ANAMNESE CLÍNICA OBESIDADE EM001

1 – IDENTIFICAÇÃO

Nome: ____________________________________________________________________
Data de Nascimento: __________
Telefone: _________________ Email:________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________
Indicação: __________________________________

2 - OBJETIVOS
 _________________________________________
 _________________________________________
 _________________________________________

3 - AVALIAÇÃO DE DOENÇAS, SINAIS E SINTOMAS

Exames bioquímicos (resultado)
Doença crônica ou histórico de doenças
História familiar
TPM/ ciclo menstrual
Climatério/reposição hormonal
Gestação
Suplementos/medicamentos
Atividade física
Fumo
Bebida alcoólica
Consumo hídrico
Intestino
Ansiedade/stress
Dores articulares
Cefaleia
Dispepsia
Alergias respiratórias
Aftas frequentes
Edema
Cabelos e unhas
Olheiras
Excesso de pelos na face
Libido
Memória
Sono
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Aversões e intolerâncias alimentares

Horário de fome
Número de refeições por dia
Velocidade de mastigação
Hábito de consumir alimentos integrais,
frutas e verduras
Local das refeições
Preparo das refeições (gorduroso ou não)
Refeição de maior volume
Costuma beliscar entre as refeições
Com quem faz as refeições
Psicoterapia

4 - HISTÓRICO DAS CARACTERÍSTICAS DO PROBLEMA COM O PESO

1) História do problema com o peso

a) Idade que iniciou:_________________
b) Maior e menor peso: ______________
c) Oscilação de peso: ________________
d) Tentativas anteriores: duração, sucesso e velocidade de recuperação do peso:
________________________________________________________

2) Atitudes com a aparência- visão do corpo:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3) Importância do peso e da forma física na autoestima:

________________________________________________________________________________

4) Peso ideal e peso desejável:

_________________________________________________________

5) Atitude do companheiro com o tratamento:

________________________________________________________________________________

6) Barreiras para emagrecer:

a) Pessoais (desânimo, falta de motivação):

b) Externas (Ex: dificuldades em casa, estresse no trabalho, muitos eventos):
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5 – AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
*Utilizar as planilhas em Excel a fim de verificar a composição corporal.

COMPLEIÇÃO FÍSICA:

( ) Pequena
( ) Normal
( ) Grande

ANÁLISE DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDÂNCIA:

Peso alvo (máximo/mínimo): _____________________

% gordura alvo (máximo/mínimo): _________________

DATA DATA DATA DATA

% gordura corporal
Peso da gordura corporal
Índice de massa corporal (IMC)
Taxa metabólica basal (kilo calorias)
Bio-Impedância (R)
% de massa magra
% de água corpórea
Quantidade de água em litros
Água alvo (máxima/mínima)

ACOMPANHAMENTO

DATA PESO IMC OBS.

(Classificação)
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EVOLUÇÃO

DATA:
QUESTIONAMENTOS:
ATUAL:
CONDUTA:

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QUESTIONAMENTOS:
ATUAL:
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