Construção da formulação e geração de um plano de tratamento

I. História do caso Instruções gerais:

O histórico de casos deve resumir as informações mais importantes que você coletou
na avaliação desse paciente para tratamento. Seja sucinto na descrição. Inclua
informações demográficas, queixa principal e apresentação de problemas do ponto
de vista da criança e da família e curso (início, gravidade, padrão) de sinais e
sintomas.

A. Identificação de informações

Forneça um nome fictício para proteger a confidencialidade do paciente.

Use este nome fictício ao longo da história do caso.

Descreva a idade, gênero, escolaridade, escola do paciente, e idade, situação

conjugal, escolaridade e ocupação dos pais/cuidadores.

B. Queixa principal:

Relate a queixa principal nas próprias palavras do paciente e da família/escola

C. Fatores de estresse ou eventos precipitantes:

Descreva os fatores estressantes ou precipitantes da dificuldade atual, e das outras

crises, se houverem.
D. Desempenho da função do problema:

Descreva o que pode estar mantendo o problema, incluindo nível de funcionamento

nas principais áreas da vida diária

E. História da dificuldade atual (HDA):

Descreva a dificuldade atual, incluindo sintomas emocionais, cognitivos,

comportamentais e fisiológicos, e o impacto na família.
Observe os estresses ambientais.
Revise brevemente os tratamentos (se houver) que foram testados para o quadro
atual.

F. Histórico psiquiátrico anterior, se for o caso:

Resumir brevemente a história psiquiátrica se houver, incluindo o abuso de

substâncias, risco de suicídio, da criança/adolescente

G. História pessoal e social:

H. Família e outros fatores interpessoais:

Resumir brevemente as características mais relevantes da história do casal, e da

família. Mapear experiências formativas, traumas (se houver), estrutura de apoio,
interesses e antecedentes médicos e psiquiátricos.
Pais :(antecedentes emocionais/psiquiátricos e saúde clínica, estilos parentais,
crenças centrais e intermediárias), da família (incluir avós e irmãos).

I. História médica:

Observe quaisquer problemas médicos (por exemplo, distúrbios endócrinos, doenças

cardíacas, câncer, doenças médicas crônicas, alergias alimentares), que possam
influenciar o funcionamento psicológico ou o processo de tratamento. J. Fatores
socioculturais e ambientais.
Resumir brevemente as características socioculturais e ambientais mais relevantes. K.
Pontos fortes e fatores de proteção Incluir os pontos fortes e fatores de proteção da
criança, família e da rede

I. Observações sobre o estado mental:

Lista 3-5 das características mais salientes do exame de estado mental no momento
em que o tratamento começou.
Inclua observações sobre aparência geral e humor.
Não descreva todo o exame do estado mental.

H. Diagnósticos do DSM 5 :

Forneça uma hipótese diagnóstica baseada no DSM 5, se for o caso, e inclua o

diagnóstico diferencial.

II. Declaração integrativa:

como os fatores interagem para levar à situação atual e ao nível de funcionamento,

prognóstico e potenciais aberturas para intervenção.
A. Instrumentos aplicados :

B. Lista de problemas (metas):

Liste os problemas importantes selecionados como metas da terapia, seja específico e

considere metas alcançáveis considerando o problema e o tempo previsto.
Foque nos problemas que você̂ e o paciente identificaram.

As listas de problemas geralmente têm de 2 a 6 itens:

Descreva brevemente os problemas em poucas palavras, ou, se previamente descrito

em detalhes no item História das Dificuldades Atuais (HDI), basta nomear o
problema aqui.

C. Plano de tratamento:

Juntando esses objetivos, a história do caso e sua hipótese de trabalho, indique

brevemente seu plano de tratamento para este paciente. Incluir como irá incluir os
pais, e a escola, se for o caso. E como irá monitorar a evolução das metas.

D. Obstáculos:
Identifique algum possível obstáculo que pode se caracterizar como uma barreira no
atendimento, como horário do atendimento (concorre com alguma atividade
preferida do paciente), os pais ou um deles não dão credibilidade ao terapeuta ou
relevância ao tratamento, modalidade do tratamento (presencial ou on-line).
Antecipe como pode resolver ou minimizar os obstáculos listados.
E. Resultado:

Relate brevemente o resultado da terapia.