NOME: _________________________________________________________ D.N.

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DATA DA AVALIAÇÃO: _______________________

Áreas de habilidades adaptativas

1. Comunicação
1.1 - Oral
a) Atende pelo nome? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Diz o próprio nome? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
c) Diz o nome das pessoas conhecidas? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
d) Obedece às solicitações simples? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
e) Comunica o que deseja? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
f) Recebe e dá recados simples? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
g) Recebe e dá recados complexos? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
h) Mantém diálogo dirigido? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
i) Utiliza frases estruturadas (ou usa monossílabo)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
j) Sua fala está desenvolvida de acordo com o esperado para a idade? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
k) Sua audição parece normal? (Verificar se há dificuldades na audição identificadas) ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

1.2 - Gestual
a) Como utiliza a expressão corporal para se comunicar?
( ) Inteligível (gestos com significados) / ( ) Reativo (reação a comandos)
b) Seus gestos são comuns (verificar se há estereotipias)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

2. Auto- cuidado
a) Quanto ao asseio corporal (tomar banho, pentear-se, cortar as unhas, limpar os ouvidos, barbear-se e outros
cuidados), realiza de forma: ( ) Independente ( ) Com ajuda ( ) Ainda não realiza

3. Vida familiar
a) Demonstra reconhecer membros da família? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Reage à chegada da figura de cuidado? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

4. Vida social
4.1 - Mediante o contato físico ou afetivo:
( ) Não chora ( ) Chora sempre ( ) Chora às vezes
( ) Não repele ( ) Repele sempre ( ) Repele às vezes ( )
Retribui ( ) Não retribui ( ) Retribui às vezes

4.2 - Apresenta-se:
a) Com comportamento relativo à familiaridade (ou com indiferença)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
4.3 - Demonstra riso: ( ) Reativo ( ) Imotivado

5. Participação comunitária
a) Sabe seu endereço? ( ) sim ( ) não
b) Sabe chegar até o seu endereço? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
c) Reconhece o ônibus que usa? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
d) Reconhece e utiliza os códigos da sociedade (banheiro, semáforo, etc.)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

6. Autonomia
6.1 - Quanto às atividades de vida diária:
a) Coloca roupas e sapatos sozinho? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Alimenta-se sozinho? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

6.2 - Quanto ao uso do banheiro:

a) Usa o banheiro sozinho? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Usa o vaso sanitário (ou faz na roupa)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
c) Utiliza o papel higiênico sozinho? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
d) Utiliza adequadamente absorvente higiênico? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
6.3 - Quanto a sair de casa:
a) Sai sozinho? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

6.4 - Quanto à interação?

a) Costuma interagir com crianças? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Costuma interagir com adultos? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
c) Quando não consegue realizar algo, pede ajuda? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

6.5 - Quanto às conversas:

a) Suas respostas têm coerência com as perguntas que lhe são dirigidas? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Suas respostas são contextualizadas? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
c) Faz perguntas ou comentários espontâneos? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

7. Saúde e segurança
7.1 - Quanto às noções básicas para saúde:
a) Tem cuidados com a higiene do corpo? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Cuida da limpeza dos alimentos? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
c) Tem cuidados com o vestuário? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

7.2 - Quanto às noções básicas de segurança:

a) Tem noção de perigo? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Tem noções de sinais de trânsito? ( ) sim ( ) não
c) Quando se sente em perigo, solicita ajuda? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
d) Reconhece objetos da casa que lhe oferecem perigo (faca ou fogo)? ( )sim ( ) não

8. Funcionalidade acadêmica
a) Concentra-se para executar atividades? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Usa lápis, borracha e outros materiais escolares? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
c) Orienta-se no tempo (dia da semana, mês, ano, ontem, hoje, amanhã)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
d) Reconhece cores? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
e) Relaciona numeral à quantidade? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
f) Faz as operações simples (adição, subtração)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
g) Reconhece o valor quantitativo da moeda corrente? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
h) Reconhece a função social da escrita? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 3
i) Faz leitura incidental (reconhecimento do produto pelo rótulo)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
j) Faz leitura de palavras simples, frases e/ou textos? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
k) Escreve seu nome? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
l) Redige pequenos textos? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
m) Nomeia seus desenhos? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

9. Lazer
a) Se interessa por brincar? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Brinca de faz de conta? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
c) Respeita regras nas brincadeiras? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
d) Escolhe atividades para o seu lazer? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
e) Brinca sozinho? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
f) Prefere brincar acompanhado? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
g) Tem motivação para atividades correspondentes à sua idade? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

10. Trabalho (Tarefas)

a) Executa tarefas dentro de um horário proposto? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
b) Concentra-se e realiza atividades com tranquilidade? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
c) Inicia uma nova tarefa após concluir uma outra?( ) sim ( ) não ( ) às vezes
d) Concentra-se mesmo diante de vários estímulos (objetos, pessoas, barulhos, etc.)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
e) Retoma a tarefa quando encorajado? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
f) Guarda os materiais quando termina a tarefa? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
g) Participa das atividades domésticas (limpar a casa, fazer compras e etc.)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
 Apoio Intermitente: oferecido conforme as necessidades do indivíduo, em certos
momentos por um determinado período (curto-prazo), com características episódicas (a
pessoa nem sempre precisa de apoio) e com intensidade variável.

 Apoio Limitado: oferecido de forma consistente, durante atividades específicas,

oferecido ao longo de um período (longo-prazo), porém com tempo limitado.

 Apoio Extensivo: oferecido de forma regular (por exemplo - diário) em pelo menos
alguns ambientes (escola, trabalho, lar) sem limitação quanto ao tempo.

 Apoio Permanente / Pervasivo: Oferecido de forma constante e com alta intensidade,

no ambiente em que a pessoa vive, sendo de natureza vital. É mais intensivo que os
demais apoios.