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Nome__________________________________________Idade: _____
Nível Marco: 1 2 3
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1- Habilidades de Atenção Nível Sim Não
1.1 Sentar
1.2 Esperar
1.3 Contato Visual
2- Habilidades de Imitação Nível Sim Não
2.1 Imitar movimentos motores grossos
2.2 Imitar ações com objetos
2.3 Imitar movimentos motores finos
2.4 Imitar movimentos fonoarticulatórios
2.5 Imitar movimentos grossos de pé
2.6 Imitar sequencias de movimentos
3- Habilidades de Linguagem receptiva Nível Sim Não
3.1 Seguir instruções de um passo
3.2 Seguir instruções de dois passos
3.3 Identificar partes do corpo
3.4 Identificar pessoas familiares
3.5 Identificar objetos
3.6 Identificar figuras
4- Habilidades de linguagem expressiva Nível Sim Não
4.1 Apontar em direção a itens desejados
4.2 Produzir sons com função de comunicativa
4.3 Imitar sons
4.4 Aumentar os pedidos vocais
4.5 Nomear pessoas familiares
4.6 Nomear objetos
4.7 Nomear figuras
5- Habilidades pré-académicas Nível Sim Não
5.1 Coordenação olho mão
5.2 Emparelhar objetos
5.3 Emparelhar figuras
5.4 Emparelhar objetos e Figuras
5.5 Usar o lápis
5.6 Usar tesoura
PROFISSIONAL: DATA:
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