ANAMNESE PSICOLÓGICA CRIANÇA

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome completo:
Data nascimento: Idade:
Sexo: ( ) M ( )F Escolaridade:
Queixa principal:

Nome da mãe:
Idade: Formação:
Telefone:

Nome do pai: Formação:

Idade:
Telefone:
Religião:
Obs.:
A criança reside com:

2. CONCEPÇÃO

Gravidez planejada? ( ) Sim ( ) Não

Qual foi a reação à notícia da gravidez?
Idade dos pais na concepção: Mãe: Pai:
Irmãos (nome e idade):

Estado civil dos pais:

Condições durante a gestação:

Complicação em outras gestações:

3.GESTAÇÃO
Os pais possuíam quanto tempo de união?
Pré-natal: ( ) Não ( ) Sim A partir de que mês?
Gravidez de risco? ( ) Não ( ) Sim Porque?

4. PARTO
Tipo: ( ) Cesárea ( ) Normal
Idade gestacional:
Complicações:
Incubadora: ( ) Não ( ) Sim Quantos dias na UTIN?
Profissão:

5. PÓS-PARTO / PRIMEIROS MESES

Mamou no seio: ( ) Não ( ) Sim Quanto tempo?
Sono agitado: ( ) Não ( ) Sim Obs.:
Internações: ( ) Não ( ) Sim Motivo:
Usou mamadeira ( ) Não ( ) Sim
Dorme: ( ) Sozinho( ) Com os pais Desde quando?
Problemas alimentares? ( ) Não ( ) Sim

6. DESENVOLVIMENTO MOTOR
Idade que engatinhou: Andou:
Problemas nessa área: Onde?
Altura/peso:

7. LINGUAGEM
Idade que falou:

8. INTERAÇÃO SOCIAL
Como é a interação com os pais:
Como é a interação com os irmãos familiares:
Atitude diante de estranhos:_

9. HÁBITOS DE LAZER
Costuma passear?
Há demostrações de afeto? ( ) Não ( ) Sim Quais?
De que brincadeiras gosta?
Manias?

10. HISTÓRICO DO ADOECIMENTO

História da ostomia: (relato do processo de adoecimento, diagnóstico e cirurgias)_
Problemas nessa área_
Como foi passado o diagnóstico: ( ) Gradualmente ( ) Abruptamente
Entendimento do diagnóstico: ( ) Bom () Regular
Nível de informação sobre o tratamento: ( ) Bom (
Conhecimento prévio da ostomia: ( ) Não ( ) Sim
Vida familiar antes da ostomia:
Vida familiar após a ostomia:
Mudança mais marcante a partir da ostomia:
Postura familiar frente ao tratamento: ( ) Negação/isolamento ( ) Raiva ( ) Barganha (
( ) Ganho secundário ( ) Outra_
Atribui a doença a algum fato?_

11. Como foi para a família o diagnóstico?

Expectativa diante do tratamento?

Data da avaliação
Psicólogo responsável: