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CARACTERÍSTICAS DO TRANSTORNO
EXPLOSIVO INTERMITENTE E SEU
MANEJO NA CLÍNICA PSICOLÓGICA
LILIANA SEGER
CAROLINA FARIAS DA SILVA BERNARDO
JULIANA MORILLO

 INTRODUÇÃO
É muito difícil manter a calma em algumas situações que tiram qualquer um do sério, como uma
“fechada” no trânsito, por exemplo. Mas, quando a raiva se transforma em um ataque de fúria,
com comportamentos impulsivos (perseguições, xingamentos, fechadas bruscas, ameaças...) e
de proporções exageradas, podendo resultar até mesmo em morte, pode se tratar de um
transtorno psiquiátrico chamado transtorno explosivo intermitente (TEI).
Os portadores de TEI são indivíduos que, pela incapacidade de gerenciar seus impulsos
agressivos, são levados a ter comportamentos agressivos com uma frequência e intensidade
desproporcionais à situação vivenciada. Essas pessoas são, muitas vezes, conhecidas
socialmente como “pavio curto”.
É importante frisar que esses comportamentos não são premeditados e que, após as
explosões agressivas, seus portadores demonstram arrependimento, culpa e/ou vergonha na
maior parte das vezes.
Os comportamentos agressivos decorrem de forte tensão e vêm acompanhados de alívio após o
ato agressivo. Os comportamentos impulsivos agressivos (agressão verbal, agressão
física e/ou ataque de objetos) podem ocorrer em qualquer ambiente (familiar, profissional,
social...).
Esses episódios agressivos não são decorrentes de efeitos fisiológicos por uso de álcool ou
drogas e nem por condições médicas — como traumatismo craniano ou doença de Alzheimer —
que costumam aumentar a agressividade.
A etiologia do TEI é multifatorial, sendo composta por fatores biológicos, psíquicos, sociais
e ambientais como desencadeantes desse transtorno.
Presente em mais de 3,1% da população,1 produz sérios prejuízos em várias áreas da
vida. As explosões verbais e/ou comportamentos impulsivos violentos acabam por comprometer
os relacionamentos em geral, causando transtornos nas relações familiares, de trabalho e na
qualidade de vida.
  OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 identificar as principais características diagnósticas dos portadores de TEI;
 reconhecer o modelo cognitivo aplicado ao TEI;
 identificar as principais intervenções em terapia cognitivo-comportamental
(TCC) aplicadas ao TEI.

 ESQUEMA CONCEITUAL
  PARA ENTENDER O TRANSTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
Antes de se abordar o TEI, é necessário esclarecer os conceitos de agressividade e de
impulsividade.
AGRESSIVIDADE
A agressividade é inata ao ser humano e, por isso, frequente, e representa uma forma de
proteção contra ameaças externas. Por se tratar de um traço de personalidade, pode variar em
intensidade. Porém, quando o comportamento agressivo é excessivo, fora do contexto ou
autodirigido, pode ser considerado patológico.

Berkowitz2 descreve agressividade como um comportamento, dirigido a objetivos ou pessoas,

que tem uma deliberada intenção de prejudicar, coagir, humilhar, destruir ou ferir.

LEMBRAR
Vários transtornos psiquiátricos podem evidenciar comportamentos impulsivos de ira com
agressão verbal e/ou física.
A agressividade impulsiva é relatada como instabilidade afetiva e incapacidade de controlar
os impulsos. Um dos transtornos que envolve a falha no controle do impulso agressivo é
o TEI.3

IMPULSIVIDADE

Apesar de a impulsividade ser muito estudada por psicólogos e psiquiatras, não há um consenso
na literatura sobre sua definição. Uma definição simples para impulsividade seria a tendência a
agir de forma abrupta, sem planejamento e sem avaliação das consequências de seu ato.
O comportamento impulsivo pode ocorrer a partir de estímulos internos ou externos, e é
constantemente associado ao baixo controle inibitório ou pobre controle cognitivo4 — por
exemplo, ao se sentir prejudicado ou ameaçado, tem-se o impulso de reagir. Se alguém está
dirigindo e de repente recebe uma fechada de uma moto, que arranca o espelho retrovisor do
carro, imediatamente, por exemplo, essa pessoa sente vontade de ir atrás do motoqueiro,
ofendê-lo ou até dar um soco, jogar o carro em cima dele, ameaçá-lo etc.
Nos indivíduos sem o transtorno do impulso, imediatamente ocorre uma avaliação da situação —
ele pode me agredir, ou eu posso machucá-lo e ter problemas com a justiça —, essa avaliação
“breca” o comportamento agressivo e a pessoa pode “terminar” apenas xingando em voz baixa.
Por outro lado, nessa mesma situação, o indivíduo que tem o transtorno do impulso (como
o TEI) fará aquilo que desejou imediatamente, sem avaliar nenhum tipo de consequência
(física, financeira, judicial) nem para si, nem para o outro. Ele geralmente parte para a agressão,
jogando o carro em cima do motoqueiro, perseguindo-o e brigando.
O comportamento impulsivo pode ter raízes biológicas, desenvolvimentais e sociológicas, ou
seja, a etiologia da impulsividade é multifatorial. As pesquisas biológicas focam em três
principais linhas de estudo:5
 diferenças no córtex pré-frontal — especialmente na região órbitofrontal;
 baixos níveis de serotonina, ou altos níveis de dopamina — o que aumenta
comportamentos de busca de recompensa;
  baixa expressão do gene MAOA — o que diminui a atividade regulatória no
córtex pré-frontal.

Estudos referentes a aspectos do desenvolvimento apoiam a ideia de que comportamentos

impulsivos são aprendidos e treinados pelas crianças na relação com os seus pais, no contexto
de intimidade familiar.
A violência física infelizmente é muito frequente, e crianças que foram agredidas,
negligenciadas, tendem a repetir esses comportamentos na sua vida. As noções de direito,
respeito, autoestima, modos de lidar com os conflitos são profundamente influenciados desde a
primeira infância.
Pesquisas de desenvolvimento cerebral explicam que o cérebro infantil é fortemente afetado
pelas vivências do ambiente. As crianças que vivenciam uma parentalidade negligente,
coercitiva, abusiva, desorganizada e/ou caótica têm maior risco em desenvolver cérebros com
redes de autorregulação pouco funcionais, sendo mais propensos a apresentarem respostas
impulsivas.5

 TRANSTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

O TEI é um transtorno do impulso e está associado a reduções nos índices de função da

serotonina.6 Pode ter início na infância ou na adolescência. É comum em adultos jovens entre a
2ª e 4ª década de vida e há indícios de que, a partir dos 50 anos, há um leve declínio do
comportamento explosivo.
Nos Estados Unidos, a prevalência é de 7,3% ao longo da vida e de 3,9% nos últimos 12 meses.
No Japão, a prevalência ao longo da vida e nos últimos 12 meses foram, respectivamente, de
2,1% e 0,7%. E, no Brasil, a prevalência do TEI em 12 meses foi de 3,1%, um valor próximo ao
do estudo norte-americano.1
Deve-se salientar que esses dados foram analisados segundo a definição
de TEI no Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV-TR) —
provavelmente, pelos critérios do DSM-5, os números seriam ainda maiores.

O TEI é um diagnóstico classificado pelo DSM-5,7 caracterizado por repetidos atos de

agressividade impulsiva desproporcionais a qualquer provocação e não bem explicados pelos
efeitos de uso de substância, condição médica ou outro distúrbio psicológico.

LEMBRAR
A agressão verbal (por exemplo, birras, provocações, ofensas, argumentos verbais ou brigas) ou
a agressão física contra a propriedade, animais ou outras pessoas ocorrem duas vezes por
semana, em média, por um período de três meses, ou três explosões comportamentais que
envolvem danos ou destruição de propriedade e/ou agressão física envolvendo lesão corporal
contra animais ou outros indivíduos ocorrendo dentro de um período de 12 meses.
Por exemplo, um indivíduo com TEI pode sentir-se extremamente contrariado e irritado quando
as coisas não acontecem como ele espera. Ele pode estar usando o computador, quando sua
mulher chega atrasada em casa, então ocorre uma discussão verbal e, em um determinado
momento, ele pode jogar o computador no chão. Ele pode estar tranquilo e, ao chegar
ao shopping, alguém entra na vaga que ele estava esperando, e ele pode, nesse momento,
com raiva, jogar seu carro em cima do outro e arrebentá-lo. São atitudes das mais diversas, o
que deve ficar claro é a falta de controle e de análise imediata das consequências de seus
atos. Depois se arrepende, mas já fez o estrago.
Esse transtorno foi inicialmente relatado no DSM-III e, a partir do DSM-IV, foi acrescentado o
sentimento de tensão ou excitação crescente antes da explosão — é como se, para alguns,
houvesse uma percepção anterior à explosão.

NEUROBIOLOGIA DO TRANSTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

Os achados em neurobiologia têm apontado que o TEI está associado a alterações no sistema
córtico-límbico e aos índices de serotonina. Significativas alterações morfométricas em
estruturas da amígdala e do hipocampo foram encontradas em indivíduos com TEI, sugerindo
perda de neurônios nessas áreas.8 Achados também encontraram maior atividade das
estruturas córtico-límbicas, que predispõem o indivíduo com TEI a ter respostas exageradas
frente a estímulos sociais e emocionais.9 Reduções nos índices de serotonina também têm sido
relacionadas com o comportamento agressivo impulsivo do TEI.10
Estudos indicam que os ataques agressivos do indivíduo com TEI diferem das explosões
agressivas de sujeitos saudáveis, bem como dos comportamentos agressivos apresentados em
outros transtornos psiquiátricos.

O sujeito com TEI refere sentir — antes e durante um ataque agressivo — maior intensidade no
sentimento de raiva, atividade fisiológica mais intensa e uma alta sensação de descontrole. Além
disso, descreve maior sentimento de remorso após o comportamento agressivo e mais
consequências negativas psicossociais são apontadas do que nos demais sujeitos.11

 DIFERENÇAS NAS CLASSIFICAÇÕES SEGUNDO O DIAGNOSTICAL AND

STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS

No DSM-5, foi incluída a possibilidade de agressões (físicas ou verbais) mesmo que sem danos
físicos e também foi inserido o critério de frequência das agressões, tanto as sem danos quanto
as com danos. Nos critérios anteriores, eram consideradas apenas as agressões que resultavam
em sérios ataques físicos ou destruição de propriedade. Atualmente, o DSM não cita que as
explosões devam ser precedidas por um sentimento de tensão e excitação frequente, e que são
seguidas imediatamente por uma sensação de alívio, como foi descrito no DSM-IV, e afirma que
o diagnóstico de TEI pode ser feito a partir dos 6 anos.
Seu diagnóstico ainda não é feito por muitos profissionais, pois, como a raiva e os ataques de
agressividade são comuns a outros transtornos psiquiátricos, como o transtorno bipolar (TBP), o
transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), a personalidade borderline, a
personalidade antissocial, os transtornos de conduta e a depressão maior, assim como com os
dependentes químicos, os alcoolistas e os psicóticos, os pacientes acabam sendo
diagnosticados de forma inadequada e, consequentemente, tratados com medicações diferentes
das indicadas para o TEI.
Pelo fato de os comportamentos agressivos impulsivos aparecerem em pacientes com diversos
diagnósticos, muitos médicos ficavam resistentes em fazer um diagnóstico de TEI na ausência
de outros transtornos psiquiátricos.9
Não se pode diagnosticar o TEI em casos de delirium, transtorno neurocognitivo maior e
mudança de personalidade causada por outra condição médica, assim como quando as
explosões estão associadas à intoxicação ou à abstinência de substâncias. Entretanto,
o TEI pode ser diagnosticado em adição a outros transtornos, desde que os episódios de
explosão agressiva não sejam melhor explicados por essa outra condição.

LEMBRAR
Os pacientes que apresentam TEI têm inúmeros prejuízos nas áreas afetiva, interpessoal e de
trabalho, pela sua dificuldade em conter os episódios de agressividade.

 IMPACTOS DO TRANSTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

A seguir, são listados exemplos de problemas que podem se apresentar aos indivíduos
com TEI:
 problemas interpessoais: separação conjugal, perda de amizades, brigas com
pessoas que amam, conflitos por magoar e decepcionar pessoas importantes em
suas vidas, brigas e discussões frequentes com desconhecidos;
 problemas no trabalho: constantes demissões, dificuldades com os colegas;
 prejuízos financeiros: devido à quebra de objetos ou propriedade;
 problemas judiciais: boletins de ocorrência contra si e/ou processos judiciais;
Uma das situações frequentemente relatadas pelo agressor é a preocupação em relação aos
filhos, pois percebe que eles se sentem assustados e acuados com os comportamentos do
agressor (pai/mãe), uma vez que tem muito receio que os filhos sofram como eles sofreram e
que acabem “aprendendo” a responder da mesma forma em seus relacionamentos futuros.

 TRATAMENTO

Estudos apontam que portadores de TEI respondem bem tanto ao tratamento farmacológico
como à intervenção cognitivo-comportamental, sendo o multidisciplinar o mais
recomendado.6,12
Vários medicamentos têm demonstrado eficácia no tratamento do comportamento agressivo
impulsivo em pacientes com TEI. Os mais usados são os inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRS), como, por exemplo, a fluoxetina.

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO

EXPLOSIVO INTERMITENTE
A neurobiologia impulsiva preexistente (a predisposição a responder emocionalmente de forma
exagerada a estímulos sociais) e fatores psicossociais (educação rígida, castigos físicos,
violência psicológica, sensação de impotência na infância, negligência, presença de injustiças)
contribuem para que o paciente de TEI tenha baixa tolerância a situações de estresse e
um processamento de informação ineficiente. Seu viés atencional direciona-se a situações de
hostilidade e injustiças, e seus recursos de enfrentamento são escassos, utilizando-se,
prioritariamente, de agressividade, que foi aprendida por modelação.
Esquemas e crenças disfuncionais (Figura 1) se formam, e o paciente passa a ter ideias
rígidas sobre retidão, injustiças e desvalor. Desenvolve crenças como: as coisas
precisam ser corretas, as pessoas devem seguir as regras, o mundo é injusto, as pessoas são
hostis, sou feito de idiota e não sou respeitado. Os repetidos comportamentos agressivos tornam
essa estratégia disfuncional de enfretamento superdesenvolvida, o que, de imediato (curto
prazo), gera alívio e contribui para a instalação de premissas disfuncionais, tais como, “se
agredir, então serei respeitado/serei ouvido”.
Figura 1 — Modelo cognitivo para o TEI .
Fonte: Elaborada pelas autoras.
Em seu dia a dia, quando o paciente de TEI se depara com pequenas provocações e situações
de desrespeito — como uma ultrapassagem no trânsito, atrasos, cobranças, acordos não
cumpridos etc. —, suas crenças são ativadas e pensamentos automáticos distorcidos com
conteúdos de hostilidade, injustiça e desvalor, tais como “estão pensando que sou bobo, estão
me provocando, isso é injusto”, disparam a raiva, juntamente com uma tensão e excitação
fisiológica (nem sempre identificada pelo paciente).
A falha no processamento da informação impede que o paciente identifique e avalie a veracidade
de seus pensamentos automáticos distorcidos, assim como as consequências de seu
comportamento agressivo. A impulsividade associada à distorção cognitiva e ao déficit na
habilidade de resolução de problemas sob estresse o leva a atuar agressivamente de forma
imediata ao gatilho gerador de raiva, como visto na Figura 1.

LEMBRAR
Os resultados imediatos do comportamento agressivo são geralmente percebidos de forma
funcional pelo paciente, trazendo o alívio instantâneo da tensão e a obtenção do resultado
esperado em curto prazo — por exemplo, acredita que consegue o respeito esperado quando se
comporta de forma agressiva e o outro recua. Tal percepção contribui para a manutenção da
agressividade como recurso de enfrentamento. Entretanto, sentimentos de disforia,
arrependimento e vergonha do comportamento explosivo emergem posteriormente, contribuindo
para a manutenção das crenças disfuncionais.

 ESPECIFICIDADES DO COMPORTAMENTO AGRESSIVO DO TRANSTORNO

EXPLOSIVO INTERMITENTE
A Figura 2 esquematiza o funcionamento do TEI.

Figura 2 — Funcionamento do comportamento agressivo-impulsivo no TEI .

Fonte: Elaborada pelas autoras.

Vários transtornos mentais podem apresentar em sua expressão comportamentos agressivos. E

nem todo comportamento agressivo necessariamente será impulsivo.
Os pacientes com TEI apresentam um padrão específico de crenças sobre si mesmos,
sobre os outros e sobre o mundo (Quadro 1), associado a um déficit no manejo da
raiva (estratégias de enfrentamento disfuncionais, inabilidade de resolução de problemas,
inabilidade no estilo de comunicação, por exemplo) — esses dois, associados à impulsividade,
culminam em um comportamento agressivo impulsivo.
Quadro 1
CRENÇAS COMUMENTE
ENCONTRADAS NOS
PORTADORES DO
TRANSTORNO EXPLOSIVO
INTERMITENTE

Crenças Não sou valorizado.

sobre si
Sou injustiçado.
Minhas necessidades
são ignoradas.
Sou fraco e impotente.
Sou alvo de
desrespeito e
humilhações.
Sou tolo e idiota.
Crenças O mundo é hostil.
sobre o
mundo O mundo está contra
mim.
O mundo é
ameaçador.
Crenças As pessoas me
sobre os desrespeitam, me
outros fazem de idiota.
As pessoas não
reconhecem meu
valor, não têm
consideração por
mim.
As pessoas são
injustas.
As pessoas me
desafiam, agem
contra meus
princípios.
As pessoas querem
tirar vantagens.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Ao longo da vida, os pacientes com TEI passam a apresentar alguns pressupostos e regras
disfuncionais (Quadro 2).
Quadro 2
PRESSUPOSTOS E REGRAS
DISFUNCIONAIS DOS
PORTADORES DO
TRANSTORNO EXPLOSIVO
INTERMITENTE

 A agressão é a
“melhor opção” para me
defender. Quando bato,
obtenho respeito.
 Se eu não bato,
apanho.
 Se eu não reagir, o
outro pensará que sou
trouxa.
 Agir com
agressividade me faz me
sentir importante.
 As injustiças
precisam ser combatidas,
devo reagir para ser
respeitado.
 Se eu explodo, então
sou ouvido.
Fonte: Elaborado pelas autoras.

LEMBRAR
Os portadores de TEI, ao apresentarem comportamento agressivo (violência física, psicológica
ou destruição de objetos), não têm um planejamento para tais atos, o que é caracterizado pela
impulsividade. Esse comportamento agressivo impulsivo é um dos grandes diferenciais do
comportamento do portador do TEI de outros transtornos.
Outra característica é o déficit na habilidade de resolução de problemas diante de
situações estressoras, em que crenças disfuncionais de injustiça, desvalor ou retidão são
ativadas, o que gera dificuldade em definirem o problema de forma específica. Como
consequência, apresentam dificuldades nas escolhas de comportamentos funcionais que tenham
como foco alcançarem metas realistas para solucionar o problema em questão.
O tratamento para portadores de TEI precisa ter como foco de intervenção a impulsividade, as
crenças disfuncionais e o déficit de habilidades de resolução de problemas.

ATIVIDADES
1. Analise as afirmativas a seguir a respeito da agressividade e da impulsividade,
conceitos importantes para se compreender o TEI, e assinale V (verdadeiro)
ou F (falso).
I — A agressividade é aprendida socialmente, principalmente na família.
II — A agressividade impulsiva é definida como instabilidade afetiva e incapacidade de
controlar os impulsos.
III — O comportamento impulsivo se dá a partir de estímulos internos ou externos, e está
associado ao baixo controle inibitório ou pobre controle cognitivo.
IV — A etiologia da impulsividade é multifatorial.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) A II, a III e a IV.
B) A I, a II e a III.
C) A I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
2. Em relação à prevalência no TEI, é correto afirmar que:
A) o TEI é um transtorno ainda pouco conhecido e possui uma baixa prevalência,
em torno de 0,5% a 1% da população geral.
B) os estudos sobre a prevalência do TEI são baseados nos critérios do DSM-IV.
É entendido que os novos estudos, utilizando-se os critérios do DSM-5,
demonstrem uma prevalência menor do que os estudos anteriores.
C) estudos sobre a prevalência do TEI nos últimos 12 meses relatam números
semelhantes no Brasil e nos Estados Unidos, em torno de 3 a 4%.
D) a maior prevalência do TEI encontra-se na população masculina acima dos 50
anos.
Confira aqui a resposta
3. Analise as afirmativas a seguir a respeito do TEI.
I — A causa exata do TEI é desconhecida, mas provavelmente é causado por uma série
de fatores ambientais e biológicos.
II — A maioria das pessoas com TEI cresceu em famílias nas quais o comportamento
explosivo e o abuso verbal e físico eram comuns. Estar exposto a esse tipo de
violência em uma idade precoce aumenta a probabilidade de essas crianças
apresentarem essas mesmas características à medida que amadurecem.
III — Estudos tinham como principal hipótese que a serotonina, um importante mensageiro
químico do cérebro, tivesse alguma relação significativa com o TEI, entretanto não se
encontrou nenhuma anormalidade serotoninérgica.
IV — Como acontece com a maioria dos transtornos mentais, a causa
do TEI provavelmente é multifatorial. A doença começa na infância, após os 6 anos,
ou durante a adolescência, e é mais comum em pessoas com menos de 50 anos.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
4. Analise as afirmativas a respeito do TEI.
I — O TEI pode ter início na infância ou na adolescência.
II — Diferentemente de outros transtornos, o TEI não está associado à redução nos
níveis de serotonina.
III — Não se pode diagnosticar o TEI em casos de delirium, transtorno neurocognitivo
maior e mudança de personalidade causada por outra condição médica, assim como
quando as explosões estão associadas à intoxicação ou à abstinência de substâncias.
IV — Em razão de suas explosões, os indivíduos com TEI passam por problemas
interpessoais, no entanto não se preocupam com isso, uma vez que não apresentam
sentimento de culpa ou remorso.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
5. Analise as afirmativas a respeito do TEI e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Indivíduos com TEI apresentam predisposição a responder emocionalmente de forma
exagerada a estímulos sociais.
( ) Entre os fatores psicossociais que contribuem para que o indivíduo
com TEI apresente baixa tolerância a situações de estresse, pode-se citar educação
rígida, castigos físicos, violência psicológica, sensação de impotência na infância,
negligência e presença de injustiças.
( ) A partir dos recentes achados da neurobiologia, descartou-se a possibilidade de a
agressividade ter sido aprendida por parte dos indivíduos com TEI.
( ) Os pacientes com TEI desenvolvem esquemas e crenças disfuncionais que os
mantêm atrelados aos comportamentos agressivos.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F.
B) V — V — F — V.
C) F — F — V — V.
D) F — V — F — V.
Confira aqui a resposta
6. Quais fatores diferenciam o comportamento agressivo impulsivo do TEI em relação a
outros transtornos?
A) Impulsividade associada às crenças “sou especial” e “as coisas devem ser feitas
de forma correta”, além de déficit no manejo da raiva.
B) Habilidade de resolução de problemas e planejamento para tomada de decisão
associada à crença “o mundo é injusto”, contribuindo para o comportamento
agressivo-impulsivo.
C) Impulsividade associada às crenças “sou injustiçado” e “as pessoas não me
respeitam”, além de déficit no manejo da raiva.
D) Habilidade de resolução de problemas e planejamento para tomada de decisão
associada à crença “sou especial”, contribuindo para o comportamento
agressivo-impulsivo.
Confira aqui a resposta
7. Analise as afirmativas a respeito das crenças disfuncionais apresentadas pelos
indivíduos com TEI.
I — Os indivíduos com TEI apresentam crenças disfuncionais sobre si mesmos, sobre o
mundo e sobre as outras pessoas, associado a um déficit no manejo da raiva.
II — Crenças como “Não sou valorizado” e “Sou injustiçado” estão entre as crenças dos
indivíduos com TEI.
III — “O mundo está contra mim” é uma das crenças frequentes dos indivíduos com TEI.
IV — “As pessoas reconhecem meu poder” é uma das crenças dos indivíduos
com TEI sobre os outros.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
8. Estão entre os pressupostos e regras disfuncionais dos portadores de TEI:
I — “Quando bato, as pessoas perdem o respeito por mim.”
II — “Se eu não bato, apanho.”
III — “As injustiças precisam ser combatidas, devo reagir para ser respeitado.”
IV — “Se eu explodir, vou perder a razão.”
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II e a IV.
 D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
9. Qual das crenças a seguir NÃO é característica do portador de TEI?
A) As pessoas precisam me ajudar.
B) Sou injustiçado.
C) As pessoas querem tirar vantagens.
D) Sou idiota.
Confira aqui a resposta

 PLANO DE TRATAMENTO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

APLICADO AO TRANSTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
Dados da literatura têm demonstrado a eficácia da TCC para a redução da raiva e do
comportamento agressivo-impulsivo.12–15 Há evidências da eficácia da TCC individual ou em
grupo para tratar o TEI utilizando-se de terapia multicomponente de 12 sessões com foco em
reestruturação cognitiva, treino em habilidades de enfrentamento e relaxamento.12

No Brasil, os estudos ainda se encontram em fase embrionária. Entretanto, análises preliminares

com 15 sessões de TCC em grupo para TEI têm mostrado resultados significativos em relação
à redução no traço e no temperamento da raiva em pacientes com TEI, à redução da expressão
da raiva para dentro e para fora e ao aumento no controle da raiva para pacientes com TEI.16
Com base na literatura e na experiência clínica com o Programa de Intervenção aplicado
ao TEI no modelo da TCC desenvolvido e aplicado no Programa Ambulatorial Integrado dos
Transtornos do Impulso (PRO-AMITI), no IPq-HC-FMUSP, as autoras sugerem que o plano de
tratamento para o TEI deva incluir seis componentes principais:3
 psicoeducação;
 treino de relaxamento e respiração diafragmática;
 reestruturação cognitiva;
 treino de assertividade e habilidades de enfrentamento;
 resolução de problemas;
 prevenção de recaídas.

O objetivo principal da TCC para pacientes com TEI é ensiná-los a gerenciar adequadamente
estímulos ambientais aversivos, reduzindo comportamentos agressivos impulsivos. A remissão
total dos comportamentos agressivos nem sempre é possível — uma meta razoável é que
apenas um ou dois sintomas de intensidade leve persistam, de forma que o paciente consiga se
manter estável em relação à sua segurança e à dos demais.
Contraindica-se o tratamento com a TCC a pacientes com déficits cognitivos ou incapazes de
aprender as técnicas específicas ensinadas.

FASE INICIAL DO TRATAMENTO

A fase inicial abrange:
 a psicoeducação;
 o treino de relaxamento;
 a respiração diafragmática.
O TEI ainda é um transtorno pouco conhecido e, muitas vezes, o comportamento
agressivo-impulsivo desse paciente é entendido por ele e seus familiares como um traço de seu
caráter, levando-o a adiar a busca por tratamento. É comum que o paciente com TEI inicie o
tratamento já com inúmeros comprometimentos em diversas esferas da vida, gerando problemas
sociais, conjugais, profissionais, escolares, financeiros, legais ou até mesmo problemas de
saúde.

Um dos objetivos iniciais no tratamento para TEI é a psicoeducação sobre o transtorno.

Entender os comportamentos agressivos-impulsivos como parte do quadro de um transtorno
com sua etiologia característica favorece o engajamento do paciente no processo terapêutico. O
paciente tende a sentir-se acolhido ao saber que sofre de um transtorno que vem sendo
estudado e que os resultados do tratamento têm se mostrado promissores.
Itens que devem ser incluídos na psicoeducação sobre o TEI:
 Sintomas segundo o DSM-5 — elucidar as diferentes formas da expressão
agressiva (verbal, ataque/destruição de objetos, física) e a correlação entre
frequência e intensidade.
 Características impulsivas — os ataques do TEI nunca são premeditados, e a
desproporcionalidade entre o gatilho causador da raiva e a expressão da
agressividade é característica das explosões desse transtorno.
 Sentimentos envolvidos pós-ataques — é comum que os pacientes sintam
arrependimento, culpa, vergonha e/ou tristeza após passado o ataque de fúria.
 Perfil do portador — esclarecer o funcionamento característico do portador
de TEI que envolve a dificuldade em avaliar as consequências dos seus atos,
dificuldade em gerenciar emoções negativas e crenças fortemente negativas sobre a
hostilidade das outras pessoas e do mundo.
 Causas do TEI — explicar sobre a influência genética, neurobiologia específica,
fatores psicológicos e sociais que podem estar relacionados com o transtorno.
 Tratamento — apontar os resultados que as pesquisas vêm demonstrando sobre
o tratamento com TEI. Apresentar o funcionamento do tratamento e explicitar as
metas esperadas.
Apesar de os comportamentos agressivos causarem uma série de prejuízos, a agressão
para o paciente com TEI tem sido uma habilidade fortemente desenvolvida, e não há
dúvidas de que ele obtém ganhos com esse comportamento. A utilização da técnica
vantagens x desvantagens do comportamento agressivo na fase inicial da terapia
favorece a motivação e o engajamento do paciente no processo.
O portador de TEI percebe uma série de vantagens em ser explosivo:17
 conseguir alívio da raiva;
 alcançar seus objetivos;
 obter poder;
 melhorar suas capacidades;
 desfrutar de prazer;
 fazer justiça;
 lutar pelos próprios direitos;
 expressar seus sentimentos;
 ser respeitado;
 sentir-se protegido;
 prevenir a somatização.
As desvantagens percebidas frequentemente são:17
 danos sociais, psicológicos, físicos, afetivos/familiares, financeiros, profissionais
e legais;
 prejuízos na imagem pessoal;
 perda da razão.
É importante que o paciente compreenda que o tratamento o ajudará a desenvolver habilidades
para que possa alcançar as vantagens listadas de forma adequada e funcional, livre das
consequências negativas sofridas há tanto tempo em sua vida.
Ainda na fase inicial, é ensinado o treino de relaxamento e respiração diafragmática. A
psicoeducação sobre a neurofisiologia da raiva favorece ao paciente a compreensão sobre a
importância de identificar alterações fisiológicas e gerenciá-las por meio da respiração
diafragmática.

Devido à característica impulsiva, o tempo de resposta entre o gatilho e o comportamento

agressivo no paciente com TEI é ínfimo. O treino em respiração, juntamente com a identificação
das respostas fisiológicas que precedem as explosões, torna o paciente capaz de ampliar o
tempo de resposta entre o gatilho e a explosão.
Dessa forma, o paciente começa a perceber que possui algum controle sobre o seu
comportamento, percepção altamente motivadora, para que ele se mantenha em terapia e se
engaje na próxima fase do tratamento. Além disso, o aumento da amplitude do tempo de
resposta prepara o paciente para começar a identificação de seus pensamentos automáticos.
FASE INTERMEDIÁRIA DO TRATAMENTO
A fase intermediária inclui:
 a reestruturação cognitiva;
 o desenvolvimento de habilidades sociais.
O ponto inicial da etapa intermediária do tratamento é a apresentação do modelo cognitivo com
foco nos pensamentos automáticos disfuncionais.

É comum o paciente de TEI referir não pensar em nada, apenas explodir. Por isso, é
fundamental que a psicoeducação seja bem elaborada, para que ele realmente compreenda a
existência de pensamentos automáticos que precedem o sentimento de raiva. Uma sugestão é
que se inicie a apresentação do modelo cognitivo utilizando-se a mesma situação, gerando
emoções diferentes, como alegria e tristeza, e somente depois apresentar a mesma situação
gerando a emoção de raiva.
A apresentação de distorções cognitivas mais comuns aos pacientes com TEI também é feita
na fase intermediária do tratamento.

O objetivo da psicoeducação do modelo cognitivo e das distorções cognitivas é que os pacientes

compreendam que há pensamentos automáticos, comecem a identificá-los e entendam que os
mesmos devem ser tratados como hipóteses a serem testadas, buscando-se evidências.
No Quadro 3, estão descritos os exemplos de distorções cognitivas comumente trabalhadas no
tratamento para o TEI.
Quadro 3
DISTORÇÕES
COGNITIVAS COMUNS
AOS PORTADORES DO
TRANSTORNO
EXPLOSIVO
INTERMITENTE

Distorção cognitiva Exemplos

Pensamento do tipo “Ou faz do jeito
Tudo ou Nada certo, ou está
tudo errado.”
“Se não fizer
direito, não vale
nada.”
Previsão do “Se eu não
futuro/catastrofização reagir, virarei um
perfeito idiota.”
“Não vou
 aguentar não
dizer nada, isso
será
insuportável.”
Desqualificação dos “O fato de ela ter
aspectos positivos se desculpado
não vale.”
“Não bati no meu
filho, mas não foi
grande coisa,
qualquer um
consegue.”
Raciocínio emocional “Sinto-me
provocado,
então, é claro
que estão me
provocando.”
“Meus
sentimentos me
dizem que não
devo confiar
nele.”
Rotulação “Ele é um
imbecil.”
“As pessoas são
injustas com
quem é honesto.”
Abstração seletiva/visão “Minha esposa
em túnel colocou açúcar
demais no café
somente para me
aborrecer” (não
considerando que
ela preparou o
lanche que ele
mais gosta).
Leitura mental “Eu sei o que
meu filho estava
pensando, não
preciso
perguntar.”
Supergeneralização “Ninguém
respeita as leis.”
“Meu marido
sempre me
 aborrece.” “Isso
nunca vai
melhorar.”
Personalização “O motorista me
fechou porque
pensa que sou
otário.” “É
sempre comigo.”
Afirmações do tipo “Ela não deveria
“deveria” ter falado desse
jeito.”
“Eu deveria
mudar essa
situação.”
Culpar (outros ou a si “A culpa é do
mesmo) motorista que me
fechou.” “As
pessoas são
culpadas por me
deixarem
nervoso.”
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Na etapa intermediária do tratamento, inicia-se a reestruturação de pensamentos
automáticos distorcidos utilizando-se como ferramenta um registro de pensamento completo,
incluindo a busca de evidências e a elaboração de pensamentos alternativos.

As rígidas crenças sobre hostilidade, injustiça e retidão são um desafio no

questionamento dos pensamentos automáticos. Nesses casos, é requerida a habilidade
do terapeuta em relembrar o paciente sobre a natureza hipotética dos pensamentos,
ajudá-lo no reconhecimento das distorções e, principalmente, auxiliá-lo na busca de
evidências contrárias.
A identificação de crenças intermediárias e centrais inicia-se após algum treino com
questionamento de pensamentos. Buscar dados da história de vida pode fornecer
informações importantes sobre as regras que o paciente desenvolveu relacionadas com
agressão e violência, bem como da percepção do paciente para situações de injustiça e
impotência, dos comportamentos agressivos e/ou submissos de pessoas significativas, da
funcionalidade do comportamento agressivo e de ideias de desvalor diante das agressões
sofridas ou testemunhadas.
O terapeuta pode se utilizar das crenças identificadas para compartilhar com o paciente sua
conceituação, elucidando como o comportamento agressivo impulsivo funciona na manutenção
do transtorno.
Mais adiante, serão questionadas as crenças intermediárias e centrais mantenedoras do
comportamento agressivo no TEI por meio de técnicas usualmente utilizadas na TCC. Os
Quadros 1 e 2, já apresentados, exemplificam as crenças mais comuns, que são alvos da
reestruturação.

O treino de assertividade, de habilidades de enfrentamento e de resolução de problemas

também favorece o questionamento de crenças disfuncionais, pois, adquirindo novas
habilidades, o paciente percebe que é capaz de resolver seus conflitos e se fazer ouvir sem que
seja por meio do seu comportamento agressivo.

FASE FINAL DO TRATAMENTO

O objetivo da fase final é preparar o paciente para o término da terapia, favorecendo a
manutenção dos ganhos obtidos e prevenindo as recaídas.
Na fase final do tratamento, o terapeuta conduz o paciente a relembrar o caminho percorrido
durante o tratamento e os resultados alcançados. Reforça-se o aprendizado das estratégias
utilizadas em terapia, recordando os objetivos e as funcionalidades de cada uma.

É fundamental que seja feita a psicoeducação sobre a diferença entre deslize e recaída total,
conscientizando o paciente sobre a importância de seu papel frente a uma situação de deslize.
O paciente deve estar consciente de que as situações gatilho, como injustiça e desrespeito,
continuarão a fazer parte da vida, mas que as habilidades aprendidas durante o tratamento o
municiaram a entendê-las de forma alternativa e a enfrentá-las de maneira assertiva e eficaz.
Após o tratamento, o paciente é capaz de escolher como reagir em determinadas situações.
Vale lembrar que, antes, as reações eram sempre por impulso.

LEMBRAR
Também é essencial que o paciente tenha claro que continuará sentindo raiva — sentimento
inerente à espécie humana — e que nem sempre se comportar de forma agressiva pode ser um
problema. A meta é que ele possa avaliar as consequências de sua ação e escolher como quer
reagir em determinada situação.
Elaborar um plano de prevenção de recaídas por escrito pode ser útil. O terapeuta auxilia o
paciente a identificar situações de alto risco, perceber sinais externos e internos que
demonstrem a presença de um deslize e podem levá-lo a recair e prescrever intervenções
funcionais para cada situação específica.

 DICAS PARA AVALIAÇÃO INICIAL E FORMULAÇÃO DE CASO

O comportamento agressivo evidente no TEI é facilmente confundido com a agressividade
presente em outros transtornos psiquiátricos, como transtorno de personalidade borderline,
transtorno de personalidade antissocial, TBD, TDAH, abuso ou dependência de álcool ou
outras substâncias. É importante que o clínico investigue detalhadamente o comportamento
agressivo de forma a excluir outros diagnósticos.
Deve-se atentar e formular perguntas que chequem os seguintes itens:
 formas comuns da expressão da agressão (p. ex., xingamentos, ameaças,
ofensas, empurrões, gestos ameaçadores, ataques de objetos, agressões físicas
violentas, destruição de objetos independentemente de seu valor financeiro);
 frequência e severidade dos comportamentos agressivos impulsivos;
 tipo de comportamento agressivo (não premeditado e não intencional), ou seja,
se é impulsivo e se tem característica desproporcional diante do fato ativador;
 idade de início e como a agressão se deu por meio da linha do tempo, se houve
períodos de remissão ou alteração em intensidade, frequência e forma;
 situações antecedentes do comportamento agressivo, bem como as emoções e
cognições que desencadearam as explosões;
 esforços anteriores já realizados na tentativa de controlar a agressão;
 agressividade generalizada após a explosão, bem como sua intensidade e
duração;
 sofrimento subjetivo e se há comprometimentos no funcionamento ocupacional e
interpessoal, hospitalizações por lesões ou questões legais;
 presença de ideação suicida ou comportamentos autoagressivos não suicidas,
como bater a cabeça, esmurrar parede ou cortes superficiais (automutilação).

 ENTREVISTAS E INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DO

TRANSTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
Não há instrumentos de autorrelato para diagnosticar o TEI e tampouco para avaliar a resposta
ao tratamento. No campo da pesquisa, há, normalmente, duas entrevistas utilizadas pelo clínico
para a triagem do TEI (The Module for the Diagnosis of Intermittent Explosive Disorder)
e um módulo no Minnesota Impulse Disorders Interview,6,18,19 porém tais instrumentos
não estão validados no Brasil.
Algumas escalas que avaliam impulsividade e agressividade validadas no Brasil são:
 Escala Barratt de Impulsividade versão 11 (BIS-11):20 um instrumento
de autopreenchimento composto por 30 itens para a avaliação de características
impulsivas.
 Inventário de Expressão de Raiva como Estado e Traço versão 2
(STAXI-2):21 composto por 57 itens, esse inventário de autopreenchimento mede
principalmente estado, traço de raiva, expressão e controle da raiva.

ATIVIDADES

10. Em relação aos tratamentos para o TEI, assinale a alternativa correta.

A) O tratamento que melhor funciona para o TEI é a terapia individual, com 15
sessões.
B) O tratamento geralmente inclui apenas medicamentos.
C) Sessões de terapia individual ou em grupo são úteis. Um tipo comumente usado
de psicoterapia para pessoas com TEI é a TCC.
D) Diferentes tipos de medicamentos podem ajudar no tratamento do TEI,
principalmente antipsicóticos como o haloperidol (haldol) e a clorpromazina
(amplictil).
Confira aqui a resposta
11. Assinale a alternativa correta sobre as técnicas da terapia cognitiva aplicada ao TEI.
A) Utiliza-se um conjunto de técnicas com foco em identificar quais situações ou
comportamentos podem desencadear uma resposta agressiva, aprender a
controlar a raiva, controlar respostas inadequadas usando técnicas como
treino de relaxamento, treino de respiração diafragmática, psicoeducação,
identificação de pensamentos e crenças disfuncionais, busca de pensamentos
alternativos (reestruturação cognitiva), e aprender habilidades de
enfrentamento e resolução de problemas, além da prevenção de recaídas.
B) Faz-se uso de treino de Inoculação ao Estresse e Treinamento de Habilidades
Sociais com foco na ressignificação da memória traumática e do ensino de
habilidades de manejo frente às situações temidas. Inclui um enfoque
psicoeducativo que permite a compreensão da origem do medo e da
ansiedade.
C) O Treinamento de Autoinstrução e Dessensibilização Sistemática são técnicas
essenciais no tratamento do TEI quando associadas à reestruturação
cognitiva, pois baseiam-se no princípio comportamental do contra
condicionamento. Ou seja, para que indivíduo com TEI supere a ansiedade e
raiva mal-adaptativa provocada por uma situação ou objeto, é necessário
aproximá-lo gradualmente das situações que teme.
D) Técnicas de Relaxamento Muscular Progressivo e Respiração e Prevenção da
Recaída são as únicas técnicas testadas cientificamente para o tratamento
do TEI.
Confira aqui a resposta
12. Em relação aos objetivos da TCC para pacientes com TEI, assinale a alternativa
INCORRETA.
A) Alcançar a remissão total dos comportamentos agressivos, mantendo, assim, a
segurança de seus familiares e amigos.
B) Reduzir os comportamentos agressivos ensinando o paciente a administrar os
estímulos ambientais aversivos.
C) Flexibilizar as crenças disfuncionais desses pacientes relacionadas com a raiva
e a hostilidade.
D) Reduzir o sentimento de raiva desencadeado nas situações do cotidiano.
Confira aqui a resposta
13. Estão entre as vantagens de ser explosivo percebidas pelos pacientes com TEI:
I — Conseguir alívio da raiva.
II — Alcançar seus objetivos.
III — Dissimular a respeito de seus verdadeiros sentimentos.
IV — Prevenir a somatização.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
14. Estão entre as distorções cognitivas apresentadas pelos portadores de TEI:
I — Catastrofização.
II — Procrastinação.
III — Atribuição de culpa/síndrome da vítima.
IV — Busca de lógica em tudo (onde não há lógica).
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
15. São exemplos de pensamentos decorrentes das distorções cognitivas apresentadas
pelos portadores de TEI:
I — “Ela acha que eu sou um fracasso.”
II — “Não conseguirei o emprego.”
III — “Eu fiz bem aquele projeto, mas isso não significa que eu seja competente, eu
apenas tive sorte.”
IV — “Sim, mas e se eu ficar doente?”
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
16. Analise as afirmativas a seguir a respeito da fase final de tratamento do TEI e
assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Na fase final de tratamento, cabe ao terapeuta preparar o paciente para o término da
terapia, favorecendo a manutenção dos ganhos obtidos e prevenindo as recaídas.
 ( ) Não existe diferença entre deslize e recaída total — e o paciente deve ser advertido a
esse respeito.
( ) Após o tratamento, o paciente é capaz de escolher como reagir em determinadas
situações.
( ) Após o término do tratamento, o paciente conseguirá reagir às situações sem sentir
raiva.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F.
B) V — V — F — F.
C) F — V — F — V.
D) F — F — V — V.
Confira aqui a resposta
17. Para se chegar ao diagnóstico de TEI, é necessário avaliar:
I — O tipo de comportamento agressivo (se é impulsivo, desproporcional).
II — Idade de início dos sintomas.
III — Esforços anteriores já realizados na tentativa de controlar a agressão.
IV — Tendência à falsidade.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta

 EXEMPLO CLÍNICO
A seguir, será ilustrado, por meio de um exemplo clínico, um recorte de pontos
importantes no atendimento de pacientes com TEI em TCC (Quadro 4).
Quadro 4
CASO CLÍNICO DE
TRANSTORNO
EXPLOSIVO
INTERMITENTE

Identificação J., sexo masculino, 49

anos, professor, casado.
Queixa Relatava sentir “excesso
principal de ciúmes” da esposa, o
que provocava
agressões verbais e
brigas entre o casal, e
acreditava que, quando
tomava café ou álcool ou
quando estava com
 sono, seu “ciúme”
aumentava. Entretanto,
não compreendia por que
sentia ciúme, já que
confiava na esposa mas
ficava preocupado com o
que os outros achariam
se vissem sua esposa
olhando para outro
homem. No colégio onde
trabalhava, era visto
como “explosivo” e muito
rígido com os alunos,
constantemente brigava
e ameaçava os alunos
verbalmente e havia sido
chamado algumas vezes
pela coordenação do
colégio para alertá-lo
sobre esse
comportamento. Disse
ter dificuldade de
relacionamento com a
filha mais velha de seu
primeiro casamento,
pois, no passado, gritou
e bateu nela algumas
vezes, e não conseguia
se controlar quando
ficava com raiva.
Instrumentos Inventário Beck de
utilizados na depressão, ansiedade e
avaliação desesperança (BDI, BAI
inicial e BHS)
Escores BDI: 21, BAI: 10 e BHS:
obtidos 10
Principais  tristeza;
sintomas  inquietaç
ão;
 cansaço
e fadiga;
 adormeci
mento e
formigamento
pelo corpo;
 crença
de que
poderia ser
 punido;
 menor
período de
sono do que o
habitual;
 sensaçã
o de calor,
devido à
ansiedade;
 incapaci
dade de
relaxar;
 medo de
que o pior
acontecesse;
 nervosis
mo;
 sensaçã
o de
sufocamento;
 dificulda
de de respirar
 indigestã
o abdominal.
Hipóteses TEI, ciúme patológico
diagnósticas e/ou depressão.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Após a avaliação inicial, foi necessária uma segunda sessão de avaliação, para
compreender os comportamentos agressivos de José e seu funcionamento (hipótese de
formulação de caso), com o objetivo de refinar a hipótese diagnóstica. O comportamento
agressivo pode estar presente em vários transtornos psiquiátricos e, para que fosse
realizado um bom plano de tratamento para as sessões de TCC, seria importante ter uma
hipótese diagnóstica mais consistente. Para isso, foi necessário utilizar do questionamento
socrático, com o objetivo de esclarecer e colher novas informações.
O Quadro 5 apresenta perguntas que auxiliam na avaliação inicial do TEI.
Quadro 5
PERGUNTAS QUE
AUXILIAM NA AVALIAÇÃO
DOS PORTADORES DO
TRANSTORNO EXPLOSIVO
INTERMITENTE

Perguntas para esclarecimento

 Que eventos ou
situações o levam a sentir
irritação e raiva?
 Que tipos de
memórias, imagens ou
situações desencadeiam
sua raiva?
 Como você se sente
quando fica com raiva
(emocional e
fisicamente)?
 O que você pensa
quando está com raiva?
 Como você lida com
a situação em que sente
raiva?
 Você habitualmente
perde o controle quando
fica com raiva?
 Você se comporta
usualmente do mesmo
modo? Em caso negativo,
por que não?
 Desde quando isso
ocorre? Você se recorda
quando ocorreu sua
primeira explosão
(comportamento agressivo
impulsivo)?
 Com que frequência
as explosões acontecem?
 Nas últimas
semanas, você teve
comportamentos
agressivos? Pode
descrevê-los?
 Geralmente, em
quais lugares ou
momentos você sente
raiva e acaba agindo de
forma explosiva?
 O que os outros
fazem quando você
explode?
 Você já
destruiu/destrói coisas
durante suas explosões
independentemente do
valor que elas possuam?
 Você acredita que
suas explosões
geralmente são
desproporcionais aos
fatos que a geraram?
  Você planeja seu
comportamento
agressivo?*
 Suas explosões
ocorrem mesmo sem você
estar deprimido ou
ansioso?
 Você tem
comportamentos
agressivos apenas após
usar algum tipo de
substância?*
 Existe alguém na
sua família com o mesmo
comportamento
explosivo?
 O que você sente
após as explosões?
Culpa? Tristeza? Prazer?
 Você já sofreu algum
traumatismo craniano
(pancada na cabeça) ou
faz tratamento
neurológico?**
*Quando essas perguntas são respondidas afirmativamente, o diagnóstico de TEI é excluído.
**Em caso de resposta afirmativa, é importante checar se o comportamento agressivo não é
devido a condições neurológicas.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Pode-se compreender que J. sentia raiva seguida de comportamentos agressivos
impulsivos em situações que acreditava “estar sendo feito de trouxa, bobo ou idiota” (sic),
“quando me desrespeitam ou não se importam comigo” (sic) ou em situações de injustiças.
Sobre as sensações fisiológicas, relatou que o corpo parecia “esquentar como uma
erupção vulcânica no meio do peito, acompanhado do enrijecimento do abdômen e
dilatação do tórax, dos braços e dos músculos das costas” (sic).
Descreveu que não planejava suas “explosões” (sic) e “quando percebia, já havia feito”
(sic). Na maioria das vezes, sentia-se culpado e triste após gritar, xingar ou ameaçar
alguém.
Apesar de J. encontrar-se deprimido, na avaliação, foi possível esclarecer que seu
comportamento impulsivo agressivo ocorria independentemente do humor deprimido e que
o que J. chamava de “ciúme” não se enquadrava nos principais critérios para ciúme
patológico:
 ser uma reação frente a uma ameaça percebida;
 haver um rival real ou imaginário;
 visar eliminar os riscos da perda do objeto amado por meio de sua
reação.
J. apresentava agressões verbais com sua esposa quando interpretava “estar sendo feito
de bobo” (sic) — dessa forma, excluiu-se a hipótese de ciúmes patológico.
OBJETIVO GERAL DO TRATAMENTO DE J.
Fizeram parte do objetivo geral do tratamento de J.:
 ajudá-lo a se tornar consciente da natureza, razões e
resultados/consequências da sua raiva;
 desenvolver maior flexibilidade cognitiva (reestruturação cognitiva) e
controle pessoal;
 treinar habilidades para gestão da raiva e resolução de problemas.

TÉCNICAS UTILIZADAS
Para o tratamento de J., foram utilizadas as seguintes técnicas:
 psicoeducação sobre TCC;
 psicoeducação sobre TEI;
 lista de dificuldades e metas;
 linha do tempo com comportamentos agressivos na infância e
adolescência ou situações em que sentia raiva;
 vantagens e desvantagens do comportamento agressivo;
 psicoeducação e treino de respiração diafragmática;
 identificação de pensamentos disfuncionais;
 psicoeducação sobre automonitoramento;
 questionamento de pensamentos disfuncionais;
 treino de assertividade;
 treino de habilidade de resolução de problemas;
 flecha descendente para identificação da crença central;
 compartilhamento da formulação do caso com o paciente;
 experimentos comportamentais com o objetivo de testar hipóteses;
 questionamento das crenças, tais como “ As pessoas me humilham”;
 levantamento dos principais ganhos terapêuticos e principais estratégias
de enfrentamento.
A seguir, serão apresentadas algumas das intervenções utilizadas.
No início do tratamento, muitas vezes, J. culpava as outras pessoas por seu
comportamento agressivo, dessa forma, foi importante orientá-lo sobre como seriam
estabelecidas as metas para o tratamento.
A linha do tempo com os comportamentos agressivos na infância e adolescência ou
principais situações em que sentia raiva pôde ajudar o terapeuta a refinar a formulação de
caso.

Para o estabelecimento de metas colaborativas com o paciente, é necessário atentar:

 alguns pacientes tendem a criar metas para outras pessoas, tais como “quero
que parem de me irritar”, “quero que aceitem que estou certo”. Transforme essas
ideias em metas que dependam do paciente;
 metas genéricas, do tipo “Não quero mais explodir”, devem ser transformadas
em algo mais específico, tal como “Não xingar e gritar com minha esposa”, “Não
 quebrar mais objetos em momentos de fúria”, “Ter maior controle do meu
comportamento em situações que me irritam”.
Ao pesquisar o comportamento explosivo de J. ao longo da infância e adolescência,
obtiveram-se as seguintes informações apresentadas no Quadro 6.
Quadro 6
ANÁLISE DA LINHA DO TEMPO COM FOCO NAS
SITUAÇÕES DESENCADEADORAS DA RAIVA DO CASO
CLÍNICO DESCRITO

Idade Situação Pensamento Emoção Comportamento

4 anos No jardim de Ela está me Raiva Rasgou o uniforme
infância uma humilhando. do colega.
coleguinha “o
trocou” por
uma colega.
7 anos Pai o colocava 1.Ele está me Raiva Fugia e chorava.
para brigar humilhando. Tristeza
com o filho de 2. Não sou Vergonha
um amigo e importante para
queria assistir meu pai, sou
a briga. desprezível.
3. Sou fraco e
covarde.
11 O professor de Eles estão me Raiva Gritou com os
anos educação humilhando. colegas e com o
física o fez professor.
passar pelo
corredor
polonês,
passaram o pé
e J. caiu e se
machucou. O
professor
disse não ser
nada e passou
saliva no
machucado.
12 Em uma Isso é injusto. Raiva Grita com o professor
anos competição de o acusando de ter
natação, dado a vitória para o
mesmo tendo amigo apenas porque
chegado em o pai dele
primeiro lugar, frequentava o clube.
o professor
deu a vitória
para outro
 aluno.
17 Discussão no Ele pensa que Raiva Destruiu o vestiário
anos colégio sou trouxa! do colégio com
durante jogo chutes e socos.
de futebol e o
professor o
chutou.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
A história infantil relevante de J., associada à sua vulnerabilidade cognitiva, corroborou
para instalação da crença “As pessoas me humilham”. Na vida adulta, José apresentava
comportamentos agressivos-impulsivos quando essa crença era ativada (Figura 3).

Figura 3 — Análise de situações desencadeadoras de algumas respostas de raiva do

exemplo clínico descrito.
Fonte: Elaborada pelas autoras.
Foi necessário utilizar a técnica das vantagens e desvantagens (Quadro 7) em relação à
estratégia compensatória de J. (comportamento agressivo), com o objetivo de que ele
ampliasse sua percepção sobre o comportamento agressivo e sua função.
Quadro 7
ANÁLISE DAS
VANTAGENS E
DESVANTAGENS DO
COMPORTAMENTO
AGRESSIVO DO CASO
CLÍNICO
 Vantagens do Desvantagens do
comportamento comportamento
agressivo agressivo
 Contr  Entrist
olo as eço e
situações. magoo as
pessoas.
 Evito  Desga
sofrimento. sto
relações.
 Me dá  Estou
segurança, cansado
pois marco física e
o território. mentalment
e.
 Impon  Não
ho respeito. tenho paz.
 A vida
parece um
fardo.
 Posso
perder o
emprego.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
J. chegou à conclusão de que era agressivo para se proteger, que fazia assim desde
criança e que isso funcionava, pois, assim, as pessoas o respeitavam. Disse também não
saber fazer de outra forma e que acabava perdendo muitas coisas, que precisava
aprender a fazer diferente, mas que isso era muito difícil.
A terapeuta então o encorajou para a mudança e empatizou com seu sofrimento, tendo
como foco a aliança terapêutica para instilar esperança no paciente.
No início do tratamento, como uma estratégia de resolução de problemas emergenciais
em situações de risco, utilizou-se a ruptura da raiva por prevenção ou remoção da
situação de risco. Essa técnica leva à interrupção de raiva, retirando o paciente, mental ou
fisicamente, da situação estressora (raramente essa estratégia é suficiente por si só, mas
é importante para o tratamento).
Um exemplo típico era quando J. percebia o aumento da excitação emocional e física
quando estava com raiva e sabia que “explodiria” com os alunos. Nesse momento, pedia
licença e ia até o banheiro lavar o rosto e utilizar a respiração diafragmática. Após
algumas dessas situações, J. concluiu:
— Eu achava que não havia como não explodir quando sinto raiva, é difícil me lembrar da
respiração e de sair de cena, mas, quando eu consigo lembrar, eu não explodo e me sinto
muito feliz de estar no controle.
 J. não tinha as habilidades necessárias para negociar aborrecimentos e conflitos
interpessoais comuns ao dia a dia, o que contribuía de forma significativa para um estilo
de comunicação agressivo. Assim, o treino de assertividade e o uso de role-play foram
fundamentais, em especial ao que se referia à sua relação com sua esposa.
Na fase final do tratamento, utilizou-se uma tarefa de casa, com foco na prevenção de
recaídas e manutenção de ganhos (Quadro 8).
Quadro 8
TAREFA DE CASA PARA
PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
E MANUTENÇÃO DE
GANHOS

Agora que você está na reta final do

tratamento, é preciso relembrar de
algumas questões relacionadas ao
seu processo terapêutico. Reflita ao
longo desta semana e responda às
perguntas a seguir para que
possamos discutir sobre seus
maiores ganhos na terapia na
próxima semana.
Como eu era antes da terapia?
 Reativo.
 Nada assertivo (não
conseguia expressar o
que realmente eu queria).
 Impulsivo.
 Explosivo.
 Inseguro.
 Desconfiado.
 Achava que sempre
existia alguém melhor do
que eu.
 Sentia medo de ser
passado para trás, ou ser
feito de bobo, ou ficar
exposto ao ridículo.
Como estou agora?
 Menos reativo.
 Menos impulsivo.
 Controlando o meu
lado explosivo.
 Mais seguro.
 Menos desconfiado.
Percebi que o medo de ser passado
para trás, ou de ser feito de bobo, ou
de ficar exposto ao ridículo, vinha de
alguns fatos da minha infância:
(1) De ter sido colocado para brigar
com o filho do amigo do meu pai e de
ter sido exposto ao ridículo e ter me
sentido humilhado na frente dos
outros.
(2) Minha mãe mentia para sair de
casa e sumia para fazer
supermercado.
(3) Minha mãe contava as artes que
aprontávamos durante o dia e
apanhávamos de forma violenta do
meu pai à noite.
Essa visão de um mundo ameaçador
onde as mulheres mentem e os
homens representam uma ameaça
ficou no passado (ideia de ser
humilhado).
O que eu mudei?
 Diminuí bastante a
hipervigilância, pois estou
me sentindo mais seguro.
Esse fato me
proporcionou uma vida
mais leve, e essa
sensação é muito, muito
boa.
 Não tento controlar o
mundo, pois ele se tornou
menos ameaçador.
 Estou me
observando mais e
percebendo melhor os
gatilhos da raiva para
contorná-los antes que os
níveis de adrenalina
atinjam um nível que não
tenha volta. (Obs.: Ainda
estou dando umas
escorregadas e acabo
gritando — coisa que faço
desde pequeno quando as
coisas não saem do jeito
que eu quero).
Como tenho feito para manter
minhas mudanças e quais
estratégias tenho usado?
  Tenho percebido as
perdas que o impulso da
raiva provoca.
 Fiz um contrato de
10 combinados com a
minha esposa para
melhorar o nosso
relacionamento.
 Tenho tentado
colocar atividade física em
minha vida.
 Venho testando os
pensamentos
disfuncionais (fato bem
difícil, que implica em
romper com a crença
central e o ponto de maior
insegurança).
 Tenho observado
mais os gatilhos da raiva.
 Estou respirando e
contando até 10 (poucas
vezes e deveria usar mais
— funciona quando eu me
lembro de usar).
 Tenho tentado sair
de cena (não tenho
conseguido).
 Tenho usado
pensamentos alternativos
para desviar a atenção
dos pensamentos
disfuncionais.
Em quais situações eu posso
escorregar?
 Bebida alcoólica em
festas ou bares (acho que
está controlada, mas devo
continuar atento. Estou
bebendo bastante água
junto).
 Excesso de café e
falta de sono (e pode
piorar com o calor).
Solução: dormir bem e
diminuir para um
cafezinho por dia).
 Fome + cansaço (e
 pode piorar com o calor).
Solução: fazer pequenos
lanches e não ir além do
limite, fazer o que é
possível).
 Pegar o carro com a
minha esposa sem saber
o caminho. (Pesquisar
bem o caminho, caso não
seja possível, fazer
combinados antes. E,
caso a ansiedade tome
conta do casal, parar o
carro e decidir com calma
o que fazer.)
 Deixar a classe
conversar e depois não
aguentar e explodir em
uma bronca
desproporcional,
estragando tudo que fiz de
bom. (Ser mais assertivo,
convidar o aluno para que
ele vá tomar água e usar
o comunicado aos pais
caso o aluno persistir com
o comportamento
inadequado.)
 Questionamentos
por parte dos alunos sem
o respeito que espero.
(Pensar em saídas
elegantes para essa
postura da geração Y.)
Pensamentos alternativos:
Resposta:
“Na verdade, quando eu grito para
impor respeito e estar no controle, eu
corro o risco de mais uma perda
provocada pelo impulso da raiva.”
“Fui um pai amoroso, mas
ameaçador, por achar que estava
educando exigindo respeito
(agressões verbais e físicas) e, na
verdade, o que ela (filha) precisava
era colo.”
“Hoje tenho a percepção da ilusão
que eu tinha de ser uma pessoa
 benevolente por não guardar rancor,
perdoar e esquecer logo das brigas,
pois acreditava que os outros me
provocavam e me faziam perder a
calma e ter um acesso de raiva (na
verdade, quem precisava ser
perdoado era eu).
Fonte: Elaborado pelas autoras.
A partir da tarefa de casa apresentada no Quadro 8, foi possível traçar estratégias para
prevenção de recaída e manutenção de ganhos.

 CONCLUSÃO
A TCC tem se mostrado eficiente para o tratamento da agressividade impulsiva em
portadores do TEI. A intervenção apresenta três grandes focos de tratamento: na impulsividade,
nas crenças disfuncionais relacionadas com injustiça, hostilidade, desvalor e desrespeito e no
déficit no manejo da raiva. Utilizam-se técnicas de reestruturação cognitiva, treino de
relaxamento, treinamento de estratégias de enfretamento e prevenção de recaída. O tratamento
psicoterápico é constantemente associado ao tratamento farmacológico, o que contribui para
melhor prognóstico no tratamento — o tratamento combinado tem sido mais indicado do que a
monoterapia.
É fundamental que o terapeuta cognitivo clínico tenha claro quais sãos as especificidades
diagnósticas, assim como o modelo genérico da TCC aplicada ao TEI, para que, dessa forma,
consiga diferenciar o comportamento agressivo dos portadores de TEI de outros
transtornos mentais que também apresentam em sua expressão o comportamento agressivo.
Ter claras essas especificidades terá grande impacto no plano e na condução de tratamento,
assim como na formulação do caso em TCC para portadores de TEI.

 RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: A
Comentário: A agressividade é inata ao ser humano. É uma forma de proteção contra ameaças
externas. Contudo, quando é excessiva, fora do contexto ou dirigida para si mesmo, pode ser
considerada patológica.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Estudos indicam prevalência do TEI semelhante no Brasil e nos Estados Unidos —
em torno de 3,5%. Acredita-se que, com novas pesquisas seguindo a definição do DSM-5, a
prevalência possa ser ainda maior do que apontam os estudos anteriores. O TEI é mais comum
em adultos jovens entre a 2ª e a 4ª década de vida e parece que, a partir dos 50 anos, há um
leve declínio do comportamento explosivo.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Existem alterações serotoninérgicas e, para isso, há o uso da medicação.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: Os achados em neurobiologia têm apontado que o TEI está associado a alterações
(redução) nos índices de serotonina. Os indivíduos com TEI frequentemente sentem remorso
e/ou culpa depois de uma explosão e se preocupam com os filhos, uma vez que sabem que
sofrem em decorrência de sua conduta e não querem que eles aprendam seu comportamento.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Ainda que exista uma neurobiologia impulsiva preexistente, a etiologia do TEI é
multifatorial, e, portanto, a agressividade apresentada pelos indivíduos com TEI foi modelada a
partir de suas vivências.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: Os pacientes com TEI apresentam crenças como “sou injustiçado”, “as coisas
devem ser feitas de forma correta”, “as pessoas não me respeitam”. Além das crenças
disfuncionais, o paciente apresenta impulsividade e déficit no manejo da raiva. O paciente
com TEI não apresenta crença de “sou superior”, tampouco habilidade de resolução de
problema e planejamento para tomada de decisão.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: A crença “As pessoas reconhecem meu poder” não está entre as crenças
comumente encontradas entre os indivíduos com TEI. Um exemplo de crença sobre os outros
que os indivíduos com TEI normalmente apresentam seria “As pessoas não reconhecem meu
valor, não têm consideração por mim”.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: Os portadores do TEI normalmente têm a crença de que, quando eles batem, eles
obtêm respeito das pessoas e também comumente pensam que, se explodirem, serão ouvidos.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: As crenças que o portador de TEI tem em relação ao mundo são de que ele é
hostil, ameaçador e está contra ele. Esses pacientes não costumam acreditar que as pessoas
precisam ajudá-los, apenas desejam justiça.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: As medicações estão erradas, e não se pode afirmar qual terapia é mais eficaz — a
individual ou a de grupo.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: Os demais itens referem técnicas que não foram utilizadas e outras estão
incorretas. O treino de inoculação ao estresse, treino de autoinstrução e dessensibilização
sistemática não são técnicas utilizadas no tratamento do TEI. Já o treino de relaxamento e
respiração diafragmática, bem como prevenção de recaída, são algumas das estratégias (porém
não as únicas) eficazes no tratamento do TEI, que se utiliza também de psicoeducação,
reestruturação cognitiva, treino de habilidades sociais e treino em solução de problemas.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: A maioria das vezes não é possível alcançar a remissão total dos sintomas de um
paciente com TEI. Logo, uma meta razoável é que persista apenas um ou dois sintomas de
intensidade leve.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: As vantagens de ser explosivo percebidas pelo paciente com TEI são: conseguir
alívio da raiva; alcançar seus objetivos; obter poder; melhorar suas capacidades; desfrutar de
prazer; fazer justiça; lutar pelos próprios direitos; ser respeitado; sentir-se protegido; prevenir a
somatização; expressar seus sentimentos, e não os esconder ou dissimular a respeito de seus
sentimentos.
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: As distorções cognitivas de procrastinação e de busca de lógica em tudo não se
enquadram na lista de distorções cognitivas apresentadas pelos portadores de TEI. Essa lista
inclui: pensamento do tipo tudo ou nada, catastrofização, desqualificação dos seus aspectos
positivos, raciocínio emocional, rotulação, abstração seletiva/visão em túnel, leitura mental,
supergeneralização, personalização, afirmações do tipo “deveria”, atribuição de culpa (aos outros
ou a si mesmo).
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: Os pensamentos presentes nas afirmativas I (leitura mental), II (previsão do
futuro/catastrofização) e III (desqualificação dos aspectos positivos) fazem parte do repertório do
indivíduo com TEI, já a afirmativa IV (e se...), não.
Atividade 16
Resposta: A
Comentário: Um deslize não é sinônimo de recaída total, e é fundamental que o terapeuta realize
a psicoeducação de seu paciente a esse respeito, conscientizando-o sobre a importância de seu
papel frente a uma situação de deslize. É imprescindível que o paciente saiba que continuará
sentindo raiva, uma vez que é um sentimento inerente à espécie humana, e que nem sempre se
comportar de forma agressiva é um problema. O que importa é que ele possa avaliar as
consequências de sua ação e escolher como quer reagir em determinada situação.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: A tendência à falsidade está entre os critérios diagnósticos do transtorno de
personalidade antissocial, e não do TEI.

 REFERÊNCIAS
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REFERÊNCIA RECOMENDADA
Coccaro, E. F. (2015). Intermittent Explosive Disorder. Psychiatric Times.
Como citar a versão impressa deste documento
Seger, C., Bernardo, C. F. S., & Morillo, J. (2017). Características do transtorno explosivo
intermitente e seu manejo na clínica psicológica. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas,
C. B. Neufeld, E. M. O. Falcone & B. P. Rangé. (Orgs.). PROCOGNITIVA Programa de
Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 4. (pp. 115–51). Porto Alegre: Artmed
Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).
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