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098-24
 ABA AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO

Nome do Paciente: _________________________________________________ Data: ____/____/____

Entrevistador: ___________________________________________________
Nome dos Pais: ___________________________________________________
Contato: _________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________
Email: ____________________________________________________________

HISTÓRICO MÉDICO
A criança tem algum problema de visão, audição ou outra condição médica:
__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

DOSAGEM DE MEDICAÇÃO RAZÃO FREQUÊNCIA

Sua criança tem alguma alergia? (incluindo alergia a mudanças climáticas ou alergia a comida)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

HISTÓRICO EDUCACIONAL

Escola da criança____________________________________________________________________________
Cidade:____________________________________Telefone:________________________________________
Nome da Professora: _______________________________________________________________________

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 Local :
Escola Regular Sp Educação Especial
Observações:______________________________________________________________________
Quantos dias por semana a sua criança frequenta a escola? ______________________
Horas por dia? _____________
Sua criança tem (por favor marque todos que se apliquem):

___ Acompanhante Terapêutica

___ Sala de Recursos

___ Plano Comportamental

___ Plano de Ensino Individualizado

___Fonoaudióloga Quantas vezes por semana: ________________________________________

___ Terapia Ocupacional Quantas vezes por semana: ________________________________________

___ Estimulação com Educador Físico Quantas vezes por semana:__________________________________

Se a sua criança está recebendo algum outro serviço dentro da escola ou for a da escola favor marcar abaixo

Tipo de Serviço Frequência Onde? Quando? Com quem?

Informações de contato de outros prestadores de serviços:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Por favor anote comportamentos relacionados ao ambiente escolar:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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INFORMAÇÕES DE CASA E SOCIAIS

Por favor liste nome, parentesco e idade das pessoas que vivem com vocês e a criança:

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_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Os pais da criança são separados? SIM NÃO

Se sim, quem tem a guarda da criança? _________________________________________________

Com qual frequência o outro pai vê a criança? _____________________________________________
Quantos amigos próximos seu filho tem? (circule) Nenhum 1 2 3 4 5+
Quantas horas por semana a sua criança faz coisas com os amigos fora da escola? __________________
A sua criança participa de alguma atividade extracurricular ou/e organizações sociais?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

LINGUAGEM HABILIDADES E COMPORTAMENTO

Como a sua criança se comunica (linguagem falada, sinais, troca de figuras, gestos, etc.)?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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É fácil para a sua criança conseguir o que quer pela comunicação ou existe uma dificuldade? Por favor explique
um pouco sobre.

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Sua criança tem alguma dificuldade ou necessidade sensorial (busca por estímulos, Evita algum estímulo
sensorial, etc).

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Sua criança brinca independetemente e apropriadamente sozinha e com os outros? Por favor explique qualquer
atraso ou dificuldade.

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___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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A sua criança tem um comportamento social adequado, tem amigos, e emtemde as normas sociais? Por favor
explique suas dificuldades e atrasos.
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A sua criança é capaz de brincar fisicamente e executar tarefas sem problemas ou ele/ela tem problemas com
movimento, balanço, controle do corpo, manipulação de objetos (como correr, escalar, amarrar os sapatos, usar
utensílios durante as refeições, abrir e fechar uma jaqueta )?
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Sua criança é capaz de independentemente completer atividades do dia a dia (se vestir, tirar roupa, tomar banho,
lavar as mãos, escovar os dentes, etc.)?
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Sua criança é independente para ir ao banheiro?
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Habilidade de comer: Nível de independência para usar os utensílios e beber; qualquer questão envolvendo
consumo de comida (tipo de comida, quantidade, textura etc.)
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A sua criança entende e tem habilidades de segurança (na cozinha, rua, cuidado com estranhos, ficar sem um
adulto em público, etc.)
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A sua criança tem problemas de comportamento (tantruns, agressão, destruição de objetos, intolerante a roupas,
comedor seletivo etc.)?
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Quais são os pontos fortes da sua criança?
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Quais são os pontos fracos da sua criança?

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 Quais são os seus objetivos relacionados a Terapia ABA? Por favor liste habilidades específicas que você
gostaria de ver a sua criança aprender ou comportamentos que você gostaria que mudasse?
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Responsável

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Responsável

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 Lista de materiais
TODOS OS NÍVEIS
•Cronometro para respostas de tempo.
•Lápis e folhas com datas para tomar notas e contar as respostas.
•Reforçadores apropriados para crianças (ex: bolinhas de sabão, bebi-
das, jogos, ipad, lanches, bicho de pelúcia).

Nível 1
•Fotos de familiares, pessoas, animais e todos os itens que são conheci-
dos pela criança.
•Objetos comuns: itens que a criança tenha contato todos os dias (ex:
escova de dente, copo, talheres, bola)
•Quebra-cabeça: 2 ou 3 para idade de 1-3 anos.
•Blocos: 4 , de vários tamanhos e cores
•Livro com figuras: 3 livros para idade apropriada de
desenvolvimento.
•Quebra cabeça para idade 1- 3 anos.

Nível 2

•Itens para encorajar a criança pedir itens que faltam. (ex: caixa de suco
sem o canudo, trilhos sem o trem, Mr. Potato Head sem as partes do
corpo, balão sem ar).
•Livros de figuras, figuras em cartões para nomear (itens, ações e ativi-
dades que aconteçam no dia a dia), parear de acordo com o modelo
(itens similares, ex: 3 figuras de flores num arranjo com a casa, um sino e
um cavalo), LRFFC (animal que faça um som específico, ex: vaca, pato,
cachorro, gato, porco) figuras de itens que tem a mesma função ou a
mesma classe (ex: roupas, pratarias, louças, mobília, comida, veículos,
instrumento musical, brinquedos, material escolar), e figuras com itens
da mesma cor e forma (ex: maça vermelha, carro vermelho e bola re-
donda, balão redondo, laranja redonda).

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 •Itens idênticos: 25 para parear de acordo com o modelo (ex: colheres, car-
rinhos de brinquedos, sapatos, figuras de desenhos e personagens que a
criança goste).
•Conjunto de itens coloridos semelhantes: três para classificar cores seme-
lhantes (ex: carrinho vermelho, chapéu vermelho, carro de bombeiro verme-
lho, banana amarela, balão amarelo, caminhão amarelo).
•Conjunto de formas semelhantes, mas de cores diferentes para classificar (ex:
quadrados vermelhos, quadrados azuis, círculos vermelhos, círculos azuis).
•Conjuntos de objetos semelhantes, mas não idênticos (ex: uma bola de
basquete e uma bola de futebol).
•Objetos que são semelhantes para parear de acordo com o modelo: 25 (ex:
3 ou 4 colheres em um arranjo com faca para manteiga e garfo).
•Tesoura para criança, cola, lápis de cera e papel.
•Itens (ou gravações) que faça sons ambientais (ex: telefone tocando, sino,
bebê chorando, cachorro latindo, buzina de carro).
•Quebra cabeça: quatro ou cinco para idade de 1-3 anos.
•Anel de empilhamento.
•Brinquedos para brincar independente (ex: Duplo bocks, trens, casa de bo-
necas e bonecas).
•Fantasias para faz de conta e brincar social (ex: conjunto de chá, comida
de faz de conta, bonecas, chapéu de bombeiro, véu de princesa, caixa de
cartões).

Nível 3
• Cartões com formas e cores: cinco para nomear.
• Livros com figuras, cartões com figuras, e /ou fotos similares usadas no nível 2.
• Quebra cabeça para idade de 2-5 anos.
• Blocos coloridos para sequenciar.
• Carões com o alfabeto.
• Cartões com números de 1 a 5.
• Série de histórias curtas.
• Cartões com diferentes tamanhos.
• Itens que são amostras de adjetivos relativos e medição (ex: leve e
pesado, limpo e sujo, quente e frio, molhado e seco, grande e pequeno,
comprido e curto).

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 • Dez itens pequenos para contar e diferenciar mais e menos (ex: feijão,
M&Ms).
• Palavras iniciais com figuras (três ou quatro letras, como “bola” e “gato”).
• Papel com linhas e lápis.
• Artigos para artesanato (ex: giz de cera, papel, livro de colorir, papel
com linha, tesouras, colas, miçangas, itens para classificação)
• Figuras ou livros com serviços utilitários (ex: policia, enfermeira, médico,
bombeiro, professor, carteiro, pedreiro, motorista de ônibus, motorista de
ambulância).
• Brinquedos para brincar independente (ex: quebra cabeça, Duplo bocks,
Trens, casa de boneca, mobília de boneca, artesanato).
• Roupas de crianças ou de bonecas com zíper, botões, velcro, gravata,
fivela.
•Três livros de atividade adequados ao desenvolvimento (ex: ponto a
ponto, labirintos, caça palavras).

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 LISTA DE REFORÇADORES POTENCIAIS

NOME __________________________________________________________
Data _________________________ Preenchido por: _____________________

INSTRUÇÕES: Marque um X para indicar os itens ou atividades preferidas, e

especifique quais.

ITENS TANGÍVEIS
Por favor, liste os seguintes itens TANGÍVEIS PREFERENCIAIS (por produto
Nome / Tipo):
___ Salgadinhos___________________________________________________
________________________________________________________________
___ Biscoitos______________________________________________________
________________________________________________________________
___ Bebidas______________________________________________________
________________________________________________________________
___ Doces________________________________________________________
________________________________________________________________
___ Frutas________________________________________________________
________________________________________________________________
___ Cereais_______________________________________________________
___Brinquedos____________________________________________________
________________________________________________________________
___ Jogos________________________________________________________
________________________________________________________________
___Adesivos______________________________________________________

REFORÇADORES SOCIAIS E SENSORIAIS

____ A atenção de adultos
Liste os adultos preferidos específicos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____ Tempo passado com os pares (crianças da mesma faixa etária):
Liste os pares preferidos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Marque um X nos itens preferidos:
____ Atenção de adultos
____ Abraços
____ Brinquedos que vibram
____ Aplausos
____ Enrolar-se em Cobertores
____ Aperto de mão
____ Tirar os sapatos
MICHELLI FREITAS – PEDAGOGIA ESTRUTURADA
PSICOPEDAGOGA/PÓS GRADUADA EM ENSINO ESTRUTURADO/FORMAÇÃO ABA
Fornecido por: ATS (Autism Training Solutions) – Traduzido por Pedagogia estruturada – “Aviso: Todos
os materiais fornecidos pela ATS, LLC, não pretendem substituir aconselhamento profissional. Todos os
materiais devem ser usados com a supervisão de um Analista do Comportamento Certificado”.
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 ____ Massagem com loção
____ Contato Visual
____ “Toca aqui”
____ Sinal de ok, legal com os Polegares para cima
____ Sentar no colo de adultos
____ Ser deixado sozinho
____ Fica orgulhoso ao ser reconhecido em público
____ Sorrisos
____ Cosquinha
____ Massagem nas costas
____ Momento de movimentos auto estimulatórios
____ Ser segurado
____ Ser escovado com escovas sensoriais
____ Pular
____ Ficar livre de interferência dos adultos
____ Ficar livre de interferência de seus pares
____ Uma nota positiva para dar a uma pessoa de escolha
____ Movimento giratório
____ Rodopiar
____ Orgulho próprio

___ Lista de outros:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
ATIVIDADES REFORÇADORAS
___ Música
Lista de músicas preferidas:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___ Brinquedos
Lista de brinquedos favoritos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___ Atividades sociais:
Liste as preferidas:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

___ Lista de atividades de lazer preferidas:

MICHELLI FREITAS – PEDAGOGIA ESTRUTURADA

PSICOPEDAGOGA/PÓS GRADUADA EM ENSINO ESTRUTURADO/FORMAÇÃO ABA
Fornecido por: ATS (Autism Training Solutions) – Traduzido por Pedagogia estruturada – “Aviso: Todos
os materiais fornecidos pela ATS, LLC, não pretendem substituir aconselhamento profissional. Todos os
materiais devem ser usados com a supervisão de um Analista do Comportamento Certificado”.

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 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

___ Lista de programas de computador preferidos:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___ Brincar com animais de estimação
___ Balões
___ Brincar de comidinha
___ Balões Jogo da água
____ Fazer escolhas
____ Sair para uma caminhada
____ Responsabilidades de atividades com trabalho
____ Maior independência
____ Local especial para se sentar
____ Uso de jóias
____ Uso de cosméticos
____Que leia uma história para ele
____ Bolha de sabão
____ Quebra cabeça
____ Brincadeiras com água
____ Brincadeiras ao ar livre
____ Hora do Lanche
____ Tempo livre
____ Brincar com brinquedos
____ Montar nos brinquedos
____ Livros, histórias
____ Pintar
____ Desenhar
____ Massinha/Geleca
____ Outras:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

ÁREAS DE INTERESSE
___ Liste animais preferidos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____ Liste programas de TV favoritos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

MICHELLI FREITAS – PEDAGOGIA ESTRUTURADA

PSICOPEDAGOGA/PÓS GRADUADA EM ENSINO ESTRUTURADO/FORMAÇÃO ABA
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materiais devem ser usados com a supervisão de um Analista do Comportamento Certificado”.

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 ____ Liste celebridades favoritas:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________
____ Liste cores favoritas:
________________________________________________________________
____ Liste filmes favoritos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________
____ Liste lugares favoritos para ir:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Outros:__________________________________________________________
____ Dinossauros
____Carros
____Ciências
____ Outdoors
____Roupas
____ Computadores
____ Máquinas
____ Ferramentas
____ Esporte
____ Matemática
____ Números
____ Formas
Por favor, liste os seguintes:
Alimentos não gosta:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Barulhos que não gosta:

________________________________________________________________
________________________________________________________________

Atividades que não gosta:

________________________________________________________________
________________________________________________________________

Lugares que não gosta:

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________________________________________________________________

Materiais que não gosta:

MICHELLI FREITAS – PEDAGOGIA ESTRUTURADA
PSICOPEDAGOGA/PÓS GRADUADA EM ENSINO ESTRUTURADO/FORMAÇÃO ABA
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 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Animais que não gosta:
________________________________________________________________
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Outras coisas relevantes que não gosta:
________________________________________________________________
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MICHELLI FREITAS – PEDAGOGIA ESTRUTURADA

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