Segundo Knapp e Beck (2008), o tratamento recomendado para transtornos depressivos

não complicados é de 12-16 sessões. Para o planejamento e intervenção no caso de João

é proposto 12 encontros com os seguintes objetivos:

1) Psicoeducação: o paciente precisa ser instruído sobre o do processo clínico,

funcionamento de pensamentos distorcidos, crenças disfuncionais, e condicionamento
de comportamentos, pois aparecem em seus discursos como sintomas, e entender esses
processos permitem ao paciente se ajudar fora do espaço clínico de psicoterapia.
2) Quadro de atividades e ativação comportamental: fazer levantamento de atividades
que podem fornecer prazer para inseri-las na sua rotina, pois ele relata sobre o
sentimento de tristeza por não estar fazendo coisas que gostaria.

3) Lista de prazer e satisfação: fazer uma lista para verificar as atividades diárias que
geram prazer e satisfação para reforça-las.

4) Inventário de custos e benefícios: por meio de análise comportamental e funcional

verificar as atividades que tem realizado e o que isto tem provocado nele para que
possam ser reforçadas ou punidas.

5) Registrar e avaliar pensamentos e crenças automáticas disfuncionais: Por meio do

diagrama de conceitualização cognitiva fazer o registro com objetivo de permitir ao
paciente identificar e compreender padrões de pensamentos e crenças que moldam
seus comportamentos e afetam sua cognição e humor. Após o registro avaliar estes,
com o intuito de compreender sua veracidade e utilidade diante de situações
especificas.

6) Reestruturação cognitiva: Por meio do pensamento socrático, identificar e questionar

distorções cognitivas como pensamentos irracionais e mágicos sobre si e sobre o mundo
a fim de melhorar suas relações sociais e a tomada de decisão.

7) Avaliação de pensamentos e crenças automáticas disfuncionais: Fazer esta avaliação

auxiliará na compreensão da utilidade e veracidade interpretação sobre situações
porque não consegue decidir as coisas
Primeiro, com base nos trabalhos de Beck (2013) e Leahy (2006), destaca-se a cognição
que envolve os pensamentos automáticos. Esses pensamentos são aqueles que estão
nas fronteiras da consciência e que ocorrem de forma espontânea, rapidamente
provocando uma interpretação imediata de qualquer situação. Eles são chamados assim
por serem distintos do fluxo normal de pensamentos observados no raciocínio reflexivo
e geralmente são aceitos como verdades. Geralmente as pessoas não estão conscientes
da presença destes pensamentos, por isso o treinamento para monitorá-los e identificá-
los é importante. Além destes, é importante compreender as crenças que são
pensamentos disfuncionais mais profundos relacionadas aos pensamentos automáticos
podendo ser intermediárias e centrais. Crenças intermediárias são suposições, regras e
atitudes reforçadas por pensamentos automáticos a respeito de crenças centrais.
Crenças centrais são objetos ideais cognitivos reforçados por crenças intermediárias e
experiências pessoais;

• O segundo aspecto envolve os comportamentos que são compreendidos, neste caso,

por meio das teorias de condicionamento. Segundo Lopes (1994) o condicionamento
clássico afirma que um estímulo neutro pode ser transformado em condicionado,
fazendo com que uma resposta condicionada seja produzida e que o condicionamento
operante afirma comportamentos voluntários condicionados por respostas de
consequências (reforços e punições). De acordo com este autor, reforços fazem
comportamentos se repetirem com maior frequência, podendo ser positivos
(acrescentar estímulos) ou negativos (retirar ou evitar estímulos), enquanto punições
fazem comportamentos se repetirem com menor frequência, podendo ser positivos
(acrescentar estímulos) ou negativos (retirar ou evitar estímulos)

Principais técnicas para intervenção:

• A abordagem colaborativa e psicoeducativa que pode ser utilizada em diferentes locais

e problemáticas, mostrando-se significativa por ter como objetivo a prevenção,
promoção e educação em saúde (Lemes & Neto, 2017). Ela abrange experiências
peculiares de aprendizagem planejadas com o intuito de instruir os pacientes a (Knapp
& Beck, 2008): monitorar e identificar pensamentos automáticos; reconhecer as
relações entre cognição, afeto e comportamento; testar a validade de pensamentos
automáticos e crenças nucleares; corrigir conceitualizações tendenciosas, substituindo
pensamentos distorcidos por cognições mais realistas; e identificar e alterar crenças,
pressupostos ou esquemas subjacentes a padrões disfuncionais de pensamento. Assim,
a psicoeducação surge como uma forma capacitadora em que o paciente se autoajuda
durante o processo psicoterapêutico dentro e fora do espaço clínico (Knapp & Beck,
2008).

• O questionamento socrático com o objetivo de guiar o paciente a ter questionamentos

conscientes com o propósito de produzir um insight sobre seu pensamento distorcido,
um procedimento chamado descoberta guiada (Knapp & Beck, 2008);

• O planejamento do processo terapêutico a ser realizado com o paciente, tendo em

vista que as sessões de TCC se estruturam na participação ativa do terapeuta no uso de
técnicas cognitivas e comportamentais específicas, além da proposta de tarefas a serem
realizadas entre sessões (Knapp & Beck, 2008);

• A modificação e ativação comportamental, que significa modificar a ação resposta de

um comportamento, ou seja, mudar uma experiência. Esta técnica atua de forma direta
nos estímulos que condicionam os comportamentos, bem como apresentar novos
estímulos a fim de mudar a experiência do paciente (Abreu & Abreu, 2017);

• As análises comportamentais (análise funcional e análise em cadeia), que permitem

fazer um levantamento de informações sobre estímulos e variáveis que modelam os
comportamentos, como antecedentes, consequências, valores, sentimentos,
pensamentos e crenças (Caballo & Claudino, 1996; Holman, Kanter, Tsai & Kohlenberg,
2017; Beck, 2013; Leahy, 2006).
Primeira Etapa – Antes da Conceitualização

A psicoeducação sobre o modelo cognitivo é o primeiro passo de uma conceitualização

cognitiva eficaz. Antes de iniciar o processo de conceitualização com o cliente, é
fundamental que o terapeuta verifique se este compreendeu o modelo cognitivo e a
inter-relação entre pensamento, emoção e comportamento, para que o mesmo possa
dar início ao processo de compreensão da conceitualização de seu sistema de crenças.
A explicação do modelo cognitivo é realizada utilizando-se a parte de baixo do Diagrama
de conceitualização cognitiva (Beck, 1997), que inclui a identificação de situação,
pensamento automático, emoção, reação fisiológica e comportamento.

Segunda Etapa – Levantamento de Situações

A segunda etapa refere-se ao levantamento de situações, pensamentos, emoções,

comportamentos e reações fisiológicas no cotidiano do cliente. Para Sudak (2008), esta
etapa inicial da conceitualização envolve um corte transversal dos pensamentos,
emoções e comportamentos do cliente em determinada situação.

Parece ser desejável que o cliente entenda situações como eventos externos, relativos
ao ambiente, para facilitar sua compreensão, apesar de que o clínico deverá ficar atento
para ensiná-lo, no futuro, que eventos internos também podem ser situações. No que
se refere a pensamentos, muitos tipos diferentes de cognições podem ser nomeados
neste momento e cabe ao terapeuta ficar atento a algumas cognições em especial:
expectativas sobre si, os outros/o mundo e o futuro, auto-avaliações e auto-
observações, atribuições e categorizações de pessoas e eventos. Em termos emocionais,
serão foco da atenção do clínico, e devem ser explicados e exemplificados, tanto os
sentimentos subjetivos e como o cliente os nomeia, quanto as reações fisiológicas que
acompanham estes sentimentos.

Na categoria dos comportamentos, serão incluídas todas as ações (e falta de ação) nas
quais o cliente se engaje. Neste ponto, pode ser relevante avaliar o significado
idiossincrático de expressões como “eu não fiz nada” ou “eu deixei pra lá”, pois eles
podem ser interpretados como ausência de ação, quando na verdade podem expressar
ações de evitação.

Identificação de PAs que surgem em momentos de dificuldade, juntamente com as

consequências dos mesmos nas emoções e comportamentos e maneiras de responder
eficazmente a esses pensamentos.

Comumente, esse ensino é feito através da descoberta guiada, dada a maior eficácia
deste método. Utiliza-se uma situação vivida pelo cliente para identificar cada um dos
componentes iniciais da conceitualização. Quando é necessário fazê-lo de maneira mais
didática, utiliza-se uma situação presenciada pelo terapeuta durante a sessão como
exemplo. Uma estratégia que pode dar bons resultados é utilizar situações cotidianas
para exemplificar. Inicialmente, pode ser mais eficaz utilizar situações hipotéticas e que
sejam aparentemente pouco intimidadoras para o cliente.
É indicada como tarefa de casa, solicitando-se que o cliente identifique uma gama de
situações em sua vida que lhe causam incômodo, gerando dúvida, incerteza, medo,
frustração, tristeza ou raiva. É importante que as situações abranjam as mais diversas
áreas de sua vida.

Inicialmente, é pedido que o cliente identifique situações de maneira mais genérica, até
que compreenda a atividade. Em seguida, são indicadas áreas específicas de sua vida
para que ele identifique situações.

Conceitualização cognitiva seja iniciada solicitando-se que o cliente descreva três

situações típicas de seu funcionamento em seu cotidiano. Após o registro das três
situações, pede-se ao cliente que descreva experiências infantis significativas com
familiares ou outras pessoas importantes. Esse levantamento é recomendado porque
essas experiências fortalecerão as crenças do indivíduo sobre si mesmo e sobre o
mundo.

Terceira Etapa – O Registro no Diagrama de Conceitualização Cognitiva

Necessário para auxiliar na organização das informações coletadas com o cliente,
consequentemente favorecendo a identificação das crenças e estratégias
compensatórias, a compreensão dos motivos que levaram ao desenvolvimento dessas
crenças e da maneira como as estratégias compensatórias se conectaram às crenças
centrais e à organização das metas da terapia

No Diagrama devem ser incluídos três grupos de crenças centrais: um grupo referente
ao próprio cliente (sobre si); outro com relação aos outros (sobre os outros) e/ou ao
mundo (o mundo); e outro quanto ao futuro.

Quarta Etapa – Identificação dos Significados dos PAs

Após o registro de algumas situações no Diagrama de conceitualização cognitiva (J. Beck,
1997), pede-se ao cliente que identifique o que as situações registradas têm em comum.
É muito usual, inicialmente, os clientes identificarem suas reações comportamentais
como recorrentes. Essa percepção deve ser enfocada pelo terapeuta, de forma que o
cliente passe a perceber seus padrões comportamentais, emocionais e cognitivos.

Os significados dos PAs são explorados com o cliente. Explica-se a ele que o PA revela
algo que, em última instância, ele acredita sobre si, e que se ele pensa de uma
determinada maneira a seu respeito, então deve indagar “o que isso significa sobre
mim?”. Assim, inicia-se indiretamente a identificação das crenças centrais. Muitas vezes,
essa atividade demanda bastante tempo de trabalho com o cliente, mas uma vez
identificados os significados dos PAs, o processo de identificação das crenças centrais é
facilitado. As técnicas da flecha descente e da utilização de ‘outros como referência’
podem ser poderosas aliadas no processo de identificação do significado dos PAs.
Nesse momento, é muito importante verificar sistematicamente com o cliente se esses
significados estão fazendo sentido para ele, se isso se generaliza em sua vida ou se é
circunscrito a determinada área. Essa atividade de identificar as similaridades entre os
registros tem também a função de auxiliar o cliente a “digerir” essas informações,
começando a perceber a frequência com que isso acontece e a extensão que aquela
característica ou aquele tipo de interpretação tem em sua vida.

Quinta Etapa – Identificação das Crenças Centrais, Intermediárias e Estratégias

Compensatórias
Próximo passo refere-se à identificação das crenças centrais e intermediárias.

Explica-se, neste momento, que as interpretações que as pessoas fazem das situações
são formas encontradas para compreender o mundo. Esses modos de pensar são
construídos a partir das experiências de cada indivíduo e estão relacionadas com a
maneira como cada pessoa se sente e se comporta. Cabe ressaltar aqui, que existem
grandes premissas que regem a maneira de lidar com o mundo, e que essas premissas
geram regras que visam organizar a vida e as reações dos indivíduos.

Após a identificação dos significados dos PAs, inicia-se o trabalho com a parte de cima
do Diagrama de conceitualização cognitiva (J. Beck, 1997), onde ficam localizadas as
crenças centrais, as crenças intermediárias e as estratégias compensatórias utilizar
várias técnicas (flecha descendente, questionamento socrático, outros como referência)
para ajudar o cliente a identificar o que ele pensa sobre si, sobre os outros/o mundo e
sobre o futuro. A idéia principal nessa atividade é propor para o cliente completar as
frases: “eu sou...”, “os outros são...”, “o mundo é...” e “o futuro é...” com base nos
significados dos PAs anteriormente identificados por ele é fundamental que o cliente
identifique a lógica do seu sistema de crenças, utilizando sinônimos dos termos citados
e que façam sentido na sua realidade e no seu vocabulário, como por exemplo, para a
crença de vulnerabilidade é mais comum que o cliente expresse “estou em perigo” ou
“sou inseguro”.

Quando concluída a identificação das crenças centrais, começa-se a trabalhar com as

crenças intermediárias. Uma forma de auxiliar nesta identificação é pedir ao cliente que
transforme as frases das crenças centrais em premissas do tipo “se... então...”. Nesse
caso, é pedido ao cliente que complete este exercício com o máximo de possibilidades
de preenchimento dessa frase que façam sentido para ele, e que expressem o que ele
realmente pensa em termos dessa relação condicional. As regras também devem ser
investigadas nesse momento, então os “deveria” e “tenho que” também podem ser
explorados com exercícios de completar frases.
Podem ser citados como exemplos de crenças-regra idéias como “se eu sou incapaz,
então eu preciso me esforçar mais para ser perfeito para que ninguém note a minha
incapacidade” ou “se eu sou incapaz, então nada que eu faça vai fazer diferença,
portanto, não vou nem tentar”. Essa diversidade de possibilidades de crenças
intermediárias para uma mesma crença central é, provavelmente, o que torna nossos
sistemas de crenças tão individualizados e afasta toda a possibilidade de compreender
a conceitualização cognitiva como uma receita pronta de funcionamento do cliente.

Por fim, trabalha-se com as estratégias compensatórias (EC). Diferentes reações

podem atuar como EC, dependendo do caso. Os mecanismos de evitação e os

comportamentos de busca de segurança podem funcionar como EC muito eficientes em

diferentes tipos de ativação disfuncional do sistema de crenças. Nesse momento do

trabalho com a conceitualização cognitiva, é fundamental que o cliente perceba quais

reações ele emite com maior freqüência e que impedem que o ciclo vicioso de ativação

disfuncional de uma crença seja cortado. Neste ponto, o questionamento socrático e a

análise de evidências podem ser utilizados como formas de auxiliar o cliente a identificar

essas reações. O processo realizado anteriormente, de identificar a repetição do padrão

comportamental, também pode ser retomado e costuma auxiliar muito na identificação

de EC. Terapeuta e cliente irão se centrar naquelas EC que são mais típicas e nocivas e

que influenciam de maneira mais marcante na retroalimentação desse sistema

disfuncional.

Caso relate sua identificação com os conteúdos trabalhados, é produtivo incentivá-lo a

recuperar lembranças de eventos ou situações nos quais identifique que tais
mecanismos tenham atuado em sua vida

um dos objetivos principais da conceitualização cognitiva é ajudar o cliente a

compreender seu modo de funcionamento.

Sexta Etapa – Sedimentar a Idéia Cíclica do Sistema de Crenças e Traçar Metas para
Intervenção

Sugere-se solicitar a este que identifique essa natureza cíclica em sua vida. No entanto,
ao encerrar este momento do processo colaborativo de conceitualização, é fundamental
retomar uma visão normalizadora dos conteúdos identificados, pois muitos clientes
podem experienciar um misto de alívio e culpa ao tomar conhecimento destes aspectos
de sua cognição.

Terapeuta e cliente discutem e decidem quais aspectos serão prioridades para as

intervenções. A conceitualização pode ser utilizada como justificativa explícita para a
tomada de decisão sobre quais aspectos intervir primeiro. Os autores também ressaltam
a possibilidade de se repetir a conceitualização dos aspectos positivos e saudáveis do
cliente.
Reconhecendo os pensamentos automáticos:

Um registro de pensamento em três colunas

1. Desenhe três colunas em uma folha de papel e escreva em cada uma delas “situação”,
“pensamentos automáticos” e “emoções”.

2. Agora, relembre uma situação recente (ou uma lembrança de um evento) que
pareceu mexer com suas emoções, como ansiedade, raiva, tristeza, tensão física ou
alegria.

3. Tente se imaginar estando de volta na situação, exatamente como aconteceu.

4. Quais foram os pensamentos automáticos que ocorreram nessa situação? Escreva a

situação, os pensamentos automáticos e as emoções nas três colunas do registro de
pensamento.

Erros cognitivos

Seis categorias principais de erros cognitivos: abstração seletiva, inferência arbitrária,

supergeneralização, maximização e minimização, personalização e pensamento
absolutista (dicotômico ou do tipo “tudo-ou-nada”).
A pessoa que estava utilizando pensamento absolutista, também estava ignorando as
evidências de seus próprios pontos fortes e minimizando os problemas de seu amigo
Fred.

O homem que se tornou vítima da abstração seletiva por não receber um cartão de boas
festas tinha outros erros cognitivos, como o pensamento do tipo tudo-ou-nada
(“ninguém se importa mais comigo”). Ao implementar métodos de TCC para reduzir
erros cognitivos, os terapeutas normalmente ensinam os pacientes que o objetivo mais
importante é simplesmente reconhecer que se está cometendo erros cognitivos – e não
identificar todo e qualquer erro de lógica que esteja ocorrendo.
Estrutura sugerida para a formulação de caso

 Identificação do Cliente
 História de Vida
 Lista de Problemas
 Fatores Precipitantes e Situações Ativadoras
 Crenças Centrais e Intermediárias
 Origem e Desenvolvimento das Crenças
 Medidas Padronizadas e Complementares
 Hipóteses Diagnósticas e de Trabalho
 Metas e Intervenções

Ativação comportamental

A Ativação Comportamental se apresenta no tratamento de depressão com resultados

significativos na prevenção do ressurgimento dos sintomas a longo prazo. É a técnica
inicial do tratamento. A intervenção comportamental é baseada na análise funcional,
mais diretamente nas variáveis antecedentes e consequentes relacionadas ao
comportamento do indivíduo. Através da análise comportamental o terapeuta deverá
apresentar ao paciente como seus comportamentos a curto, médio e longo prazo estão
trazendo consequência. Sendo assim, são identificados os comportamentos públicos –
que são ações e falas – como também pensamentos e sentimentos voltados à causa e
manutenção do problema.

Treinamento comportamental com reforços positivos, visto que a depressão na TCC é

uma consequência da falta destes na vida no indivíduo, ao mesmo tempo que este
experiência um grande número de situações aversivas.

o terapeuta cognitivo-comportamental busca um trabalho intenso para incluir na vida

da pessoa depressiva a ativação com foco nas interações sociais e atividades
reforçadoras, com o objetivo principal de aliviar os sintomas e encontrar uma forma de
aprendizagem comportamental.
No que diz respeito a utilização da presente técnica no contexto clínico, é importante
que esta seja empregada de forma flexível para ajudar de forma precisa no tratamento.
O primeiro passo é a realização da organização de atividades, realizando um
agendamento e escolhendo em que hora da rotina do paciente a atividade será
realizada. Dessa maneira, com a avaliação dessas atividades, o paciente consegue
perceber e, por vezes, corrigir suas distorções sobre como pensa, sente e age, assim,
retomando atividades prazerosas em sua experiência de vida. Esse agendamento
possibilita tanto ao paciente quanto ao terapeuta uma ideia de como o cliente está
replicando os repertórios comportamentais aprendidos na terapia, facilitando a sua
tomada de decisão.

Reestruturação cognitiva

A reestruturação cognitiva tem como objetivo contestar os pensamentos e crenças

disfuncionais do cliente, com o objetivo de modificar e substituir estas por cognições
mais adaptativas. Tal feito é realizado por meio de registro de pensamentos e exames
de evidências, como também com o uso da seta descendente, com o diário de dados
positivos, exercícios de vantagens e desvantagens, entre outros. O propósito da
reestruturação é ajudar o paciente a encontrar suas crenças disfuncionais com relação
a depressão, distorções cognitivas recorrentes a pensamento automáticos e como os
seus pensamentos têm relação com as reações fisiológicas e emocionais (MATOS;
OLIVEIRA, 2014).

Pessoas depressivas possuem sentimentos e pensamentos de incapacidade e

pessimismos.

Clientes deprimidos têm dificuldade de realizar as tarefas compostas e compreender seu

funcionamento. Na terapia cognitivo-comportamental a meta de tratamento é fazer o
paciente ser seu próprio terapeuta, assim, a reestruturação cognitiva se mostra
enquanto um objetivo, auxiliado pelas técnicas supracitadas, que se desenvolve no
cliente uma maneira de processar as informações de um modo mais condizente com a
sua realidade posta.

Treino de Habilidades Sociais

Pessoas depressivas acabam se sentindo vulneráreis e incapazes, isso resulta no possível
sentimento de desamparo e desvalor. O treino de habilidades sociais se torna uma
técnica de tratamento pra depressão pelo fato de que alguns autores consideram que
estas poderiam ser tanto antecedentes como consequentes de um quadro depressivo.
Pessoas face à eventos estressantes tendem a ficar mais vulneráveis aos conflitos por
não apresentarem recursos básicos para lidar com tais situações, assim, as habilidades
sociais influem tanto para o início como para a manutenção de um transtorno
depressivo.

Exemplos de habilidades sociais está na capacidade de se colocar no lugar do outro,

perdoar, compreender críticas, evitar julgamentos. A deficiência de habilidades sociais
também é exposta em situações onde há dificuldade em dizer não, ouvir críticas,
expressar opinião de forma direta ou mesmo terminar relacionamentos. Os principais
déficits dessas habilidades em pessoas depressivas são a falta de assertividade e falta de
empatia. Com isso destina-se ao terapeuta o trabalho de forma mais diretiva nessa
etapa, encorajando o paciente a ter mais autonomia.

Mindfulness

O mindfulness na terapia cognitiva é utilizado como uma ferramenta para ajudar os clientes a
lidar de maneira mais adaptativa com os seus pensamentos automáticos, lidar melhor com suas
sensações, suas emoções e aprender a redirecionar sua atenção. A intenção dessa pratica é
trazer o cliente para viver o momento presente do seu dia-a-dia, distanciando-se um pouco das
perturbações dos pensamentos. Pode definir-se como uma técnica especifica de concentração
no momento atual, intencional, mas desprovida de juízos de valor.

Com o mindfulness, além da possibilidade de conseguir identificar os pensamentos,

analisálos e respondê-los de maneira mais funcional, o cliente também ganha habilidade
de deixar o pensamento acontecer naturalmente. Ou seja, o objetivo dessa técnica
consiste em perceber o pensamento, reconhecer o pensamento, mas deixar ele fluir
naturalmente, sem que o pensamento afete negativamente. Segundo Bitencourt et al.
(2008) A terapia baseada na atenção plena (mindfulness) também tem sido utilizada de
forma bem sucedida no tratamento da depressão, a fim de prevenir recorrências após a
remissão ter sido alcançada.

Prevenção de recaída

A melhora do paciente pode ser fornecida como recurso para o enfrentamento de novas
situações que incluam perdas e adaptações a novas situações-problema. Quando
desenvolve-se no cliente a condição de prevenir recaídas, isto então faz com que ele
possa adquirir habilidades tanto no reconhecimento de sintomas iniciais, como também
diante destes buscar trazer à tona ferramentas que ele adquiriu durante o tratamento
na terapia cognitivo-comportamental. Assim, ajudando-o para que este possa aplicar
novamente os ganhos aprendidos, evitando que os sintomas se intensifiquem. Nesse
sentido, vale a pena destacar que é necessário ensinar o paciente a lidar com a
possibilidade de retorno dos sintomas depressivos, pois, ruminações sobre recorrência
de sintomas depressivos e suas implicações aumentam o risco de recaída.
Desamparo aprendido

Denomina-se desamparo aprendido à dificuldade de aprendizagem operante apresentada por

pessoas que tiveram uma experiência prévia com eventos aversivos incontroláveis. Nesta teoria,
as explicações internas causais provocam a perda da autoestima depois de sofrer situações
adversas externas. Os profissionais comportamentais que subscrevem esta teoria destacam que
a melhoria da depressão coincide com o momento em que o paciente aprende a adquirir uma
sensação de controlo e domínio do ambiente ao seu redor