Pós-Graduação em

Terapia Cognitivo-Comportamental

FOBIAS E PÂNICO
Com David A. Clark e Lucas Elias Rosito

A gente não quer evitar sofrimento. A gente quer

tornar o paciente hábil para lidar com o sofrimento.

Eduardo Reuwsaat Guimaraes

-
 Conheça
c o livro da disciplina
-
CONHEÇA SEUS PROFESSORES 3

Conheça os professores da disciplina.​

EMENTA DA DISCIPLINA 4

Veja a descrição da ementa da disciplina. ​

BIBLIOGRAFIA BÁSICA 5

Veja as referências principais de leitura da disciplina.​

O QUE COMPÕE O MAPA DA AULA? 6

Confira como funciona o mapa da aula.

MAPA DA AULA 7

Veja as principais ideias e ensinamentos vistos ao longo da aula.

RESUMO DA DISCIPLINA 49

Relembre os principais conceitos da disciplina.​

AVALIAÇÃO 50

Veja as informações sobre o teste da disciplina.​

2
 Conheça
c seus professores

-
DAVID A. CLARK
Professor Convidado

Psicólogo clínico e pesquisador da vulnerabilidade, fatores

cognitivos, avaliação e tratamento da depressão e ansiedade,
especialmente o transtorno obsessivo-compulsivo, David A.
Clark tem mais de 30 anos de experiência no tratamento
cognitivo-comportamental do TOC, sendo uma referência
mundial na área. Clark é membro da Associação Canadense
de Psicologia, consultor, fundador e instrutor da Academia
de Terapia Cognitiva, consultor ad hoc do Instituto Beck e
ganhador do Prêmio Aaron T. Beck, em 2008. Também é
coautor de publicações com o Dr. Aaron T. Beck, como “Terapia
cognitiva para transtornos de ansiedade” e “The anxiety and
worry workbook”. Seu trabalho resultou em livros, publicações
científicas e apresentações em conferências. Ele é autor
de “The anxious thoughts workbook”, “Terapia cognitivo-
comportamental para o TOC e seus subtipos” e do “Manual
de pensamentos negativos”.

LUCAS ELIAS ROSITO

Professor PUCRS

Formado em Psicologia pela Pontifícia Universidade

Católica do Rio Grande do Sul (2003). Mestre pelo Pós-
graduação de Epidemiologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (2008). Tem experiência na área de Psicologia
Clínica e Esportiva (tendo participado como Psicólogo nos
Jogos Olímpicos de Londres 2012 e do Rio de Janeiro 2016
a convite da Comitê Olímpico Brasileiro e da Confederação
Brasileira de Vela). Desenvolve trabalho de Psicologia aplicada
a competição para o SENAC-RS no projeto Olimpíada do
Conhecimento e WorldSkills. Atualmente é professor de
Psicologia na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul. Ênfase em Intervenção Terapêutica de orientação cognitivo-
comportamental, atuando principalmente nos seguintes temas:
psicologia clínica de orientação cognitivo-comportamental e
psicologia do esporte.

3
 Ementa da Disciplina
Estudo do Modelo Cognitivo-Comportamental das Fobias Específicas, do
Transtorno de Pânico e da Agorafobia. Caracterização da avaliação, do plano
de tratamento e das intervenções cognitivo-comportamentais mais utilizadas no
tratamento das Fobias Específicas, do Transtorno de Pânico e da Agorafobia.

4
 Bibliografia básica
a

-
As publicações destacadas têm acesso gratuito pela Biblioteca da PUCRS.

Bibliografia Básica

LEAHY, R. L. Livre de ansiedade. Porto Alegre: Artmed: 2011.

BARLOW, D. H. Manual Clínico dos transtornos psicológicos: tratamento passo a

passo. Porto Alegre: Artmed, 2010.

KNAPP, P. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre:

Artmed, 2007.

Bibliografia Complementar

ARAUJO, N. G. D. Fobia específica: passo a passo de uma intervenção bem-sucedida.

Rev. bras.ter. cogn., Rio de Janeiro , v. 7, n. 2, p. 37-45, dez. 2011.

CRASKE, M. G.; ANTONY, M. M.; BARLOW, D. H. Mastering your fears and phobias :
therapist guide. Nova Iorque: Oxford University Press, 2006.

MANFRO, G. G. et al . Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico.

Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo , v. 30, supl. 2, p. s81-s87, Oct. 2008.

REMOR, E. A. Tratamento psicológico do medo de viajar de avião, a partir do modelo

cognitivo: caso clínico. Psicol. Reflex. Crit., Porto Alegre , v. 13, n. 1, p. 205-216, 2000.

SHINOHARA, H. Transtorno de pânico: da teoria à prática - Panic disorder: from

theory to practice. Rev. bras.ter. cogn., Rio de Janeiro , v. 1, n. 2, p. 115-122, dez. 2005.

5
 o o
O que compõe

s
Mapa da Aula?
FUNDAMENTOS
Conteúdos essenciais sem os quais você
pode ter dificuldade em compreender a
matéria. Especialmente importante para
alunos de outras áreas, ou que precisam
relembrar assuntos e conceitos. Se você EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
estiver por dentro dos conceitos básicos
dessa disciplina, pode tranquilamente Questões objetivas que buscam
pular os fundamentos. ​ reforçar pontos centrais da disciplina,
aproximando você do conteúdo de
forma prática e exercitando a reflexão
sobre os temas discutidos.​
CURIOSIDADES
Curiosidades, fatos e peculiaridades
que ampliam o seu conhecimento e
conectam a assuntos do cotidiano e PALAVRAS-CHAVE
vida profissional.
Significado de termos técnicos ou
palavras específicas do campo da
disciplina.​
DESTAQUES
Frases dos professores, que resumem
sua visão sobre um assunto ou situação.​
VÍDEOS
Assista novamente aos conteúdos
expostos pelos professores em vídeo.
Aqui você também poderá encontrar
ENTRETENIMENTO vídeos mencionados em sala de aula.
Lembre-se que a diversificação de
Inserções de conteúdos da equipe de estímulos sensoriais na hora do estudo
design educacional para tornar a sua otimiza seu aprendizado.​
experiência mais agradável e significar
o conhecimento da aula.​
CASE​
Neste item você relembra o case
analisado em aula pelo professor.​
LEITURAS INDICADAS
A jornada de aprendizagem não
termina ao fim de uma disciplina. Ela
segue até onde a sua curiosidade
alcança. Aqui você encontra uma lista MOMENTO DINÂMICA
de indicações de leitura. São artigos
e textos já publicados sobre temas Aqui você encontra a descrição
abordados em aula, que poderão ser detalhada da dinâmica realizada
indicações dos professores ou da pelo professor em sala de aula com
equipe de conteúdo da PUCRS Online.​ os alunos.​

6
 Mapa da Aula
Os tempos marcam os principais momentos das videoaulas.

AULA 1 • PARTE 1

Introdução e definições sobre 00:33

ansiedade

O professor emérito da Universidade de

Nova Brunswick, David A. Clark, inicia
LEITURAS INDICADAS
02:36
sua fala comentando que reconhece que
Livro: Vencendo a ansiedade e
existem várias abordagens diferentes para a
a preocupação com a terapia
compreensão e tratamento de transtornos
cognitivo-comportamental
de ansiedade, particularmente para
fobias e síndrome do pânico, mas que, no
entanto, sua apresentação será a partir da
perspectiva cognitivo-comportamental.

Ao falar sobre a definição de transtornos

de ansiedade, Clark comenta que se
observarmos o Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais, veremos
que síndrome do pânico e agorafobia estão
incluídas na categoria de transtornos de
ansiedade.

Ansiedade, de acordo com a definição

trazida pelo professor, é um sistema
de resposta afetivo, fisiológico e
comportamental bastante complexo.
Então, quando tratamos a ansiedade,
estamos tratando a maneira como a pessoa
pensa, o que sente, (também chamados
de sintomas subjetivos da ansiedade),
sintomas fisiológicos ou físicos e sintomas
comportamentais, ou seja, a maneira como a
pessoa age.
Escrito por Aaron T. Beck e David A. Clark
e lançado originalmente em 2010 (título:
Cognitive therapy of anxiety disorders),
“este manual voltado ao paciente apresenta
estratégias práticas para identificar gatilhos
de ansiedade, desafiar os pensamentos e
crenças que levam à angústia, enfrentar com
segurança as situações temidas e afrouxar
as garras da ansiedade”. A versão em
português do livro foi lançada em 2015.

A ansiedade faz com que o indivíduo

pense e sinta de forma diferente, o que 04:17
Quando você está ansioso,
o afeta fisicamente, assim como seu você pensa de forma diferente,
comportamento. No modelo cognitivo, o sente de forma diferente, isso
modelo TCC, isso é chamado de “modo te afeta fisicamente, e você
ameaça”. Em outras palavras, quando você também se comporta diferente.
está ansioso, há uma parte do cérebro que
lida com ameaças e perigo que é ativada.
Esse “modo ameaça” é ativado através da
antecipação de eventos ou circunstâncias
considerados altamente aversivos.

7
 Quando tratamos a ansiedade,
estamos sempre observando
ou avaliando como o indivíduo
lida com ameaças.
05:11
Nós não ficamos ansiosos
com eventos agradáveis ou
coisas boas que acontecem,
é sempre com algo que nos
deixará desconfortáveis.
Se não sentíssemos medo, não
reagiríamos adequadamente a
ameaças e perigo.
Vamos encarar, todos nós temos
medos, certo? A questão é:
o meu medo é significativo o
suficiente para ser chamado de
fobia para a qual eu procuraria
tratamento?
Distinção entre medo adaptativo e
mal-adaptativo
Ao tratar fobias, esta é uma distinção crítica,
de acordo com o professor. As perguntas
que podem ser feitas estão relacionadas
com:
• Ameaça exagerada: a pessoa está
exagerando a ameaça? O medo é
baseado em uma suposição falsa ou em
uma lógica defeituosa sobre o potencial
perigo?
• Interferência: O medo interfere na
vida cotidiana da pessoa ou lhe causa
angústia pessoal repetida?
04:45
Ansiedade é sempre sobre algo
que está prestes a acontecer.
06:13
07:42 Medo
Quando lidamos com fobia, ou até
mesmo pânico, há muito medo envolvido.
Portanto, o medo é relevante para a
08:58
ansiedade, aponta o professor. Ele sugere
que pensemos a ansiedade como uma
categoria abrangente e no medo como um
subtipo de ansiedade.
O medo é um estado de alarme primitivo,
automático e neurofisiológico. O professor
13:02 comenta que o medo cumpre papel
importante na sobrevivência. Além disso,
há um elemento cognitivo atrelado a ele.
Apesar de ele ser um sistema de alerta
neurofisiológico muito primitivo, ainda
assim, precisamos pensar sobre o perigo,
ou seja, ele passa por um processo de
processamento cognitivo.
David A. Clark propõe o reconhecimento
18:38
de que o medo está em um continuum.
em que, de um lado, temos o medo
adaptativo, ou seja, o medo que garante
que o indivíduo se coloque em situações
de risco, e do outro, o medo é mal-
adaptativo, também chamado de fobia. E
essa é a distinção que todo clínico, todo
profissional da saúde mental tem que fazer
se estiver tratando fobia.
8
Distinção entre medo adaptativo e
mal-adaptativo (continuação)
• Cronicidade: o medo é presente durante
um longo período de tempo?
• Presença de ansiedade aguda: existe a
presença de uma reação aguda, intensa?
• Generalização: o medo é ativado em
diferentes situações?
Base neural do medo
O professor ressalta a importância de
lembrarmos, enquanto profissionais da saúde
mental, que quando as pessoas sentem
medo, é uma experiência poderosa para elas,
sendo ela muito crua e biológica, o que torna
o tratamento mais desafiador.
Ao falar sobre a geração do medo, ou seja,
qual é a parte do cérebro que é ativada
quando sentimos medo, o professor
comenta sobre a amígdala, que representa
uma parte importante do que acontece
no cérebro. A amígdala é situada no
mesencéfalo, na região média do cérebro.
David A. Clark comenta que acontece a
ativação da amígdala, mas que, também, há
outras regiões e sistemas do cérebro que são
ativados, como o tálamo e o hipocampo, há
projeções no tronco cerebral e em regiões
corticais.
É possível, também regular o medo. A
chamada regulação da diminuição do
medo acontece principalmente nas áreas
pré-frontais do cérebro. De certa maneira,
o córtex pré-frontal regula para baixo, ou
seja, diminui a ativação do medo que vemos
no cérebro. Isto é importante pois, como
terapeuta, você quer ajudar a fortalecer e
desenvolver o córtex pré-frontal, ou seja, a
parte do cérebro que pensa, raciocina, para
que possa regular as emoções para baixo.
23:44
23:50
Com uma fobia, é esperado que
o medo esteja presente por
meses, provavelmente anos.
26:22
27:33
A amígdala é considerada o
centro do medo.
29:25 Fobia
É trazida uma definição de fobia que
entende a mesma como um medo
significativo e distinto, em que o indivíduo
sabe quando está com medo, ou seja, não
é uma mistura de emoções. Além disso,
sempre é provocado na presença de um
objeto ou situação específicos.
Outra coisa a saber é que devido ao
medo estar vinculado ou associado
com um objeto ou situação específicos,
percebemos que as pessoas respondem
com fuga ou evasão.
Para ser considerado fobia, o professor
comenta, o medo precisa estar presente
durante pelo menos seis meses. Outra
parte da definição aponta que o medo
deve ser fora de proporção com o perigo
real, e que também deve causar angústia e
danos severos ao indivíduo.
31:17
A fuga e a evasão não são as
únicas respostas que podem
ocorrer, mas são certamente as
mais comuns.
9
 Não vamos diagnosticar alguém
com uma fobia até que a tenham
por um longo período de tempo.
33:45
Quando trata-se de fobias, o
contexto é importante.
38:23
O tratamento para a fobia
de sangue, ferimentos e
injeções é muito diferente do
tratamento que usamos para
outros tipos de fobia.
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
Sobre as definições de ansiedade,
considere as seguintes afirmações:
I) Síndrome do pânico e agorafobia
passaram a ser incluídas na categoria
de transtornos de ansiedade no
DSM-5.
II) A ansiedade é um sistema de
resposta afetivo, fisiológico e
comportamental bastante complexo.
III) Ansiedade é sempre sobre algo
que está prestes a acontecer.
Estão corretas:
I e II.
I e III.
II e III.
Todas as afirmações estão corretas.
32:56
A fobia é fobia quando o medo
está fora de proporção.
38:14
Tipos de fobias
O DSM-5 categoriza as fobias em
diferentes classes, sendo elas:
43:53
• Animais: medo de aranhas, insetos,
cachorros, cobras, entre outros.
• Ambientes naturais: medos que
envolvem, por exemplo, altura, água,
tempestade.
• Ferimentos, sangue e injeções: neste
caso, o indivíduo pode ter medo de ver
44:00 o sangue de outra pessoa, ou de ver o
próprio sangue.
• Situacionais: medo de lugares
fechados (claustrofobia), medo
de dirigir, medo de voar, medo de
atravessar pontes, etc.
• Outros: medo de engasgar, medo de
vomitar (emetofobia), fobia espacial
(sensação de estar caindo).
Resposta desta página: alternativa 4.
10
 EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
Sobre medo e ansiedade, analise as
afirmações abaixo:
I) Ansiedade é sempre sobre algo
que está prestes a acontecer.
II) Se não sentíssemos medo, não
reagiríamos adequadamente a
ameaças e perigo.
III) Quando tratamos a ansiedade,
estamos observando ou avaliando
como o indivíduo lida com ameaças.
IV) O medo é irrelevante para a
ansiedade.
Estão corretas:
I, II e III.
I, III e IV.
II, III e IV.
Todas as afirmações estão corretas.
Respostas desta página: alternativas 1 e 4.
44:30
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
45:00
Sobre a fobia, analise as afirmações
abaixo:
I) Representa um medo significativo
e distinto.
II) O medo é provocado na
presença de um objeto ou situação
específicos.
III) Na fobia, indivíduo sabe quando
está com medo, portanto não há
uma mistura de emoções.
IV) Para ser considerado fobia, o
medo precisa estar presente durante
pelo menos seis meses.
Estão corretas:
I, II e III.
I, III e IV.
II, III e IV.
Todas as afirmações estão corretas.
11

Psicopatologia das fobias
Ao falar sobre como entendemos o
desenvolvimento destes medos, o professor
Clark comenta que a primeira coisa que
devemos reconhecer é que provavelmente
há um componente de aprendizagem nas
fobias. Sabemos, portanto, que existem
eventos condicionantes, também chamados
de eventos traumáticos, pelos quais as
pessoas podem passar, que podem levar ao
desenvolvimento de medos e fobias.
Outro modo é por meio de informações
negativas, e isso sempre está relacionado à
forma como as pessoas foram criadas.
Outro aspecto importante na questão
da psicopatologia das fobias além das
experiências de aprendizagem relevantes,
são o fato da pessoa apresentar um viés
atencional, ou seja, se você tem uma fobia
clínica, quando você se depara com uma
situação ou lugar que seja relevante para sua
fobia, você começa a procurar pelo local,
a fim de encontrar evidências daquilo que
você tem medo. Isso é chamado de viés
seletivo.
O professor comenta que outro
aspecto comum nas fobias é a ameaça
superestimada, ou seja, quando o indivíduo
superestima a probabilidade de acontecer
aquilo que tem medo e, também, a sua
severidade.
As pessoas fóbicas, em sua maioria, terão
crenças disfuncionais, e o professor destaca
também as possíveis distorções perceptivas,
que partem da ideia de que se o indivíduo
ver o objeto de fobia vindo em sua direção,
ou sentir ele em sua direção, seu medo será
ainda maior.
É comum, também, a falha no
processamento de informações de
segurança, ou seja, quando o cérebro foca
no objeto de fobia, ele ignora ou minimiza os
sinais de segurança no ambiente.
David A. Clark cita a hiperexcitação
fisiológica e sua tolerância e, novamente, a
fuga e evitação.
AULA 1 • PARTE 2
00:00
PALAVRAS-CHAVE
02:00
Aquisição vicária: acontece quando
o indivíduo aprende um medo
assistindo outra pessoa ter uma
experiência traumática.
02:45
Você não precisa necessariamente
passar pela experiência traumática,
mas você pode testemunhar uma
experiência traumática e, assim,
desenvolver o medo.
04:18
Sabemos que é possível adquirir
uma fobia por meio de experiência
de aprendizagem.
11:13 Medos e fobias: abordagens
A partir dessa parte da aula, o professor
discute as abordagens da TCC referentes às
fobias. Ele inicia comentando que a terapia
de exposição ainda é, de longe, o melhor
tratamento para fobias.
A exposição surgiu da teoria de
condicionamento clássico dos medos e
fobias, também chamada de Teoria de
Dois Fatores. A teoria deu origem a vários
tratamentos para fobias, um deles sendo a
dessensibilização sistemática, desenvolvida
por Wolpe na África do Sul, em 1958, que
envolve construir uma hierarquia do medo,
e a partir do relaxamento do indivíduo,
avançar gradativamente, fazendo-o enfrentar
o medo imaginando ou vendo imagens
do objeto de medo. O professor comenta
também sobre a exposição gradativa e ao
vivo, que é mais poderosa em comparação
à exposição imaginada ou dessensibilização
sistemática.
12
 O que sabemos por meio de
trabalho experimental é que,
eventualmente, se o estímulo
condicionado não estiver pareado
com o estímulo incondicionado, o
medo condicionado desaparece.
A dessensibilização sistemática,
provavelmente, foi o primeiro
tratamento psicológico
empiricamente apoiado.
A queda da Teoria dos Dois Fatores
Há tratamentos comportamentais muito
poderosos para medos e fobias. Entre os
exemplos citados, existe a dessensibilização
sistemática, não muito utilizada hoje, a
exposição gradativa e ao vivo, que possui
muitas provas de ser um tratamento muito
poderoso para medos e fobias, além do
relaxamento aplicado e a modelagem.
Hoje, há também intervenções, que são
muito úteis e vieram do modelo de dois
fatores. No entanto, o professor explica
que há um problema com o modelo de
dois fatores: ele não explica muito bem o
desenvolvimento de medos e fobias. Entre
os problemas da teoria, estão:
• Falha na aquisição de fobias a partir de
situações de medo. Há pesquisas que
já provaram que as pessoas podem
ter experiências traumáticas e não
desenvolverem alguma fobia.
• Dificuldade de produzir o medo no
laboratório, ou seja, era muito difícil
produzir uma resposta de medo
sustentável.
• Outro problema está relacionado com a
chamada teoria da equipotencialidade,
que parte da ideia de que qualquer
estímulo pode se tornar um estímulo
condicionado, se for combinado com um
estímulo incondicionado aversivo — o
que não é algo sustentável.
16:18
17:38
Ao evitar, você reduz seu medo.
A redução do medo gera reforço.
Chamamos de alívio.
21:30
23:54 Medos e fobias: abordagens
Outro tratamento que também veio
33:38 desse modelo de dois fatores foi a ideia
de modelagem, que acontece quando
o terapeuta faz uma demonstração de
interação com o objeto de medo e o
paciente é encorajado a copiar a ação que o
terapeuta realiza.
Outro tratamento é chamado de
relaxamento aplicado, que ensina o
paciente a reduzir os sintomas fisiológicos
de medo, como a excitação, a palpitação
cardíaca, a tensão e a respiração acelerada.
Por exemplo, pode-se ensinar às pessoas
o relaxamento muscular progressivo. Essa
é a terapia de relaxamento. A terapia para
tensão, por outro lado, tem como objetivo
deixar os músculos mais tensos, e é um
ótimo tratamentos para fobias a sangue
e injeções. O professor, na sequência,
apresenta alguns exemplos práticos de
relaxamento aplicado, que podem servir
como estratégias de enfrentamento úteis e
eficazes para reduzir as fobias.
37:11
Acontece que muitas
pessoas têm motivos para
desenvolver fobias, por causa
de experiências traumáticas,
mas não desenvolvem.
13
 EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
37:30
Sobre a psicopatologia das fobias
considere as afirmações abaixo:

I) É possível adquirir uma fobia

por meio de experiência de EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
aprendizagem. 38:00

II) O desenvolvimento de uma Sobre as abordagens referentes

fobia pode se dar por meio de aos medos e fobias, considere as
informações negativas. afirmações:

III) Quando o cérebro foca no objeto I) A exposição surgiu da teoria

de fobia, ele ignora ou minimiza os de condicionamento clássico dos
sinais de segurança no ambiente. medos e fobias, também chamada
de Teoria de Dois Fatores.
Estão corretas:
II) A dessensibilização sistemática,
desenvolvida por Joseph Wolpe,
I e II. envolve construir uma hierarquia do
medo.
I e III.
III) A exposição gradativa e ao vivo
é mais poderosa em comparação
II e III. à exposição imaginada ou
dessensibilização sistemática.
Todas as afirmações estão corretas. IV) A modelagem acontece quando
o terapeuta faz uma demonstração
de interação com o objeto de medo
e o paciente é encorajado a copiar a
ação que o terapeuta realiza.

Estão corretas:

I, II e III.

A queda da Teoria dos Dois 40:00 I, III e IV.

Fatores (continuação)

• Distribuição ilógica dos medos: existem II e III e IV.

diversas coisas que fazemos que
realmente são perigosas, mas a fobia não
Todas as afirmações estão corretas.
é tão comum quanto se pode esperar;

• Muitas pessoas desenvolvem fobias sem

Respostas desta página: alternativas 4 e 4.

nenhum trauma inicial;

• Transmissão vicária do medo: as pessoas

frequentemente desenvolvem o medo
por meio da infância ou algum medo da
família.

14
 EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
40:30
O DSM-5 categoriza as fobias em
cinco diferentes classes. O medo de
lugares fechados (claustrofobia) e o
medo dirigir são exemplos de qual
categoria?

Fobias relacionadas a ambientes

naturais.

Fobias situacionais.

Outros.

Nenhuma das alternativas.

AULA 1 • PARTE 3

Modelo cognitivo-comportamental 00:00

das fobias

Sempre devemos começar a observar pelo

estímulo ou gatilho. Mas, quando falamos em
modelo cognitivo-comportamental, entende- 00:47 Eu acho que todos temos o
se que, provavelmente, há uma orientação instinto de tentar encontrar
de ameaça pré-consciente. Essa orientação, as possibilidades de ameaça e
por sua vez, causa a ativação do “modo perigo o mais rápido possível.
ameaça” e das nossas crenças de medo.
O indivíduo começa a ter pensamentos
amedrontadores e ansiosos, respostas de
excitação fisiológica, dando mais atenção
às possibilidades de estímulos do medo. É
possível que ocorra uma resposta inibitória
02:23
Resposta desta página: alternativa 2.

automática de virar o rosto, por exemplo, ou Quando você faz terapia

uma resposta de luta ou fuga. O indivíduo de exposição, você precisa
também pode congelar e ficar paralisado garantir que seu paciente
diante do medo. esteja focado e processando
o estímulo do medo.
Segundo a teoria, o objeto de tratamento
acontece em dois níveis. Você ajudará a
pessoa a lidar com o “modo ameaça” e,
também, com a reação de lutar, fugir ou
congelar.

15
Avaliação
Depois de passar pela conceitualização
cognitivo-comportamental das fobias, o
professor comenta sobre como conduzir a
avaliação, que leva à formulação de caso.
No processo de avaliação, são realizadas
diversas perguntas ao paciente sobre:
• O desenvolvimento e decorrer do medo:
quando o medo foi desenvolvido, qual é
o medo, como se desenvolveu, se houve
experiências traumáticas envolvidas
no desenvolvimento do medo, se a
pessoa tem noção de como o medo foi
adquirido, se foi por meio de informações
e coisas que escutaram (informações
negativas), como foi o decorrer do medo,
se foi sempre muito intenso, se aumenta
e diminui;
• O impacto do medo na vida da pessoa
e quais são os sintomas físicos. Você
precisa observar as respostas físicas
e fisiológicas, mas também qual é o
impacto na rotina diária da pessoa;
• É necessário avaliar a cognição, crenças,
predições e vieses cognitivos;
• Você também deve focar na
preocupação, em como seu cliente está
reagindo à situação ou aos aspectos da
situação em si. No que estão prestando
atenção, como estão reagindo, o que
fazem;
• Os padrões de evitação, ou seja, o que o
paciente faz para evitar essa situação de
medo;
• Maneiras sutis de evitação;
• Você também deve avaliar os parâmetros
do medo, ou seja, as características da
situação, o que o paciente faz, como é
a sua resposta. Como a pessoa piora o
medo, ou se recupera;
• Fatores familiares e apoio social;
• Histórico de tratamento;
• Déficits de habilidade;
• Se há alguma condição médica ou
limitação física.
03:36
05:54
Na perspectiva cognitivo-
comportamental, é importante
perguntar às pessoas o que elas
pensam quando são expostas ao
estímulo, à situação do medo.
14:17 Componentes da avaliação
• Você deve fazer uma entrevista sobre o
medo;
• Há algumas medidas de sintomas
que podem ser utilizadas, como um
questionário básico de sintomas. A
Escala de Depressão de Beck, a Escala
de Ansiedade de Beck e a Escala de
Desesperança são exemplos citados pelo
professor David A. Clark.
• Além disso, existem medidas de
autoavaliação de medo que podem ser
utilizadas, em que são listados diferentes
itens que as pessoas podem temer, e
elas marcam, ou te dão uma nota, de
quanto medo cada uma dessas situações
poderia envolver.
• É importante, também, conseguir uma
medida de base dos medos, ou seja, se
a pessoa não prover uma noção boa da
extensão do medo, você pode dar a ela
um diário ou alguma escala de avaliação,
e fazer com que ela pontue seus medos
e evitações ao longo de uma ou duas
semanas, para conseguir alguma medida
de base dos medos.
• Você deve montar uma hierarquia de
medo.
• Observação comportamental.
15:12
Só porque uma pessoa o procura
com uma fobia específica, você
não deve presumir que este é o
único problema que ela tem.
16
 Muitas vezes, a única maneira 17:24
de saber a extensão do medo
ou fobia é fazer com que a
pessoa passe por uma situação
de medo e, então, observá-la.
20:45 Conceitualização de caso em fobias

Entre os elementos da conceitualização de

Tratamento cognitivo-comportamental caso, em se tratando de fobias, estão:
23:55
das fobias e medos • Uma lista de gatilhos e das situações
que provocam a fobia. Sua hierarquia
David A. Clark ressalta que os terapeutas
de medo será baseada nesses gatilhos e
cognitivo-comportamentais tendem a
situações;
enfatizar a importância da formulação do
caso. O argumento é que você não pode • Lista de pensamentos e crenças
oferecer um tratamento eficaz a menos que relacionados à fobia;
tenha um bom mapeamento, ou seja, que
• Entender quais são as estratégias
saiba o que está fazendo e para onde está
compensatórias do paciente;
indo — e é isso que a formulação de caso lhe
fornece. • Lista dos comportamentos de segurança,
que servem como uma maneira dos
Ao comentar sobre os componentes do
pacientes sentirem mais seguros, ou que
tratamento, o professor cita uma avaliação
podem lidar com o medo e a ansiedade.
detalhada e a construção da hierarquia do
O comportamento de levar uma pessoa
medo, citados anteriormente. Além disso,
junto para realizar determinada atividade
aponta a importância necessário:
é um exemplo de comportamento
• Um bom entendimento da ansiedade e, de segurança, assim como amuletos
particularmente, uma boa compreensão da sorte. Você deve saber quais são
das ansiedades e medos do cliente; esses sinais, porque será importante
desabituar a pessoa da dependência
• Capacidade de transmitir uma lógica de
desse comportamento, quando fizer seu
tratamento;
tratamento.
• É possível, também, ensinar relaxamento
e controle de respiração ao cliente;

• Fazer também uma intervenção 34:12

Há pessoas com grande
cognitiva. O professor explica que isso
dificuldade de avaliar suas
é o que faz a TCC diferente da terapia
emoções e, ou avaliam a dor
de exposição direta: você vai trabalhar
como extrema, ou classificam
nos pensamentos e crenças que o
como não existente.
indivíduo têm sobre o medo, o objeto ou
a situação do medo, e ajudá-lo a mudar
esses pensamentos e crenças para uma
maneira mais adaptativa e saudável de 41:43
Exposição pode piorar o
pensamento, de modo a ter crenças mais
seu cliente, se não for feita
adaptativas ou saudáveis a respeito do
corretamente.
estímulo do medo;

• Fazer sessões de exposição in vivo, ou

seja, expor o cliente às situações de medo
43:34
e aos objetos de medo; Se a exposição for pequena,
ou muito curta, provavelmente
• Por fim, existe o trabalho de encerramento
não será terapêutica.
e prevenção de reincidência.

17
 A boa exposição tem que ser
sistemática. Tem que ser gradual,
[...] tem que ser frequente e deve
ser sustentada.
AULA 1 • PARTE 4
O papel da reestruturação cognitiva
A reestruturação cognitiva envolve:
• Identificar o pensamento ansioso e criar
uma distância para esse pensamento;
• Ensinar o paciente a identificar sua
cognição que envolve o pensamento
catastrófico;
• Ensina o paciente a identificar seus erros
cognitivos e vieses;
• Reunir evidências que desafiem o
pensamento ansioso;
• Gerar interpretações alternativas;
• Procurar evidências na situação que
comprovem que a alternativa está
correta;
• Encarar a intervenção cognitiva como
uma ferramenta de enfrentamento para
manter a exposição. Ajudar a desenvolver
formas mais saudáveis de pensamento e
de processamento de informação quando
os pacientes realizam a exposição.
Muitas vezes você percebe coisas
sobre a resposta da pessoa ao
medo ao acompanhá-la.
44:24
47:42
Você precisa se certificar de
que cliente entenda que ele
está no controle da terapia.
00:00
08:18
As intervenções cognitivas nunca
substituem a exposição, mas
são uma tentativa de facilitar a
exposição das pessoas, dando-
lhes algo como uma estratégia
de enfrentamento.
08:46 O essencial na exposição ao vivo
O professor sugere que a sessão de
exposição seja semanal ou até mais
frequente, e que a duração da sessão de
exposição dure de 01:30 a 03:00. Essas
sessões, o professor comenta, podem
ser podem ser complementadas com
acompanhamento psicológico, configurando
a chamada exposição assistida.
Além disso, pode-se utilizar uma das figuras
de segurança que a pessoa tem, de modo
a ir removendo-a aos poucos conforme o
avanço do tratamento.
14:06 Por fim, é recomendado que se invista
tempo revisando as tarefas de exposição na
sessão de terapia e, posteriormente à sessão
de terapia, que sejam trabalhadas possíveis
dificuldades.
18
Encerramento e prevenção de recaída 18:33

Uma das coisas mais importantes que

você pode fazer a respeito dessa parte do
processo é ajudar a pessoa a reconhecer
18:52
que esses medos podem voltar. Além O que compreendemos agora
disso, o professor recomenda remover aos a respeito do tratamento de
poucos o tratamento e oferecer sessões de exposição é que o medo não
reforço para o paciente. desaparece, ele não some para
sempre. É bem provável que o
Você também pode usar métodos
medo retorne.
cognitivos e imaginários para ajudar o
paciente a lidar com situações hipotéticas
de trauma futuras.

Outra coisa é certificar-se de que o

20:00
paciente consegue utilizar ferramentas Remover gradualmente o
de controle de ansiedade, reestruturação tratamento é uma boa maneira
cognitiva e exposição em caso de retorno de evitar recaídas.
do medo. Por fim, David A. Clark cita a
importância de prover biblioterapia ou
outras fontes de autoajuda.

Fobia de sangue e de injeção 24:06

A resposta de medo que vemos no caso da

32:19 Ataques de pânico
fobia de sangue e de injeção, ou BII (Blood-
Injury-Injection Phobia, em inglês) é muito
David A. Clark destaca que muitos estudos
diferente da que vemos em outros tipos de
interessantes na TCC são focados em torno
fobia. Com relação à incidência, os valores
do pânico. Na sequência, ele explica que é
entre 3% e 6% prevalecem em adultos
possível simular um ataque de pânico de
jovens, sendo que por volta de 65% a 80%
diferentes formas, seja hiperventilando por
das pessoas com essa fobia já desmaiaram
1 ou 2 minutos, respirando por um canudo,
ou quase desmaiaram.
rodando em uma cadeira giratória e depois
O professor comenta que a maioria das ficando em pé por um minuto ou mesmo
pessoas associa o medo de sangue e de correr sem sair do lugar por um minuto.
injeção a uma experiência traumática ou
Um ataque de pânico pode ser entendido
apredizagem vicária. O medo de desmaiar,
como o surgimento abrupto de medo
portanto, está no centro dos sintomas
intenso ou desconforto, que atinge o pico
cognitivos dessa fobia.
em poucos minutos. Segundo o DSM, ocorre
A tensão aplicada, David A. Clark explica, dentro de três a dez minutos.
ainda é a escolha mais adequada no
Pessoas que têm ataques de pânico podem
tratamento dessa fobia. A ideia é o
não ter um ataque de pânico completo. Eles
indivíduo tensionar todos os músculos do
podem ter crises com sintomas limitados.
corpo por 10 a 15 segundos para, então,
Em outras palavras, eles têm ondas de
liberar a tensão por 20 a 30 segundos. Essa
ansiedade, mas podem apresentar um ou
prática de tensão e relaxamento acontece
dois sintomas físicos.
por cinco ciclos, cinco vezes por dia
durante uma semana.

19
 Uma vez que você tem um ataque
de pânico, é extremamente fácil
desenvolver um medo.
40:41
Principais características de um
ataque de pânico
• Assim como nas fobias, os gatilhos
situacionais;
• Início abrupto de excitação fisiológica;
• Foco excessivo nas sensações
corporais;
• Percepção de uma possível catástrofe
física e mental, como um ataque
cardíaco, por exemplo;
• Medo de futuros ataques de pânico;
• Busca extensiva por segurança;
• Percepção de falta de controle, ou
seja, os indivíduos sentem que estão
perdendo o controle do seu corpo, do
seu estado físico.
A pessoa com síndrome
do pânico está atenta ao
funcionamento do corpo, muito
atenta às sensações físicas.
O medo de futuros ataques
de pânico pode ser intenso.
É importante que o terapeuta
seja claro com seus clientes a
respeito do que é um ataque
de pânico.
37:59
Ataques de pânico (continuação)
Entre os tipos de ataque de pânico, o
professor cita:
44:53
• O pânico incessante, que é o pânico que
surge de repente, de maneira espontânea
em situações em que você não esperava
ter um ataque de pânico, ficar nervoso.
No DSM-5, você precisa ter tido dois
ataques de pânico inesperados para ter
um diagnóstico comprovado.
• Ataque de pânico noturno, que é
quando a pessoa desperta do sono no
meio de um ataque de pânico completo.
Acorda com sensações fisiológicas,
coração acelerado, palpitação,
dificuldade para respirar, sensação de
estar sufocando, tremores, e assim por
diante. Tem todas as características de
um ataque de pânico, sendo a única
diferença o indivíduo estar dormindo.
69% das pessoas que apresentam
síndrome do pânico têm ataques de
pânico noturnos.
• Pânico ligado a situações, em que os
45:40 ataques de pânico ocorrem em situações
específicas. Se o indivíduo tem histórico
de ataques de pânico, ele já sabe quando
e onde irão acontecer, de modo a evitar
determinados lugares. Quando a pessoa
está naquela situação, o risco de ter um
ataque de pânico é alto.
• Pânico predisposto situacional: diferente
49:27 do pânico ligado a situações, em que
a pessoa quase que involuntariamente
terá um ataque de pânico, no pânico
predisposto situacional eles também
podem acontecer, mas nem sempre
acontecem.
53:43
20
 EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
54:00
Sobre exposição, considere as
afirmações:

I) A exposição pode piorar o

estado do cliente, se não for feita EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
corretamente. 54:30

II) Se a exposição for pequena, ou A respeito dos ataques de pânico,

muito curta, provavelmente não será considere as afirmações:
terapêutica. I) Não é possível simular um ataque
III) A boa exposição precisa ser de pânico.
sistemática, gradual, frequente e II) Um ataque de pânico pode ser
sustentada. entendido como o surgimento
IV) Quando você faz terapia de abrupto de medo intenso ou
exposição, você precisa garantir desconforto, que atinge o pico em
que seu paciente esteja focado e poucos minutos.
processando o estímulo do medo. III) Segundo o DSM, ocorre dentro de
Estão corretas: três a dez minutos.

IV) Pessoas que têm ataques de

I, II e III. pânico podem não ter um ataque de
pânico completo.

I, III e IV. Estão corretas:

II, III e IV. I, II e III.

Todas as afirmações estão corretas. I, III e IV.

II e III e IV.

Todas as afirmações estão corretas.

Respostas desta página: alternativas 4 e 3.

21

Diagnóstico
Um dos requisitos para o diagnóstico do
transtorno do pânico é que o paciente
precisa ter ataques de pânico recorrentes
e inesperados, porém a pessoa só
precisa ter dois ataques de pânico
espontâneos e repentinos, isso porque
as pessoas começam a ter conhecimento
e uma expectativa que terão outro.
Necessariamente precisa ser recorrente,
pois em casos onde houveram apenas um
ou dois ataques de pânico na vida, não dá
para diagnosticar um transtorno do pânico.
Outro ponto importante é que depois de
um ataque de pânico, o paciente precisa
ter uma preocupação persistente em ter
um outro ataque de pânico. Isso acontece
com muitas, ou a maioria, das pessoas com
transtorno do pânico.
Ou ocorre uma mudança de
comportamento, uma mudança
significativa. Por exemplo, começar a evitar
certos lugares, ou quando vai a um cinema,
teatro ou a um show, escolhe sentar na
última fileira, próximo a uma saída, pode
até ir antes ao local para saber onde ficam
todas as saídas, onde os banheiros e
lavabos ficam.
Dessa forma, há uma mudança no seu
comportamento pelo medo de ter um
ataque de pânico.
Além disso, se o ataque de pânico for
causado por alguma substância como
medicamento, uso de álcool ou efeito de
drogas, não dá para classificar como um
transtorno do pânico.
AULA 2 • PARTE 1
00:34
03:08 Comorbidades
Segundo DSM-5, se o paciente tem
ansiedade social, uma fobia específica, TOC
ou TEPT, e tem um ataque de pânico, não
chamamos de transtorno do pânico. Existe
uma coisa chamada comorbidade, o que
significa que a maioria das pessoas tem
mais de um diagnóstico. Então, você pode
ter TOC e ainda assim, ter transtorno do
pânico.
Mas a diferença é, o pânico acontece
somente quando a pessoa tem as
obsessões. Se o ataque de pânico só
acontece nos momentos das obsessões,
então não é transtorno do pânico. Se o
ataque de pânico somente ocorre quando
a pessoa tem algum estímulo específico de
uma fobia, não é transtorno do pânico. Se
o ataque de pânico não tem ligação com a
ansiedade social, deve mostrar evidências
de ocorrência em outras situações além
dessas e a pessoa tem que ter medo de ter
os ataques, das sensações físicas.
04:52 Só porque a pessoa tem
ataques de pânico, não
significa que ela tem transtorno
do pânico. É necessário fazer
uma análise funcional e se
perguntar o porquê essa
pessoa está tendo ataques de
pânico, e qual a causa deles.
22
Comorbidades (continuação) 05:05

Se o ataque de pânico só ocorre em

momento sociais, e ela sofre de ansiedade
social, então não é transtorno do pânico.

Mas se a pessoa tem ansiedade social e 05:59 Componentes do transtorno do pânico

ela tem ataques de pânico em diversas
situações, como quando está sozinha em O professor cita o que ele chama de
casa ou quando estão viajando e sai da “topografia do ataque de pânico”:
cidade, então você pode ter transtorno do
• Quais são as sensações físicas que a
pânico e ansiedade social. É um pouco difícil
pessoa tem quando ocorre o ataque de
de saber distinguir, mas é muito importante.
pânico?

• Qual a frequência desses ataques?

Componentes do transtorno do pânico 07:44 • Por quanto tempo eles duram?

• Eles começam a desaparecer com 20 ou

Às vezes podem ser sensações internas,
30 minutos, ou mais?
outras vezes pode ser uma sensação física
que desencadeia um ataque de pânico. • São repentinos ou têm gatilho?
Então temos que perguntar, não apenas
situações externas, mas sensações físicas, • Até que ponto os ataques de pânico
até mesmo um pensamento ou uma memória sempre estão ligados a certas situações?
podem desencadear um ataque de pânico. • Ou até que ponto eles acontecem do
Uma das coisas a se fazer é um perfil nada, inesperadamente?
de avaliações equivocadas. Quais são
os sintomas físicos que a pessoa está • Existem fatores externos que podem
autoavaliando de forma errônea ou até desencadear um ataque?
mesmo catastrófica? Temos que analisar
tudo isso, as autoavaliações e as sensações
físicas, que é a parte mais crítica do
transtorno do pânico.
12:03 Então o que precisa fazer,
Também temos que ter uma noção de
é avaliar os estressores e o
seus erros cognitivos, quais são os mais
estado de humor ao fazer uma
proeminentes?
avaliação e tratamento para o
Por exemplo, acabam maximizando
pânico.
certos sintomas e minimizando outros. É
bem provável também que elas estejam
exagerando os sintomas.
Há também uma resposta comportamental
ao pânico, que é a antecipação.
Temos que procurar por coisas como fuga,
evitação, busca por segurança, e prestar
atenção às causas de estresse e aos estados
de humor das pessoas.
Um nível consideravelmente alto de estresse
pode aumentar as chances de um ataque de
pânico, e também os estados de humor, pois
se o paciente é depressivo ou ansioso no
geral, o humor pode influenciar um ataque.

23
Epidemiologia
De acordo com estudos epidemiológicos
estadunidenses, a prevalência em um
13:22
ano é em torno de 2 a 3%. Isso significa
que o transtorno do pânico não é um dos
transtornos de ansiedade mais comuns.
Transtorno de ansiedade social, ou a
ansiedade generalizada, são muito mais
comuns o que a transtorno do pânico.
Em comparação aos homens, o dobro
de mulheres tem transtorno do pânico
e geralmente começa na juventude. O
início normalmente está associado a
experiências estressantes, portanto, o
15:40
estresse tem um papel significativo nisso.
Normalmente, se não for tratado pode se
tornar crônico, mas tende a melhorar se
for tratado. Se compararmos os casos com
e sem tratamento, o transtorno do pânico
desaparece quando tratado, porém se os
ataques são recorrentes e persistentes
a remissão de forma espontânea é
relativamente baixa.
Transtornos de pânico e agorafobia
Há uma relação complicada entre os
transtornos do pânico e agorafobia. No DSM-
4, que é o Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais da Associação
Americana de Psiquiatria, há uma relação
entre transtornos do pânico e agorafobia.
Você pode ter transtorno do pânico com
a evitação agorafóbica, ou transtorno do
pânico sem a evitação agorafóbica, e a
agorafobia sem um histórico de transtorno
do pânico. O professor afirma que a
situação mais comum era o transtorno do
pânico com a evitação agorafóbica, e
o transtorno do pânico sem a evitação
agorafóbica era muito menos comum. A
mais incomum era a agorafobia sem nenhum
histórico de transtorno do pânico. Ele
reforça que embora o DSM-5 tenha alterado
a definição e os tornado dois transtornos
separados, como clínicos, temos que estar
muito cientes de que, ao tratar pessoas com
transtorno do pânico, elas provavelmente
também terão alguma agorafobia ou uma
evitação agorafóbica.
12:32
CURIOSIDADE
Há aproximadamente um atraso de 10 anos
na busca de tratamento, o que não é algo
incomum nos transtornos de ansiedade. Na
ansiedade social, pode demorar ainda mais
que isso. Isso significa que seu paciente
pode já ter bastante experiência com
ataques de pânico antes mesmo de você ter
uma oportunidade de tratá-lo.
Depressão e demais comorbidades
O paciente com transtorno do pânico
pode ter também comorbidades, uma das
condições mais comuns que encontramos
é a depressão. Se a pessoa tem ataques
de pânico descontrolados acaba por evitar
muitas situações, e há muitas coisas que
não consegue fazer pelo medo do pânico,
por isso o paciente pode ficar bastante
depressivo em relação a própria vida e o
rumo que ela está tomando. Dessa forma, a
18:22 depressão é frequentemente presente nos
transtornos de pânico, também é bastante
comum em outros transtornos de ansiedade.
O Transtorno de Ansiedade Generalizada
e o Transtorno da Ansiedade Social
provavelmente são os mais comuns com o
transtorno do pânico, mas também podemos
ver fobias específicas, até certo ponto.
Não há indícios de que há um aumento no
risco de suicídio devido a ataques de pânico,
embora houvessem alguns estudos que
sugeriam que as pessoas com transtorno
do pânico apresentassem risco elevado de
suicídio, embora muitas dessas pessoas
talvez estivessem deprimidas.
O risco de suicídio é causado pelo transtorno
do pânico ou pela depressão grave? Quando
estamos avaliando um possível transtorno
do pânico precisamos observar se a pessoa
tem depressão, ou outros transtornos de
ansiedade, e perguntar se fazem uso de
alguma substância, notar se transtornos de
personalidade, como esquivo e dependente
são evidentes, e se depressão grave estiver
presente é preciso fazer uma avaliação de
risco de suicídio.
24
 Transtornos de pânico e agorafobia
(continuação)
No DSM-4 achava-se que a evitação
agorafóbica aparecia porque a pessoa tinha
26:16
medo de ter ataques de pânico. No DSM-
5, ampliam isso e percebem que muitas
vezes as pessoas podem ter evitação
agorafóbica e pode não ser devido ao medo
do pânico, elas podem ter medo de se
sentirem ansiosas ou de ansiedade intensa,
e foi por isso que separaram os dois e
agora temos transtorno do pânico, no qual
a evitação pode ou não estar presente, e
temos a evitação agorafóbica devido a um
medo, ansiedade ou presença de sintomas
semelhantes aos do pânico.
26:58
18:43
CURIOSIDADE
Pessoas com transtorno do pânico
procuram primeiro por tratamento médico.
O professor relata que uma boa parte
dos clientes que atende com transtorno
do pânico, informam que já foram a um
pronto-socorro. Pode ter acontecido
recentemente ou há muito tempo atrás, mas
invariavelmente eles já chegaram a ir a uma
emergência e já fizeram diversos exames,
até concluírem que não tiveram um ataque
cardíaco, e sim um ataque de pânico.
Transtorno do pânico: Modelos de TCC
O que vemos no modelo cognitivo original
de pânico do David A. Clark, é a noção de
que existe, claro, algum tipo de estímulo
desencadeador, pode ser interno, pode
ser externo, sendo interno pode ser
um pensamento ou sensação, algo que
desencadeia uma sensação de ameaça.
Há uma percepção de ameaça, a sensação
física pode ser uma ameaça, a situação que
a pessoa está pode ser ameaçadora, entre
outros. Então, a pessoa se sente apreensiva
e por isso ocorre um nível de ansiedade,
e como resultado dessa apreensão e
ansiedade, há algumas sensações físicas,
como uma elevação da frequência cardíaca
ou problemas para respirar, acaba sentindo
falta de ar, pode se sentir tenso, tonto ou
atordoado. Então você tem sensações
físicas, este é o cerne da hipótese de que
há uma interpretação errônea da sensação
física. David A. Clark se refere a isso como
a interpretação errônea catastrófica das
sensações corporais. E na teoria original,
quando ele a escreveu em 1986, ele pensou
na interpretação equivocada sendo
principalmente o ataque cardíaco, a clássica
interpretação equivocada onde o aumento
das palpitações cardíacas é devido ao
aumento do estresse e da ansiedade e acaba
interpretando como um possível ataque
cardíaco, e essa interpretação errada resulta
em pânico total.
25
Interpretação errada catastrófica
Uma coisa interessante é que alguns
34:07
dos primeiros trabalhos cognitivo-
comportamental sobre sensações físicas
e interpretações erradas, sugerem que
certas sensações físicas são mais prováveis
de serem interpretadas erroneamente.
Por exemplo, a bradicardia, que seria um
desaceleramento. Quando os batimentos
cardíacos diminuem mais do que deveriam,
e a sensação é de que o coração vai parar.
Se sente um aperto no peito, ou dores no
peito, a interpretação catastrófica pode ser
achar que está tendo um infarto, porque
quando as pessoas infartam elas sentem
dores e apertos no peito, então você tem
esses mesmos sintomas e acha que está
infartando. Se tiver uma sensação de tontura
ou vertigem, a interpretação também pode
ser achar que está enlouquecendo ou que
vai desmaiar ou morrer. Há certas sensações
físicas, sintomas físicos, que se você os
experiencia e foca neles, essas serão as
interpretações erradas e catastróficas que irá
fazer.
30:41
Comportamentos de segurança
No transtorno do pânico não há apenas
as interpretações erradas catastróficas, as
pessoas começam a desenvolver alguns
sutis comportamentos de segurança, a
fazer certas coisas para tentar estabelecer
um senso de controle para reduzir a
ansiedade e o pânico. Supomos que sua
interpretação catastrófica é de que vai
desmaiar, sua reação automática vai ser de
segurar em algum objeto, como no corrimão
das escadas ou na parede para tentar se
equilibrar. Se sua interpretação é de que
está com tumor no cérebro, pode começar
a prestar mais atenção no seu corpo, pode
começar se examinando, vendo se há algo
em como se sente que possa indicar que tem
um tumor no cérebro. Se sua interpretação
levar a hipótese de um ataque cardíaco, seu
comportamento de segurança pode ser de
sentar-se, ficar parado e pedir ajuda.
26
 AULA 2 • PARTE 2

Principais crenças acerca do pânico 00:00

Muitas dessas crenças básicas do pânico no

transtorno do pânico estão relacionadas ao
que chamamos de sensibilidade à ansiedade
ou medo do medo. Muitas vezes as pessoas 01:35 A crença é que as sensações
têm crenças sobre as consequências relacionadas à agitação têm
das sensações de agitação, acham que é consequências prejudiciais,
perigoso ficar fisiologicamente agitado e se como morte, insanidade ou
não se acalmarem estarão mais propensos rejeição social.
a ter um infarto, ou talvez enlouquecer e
provavelmente perder a sanidade de alguma
forma. O que pensam é que precisam tentar
manter a calma ou, em outras palavras,
precisam ter medo da agitação involuntária
LEITURAS INDICADAS
03:36
precisam tentar evitar isso o máximo
Livro: The Anxiety and Worry
possível.
Workbook
Como resultado, muitas vezes as pessoas
com transtorno do pânico não se exercitam e
terão muito cuidado para não se envolverem
em muitas atividades, para não ficarem
muito ativas e não se esforçarem muito,
porque pode fazer mal a eles de alguma
forma e levar a um tipo de problema de
saúde ou podem deixar o ataque de pânico
pior. No transtorno do pânico, muitas
vezes, também há uma crença sobre o
valor próprio, onde a pessoa passa a se ver
como fraca, vulnerável e indefesa. Antes Aprenda estratégias práticas para identificar
seus gatilhos de ansiedade, desafiar os
do transtorno, talvez tenham sido um tipo
pensamentos e crenças que levam à
de parceiro semelhante ao seu cônjuge em angústia, enfrentar com segurança as
seu relacionamento, e agora não podem situações que você teme e realmente
fazer diversas coisas juntos, não podem afrouxar o controle da ansiedade - um
passo administrável de cada vez.
ir ao mercado, não podem ficar sozinhas
em casa, não podem dirigir para longe.
Como resultado dessas coisas que elas não
conseguem fazer, acabam se sentindo fracas
e indefesas, e que são incapazes de fazer
muita coisa. Elas também acreditam que são
incapazes de superar problemas emocionais.
Acreditam que é muito difícil tentar controlar
as emoções então acabam se rendendo à
ansiedade e ao pânico.

27
Modelos de TCC Revisado 03:58

O modelo é bem parecido com o principal,

exceto por algumas coisas que foram
adicionadas. Neste modelo, existem dois 10:11 Sensibilidade à ansiedade
processos cognitivos que são críticos: a
Quando falamos de transtorno do pânico,
interpretação errônea e a incapacidade de
também temos que falar de um conceito que
corrigir a interpretação errônea. Se não
é realmente muito importante e relevante para
conseguir corrigir a interpretação errada,
esse transtorno: a sensibilidade à ansiedade,
isto pode vir a causar um ataque de
que é a tendência de se sentir ansioso em
pânico, ou o que pode acontecer é fazer
relação ao sintoma de ansiedade, muitas vezes
uma interpretação errada da situação, não
chamada de medo do medo. Podem ser os
conseguir corrigi-la, convencer a si mesmo
sintomas físicos, comportamentais, cognitivos,
que pode ser outra coisa, então começar a
e a ansiedade a razão pela qual desenvolve-se
buscar uma segurança e evitar a situação,
esse medo dos sintomas e uma crença que os
então também não conseguem evitar o
sintomas têm consequências físicas, sociais ou
ataque de pânico.
psicológicas negativas. Portanto, sabemos que
a alta sensibilidade à ansiedade contribui para
o transtorno do pânico.
Elementos principais da
12:09
sensibilidade à ansiedade

Um deles é a hiper vigilância dos sintomas

físicos. De modo que as pessoas com 15:21 Avaliação e formulação de caso
alta sensibilidade à ansiedade também
Medidas de frequência / gravidade
costumam checar o próprio corpo bastante
do pânico: Questionário de ataque de
e ficam cientes das variações. Também
pânico - informações detalhadas sobre
há um elemento central de sensibilidade
a fenomenologia dos ataques de pânico,
à ansiedade, que é a má interpretação
incluindo sintomas, gatilhos situacionais
negativa dos sintomas. A pessoa com alta
e estilos de enfrentamento. Medidas de
sensibilidade à ansiedade acredita que este
cognição de pânico: Questionário de
é o pior estado possível. Então, qualquer
cognições agorafóbicas - 15 itens avaliam a
que seja o objetivo do tratamento com a alta
frequência de cognições de medo associadas
sensibilidade à ansiedade, queremos reduzir
a ataques de pânico e agorafobia. Medidas
essa varredura corporal e hipervigilância,
de sensações corporais: Questionário de
porque quanto mais esse eventos acontecem,
sensações corporais - 18 itens nos quais
mais ansioso você fica. Queremos que eles
os pacientes avaliam o grau de medo de
aceitem uma forma de interpretação mais
sensações corporais específicas que ocorrem
benigna do que está acontecendo em seus
quando estão ansiosos ou assustados.
corpos. Talvez estejam agitados por causa do
Medidas de prevenção relacionada ao
estresse, ou falta de sono, ou atividade física,
pânico: Questionário de pânico e de fobia
ou talvez tenham bebido muito café, etc, e
de Albany - 27 itens que avaliam o medo
também construir resiliência e aceitação da
de situações e atividades que muitas vezes
ansiedade.
são evitadas por pessoas que sofrem de
agorafobia e fobia social. Pode-se usar
esses questionários para obter alguns dos
componentes cognitivos e sensações físicas
do pânico, porém uma boa entrevista,
detalhada, clínica, conceitualmente
informada e seu diário de pânico vai lhe dar
provavelmente todas as informações valiosas
que você vai precisar.

28
Elementos - Avaliação cognitiva
1. Contexto e frequência do pânico (gatilhos,
etc);
24:23
2. Sensibilidade e vigilância aumentadas de
sensações corporais / mentais;
3. Interpretação(ões) errônea(ões)
catastrófica(s);
4. Crenças, apreensão e intolerância à
ansiedade e desconforto;
5. Fuga, evitação e outras estratégias
cognitivas e comportamentais de busca de
segurança;
6. Acessibilidade de esquemas de
reavaliação;
7. Resultado de ataques de pânico,
sensação de segurança e capacidade de
enfrentamento percebida;
Elementos de tratamento na TCC
Há certos elementos básicos de tratamento
na TCC para o pânico.
• Psicoeducação - fornecer informações
sobre transtorno do pânico, modelo de
TCC, métodos de tratamento
• Reestruturação cognitiva - identificar
crenças e avaliações catastróficas,
evidências/coleta, raciocínio indutivo,
explicação alternativa, experimentação
comportamental.
• Estratégias de exposição - exposição
situacional e interoceptiva, experimentos
comportamentais.
• Outras intervenções - retreinamento
respiratório, PMR, prevenção de recaídas,
terapia de casais, treinamento de
assertividade.
18:01
Formulação da síndrome do pânico
Queremos saber dos gatilhos de pânico,
as sensações físicas, as interpretações
errôneas das sensações, a reavaliação e as
respostas de enfrentamento. Lembre-se
que não apenas as crises de pânico que são
fundamentais, você também está tratando o
medo das crises de pânico.
Nós vamos começar listando os gatilhos.
Para esta pessoa, os gatilhos podem ser
estar em um supermercado, pontes grandes,
estar em casa sozinho, estar longe de um
hospital. Muitas vezes encontra-se isso na
síndrome do pânico, o hospital é como o
barco salva-vidas para alguém em pânico.
Se o paciente tiver uma crise de pânico e
pensar que é um infarto, vai querer estar
perto de um hospital, certo? Então não estar
perto de um hospital é muitas vezes um
gatilho para pânico.
29:33 Quais as sensações físicas para este
indivíduo em particular? Aperto no peito,
aumento da frequência cardíaca, palmas
suadas, sensação de tontura, fraqueza, são
todos sintomas do tipo cardiovascular.
Qual foi a interpretação errada? O primeiro
pensamento ansioso é que minha ansiedade
está fora de controle e vou ter uma crise de
pânico. Então é isso que eles mais temiam.
Outro resultado temido foi: “Estou colocando
pressão no meu coração, o que aumenta o
risco de um infarto, vou ter o pior ataque de
pânico possível.” Portanto, o medo deles, a
má interpretação foi dupla para esta pessoa.
Qual foi sua capacidade de reavaliação, de
prevenção e busca de segurança? Ele tentou
dizer a si mesmo que era apenas uma crise
de pânico, mas não estava convencido disto,
de que não estava causando nenhum dano
ao coração dele.
29
 AULA 2 • PARTE 3

Principais componentes de tratamento 00:00

• Educação no modelo de TCC de pânico;

Reestruturação cognitiva da
03:05
• Ativação esquemática e indução de interpretação incorreta de sintomas
sintomas;
1. Coleta de evidências a favor/contra a má
• Reestruturação cognitiva de má interpretação;
interpretação catastrófica;
• Estratégia de TCC padrão para crenças não
• Teste de hipótese empírica de explicação adaptativas;
alternativa;
• Menos eficaz em pânico;
• Exposição graduada in vivo;
• Crenças, apreensão e intolerância à
• Tolerância de sintomas e reinterpretação ansiedade e desconforto;
de segurança;
• Os indivíduos já sabem por experiência
• Prevenção de recaída; própria que não há evidências para a
interpretação catastrófica;
• Retreinamento de respiração (opcional).
2. Colocar ênfase na geração de
interpretação alternativa (fortalecer a
reavaliação saudável);

3. Concentre-se novamente no
processamento de informações de
segurança (preste atenção ao que é
seguro, benigno versus ameaça);

4. Projetar experimentos empíricos de teste

de hipóteses;

30
 Registro de interpretação de 07:52
sintomas anti-pânico

Neste exemplo a paciente tem os seguintes

sintomas físicos inesperadas relacionadas LEITURAS INDICADAS
às crises de pânico: sensação de aperto
10:43
no peito, aumento da frequência cardíaca, Lvro: A mente vencendo o humor
sensação de rubor, tontura. Dentre as
possíveis explicações alternativas para os
sintomas, a paciente listou:

• Sensação de pressa, impaciência porque

a loja está lotada e eu só quero sair
daqui. Provavelmente estou me movendo
rapidamente, quase correndo para
terminar.

• Não dormi muito na noite passada, então

me sinto cansado e mal-humorado; todo
mundo me irrita. Quando me sinto assim,
tenho tendência a ter mais sintomas de
stress e ansiedade.
• Definitivamente me sinto estressada e
ansiosa, então isso pode estar causando os
sintomas físicos; na maioria das vezes fico
ansiosa sem ter um ataque de pânico total.
Baseado na terapia cognitivo-
comportamental, já ajudou mais de um
milhão de leitores a vencer a depressão,
a ansiedade, ataques de raiva, a culpa,
a vergonha, a baixa autoestima, o
pânico, transtornos alimentares, o
abuso de substâncias e problemas de
relacionamento.

De 0 à 10, ela classificou sua crenças como

7/10 de que os sintomas são devidos ao
excesso de ansiedade, 3/10 devido a falta de
sono e 9/10 que os sintomas são devidos ao
Hipóteses empíricas de teste de
12:32
exemplos
estresse e ansiedade.

Essa é uma interpretação mais benigna 1. Compare a excitação física quando

do que dizer: “Estou tendo um infarto”, ou
“estou perdendo o controle.”
É importante que seja o paciente quem
descubra essas interpretações, chamamos
isso de descoberta guiada.
esperado (por exemplo, correr, subir
escadas) com a excitação física
espontânea. Como eles são semelhantes?
Um é mais perigoso do que o outro?
2. Concentre-se intensamente em uma
sensação corporal (por exemplo,
frequência cardíaca). Pense sobre o que
está fazendo e sua importância. Seu nível
de ansiedade aumenta?

3. Leia uma lista que associa a sensação

corporal a uma interpretação errônea. Esta
ansiedade está provocando? (Exercício D.
A. Clark)

4. Eventualmente, ao final do tratamento,

produz intencionalmente sintomas em
situações desencadeadoras.

31
Exposição in vivo 18:45

Quando se trata de tratamento do pânico,

nós incluímos exposição gradativa aos
gatilhos do pânico, mas também queremos
gradualmente remover dicas de segurança.
Digamos que você tenha um paciente 20:17 Testes de exposição interoceptiva
que repetidamente meça a sua pressão
Esta provavelmente é uma parte assustadora
ou verifique o pulso. Com o advento da
da TCC voltada para o pânico, muitos
tecnologia, agora é cada vez mais fácil, com
terapeutas se sentem nervosos na inclusão
o uso de um Smart Watch, por exemplo. Esta
deste componente em seus tratamentos
provavelmente não é a melhor coisa para
para pânico. A exposição interoceptiva,
pessoas com síndrome do pânico.
também chamada de indução de sintomas,
Pode haver dependência de um amigo é quando o indivíduo produz de forma
para acompanhá-lo em algum lugar, eles intencional estímulos físicos. Antes de fazer
podem estar sempre carregando medicação, isto certifique-se que seu paciente tem
ouvindo música relaxante... Todas essas autorização médica. Caso o paciente esteja
são dicas de segurança. E durante a terapia apto, existe uma variedade de coisas que
você vai querer removê-las gradativamente, você pode pedir que façam:
porque todos estes são meios de evitar a
• Agite a cabeça de um lado para o outro
ansiedade e as sensações físicas.
(30s);

• Coloque a cabeça entre os joelhos (30s)

Estratégias de redução da ansiedade 32:26 e levante a cabeça rapidamente para uma
posição normal;
Estas estratégias de redução da ansiedade
são opcionais, se o cliente ou paciente • Gire com os braços abertos em pé (1min);
está usando as estratégias para prevenir a
• Prenda a respiração (30s);
ansiedade ou evitar sensações de pânico,
isto se torna um problema porque está • Hiperventilar (1min);
tentando evitar a ansiedade. E o que
• Respire pelo canudo estreito sem respirar
você quer ensinar às pessoas é aceitar
pelo nariz (2min);
a ansiedade, encará-la, não ter medo da
ansiedade nem medo do pânico. Estamos • Olhar continuamente para a luz
tratando não apenas o pânico, mas também fluorescente do teto (1min);
o medo do ataque de pânico, então não faz
• Olhar continuamente para o reflexo no
sentido propor uma intervenção que reforça
espelho (2min);
este medo.
• Olhe continuamente para o ponto na
• Respiração diafragmática controlada,
parede (3min);
relaxamento muscular progressivo.
• Contraia todos os músculos do corpo
• Imagens positivas e reconfortantes (seu
sentado na cadeira (1min);
lugar “seguro”).
• Corra no local (1min);
• Outras estratégias calmantes, como
meditação e ioga. • Aquecedor de rosto para que o ar quente
sopre no rosto (5min);
Problema:
• Coloque um depressor de língua na parte
• As estratégias podem se tornar uma forma
de trás da garganta (30s);
de evasão.

• Reforça a crença de que a ansiedade é

intolerável.

• São contra-intuitivos para o objetivo de

aceitação da ansiedade.

32
 AULA 2 • PARTE 4

PALAVRAS-CHAVE
00:00
Agorafobia: deriva da palavra do
grego antigo Ágora que significa
um aglomerado de pessoas ou
lugar de aglomeração e Phobos que
significa medo. É um tipo de medo de 01:16 Diagnóstico de agorafobia
aglomerações, medo de multidões.
• Medo/ansiedade sobre várias situações
públicas;

• Teme/evita situações porque pensa não

haver ajuda nem saída disponíveis;

Situações agorafóbicas 04:33 • As situações invariavelmente provocam

medo/ansiedade;
• Dirigir na cidade ou rodovia;
• Situações são evitadas, requerem
• Passageiro no carro; companhia ou aguentam com muito
medo/ansiedade;
• Mercearias/shopping;
• Medo/ansiedade desproporcional ao
• Transporte público;
perigo real;
• Viagem aérea;
• O medo/ansiedade duram > 6 meses;
• Visitas ao médico/dentista;
• Causa sofrimento/prejuízo clinicamente
• Barbeiro/cabeleireiro; significativo.

• Trabalhar;

• Esperando na fila;

• Caminhando;

• Estar em casa sozinho; 06:28 Razões para o medo e a fuga

• Estar fora da cidade; Medo de:

• Cinemas / arenas; • Ter um ataque de pânico total
• Restaurantes; • Ter sintomas de pânico limitados
• Local de culto; • Episódio de ansiedade intensa
• Lugares fechados; • Ameaça física (ser agredido, ferido por
• Espaços abertos. alguém; comum na evitação induzida por
trauma)

• Constrangimento, vergonha (ou seja,

desmaiará, perderá o controle)

33
Epidemiologia e curso
• Prevalência anual de 1,7%.
• A maioria tem início antes dos 35 anos.
• O curso é crônico com remissão completa
rara.
• Tem uma prevalência muito maior em
mulheres do que em homens.
• As taxas de comorbidade são altas
para outros transtornos de ansiedade,
depressão grave e transtorno por uso de
álcool.
Outros fatores a serem avaliados
• Histórico de situações de exposição (o pior
que já aconteceu com você);
• Motivação para a mudança (qual é o custo
pessoal da agorafobia; quais são seus
objetivos específicos e sua importância
pessoal);
• Expectativas de tratamento (espera sentir
medo, ansiedade);
• Investimento em busca de segurança
(disposição para mudar de um foco
confortável e calmante para um foco
desafiador e expansivo).
Resumo de fobias, pânico e agorafobia
• Exposição;
• Identifique interpretações errôneas
catastróficas de ameaça, perigo e
vulnerabilidade;
• Gerar interpretações alternativas e mais
saudáveis;
• Crie experimentos comportamentais que
gerem suporte para a alternativa;
• Reduza a dependência de dicas de
segurança;
• Fortaleça a resiliência ao medo e
ansiedade (ou seja, uma meta baseada na
aceitação).
07:17
08:43 Componentes da agorafobia
• Gatilhos situacionais (o que é evitado);
• Hiperexcitação fisiológica temida (ou seja,
palpitações cardíacas, pressão torácica,
tipo de respiração, tontura, etc);
• Cognições catastróficas (por exemplo,
vou desmaiar, ter um ataque cardíaco,
engasgar até a morte, ficar louco, gritar,
machucar alguém, perder o controle, agir
como um tolo, muito longe do hospital,
etc.);
13:27 • Respostas e zona de segurança (por
exemplo, acompanhado por amigo /
cônjuge, transportar medicamentos,
transportar ventilador portátil, etc.; Zona
de segurança é a zona geográfica de
segurança);
16:20 Componentes do tratamento
• Construir uma hierarquia de exposição;
• Desenvolva um plano de exposição;
• Acompanhar o paciente durante as
primeiras exposições;
• Identifique interpretações erradas de
ameaça e catástrofe;
18:52
• Gerar interpretações alternativas (ou seja,
deixar a ansiedade diminuir naturalmente);
• Eliminar gradualmente a confiança nas
dicas de segurança;
• Configure as exposições como
experimentos comportamentais;
• Pratique habilidades de redução de
ansiedade (opcional).
34
 AULA 3 • PARTE 1

O que te deixa preocupado? 03:34

Quais são as preocupações que vocês

carregam com vocês? O que desperta em
vocês algum tipo de resposta emocional,
fisiológica, cognitiva, pensamentos,
apreensões? O professor explica a 06:49 Ansiedade
importância do funcionamento do nosso
A ansiedade é um fenômeno natural
aparelho biológico, que foi desenvolvido
do nosso organismo que relaciona
pela própria natureza para nos adaptarmos
cognições, emoções e de alguma maneira,
as mais diferentes circunstâncias. Embora
potencializa comportamentos. Serve
seja muito útil para o nosso funcionamento,
para antevermos uma circunstância
ele não é necessariamente prazeroso
e nos prepararmos para ela. Se nós
quando é ativado. Lucas esclarece sobre a
não ficássemos ansiosos, não iriamos
utilidade da preocupação. A medida que
nos preparar para o que poderia vir,
nos preocupamos, podemos nos preparar
provavelmente nos colocando em risco.
e antever uma dificuldade, buscando uma
Possuímos uma série de riscos onde a
solução para diminuir os seus impactos.
ansiedade pode nos ajudar:

• Riscos sociais

• Riscos relacionais

• Riscos laborais
O que você teme? 08:52
O problema da ansiedade é quando
ela está desproporcional. Quando
Qual é o seu temor? O que não pode
estamos muito ativos cognitivamente,
acontecer? O medo é o nosso alarme, é
emocionalmente e o nosso organismo
aquilo que dispara quando alguma coisa
pode estar estressado em relação a algo
que valorizamos está sob risco e precisamos
que supostamente não deveria conferir
identificar isso claramente. O medo também
tais respostas, causando vulnerabilidade.
é uma condição adaptativa, sendo algo
desprazeroso. Sentindo medo também
podemos proteger aquilo que nos traz
valor. O problema do medo é o mesmo da
ansiedade, quando é algo desproporcional,
quando possuímos medo exagerado de algo
e não conseguimos fazer distinção daquilo
que é um risco ou não.

35
Abordagem cognitiva-comportamental 10:23

Professor Lucas apresenta sobre abordagem

cognitiva-comportamental dentro de
suas bases fundamentais. O elemento
essencial de um processo terapêutico é
o vínculo. O terapeuta deve trabalhar na 10:53 A melhor relação humana é
abordagem cognitiva comportamental a aquela que funciona a partir
partir da necessidade do nosso paciente, das necessidades do paciente,
identificando quais são as suas necessidades. não das suas demandas.
É importante quando pensamos em um
paciente que pode possuir fobia ou pânico,
que devemos entender a ansiedade, a
manifestação da ansiedade, o medo, a
manifestação do medo e o que tem valor
para esse sujeito ou o que não tem valor. É
12:26 Fobias específicas
muito importante se aproximar, escutar, ter
Medos exagerados, a ponto de acelerar o
respeito pelo paciente e conseguir identificar
coração e causar vontade de desaparecer,
como o organismo do paciente desperta
(são alguns exemplos) e é a partir daí que
frente a diferentes estímulos e diferentes
surgem as fobias. Fundamentalmente
estressores, à respeito tanto da ansiedade
quando pensamos na prática clínica, o que
quanto do medo. A ansiedade e o medo
vamos identificar como fóbico é o medo
não são questões psicopatológicas, elas são
exagerado relacionado a alguma coisa
funções naturais do nosso organismo. O que
que supostamente não deveria gerar esse
precisamos identificar escutando o nosso
medo. Pode ser algo específico, voltado a
paciente com o máximo de cuidado e zelo,
aspectos pontuais, e isso é relativamente
e em que medida isso se torna distorcido,
comum. Do ponto de vista generalista,
em que medida isso gera sofrimento para o
inevitavelmente vamos acabar atendendo
nosso paciente.
pacientes que tem alguma fobia específica.
A prevalência da fobia é maior do que
a presença em consultório, porque as
fobias especificas muitas vezes são tão
especificas que não fazem com que o
Aspectos gerais do tratamento 14:56
paciente chegue no consultório. No entanto,
Pensando nos aspectos gerais, é raro um existem circunstâncias que levarão os nossos
paciente nos avisar com antecedência que pacientes ao consultório, principalmente
o problema dele é alguma fobia específica. quando essas circunstâncias se relacionam
Mas todo paciente que tem fobia específica com algo que faz parte da rotina do paciente
traz isso na primeira entrevista. A fobia gera ou quando é algo valoroso.
demanda no nosso paciente. Os aspectos
gerais do tratamento são:

• Entrevistas iniciais
• Conceitualização (Formulação) de caso
• Intervenções
• Prevenção
• Alta terapêutica

36
 Entrevistas iniciais 17:53

A escuta terapêutica é a principal ferramenta

do psicólogo. Pontualmente, é aquilo que
de melhor podemos oferecer ao paciente.
A atenção genuína dada a alguém, é o fator 24:33 A relação terapeuta/paciente
mais atrativo da relação humana. que dita o protocolo e não o
É fundamental que o paciente tenha a contrário.
sensação de que genuinamente o outro se
interessa, e isso vale em qualquer relação.
Precisamos ter uma escuta qualificada do
nosso paciente.

Muitas vezes, a terapia cognitiva CASE​

comportamental é confundida com
protocolos, e os protocolos, por sua vez,
são confundidos com tratamento frio,
distante e excessivamente objetivo. A terapia
cognitiva comportamental não é isso, a
terapia cognitiva comportamental se utiliza
sim de protocolos de acompanhamento,
mas a relação terapêutica é humana, isso é
fundamental. No momento das entrevistas
iniciais há dois processos acontecendo,
sendo um mais importante do que o outro.
E o vínculo é muito mais importante no
processo terapêutico, superando qualquer
técnica específica, sem exagerar no processo
avaliativo protocolar. Os aspectos gerais de
tratamento são:
• A escuta terapêutica;
31:58
Ângela: Fobia de sapo
• Dados gerais: Ângela, 23 anos,
universitária.
• Demanda: Relata desconforto ao visitar
a casa da sogra por conta dos sapos que
existem no terreno. A sogra vive em zona
rural da cidade.
• “Tenho pavor de sapo. Não sei a razão, mas
tenho nojo e não gosto nem de imaginar”.
• Aspectos a considerar: Ângela é a filha
mais nova (temporão) de um casal de pais
avós. Sempre foi tratada pela família de
“forma especial”. A mãe é descrita como
“muito zelosa” e o pai como “medroso”.

• Vínculo e avaliação;

• Riscos de processo com o paciente fóbico;

• Humanização do atendimento e protocolo

terapêutico.

37
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
41:00
Qual a principal ferramenta do
psicólogo para a criação de um
vínculo com o paciente?

Intervenção.

Conceitualização de caso.

Escuta terapêutica.

Prevenção.

AULA 3 • PARTE 2

CASE​
00:00
Fobia de sapo - Avaliação
(Vínculo)
• Primeiro processo terapêutico
CURIOSIDADE
• Vergonha por sentir medo 03:44
• Autoeficácia baixa Albert Bandura
• Avaliação da rede de apoio

Resposta desta página: alternativa 3.

Foi um psicólogo canadense, professor

de psicologia social da Universidade de
Stanford. Fez contribuições no campo da
psicologia social, cognitiva, psicoterapia
e pedagogia. Em 1968, aos 43 anos, foi
o presidente mais jovem eleito para a
Associação Americana de Psicologia.

38
 PALAVRAS-CHAVE
Autoeficácia: Na teoria de Bandura, é
tida como a percepção do indivíduo
a respeito de suas capacidades no
exercício de determinada atividade.
O psicólogo canadense descreve
como “as crenças das pessoas a
respeito de suas capacidades de
produzir determinados níveis de
desempenho que exercem influência
sobre fatos que afetam suas vidas”.
Eu só posso trabalhar a
motivação do paciente
escutando o sujeito. Não existe
motivação pronta. Eu não
posso determinar o que motiva
o meu paciente, eu preciso
escutar dele [...] entender a
necessidade psíquica para
melhorar a motivação desse
paciente.
Fatores etiológicos (continuação)
• Processo de generalização da
aprendizagem (medo fóbico) de maneira
a responder de forma semelhante para
estímulos diferentes - que guardam entre
si alguma relação.
• Algumas vezes a queixa do paciente
fóbico se refere a um objeto associado
que traga maior prejuízo funcional, mesmo
que não seja objeto fóbico original.
• Alguns pacientes por conta de tal
generalização podem não rememorar
um evento associado ao objeto/situação
fóbica - tal condição não inviabiliza os
procedimentos terapêuticos.
03:44
07:51 Conceitualização
Professor Lucas apresenta os aspectos
gerais da conceitualização:
• Construção da relação causal
• Descrição de gatilhos, pensamentos,
emoções e comportamentos
• Identificar crenças e pensamento
disfuncionais
13:17
• Motivar o paciente ao tratamento
14:15 Fatores etiológicos
Lucas comenta sobre os fatores
etiológicos da fobia específica, explicando
que adquirimos fobias de 3 maneiras.
Fundamentalmente elas podem estar
associadas e podemos aquirir fobias através
das 3 formas de condicionamento:
• Condicionamento clássico: aquele que
refere uma resposta reflexo com estímulo
14:15 neutro, alguma coisa que não estava
vinculada a consequência final. É o medo
mais importante, mais presente.
• Condicionamento vicário: de observação,
de modelação de comportamento pelo
outro. Possuí muita força se for associado
ao medo clássico.
• Instrução: menos intenso, mais suscetível
a ser modificado. De alguma maneira nós
somos instruídos, convencidos a sentir
medo de algo. É o medo mais frágil dos 3.
A manutenção do medo se dá por
condicionamento operante. Ou seja, o
procedimento é totalmente comportamental.
A fobia tem um tratamento muito mais
comportamental do que cognitivo.
39
CASE​
20:46
Fobia de sapo (Conceitualização)
• Gatilhos: coaxar do sapo, o terreno
descampado e barulho de chuva.

• Pensamentos e crenças: “eu vou

desmaiar”, “ esse terreno deve ser cheio de
sapos”, “eles estão vindo na minha direção”
• Respostas fisiológicas: coração acelerado,
suor, enjoo, contração muscular
• Respostas evitativas: evitar a casa da
sogra, evitar encontros familiares, acabar o
namoro
25:38 Toda vez que a gente puder
incluir soluções que o paciente
já trouxe para problemas seus
anteriores, melhor. Porque a
gente trabalha a autoeficácia
desse paciente e porque a
gente trabalha sob o terreno
que ele já teve resultados.

Distorções cognitivas - Fobias específicas 25:58

Professor Lucas cita que existem algumas

distorções dentro das possíveis distorções
cognitivas, que são mais comuns por
pacientes fóbicos de modo geral. Entre
as distorções cognitivas dentro das fobias
específicas, podemos salientar:

• Catastrofização
• Inferência arbitrária 27:33 O medo fóbico é tipicamente
• Hipergeneralização irracional. Não adianta esperar
• Maximização e Minimização que a minha intervenção
• Abstração seletiva cognitiva seja (Sapo não causa
• Pensamento irracional cegueira, isso é irracional
da sua parte) [...] ele não
gostaria de ter medo, o medo
é involuntário. O medo não é
de sapo, o medo é da resposta
fisiológica.

40
CASE​
30:24
Fobia de sapo (Distorções)
• Catastrofização: “vai ser horrível ter que
lidar com isso, e provavelmente ele irá me
deixar”
33:54 Aspectos gerais do tratamento
• Inferência arbitrária: “nada que eu faça vai
ser suficiente” Detalhamento da origem não resolve o
problema, o que é significativo não tem a
• Pensamento irracional: “eles (sapos) vão
ver com a origem do problema. Vale a pena
perceber o meu medo”
buscar a origem até certo ponto, mas não
é efetivo e essencial ao procedimento. É
muito mais interessante entender a rede de
apoio, as crenças e os pensamentos que
o paciente tem, é muito mais interessante
buscar o vínculo com o paciente, do
que buscar em qual momento o medo
fóbico foi desencadeado. Na avaliação
devemos fazer uma varredura minuciosa,
fundamentalmente nos gatilhos e nos
comportamentos de evitação, são eles que
fazem a manutenção do medo fóbico. O
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO que devemos desativar em um paciente
38:00
fóbico é a evitação, devemos conseguir
Assinale a alternativa que não encontrar os procedimentos que o paciente
corresponde a uma distorção
encontrou para burlar o gatilho, para não ter
cognitiva dentro das fobias
despertado a ansiedade exagerada, o estado
específicas.
de pânico em determinado objeto. Devemos
identificar esses fatores e bloquea-los.
Inferência causal.

Abstração seletiva.

Catastrofização.

Hipergeneralização.

Resposta desta página: alternativa 1.

41
 AULA 3 • PARTE 3

Intervenções 00:00

Nos casos de intervenções em fobias

específicas, Lucas explica que devemos
trabalhar a motivação do tratamento,
vinculando as crenças do paciente, os
seus pensamentos, o conhecimento 02:08 Para o resto da vida é
maior ou menor que ele tenha sobre o
importante que a Ângela não
tema, o vínculo terapêutico e a confiança
evite sapos [...] ao contrário,
estabelecida na construção do vínculo, de
que ela continue fazendo
maneira que motive o paciente. Exposição
exposição disso para que ela
gradual para aproximar o objeto que
faça a manutenção desses
gera medo ao paciente, auxiliando o
ganhos.
paciente a enxergar o benefício dessa
aproximação, no sentido da diminuição
dos sinais somáticos, para uma prevenção
e manutenção dos bens terapêuticos.

CASE​
02:26
Fobia de sapo (Motivação)
• Ansiedade antecipatória + interferência na
vida cotidiana;

• Tratamento envolve técnicas de caráter

ansiogênico - trabalhar a motivação do
paciente é um elemento crucial.
05:54 Exposição gradual
• Situação atual: Descrever objetivamente os
prejuízos envolvidos na esquiva fóbica e na A exposição gradual é a ferramenta
ansiedade antecipatória - principalmente psicoterápica mais efetiva no tratamento
os que limitem a capacidade de trabalho e das fobias específicas, e por isso é um dos
produtividade. exemplos mais bem-sucedidos das técnicas
• Situação desejada: Descrever as possíveis comportamentais na clínica psicológica.
repercussões na vida e no funcionamento
do paciente resultante da melhora clínica.

42
Dessensibilização sistemática
Técnica de exposição gradual que parte da
exposição gradual a objetos ou situações
menos ansiogênicas, até o enfrentamento de
situações mais ansiogênicas.
• Elaboração de uma lista de hierarquias
numa sequencia ordenada de situações
fóbicas - que servirá para orientar a
exposição;
• Elaborada pelo paciente com a ajuda do
terapeuta;
• Pode ser modificada e alterada ao longo
do tratamento;
• Definindo a hierarquia - quantificando o
medo
• Listagem indiscriminada das situações
• Separação das situações listadas em três
grupos conforme o grau de intensidade -
baixa intensidade, média intensidade e alta
intensidade
• Classificar em cada grupo as situações em
ordem crescente
Processo de aproximação
• Gradual e sistemática;
• Relação de segurança no vínculo entre
paciente e terapeuta;
• Persuasão;
• Avanço de acordo com o paciente e objeto
fóbico.
06:47
CASE​
13:09
Fobia de sapo (Dessensibilização
sistemática)
No caso de Ângela, podemos observar
que existiam diversos elementos que
poderiam gerar um certo temor. E é com
esses elementos que devemos ter cautela.
O professor explica que a dessensibilização
sistemática foi pontuada pela paciente e
foram ponderados certos pontos numa
escala de rejeição:
• Falar de sapo - 3
• Coaxar do sapo - 4
• Caricatura do sapo - 4,5
• Desenho de sapo - 5
• Objetos que lembre sapo - 5,3
• Desenho animado de sapo - 6
• Bicho de pelúcia de sapo - 6,5
• Imaginar o sapo - 8,5
• Fotografia de sapo - 9
23:23
• Ver o sapo - 9,5
• Tocar no sapo - 10
24:40 Aspecto cognitivo do processo
• Aumentar a adesão as técnicas de
exposição
Oferecer suporte para a eventualidade das
tentativas de enfrentamento mal sucedido
e as conclusões tiradas pelo paciente a
respeito disso.
43
CASE​
Case: Fobia de sapo (Aspecto
cognitivo)
• Correção das distorções cognitivas
25:57
• Aumento da autoeficácia associada a
novas relações cognitivas
• Generalização da aprendizagem
A medicação para questões que
envolvam fobias que estejam
presentes na vida do paciente
é contraproducente. Porque
eu quero que o meu paciente
experimente a ansiedade, quero
que ele descondicione os sinais
de ansiedade com o objeto fóbico
e isso só é possível se ele sentir
ansiedade.
25:07
Complementos terapêuticos
• Modelagem - envolve o aumento do
repertório de respostas e o aprendizado de
comportamentos por meio da observação
dos comportamentos e das repostas
emocionais dos modelos;
• Hiperexposição - pode ser utilizada na
parte final do tratamento no período da
pré-alta, pela realização de tarefas de
exposição que vão além do contato usual
típico;
• Exposição imaginária - utilizada na fase
inicial da exposição ou para situações
onde seja difícil a exposição ao vivo. O
procedimento envolve a imaginação de
situação ansiogênica com riqueza de
detalhes para a ativação das respostas
31:20 fisiológicas, emocionais e cognitivas.
• Inundação - técnica concorrente a
dessensibilização sistemática, onde o
paciente é exposto ao objeto fóbico
em intensidade máxima por período
prolongado;
• Tratamento farmacológico - os
medicamentos ansiolíticos e
antidepressivos não apresentam resultados
significativos e estáveis a longo prazo.
Podem dificultar o engajamento do
paciente a exercícios de exposição e servir
como reforço operante para a evitação dos
sinais de ansiedade;
• Estratégias de manutenção - como
parte da autonomia desejada para a alta
do paciente, o terapeuta deve pontuar
ao longo do processo a necessidade
da exposição como ferramenta para
a manutenção da melhora alcançada.
Combinar exposições intermitentes e
sessões de checagem com intervalos mais
longos.
44
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
32:00
Assinale a alternativa correspondente
ao conceito de inundação.

Exposição intermitente com

intervalos maiores.

O paciente é exposto ao objeto

fóbico por um longo período e em
intensidade máxima.

Imaginação da situação que causa

ansiedade, com riqueza de detalhes.

Exposição além do contato visual

típico.

AULA 3 • PARTE 4

Pânico e Agorafobia 00:36

Em relação ao pânico, Lucas cita alguns

elementos para ativar o processo clínico, 07:24 Pânico e Agorafobia (continuação)
salientando que existem dois tipos de
pânico: o pânico que vamos chamar de O pânico se manifesta nos pacientes nas
espontâneo e o pânico que está relacionado seguintes maneiras:
a estímulos, que foi despertado por um
• Sinais somáticos percebidos
estímulo.
• Circunstancias associadas (gatilhos)
• Pânico espontâneo: terror crescente
associado a sintomas autonômicos, • Interpretação cognitiva
geralmente cardiorrespiratórios; “Veio do
• Resposta comportamental
nada!”

• Relacionado a estímulo: medo súbito

Resposta desta página: alternativa 2.

disparado por exposição a estímulo fóbico

ou pelo medo da antecipação de tal
estímulo; Fobias específicas.
A agorafobia é a evitação ou persistente
apreensão a respeito de situações das
quais podem ser difícil escapar, ou em que
não há uma ajuda disponível em caso de
ataque de pânico, ou desenvolver sintomas
incapacitantes ou constrangedores.
09:04 Distorções interpretativas
São fundamentais no processo do pânico.
Para que o pânico ganhe a dimensão,
para que a ansiedade percebida ganhe
uma dimensão de pânico num ponto
agudo máximo, precisa ser alimentada de
distorções cognitivas, ideias que sugiram de
que aquilo que está acontecendo é terrível e
que vai levar a um desfecho trágico.

45
 Eu só posso ter um quadro de 14:38
ansiedade aguda, um quadro
de ansiedade máxima de
pânico se tenho uma distorção
atencional, se a minha atenção
está hipersensível aos sinais 23:41 Etapas do tratamento
somáticos e está distante do
resto do ambiente. Pensando nas etapas de tratamento do
pânico, temos as estratégias gerais:

• Psicoeducação

CASE​ • Esbatimento de sintomas

26:04
Amanda • Reestruturação cognitiva

• Dados gerais: Amanda, 30 anos, secretária • Exposição interoceptiva

• Demanda: A paciente chega para a • Exposição in vivo

avaliação narrando estar passando
sistematicamente por uma crises de
Ansiedade Intensas (Pânico). Diz ter
muito receio de ficar sozinha e que tem
pressão baixa. Segundo sua narrativa, CASE​
28:41
as crises podem ser desencadeadas por
estar sozinha ou em ambientes fechados Amanda (Vínculo)
com muitas pessoas. Diz também que já • Paciente já fez outros processos
aconteceu de forma espontânea. terapêuticos
• Aspectos a considerar: Amanda é a filha • Tímida, exigente e insegura
mais velha de um casal que mora no
interior do Rio Grande do Sul. A família é • Histórico de saúde frágil
muito apegada. Mora com a irmã em um • Autoeficácia baixa
apartamento alugado em Porto Alegre.
• Família emaranhada

CASE​
31:23
Amanda (Conceitualização)

• Construção da relação casual CASE​

32:07
• Descrição de contexto e frequência Amanda (Conceitualização)
de gatilhos (pensamentos, emoções e
comportamentos) • Gatilhos: estar sozinha, calor, sensações
somáticas
• Identificar crenças e pensamentos
disfuncionais • Pensamentos e crenças: “eu vou desmaiar“
“estou tendo um AVC“
• Identificar comportamentos evitativos
• Resposta fisiológica: coração acelerado,
suor, parestesias

• Respostas evitativas: evitar ficar só, evitar

sair em dias quentes, evitar situações
sociais que tenham muitas pessoas

46
Psicoeducação 33:54

Professor Lucas narra sua experiência

baseado no tratamento com a sua paciente 36:46 Esbatimento de sintomas
Amanda.
• O paciente deve aprender sobre medidas
• Quanto ao transtorno; as explicações a de controle de sinais de pânico;
respeito do plano e a sua frequência, a
• Manejo de hiperventilação - técnica do
que ponto a ansiedade pode prejudicar o
saco
sujeito.
• Treino respiratório - aproximadamente 10x
• Psicofisiologia do medo e da ansiedade; o
dia;
que é ansiedade e o seu tipo de estressor,
o que é medo e quais são os seus sinais, • Relaxamento muscular - aproximadamente
qual a necessidade do medo no ponto 2x dia, 10 min cada.
de vista adaptativo, em que medida a
ansiedade ou o medo são patológicos.

• Probabilidade de desmaios; existe uma

ativação fisiológica muito grande

• Pânico X ataque cardíaco; vamos falar

sobre o funcionamento do coração, que
é um músculo que se saí muito bem sob
39:18 O bom da fobia específica e do
pressão e sob estresse profundo, que só
pânico é que a gente pode se sentir
vai ter prejuízo caso a pessoa já tenha uma
terapeutas competentes porque
pré condição cardíaca.
essas intervenções funcionam na
• A fisiologia de hiperventilação; controle maior parte das vezes [...] quando
respiratório, cessar hiperventilação faz não funciona, devemos desconfiar
com o que o batimento cardíaco se que não houve vínculo, que a gente
regularize, diminuindo a ansiedade. errou o procedimento ou desconfiar
que existe uma comorbidade.

Reestruturação cognitiva 39:55

• Não tem como objetivo direto baixar a

ansiedade;

• Trabalhar avaliações equivocadas das

sensações corporais;

• Modelo de distorções cognitivas;

• Registro de pensamentos disfuncionais -

RPD

47
 Exposição interoceptiva
Devemos avaliar:
1. Intensidade (0-10)
2. Ansiedade (0-10)
3. Similaridade (0-10)
Quanto melhor simular o estímulo
desencadeante, mais efetivo terá.
Existem vários exemplos de pequenos
exercícios que podem ser conduzidos dentro
da prática clínica para despertar a ansiedade
e podermos fazer os exercícios de regulação:
• Sacudir a cabeça de um lado para o outro -
30 segundos
• Colocar a cabeça entre as pernas e levante
rápido - 30 segundos
• Correr parado - 1 minuto
• Girar em torno de si mesmo - 1 minuto
• Hiperventilar - 1 minuto
• Prender a respiração o máximo que puder
- 30 segundos
Prevenção a recaída
• Mapear os antigos comportamentos de
evitação e praticar exposição regular a
situações temidas;
• Estratégias para quando tiver despertado
os medos;
• Cadernos de terapia e cartões de
enfrentamento;
• Consultas de revisão - ligação pós
tratamento;
Resposta desta página: alternativa 4.
46:02
49:02 Exposição In vivo
Para as situações agorafóbicas:
• Exposição gradual; lista de situações
menos temidas até a mais temida.
• Exposição intensa: presença mais temida
- indicam melhores resultados a longo
prazo;
• Remova comportamentos de segurança
(pessoas, dinheiro, telefone).
Relativo ao tempo de duração das
exposições:
• Apresentação (exposição) única de 60
minutos tem melhores resultados que 3
exposições de 20 minutos.
• Mensagem do “aprender a tolerar o
medo” ao invés “esperar o medo.baixar”.
54:14
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
55:00
O pânico relacionado ao estímulo é
um ______ disparado por _______
ou pela _______.
Terror crescente - exposição a
um estímulo fóbico - distorção
cognitiva
Medo súbito - um sintoma
autônomo - antecipação de tal
estímulo
Terror crescente - um sintoma
autônomo - distorção cognitiva
Medo súbito - exposição a um
estímulo fóbico - antecipação de tal
estímulo
48
 Resumo da disciplina
Veja nesta página, um resumo dos principais conceitos vistos ao longo da disciplina.

AULA 1

Ansiedade é sempre sobre algo que

está prestes a acontecer.

Quando tratamos a ansiedade, estamos

sempre observando ou avaliando como
o indivíduo lida com ameaças.

Uma vez que você tem um ataque

de pânico, é extremamente fácil
desenvolver um medo.

AULA 2

Só porque a pessoa tem ataques

de pânico, não significa que ela tem
transtorno do pânico.
Às vezes podem ser sensações
internas, outras vezes pode ser uma
sensação física que desencadeia um
ataque de pânico.
No transtorno do pânico, as crenças
básicas do pânico estão relacionadas
com a sensibilidade à ansiedade ou
medo do medo.

AULA 3

A ansiedade é um fenômeno natural

do nosso organismo que relaciona
cognições, emoções e potencializa
comportamentos.

A relação terapeuta/paciente que

dita o protocolo e não o contrário.

O medo fóbico é tipicamente irracional.

49
 Avaliação
Veja as instruções para realizar a avaliação da disciplina.

Já está disponível o teste online da disciplina. O prazo para realização

é de dois meses a partir da data de lançamento das aulas. ​

Lembre-se que cada disciplina possui uma avaliação online.

A nota mínima para aprovação é 6. ​

Fique tranquilo! Caso você perca o prazo do teste online, ficará aberto
o teste de recuperação, que pode ser realizado até o final do seu curso.
A única diferença é que a nota máxima atribuída na recuperação é 8. ​
 Pós-Graduação em
Terapia Cognitivo-Comportamental