20/06/2020

Condução da intervenção mantendo

a estrutura

Profª: Tamara Passos

Disciplina: Estrutura das
sessões e do processo
clínico

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO

Follow up
• Acompanhamento dos objetivos que foram alcançados;
• Como estão sendo mantido;

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Avaliação objetiva do humor

A avaliação objetiva do humor é realizada sem a utilização

de inventários.
É perguntado diretamente ao paciente sobre seu estado
emocional e transformando a resposta em números.
Ex:
- Desde a última sessão como está se sentindo?
- De zero a cem, sendo erro o pior humor que você já teve
e cem o melhor humor, que nota você daria para seu
humor hoje (ou essa semana)?
Dessa forma é possível saber o quão bem ou mal o
paciente esta e ainda comparar entre as sessões e a
evolução do humor.

Modelo Aplicado

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Objetivos

Os objetivos definidos no tratamento estão na lista de

problemas que por sua vez contem todos os problemas
relatados pelo paciente e os identificados pelo terapeuta.
A resolução, melhora ou redução obtida no decorrer do
tratamento configura-se no alcance dos objetivos
propostos no tratamento.
Person e Davidson (2006) referem que a lista deve ser
escrita em termos concretos e deve conter problemas de
diversas domínios além do psicológico, como médicos,
ocupacionais, habitacionais, legais, interpessoais e de
lazer.

Estratégias

Na terapia cognitiva, de um modo geral, existe um número

incontável de técnicas, e muitas vezes não fica clara para o
clínico a sua real aplicabilidade, tanto em termos de
objetivos quanto no que diz respeito ao aspecto prático de
como ela deva ser utilizada.
Um artifício bastante útil é o de organizar o conhecimento
acerca da aplicabilidade da técnica, categorizando-a de
acordo com a estratégia psicoterápica à qual se destina
(Melo 2014).

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Uso de técnicas e estratégias cognitivo-

comportamentais
As técnicas empregadas na Terapia Cognitiva são muito
diversificadas e requerem um estudo especial para que a
escolha da técnica e a sua execução com o cliente seja
produtiva.
Deve-se buscar estas técnicas e estratégias em manuais de
terapia.

Técnicas cognitivas

Entre as técnicas especificamente cognitivas, destacam-se

o diário de pensamentos disfuncionais para identificação e
registro de auto-observação, técnica de distanciamento
para analisar uma situação semelhante a do cliente que
ocorre com uma pessoa próxima, técnica de busca de
interpretações alternativas com o intuito de buscar outras
explicações sobre o problema, técnica da flecha
descendente através da qual o terapeuta faz perguntas
sobre o que aconteceria se o pensamento fosse
verdadeiro, o questionamento socrático em que o
terapeuta contesta a lógica dos pensamentos automáticos,
entre outras.

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Técnicas Comportamentais

As técnicas comportamentais mais utilizadas são a

exposição gradual, a modelação, os experimentos
comportamentais, o relaxamento, o planejamento de
atividades, as tarefas graduadas, o desenvolvimento e o
treinamento de habilidades sociais.

Técnicas Experienciais

São empregadas, também, técnicas experienciais, do tipo

role playing, a dramatização de uma situação
emocionalmente significativa, e a visualização de
memórias antigas na presença do afeto.

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Técnicas de outras abordagens

Podem ser utilizadas técnicas de outras abordagens

teóricas, como a aplicação de questionários, escalas,
inventários, testes psicométricos e técnicas projetivas.
Dependendo do caso, pode-se pedir para que o cliente
trabalhe um sonho significativo ou faça um exercício de
cadeira vazia.

Portanto cabe ao terapeuta

escolher a melhor técnica ou
estratégia que considera produtiva
para o seu paciente, visando
sempre a modificação de
pensamentos e crenças distorcidas
e disfuncionais.

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Sessões iniciais

As sessões iniciais são também dirigidas à definição dos

problemas dos pacientes, elaborando-se a conceituação
cognitiva ou formulação do caso. Nessas sessões, o terapeuta
ajudará o paciente a identificar:
1) as crenças disfuncionais específicas associadas ao
transtorno ou problema;
2) as distorções cognitivas mais comuns e a caracterização dos
pensamentos automáticos;
3) as reações fisiológicas, emocionais e comportamentais
consequentes aos pensamentos;
4) que comportamentos foram desenvolvidos para enfrentar
as crenças disfuncionais;
5) como as experiências anteriores têm contribuído na
manutenção das crenças do paciente.

Sessões intermediarias

Uma vez que o paciente tenha conhecimento sobre os

fatores mantenedores do comportamento disfuncional
serão aplicadas nas sessões intermediárias técnicas que
auxiliem o paciente no manejo dos sintomas.

Obs: Formulação de caso

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Explicação de como os pensamentos

geram sentimentos
Uma pergunta direta realizada pelo terapeuta, como "o
que você pensou exatamente naquele momento? " ou "o
que acaba de passar por sua mente agora? ", quando o
paciente exibe mudança do humor, pode ser completada
com uma tabela na qual se descreva em duas colunas
paralelas: 1) Eu penso que...; 2) Portanto, sinto-me... Pode
haver no início deste tipo de recurso dificuldades para
identificar corretamente pensamentos e sentimentos,
podendo ser necessária ajuda do terapeuta para este fim.

Registro de pensamentos
disfuncionais
Este tipo de recurso aumenta a objetividade e facilita que o indivíduo se
lembre de eventos, pensamentos e sentimentos ocorridos entre as
sessões.
Geralmente, o indivíduo necessita de treinamento para o uso do diário,
sendo capaz de identificar os pensamentos automáticos apontando
primeiro os estados emocionais.
O recurso envolve um registro aonde são anotados, seqüencialmente, o
evento e o pensamento que se sucedeu ao evento – que ocorre quando
de uma emoção ou comportamento problemático.
Existe uma coluna adicional para o registro de uma nota referente a
quanto o paciente acredita que aquele pensamento seja verdadeiro. Esta
coluna ajudará progressivamente o indivíduo na identificação dos
pensamentos automáticos disfuncionais que se constituam em foco de
atenção mais produtivo. A seguir, registra-se a emoção e avalia-se o grau
de emoção (numa escala de 0 a 10 ou 0 a 100). Para ajudar o paciente,
comparações com o máximo de emoção (por exemplo, tristeza) podem
ser úteis para uma avaliação mais realista.23 Os registros de pensamentos
também incluem uma coluna de evidências, bem como uma coluna para
gerar o pensamento alternativo sobre a situação. Finalmente, pede-se ao
paciente que quantifique o quanto acredita no novo pensamento, assim
como a intensidade da emoção.31

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Seta descendente

Pensamentos automáticos negativos ou disfuncionais podem

revelar-se verdadeiros em algumas situações. Sentir-se
rejeitado ou inapto para determinada atividade pode estar
efetivamente acontecendo com o paciente. O que é importante
nesses casos é investigar quais são as crenças subjacentes que
potencializam o pensamento, questionadas através de um
método de questionamento socrático denominado seta
descendente.
Este método é também utilizado para ajudar o paciente a
desenvolver um raciocínio autônomo para questionar as
evidências e criar pensamentos e avaliações alternativas. Esta
confrontação das evidências dos pensamentos pode ajudar o
paciente a despotencializá-las, reduzindo os sentimentos de
medo, tristeza ou desmotivação.
A seta descendente é uma técnica bastante útil e ajuda a atingir
crenças que mantêm o problema.

Seta descendente

Com a seta descendente tenta-se chegar ate ao fundo da

crença. De acordo com isso, o terapeuta escreve o
pensamento do paciente na parte superior do formulário,
e então desenha uma flecha pra baixo, em direção a série
de pensamentos e eventos implícitos no pensamento
original.
Perguntas:
- Se seu pensamento fosse verdadeiro, porque isso o
incomoda? O que você pensaria? O que aconteceria a
seguir?
- O que significa pra você esse pensamento?
- O que esse pensamento diz de você?

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Sessões finais
As sessões finais de terapia são destinadas à avaliação dos
ganhos na terapia e à prevenção de recaída.
A melhora do paciente pode ser fornecida como recurso para o
enfrentamento de novas situações que incluam perdas e
adaptações a novas situações-problema.
Desde o início, destacar que a terapia tem tempo limitado,
desmistificar o processo terapêutico relacionando-o com a
identificação dos pensamentos, seus questionamento e
reestruturação, aumentar a confiança do paciente a partir de
seus ganhos e solicitar progressivamente o papel ativo do
paciente são recursos que facilitam também o processo para
finalização da terapia e gerar confiança no paciente para dar
prosseguimento à vida.
Nesse sentido, vale a pena destacar que é necessário ensinar o
paciente a lidar com a possibilidade de retorno dos sintomas.
O aprendizado do paciente como "terapeuta de si mesmo " deve
facilitar o enfrentamento da recorrência dos sintomas e as
sessões finais da terapia devem abordar este fator.

Duração do tratamento

Ainda que haja pacientes que necessitem de um número

maior de sessões para o tratamento com TCC,
normalmente a terapia prioriza o atendimento em curto-
prazo, com um número de sessões variando de 6 a 20.
As sessões estruturadas auxiliam os pacientes também a
desenvolverem um senso de controle pessoal; ao
aprenderem técnicas para serem "terapeutas " de si
mesmos, contribuem também para a redução do tempo
de terapia.
Pacientes com transtornos de personalidade podem levar
mais tempo em terapia, até mais de 12 meses. Estes
pacientes, muitas vezes, tendem a abandonar mais
facilmente o tratamento e o terapeuta deve estar atento
aos comportamentos de adesão do paciente.

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Remissão dos sintomas

Deve-se estar atento às possibilidades de abandono ou

interrupção precoce do tratamento após a remissão dos
primeiros sintomas que tendem a manter o indivíduo com
menos atividade e menos confiante.
À medida que os sintomas melhoram, pode haver
tendência ao abandono precoce do tratamento.

FORMULAÇÃO DE CASO
A formulação de caso pode ser definida de várias formas,
Stephens, (n. d.) sugere que a formulação seja entendida
como equivalente a uma soma de avaliação, diagnóstico,
tratamento e plano de tratamento.
Dessa forma, entendemos que a formulação é a soma das
informações coletadas, das conclusões às quais podemos
chegar a partir destas primeiras, do plano de como
resolver os problemas levantados e da própria execução
desse plano.

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Objetivo da formulação de caso

A formulação servirá para que o terapeuta

utilize os constructos cognitivo-
comportamentais para avaliar a
combinação de sintomas, problemas e
recursos de seu paciente e desenvolva a sua
hipótese de trabalho e plano de
tratamento.

Componentes da formulação de caso

Identificação do paciente:
A identificação do paciente pode parecer uma parte
irrelevante da formulação, mas com a prática clínica
percebemos o quanto detalhes contidos nessa seção são
relevantes. Além de dados como nome completo, idade,
profissão, estado civil e numero de dependentes,
investigamos religião e escolaridade.
Esses últimos dados podem ser importantes fontes de
informação para compreensão de certos padrões de
pensamentos.
Na última parte, existe um espaço para “outras informações
relevantes”, que pode servir pra registrar contato de
familiares, endereço profissional, contato de outros
profissionais envolvidos no atendimento do caso.

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Lista de problemas

Deve ser composta por todos os problemas relatados pelo

paciente e os identificados pelo terapeuta.
Os problemas não devem ser exclusivamente citados,
sendo necessário que uma contextualização breve
acompanhe a citação.
É a partir da lista de problemas que iniciaremos a
compreensão da interação e de relação causais entre os
problemas, para, posteriormente, construirmos nossa
hipótese de trabalho.

Diagnóstico

Nem todos os autores incluem em seu protocolo de

formulação a seção de diagnóstico no modelo de
diagnóstico psiquiátrico.
O diagnóstico pode ajudar a levar a hipóteses iniciais
importantes.

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Conceituação cognitiva

A conceituação cognitiva esta contida na

formulação de caso (ou na conceitualização
de caso), e difere desta, pois trata-se de
retrato do processamento da informação
do paciente, exemplificado por situações no
formato de um Registro de Pensamento
Disfuncional(RPD). Ou seja, enquanto a
formulação é um retrato especifico, a
conceitualização seria o recorte deste
retrato que se refere à cognição do paciente
em questão.

Hipótese de trabalho

A hipótese de trabalho é a teoria que o terapeuta cria a

respeito do caso que lhe foi exposto. Obviamente que a
teoria da TCC em que o terapeuta se baseia influenciará o
modelo de hipótese de trabalho que criará.
É indispensável investigar os fatores que predispõem o
paciente aos problemas apresentados, os fatores que os
mantém e os que os ativaram. Entre os fatores
predisponentes citamos não só fatos da história do
indivíduo, com fatores genéticos também.

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Pontos fortes

Entre pontos fortes e recursos, vamos listar tudo aquilo

com o que podemos contar como apoio no tratamento
deste paciente. Além de características dele, como boas
habilidades sociais, inteligência e talentos musicais,
podemos citar fatores ambientais e sociais que também
colaborem para o sucesso do tratamento. Uma boa rede
social sempre será considerada um importante ponto forte
no tratamento de qualquer paciente.
O plano de tratamento também deve estar baseado nos
pontos fortes e recursos do paciente. Segundo Person e
Davidson (2006), a boa avaliação dos pontos fortes e
recursos ajuda o terapeuta no estabelecimento de
objetivos mais realistas para o tratamento.

Plano de tratamento

O plano de tratamento não é uma simples relação dos

objetivos do tratamento e das técnicas que o terapeuta
supõe que usara para alcança-los. Ele é a conclusão
harmônica de todas a seções anteriores da formulação.
Objetivos e metas: a lista de objetivos do tratamento deve
ser construída em conjunto, terapeuta e paciente. É dever
do terapeuta alertar o paciente par importantes objetivos
que lhe tragam mais saúde e qualidade de vida.
Intervenções: a lista de intervenção é o caminho que o
terapeuta pretende alcançar os objetivos, conhecendo os
problemas e características do paciente. O tratamento é
personalizado e devemos adaptar as técnicas que
conhecemos e protocolos de tratamento de determinado
transtorno às características do individuo que apresenta o
problema.

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Obstáculos: aqui, assim como na lista de pontos fortes e

recursos, não só características do paciente estarão
elencadas, mas todo e qualquer obstáculo que
imaginemos que nos possa trazer dificuldade ao longo do
tratamento, na busca para alcançar os objetivos listados e
na própria relação terapêutica. Baixa tolerância à
frustração, dificuldades financeiras, possível mudança de
cidade etc.

Referências Bibliográficas

BECK, Aaron; RUSH, John.; SHAW, Brian; EMERY,

Gary. Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre:
Artmed, 1997.
Manual prático de terapia Cognitivo-comportamental
/Margareth da Silva Oliveira, Ilana Andretta,
(organizadoras). São Paulo: Casa do psicólogo, 2011.
Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia
cognitiva / organizado por Wilson Vieira Melo... [et al.] –
Novo Hamburgo : Sinopsys, 2014.

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