Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2020•16(2)•pp.107-113
Lia Silvia Kunzler 1,2
Maria Cecília Ferreira-de-Lima 1
Yu Hua Feng 1
1
Mental Health, Clínica de Psiquiatria e
Psicologia - Brasilia - DF - Distrito Federal -
Brasil.
2
Universidade de Brasília, Hospital Universitário
- Brasilia - DF - Distrito Federal - Brasil.
Correspondência:
Yu Hua Feng
E-mail:fengbr2@gmail.com
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema
de Gestão de Publicações) da RBTC em 12 de
Agosto de 2020. cod. 130.
Artigo aceito em 12 de Outubro de 2020.
DOI: 10.5935/1808-5687.20200016
Comunicações breves | Brief communications
Uso de Imagens Para a Reestruturação Cognitiva:
Relato de Caso
The Use of Imagery in Cognitive Restructuring: Case Reports
Resumo
Os processos cognitivos envolvidos nas imagens mentais e as áreas corticais ativadas
são semelhantes às situações reais, indicando o potencial terapêutico do uso de
imagens para o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento. O objetivo
do presente estudo foi apresentar três relatos de casos em que o uso de imagem
foi a técnica determinante para conseguir o desfecho terapêutico desejado: (1)
reestruturação cognitiva de crenças nuclear e condicionais distorcidas para alcançar
comportamentos desejados; (2) reestruturação cognitiva de crenças intermediárias
através do desenho como coadjuvante no tratamento oncológico; (3) fortalecer crenças
nucleares e condicionais saudáveis. O uso de imagem se mostrou efetivo nos três casos
apresentados, pois através desta intervenção foi possível a identificação de crenças,
a reestruturação cognitiva e a regulação emocional. Consequentemente auxiliou
na resolução de problemas, na amenização do sofrimento e do comprometimento
global, pois facilitou o desenvolvimento de novas habilidades para o enfrentamento
de situações estressantes e conflituosas, o que propicia uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: Imagem mental; Reestruturação cognitiva; Regulação emocional.
Abstract
In mental imagery, the involved cognitive processes and the activated cortical areas
are similar to those of real-life situations, thus indicating a potential therapeutic
use of images to develop coping skills. The aim of the current article is to present 3
cases in which the use of imagery was a determining technique to ensure the desired
therapeutic outcome:1) cognitive restructuring of distorted core and conditional
beliefs to achieve desired behaviors; 2) cognitive restructuring of intermediate beliefs
through drawings to enhance oncologic treatment; 3) strengthening of healthy core
and intermediate beliefs. The use of imagery allowed for the identification of beliefs,
cognitive modification and emotional regulation, and was shown to be effective in the
3 presented cases. Therefore, imagery has helped with problem solving, suffering relief,
and global compromise, as it promotes the development of new coping strategies for
stressful and conflicting situations, which, in turn, contributes to a better quality of life.
Keywords: Mental imagery; Cognitive restructuring; Emotional regulation.
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INTRODUÇÃO
As imagens mentais (IM) são representações neurais
construídas a partir de informações sensoriais e variam
desde memórias intrusivas involuntárias sobre o passado,
até devaneios voluntários sobre possíveis eventos futuros,
podendo envolver todos os sentidos e evocar memórias
decorrentes de experiências sensoriais diversas e não
apenas restritas à visão. A construção de IM ocorre quando o
estímulo sensorial acessa a memória, causando a sensação
de ver ou ouvir algo mentalmente, caracterizando-se por
sua semelhança subjetiva com as impressões sensoriais
perceptuais (Saulsman, Ji, & McEvoy, 2019).
Os mecanismos da IM ativam áreas cerebrais que
respondem de forma semelhante às emitidas em situações reais
(Albers, Kok, Toni, Dijkerman, & de Lange 2013), pois evocam
memórias emocionais e os estados afetivos correspondentes, e
em determinadas situações podem desencadear pensamentos
disfuncionais, o que torna frequente a presença de imagens
perturbadoras nas psicopatologias (Holmes & Mathews, 2010;
Hales et al., 2015). Imagens mentais intrusivas negativas são
frequentes em indivíduos com transtornos mentais, inclusive
de morte e suicídio, além da pobreza de capacidade de
produzir imagens mentais positivas (Holmes, Blackwell, Burnett,
Renner, & Raes, 2016; Weßlau, Cloos, Hofling, & Steil, 2015). A
reestruturação destas imagens pode auxiliar na redução das
intrusões imagéticas e consequentemente na redução dos
sintomas (Yamada et al., 2018). Por estes motivos, as imagens
são conteúdos importantes na abordagem comportamental,
sobretudo em intervenções de dessensibilização e inundação,
pois, como considerado por Aaron Beck desde
os primórdios da terapia cognitivo comportamental
(TCC), as imagens são de importância crucial para compreender
o sofrimento humano, e não apenas as decorrentes de
lembranças, mas também as dos sonhos e das fantasias
(Hackmann, Bennett-Levy, & Holmes, 2011; Stopa, 2009).
Em 1971, numa descrição sobre os padrões cognitivos,
Beck concluiu que os mesmos esquemas regem tanto os sonhos
como as imagens diurnas (Rosner, Lyddon, & Freeman, 2002),
envolvendo tanto as cognições que conduzem ao funcionamento
saudável quanto ao não saudável. Estas estruturas cognitivas
são consideradas a chave para a compreensão dos transtornos
psicológicos e base para as intervenções da TCC (Kunzler,
2008; Kunzler & Araujo, 2013; Padesky, 1994). A prática da
TCC é baseada na combinação da reestruturação cognitiva
e técnicas cognitivo-comportamentais (Range, Falcone, &
Sardinha, 2007), e que se fundamenta na racionalidade teórica
de que a emoção e o comportamento são determinados pela
maneira como o indivíduo interpreta as situações, e não pela
situação em si (Beck, 1963; Knapp & Beck, 2008).
Com base nesta premissa, a proposta da TCC é auxiliar
o paciente a desenvolver estratégias de enfrentamento em
situações diversas, através da compreensão do seu padrão de
108
comportamento, tanto o indesejado quanto o desejado (Kunzler,
2008). Exercícios preenchidos compõem um “arquivo pessoal”
que pode ser evocado em momentos estressantes futuros,
facilitando a tomada de decisão saudável e assim promovendo
a autonomia do indivíduo (Kunzler & Araujo, 2013). A TCC
sistematiza e ensina os pacientes a identificar, questionar
e corrigir os pensamentos distorcidos, sendo que o uso de
imagens para reestruturar as cognições que determinam os
pensamentos disfuncionais vem sendo estudada e aplicada
(Kunzler, Naves, & Casulari, 2018, 2019).
O uso de imagens tem efeito emocional mais poderoso
que a análise verbal de eventos (Hales et al., 2015). Esta
característica pode ser modulada no contexto clínico a partir
da perspectiva usada na IM: a visão pela primeira pessoa tem
maior impacto emocional e o ponto de vista de observador pode
auxiliar o distanciamento da emoção em questão, facilitando
a reestruturação e as mudanças comportamentais (Burnett
et al., 2017; Holmes & Mathews, 2010). E a interação entre o
processamento de IM e informações sensoriais reais facilita
que os contextos trabalhados por imagem sejam incorporados
à memória com maior facilidade, consequência observada nas
terapias nas quais modificação guiada de imagens (image
rescripting) é realizada para abordar traumas passados
(Arntz, 2012).
A imaginação guiada é o processo de usar imagens
mentais de forma proposital, estruturada e monitorada, para
conduzir a exploração de conteúdos específicos na terapia. O
indivíduo desenvolve um novo controle sobre o modo como ele
representa experiências do passado. Auxilia a mudança de um
estado mental, da autoimagem e do comportamento, produzindo
resultados positivos da saúde (Bazzo & Moeller, 1999). A
visualização é a representação de um objeto, acontecimento
ou sensação através da imagem, habilidade que gera uma
imagem mental e, na perspectiva cognitiva, transforma a figura
a ser trabalhada e consequentemente a emoção associada,
recriando um conteúdo emocional que proporcione bem estar
e pode ser utilizada como estratégia de solução de problemas
(Cabete, Cavaleiro, & Pinteus, 2003). É um recurso que pode ser
explorado em diversos contextos de doenças como depressão,
na oncologia, em intervenções cirúrgica, na pediatria e no
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Cabete et al., 2003).
A utilização da imaginação e do desenho são estratégias
adicionais na construção de cognições saudáveis, por amenizar
os sintomas que acarretam prejuízo no desempenho de
atividades globais. A reestruturação cognitiva através de
imagens pode ser abordada em quadros psiquiátricos, tais
como: ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático
(Maier, Schaitz, Kroener, Connemann, & Sosic-Vasic, 2020;
Kunze, Arntz, & Kindt, 2019), transtorno bipolar (O’Donneli,
Simplicio, Brown, Holmes, & Heyes, 2017; Berg, Voncken,
Hendrickson, Houterman, & Keijsers, 2020), personalidade
borderline (Shaitz, Kroener, Maier, Connemann, & Sosic-Vasic,
2020), e depressão (Weßlau et al., 2015; Holmes et al., 2016).
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Como exemplo, pacientes depressivos referem um
esquema com conteúdo de “Eu sou um fracasso”. Quanto mais
grave os sintomas, maior o comprometimento de habilidades de
reestruturação cognitiva, mas quando os pacientes são capazes
de questionar seus pensamentos, a regulação emocional é
alcançada (Beck, 1963, 1964). Nesse quadro pode ocorrer também
o empobrecimento das imagens mentais positivas e o aumento de
intrusões imagéticas perturbadoras (Morina, Deeprose, Pusowski,
Schmid, & Holmes, 2011). O treinamento para aumentar a
intensidade e a clareza de imagens mentais positivas pode melhorar
o afeto e favorecer a ativação comportamental; a reestruturação
das cognições associadas às intrusões negativas são estratégias
importantes na abordagem das depressões (Holmes et al., 2016).
A modificação de imagens mentais e memórias aversivas nesse
transtorno pode melhorar o humor e a incidência das intrusões
mentais (Morina, Lancee, & Arntz, 2017; Yamada et al., 2018).
As técnicas da TCC são frequentemente adaptadas para o
tratamento de doenças físicas, incluindo o câncer, pois ao receber
este diagnóstico, a reação inicial mais comum é de choque e
desesperança, seguidos por sintomas de ansiedade, raiva, culpa
e depressão, com maior ou menor gravidade. A TCC auxilia na
adaptação aos problemas decorrentes da doença, com foco no bem-
estar e controle da qualidade de vida (Scott, Williams, & Beck, 1994).
Estratégias da TCC, como a reestruturação cognitiva,
a autoinstrução e o relaxamento, são frequentemente usadas,
prescritas e adaptadas para o tratamento de doenças físicas,
incluindo o câncer, pois pode ser usada adicionalmente ao
tratamento medicamentoso (Melton, 2017). A pobreza de
imagens positivas nos pacientes oncológicos com depressão
pode prejudicar o envolvimento em ações necessárias para
o tratamento do câncer (Holmes et al., 2016), as técnicas de
imagens mentais pode auxiliar na reestruturação efetiva de
cognições e crenças e a produção de imagens mentais positivas
que auxilia a combater a disforia e a manter comportamentos
mais saudáveis (Pictet, Couhgtey, Mathews, & Holmes, 2011).
O objetivo do presente estudo é demonstrar que
a utilização de imagens mentais com ou sem auxílio do
desenho pode ser uma estratégia adicional na construção de
cognições saudáveis, amenizando sintomas que acarretam
prejuízo no desempenho de atividades globais. Para este fim,
serão apresentados os relatos de três casos em que o uso
de imagem auxiliou na reestruturação cognitiva, permitindo
que os pacientes construíssem visualmente os pensamentos
distorcidos e a partir destes construir imagens que conduziram
para cognições saudáveis, facilitando o enfrentamento frente
ao evento estressor. Os dois primeiros casos expressaram as
imagens mentais em formato de desenho e no terceiro relato
as imagens mentais foram expressas verbalmente.
RELATOS DOS CASOS
Caso 1: Uso de imagem para a reestruturação cognitiva
de crenças nuclear e condicionais distorcidas para alcançar
comportamentos desejados
109
Paciente C., 25 anos de idade, foi encaminhada pelo
seu departamento de graduação da Universidade de Brasília
(UnB) para acompanhamento médico-psicoterápico devido
ao baixo rendimento acadêmico, frequentes reprovações e
abandonos de semestres acadêmicos. Ela cursava o 8º ano e
foi pressionada a concluir o curso de Graduação ou ser jubilada
da Universidade. A pressão sofrida para a conclusão do curso
foi um fator precipitante para os sintomas depressivos.
Alguns dados de sua história pessoal são relevantes:
desde a infância, seus pais cobravam perfeição. Era obrigada a
cuidar da casa e de seus irmãos. Como consequência, ela se via
como má e sem valor se não fizesse as coisas com perfeição.
Ela desenvolveu então a seguinte crença intermediária ou
condicional: “Se eu não for perfeita, então eu sou um fracasso”.
Aos 14 anos de idade, C. foi diagnosticada com sintomas
depressivos, tendo feito uso de vários antidepressivos desde
então. Morava em uma cidade do interior de seu Estado natal,
sentindo-se diferente dos outros adolescentes. Tinha dificuldade
para fazer parte do grupo que a estigmatizava pelo fato de ser
paciente psiquiátrica, gostar de estudar e ler e ter um excelente
desempenho escolar.
Mudou-se para Brasília, aos dezessete anos de idade,
quando ingressou em uma universidade pública federal. Foi
encaminhada por dois professores de seu departamento.
Em sua primeira consulta, os seguintes sintomas foram
evidenciados: emocionais – anedonia, tristeza, isolamento e
raiva; cognitivos – prejuízo acadêmico; comportamentais –
problemas com colegas e professores por ser agressiva; e
fisiológicos – distúrbio do sono e cansaço.
Os objetivos do tratamento incluíram a reestruturação
cognitiva e a construção de comportamentos mais saudáveis.
Dentre os comportamentos, alguns foram mais importantes,
tais como concluir a universidade depois de 10 anos de seu
ingresso, estabelecer relacionamentos, melhorar os contatos
sociais, fortalecer o relacionamento com professores, colegas
e amigos, ler romances, brincar com crianças, não ficar tanto
tempo sozinha, deixar o cabelo crescer e usar roupas coloridas.
O plano de tratamento para a reestruturação cognitiva
e consequente remissão dos sintomas depressivos somente
se mostrou eficaz quando o recurso pessoal da paciente foi
utilizado: o desenho. Para facilitar a prática do maior número de
situações, seu caderno de desenho foi utilizado. C. representou
os seus pensamentos disfuncionais com desenhos, assim
como as maneiras possíveis e mais saudáveis na construção
das respostas alternativas e adaptativas. A consequência da
construção de pensamentos e comportamentos saudáveis foi
o equilíbrio das emoções.
A cognição relacionada com os sintomas, em nível de
crença nuclear, foi “Eu sou um fracasso.” Como estratégia de
enfrentamento, C. usava uma máscara para esconder seu
fracasso. A maneira saudável de lidar com a aflição gerada
pelo acionamento da crença nuclear foram asas para voar e
se afastar do fracasso, que representaram a esperança em
concluir a Universidade e alcançar os outros comportamentos
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estabelecidos como objetivo da terapia. As asas coloridas,
detalhadas em uma borboleta representaram o seu maior
tesouro, a transformação. Após desenhar a máscara e as asas,
C. decidiu entalhar e colorir as asas da transformação (Figura 1).
Figura 1. Seu maior tesouro: Borboleta da transformação
Como fator saudável foi identificado que a paciente
desempenhava bem o seu trabalho no estágio; quando se
dedicava no semestre, ela era elogiada pelo desempenho;
e quando ela estava bem, as pessoas gostavam de estar
próximas a ela. Desde o início do tratamento, dois professores
da aluna ofereceram-se para colaborar para melhores
resultados acadêmicos, sendo que um deles foi o seu orientador
no projeto de conclusão do curso. Depois de dois anos de
tratamento, C. apresentou o seu projeto e foi parabenizada
pela banca de avaliação – a maquete de uma escola do ensino
fundamental foi feita com minúcia e dedicação. Como o seu
orientador necessitou se afastar da universidade para concluir
o pós-doutorado, C. foi selecionada pelo departamento para
desempenhar a função de professora substituta.
Caso 2 – A reestruturação cognitiva de crenças
intermediárias através do desenho como coadjuvante no
tratamento oncológico.
Paciente M. recebeu o diagnóstico de câncer de mama
aos 38 anos de idade. Dois anos antes, sua mãe falecera por
metástases decorrentes de câncer de mama com evolução de
4 anos. Sua história é repleta de casos de câncer de diversos
órgãos em diversas idades.
Quando os resultados dos exames foram comparados,
evidenciou-se que o prognóstico de M. era, em princípio, pior
do que de sua mãe. Logo, a expectativa de vida seria inferior a
4 anos. Em virtude da gravidade do caso e da intensidade da
desregulação emocional, tanto do ponto de vista físico quanto
o mental, foi proposto o enfrentamento da situação com o
110
recurso do desenho.
A paciente procurou atendimento psicoterápico por
estar bastante preocupada com sua filha. Apresentava
sintomas depressivos. Referiu desesperança em relação ao
seu prognóstico e tratamento. Os pensamentos distorcidos pela
emoção foram identificados: “Meu caso é muito grave. Minha
filha será abandonada. Estou com o pé na cova” (Figura 2).
Figura 2 . diagnóstico de câncer simbolizado com o pé na cova
A proposta de reestruturação cognitiva através do
desenho foi aceita pela paciente. Ela fez desenhos ligados ao
tratamento e cuidados com a saúde - um hospital, a paciente
e a mensagem “exercício”, flores da renovação e pássaros
vivendo em harmonia. Algumas crenças condicionais foram
reestruturadas: “ Se eu recebi o diagnóstico de câncer, eu
tenho de me estruturar emocionalmente e fisicamente; Apesar
do diagnóstico, eu posso ter uma boa sobrevida, basta eu
reformular minha vida; Para superar a doença, seguirei as
orientações médicas e praticarei atividade física; Com a
quimioterapia, eu perdi todo o cabelo, mas ele cresceu forte e
ondulado, como eu sempre quis; Com o diagnóstico, eu não
acreditava mais no amanhã, mas agora todo o dia é um novo
amanhã; Como eu quero ter a melhor qualidade de vida, voltarei
a caminhar e cuidarei da saúde mental; Eu decidi fazer o que
os médicos aconselharam; Cada dia é uma renovação e sinto
que estou vivendo em harmonia” (Figura 3).
Caso 3 – Uso de imagens mentais metafóricas para
fortalecer crenças nucleares e condicionais saudáveis.
Paciente J. procurou atendimento psiquiátrico mais uma
vez aos 48 anos por ter história de depressão de longa data
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Figura 3 . Crenças intermediárias para os cuidados com a saúde
e resposta errática com as medicações, além de resultado
insatisfatório da psicoterapia no passado. J. era casada havia
oito anos, não tinha filhos e era servidora pública, assim
como o marido. Relatava muita ansiedade e autocrítica além
de tristeza, desânimo e pouca esperança de melhorar. Havia
parado há alguns anos de se dedicar a trabalhos manuais com
papel que era seu hobbie, referiu redução do prazer de estar
na companhia de suas melhores amigas e se criticava e se
culpava por não se esforçar mais a socializar.
J. é filha única de mãe solteira, tendo sido criada pela
mãe e pelos avós, que eram, segundo seu relato, pouco
comunicativos e afetivos. Estudou na infância na escola onde
a mãe era professora e desde cedo se sentia diferente: “Não
tenho pai, sou diferente, sou defeituosa.”
Sempre foi tímida e ansiosa e se comparava com
colegas mais extrovertidas e consideradas mais bonitas: “Não
tenho nada para oferecer aos outros.” Conheceu seu pai aos 12
anos e culpou-se quando ele faleceu há alguns anos por não
ter conseguido se aproximar emocionalmente a ele: “Não sou
uma pessoa boa, pois não consegui ser próxima do meu pai.”
J. concordou em iniciar terapia com objetivo de lidar com
a depressão. Foi utilizada a ativação comportamental como
estratégia inicial para combater a anedonia: foram programadas
atividade prazerosas semanais, tais como café com uma amiga,
tomar sol e voltar a ler. Quando seu humor começou a melhorar,
decidiu planejar um lanche com as duas melhores amigas em
sua casa e passou algumas semanas escolhendo detalhes,
flores e cartões para recebê-las. No dia, se sentiu muito feliz e
próxima às amigas, o que não havia sentido há vários meses. A
partir dessa experiência de aceitação e afiliação, foi começado
o trabalho de reestruturação cognitiva de algumas crenças
de menos-valia como “Se as minhas amigas gostam de estar
comigo, então eu tenho valor para elas; Se me preocupo e gosto
das minhas amigas, então sou uma pessoa OK”.
Com a melhora do humor e da disposição, começou a
ter mais esperança que poderia de alguma forma diminuir o
impacto da crença de inferioridade, e cognitivamente passou a
enfraquecê-la com a reestruturação cognitiva e experimentos
comportamentais. No entanto, emocionalmente seguia crendo
ser diferente e sem valor. Foi então proposto trabalho de
imagens, mas J. não se sentia preparada para abordar crenças
antigas com a técnica da cadeira vazia, com frequência usada
nas TCC de Terceira Onda para lidar com estas questões
(Pugh, 2018).
111
Como alternativa, aceitou tentar encarar a crença como
algo externo a si, uma entidade que a fazia se sentir inferior ou
não digna de amor. Em uma sessão, trouxe espontaneamente
uma imagem metafórica na qual se via pequena e vulnerável
frente à crença que aparecia como um monstro branco disforme
que gritava e a subjugava. Esta imagem foi aos poucos sendo
refinada e modificada e após algumas semanas, uma nova
imagem surgiu, em que a crença apareceu grande, como um
adulto e J. a mandava calar.
Nesta imagem, a crença foi diminuindo de tamanho até
virar uma criança que era mandada embora. Mais recentemente,
a crença foi vista como uma pessoa insistente e chata querendo
se impor, e J. se visualizou entrando num cômodo da casa e
deixando a crença no corredor, falando sozinha.
O trabalho de imagem ajudou a paciente a identificar
a ativação da crença em várias situações de sua vida, e a se
sentir com mais recursos para enfrentá-la e reduzir seu impacto
no seu dia a dia. Relata ainda que seu humor se mantém bom,
se sente mais assertiva nas relações, inclusive no casamento,
e conseguiu retomar atividades prazerosas e as amizades que
lhe são tão importantes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos três casos apresentados, pode-se observar e
confirmar a efetividade do uso de imagens nos processos
de identificação de crenças, reestruturação cognitiva e
regulação emocional. A visualização demonstrou ser efetiva
na resolução de problemas, na amenização do sofrimento e
do comprometimento global, pois facilita o desenvolvimento
de novas habilidades para o enfrentamento de situações
estressantes e conflituosas, o que propicia uma melhor
qualidade de vida.
Também foi observado que o grau de habilidade para
o desenho ou da criatividade que o indivíduo apresenta não
interferiu na qualidade da resposta apresentada no processo da
reestruturação cognitiva, apontando que o uso de imagem pode ser
utilizado, independente do recurso individual de cada paciente em
relação às ferramentas estudadas. A elaboração de um desenho
técnico e amador apresentaram desfechos semelhantes, assim
como o relato inicial de não ter criatividade para a imaginação não
ter comprometido o uso satisfatório da técnica.
O presente estudo constatou que com o treinamento
específico para o uso da imagem em intervenções da TCC, o
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profissional amplia as possibilidades de recursos que o paciente
pode utilizar na busca de pensamentos saudáveis e funcionais,
construindo um trabalho de colaboração. É fundamental o
respeito por parte do terapeuta às possibilidades de adaptação
dos recursos para melhor aproveitamento das técnicas. A TCC
tem como uma de suas características principais o trabalho
colaborativo do terapeuta e do paciente que puderam utilizar a
criatividade para tratar seus sintomas, para então basear os seus
pensamentos na realidade e não em hipóteses não realistas.
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