ANAMNESE FONOAUDIOLOGICA

Nome do Paciente:_______________________________________________________________

Sexo ( ) M ( ) F Data de Nascimento:____/_____/_____

Encaminhado por: ________________________________________________________________

Realiza Acompanhamento com outros profissionais? SIM ( ) NÃO ( )

QUAIS? ________________________________________________________________________

PRINCIPAL QUEIXA FONOAUDIOLOGICA:

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HABITOS ORAIS:

 Chupeta: ( ) SIM ( ) NÃO

 Mamadeira: ( ) SIM ( ) NÃO
 Roer unhas: ( ) SIM ( ) NÃO
 Dedos: ( ) SIM ( ) NÃO

DADOS DO SONO:

 Agitado: ( ) SIM ( ) NÃO

 Calmo: ( ) SIM ( ) NÃO
 Ronco: ( ) SIM ( ) NÃO
 Dorme pouco: ( ) NÃO ( ) SIM
QUANTAS HORAS:___________________________________________________
DADOS DA COMUNICAÇÃO:

Demorou para falar: ( ) SIM ( ) NÃO

Com quanto tempo começou a falar as primeiras palavras:

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Dificuldade para entender ou executar comandos simples: ( ) SIM ( ) NÃO

Como que é a fala atual da criança:

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Apresenta dificuldade na leitura/ escrita?

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Apresenta dificuldade em interagir com outras crianças?

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Apresenta preferencia de alimentos?

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Tem preferencia de objetos ou brinquedos?

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