Anamnese:

1. IDENTIFICAÇÃO

Data: ____/____/_____

Nome da criança: ____________________________________________________ Data de

nascimento: ____/____/________ Idade: __________ Sexo: M ( ) F ( ) Lateralidade:
_______________ Escolaridade: ________________________________ Ano de Ensino:
____ano (• Fundamental / • Médio) ( ) destro ( ) canhoto
Endereço:__________________________________________________________________

Bairro:________________________________________________________________

Fones:_______________________________________________________________

Nome do pai: ______________________________________ Idade: __________Ocupação

atual: _________________________________________ Escolaridade:
___________________________________________________________
CPF:______________________________________

Nome da mãe: _____________________________________Idade: __________ Ocupação

atual: _________________________________________ Escolaridade:
___________________________________________________________
CPF:______________________________________

Nome da escola: _________________________________________________________

Tipo: ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Particular Período: ( ) Manhã ( ) Tarde Nome
do professor e/ou coordenador: _______________________________
Fones:_________________________________________________________________

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Estado civil dos pais biológicos: ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados Outro:

____________________________________________________________.
Se separados ou divorciados:
Quantos anos a criança tinha na época da separação? ___________________________
Quem tem a custodia legal da criança? _______________________________________ Se
a criança não mora com nenhum dos pais biológicos:
Motivo: ________________________________________________________________
( ) pais adotivos ( ) pais de criação ( ) outros familiares ( ) abrigo Outro:
_________________________________________________________________
Nome de responsável legal: _____________________________________________

Pessoas que moram com a criança:

1º NOME IDADE PARENTESCO ESCOLARIDADE

3. AMBIENTE FAMILIAR – RELACIONAMENTO

Relacionamento entre os pais: _____________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Entre a mãe e a criança: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Entre o pai e a criança: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Entre a criança e os irmãos: ________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. QUEIXA(S)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Quando a dificuldade e/ou alteração (queixa) foi identificada?____________________ Essa
dificuldade e/ou alteração sofreu mudança desde que foi identificada:
( ) estável ( ) progrediu
Como a criança reage em relação a sua dificuldade e/ou alteração:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Problema (queixa/dificuldade) parecido na família? ( ) sim ou não ( ). Se sim, qual e em
quem? _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. DADOS da CONCEPÇÃO
A criança foi desejada? ( ) sim ( ) não
Posição na ordem de gestações (1ª, 2ª...): ____________________________________

Abortos naturais: ( ) sim ( ) não Quantos? ________ Abortos provocados: ( ) sim ( ) não
Quantos? ________ Natimortos? ( ) sim ( ) não Quantos? ________ Causa mortis:
___________________________________________________________

6. DADOS da GESTAÇÃO

Quanto tempo após o casamento ou outra situação? Descreva:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Doenças:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Acidentes:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________Medicações:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________ Enjôo? ( ) sim
( ) não Quanto tempo? ________________
Traumatismos? ( ) sim ( ) não O que ocorreu? _________________
______________________________________________________________________ Fez
pré-natal: ( ) sim ( ) não
Pais consanguíneos: ( ) sim ( ) não Grau de parentesco: ____________

Como foi a participação do pai durante o período da gestação?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer? ____________________________________________
Consumo da mãe de algum tipo de substância durante a gestação:
( ) cigarro Frequência: ________________________________ ( ) álcool Frequência:
________________________________ ( ) drogas Frequência:
________________________________ Que tipo de drogas?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Duração da gravidez: _____________________________________________________

7. DADOS do PARTO

( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps

Duração do parto: ______________________________________________________
Condição ao nascer:
( ) icterícia ( ) sofrimento fetal ( ) desconforto respiratório ( ) anoxia ( ) convulsões ()
mal formação
Nasceu a termo (entre a 39ª a 41ª semana de gestação)? ( ) sim ( ) não Peso ao nascer:
___________ Nota Apgar (1º e 5º min) ______ / ______ Chorou logo: ( ) sim ( ) não
Ficou mais de três dias no berçário: ( ) sim ( ) não

Se sim, por quê?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________
Quando realizou a primeira mamada? _______________________________________
Como foi? ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

8. CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO

Alguns das condições abaixo ocorreram nos primeiros anos de vida? ( ) muito quieto ( )
cólicas ( ) bater a cabeça na parede
( ) inquieto ( ) pouco alerto ( ) não gostava de ser abraçado ( ) sono excessivo ( ) interessado
( ) número excessivo de acidentes ( ) difícil para ser acalmado ( ) pouco sono ( ) irritabilidade
e choro frequente

9. DESENVOLVIMENTO NEURO-MOTOR

Indicar a idade aproximada do comportamento abaixo:

Sorriu:_________________________________________________________________
Virou-se sozinho: ________________________________________________________
Sentou: ________________________________________________________________
Engatinhou: ____________________________________________________________
Andou: ________________________________________________________________
Dentição: ______________________________________________________________
Balbuciou: ______________________________________________________________
Correu: ________________________________________________________________
Amarrou sapato sozinho: __________________________________________________
Vestiu-se sozinho: _______________________________________________________
Comeu sozinho: _________________________________________________________
Saiu das fraldas durante o dia: ______________________________________________
Parou de fazer xixi na cama: _______________________________________________
Saiu das fraldas durante a noite: ____________________________________________
Controle de esfíncter: ____________________________________________________
Andou de tico-tico: _______________________________________________________
Andou de bicicleta: _______________________________________________________

Tomou banho sozinho: ____________________________________________________

Escolheu sua roupa: ______________________________________________________

Conhece direita e esquerda? ( ) sim ( ) não

Se não, o quê acontece? __________________________________________________
______________________________________________________________________ É
organizado com o suas coisas? ( ) sim ( ) não
Se não, o quê acontece? __________________________________________________
______________________________________________________________________ Rói
unhas? ( ) sim ( ) não Se sim, desde quando? ________________ Morde os lábios? ( ) sim
( ) não Se sim, desde quando? __________

10. SONO

Atualmente o sono é:
( ) calmo ( ) agitado
( ) acorda muitas vezes durante a noite ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( ) olhos abertos
durante o sono
( ) terror noturno ( ) pesadelos
( ) ronca ( ) enurese noturna
Que horas dorme? _______________________________________________________
Que horas acorda? _______________________________________________________
Dorme sozinho? _________________________________________________________
Cama separada? _________________________________________________________
Até que idade dormiu com os pais? __________________________________________
Qual foi a atitude tomada para fazê-lo dormir desacompanhado? _________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como a criança reagiu? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________

Precisa estar com algum objeto ou brinquedo específico para dormir? ( ) sim ( ) não Se sim,
desde quando e o que diz/demonstra em relação a esta necessidade? _______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

11. LINGUAGEM
Idade das primeiras palavras: ______________________________________________
Idade da primeira frase: ___________________________________________________
Atualmente tem dificuldade de fala? ( ) sim ( ) não
Se sim, descreva: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Apresenta exames que comprovem dificuldades:

VISUAIS ( ) sim ( ) não Quais?

AUDITIVAS ( ) sim ( ) não Quais?

MOTORAS ( ) sim ( ) não Quais?

Outras: ( ) sim ( ) não Quais?

Obs.: fazer cópias de documentos trazidos pelo paciente (relatórios, laudos, exames
em geral como hemograma, EEG, neuroimagens, PAC, etc...)

12. HISTÓRICO MÉDICO

Tem convênio médico? ( ) sim ( ) não Qual? _____________________ Quais dessas

doenças a criança apresentou ou apresenta?
DOENÇA IDADE DOENÇA IDADE
sarampo_______________________ ( ) coqueluche (infecção de pulmão)______ ( ) varicela
(catadora)_______________ ( ) poliomielite______________________ ( )
caxumba_________________________ ( ) barriga d\'água (esquistossomose)_____ ( )
rubéola___________________________( ) amidalite_________________________ ( )
difteria (diarréia)___________________( ) sinusite___________________________ ( )
meningite_________________________( ) asma_____________________________ ( )
encefalite_________________________( ) bronquite_________________________ ( ) febre
alta_________________________( ) alergias da pele____________________

( ) dores de cabeça severas_____________( ) rinite____________________________ ( )

otite de ouvido____________________ ( ) envenenamento___________________ ( )
traumatismo craniano_______________( ) anemia___________________________ ( )
cirurgias__________________________( )hepatite__________________________ ( )
hospitalização_____________________( ) diabetes__________________________ ( ) osso
quebrado_____________________( ) pressão alta_______________________ ( )
desmaio__________________________( ) doença cardíaca____________________ ( )
paralisia__________________________( ) câncer___________________________ ( )
ausências_________________________( ) abuso físico_______________________ ( )
pneumonia________________________( ) abuso sexual______________________

Sofreu queda com perda de consciência? Se, sim, descreva a situação ______________
_______________________________________________________________________
Desmaios: ( ) sim ( ) não
Sofreu alguma operação/cirurgia: ( ) sim ( ) não Qual? __________________ Por quê?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Atendimentos médicos ou de outros especialistas (psicológico, fonoaudiológico, escolar,
etc.) que a criança já realizou ou está realizando: ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Alguém da família apresentou ou apresenta as seguintes condições de saúde:

CONDIÇÃO PARENTESCO com a criança CONDIÇÃO PARENTESCO com a criança ( )

crises ou epilepsia _____________________ ( ) tiques ou síndrome de Tourette
__________ ( ) déficit de atenção _____________________ ( ) uso de
álcool_________________________ ( ) dificuldades de aprendizagem ___________ ( ) uso
de drogas ________________________ ( ) retardo mental________________________ ( )
tentativa suicida______________________ ( ) doenças psiquiátricas__________________ (
) doenças neurológicas__________________ ( ) comportamento
antissocial______________ ( ) abuso físico ou sexual__________________
13. ESCOLARIDADE

Idade que entrou na escola: ______________

Houve adaptação? ( ) sim ( ) não Se sim, descreva: _______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Motivo que começou a frequentar a escola: ___________________________________
_______________________________________________________________________
Está alfabetizado: ( ) sim ( ) não
Com qual idade começou a ler? _________________
Tem um bom desempenho escolar: ( ) sim ( ) não
Repetência: ( ) sim ( ) não Se sim, qual série? ____________________ Gosta de estudar: ( )
sim ( ) não
Pais ajudam a estudar: ( ) sim ( ) não
Criança gosta do professor: ( ) sim ( ) não Por que? ________________
_______________________________________________________________________
Pais gostam do professor: ( ) sim ( ) não Por que? ________________
_______________________________________________________________________
Qual a queixa da escola?___________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ A
escola oferece recuperação paralela? ( ) sim ( ) não
Caso sim, o aluno participa dessas aulas de recuperação? ( ) sim ( ) não A escola atende
inclusão escolar? ( ) sim ( ) não
O aluno apresenta dificuldades na escrita? ( ) sim ( ) não
Que dificuldade especificamente (troca de letras, erros de ortografia,...)?
__________________________________________________________________________

O aluno apresenta dificuldades na leitura? ( ) sim ( ) não

Que dificuldade especificamente (lentificação de leitura, fluência, gagueja, ...)?
_______________________________________________________________________ O
aluno apresenta dificuldades em matemática? ( ) sim ( ) não Que dificuldade especificamente
(nas operações - quais?: cálculos, interpretação de problemas,...)?
__________________________________________________________ O aluno apresenta
dificuldades em outras matérias? ( ) sim ( ) não Que dificuldade especificamente?
___________________________________________
_______________________________________________________________________ Em
qual matéria vai melhor? _______________ Em qual vai pior? _________________
Descrever o comportamento na escola: ______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Quando volta da escola, com quem fica? _____________________________________ Tem
horário certo para fazer a lição de casa? __________________________________ Já
frequentou outras escolas? ( ) sim ( ) não
Escolas que a criança frequentou até o momento:
Ano/Série Escola Período / Tipo de
Permanência Escola
(publica ou
privada)

Os responsáveis estão satisfeitos com a escola atual? ( ) sim ( ) não Porquê?

________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
14. ALIMENTAÇÃO

Usou mamadeira: ( ) sim ( ) não Quanto tempo? ________________ Por que/como parou
de usar? ______________________________________________ Usou chupeta: ( ) sim ( )
não Quanto tempo? ________________
Como é a sua alimentação atualmente (come bem, não gosta de comer, etc.):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Almoça onde? _______________________ Janta onde? _________________________
Come sozinho ou necessita de auxílio? _______________________________________

15. COMEMORAÇÃO DE ANIVERSÁRIO/FÉRIAS

Costumam comemorar o aniversário da criança? ( ) sim ( ) não Como?

________________________________________________________________
______________________________________________________________________ O
que fazem nas férias? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Qual a rotina de vida da criança? Descreva um dia da semana: ____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ O
que costuma assistir na televisão? _________________________________________
_______________________________________________________________________
Faz alguma atividade extraescolar (natação, futebol, inglês)? ____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
16. SOCIABILIDADE

COMPORTAMENTO:

DESENVOLVIMENTO SOCIAL:
( ) prefere ficar sozinho ( ) irritável,
( ) excessivamente tímido ( ) cabeça dura, dificilmente se deixa convencer ( ) interessado
mais em objetos que pessoas ( ) birras frequentes
( ) tem dificuldade para fazer amigos ( ) ataca fisicamente outras pessoas ( ) provoca outras
crianças ( ) joga ou quebra coisas ( ) agressivo com outras crianças ( ) mentiras frequentes
( ) não é procurado por outras crianças ( ) houve casos de roubo ( ) tem dificuldade de
entender situações sociais ( ) briga excessivamente com adultos ( ) não é empático ( )
frustra se facilmente
( ) confia demais nos outros (ingênuo) ( ) comportamento de fuga ( ) não mostra senso de
humor ( ) precisa ser controlado constantemente ( ) não é afetado pelas conseqüências
negativas ( ) impulsivo (faz sem pensar) ( ) excessivamente ansioso ou preocupado ( )
pobre noção de perigo ( ) uso de drogas/ álcool ( ) foge da escola
( ) reage excessivamente ao toque/som/luz
( ) tiques vocais ou motores

Outros problemas relacionados ao desenvolvimento social e/ou ao comportamento:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________

Comportamento e conduta em casa, na escola e outros ambientes:

Característica Comportamental NÃO SIM, EM SIM, NA SIM,
CASA ESCOLA outros

Age sem pensar ou não espera a vez

É agitado

É distraído ou desatento

É agressivo

Tem comportamentos exagerados de

organizar tudo, lavar-se

Tem medos exagerados

É muito inseguro

É muito tímido

Não se dá bem com crianças e adultos

É nervoso, irritado ou chora muito

Desde qual idade apresenta este(s) comportamento (s)? _______________________

Outras pessoas da família com comportamento semelhante? ( ) sim ( ) não Se sim, quem?
___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________
17. HABILIDADES COGNITIVAS

Compara as habilidades de seu filho com outras crianças da mesma idade:

HABILIDADES MELHOR NORMAL PIOR MUITO
 PIOR

Fala

Compreensão da fala

Consegue manter atenção

É organizado

Lembra acontecimentos

Lembra fatos

Aprende com experiência

Compreende conceitos

É esperto e inteligente

Gostaria de mencionar algo que não foi registrado?