, voltadas ao alívio e facilitadoras. Para
o tratamento de pacientes que abusam de drogas,
tornamo-nos necessariamente interessados no
desenvolvimento dessas crenças problemáticas.
Desde a formulação original do nosso modelo
(Beck et al., 1993), desenvolvemos a hipótese
de um modelo de desenvolvimento do abuso de
substâncias (Figura 20.2). Esse modelo atribui uma
importante ênfase aos processos de aprendizagem,
ao invés de meramente focar em episódios agudos
do uso de substâncias. O modelo de desenvolvi­
mento cobre as experiências iniciais da vida e o
desenvolvimento de esquemas e crenças básicas.
Criamos a hipótese de que as crenças relacionadas
às drogas são formadas e mantidas através da
interação entre os esquemas, as crenças básicas e
as experiências críticas de vida com as substâncias
psicoativas. É importante observar que os conteú­
dos dos esquemas e das crenças básicas não são
inicialmente relacionados às drogas. Ao invés disso,
os esquemas e as crenças básicas dos indivíduos
sobre si mesmos, seus mundos pessoais, outros
indivíduos e seus futuros afetam suas atitudes com
relação às drogas, o álcool e outras substâncias
que causam dependência. Assim, os esquemas e
as crenças básicas determinam a vulnerabilidade
aos problemas relativos ao uso de substâncias.
Experiências iniciais da vida
De acordo com o modelo de desenvolvimento
cognitivo, as experiências significativas iniciais da
abuso
vida causam impressões duradouras nos indivíduos
e resultam no desenvolvimento de esquemas,
crenças básicas e crenças condicionais. Enquanto
experiências iniciais de vida podem incluir inci­
dentes isolados, são as circunstâncias familiares,
sociais, culturais e financeiras contínuas que se
tomam centrais para a formação de esquemas e
crenças básicas. No modelo de desenvolvimento,
assume-se que as experiências negativas iniciais
da vida levam a esquemas e crenças que tomam
os indivíduos vulneráveis ao desenvolvimento de
problemas do uso de substâncias. Exemplos de
experiências negativas iniciais de vida incluem
pais que são modelos problemáticos do uso de
substâncias, ambientes nos quais as drogas ou o
álcool são predominantes e a ausência de validação
por parte de outros significativos. Inversamente, as
experiências positivas iniciais da vida hipotetica­
mente levam a esquemas e crenças que contribuem
para uma resiliência contra os problemas por uso
de substâncias. Exemplos de experiências positivas
no início da vida incluem pais que modelam o
uso responsável de substâncias, relacionamentos
pessoais seguros, apoio familiar e validação por
parte de outros significativos.
444
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro

Figura 20.2 - Modelo cognitivo de desenvolvimento do abuso de substâncias.

Desenvolvimento de esquemas, crenças básicas e adequação envolvem crenças sobre competência,

crenças condicionais
Os esquemas podem ser caracterizados em dois
domínios principais: não ser digno de ser amado
e adequação. Os esquemas de não ser digno de
ser amado envolvem crenças básicas sobre vín­
culo, próprio valor e intimidade. Os esquemas de
sucesso e autonomia. Conforme acima mencionado,
as experiências negativas da vida contribuem para
o desenvolvimento de esquemas disfimcionais e
das crenças básicas, que tornam os indivíduos
vulneráveis ao abuso de substâncias. Exemplos
de crenças básicas disfimcionais incluem: “Minha

445
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
situação nunca vai melhorar”, “Eu não tenho valor”,
“Eu não suporto sentimentos dolorosos”, e “Erros
ou problemas são intoleráveis”.
No desenvolvimento inicial, as crenças básicas
dos indivíduos não são relacionadas às drogas.
Entretanto, quando os indivíduos começam a usar
as drogas como estratégias compensatórias (para
enfrentar os problemas), eles desenvolvem crenças
relacionadas às drogas que se tomam associadas
às crenças básicas disfuncionais. Por exemplo,
“Eu não suporto ficar entediado” transforma-se em
“Ficar alto é uma ótima maneira para evitar ficar
entediado”. Com o passar do tempo as crenças
tomam-se mais profundamente arraigadas e mais
facilmente ativadas. Ao contrário, as experiências
positivas da vida contribuem para o desenvolvi­
mento de crenças básicas adaptativas: “Meu futuro
é promissor”, “Eu tenho valor” e “Sentimentos do­
lorosos são fortalecedores”. Acredita-se que essas
crenças reduzem a vulnerabilidade dos indivíduos
ao abuso de substâncias.
No início da vida os indivíduos também desen­
volvem crenças condicionais poderosas, que tomam
a forma de “Se ..., então ....”, onde o primeiro
espaço em branco representa uma condição e o
segundo representa uma consequência. Exemplos
de crenças condicionais relacionadas ao abuso de
substâncias incluem: “Se usar drogas, então serei
popular”, “Se beber bebidas alcoólicas caras, se­
rei respeitado” e “Se fumar cigarros, serei parte
da turma”. As crenças condicionais podem ser
também expressas negativamente: “Se não usar
drogas, serei visto como um estranho” e “Se não
fumar cigarros, meus amigos vão pensar que sou
um inútil”. Tais crenças condicionais tomam os
indivíduos particularmcnte vulneráveis às influên­
cias sociais e à sedução das drogas.
A experimentação e a exposição aos
comportamentos aditivos
O desenvolvimento de problemas por uso de
substâncias exige exposição e experimentação com
as drogas. A maioria dos indivíduos começa a ex­
perimentar drogas (especialmente nicotina, álcool
e maconha) durante a juventude e início da idade
446
adulta. A decisão de envolver-se com o uso prema­
turo de drogas é provavelmente influenciada pelos
esquemas, crenças básicas e crenças condicionais
dos indivíduos. Por exemplo, as pessoas jovens que
se sentem particularmente inseguras ou não dignas
de serem amadas podem tomar-se vulneráveis à
pressão dos colegas para se envolverem no uso
de substâncias. Esses indivíduos podem receber
uma validação instantânea dos colegas por usar
drogas. Ao invés de correr o risco de passar a
vergonha de recusar, eles provavelmente cederão
às pressões de usar drogas.
Os indivíduos ligados a crenças perfeccionistas
podem ser vulneráveis ao uso de drogas de “poder”,
tais como cafeína, nicotina, cocaína e anfetaminas
que aparentemente melhoram sua capacidade de
atuar por mais tempo e com mais intensidade.
As pessoas que acreditam que os sentimentos
dolorosos ou situações difíceis são incontroláveis
provavelmente usarão substâncias ansiolíticas,
entorpecedoras, tais como álcool, maconha ou
barbitúricos. Ao experimentar e engajar-se com
o uso continuado de substâncias, os indivíduos
adicionalmente reforçam seus esquemas disfun­
cionais, mantendo assim o círculo vicioso do uso
problemático de drogas.
Desenvolvimento de crenças relacionadas
às drogas
As crenças específicas relacionadas às drogas
são desenvolvidas e mantidas pelo uso continuado
de drogas. Para a maioria dos indivíduos com
transtornos por uso de substâncias, o uso inicial
proporciona uma experiência positiva, que se toma
cronicamente buscada. As experiências positivas
de uso de substâncias resultam em, e reforçam,
crenças antecipatórias (ocorrendo no início da his­
tória da maioria dos transtornos de dependência),
incluindo: “As drogas e o álcool me fazem sentir
ótimo!”, “Meus amigos e eu nos divertimos mais
quando usamos!” e “Eu vou conhecer pessoas
legais se usar drogas”. Com o uso continuado,
crenças voltadas ao alívio podem desenvolver-
-se, incluindo: “Preciso de drogas para relaxar”
e “Eu terei uma crise de nicotina se não fumar
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
um cigarro”. Os indivíduos com transtornos por
uso de substâncias também desenvolvem crenças
facilitadoras que lhes dá permissão de uso. Essas
incluem: “Eu trabalhei o dia todo e mereço uma
bebida”, “Eu estou me sentindo realmente péssimo,
então tudo bem dessa vez” e “Apenas mais um,
então eu paro”.
Uso continuado
Com o uso continuado, as crenças relaciona­
das às drogas se tomam mais difusas, destacadas
e acessíveis. A medida que são ativadas por um
número sempre crescente de estímulos, essas
crenças tomam-se crescentemente automáticas e
disponíveis. Os indivíduos viciados acabam presos
em círculos viciosos de uso de drogas e reforço
das crenças que aumentam suas adições.
0 tratamento de transtornos por uso de
substâncias
Existem cinco componentes essenciais na
terapia cognitiva do abuso de substâncias: o relacio­
namento terapêutico colaborativo, a conceituação
cognitiva do caso, estrutura, socialização e técnicas
cognitivo-comportamentais. Cada um deles será
discutido em detalhes nesta seção.
Indivíduos com dependências podem ter uma
variedade de preocupações pessoais, incluindo
problemas de relacionamento interpessoal, psicopa-
tologia complexa, estilos de vida instáveis, insight
pobre e déficits nas habilidades de enffentamento. A
447
Tabela 20.2 relaciona cada componente da terapia
cognitiva aos problemas associados aos transtornos
por abuso de substâncias (Liese, 1994b).
A relação terapêutica colaborativa
A relação terapêutica fomccc a base para todos
os outros aspectos do tratamento de abuso de
substâncias. Uma relação genuína, aberta, respei­
tosa e colaborativa entre o terapeuta e o paciente
aumenta a probabilidade do paciente permanecer
engajado no tratamento. Naturalmente, tal relação
é essencial para toda a psicoterapia. Entretanto, o
estabelecimento ativo de uma relação terapêutica
positiva é especialmente importante no tratamento
de abuso de substâncias.
Muitos indivíduos com transtornos por abuso
dc substâncias experimentam vergonha c alie­
nação relacionadas ao seu uso de substâncias;
atualmente mesmo os fumantes de cigarros são
castigados por sua dependência. Como resultado,
as pessoas com transtornos por uso de substâncias
têm probabilidade de se sentirem envergonhadas
de procurar ajuda para suas adições e podem achar
difícil confiar nos clínicos que tentam ajudá-las.
Os efeitos do estigma e da vergonha podem le­
var a distorções significativas e ao não relato de
comportamentos e pensamentos relacionados à
dependência, o que pode em última análise minar
o processo de tratamento.
Alguns indivíduos com transtornos por abuso
de substâncias não acreditam que os não usuários
podem significantemente relacionar-se com eles.
Esses indivíduos têm uma probabilidade de ver os
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
terapeutas como ingênuos e sua desconfiança pode
ser refletida em indicações sutis. Por exemplo,
numa sessão recente uma de nossas pacientes de­
pendente de álcool perguntou à sua terapeuta “Você
está em recuperação?” A terapeuta (desejando
ser honesta com a paciente) respondeu “Não”. A
paciente respondeu “Então você provavelmente
aprenderá mais comigo do que eu com você”. A
terapeuta ficou inicialmente perplexa com sua res­
posta, mas rapidamente recuperou sua compostura
e explorou o significado da resposta da paciente.
Ao fazê-lo, ela descobriu que a paciente havia sido
regularmente criticada por membros da família pelo
seu hábito de beber. Como resultado, ela tomou-se
defensiva ao discutir sua dependência com qualquer
pessoa. A terapeuta gentilmente levou a paciente
a compreender que ela não respondería como os
membros da família da paciente. Terapeutas que
são atenciosos e responsivos a comentários sutis
têm maior probabilidade de ganhar a confiança e
a colaboração do paciente.
Os processos psicoterápicos gerais de empatia,
respeito e consideração positiva incondicional
todos contribuem para um ambiente terapêutico
colaborativo. Além disso, várias intervenções
específicas da terapia cognitiva aumentam a
colaboração, incluindo a solicitação de itens de
agenda do paciente, a “verificação” explícita de
hipóteses clínicas com o paciente e a obtenção
de feedback do paciente com relação às reações
à terapia. Quando os terapeutas utilizam essas
intervenções eficazmente, os pacientes têm menor
probabilidade de se sentirem ameaçados e maior
probabilidade de participar abertamente na tera­
pia. Por exemplo, as solicitações regulares dos
terapeutas do feedback dos pacientes (questionar
sobre as respostas dos pacientes à terapia) podem
ajudar a reduzir dúvidas e suspeitas, demonstrando
a disposição dos terapeutas de ouvir abertamente.
À medida que os pacientes começam a confiar
em seus terapeutas, alguns tentam incluir os tera­
peutas no papel de “facilitadores”. Em vez de agir
colaborativamente (honestamente), esses pacien­
tes podem tentar tirar vantagem da preocupação
genuína dos terapeutas com eles. Por exemplo,
448
alguns pacientes nos pediram para atestar a sua
abstinência de drogas ou frequência nos encontros
dos Alcoólicos Anônimos (AA), apesar do fato de
que nós não podíamos validar suas solicitações.
Em vários casos descobrimos que esses pacientes
falsificaram essas e outras declarações. Quando
tais atos de desonestidade ocorrem, é essencial
que o terapeuta explore as visões, pensamentos,
crenças e atitudes dos pacientes sobre o terapeuta
e a terapia.
Entre as barreiras mais significativas para a
colaboração, estão pensamentos e crenças ne­
gativos dos próprios terapeutas sobre pacientes
dependentes. Os terapeutas que não identificam e
desafiam as suas próprias crenças negativas têm
uma probabilidade de experimentar sentimentos
negativos contraproducentes em relação aos seus
pacientes. Mesmo terapeutas “iluminados” oca­
sionalmente encontram-se tendo crenças negativas
sobre seus pacientes dependentes. Uma relação de
algumas destas crenças encontra-se abaixo (com
as distorções cognitivas correspondentes entre
parênteses):
“Dependentes de drogas são todos iguais!”
(supergeneral ização)
“Lapsos e recaídas são catastróficos!” (pensa­
mento tudo ou nada)
“Esse cara é um dependente típico!” (rotulação)
“Após a desintoxicação, eles todos recaem nova­
mente!” (adivinhação)
“Esse paciente pensa que eu sou idiota!” (leitura
de pensamento)
“Isso parece uma perda de tempo!” (raciocínio
emocional)
É importante que os terapeutas reconheçam os
comportamentos do paciente que provavelmente
desencadeiam suas próprias crenças negativas. Tais
comportamentos incluem, mas não se limitam a
ausências nas sessões, uso de substâncias, deso­
nestidade, itens superficiais de agenda, defesa e
falta de preocupação aparente com o uso de subs­
tâncias. Quando esses comportamentos ocorrem,
os terapeutas são encorajados a refletirem com
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
os pacientes direta e objetivamente: “Você quase
parece orgulhoso de sua compulsão recente, em
vez de ter remorso”. Quando os pacientes são
receptivos a tais intervenções, os terapeutas são
encorajados a discutir as crenças subjacentes que
levam aos comportamentos dos pacientes. Quando
pacientes respondem defensivamente às observa­
ções dos terapeutas, os terapeutas são encorajados
a responder de forma empática, explorando as
crenças subjacentes à defesa (“Você está me cha­
mando de mentiroso!”).
Dada a alta probabilidade de lapsos e outros
comportamentos problemáticos, é útil para os
terapeutas esperar que se sintam ocasionalmente
decepcionados com alguns pacientes dependen­
tes. Em resposta, os terapeutas são encorajados a
cuidadosamente identificar, avaliar e modificar os
pensamentos contraproducentes. A lista a seguir
inclui alguns pensamentos adaptativos que podem
proporcionar aos terapeutas alívio de seus próprios
sofrimentos:
“Meu paciente está lutando para superar sua
dependência”
“Meu paciente sente-se ambivalente sobre o
abandono imediato das drogas”
“A recaída do meu paciente não é um reflexo de
mim mesmo”
“Quando os pacientes são desonestos é provável
que eles estejam envergonhados da verdade”
“Uma recaída não é o fim do mundo”
“Nós podemos realmente aprender alguma coisa
desta recaída”
A conceituação cognitiva de caso
Como discutido anteriormente, a conceituação
do caso fornece uma estrutura essencial para a com­
preensão dos pacientes e para o desenvolvimento
e implementação de estratégias apropriadas de
tratamento. Uma conceituação de caso abrangente
integra informações sobre o desenvolvimento ini­
cial do paciente, problemas de vida atuais, situações
de estímulo, esquemas, crenças, pensamentos auto­
máticos, emoções e comportamentos disfuncionais.
Reunindo e integrando essa informação, o terapeuta
449
pode tratar da história, do desenvolvimento e da
penetração do problema por uso de substâncias
do paciente e crenças disfuncionais relacionadas.
Os dados para a conceituação do caso podem ser
utilmente divididos em seis categorias: informação
do contexto, problemas apresentados, diagnósticos
psiquiátricos, perfil de desenvolvimento, perfil
cognitivo e integração.
Informação sobre o contexto
Ao coletar informações sobre o contexto, algu­
mas perguntas úteis incluem as seguintes:
• Conte-me sobre a sua história; qualquer
coisa que você considere muito importante
(sua idade, educação, situação profissional)
• Qual é sua situação de vida atual e rede de
apoio social (Você mora sozinho ou com
outro usuário de substâncias; ou você não
tem onde morar?)
• Quais são as drogas populares/predominan-
tes no seu ambiente?
Infelizmente, informações pregressas são às
vezes coletadas no início da terapia e então ig­
noradas durante o curso do tratamento. É ideal
coletar dados referentes à história brevemente no
início do tratamento e então coletar informações
mais profundas à medida que for relevante a itens
específicos da agenda. Por exemplo, na primeira
sessão um terapeuta podería fazer algumas das
perguntas acima. Em uma sessão subsequente, o
paciente podería apresentar um problema conju­
gal como um item da agenda. Podería então ser
apropriado para o terapeuta coletar dados sobre o
casamento do paciente, o papel que as drogas têm
desempenhado no problema conjugal e o papel
que os problemas conjugais têm desempenhado
no uso de drogas.
Problemas apresentados e
funcionamento atual
A avaliação dos problemas apresentados e o
funcionamento atual envolvem a compreensão das
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
dificuldades atuais do paciente e a adaptação ao
uso de substâncias. Perguntas úteis podem incluir:
• Que drogas você usa atualmente?
• Qual o seu padrão atual de uso?
• Quais são os efeitos do seu uso de drogas?
• Que problemas crônicos você tem como
resultado do uso de drogas (problemas
relacionados ao trabalho, dificuldades de
relacionamentos)?
• Há alguma crise atual ou pendente na sua
vida como resultado do seu uso de drogas
(perda de emprego, separação conjugal,
divórcio, ideação suicida, problemas de
saúde)?
Alguns problemas serão apresentados pelos
pacientes no início da terapia. Entretanto, os
pacientes tipicamente admitirão problemas adi­
cionais em sessões subsequentes à medida que
sua confiança no terapeuta aumente. A estrutura
da terapia (revista posteriormente) fornece um
meio de organizar os problemas apresentados e
funcionamento atual dos pacientes.
Diagnósticos psiquiátricos
Na terapia cognitiva do abuso de substâncias
é extremamente importante formular diagnósti­
cos psiquiátricos, focando em síndromes clínicas
(transtornos de humor, ansiedade, pensamento) e
transtornos de personalidade (transtornos antis-
social e de borderline). Problemas psiquiátricos
coexistentes têm importantes implicações para o
desenvolvimento de planos para tratamento tera­
pêutico, uma vez que o uso de substâncias pode
funcionar como automedicação para problemas
psiquiátricos. Perguntas úteis a serem abordadas
incluem:
• Qual a sua droga de escolha (incluindo álcool
e nicotina)?
• Que outras drogas você usa (incluindo álcool
e nicotina)?
450
• Que problemas emocionais ou preocupações
você tem experimentado?
• Como as drogas poderíam ajudá-lo ou contri­
buir para as suas preocupações emocionais?
Anteriormente, neste capítulo, foi explicado que
indivíduos com transtornos por uso dc substâncias
tendem a ter problemas psiquiátricos coexistentes.
Durante essa parte da conceituação de caso, os
terapeutas são encorajados a avaliar o funciona­
mento psiquiátrico geral. Quando se descobre que
o paciente tem um transtorno coexistente, a terapia
cognitiva pode ser ajustada para tratar dos outros
sintomas psiquiátricos.
Em alguns pacientes, os transtornos psiquiá­
tricos coexistentes (depressão, ansiedade, mania)
podem não ficar aparentes até que os pacientes
se abstcnham do álcool c drogas por várias se­
manas ou meses. Os sintomas desses transtornos
subjacentes tomam os pacientes potencialmente
vulneráveis ao futuro de drogas e consequente­
mente esses transtornos deveríam ser avaliados e
tratados logo que possível no tratamento. Como
um exemplo de caso, uma paciente viciada em
cocaína recentemente apresentou-se a um de nossos
terapeutas com uma fala exaltada, irritabilidade,
crises de choro, alterações do sono, pensamentos
rápidos e emoções instáveis. Ela se absteve da
cocaína (validado através do exame de urina) por
vários meses. Essa paciente continuava a relatar
fortes necessidades e desejos por cocaína até que
tivesse sido tratada com sucesso, com psicoterapia
e farmacoterapia, para o transtorno bipolar.
Perfil de desenvolvimento
O perfil de desenvolvimento consiste numa
história abrangente do paciente, incluindo infor­
mação dos seguintes domínios: familiar, social,
educacional, médico, psiquiátrico e vocacional.
Quando os dados para o perfil de desenvolvimento
são coletados cuidadosamente, os terapeutas e os
pacientes têm a probabilidade de obter insights im­
portantes sobre o desenvolvimento dos problemas
relacionados às drogas. Questões úteis no perfil
de desenvolvimento incluem:
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
• Quem em sua família tem usado drogas
(incluindo álcool e nicotina) e como eles
usaram as drogas (algum problema asso­
ciado com uso de substâncias)?
• Quantos anos você tinha quando usou drogas
pela primeira vez?
• Quando as drogas tomaram-se problemáticas
para você?
• Como os seus problemas com drogas se
desenvolveram?
• Você alguma vez morou com alguém que
tivesse problemas emocionais?
• Que outros eventos ou traumas significativos
ocorreram na sua vida que poderíam ser
relevantes?
Conforme discutido anteriormente, as pessoas
com transtornos por uso de substâncias tipica­
mente têm experiências de desenvolvimento que
as predispõem ao abuso de substâncias. À medida
que essas experiências são reveladas e refletidas
para os pacientes, eles começam a reconceituar
o seu uso de substância. Por exemplo, em vez de
pensar “Eu preciso usar drogas para me divertir”
eles aprendem a pensar “Eu uso drogas para me
divertir por que é isso que outros fizeram na minha
família e comunidade”.
Perfil cognitivo
O perfil cognitivo descreve os processos de
pensamento associados ao uso de drogas. O perfil
cognitivo consiste de informações sobre os estímu­
los ativadores do indivíduo, crenças relacionadas
às drogas, pensamentos automáticos e crenças
facilitadoras. Além disso, o perfil cognitivo inclui
informações sobre as crenças e esquemas básicos
dos pacientes. Questões úteis para o perfil cogni­
tivo incluem:
• Quais são as suas situações de alto risco para
o uso de substâncias? Em outras palavras,
quando você tem maior probabilidade de
usar drogas?
451
• Quais são as suas crenças sobre o seu uso de
drogas?
• Como você se permite o uso de drogas? Em
outras palavras, como você convence a si
mesmo que está tudo bem?
• Que crenças você tem sobre você mesmo,
outras pessoas ou o mundo que contribuem
para o seu uso de drogas? Por exemplo, você
pensa: “Ah, eu vou viver até os cem anos,
independentemente do que eu faça”?
• Quais são as consequências negativas e posi­
tivas do seu uso de substâncias? Em outras
palavras, quais são os efeitos desejados e
indesejados do uso de drogas?
A maioria dos terapeutas descobre que a síntese
do perfil cognitivo é facilitada pelo uso de uma
representação visual do modelo cognitivo com
espaços em branco disponíveis para relacionar
os desencadeadores, as crenças, os pensamentos
e os comportamentos idiossincráticos dos pacien­
tes relacionados às drogas (ver Figura 20.3). Os
terapeutas são incentivados a usar repetidamente o
modelo cognitivo para avaliar vários episódios de
uso com várias drogas em diversos momentos na
terapia, ao invés de usar o modelo somente uma ou
duas vezes durante o período de tratamento. Mesmo
quando o paciente tenha se mantido abstêmio, o
modelo pode ser usado para a compreensão do
uso de drogas no passado e evitar seu uso futuro.
Integração de perfis cognitivos e de
desenvolvimento
O componente final da conceituação dc caso
é crítico. Ele envolve a formulação de hipóteses
sobre o desenvolvimento e a manutenção dos pro­
blemas dos pacientes, especialmente com relação
ao abuso de substâncias. Essas hipóteses envolvem
os relacionamentos entre as experiências de vida,
as vulnerabilidades cognitivas e as estratégias com­
pensatórias que levam aos padrões problemáticos
por uso de substâncias. A integração de perfis
cognitivos e de desenvolvimento leva à elaboração
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Figura 20.3 - Planilha do modelo cognitivo (preenchida com o paciente).
de estratégias de tratamento apropriadas. Questões
úteis para a integração incluem:
• Como o uso de drogas serve como uma
estratégia de enfrentamento para você?
• Quão motivado você está para mudar os seus
comportamentos de dependência?
• Como o seu uso de substâncias e a sua
autoestima causam impacto um no outro?
• Quais estratégias de tratamento serão mais
eficazes para você?
• Quais são suas barreiras potenciais para
mudar?
Se os perfis cognitivos e de desenvolvimento
forem reunidos cuidadosamente e sintetizados com
precisão, o processo de tratamento será significa­
tivamente facilitado.
Estrutura
A estrutura é essencial para a terapia cognitiva
de abuso de substâncias. A estrutura de uma sessão
de terapia cognitiva consiste de oito elementos:
(1) definição da agenda, (2) verificação do humor,
(3) ponte com as sessões anteriores, (4) discussão
dos itens atuais da agenda, (5) descoberta dirigida,
(6) resumos periódicos, (7) tarefas de casa e (8)
452
resumo e feedback do paciente. Alguns indivíduos
com problemas por uso de substâncias levam
vidas altamente instáveis e caóticas. Podem ter
problemas de saúde, dificuldade de relacionamento
íntimo, problemas financeiros e problemas legais
relacionados ao uso de substâncias. Em vista desses
múltiplos problemas os pacientes podem achar
extremamente difícil focar em um problema de
cada vez. A estrutura da terapia cognitiva facilita a
definição sistemática e a resolução dos problemas.
Os elementos de uma sessão de terapia cognitiva
são discutidos nas seções seguintes.
Definição da agenda
O primeiro passo em uma sessão de terapia cog­
nitiva é a definição da agenda, quando o terapeuta
pergunta: “O que você quer incluir na agenda?” A
definição da agenda deve resultar em uma relação
finita de tópicos em tomo dos quais gira o resto
da sessão. Sem uma agenda, a discussão prova­
velmente irá vaguear para tópicos improdutivos e
detalhes irrelevantes. A definição de uma agenda
encoraja o paciente a assumir um papel ativo e
colaborativo no processo terapêutico e contribui
para um sentido de responsabilidade e controle
durante as sessões de terapia. A definição de uma
agenda pode também ser o primeiro passo para
ensinar os pacientes a identificarem e priorizarem
seus problemas e metas.
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
É importante prestar atenção às dificuldades
dos pacientes na definição da agenda. Por exem­
plo, os pacientes frequentemente respondem às
solicitações dos terapeutas para o fornecimento de
itens da agenda com afirmações como: “Eu não
pensei muito sobre isso” e “Qualquer coisa que
você achar que seja importante”. Tais respostas
proporcionam uma excelente oportunidade para
os terapeutas promoverem a colaboração, encora­
jando os pacientes a gerarem seus próprios itens.
Uma persistente falta de habilidade para definir
uma agenda pode indicar outros problemas: pouca
motivação, ansiedade, depressão, dependência ou
falta de engajamento na terapia. Os pacientes que
regularmente demoram em definir a agenda devem
ser encorajados a focar nesse tópico como uma
questão terapêutica. Em tais casos, o terapeuta
podería afirmar: “É difícil para você criar os itens
da agenda; vamos colocar isto na agenda e tentar
entender por que é tão difícil.”
Os pacientes frequentemente relacionam itens
na agenda que parecem não ser relacionados com o
uso de substância (“Eu ganhei US$1.000 na loteria
na semana passada”). Entretanto, um terapeuta
esperto pode relacionar a maioria dos assuntos
com o uso potencial dc substâncias. Por exemplo,
problemas de relacionamento, tédio, dificuldades
financeiras, solidão, depressão, ansiedade, falta de
um local para morar, e até mesmo recentes sucessos
(ganhar na loteria) podem todos contribuir para o
uso de substâncias.
Durante a definição da agenda, é extremamente
importante indagar sobre as compulsões, desejos
e uso de substâncias, e sobre situações de alto
risco que estão por vir. Os pacientes deveríam
ser ensinados ou “socializados” para regularmente
colocarem esses itens na agenda. Quando esses
itens não são colocados na agenda pelo paciente, é
essencial que eles sejam levantados pelo terapeuta
logo no início da sessão.
Verificação do humor
Conforme discutido anteriormente, as drogas
proporcionam fontes poderosas de regulação do
humor. Assim, vários estados de humor positivos
453
e negativos podem ser importantes estímulos
ativadores para o uso de substâncias. Para com­
plicar ainda mais, o uso contínuo de drogas leva
a problemas crônicos de humor. Depressão, tédio,
ansiedade e raiva são particularmente relevantes
aos episódios de uso de substâncias. Portanto, é
importante avaliar os estados de humor do paciente
no início de cada sessão. A verificação do humor
pode ser realizada simplesmente perguntando
“Como está o seu humor hoje?” Se ficar determi­
nado que o humor de um paciente está negativo
ou problemático, o humor do paciente é colocado
na agenda para discussão.
É comum que as pessoas com dependência
tenham dificuldades de identificar seus humores.
Descrições vagas tais como “oi” ou “normal”
são fornecidas frequentemente. Essas respostas
oferecem uma excelente oportunidade para en­
sinar aos pacientes como reconhecer o humor. A
habilidade de reconhecer e rotular os estados de
humor é o primeiro passo do gerenciamento do
humor na terapia cognitiva. Quando os pacientes
têm dificuldades crônicas de rotularem os seus
sentimentos, os terapeutas são incentivados a
lhes fornecer uma lista de emoções da qual eles
possam fazer suas escolhas. É importante atentar
para os sentimentos dos pacientes de desespero e
desesperança. O humor depressivo pode levar a um
aumento do risco de suicídio, especialmente em
pacientes com problemas por uso de substâncias.
Ponte com as sessões anteriores
Depois dc chccar o humor do paciente é im­
portante fazer uma ponte (i. e., revisar os pontos
importantes) com as sessões anteriores. Fazer uma
ponte fornece continuidade e ajuda a assegurar que
assuntos terapêuticos importantes não sejam es­
quecidos ou negligenciados. Há várias maneiras de
fazer uma ponte entre sessões de terapia cognitiva.
Uma estratégia é simplesmente pedir ao paciente
para refletir sobre o que foi importante nas sessões
anteriores. Outra estratégia é o terapeuta revisar
brevemente os assuntos importantes. Revisar a
tarefa de casa (discutida baixo) também é uma
maneira eficaz de fazer uma ponte entre as sessões.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Ao fazer a ponte com a última sessão, o te­
rapeuta deve perguntar como o paciente usou o
modelo cognitivo de abuso de substâncias desde
a sessão anterior. A revisão do modelo oferece
uma excelente oportunidade, tanto para o terapeuta
quanto para o paciente, de refinar a conceituação
de caso. O terapeuta, durante a ponte, pode testar
qual o grau de retenção dos ensinamentos ante­
riores. Os assuntos mencionados durante a ponte
também podem ser colocados na agenda para uma
extensão da discussão. Conforme mencionado
anteriormente, os pacientes com transtornos por
uso de substâncias podem levar vidas caóticas.
Fazer a ponte ajuda os pacientes a focarem nos
assuntos importantes.
Discussão dos itens atuais da agenda
É importante estabelecer a prioridade dos itens
da agenda antes de discuti-los. Com somente
um número limitado de minutos em uma sessão
de terapia, os pacientes serão melhor atendidos
discutindo em primeiro lugar os itens mais im­
portantes da agenda. Considera-se que esses são
os relevantes ao uso problemático dc substâncias,
incluindo as compulsões, os desejos, as situações
de alto risco que estão se aproximando. Deve ser
dada prioridade máxima aos itens relacionados
às drogas, uma vez que eles estão diretamente
relacionados ao uso potencial futuro.
É importante permanecer focado em um item
da agenda por vez. Terapeutas e pacientes têm
igualmente uma tendência a desviar do tópico
atual, mudando de um assunto para outro. A fim
de manter o foco é recomendado que o terapeuta
regularmente resuma os itens da agenda e os
assuntos atuais. Isso também deveria facilitar um
sentido de direção ao paciente e a produtividade
nas sessões.
Descoberta guiada
A descoberta guiada é básica para uma trans­
missão eficaz da terapia cognitiva. Na descoberta
guiada, os terapeutas perguntam aos pacientes
questões abertas, projetadas para avaliar e exa­
minar objetivamente os relacionamentos entre os
454
esquemas, as crenças, os pensamentos automáticos,
as emoções e os comportamentos. Ao invés de as­
sumir respostas corretas, a descoberta guiada é feita
para estimular o autoconhecimento e o pensamento
independente dos pacientes. Na descoberta guiada
o terapeuta deveria explorar hipóteses específicas
desenvolvidas durante a conceituação cognitiva
do caso. O processo de questionamento deve ser
apoiador, diretivo e empático. Em particular, os
terapeutas devem encorajar os pacientes a explorar
suas crenças e os seus pensamentos automáticos
relacionados às drogas, refletir sobre os erros cog­
nitivos relacionados, e gerar meios alternativos de
pensar como resposta aos estímulos ativadores. A
maioria dos pacientes prefere a descoberta guiada
ao sermão, “bronca” ou confronto. De fato, muitos
dos nossos pacientes descreveram que ficavam frus­
trados com programas tradicionais de tratamento
de dependência, que utilizam principalmente tais
técnicas coercivas.
Resumos periódicos
Os resumos periódicos representam um papel
importante na terapia cognitiva. Definidos como
as revisões dos terapeutas de assuntos e temas
centrais, os resumos periódicos permitem aos te­
rapeutas testarem hipóteses. Ao mesmo momento,
os resumos periódicos proporcionam aos pacien­
tes um feedback objetivo sobre si mesmos. Eles
também ajudam aos terapeutas e aos pacientes a
permanecerem focados nos itens da agenda. Por
exemplo, um terapeuta pode fornecer o seguinte
resumo periódico a “John” que se sente particular­
mente deprimido e solitário depois de 3 semanas
de abstinência de cocaína:
“John, você se manteve abstinente por 3 sema­
nas. Você esperava ver mais melhoras na sua vida
até agora e você está desapontado com o processo
de recuperação. Você explicou que tem estado
isolado nas últimas 3 semanas e, portanto, não
recebeu nenhum apoio emocional. À medida que
você se toma mais entediado, sozinho e deprimido,
as drogas parecem cada vez mais convidativas.
Às vezes você disse para você mesmo que você
estaria melhor se estivesse usando drogas. Isso está
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
correto? (O paciente responde afirmativamente.)
Então eu entendo que você estaria tendo mais
compulsões e desejos”.
O resumo periódico deve ser seguido de
perguntas adicionais, intervenções cognitivo-
-comportamentais específicas ou tarefas de casa.
No exemplo acima, as questões defollow-up deve­
ríam focar nas razões de John para se isolar. Uma
intervenção cognitivo-comportamental específica
podería ser o preenchimento de um registro diário
de pensamento (RDP) para tratar do sofrimento
emocional associado com o isolamento de John.
E, finalmente, a tarefa de casa podería envolver
frequentar reuniões dos AA durante a próxima
semana e completar os RDP diariamente.
Os resumos periódicos devem ser feitos pelo
menos três vezes por sessão de terapia cognitiva.
O primeiro resumo periódico deve ocorrer depois
que a agenda foi definida, um segundo aproxima­
damente no meio da sessão e o terceiro resumo
periódico deveria ocorrer próximo ao final da
sessão.
Tarefas de casa
A tarefa de casa é uma característica essencial
da terapia cognitiva, proporcionando aos pacientes
oportunidades para praticarem novas habilidades,
testar crenças disfuncionais e coletar informações
entre as sessões. As tarefas de casa deveríam ser
relacionadas aos assuntos discutidos na sessão
atual com vistas a construir sobre o progresso
feito na sessão. Novamente, a tarefa de casa será
mais apropriadamente atribuída em sequência aos
resumos periódicos, quando o terapeuta e o paciente
podem focar em meios para continuar e reforçar o
progresso. As tarefas de casa podem consistir de
técnicas cognitivas ou comportamentais padrões
(RDPs, análises de vantagens e desvantagens,
experimentos comportamentais, programação de
atividades) e elas podem relacionar-se especifi­
camente com o desenvolvimento de estilos de
vida sem drogas (frequentar as reuniões dos AA,
falar com um padrinho dos AA ou dedicar tempo
a amigos que não usam drogas). É importante
atribuir e começar a tarefa de casa logo no início
455
da terapia de forma que as dificuldades potenciais
sejam identificadas e sejam planejadas estratégias
alternativas.
Os pacientes parecem mais comprometidos com
as tarefas de casa quando eles compreendem a sua
função em suas vidas. Assim, é importante que o
terapeuta explique a lógica de cada tarefa de casa
atribuída. A tarefa de casa deve ser formulada em
conjunto, para que os pacientes sintam um senso de
controle e responsabilidade para com as mesmas.
E, finalmente, é importante que os terapeutas res­
saltem a importância da tarefa de casa, revendo-a
em cada sessão.
Feedback na sessão de terapia
É importante que os terapeutas regularmente
verifiquem as percepções do paciente sobre a
terapia solicitando explicitamente um feedback
e considerando as pistas não verbais importan­
tes. Questões como “O que isso significa para
você?” e “Por que você acha que eu lhe fiz aquela
pergunta?” podem esclarecer uma dificuldade
potencial na comunicação durante as sessões de
terapia cognitiva. O feedback deveria também ser
obtido no fechamento das sessões referindo-se ao
que foi aprendido, como os pacientes sentem-se
nas sessões e como pacientes sentem-se sobre o
progresso da terapia em geral.
Um momento excelente para obter feedback
é imediatamente depois que o paciente fornece
uma dica não verbal evidente (franzir as sobran­
celhas, um suspiro, desviar o olhar, bocejar). É
especialmente importante prestar atenção às mu­
danças nas expressões faciais, que provavelmente
refletirão mudanças afetivas. Por exemplo, se um
paciente sorri, o terapeuta pode perguntar, “Você
acabou de sorrir. O que se passou na sua mente
nesse momento?” As respostas a essas questões
podem fornecer ao terapeuta informações valiosas
dos sentimentos e do entendimento do paciente
sobre a sessão. Assim como os resumos perió­
dicos, o feedback deveria ser trazido à tona pelo
menos três vezes por sessão, mesmo quando as
sessões parecem ser produtivas. Quando os pa­
cientes respondem aos pedidos de feedback com
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
generalizações, ambivalência ou respostas ambí­
guas, questões de follow-up são particularmente
importantes.
Instruindo pacientes sobre o modelo cognitivo
Ao aplicar a terapia cognitiva aos comportamen­
tos de dependência, pressupõe-se que os indivíduos
tenham aprendido a pensar de certas formas que os
tomam vulneráveis ao uso de substâncias. Assim,
um componente importante da terapia cognitiva é
a “instrução” (isto é, ensino) dos pacientes sobre
o desenvolvimento de pensamentos e crenças
“controle” que inibam o uso de drogas. Talvez a
estratégia mais importante para instruir os pacientes
seja reproduzir o modelo cognitivo (ver Figuras
20.1 - 20.3) e ensinar aos pacientes como cada
quadro se relaciona ao seu uso de drogas. Então,
como tarefa de casa, pode-se pedir que memo­
rizem os conceitos apresentados nos quadros e
apliquem cada conceito às suas próprias situações
e adições. Um erro comum cometido no processo
de instrução do paciente é começar a ensinar o
modelo cognitivo antes de ter uma substancial
conccituação do paciente. Quando os terapeutas
ensinam prematuramente aos pacientes o modelo
cognitivo, estes têm dificuldades em relacionar os
conceitos com suas próprias vidas.
Técnicas cognitivo-comportamentais
Literalmente, centenas de técnicas cognitivas
e comportamentais podem ser consideradas “tera­
pia cognitiva” (ver McMullin, 1986). Na terapia
cognitiva de abuso de substâncias, um objetivo
principal no uso das técnicas é minar as crenças
relacionadas às drogas e substituí-las por crenças
de controle.
A maioria dos indivíduos que abusam de
substâncias é ambivalente sobre o seu uso de subs­
tâncias. Isso é, eles possuem crenças de controle
que se contrapõem às suas crenças relacionadas
às drogas. Essas crenças de controle reduzem a
probabilidade de uso de substâncias. Exemplos
de crenças de controle incluem: “O fumo e a
bebida estão me matando”, “Eu preciso parar de
usar drogas!” e “Eu não preciso de drogas para
456
me divertir”. Na fase ativa do uso de drogas, as
crenças de controle não são fortes o suficiente
para predominarem sobre as crenças relacionadas
às drogas. Assim, as técnicas cognitivas são proje­
tadas para enfraquecerem as crenças relacionadas
às drogas e amplificar crenças de controle. A mais
básica técnica cognitiva é a descoberta dirigida.
Uma vez que ela é fundamental para todas as
técnicas da terapia cognitiva, a descoberta diri­
gida foi discutida anteriormente nesse capítulo.
No restante dessa seção, serão descritas algumas
técnicas específicas da terapia cognitiva.
Identificação de crenças relacionadas às
drogas e crenças de controle
Uma técnica de terapia cognitiva básica é
ensinar aos pacientes o uso do modelo de terapia
cognitiva para identificar e modificar as crenças
e comportamentos relacionados às drogas. Como
mencionado anteriormente, fomece-se aos pacien­
tes planilhas que descrevem o modelo cognitivo
básico, com espaços para serem listados os estí­
mulos ativadores, as crenças, os pensamentos e
as ações específicos (ver Figura 20.3). Auxilia-sc
os pacientes a completarem a planilha, especi­
ficando seus próprios estímulos ativadores, as
crenças relacionadas às drogas e os pensamentos
automáticos. Depois que cada quadro é comple­
tado e os pacientes têm uma maior compreensão
do seu uso de substâncias, eles são ensinados a
usarem o mesmo formulário para a identificação
das crenças de controle, dos pensamentos e dos
comportamentos (ver o formulário completo na
Figura 20.4).
Os terapeutas são fortemente encorajados a
trabalharem colaborativamente com os pacientes
para desenvolverem pensamentos e crenças de
controle que sejam precisos e úteis ao máximo.
Alguns pacientes carregam as planilhas comple­
tadas para ajudá-los a lembrar dos pensamentos
e crenças de controle.
Análise das vantagens e desvantagens
A análise das vantagens-desvantagens (V-D) é
outra técnica útil na terapia cognitiva de abuso de
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro

Figura 20.4 - Modelo cognitivo de controle (preenchido com paciente).

substâncias. Os pacientes com transtornos por uso
de substâncias tipicamente focam nos benefícios de
usá-las, enquanto minimizam suas consequências
negativas. A análise V-D guia o paciente através da
avaliação das consequências positivas e negativas
do uso de substâncias. Às vezes a análise V-D
resulta na mudança do paciente para a abstinência.
Outras vezes essa técnica simplesmente ajuda os
terapeutas e os pacientes a entenderem o apelo
contínuo dos comportamentos de dependência.
A análise V-D começa com uma matriz de
quatro células em branco, desenhada pelo tera­
peuta. Usando a descoberta dirigida, auxilia-se o
paciente a listar as vantagens e as desvantagens de
usar e não usar drogas nas células adequadas da
matriz. A análise V-D, quando feita corretamente,
proporciona uma visão objetiva e precisa do uso
de substâncias pelo paciente, que pode ser então
examinada de forma objetiva e racional pelo te­
rapeuta e pelo paciente.
O exemplo a seguir ilustra a análise V-D de
um paciente discutindo a potencial abstinência
de álcool (a matriz completa é apresentada na
Figura 20.5):
TERAPEUTA: Então você não tem certeza se
você quer mesmo parar de beber bebidas alcoólicas.
PACIENTE: Eu acho que não.
TERAPEUTA: Vamos dar uma olhada nas
vantagens e desvantagens potenciais do seu hábito
de beber. Eu vou desenhar essa figura para que
possamos manter um registro dos seus pensamentos
(desenha a matriz). No eixo horizontal nós escreve­
mos “continuar a beber” e “abstinência” e no eixo
vertical escrevemos “vantagens” e “desvantagens”.
PACIENTE: Uh-huh.
TERAPEUTA: Bem, quais são as vantagens
de não beber?
PACIENTE: Não tenho ressaca.

457
 Fronteiras da Terapia Cognitiva

TERAPEUTA: Mais alguma outra coisa que PACIENTE: Eu acho que sim. Vamos ver. É o
você consegue pensar? que eu faço quando estou à toa com meus amigos.
PACIENTE: Eu posso não faltar tanto ao TERAPEUTA: Mais alguma vantagem?
trabalho. PACIENTVE: Me ajuda a dormir mais facilmente.
TERAPEUTA: Alguma coisa mais? TERAPEUTA: O que mais?
PACIENTE: Eu vou tirar a minha esposa e o (A discussão continua até que todas as células
meu chefe do meu pé. estejam preenchidas)
TERAPEUTA: O que mais?
PACIENTE: Eu poderei guardar algum dinheiro. É importante notar que a análise V-D tem vá­
rios objetivos, o mais óbvio dos quais é ajudar os
TERAPEUTA: O que mais?
pacientes a reconhecer que seu uso de drogas tem
PACIENTE: Eu vou ficar fora da cadeia se eu
consequências negativas. Entretanto, outro objetivo
não beber e dirigir.
frequentemente negligenciado é ajudar os pacientes
TERAPEUTA: Você pode pensar em mais e os terapeutas a identificar as vantagens do uso,
alguma coisa? a fim de descobrir outras estratégias alternativas
PACIENTE: Acho que será bom para a minha para alcançar os mesmos benefícios.
saúde.
TERAPEUTA: O que mais? Técnica das três questões
A técnica das três questões é outro método que
PACIENTE: Eu não posso pensar em mais nada.
usa a descoberta guiada para examinar os processos
TERAPEUTA: Ok. Agora quais são as vanta­
de pensamentos disfúncionais do paciente. Nessa
gens de beber?
técnica, os terapeutas perguntam aos pacientes
PACIENTE: Nenhuma, eu acho. uma série de três questões relacionadas com as
TERAPEUTA: Deve haver algumas vantagens crenças e os pensamentos referentes às drogas.
ou você não beberia, certo?

458
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
1. Qual é a evidência da sua crença?
2. De que outra forma você pode interpretar a
situação?
3. Se a interpretação alternativa é verdadeira,
quais são as implicações?
Por exemplo, uma paciente que estava usando
maconha mantinha a seguinte crença: “Eu não
consigo relaxar sem um baseado.” Usamos a téc­
nica das três questões para examinar sua crença:
1. Qual é a evidência para essa crença? “Eu
nunca fui capaz de voltar para casa à noite
e relaxar sem fumar um baseado. Eu devo
precisar fumar para relaxar ou eu não faria
tanto isso, certo?”
2. De que outra forma você pode interpre­
tar a situação? “Bem, eu acho que nunca
realmente tentei ficar sem maconha. Talvez
seja apenas um hábito. Na verdade, eu tive
algumas noites quando eu não pude achar
nenhum baseado e eu fiquei bem”.
3. Se a interpretação alternativa é verdadeira,
quais são as implicações? “Eu acho que se
é apenas um hábito e eu consegui passar
algumas noites sem a maconha, então eu
realmente não preciso dela. Eu acho que
posso relaxar sem um cigarro de maconha,
eu apenas nunca tento com frequência
suficiente”.
Como com métodos anteriormente discutidos,
essa técnica deveria ajudar os pacientes a avaliar
mais realista e objetivamente suas crenças sobre
eles próprios e seu uso de drogas.
Registro diário de pensamento
O RDP ajuda os pacientes a analisar, objetiva­
mente, os pensamentos automáticos e sentimentos
que potencialmente levam ao uso de drogas. O
RDP consiste de cinco colunas para listar e des­
crever as situações, as emoções, os pensamentos
automáticos, as respostas racionais e os resultados.
459
Na primeira coluna, os pacientes descrevem as
situações que os colocam em alto risco de uso de
substâncias. Na coluna seguinte, os pensamentos
automáticos associados são listados e classificados
(de 0% a 100%) de acordo com quanto eles acre­
ditam nos mesmos. Então, as emoções associadas
com a situação são listadas e classificadas pela
sua intensidade (novamente de 0% a 100%). A
seguir os pacientes listam as possíveis respostas
racionais e classificam as suas crenças naquelas
respostas. Finalmente, os pacientes reclassificam
suas crenças nos pensamentos automáticos lis­
tados anteriormente e especificam e classificam
a mudança resultante em suas emoções. O RDP
é especialmente útil para ensinar os pacientes a
regularem seus humores sem as drogas.
Uma vez que alguns pacientes inicialmente
têm dificuldade em formular respostas racionais,
as questões abertas a seguir podem ser úteis para
gerar tais respostas (Beck et al., 1993, p. 144):
1. Que evidências concretas e factuais confir­
mam ou desconfirmam seus pensamentos e
crenças automáticos?
2. Há outras maneiras pelas quais você podería
ver esta situação? Há alguma coisa boa que
não esteja sendo vista aqui?
3. Qual é a pior coisa que podería acontecer?
Qual é a melhor coisa? Qual é a mais pro­
vável, realisticamente falando?
4. Que ação construtiva você pode adotar para
lidar com a situação?
5. Quais são os prós e contras de mudar a
maneira pela qual você vê essa situação?
6. Que conselho você daria para o seu melhor
amigo nessa situação?
No início, os RDP’s são completados nas ses­
sões de terapia. Entretanto, quando os pacientes
são capazes de efetivamente completá-los sozi­
nhos, os RDP’s são atribuídos como tarefa de
casa para serem revisados nas sessões posteriores.
Usados efetivamente, os RDP’s são ferramentas
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
poderosas para ajudar os pacientes a verem o
relacionamento entre seus pensamentos, emoções
e comportamentos.
Em adição às técnicas cognitivas descritas
acima, certas técnicas comportamentais são ex­
tremamente úteis para ajudar os pacientes tanto a
evitar quanto a enfrentar os estímulos ativadores
externos e internos. Duas técnicas comportamentais
particularmente eficazes são a programação de
atividades semanais e o treinamento de habilidades
de comunicação.
Programação de atividades semanais
Na programação de atividades semanais,
fomece-se aos pacientes calendários nos quais eles
registram suas atividades hora a hora por uma se­
mana (como tarefa de casa). Os terapeutas ajudam
os pacientes a examinarem os calendários preen­
chidos para situações típicas de alto risco e baixo
risco. Essa avaliação inicial é usada para planejar
as atividades futuras de forma que as situações de
alto risco sejam minimizadas e as situações de
baixo risco sejam maximizadas. Programações de
atividade de follow-up são utilizadas para avaliar
o sucesso dos pacientes na implementação das
mudanças dc programação propostas. O sucesso
no planejamento e implementação de atividades
livres de substâncias contribui para a satisfação e
autoeficácia do paciente e promove o desenvolvi­
mento de crenças de controle e comportamentos
adaptativos.
Treinamento das habilidades de comunicação
Ensinar aos pacientes a se comunicar eficaz­
mente é uma técnica comportamental importante.
Conforme mencionado anteriormente, um estudo
de 311 episódios de recaída descobriu que 36%
foram devidos a determinantes interpessoais: 20%
estavam relacionados à pressão social, e 16% re­
lacionados a conflitos interpessoais (Cummings,
Marlatt & Gordon, 1980). Muitos desses episódios
poderíam não ter ocorrido se os indivíduos tives­
sem as habilidades (por exemplo, assertividade)
para resolver problemas interpessoais. Na terapia
cognitiva, os pacientes e os terapeutas trabalham
460
colaborativamente para estabelecer tais habilida­
des. A dramatização, um importante componente
do treinamento das habilidades de comunicação,
permite que os pacientes adquiram e pratiquem
novas habilidades em um ambiente seguro.
Terapia cognitiva e os Programas de 12 Passos
A terapia cognitiva é um esforço altamente in-
tegrativo e colaborativo. Como tal, todo esforço é
feito para facilitar a integração da terapia cognitiva
com outros serviços disponíveis para o tratamento
da dcpendcncia, incluindo programas dc 12 passos
(tais como os AA e Narcóticos Anônimos [NA].
Já que alguns leitores podem não ter total conhe­
cimento sobre os programas de 12 passos, eles
serão brevemente discutidos aqui).
Os A A, NA e outros programas de 12 passos,
são grupos de ajuda mútua com uma exigência
para a filiação: o desejo de se abster de álcool e
drogas. Os programas de doze passos foram assim
denominados porque os membros são encorajados
a seguirem 12 passos para a recuperação.
Além de seguirem os 12 passos, os membros são
encorajados a participar regularmente de reuniões,
dar apoio a outros membros, buscar ajuda quando
uma recaída está iminente, e estudar o texto bá­
sico dos AA (O livro Alcoólicos Anônimos - The
Big Book; Alcoholics Anonymous World Services,
1976). A dimensão espiritual (não necessariamente
religiosa) é considerada um aspecto chave da
recuperação; os membros são encorajados a iden­
tificarem um poder mais alto. Eles também são
encorajados a obterem um maior conhecimento
de si mesmos e de seus relacionamentos com os
outros. Os programas de doze passos não pedem
contribuição dos membros, promovem religiões,
fornecem serviços sociais, aceitam dinheiro ou
propaganda, oferecem psicoterapia, se envolvem
em pesquisa ou oferecem atendimento. Como
resultado, é difícil quantificar os efeitos dos pro­
gramas de 12 passos.
Certos slogans e temas de programas de 12
passos têm relevância para a terapia cognitiva. Por
exemplo, a Oração da Serenidade, que é central à
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
tradição dos 12 passos, parece refletir a essência
da Terapia Cognitiva:
Dê-me a serenidade para aceitar as coisas que
eu não posso mudar,
A coragem para mudar as coisas que eu posso,
E a sabedoria para reconhecer a diferença.
Os terapeutas cognitivos que tratam de pacientes
com dependência, são fortemente incentivados a
aprender sobre os programas de 12 passos. Uma
estratégia para fazer isso é discutir os programas
de 12 passos com os pacientes que já tenham se
beneficiado dos mesmos. Outra estratégia é ler
material já publicado pelos programas de 12 passos
(The Big Book).
Dez lições aprendidas e implicações
para o futuro
Nos últimos anos aprendemos numerosas lições
sobre a terapia cognitiva do abuso de substâncias.
Nessa seção revisaremos 10 dessas lições. Nossos
objetivos são o de encorajar os terapeutas cogni­
tivos a trabalhar eficazmente com os pacientes
dependentes e compartilhar o que aprendemos.
Lição 1: Tornar-se conhecedor das drogas
psicoativas, comportamentos de dependência e
modalidades tradicionais de tratamento. Ao iniciar
o tratamento de pacientes dependentes, a maioria
dos terapeutas cognitivos são ingênuos sobre as
drogas e a “cultura das drogas”. Por exemplo,
eles podem não perceber os poderosos efeitos
fisiológicos da cocaína, maconha, álcool, nicotina
e outros agentes psicoativos. Eles podem não estar
conscientes do contexto sociocultural “sedutor”,
dentro do qual o uso das drogas acontece. Além
do mais, eles podem não estar familiarizados com
as modalidades de tratamento predominantes (in­
ternação e programas de 12 passos).
Ao tratar pacientes dependentes é importante
aprender tanto quanto possível sobre as drogas
psicoativas, comportamentos de dependência e
modalidades tradicionais de tratamento de dro­
gas. Uma excelente estratégia de aprendizagem é
461
estudar periódicos profissionais, livros (por exem­
plo, Beck et al., 1993; Marlatt & Gordon, 1985;
Miller & Rollnick, 1991; Prochaska et ai, 1994;
Sobell & Sobell, 1993) e livros de auto ajuda (por
exemplo, Alcoholics Anonymous World Sevices,
1976; Burton, 1986; Daley, 1991; Dorsman, 1991;
Ellis & Velten, 1992; Gorski, 1989; Miller &
Munoz, 1976; Mooney, Eisenberg & Eisenberg,
1992; Trimpey, 1989). Outra estratégia essencial é
ouvir cuidadosamente os pacientes que lutam com
as adições (incluindo os fumantes de cigarros).
Lição 2: Comunicar-se e colaborar com
outras pessoas envolvidas com o tratamento
de adições. Numerosos recursos de tratamento
estão disponíveis para indivíduos dependentes,
incluindo internação, tratamento ambulatorial e
programas de autoajuda. A maioria do pessoal
envolvido nesses programas pode ser um recurso
valioso para os terapeutas cognitivos trabalhando
com pacientes dependentes. Infelizmente, muitos
dos psicoterapeutas subestimam o valor potencial
desses indivíduos. Os terapeutas cognitivos são
fortemente incentivados a se comunicarem e co­
laborarem com essas pessoas sempre que possível.
Lição 3: Aborde o importante papel das dro­
gas na regulação do humor. Os indivíduos com
dependência, como todos os outros seres huma­
nos, encontram uma ampla gama de estados de
humor: raiva, felicidade, tédio, alegria, vazio,
tristeza, solidão, desespero, ansiedade. As drogas
fornecem métodos poderosos para regular esses
humores e os pacientes dependentes tomam-se
habituados aos efeitos reguladores de humor ime­
diatos das drogas. Mesmo a nicotina, segundos
após a inalação, pode ter um profundo efeito nos
humores dos indivíduos. É importante ajudar os
indivíduos com dependência a entenderem que seu
uso das drogas reflete suas tentativas de regularem
mesmo os “bons” humores (para transformá-los
em “grandes” humores). Logicamente, em vista
da função de regulação de humor das drogas, é
essencial que os terapeutas ajudem os pacientes a
desenvolverem estratégias alternativas (cognitivas)
para regularem os estados de humor.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Lição 4: Conceitue e trate psicopatologias
coexistentes. Conforme discutido no início desse
capítulo, os transtornos psiquiátricos agudos e
crônicos (por exemplo, depressão, ansiedade,
transtorno de personalidade antissocial) tendem
a coexistir com comportamentos de dependência.
f
E cxtrcmamcntc importante para os terapeutas
cognitivos reconhecer, diagnosticar e tratar da
psicopatologia que coexista com o abuso de
substâncias. Especificamente, os terapeutas são
incentivados a conceituar os pacientes cuidadosa
e precisamente, e devem urgentemente aplicar as
técnicas psicológicas apropriadas para tratar dos
sintomas psiquiátricos. Novamente, uma vantagem
significativa de tratar os pacientes dependentes
com a terapia cognitiva é que a terapia cognitiva
tem-se mostrado eficaz no tratamento de transtor­
nos psiquiátricos que coexistem com as adições.
Lição 5: Explore o desenvolvimento dos
problemas dos pacientes que usam drogas. O
contexto histórico no qual as adições dos pacien­
tes se desenvolveram é importante. Numerosos
fatores podem contribuir para os transtornos dc
dependência (por exemplo, crescer com pais que
eram dependentes). Um exame cuidadoso do de­
senvolvimento e manutenção dos pacientes com
problemas de drogas é geralmente negligenciado
pelos clínicos, ou, no extremo oposto, focado em
detalhes excessivos.
É essencial que os terapeutas cognitivos con­
ceituem o desenvolvimento das adições de seus
pacientes. Ao fazer isso, eles podem ajudar os
pacientes a desenvolverem novas conceituações
do seu uso de drogas. Por exemplo, vários indiví­
duos dependentes inicialmente acreditam “Eu uso
drogas somente para me divertir. Eu não tenho um
problema rcalmcntc sério”. Ao focar nas histórias
de álcool e drogas de seus pais, esses mesmos
indivíduos podem começar a ver seu próprio uso
das drogas como disfuncional. Além do mais, eles
podem começar a ver como desenvolveram seu
próprio problema com as drogas.
Lição 6: Aborde os problemas de relaciona­
mento terapêutico. Os problemas de relacionamento
462
terapêutico são inevitáveis no tratamento de in­
divíduos com problemas de drogas. As crenças
relacionadas às drogas e os comportamentos disfim-
cionais dos pacientes irão provavelmente disparar
o sofrimento dos terapeutas. Esse sofrimento, por
sua vez, provavelmente irá disparar a desconfiança
dos pacientes em seus terapeutas. Infelizmente,
vários desses problemas não são percebidos.
A menos que os problemas de relacionamento
terapêutico sejam resolvidos eles provavelmente
irão atrapalhar a terapia (resultando num término
prematuro).
Os terapeutas precisam reconhecer e discutir os
problemas dc relacionamento terapêutico. Especi­
ficamente eles são incentivados a prestar atenção
às suas próprias emoções (por exemplo, tédio,
raiva, confusão, frustração) e aos pensamentos
associados. Eles são incentivados a compartilhar as
preocupações sobre o relacionamento terapêutico
com os pacientes e obter o feedback dos pacientes
sobre o processo terapêutico de forma regular. E
o mais importante, os terapeutas são incentivados
a manter atitudes colaborativas e empáticas à me­
dida que eles conduzem a terapia cognitiva com
pacientes dependentes.
Lição 7: Confronte os pacientes apropriada
e eficazmente. Os indivíduos dependentes podem
possuir numerosos pensamentos e comportamentos
disfuncionais e de autoderrota (evitação, negação,
fuga, agressão). Alguns clínicos relutam em abordar
ou confrontá-los porque eles acreditam que “não é
legal” agir assim. Esses clínicos pensam: “Eu não
quero fazer meu paciente sentir-se mal”.
A confrontação é uma arte. Ao tratar pacientes
com transtornos de dependência é essencial iden­
tificar e conceituar as estratégias de enfrentamento
disfuncionais dos pacientes e revelá-las a eles.
Além disso, é importante antecipar as reações
dos pacientes a tais intervenções e responder
apropriadamente (ouvir cuidadosamente e manter
uma mente aberta quando os pacientes discordarem
das confrontações dos terapeutas).
Lição 8: Permaneça focado nas sessões. Os
indivíduos com adições severas tendem a viver
 Tratamento dos transtornos por uso de substâncias com a terapia cognitiva: lições aprendidas e implicações para o futuro
vidas desorganizadas e caóticas. Assim, algumas
sessões psicoterapêuticas podem se tomar desfo­
cadas e desorganizadas. Quando isso ocorre, as
sessões podem se tornar difusas e tanto o terapeuta
quanto o paciente podem se sentir incompletos.
Para ajudar os pacientes que têm suas vidas
desorganizadas, é importante fornecer alguma
estrutura na psicoterapia. Todos os ingredientes da
estrutura da terapia cognitiva são potencialmente
terapêuticos e diagnosticamente úteis. As sessões
de terapia cognitiva deveríam ser conduzidas pela
agenda (focada naquilo em que o paciente se
sente motivado a fazer) e os terapeutas deveríam
regularmente verificar até a que ponto os itens da
agenda são abordados com sucesso.
Lição 9: Use as técnicas da terapia cognitiva
apropriada e parcimoniosamente. Em vários
encontros psicoterápicos há uma conspiração
silenciosa, na qual os terapeutas e pacientes procu­
ram por soluções rápidas e fáceis para problemas
complexos. Os pacientes podem estar procurando
panaceias enquanto os clínicos podem estar pro­
curando por “balas de prata”. Quando isso ocorre,
ambos foram enganados pelo brilho das técnicas
aparentemente simples e eficazes. Infelizmente,
as técnicas orientadas à mudança podem ter uma
precedência inapropriada sobre as técnicas orien­
tadas ao insight.
Os terapeutas são incentivados a evitarem a
“tecnolatria”, ou a veneração das técnicas (Ma­
honey, 1991). Alternativamente, os terapeutas
devem urgentemente aplicar as técnicas somente
na medida em que elas são apropriadas para os
problemas dos pacientes e sua prontidão para a
mudança. É importante entender que uma concei-
tuação precisa do caso tem precedência sobre as
463
estratégias de mudança (uma vez que as estratégias
de mudanças deveríam ser guiadas por uma con-
ceituação precisa do caso). E o mais importante,
quando uma técnica específica não funcionar para
um paciente em particular, ou quando um paciente
não termina uma tarefa de casa, é importante que
o terapeuta esforce-se para entender o problema do
paciente com a técnica ou com a tarefa de casa.
Lição 10: Não desista de pacientes dependentes.
Em todo esse capítulo enfatizamos a natureza difícil
da terapia cognitiva do abuso de substâncias. Na
prática descobrimos que a maioria dos terapeu­
tas, às vezes, tomam-se sobrecarregados com a
extensão e profundidade dos problemas dos seus
pacientes dependentes. Mas também aprendemos
a esperar surpresas positivas; as pessoas com
adições geralmente têm fortes desejos subjacentes
de superar sua dependência.
Isto nos traz, talvez, a mais importante de todas
as lições: não desista de pacientes com depen­
dência! Ao trabalhar com pacientes dependentes,
mesmo que mudanças cognitivas ou comporta-
mentais aparentes não sejam evidentes durante o
curso da terapia, os pacientes provavelmente irão
eventualmente se beneficiar das lições que eles
aprenderam na terapia cognitiva.
Nota
A 4a edição do Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-1V; American
Psychiatric Association, 1994) classifica o abuso e
dependência de substâncias como transtornos por
uso de substâncias. Neste capítulo usamos esses ter­
mos e o termo “dependência” intercambiavelmente.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
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 Capítulo 21
Transtornos emocionais na juventude
Philip C. Kendall
Melissa J. Warman
ecentemente, teorias cognitivas têm sido
R fundamentais para os profissionais de
saúde mental em seus esforços para
entender, tratar e avançar nosso conhecimento
acerca dos transtornos afetivos. Claramente, uma
das mais produtivas teorias é aquela apresentada
por Aaron T. Beck (por exemplo, Beck, 1976).
Nesse sentido, a terapia cognitiva para depressão
de Beck (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) se
tomou uma das abordagens de tratamento mais
bem-validadas e difundidas. De particular interesse
para a nossa compreensão, Beck não só modelou
o estudo e tratamento da psicopatologia adulta,
mas também teve uma profunda influência sobre
a pesquisa em psicopatologia infantil, além da
prática e avaliação da terapia infantil.
A finalidade deste capítulo é ilustrar o impacto
da teoria de Beck sobre a pesquisa em psicopa­
tologia infantil e sobre a prática e avaliação da
psicoterapia infantil. Seus trabalhos marcantes
estimularam a pergunta crítica sobre se depressão
ocorre ou não na juventude, e abriram a porta para
outras pesquisas investigativas teóricas, tais como
a distinção entre distorção cognitiva e deficiência
cognitiva (Kendall, 1985) na psicoterapia e psico­
patologia infantis. A teoria de Beck resultou em
muitos esforços para avaliar, investigar e tratar a
depressão. Além disso, sua distinção entre depres­
são como um humor, um sintoma e uma síndrome
permitiram o avanço em procedimentos de avalia­
ção e em pesquisas investigativas; e sua hipótese
de especificidade de conteúdo tem ajudado na
compreensão de similaridades e diferenças entre
jovens ansiosos e depressivos. A proposição por
Beck de estratégias e procedimentos de tratamento
especificáveis para a cura do humor depressivo tem
tido um impacto significante, enquanto a utilidade
do tratamento baseado em manuais, permitindo
maior transportabilidade, tem sido outra grande
contribuição, que tem influenciado considerações
metodológicas em estudos subsequentes com
crianças. Áreas em que são necessárias futuras
pesquisas também destacam a contribuição de
longo alcance de Beck, em nossas tentativas de
melhor entender e tratar jovens emocionalmente
perturbados. Esperamos que o presente capítulo
expresse nosso reconhecimento e apreciação por
sua profunda influência em nosso campo de estudo.
A natureza da depressão e da
ansiedade na juventude
Beck (por exemplo, 1967,1976; Beck e outros,
1979) colocou o processamento cognitivo bem
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
no centro da arena da pesquisa clínica. Sua teo­
ria cognitiva afirma que diferenças no conteúdo
cognitivo determinam e mantêm a psicopatolo-
gia (Beck, 1976) e que, além disso, influências
sistemáticas são introduzidas no processamento
da informação. É esse sistema falho de proces­
samento de informação que está associado aos
sintomas afetivo, comportamental, motivacional
e fisiológico na depressão e na ansiedade (Clark,
Beck, & Brown, 1989).
Em seguida a Beck, Ingram e Kendall (Ken­
dall, 1985, 1991; Ingram & Kendall, 1986, 1987;
Kendall & Ingram, 1987, 1989) desenvolveram o
modelo teórico de processamento de informação,
que direciona a abordagem. Eles descrevem a
cognição como dividida em quatro elementos:
(1) estruturas cognitivas, (2) conteúdo cognitivo
(proposições), (3) operações cognitivas e (4) pro­
dutos cognitivos. Estruturas cognitivas podem ser
consideradas como a forma pela qual a informação
é organizada e representada na memória e é baseada
nas experiências do indivíduo no mundo. Depois
de repetidas experiências em um determinado con­
texto, uma pessoa antecipa a experiência, e isso se
representa nas estruturas cognitivas. A combinação
entre conteúdo e estruturas cognitivas forma o que
Beck (1967) denominou de esquemas cognitivos,
o foco de pesquisas cm transtornos depressivos.
Este esquema cria um quadro de referência, no
qual cada indivíduo desenvolve sua visão única de
si mesmo, dos outros, do ambiente e do mundo.
Este processo afeta o que um indivíduo percebe,
recorda e prioriza como importante. É através de
esquemas que um indivíduo interpreta o mundo e
deriva dele o significado correspondente.
Esquemas, de acordo com Clark e outros
(1989), proporcionam um sistema econômico
de processamento da informação. Informações
consistentes com os esquemas existentes são
codificadas, enquanto as inconsistentes são
desconsideradas (Greenberg, Vasquez, & Alloy,
1988). Entretanto, quando a psicopatologia está
presente, a teoria propõe que os esquemas que
são ativados são disfuncionais e resultam em
um viés sistemático no processamento, que toma
468
a forma de erros cognitivos, tais como super-
generalização, inferência arbitrária, abstração
seletiva, magnificação-minimização, pensamento
dicotômico e personalização (Beck, 1967; Beck
e outros, 1979). Na presença da psicopatologia,
os erros podem persistir mesmo quando houver
evidência contrária. A teoria cognitiva afirma que
cada transtorno tem um perfil cognitivo específico,
evidenciado através de esquemas disfuncionais,
pensamentos automáticos e interpretações distor­
cidas (Beck, 1976).
A teoria cognitiva e as pesquisas subsequentes
abordaram as distorções cognitivas no proces­
samento de informação, associadas à angústia
emocional. Ao mesmo tempo, pesquisadores es­
tudaram deficiências cognitivas em crianças com
transtornos de déficit de atenção. A semelhança
do tópico, bem como as diferenças nos tipos de
erros cognitivos de processamento de informação,
levou a uma série de estudos que examinaram as
distorções cognitivas versus as deficiências cog­
nitivas em psicopatologia infantil.
Distorção cognitiva versus
deficiência cognitiva
Com a disfunção cognitiva como um foco
importante de pesquisa e terapia, é crítico reco­
nhecer que nem todas as disfunções cognitivas
são iguais, e que uma compreensão da natureza
da disfunção em transtornos específicos tem im­
plicações importantes para o tratamento. Teoria
e pesquisa (por exemplo, Kendall, 1985, 1991,
1993) têm apoiado uma distinção importante em
psicopatologia infantil entre deficiências cognitivas
e distorções cognitivas.
Deficiências cognitivas descrevem uma falta ou
uma quantidade insuficiente de atividade cognitiva
em situações nas quais tal atividade mental seria útil
para a adaptação da criança. A falta de resolução
de problemas, planejamento e tomada de perspec­
tiva podem ser manifestadas como o resultado de
atividade cognitiva insuficiente e também como a
falta de mediação verbal e autocontrole (Fuhrman
& Kendall, 1986). Em comparação, distorção cog­
nitiva não é um resultado da falta de atividade de
 Transtornos emocionais na juventude
processamento, mas é uma consequência de um
processo de pensamento ativo, porém impreciso.
Em outras palavras, o processamento cognitivo
está ocorrendo, mas o pensamento está de algum
modo distorcido (Kendall & MacDonald, 1993).
Kendall e MacDonald (1993) postularam que
há vários fatores importantes de processamento
de informação, sociais e cognitivos, que devem
ser considerados, e que a diferenciação entre defi­
ciências cognitivas e distorções cognitivas é uma
das diretrizes mais úteis quando se trabalha com
crianças. Eles hipotetizaram que essa distinção
poderia ser unida à distinção comportamental entre
transtornos subcontrolados (externos) e transtornos
supercontrolados (internos) (Achenbach, 1966).
Por exemplo, o transtorno de déficit de atenção/
hiperatividade, um transtorno caracterizado por
problemas subcontrolados, externos e de ação,
envolve deficiências como uma falta de autocon­
trole intemamente mediado e uma falha em utilizar
habilidades de mediação. A psicopatologia que
envolve problemas de supercontrole e de intema-
lização, tais como depressão e ansiedade, podem
ser conceituados como uma interpretação errônea
de demandas do ambiente cm paralelo a autoava-
liações negativas. Um estudo mais detalhado de
pesquisas relacionadas é proveitoso.
Depressão
A depressão em crianças é um transtorno grave
que necessita de atenção clínica (Cantwell, 1985;
Kovacs, 1985). Central à teoria de Beck (1967,
1976) é a idcia dc que indivíduos depressivos
são caracterizados por uma tendência de distor­
cer informação para que esta corresponda à sua
visão mais negativa de si, do mundo e do futuro
(Garber, Quiggle & Shanley, 1990). Esta relação
hipotética tem recebido apoio empírico. Há também
evidências para apoiar a tese de que disfunções
cognitivas encontradas em crianças depressivas
são distorções similares àquelas encontradas em
adultos depressivos (Kovacs & Beck, 1977).
Modelos cognitivos de depressão adulta reforçam
a influência de autopercepções negativas para o
início e a continuação de depressão em adultos,
469
enquanto a autoavaliação negativa é também uma
distorção comum evidente em crianças depressi­
vas. Pesquisas sobre características cognitivas de
crianças e adolescentes depressivos descobriram
distorções em atribuições, autoavaliação e percep­
ções de eventos passados e presentes.
Distorções cognitivas foram demonstradas
como sendo características de diferentes popula­
ções de crianças depressivas, inclusive em amostras
de pacientes ambulatoriais, não clínicos e inter­
nados. Kaslow, Rehm, Pollack e Siegel (1988)
relataram que crianças clinicamente depressivas
possuíam mais atribuições depressogênicas do que
crianças clinicamente não depressivas ou crianças
não clínicas. Leitenbcrg, Yost e Carrol-Wilson
(1986), em um esforço para medir em crianças
os quatro tipos de erros cognitivos apresentados
no modelo de Beck para adultos (ou seja, catas-
trofização, supergeneralização, personalização ou
abstração seletiva), desenvolveram o Children's
Negative Cognitive Error Questionaire (CNCEQ).
Em sua maioria, crianças oriundas de uma amostra
normal não apresentavam nenhum dos quatro erros,
enquanto crianças depressivas de acordo com o
Children s Depression Inventory (CDI; Kovacs,
1981) apresentavam cada um dos quatro erros com
uma frequência relativamente maior.
Outros pesquisadores (Kaslow, Rehm & Sie­
gel, 1984; McGee, Anderson, Williams & Silva,
1986) também relataram distorções cognitivas em
populações nãoclínicas de crianças, cujos resulta­
dos em uma medida de depressão de autorrelato
eram elevados. Em ambos os estudos, crianças que
reportaram sobre si mesmas uma sintomatologia
depressiva, avaliaram seu desempenho no CDI
de forma mais negativa do que crianças que não
haviam relatado sintomatologia negativa acerca de
si mesmas. No estudo de McGee et. al. (1986),
o Wechsler Intelligence Scale for Children - Re­
vised (WISC-R; Wechsler, 1974) foi utilizado
como uma medida objetiva de habilidades, e as
crianças depressivas não obtiveram desempenhos
significativamente inferiores. Os resultados eram
consistentes com a noção de que uma relação existe
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
entre sintomatologia depressiva e distorções em
percepção sobre si.
A relação entre distorção e depressão cognitiva
tem sido relatada também em estudos com amos­
tras de pacientes infantis internados (por exemplo,
Haley, Fine, Marriage, Moretti & Freeman, 1985).
Haley e outros (1985) utilizaram o Cognitive Bias
Questionaire for Children (CBQC; Haley et al.,
1985), que foi desenvolvido de acordo com a visão
de Beck (1967) de que indivíduos depressivos
interpretam o mundo através de distorções cogni­
tivas, como uma visão negativa de si. O resultado
indicou que crianças depressivas demonstravam
esta distorção em suas autoavaliações, enquanto
crianças não depressivas não demonstravam essa
tendência.
Crianças depressivas internadas, em um estudo
de Asarnow e Bates (1988), também exibiram
distorções cognitivas em suas autoavaliações.
Os jovens depressivos reportaram percepções de
inferioridade no que se refere aos seus autocon-
ceito, desempenho escolar, habilidades atléticas e
aparência física. Segundo medidas de QI, compe­
tência e status social, as crianças depressivas não
eram menos competentes do que seus colegas não
depressivos.
Fuhrman e Kendall (1986) investigaram a
relação entre tempo cognitivo e uma variedade
de problemas comportamentais e emocionais
em crianças. O Matching Familiar Figures Test
(MFFT; Kagan, 1966) foi utilizado para operacio-
nalizar deficiências cognitivas e foi aplicado em
150 crianças entre as idades de 6 e 11. Seus pais
completaram o Child Behavior Checklist (CBCL;
Achenbach, 1978; Achenbach & Edelbrock, 1979).
Fuhrman e Kendall (1986) encontraram uma re­
lação significativa entre deficiências cognitivas e
hiperatividade, mas não encontraram uma relação
significativa entre tempo cognitivo e depressão em
crianças. Esses resultados sugerem que a perturba­
ção cognitiva atribuída a jovens depressivos não
era decorrente de deficiências em processamento.
Para se analisar mais profiindamente a natureza
da perturbação cognitiva em crianças depressivas
470
e, mais especificamente, determinar se a depressão
infantil era associada à distorção cognitiva ou
à deficiência cognitiva, Kendall, Stark e Adam
(1990) projetaram um estudo com crianças de
terceira a sexta série, que foram diagnosticadas
como sendo depressivas de acordo com o Sche­
dule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School-Age Children (K-SADS; Puig-Antich &
Ryan, 1986) e o Children's Depression Inventory
(CDI; Kovacs, 1981). As crianças depressivas,
com suas hipóteses tendenciosas acerca de seu
autoconceito, de fato se avaliaram a si mesmas de
forma significativamente mais negativa do que seus
colegas não depressivos o fizeram. Suas autoava­
liações eram então comparadas pelo professor da
classe, para examinar se as crianças depressivas
estavam de fato com deficiências de habilidades
ou na verdade distorcendo suas autoavaliações. As
avaliações cegas dos professores não demonstraram
nenhuma diferença significativa entre as avaliações
de crianças depressivas e não depressivas - uma
descoberta que fundamenta a noção de que as
visões cognitivas das crianças depressivas eram
distorcidas em relação às suas habilidades. Nessa
mesma época, não havia nenhuma evidência de
deficiências em tarefas de resolução de problemas.
Os resultados indicaram que crianças depressivas
demonstram distorções em cognição, mas não
demonstram uma deficiência cognitiva quando
comparadas a crianças não depressivas. De uma
forma geral, estas descobertas apoiam a noção de
que a distorção cognitiva, mas não as deficiências
cognitivas (Kendall, 1985), é que caracterizam
a natureza do transtorno cognitivo na depressão
infantil.
Resumindo, os processos cognitivos envolvidos
na depressão infantil indicam dificuldades que
tomam a forma de distorções em vez de deficiên­
cias no processamento. Pelas diferentes amostras,
foi demonstrado que suas autoavaliações, seus
desempenhos e seus autoconceitos são inferiores
a de seus colegas não depressivos, e também
inferiores a de um avaliador objetivo, tal como
um professor.
 Transtornos emocionais na juventude
Ansiedade
As teorias cognitivas têm influenciado não
somente o estudo da depressão, mas também
pesquisas referentes à ansiedade em crianças.
Entretanto, o papel da disfunção cognitiva na an­
siedade infantil não tem sido tão extensivamente
pesquisado. Beck (1976) apresentou sua inter­
pretação quanto aos transtornos de ansiedade em
adultos; ele concluiu que a ansiedade leva adultos
a interpretar de forma errônea sinais internos e
ambientais, de forma que resulte em um aumento
de suas ansiedades. Adultos ansiosos também ten­
dem a ter uma visão tendenciosa do grau de perigo
apresentado por uma dada situação e acerca de suas
próprias vulnerabilidades (Beck & Emery, 1985).
A teoria de Beck tem formado e guiado pesquisas
com crianças também. Por exemplo, um modelo
sugere que o processamento cognitivo de crianças
ansiosas é caracterizado por distorções cognitivas,
que envolvem preocupações irrealistas a respeito
de sua própria avaliação, avaliação realizada por
outros, e a probabilidade de consequências nega­
tivas (Kendall e outros, 1992a).
A maior parte da literatura existente a res­
peito de fatores cognitivos na ansiedade infantil
tem focalizado amostras não clínicas de crianças
com medos específicos, em oposição a crianças
diagnosticadas com um transtorno de ansiedade.
Zatz e Chassim (1983) descobriram que crianças
ansiosas em situações de teste têm percepções
distorcidas de suas próprias habilidades, uma vez
que não diferem significativamente em termos de
habilidades das crianças não ansiosas, segundo
medidas objetivas de desempenho. Prins (1985)
avaliou o processamento cognitivo em crianças a
partir de uma amostra não clínica, diante de uma
situação dental provocadora de ansiedade. Crianças
com alta ansiedade ao dentista tinham um discurso
a respeito de si mesmas mais negativo que o de
crianças com preocupações menores.
São raros os estudos que investigam a disfunção
cognitiva em crianças diagnosticadas com transtor­
nos de ansiedade, indicando a necessidade de se
pesquisar mais nesta área. Estudos são necessários
471
para se compreender melhor o processo cognitivo
que ocorre quando crianças com transtornos de
ansiedade são expostas a situações ou tarefas
potencialmente angustiantes. As crianças diag­
nosticadas com transtornos de ansiedade tendem
a distorcer, focalizar a autoavaliação, e perceber
ameaças aumentadas no ambiente, como sugerem
suas conversas consigo mesmas?
Investigações adicionais sobre depressão em
crianças
Uma vez ultrapassado o questionamento sobre
se depressão ocorre ou não na juventude, tem
havido muitos esforços para aumentar o nosso
grau de compreensão acerca dos transtornos de
humor em jovens. Por exemplo, diferenças têm
sido encontradas em relação à depressão em crian­
ças, adolescentes e adultos, mas ao contrário dos
adultos, estudos de crianças em fase pré-puberdade
não têm demonstrado diferenças consistentes,
relativas a gênero, no que se refere à ocorrência
de depressão maior (Carlson & Cantwell, 1979;
Kashani, Cantwell, Shekim, & Reid, 1982). Algu­
mas diferenças têm sido encontradas entre meninos
e meninas depressivos, que não foram vistas em
adultos. Por exemplo, associações entre depressão
e características tais como baixa popularidade e
queixas somáticas parecem ser mais frequentes e
mais consistentes entre as meninas do que entre
os meninos (Jacobsen, Lahey & Strauss, 1983;
Kazdin, Sherrick, Esveldt-Dawson & Rancurello,
1985).
Outras pesquisas sobre depressão cm crianças
(Kovacs, 1983), por exemplo, demonstraram que
depois do humor disfórico, a reclusão social dis-
tinguia crianças depressivas das não depressivas,
porém a reclusão social não é um critério essencial
no DSM-III-R (American Psychiatric Association,
1987) ou DSM-IV (American Psychiatric Asso­
ciation, 1994), indicando assim a necessidade
de investigações adicionais. Ao mesmo tempo,
muitas semelhanças entre depressão em adultos e
em crianças têm sido encontradas, em termos de
atribuições cognitivas tais como estilos de atribui­
ção, forma de controle, desesperança e distorção
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
cognitiva (Haley e outros, 1985; Kaslow e outros,
1984; Kendall e outros, 1990).
Mesmo a avaliação, segundo medidas de au-
torrelato, da depressão tem avançado largamente,
devido às contribuições marcantes de Beck. Como
em adultos, uma das técnicas mais comuns de
avaliação tem sido o uso de autorrelatos. Eles
são críticos, porque os sintomas essenciais da
depressão envolvem autopercepções juntamente
com avaliações subjetivas de sentimentos pessoais.
Com relação aos jovens, a medida mais
largamente utilizada e pesquisada é o Children
Depression Inventory (CDI, Kovacs,1981) - uma
adaptação do Beck Depression Inventory (BDI;
Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961)
utilizado em adultos. Os 27 itens do CDI exploram
sinais de depressão cognitivos, afetivos e compor-
tamentais. Revisões das medidas de depressão em
jovens (por exemplo, Kendall, Cantwell & Kazdin,
1989) rotineiramente identificam o CDI como
sendo a medida mais frequentemente utilizada e
estudada.
Distinções entre depressão como um humor, um
sintoma e uma síndrome
A síndrome da depressão em crianças não é
um fenômeno transitório, que ocorre somente
em épocas de desenvolvimento apropriadas. Ao
contrário, a depressão é um transtorno real que
requer atenção clínica. Mesmo que os episódios
remitam, eles geralmcntc duram mais do que
anteriormente se acreditava, e tendem a ocorrer
novamente (Kovacs e outros, 1984). Além disto,
a depressão pode levar a interferências graves
com o desenvolvimento normal (Puig-Antich e
outros, 1985).
Beck trouxe à luz as distinções conceituais entre
a depressão como humor, sintoma ou síndrome.
Uma vez que a depressão é um termo largamente
usado, existe muita ambiguidade no seu uso. A
palavra “depressão”, quando usada como um
sintoma individual, pode indicar um humor triste,
infelicidade ou sentir-se mal. Essa compreensão
da depressão indica um humor disfórico, apenas
472
um aspecto de uma síndrome depressiva ou um
transtorno depressivo. Sintomas depressivos po­
dem ser fugazes ou ligados a eventos específicos,
mas em outros casos eles podem ser parte de um
transtorno.
O termo “depressão” pode também se referir
a uma síndrome clínica, que engloba mais do que
apenas um humor triste ou disfórico, mas mudanças
em áreas psicomotoras, cognitivas e emocionais
(Kendall, Cantwell, & Kazdin, 1989). Geralmente
o termo “síndrome” é usado para indicar um
conjunto de sintomas que com certeza ocorrem
concomitantemente (Carlson & Cantwell, 1981).
Ao mesmo tempo, a depressão pode significar
um transtorno no qual a síndrome depressiva está
presente junto com algum grau de dano funcional
em áreas importantes da vida e com uma dura­
ção especificada que excede um curso transitório
(Kendall e outros, 1989).
Como resultado, o uso do termo “depressão”
tem importantes implicações, uma vez que pode
ser um sintoma tal como estar triste, uma síndrome
que seria uma congregação de sinais e sintomas
que se juntam, ou uma categoria nosológica que
seria estabelecida conforme procedimentos de
diagnóstico cuidadosos. Para que a depressão
seja uma categoria nosológica, outras categorias
diagnosticas potenciais precisam ser avaliadas e
excluídas, caso não se enquadrem nos critérios
correspondentes.
A teoria de Beck estimulou pesquisas em
depressão, resultando na aceitação de uma dis­
tinção entre os conceitos de depressão como um
sintoma, uma síndrome e um transtorno. Um maior
desenvolvimento veio com o reconhecimento da
necessidade de critérios específicos, que se iniciou
com adultos e tem sido estendido mais e mais a
crianças e adolescentes. Tem havido tentativas de
se desenvolver conjuntos de critérios específicos
para diagnósticos de depressão em crianças (Cant­
well, 1983) e importantes questões estão sendo
levantadas, tais como se há ou não a necessidade
de critérios de diagnóstico diferentes para síndro-
mes depressivas em diferentes idades (Kendall e
 Transtornos emocionais na juventude
outros 1989). Estudos multivariados de sintomas
em crianças sugerem que pode haver diferenças
de desenvolvimento, e que sintomas depressivos
podem ser organizados diferentemente, baseados
em idade e sexo (Achenbach & Edelbrock, 1983).
Sugestões metodológicas à luz da
distinção de Beck
Kendall, Hollon, Beck, Hammem e Ingram
(1987) forneceram guias para estudos, que se ba­
seiam somente em instrumentos de autorrelato, para
definir grupos experimentais de sujeitos “depressi­
vos”. Foi sugerido que participantes adultos fossem
avaliados em dois diferentes momentos, uma vez
quando selecionados inicialmente, e outra justa­
mente antes do experimento. Esse procedimento
aborda a questão da estabilidade, além do quadro
real do participante, imediatamente antes de sua
participação. Além disso, testes múltiplos reduzem
a probabilidade de se admitir alguém ao grupo
“depressivo” baseado em uma flutuação transitória
de humor (Kendall & Flannery-Schroeder, 1995).
Embora a maioria dos inventários de depressão te­
nham um grau relativamente alto de confiabilidade
no que se refere ao teste e reteste, uma quantidade
significativamente alta de participantes muda de
classificação quando retestada, mesmo poucos dias
após a avaliação inicial (Hatzenbuehler, Parpal
& Matthews, 1983). Em um trabalho na mesma
área, Tennen, Hall, e Affleck (1995) e Kendall e
Flannery-Schroeder (1995) argumentam contra o
uso de instrumentos de autorrelato em sua forma
curta ou resumida, pois a admissão de sujeitos a
grupos experimentais é sabidamente menos con­
fiável desta forma do que com a forma completa
do instrumento de medida. Embora a literatura
a respeito de depressão infantil seja bem menos
desenvolvida do que a de adultos, as questões
pertinentes às avaliações através de autorrelato
são contudo relevantes.
Segundo Kendall e Flannery-Schroeder (1995),
a falha no uso de uma entrevista estruturada em
pesquisa, que compare grupos que diferem em
status de diagnóstico, poderia negativamente
afetar a sensibilidade, especificidade e validade
473
dos diagnósticos. Como resultado, as distinções
entre os termos “depressão”, “depressão como
uma síndrome”, “disforia”, e “transtorno depres­
sivo maior” são facilmente perdidas (Tennen e
outros, 1995). Portanto, a metodologia que en­
globa a avaliação, através de métodos múltiplos,
tanto para a depressão como síndrome quanto
para a depressão nosológica, oferece afirmações
diagnosticas com maior credibilidade (Kendall e
outros, 1987). Estudos com crianças depressivas
serão beneficiados com a aplicação de entrevis­
tas de diagnóstico estruturadas para determinar a
presença de transtornos.
Outra consideração metodológica importante,
que esclarece a distinção entre depressão como
um sintoma, síndrome ou categoria nosológica, é
o uso de escores de corte na formação de grupos.
Este processo é complicado pelo fato de que os
escores de corte variam entre os estudos, tomando
difícil a comparação de resultados (Tennen e outros
1995). Kendall e outros (1987) discutem a respeito
de escores de corte consistentes em estudos de
depressão infantil.
A diferenciação entre ansiedade e depressão
Segundo Beck (1976), o modelo cognitivo de
psicopatologia descreve cada condição em termos
de seu conteúdo cognitivo específico. A teoria
mostra que as cognições são influentes no estabe­
lecimento e na manutenção dos transtornos, e que
diferentes perturbações têm diferentes temas ou
conteúdos cognitivos. Essa conccituação tomou-se
conhecida como a hipótese de especificidade de
conteúdo e tem sido foco de muitas pesquisas com
adultos (Beck, Brown, Steer, Eidelson & Riskind,
1987; Beck, Riskind, Brown & Steer, 1988; Clark
e outros, 1989; Greenberg & Beck, 1989; Hollon,
Kendall & Lumry, 1986; Ingram, Kendall, Smith,
Donnel & Ronan, 1987; Ronan, Kendall & Rowe,
1994).
De acordo com o modelo cognitivo, pessoas
que sofrem de depressão e ansiedade têm dife­
rentes cognições sobre si, seus mundos e seus
futuros. O Cognition Checklist (CCL; Beck e
outros, 1987), desenvolvido para medir a frequência
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
de pensamentos automáticos, inclui cognições rela­
cionadas ao perigo, característica dos transtornos de
ansiedade (Beck & Emery, 1985), juntamente com
cognições relacionadas à depressão. Beck e outros
(1987) descobriram que pacientes que tinham re­
cebido um diagnóstico de depressão, baseado nos
critérios DSM-III, relatavam graus superiores de
cognições referentes a perdas, enquanto aqueles
pacientes com um diagnóstico para transtorno de
ansiedade endossavam mais cognições relacionadas
a ameaças. Esses resultados endossam a hipótese
de especificidade de conteúdo, que propõe que
os conteúdos representativos da ansiedade e da
depressão podem ser distinguidos. Além disto,
de acordo com Kendall e Chansky (1991), o
conteúdo cognitivo pode ser útil na diferenciação
de transtornos infantis: o imaginário e os pensa­
mentos automáticos dos jovens depressivos estão
relacionados a temas como autodepreciação, perda
e atitudes negativas acerca do passado e do futuro,
enquanto os temas relacionados a transtornos de
ansiedade estão relacionados a perigo, ameaça e
antecipação exagerada de dano (Beck e outros,
1987).
Dc acordo com Watson e Kendall (1989), há
diferenças importantes entre ansiedade e depressão,
quando são consideradas as emoções e os processos
de avaliação. Como resultado destas diferenças,
crianças depressivas estão inclinadas a ignorar a
informação positiva e a processar informações
negativas referentes a si. Além disso, as avaliações
feitas de eventos que são pessoalmente relevantes
são geralmente negativas, globais e absolutas.
Kendall e Ingram (1987, 1989) sugeriram que o
efeito depressivo parece estar mais fortemente
associado a cognições acerca de referências a si,
definitivas, e cognições orientadas ao passado de
tristezas, falhas e perdas. A criança ansiosa, dife­
rentemente, processa seletivamente a informação
que envolve ataque ou perigo e faz avaliações que
envolvem incertezas e antecipações.
Poucos estudos existem que examinaram distor­
ções cognitivas em amostras clínicas de crianças
ansiosas. Em um relatório, Ronan e outros (1994)
descreveram o desenvolvimento de um questionário
474
(Negative Affectivity Self-Statement Questionaire;
NASSQ) para medir o autodiscurso ansioso e/ou
depressivo de crianças de 7 a 15 anos de idade. Em
geral, houve apoio para a hipótese de especificidade
de conteúdo, proposta para adultos por Beck. Na
amostra de 7 a 10 anos de idade, os sujeitos com
depressão somente, mas não os com ansiedade
somente, obtiveram escores significantemente
mais altos nos itens específicos de depressão do
que os controles. Semelhantemente, para as idades
entre 11 e 15 anos, as autoafirmações referentes
à depressão diferenciavam entre sujeitos somente
depressivos e sujeitos de controle, mas não entre
sujeitos somente ansiosos e controles. Além disso,
os itens específicos à ansiedade discriminavam
entre sujeitos somente ansiosos, mas não entre
sujeitos somente depressivos e controles. Estas
descobertas são consistentes com relatos de
pesquisas anteriores, que utilizaram amostras de
adultos, e que demonstraram uma especificidade
para separar entre cognição depressiva e cogni-
ção ansiosa (Greenberg & Beck, 1989; Ingram e
outros, 1987).
Stark, Humphrey, Laurent, Livingston e Ch­
ristopher (1993) estudaram ansiedade e depressão
em jovens, e usaram uma avaliação multimodal
(Kendall e outros, 1987), que começou com um
questionário e então continuou com uma entrevista
semiestruturada. Stark e outros (1993) relataram
que percepções negativas acerca de si, o mundo e
o futuro diferenciavam entre crianças depressivas
e ansiosas, concluindo que a descoberta fornece
apoio à noção de que os dois transtornos podem
ser distinguidos por processos cognitivos especí­
ficos. Os pesquisadores também relataram perfis
comportamentais e familiares que diferenciaram
os dois grupos.
Jolly e Dykman (1994), em um estudo que
contrastou o conteúdo cognitivo e as cognições
de 162 adolescentes internados, descobriram que
autorrelatos de sintomas depressivos eram sig­
nificativamente previstos, tanto pelas cognições
depressivas específicas quanto pelas cognições
gerais, enquanto cognições específicas de ansie­
dade não previam significativamente os sintomas
 Transtornos emocionais na juventude
depressivos. Sintomas de ansiedade autorrelatados
foram significativamente previstos por cognições
específicas de ansiedade e cognições gerais, mas
não foram previstos por cognições específicas da
depressão. Esses resultados novamente apoiam
a hipótese de especificidade de conteúdo (Beck,
1976), neste exemplo, entre adolescentes.
De uma forma geral, o modelo cognitivo de
depressão (Beck, 1967, 1976) tem contado com
apoio empírico, não somente pela especificidade de
conteúdo de estímulos relevantes na depressão, mas
também por sua consistência com relação ao self,
ao mundo e ao futuro. Uma vez que a depressão e
a ansiedade têm sido relacionadas em estudos de
psicopatologia, estudos que examinaram somente
um dos transtornos confundiram as duas condições,
tanto com relação aos sujeitos quanto com relação
a instrumentos de medida. Todavia, estudos que
examinaram ambas, a depressão e a ansiedade,
demonstraram diferenças de processamento entre
adultos e crianças depressivos e ansiosos (Beck
e outros, 1987; Beck, Riskind, Brown & Sher­
rod, 1986; Greenberg & Beck, 1989; Hammen
& Zupan, 1984; Jolly & Dykman, 1994; Stark e
outros, 1993).
Embora as pesquisas indiquem que os estados
depressivos e ansiosos são correlacionados e podem
compartilhar algumas características em comum, o
fato de que a correlação não é perfeita sugere que
existem mecanismos únicos para cada transtorno
e, portanto, existem importantes diferenças. Além
disto, estabelecer estas diferenças tem implicações
teóricas, metodológicas, empíricas, avaliativas e
de tratamento (Kendall & Ingram, 1989). A fim de
entender as diferenças e semelhanças cognitivas
potenciais, a depressão e a ansiedade devem ser
examinadas de forma a não confundi-las, separando
cada estado no mesmo estudo para melhor auxiliar
a criança em sofrimento.
0 tratamento da disforia emocional
em jovens
Novamente é interessante notar que foi Beck
quem facilitou a investigação sobre se a depressão
ocorre ou não na juventude. Atualmente, não só
475
há evidências de que crianças podem e de fato
desenvolvem várias formas de transtornos de­
pressivos (por exemplo, Kovacs e outros, 1984),
mas também tem havido esforços para investigar
a eficácia de diferentes métodos de tratamento.
Em geral, está crescendo o interesse no
tratamento de transtornos infantis, envolvendo
distorções cognitivas. No passado, muita aten­
ção foi focalizada no tratamento de problemas
extemalização, tais como aqueles evidentes em
transtornos de déficit de atenção/hiperatividade
(Barkey, 1990) e comportamento impulsivo (Ken­
dall & Braswell, 1993). Para estas condições, a
meta era tipicamente inibir o comportamento e
treinar o uso do processamento cognitivo - a fim
de introduzir os pensamentos entre o estímulo e
a resposta. Diferentemente dos tratamentos para
transtornos de extemalização, a meta do tratamento
com crianças depressivas ou ansiosas é identificar
o processamento distorcido, auxiliar na modifi­
cação do pensamento distorcido e ensinar novas
estratégias de enffentamento (Kendall, Kortlander,
Chansky, & Brady, 1992).
É crítico entender o efeito da depressão con­
tinuada e não tratada sobre a autoconfiança e o
funcionamento social da criança. A infância é
uma época vital para o desenvolvimento de visões
pessoais (ou esquemas) acerca de si, o mundo
e o futuro. Beck sugeriu que são estas crenças
negativas que aumentam a probabilidade de epi­
sódios de depressão posteriores, e mesmo que o
episódio remita, estas visões distorcidas persistirão
e resultarão em atitudes inflexíveis e um estilo de
enffetamento mal-adaptativo. Como consequência,
as crianças provavelmente serão incapazes de testar
explicações alternativas e acharão difícil atribuir
a causas cxtcmas quando de fato for apropriado
agir dessa forma. Está claro que intervenções pre­
coces podem alterar o prognóstico e resultar em
benefícios substanciais para o funcionamento da
criança potencialmente depressiva (Thase, 1990).
Beck e outros (1979) descreveram a meta da
terapia cognitiva como sendo o alívio da angústia,
que é atingida através do foco nas interpretações
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
errôneas e inflexíveis, no comportamento derrotista
e nas atitudes mal-adaptativas. Contudo, Beck
leva em consideração tanto a ciência quanto a
emoção, e escreve que o terapeuta também deve
compreender a tristeza intensa do paciente e deve
encorajar a expressão destes sentimentos, à medida
que ele identifique as cognições disfuncionais.
Ele também vê a necessidade de detalhar como
as emoções se relacionam ao processo cognitivo e
como a terapia cognitiva na realidade usa muitas
técnicas emocionais, à medida que tenta relacionar
a emoção com a modificação das cognições. Isto
ocorre especialmente no caso de intervenções
terapêuticas em depressão, desde que correlações
devem ser feitas entre emoções negativas e crenças
e suposições existentes, a fim de que o tratamento
seja eficaz. Os clientes devem saber que eles po­
dem ser eles mesmos, o que significa experimentar
qualquer emoção que eles podem necessitar sentir,
sem o risco de serem invalidados ou aconselhados
a ter pensamentos felizes. O cliente de nenhuma
forma é encorajado a esconder seus sentimentos,
enquanto o terapeuta o encoraja a explorar atitudes
subjacentes.
Moldada pelo modelo cognitivo dc depressão,
a terapia cognitiva usa um conjunto de métodos
terapêuticos gerais, individualmente adequados
ao problema específico da criança, no contexto
de seu quadro de depressão. A terapia cognitiva
é ativa (baseada em “empirismo colaborativo”;
Beck e outros, 1979; Hollon & Beck, 1979),
estruturada, de tempo limitado e baseada no
fato de que as ações e emoções individuais são
reguladas pelo modo com que ele ou ela percebe
e processa o mundo. A cognição atual é baseada
em esquemas (atitudes que são economicamente
desenvolvidas a partir de experiências passadas),
e embora frequentemente tomem o processamento
diário mais eficiente, se forem mal-adaptativas, as
pressuposições associadas podem resultar em um
pensar patológico. Portanto, as técnicas de terapia
cognitiva são projetadas com o objetivo de enu­
merar e testar os conceitos errôneos específicos
ao contexto atual.
476
O processo de terapia começa com o auto-
monitoramento dos pensamentos automáticos, a
fim de compreender a conexão entre cognição,
emoção e comportamento. Este processo é seguido
pela consideração de evidências a favor e contra
as cognições “distorcidas”, com o objetivo de
substituí-las por alternativas mais realísticas. Ou­
tras estratégias de tratamento incluem habilidades
de autocontrole que envolvem recompensar mais
e punir menos, automonitoramento de eventos
que poderíam refutar o pensamento distorcido,
autoavaliação e treinamento de assertividade. Es­
pecificamente com crianças, outros componentes
incluem o desenvolvimento de habilidades sociais
mais adaptativas e percepções menos distorcidas
(Stark, Rouse, & Livingston, 1991). A intervenção
ensina a jovens, com padrões de processamento
distorcido, a identificar suas cognições disfun­
cionais e modificá-las ou substituí-las por outras
mais adaptativas através de um processo de teste
empírico e de análise lógica (Kendall e outros,
1992b; Rush, Beck. Kovacs & Hollon, 1977), para
determinar as evidências a favor e contra a cogni­
ção distorcida. Os esforços terapêuticos requerem
que o conteúdo do processamento distorcido seja
identificado e que sejam proporcionadas oportuni­
dades, em forma de tarefas comportamentais, para
testar e modificar estas distorções, em paralelo
ao ensino de habilidades racionais e de um novo
estilo de enfrentamento.
É interessante notar que Beck estabeleceu a
base de trabalho para intervenções com crianças
depressivas. Sua contribuição é aparente nos tra­
tamentos empregados por Stark (1990) e Reynolds
(Reynolds & Coats, 1986). Stark (1990) expan­
diu os princípios de Beck para ajudar crianças
depressivas. Segundo Stark (1990), as técnicas
cognitivas, de autocontrole e comportamentais são
necessárias para o tratamento efetivo da depressão
na juventude. Os procedimentos cognitivos incluem
resolução de problemas, reestruturação cognitiva e
modelagem. Automonitoramento e autoavaliação
constituem algumas das técnicas de autocontrole,
enquanto as habilidades comportamentais englo­
bam treinamento de assertividade, habilidades
 Transtornos emocionais na juventude
sociais e exercícios de relaxamento. A exposição
é também um componente crítico do tratamento, a
fim de permitir que o domínio de novas habilidades
se generalize para além do contexto terapêutico.
Outro interessante paralelo entre a abordagem
de Beck com adultos e o tratamento da depressão
em jovens oferecido por Stark (1990), é a ênfase
na emoção. Ambos os tratamentos focalizam a
importância do relacionamento terapêutico que se
apoia em calor humano, confiança, comunicação
aberta, e um entendimento empático da tristeza
da criança. Intervenções direcionadas ao afeto
têm recebido atenção crescente na terapia cogni­
tiva para crianças. Jovens são ensinados a rotular
sentimentos, reconhecendo que eles existem num
contínuo, e são encorajados a identificar estas emo­
ções dentro de si próprios. As técnicas cognitivas
começam com a reestruturação dos pensamentos
automáticos para examinar temas que emergem
e que são indicativos de cognição disfuncional.
Com o tempo, a criança ganha habilidade para a
identificação e modificação de seus pensamentos
e afetos.
A reestruturação cognitiva com crianças é ba­
seada na abordagem de Beck (1979) que envolve
quatro estratégias: (1) “Qual a evidência?”; (2)
“Quais são as formas alternativas de olhar essa
situação?”; (3) “Que tal se...?”; (4) tarefas compor-
tamentais para testar estruturas subjacentes (Stark,
1990). A meta da terapia cognitiva com crianças
é a modificação de suas estruturas cognitivas,
especialmente as estruturas centrais ou nucleares,
as quais então alteram o modo pelo qual a criança
deriva significado do mundo (Stark, 1990).
O modelo cognitivo comportamental representa
a consideração de vários aspectos do ambiente da
criança, integrando tanto aspectos internos quanto
externos. As crianças e os adolescentes estão
no processo de desenvolver modos de ver seus
próprios mundos. Consequentemente, a terapia
cognitivo-comportamental ajuda a desencorajar
a manutenção de esquemas disfuncionais, com o
objetivo de construir um novo esquema, através
do qual a criança possa identificar e solucionar
477
problemas. Uma intervenção benéfica focaliza
a criação de experiências comportamentais em
combinação com um envolvimento emocional,
enquanto, ao mesmo tempo, atende às atividades
cognitivas da criança. O trabalho com crianças
frequentemente envolve o terapeuta e criança
compartilhando experiências importantes, enquanto
o terapeuta orienta as atribuições do jovem sobre
comportamentos passados, em paralelo às suas
expectativas de comportamento futuro. O jovem,
portanto (conforme Beck, 1967,1976), é formado
para desenvolver uma estrutura cognitiva para
eventos futuros, que incorpora habilidades adap-
tativas e cognições adequadas, que se combinam
para produzir o funcionamento adaptativo.
Tratamento com manual
A teoria cognitiva tem permanecido focada em
métodos científicos como meio de avaliar a eficácia
do tratamento. A pesquisa tem focado em estudos
altamente controlados, com grupos de controle
adequados e com follow-ups de longa duração.
Beck estava entre os primeiros a desenvolver
um tratamento baseado em manual - uma tarefa
uma vez pensada ser impossível, mas essencial
para avaliações controladas. O manual (Manual
de Tratamento; Beck, Rush & Kovacs, 1975,
citado em Beck et ai, 1979) permitiu e facilitou
a transportabilidade do tratamento de um setting
para outro. De modo similar, Stark e associados
desenvolveram um manual de tratamento para
jovens depressivos (v. Stark & Kendall, 1996), e
prepararam um livro prático para ser utilizado por
estes jovens, à medida que eles progridem através
do tratamento (Stark e outros, 1996).
O desenvolvimento de manuais de tratamento
facilitou o desenvolvimento e amplo uso das in­
tervenções cognitivas. A pesquisa demonstrou que
a terapia cognitiva pode ser um tratamento eficaz
de curta duração para pacientes ambulatoriais
depressivos. Além disso, uma vez que a terapia
cognitiva baseada em manual é uma modalidade
de tratamento breve, ela se faz disponível para
uma população mais ampla de crianças e adultos.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Pesquisa de resultados
Pesquisas disponíveis validam o uso de am­
bas as terapias cognitiva e comportamental para
pacientes ambulatoriais adultos com depressão
unipolar (v. Capítulos 4, 6, 12, 14 neste volume).
Não obstante, apenas um punhado de estudos foi
reportado sobre os efeitos pós-tratamento da teoria
cognitivo-comportamental integral com crianças
depressivas, apesar do fato de que níveis clini­
camente significativos de depressão parecem ter
manifestações similares às encontradas em adultos
(Kovacs & Beck, 1977).
Reynolds e Coats compararam uma intervenção
cognitivo-comportamental e uma intervenção com
relaxamento, com uma condição de controle de
lista de espera. Trinta adolescentes moderadamente
depressivos foram aleatoriamente designados às
três condições. Em ambas as modalidades de in­
tervenção, os pacientes se encontraram duas vezes
semanais durante 5 semanas. Tanto as intervenções
cognitivo-comportamentais quanto as intervenções
de treinamento em relaxamento, em comparação
à condição de controle, produziram reduções
significativas nos sintomas de depressão, segundo
autorrelatos e avaliações clínicas. Estes efeitos do
tratamento foram mantidos em um follow-up de
cinco semanas, em paralelo a reduções na ansie­
dade e melhora no autoconceito acadêmico. Não
obstante, é importante notar que os pacientes não
haviam sido formalmente diagnosticados através
de uma entrevista diagnostica estruturada, o que
limita a avaliação de outras psicopatologias con­
comitantes, bem como da duração do transtorno
depressivo. O pequeno tamanho da amostra pode
haver impedido a determinação de diferenças entre
os tratamentos ativos, caso tais diferenças tenham
de fato existido. Finalmente, não ficou claro que
fatores específicos são críticos para o tratamento
da depressão, portanto, futuras pesquisas devem
determinar os elementos essenciais para o sucesso
de uma intervenção terapêutica.
Stark, Reynolds e Kaslow (1987) designaram
29 crianças, de moderadamente a severamente
depressivas (de 9-12 anos de idade), as condições
478
experimentais de autocontrole, resolução compor­
tamental de problemas ou lista de espera. Na fase
pós-tratamento e no follow-up após 8 semanas,
as condições de autocontrole e resolução com­
portamental de problemas produziram reduções
significativas antes em depressão nas crianças
moderadamente depressivas, usando autorrelato
e entrevistas clínicas, em comparação com as
pessoas da lista de espera. Foi salientado por estes
pesquisadores que crianças teriam sido ajudadas por
uma intervenção cognitiva em paralelo, desde que
algumas crianças apresentaram um estilo negativo
de processamento de informação.
Lewinsohn, Clarke, Hops e Andrews (1990)
avaliaram a eficácia de uma intervenção cognitivo-
-comportamental em grupo para adolescentes
depressivos com ou sem a participação dos pais.
Além disso, eles desejavam avaliar a estabilidade
dos ganhos após 24 meses. Cinquenta e nove
estudantes de nível médio, com idades entre 14 a
18 anos, que preencheram o critério do DSM-III
para depressão, foram aleatoriamente designados
a uma de três condições. Uma condição envolvia
ensinar habilidades de relaxamento tanto aos pais
quanto aos adolescentes, controle de pensamentos
depressivos e a melhora em habilidades sociais e
de comunicação; outro grupo envolvia somente
os pais; e o grupo final consistia de uma lista de
espera. Os resultados indicaram que os sujeitos
tratados comparados com os sujeitos do grupo de
lista de espera melhoraram significativamente nas
medidas de depressão e a melhora foi mantida até
2 anos após o fim do tratamento. Não obstante,
a ausência da condição de controle não permite
a possibilidade de excluir a possibilidade de que
os resultados eram devidos, em parte, a outras
influências.
A mais clara evidência para os efeitos especí­
ficos de um tratamento cognitivo-comportamental
emergiu de um estudo relatado por Stark e outros
(1991) com 24 crianças depressivas, de 4a a 7a séries
escolares, alocadas à terapia cognitivo-comporta­
mental ou a aconselhamento tradicional. Ambas
as intervenções duraram de 24 a 26 semanas, du­
rante 3,5 meses, e foram conduzidas em pequenos
 Transtornos emocionais na juventude
grupos. O tratamento cognitivo-comportamental
era uma intervenção mais ampla do que em
estudos anteriores e incluiu autocontrole, habi­
lidades sociais e componentes de reestruturação
cognitiva. No pós-tratamento, a terapia cognitivo-
-comportamental produziu maiores melhorias na
depressão e redução nas cognições depressivas
do que o aconselhamento tradicional. Entretanto,
os efeitos de longa duração da terapia cognitivo-
-comportamental não foram ainda documentados,
desde que os ganhos do tratamento não foram
mantidos no follow-up de 7 meses.
Embora estes estudos controlados forneçam
um início encorajador nesta área de pesquisa, há
limitações (por exemplo, confiança nas medidas
de autorrelato). É evidente que mais pesquisas são
necessárias, com maior número de condições de
comparação, maior uso de casos clínicos, e follow-
-ups de longa duração. Como é aparente a partir dos
dados com adultos depressivos, uma contribuição
importante da terapia cognitivo-comportamental
pode ser seu potencial de prevenir a recaída (v.
Capítulo 14, neste volume).
Um olhar na família
É frequentemente questionada, mas raramente
investigada, a possibilidade de que o funcionamento
da família tenha uma influência importante na psi-
copatologia da criança. À medida que a influência
da família no ajustamento e nos transtornos da
criança recebe maior atenção, é importante manter
em mente que estas crianças provavelmente terão
o pai ou a mãe depressivos (Gotlib & Hammen,
1992). Segundo Billings e Moos (1983), famílias
com pais depressivos são geralmente menos ex­
pressivas e coesas, colocam menor importância no
desenvolvimento de independência, e tendem a ter
mais conflitos. Esta realidade pode piorar a sinto­
matologia encontrada na criança que vem desses
lares. À luz desta possibilidade, seria útil avaliar
e abordar o funcionamento familiar, de modo a
possibilitar uma intervenção mais abrangente para
as crianças. Além disto, os pais são frequentemente
utilizados como fonte de informação para avaliar
a depressão na criança. Embora isso claramente
479
ofereça vantagens, há problemas potenciais na
interpretação dessas informações. Alguns estudos
(Forehand, Lautenschlager, Faus & Graziano,
1986; Griest, Wells & Forehand, 1979) mostra­
ram que as percepções maternais de ajustamento
e funcionamento da criança estão relacionadas à
psicopatologia materna, sugerindo que os dados
fornecidos pelos pais não podem ser vistos como
tão somente uma reflexão do estado da criança
(Kendall e outros, 1989).
O papel crítico da família na vida da criança
é evidente. Entretanto, a pesquisa abordando a
psicopatologia da criança, em termos de uma in­
teração entre fatores familiares e o funcionamento
cognitivo da criança, está longe de completar-se.
Exatamente o que contribui para a vulnerabilidade
na criança não está claro e necessita investigação.
Alguns estudos têm sido conduzidos nesta área
(por exemplo, Stark e outros, 1991) e sugerem
que a cognição e o comportamento disfuncionais
manifestados por crianças depressivas são fre­
quentemente produzidos e mantidos por padrões
estabelecidos na família. Stark e outros (1991)
enfatizam a necessidade de envolver a família da
criança no tratamento, dessa forma permitindo
à família construir novas regras e modos de co­
municação, que poderíam ajudar a modificar o
processamento cognitivo depressivo e o comporta­
mento interpessoal da criança. Pesquisas adicionais
são necessárias para separar o pensamento mal-
-adaptativo da criança dos padrões disfuncionais
familiares, que frequentemente mantém o sistema
mal-adaptativo.
Ao longo destas linhas, Hammen, Burge e
Adrian (1991), num estudo de 92 crianças uni-
polares, bipolarcs, com transtornos orgânicos, e
com mães normais, encontraram uma associação
temporal significativa entre os diagnósticos da mãe
e da criança, e descobriram que a maioria das crian­
ças que experimentaram um episódio depressivo
maior, o fez em íntima proximidade à depressão
materna. Jaenicke e outros (1987) relataram que
as crianças de mães depressivas tinham autoestima
mais baixas, menos autoesquemas positivos e
um estilo mais negativo de atribuição, do que as
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
crianças com mães não depressivas e com mães
com doenças orgânicas. Jaenick e outros (1987)
sugeriram que fatores maternais podem contribuir
para a vulnerabilidade, através da qual emerge o
autoesquema depressivo.
Stark, Humphrey, Crook e Lewis (1990, citado
cm Stark, 1990) examinaram a percepção de mães
com as percepções de suas crianças que estavam
depressivas, ansiosas ou normais, conforme diag­
nosticados com base no K-SADS (Puig-Antich &
Ryan, 1986). As crianças também completaram o
Self-Report Measure of Family Functioning (SR-
MFF, Medida de Autorrelato de Funcionamento
Familiar; Stark e outros, 1990). Os resultados
indicaram a presença de perturbações significativas
percebidas no ambiente familiar de crianças com
depressão ou ansiedade, e a maior disfunção foi
encontrada em famílias que tinham uma criança
depressiva. Portanto, a interação familiar, uma
vez mais, pode estar implicada no funcionamento
da criança. As crianças depressivas relataram os
níveis mais altos de conflito manifesto, e, como
consequência, é necessário determinar onde a
fonte de conflito está, bem como sua direção, de
modo a obter uma melhor compreensão de como
intervir em nível da família (Stark, 1990). Além
disso, conforme destacado por Stark, se o conflito
dos pais é abordado com a criança, a mensagem
pode ser de rejeição, e isso podería acarretar uma
visão negativa de si mesma.
480
Forehand, McCombs e Brody (1987) revisa­
ram 34 estudos sobre a relação entre o estado
depressivo dos pais e quatro tipos de problemas
de comportamento de crianças, utilizando três
amostras: pais depressivos, crianças clinicamente
referidas por outros profissionais, e pais e crianças
sem problemas. Os resultados indicaram que em
55% das medidas havia uma relação negativa entre
o estado depressivo dos pais e o funcionamento
da criança; e isso ocorreu mais frequentemente
em pais clinicamente depressivos. Estudos como
esses indicam a necessidade de maior quantidade
de pesquisa dentro da família, bem como pesquisas
que considerem os fatores que colocam as crianças
em risco ou as protejam dos estados depressivos
dos pais.
Finalmente, pesquisas e tratamentos subsequen­
tes devem ser expandidos, a fim de envolver a
família, desde que o pensamento depressogênico
e as ações da criança podem ser mantidos pela
interação familiar. Com um foco na família, a
terapia cognitiva podería ser efetivamente apli­
cada aos pais (por exemplo, Howard & Kendall,
1996, no prelo) e podería ser expandida para
abranger finalidades preventivas, de modo a tra­
tar as famílias em risco. Não está fora do âmbito
das possibilidades considerar uma aplicação mais
ampla dos princípios cognitivos à modificação dos
transtornos depressivos, como uma parte valiosa
do treinamento de pais.
 Transtornos emocionais na juventude
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485
 Epílogo
Terapia cognitiva e Aaron T. Beck
Paul M. Salkovskis
á uma gama de teorias cognitivas de
H psicopatologia, cada das quais contribuiu
para uma abordagem denominada terapia
cognitiva ou terapia cognitivo-comportamental. A
contribuição de Aaron T. Beck se destaca; quando
aqueles envolvidos no tratamento psicológico se
referem à terapia cognitiva, eles quase que inva­
riavelmente têm em mente a terapia cognitiva de
Beck. Isto é realmente justificado? Afinal, não
importa o quão prodigiosa seja sua capacidade
para a criatividade teórica e clínica (e prodigiosa
ela é), ele não podería ter criado tudo o que esta
incluído neste livro. Todavia, nenhum dos autores
deste livro discordaria da noção de que estão tra­
balhando em desenvolvimentos que se originaram
a partir da abordagem de Beck, e em muitos casos
isto envolve um relacionamento contínuo com o
próprio Beck. Por exemplo, poucas semanas antes
de escrever este epílogo, eu recebi uma carta de
Beck, comentando sobre um artigo que ele havia
lido em um jornal recente. Ele estava respondendo
ao escritor e solicitando comentários a mim e a
outras três pessoas da área. O artigo havia captu­
rado sua imaginação, e ele havia notado algumas
de suas implicações e então desejava discuti-las.
Vi-me instigado e provocado por seus comentários;
concordei com a maioria deles, mas discordei de
alguns de seus comentários; troquei e-mails com
o autor, e considerei a possibilidade de escrever
eu mesmo algo sobre o tópico. E então percebi
“ele conseguiu fazê-lo de novo!” Aos 75 anos, ele
ainda está expandindo as fronteiras, não apenas
da terapia cognitiva, mas da compreensão, e ele
está contagiando outros com o seu entusiasmo.
0 background de Aaron T. Beck
Maijorie Weishaar escreveu o “guia definitivo
sobre a vida e as contribuições de Aaron T. Beck”
(Weishaar, 1993). Nesse livro, ela descreveu sua
infância, que esteve longe de ser tranquila. O
que é notável é que ele teve que se confrontar
com a adversidade, em diferentes formas, e por
vezes sofreu consequências psicológicas negati­
vas como resultado. É significativo que ele não
apenas superou estas dificuldades, mas as utili­
zou como estímulo para aumentar seus esforços.
Parece provável que alguns de seus brilhantes
insights clínicos e teóricos também provieram de
suas experiências pessoais de tristeza, ansiedade,
sentimentos de abandono e de sua compreensão
sobre (e enfrentamento de) medo de ferimentos
com sangue, medo de sufocamento, fobia de túnel,
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
medo de falar em público e ansiedade associada
à saúde.
Alguns fatos básicos: Aaron Tcmkin Bcck nas­
ceu em 18 de julho de 1921 em Providence, Rhode
Island. Seus pais se conheceram nos EUA, mas
eram originais da Ucrânia. Ainda que sua educação
inicial tenha sido interrompida por uma doença que
envolvia risco de vida, ele superou rapidamente
este problema e concluiu sua educação básica um
ano à frente de seu grupo de colegas. Na Hope
High School, ele editou o jornal da escola. Na
Brown University, ele se especializou em inglês
e em ciências políticas. Foi editor associado do
Brown Daily Herald e recebeu um número de
honrarias e prêmios, incluindo o Phi Beta Kappa,
o Francis Wayland Scholarship, o Bennet Essay
Award e o prêmio Gaston por oratória. Após a
graduação magna cum laude em 1942, ele foi
para o Yale Medical School para começar sua
carreira em medicina. Ele fez um estágio, seguido
de uma residência em patologia no Rhode Island
Hospital. Embora interessado em psiquiatria como
sujeito, ele foi atraído pela precisão da neurologia,
uma qualidade que percebeu estar completamente
ausente na psiquiatria. No entanto, durante sua
residência em neurologia, ele se viu intrigado
por alguns dos recentes avanços, à medida que
realizou a parte obrigatória de sua residência
na área da Psiquiatria. Ele decidiu permanecer
na psiquiatria, como um fellow no Austin Riggs
Center em Stockbridge, Massachusetts, onde ele
ganhou substancial experiência na condução de
psicoterapia de longo prazo. Durante esse período
de sua vida, ele se casou com Phyllis Whitman;
eles têm hoje quatro filhos e oito netos.
Durante a guerra da Coréia foi voluntário no
Hospital Militar de Valley Forge, onde foi chefe
assistente em neuropsiquiatria. Ele obteve sua
certificação em psiquiatria em 1953, e tomou-
-se um professor de psiquiatria na University of
Pennsylvania Medical School em 1954, onde seu
trabalho de pesquisa começou intensivamente. Ele
lá permaneceu desde então; atualmente é Professor
Universitário Emérito de Psiquiatria. Desde 1959,
dirigiu investigações de pesquisas, financiadas, nas
488
áreas de psicopatologia e tratamento de depressão,
suicídio, transtornos de ansiedade, transtornos de
pânico, alcoolismo, abuso de drogas, e transtor­
nos de personalidade. Atualmente seu trabalho é
amparado por uma bolsa de pesquisa de 10 anos
do National Institute of Mental Health, dos Esta­
dos Unidos. Conhecido e considerado em todo o
mundo, figura ou figurou em numerosos corpos
e painéis editoriais. Ele foi formalmente home­
nageado por muitas organizações e instituições
acadêmicas, incluindo a Brown University, a Ame­
rican Psychopathological Association, a American
Psychiatric Association, a American Psychological
Association, o Royal College of Psychiatrists, o
Albert Einstein College of Medicine, o New York
Academy of Medicine, a Harvard University, e a
American Association of Suicidology (para citar
apenas alguns!). Esses prêmios apenas refletem
suas realizações. Sua real contribuição, porém,
é ainda maior e reside no impacto da teoria e da
terapia cognitivas sobre as pessoas que sofrem de
angústia psicológica e sobre aquelas que podem,
em resultado do trabalho de Beck, oferecer-lhes
ajuda e esperança legítimas.
As origens da terapia cognitiva
As origens da terapia cognitiva podem ser en­
contradas na combinação entre o próprio Beck e
sua teoria - estes são fatores separados, mas que
interagem entre si. Assim como a teoria de Freud,
a de Beck começou como uma hipótese geral
sobre as ligações entre o ambiente, a pessoa, e
suas emoções e motivações. Ele explorou maneiras
através das quais o equilíbrio entre eles, e dentro
dele, fatores poderia ser perturbado e resultar em
problemas e transtornos emocionais. Mas como
ele chegou à teoria cognitiva?
Sua carreira em psiquiatria começou com a
psicanálise. Ele foi atraído pela psicanálise porque
ela lhe ofereceu uma maneira de ver toda a gama
de experiências e problemas humanos. Entretanto,
ocasionalmente, ele queria contestar a autoridade
da psicanálise. Sugeriu a seus colegas que algumas
 Terapia cognitiva e Aaron T. Beck
das formulações psicanalíticas iam longe demais;
a resposta deles foi que o problema residia em sua
resistência a essas idéias e não na teoria em si.
Aceitou que isso podería ser possível pensando
“talvez minha mente seja realmente cega para
isso”. Subsequentemente, pareceu-lhe ser esse
o caso; sua resistência para a abordagem psica-
nalítica foi largamente desfeita por sua própria
análise; nessa fase, se tomou quase evangélico e
começou a conduzir pesquisa sobre a teoria psi-
canalítica da depressão. Assumiu essa pesquisa,
porque ele queria falar àqueles que estavam fora da
psicanálise e necessitavam ser persuadidos de seu
valor científico. Em particular, estava procurando
influenciar aqueles que trabalhavam na psicologia
experimental.
Sua posição teórica (que agora conhecemos
como a teoria original por trás da terapia cognitiva)
foi desenvolvida como uma consequência direta
dessa pesquisa. Utilizou a análise de sonhos para
validar a noção de que a depressão emergia de uma
hostilidade retroflexa (autodirecionada), surgindo
a partir da satisfação do desejo; as pessoas depri­
midas realmente desejavam se autodegradar, e o
conteúdo negativo do sonho refletia a realização
do desejo. Os resultados desses estudos foram,
de forma geral, consistentes com a hipótese
psicanalítica que ele estava seguindo. Em um es­
tudo subsequente, avaliou o impacto do fracasso
e do sucesso em uma tarefa experimental sobre
a autoestima. Esperava que as pessoas deprimi­
das reagissem negativamente ao sucesso. O que
descobriu foi que o sucesso era seguido de um
aumento na autoestima e melhora no desempenho
em tarefas subsequentes; além disso, os pacientes
deprimidos mostraram este efeito positivo com
maior frequência que os sujeitos não deprimidos.
Pareceu-lhe que seus resultados experimentais
indicavam que os pacientes deprimidos não que­
riam fracassar. Ao contrário, o que eles faziam era
ajustar sua visão de si próprios para adequá-las a
experiência de fracasso. Ao invés de chegar aos
resultados que esperava, sua pesquisa indicou
que as idéias expressas nos sonhos refletiam as
preocupações cotidianas, e durante o estado de
489
vigília, das pessoas que tinham esses sonhos. Ele
descreveu isto da seguinte forma:
Quando os outros estudos falharam, voltei aos
meus estudos sobre os sonhos e pensei “talvez
haja uma explicação mais simples, e esta é
de que a pessoa se vê como um perdedor no
sonho porque ela habitualmente se vê como um
perdedor”. Visto que eu estava fazendo terapia
nessa mesma época, tomou-se claro para mim,
conforme me aprofundei no assunto, que os
temas dos sonhos eram consistentes com os
temas da vigília. Pareceu-me que uma noção
mais simples sobre os sonhos era de que eles
simplesmente incorporavam o autoconceito da
pessoa. Bem, se é apenas uma questão de auto­
conceito da pessoa, não necessitamos invocar a
noção de que os sonhos eram motivados. Sonhos
poderíam ser simplesmente um reflexo do pensar
da pessoa. Se tirarmos dos sonhos a motivação
e a satisfação do desejo, isto destrói todo o
modelo motivacional da psicanálise. Eu comecei
a olhar a totalidade do modelo motivacional, e
suas manifestações sobre os comportamentos,
os atos falhos, e assim por diante. Pareceu-me
que o modelo motivacional não se sustentou.
Uma vez que ele caiu, e que eu inseri o modelo
cognitivo, não vi mais nenhuma necessidade do
restante da superestrutura do pensamento psica-
nalítico (Aaron T. Beck, comunicação pessoal,
novembro, 1992).
Finalizando sua pesquisa sobre depressão, Beck
descreve haver experienciado sentimentos intensos
de desorientação e angústia. Suas pressuposi­
ções básicas sobre a natureza do funcionamento
psicológico haviam sido violadas, restando-lhe
a opção de abandonar e negligenciar os dados
discrepantes, ou radicalmente repensar sua visão
acerca da psicologia das emoções e dos transtor­
nos emocionais.
É característico de Beck sua escolha pela última
opção. Ele sofreu isolamento, hostilidade e rejeição
como resultado de sua decisão em afastar-se tão
radicalmente da ortodoxia psicanalítica. Esse fato
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
diz algo sobre a força de sua visão, sendo que ele
perseverou de tal forma que poderia quase ser des­
crita como disíuncional - até que se considere o
resultado, em termos da influência de seu trabalho
na pesquisa, teoria e prática clínicas.
A história das origens da terapia cognitiva,
estabelece temas que se refletem na abordagem
cognitivo-comportamental de hoje: a interação
entre teoria e pesquisa, a flexibilidade e respon-
sividade, tanto com relação aos indivíduos quanto
aos resultados da pesquisa, e acima de tudo, a
importância da compreensão do significado emo­
cional de eventos e situações, do ponto de vista
do indivíduo que os experiencia. Ocasionalmente,
utilizei vídeos de Beck conduzindo terapia como
forma de apresentar clínicos experientes à prática
da terapia cognitiva. Frequentemente eles comen­
tam que “ele não está fazendo terapia cognitiva”
ou “ele está apenas dizendo ao paciente que ele
compreende”. Apenas! Esta é uma das grandes
forças da terapia cognitiva. Em seu coração
está a compreensão, mas há muito, muito mais.
Reflete um enquadre que permite ao terapeuta
compreender, oferecer ajuda, e capacitar a quem
sofre assumir controle sobre sua vida. É difícil
aplicá-la bem, mas é possível aprender.
0 criador da terapia cognitiva
Aaron T. Beck pode ter sido profissionalmente
isolado quando ele começou a desenvolver a
terapia cognitiva, mas esta situação não foi de
forma alguma permanente. Durante as últimas
três décadas, ele acumulou uma multidão de
estudantes, colaboradores, colegas de trabalho e
amigos. Este livro contém capítulos de uma pe­
quena amostra daqueles que foram influenciados
tanto por seu trabalho quanto por ele como pessoa.
Vários colaboradores deste livro comentaram em
suas reminiscências pessoais que Beck sempre
ofereceu tempo, consideração, e total atenção
a clínicos e pesquisadores iniciantes, algumas
vezes para a mortificação daqueles que se ima­
ginavam mais dignos de sua atenção. David A.
490
Clark (comunicação pessoal, 1995) se refere ao
“interesse de Tim pelos pesquisadores e terapeutas
jovens. Eu penso que existem muitos pesquisa­
dores como eu que têm uma grande dívida para
com Tim, pelas oportunidades e encorajamento
que ele demonstrou no desenvolvimento de nos­
sas carreiras”. John Rush (comunicação pessoal,
1995) descreveu-se como em seu quarto ano de
residência e seu contentamento em que “Tim
não apenas concordou em oferecer supervisão
semanalmente, mas também me aconselhar a
respeito de decisões sobre minha carreira. Ele
estava motivado a trabalhar comigo”. Rush con­
tinua, citando alguns dos conselhos que Beck
ofereceu: “Eu havia sido solicitado a considerar
a posição de Residente Chefe. O conselho de
Tim foi requerer a posição sem o título. Ele
disse ‘Títulos não trazem vantagens, mas criam
muito trabalho, o que por si não é particularmente
criativo. E melhor não ter nenhum título e ter
a oportunidade para fazer a pesquisa que você
pensa ser importante do que ter todos os títulos
do mundo.’” Deve haver aí alguma pista sobre a
razão pela qual ele está interessado nas pessoas
que estejam fazendo coisas, ao invés de pessoas
definidas pelo próprio status.
Christine Padesky (comunicação pessoal, 1995)
refere-se à sua franqueza e disposição para receber
feedback dela quando ela ainda era uma clínica
iniciante na UCLA {University of California at
Los Angeles). Em uma sessão de instrução, ele
havia trazido um videotape no qual conduzia
terapia cognitiva com uma mulher deprimida.
“Conforme eu assistia esta ilustração da terapia,
fiquei muito desapontada. Na entrevista, ele não
ajudou a cliente a classificar seus pensamentos
automáticos, a iniciar um registro de pensamentos
automáticos, e nem mesmo a preencher um quadro
de atividades. Meu pensamento automático foi
‘este homem desenvolveu uma terapia tão bri­
lhante e, contudo, ele não a pratica muito bem’.”
Como resultado desta avaliação, Padesky sentiu-
-se capaz de fazer um role-play como terapeuta,
pensando “Certamente eu posso fazer ao menos
tão bem quanto ele no videotape”. Este fato deu
 Terapia cognitiva e Aaron T. Beck
início a uma amizade e colaboração que continua
até os dias de hoje. Cinco anos após a sessão de
instrução, Padesky atuava como coinstrutora de
workshops sobre terapia cognitiva com Beck. Na
noite anterior a um workshop em Houston, Beck
se propôs a mostrar um video no próximo dia,
após o qual Chris comentaria sobre como sua
intervenção era compatível com os princípios da
terapia cognitiva que eles estavam ensinando.
Percebendo que seria o mesmo video, ela se
preocupou e tentou planejar alguma coisa positiva
para dizer sobre o vídeo no dia seguinte. Quando
o vídeo começou, Chris ficou impressionada. O
mesmo videotape agora parecia ser uma brilhante
ilustração de terapia cognitiva. Foi fácil para ela
ver como o questionamento calmo e habilidoso de
Beck levou o paciente a uma conceituação clara dc
seus problemas e gentilmente guiou-a a descobrir
caminhos que ela poderia tomar para resolver
seus próprios problemas de depressão. Padesky
percebeu que, como uma terapeuta novata, ela
pensava sobre a terapia cognitiva simplesmente
como uma coleção de técnicas e procedimentos,
sem a qual ela anteriormente havia sido incapaz
de reconhecer a terapia. Com maior experiência,
ela percebeu a maneira através da qual a con­
ceituação e a descoberta guiada formam a pedra
fundamental da terapia cognitiva, e notou que
Beck valorizava a apropriação, pelo cliente, da
descoberta, ao invés de recorrer a intervenções
terapêuticas dramáticas, que fazem o terapeuta
parecer esperto.
Em 1990, Kathleen Mooney (comunicação
pessoal, 1995) perguntou a Beck qual era sua ex­
pectativa e visão para o futuro da terapia cognitiva.
Sua resposta foi “Eu espero que em 10 anos ela
não mais exista como uma escola de terapia”. Ele
esperava que “o que nós chamamos de terapia cog­
nitiva (conceituação e planejamento de intervenção
baseados em pesquisa, colaboração, e descoberta
guiada) será considerado como o básico de toda
boa terapia, assim como os princípios de Carl
Rogers de calor, empatia e consideração genuína
pelos pacientes foram adotados como o básico
necessário para todas as relações terapêuticas”.
491
0 impacto de Beck e da terapia
cognitiva
David Goldberg, professor de psiquiatria no
Institute of Psychiatry, Londres, sugeriu que Beck
“tem a mesma relação com a psicanálise que
Gorbachev tem com o comunismo. Justamente
como Gorbachev terminou com o comunismo
sem derramamento de sangue (...) prometendo
que tudo o que ele estava tentando fazer era
reformá-lo, assim também Tim Beck desfechou
um golpe profundamente subversivo na psicanálise,
enquanto nos assegurava de que tudo o que ele
estava tentando fazer era expandir as fronteiras
da psicoterapia” (comunicação pessoal, 1995).
Goldberg sugeriu que Beck tem tido uma influência
particularmente profunda na psiquiatria inglesa, e
tem algumas idéias sobre as razões para isso. “O
britânico pragmático gosta da terapia cognitiva não
apenas porque eles concordam com suas premissas
teóricas, mas porque ela funciona. O fato é que a
teoria é razoavelmente concisa - e tem um bônus
adicional de não ser brutalmente improvável - foi
útil, mas de forma alguma decisivo.” Jean Cottraux
apontou para a influência de Beck na psiquiatria
francesa, Michael Linden na psicologia alemã, e
assim por diante. A influência de Beck se tomou
global.
Ainda mais notável, esta influência é tanto
teórica quanto pessoal. A correspondência que eu
recebi dos colaboradores deste livro mostra que
quase todos se referem a Beck como mentor e à
sua abertura. Vários citaram a escuta atenta por
Beck de suas idéias, fazendo anotações, depois
dando feedback de suas idéias de uma maneira
refinada e inspirada. Esta habilidade para escutar
adequadamente e extrair o significado do que
está exposto é, com certeza, a marca da terapia
cognitiva. Qualquer pessoa que tenha visto uma
sessão de tratamento conduzida por Beck observa
sua mesma atitude com o paciente; sua determi­
nação e foco são combinados a um forte senso
de que ele não está apenas ouvindo, mas está
compreendendo. Suas intervenções deixam claro
que ele compreende.
 Fronteiras da Terapia Cognitiva
Realizações de Beck1
David Goldberg destacou que a carreira de
Beck mudou radicalmente quando ele alcançou
os 50 anos. “Suas publicações, que ficavam em
torno de um modesto 1,7 artigos por ano por
volta dos anos 60, floresceram para uma média
de 10 artigos por ano, e ele tem mantido essa
incrível produtividade desde então. Vinte e nove
publicações antes dos 50 anos, mais 300 depois.
Não há sinais de qualquer diminuição em sua in­
crível criatividade. Entre 1986 e 1991 (anos que
elevaram Tim à idade de 70 anos), ele produziu
os seis artigos mais frequentemente citados na
literatura psicológica.” Uma grande parte de sua
real contribuição pode ser encontrada aqui neste
livro. Não que ele necessariamente desenvolveu
1 Wcishaar, M. E. (1993). Aaron I Beck. London: Sage.
492
diretamente as técnicas e teorias específicas des­
critas aqui (embora em muitos casos ele fez ou ao
menos contribuiu significativamente para elas). O
ponto crucial é que, sem Beck, uma abordagem
cognitiva científica não teria sido desenvolvida. O
nível de desenvolvimento da teoria e da terapia
cognitivas é sem precedentes. O tratamento cog­
nitivo foi desenvolvido e validado para a gama
total de problemas psicológicos. A aceitabilidade
da abordagem cognitiva, tanto para os pacientes
quanto para os terapeutas, está relacionada não
apenas à sua fundamentação científica, mas tam­
bém para a humanidade básica que sustenta tanto
a teoria quanto a prática. Tim, estes são apenas
alguns dos seus feitos. Eu e os colaboradores deste
livro saudamos você e sua visão.
 Terapia cognitiva e Aaron T. Beck
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 Sobre o Editor

Paul M. Salkovskis, PhD, é um Senior Research Fellow em Ciência

Biomédica Básica do fundo Wellcome Trust, na Inglaterra. Até 2001 foi
membro do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Oxford.
Atualmente é Professor de Psicologia Clínica e Ciências Aplicadas e
Diretor Clínico no Departamento de Psicologia do Institute of Psychiatry
da Universidade de Londres. Tem-se dedicado ao longo dos últimos 15
anos a pesquisar e validar a aplicação da terapia cognitiva aos transtornos
de ansiedade, em especial, pânico, agorafobia, transtorno obsessivo-
-compulsivo e hipocondria. Salkovskis tem contribuído decisivamente
para o desenvolvimento da Terapia Cognitiva, sendo autor de mais de
120 artigos e publicações. Possui, atualmente, seis livros publicados na
área, dentre os quais Cognitive Therapy for Panic and Hypochondria­
sis. Suas obras estão traduzidas e publicadas em vários idiomas, dentre eles russo, japonês, português,
espanhol, francês, alemão e búlgaro. Em setembro de 1996, em publicação da AABT - Association for
Advancement of Behavior Therapy, foi reconhecido como um dos cinquenta maiores pesquisadores da
área no mundo.