QUESTIONÁRIO PSICOPEDAGÓGICO INFANTIL

IDENTIFICAÇÃO
Nome:

Naturalidade: | Data de nascimento: | Idade:

 Endereço/Bairro:

Mãe/genitora:

Data de nascimento: |Profissão: |grau de escolaridade:

Pai/genitor:

Data de nascimento: |Profissão: |grau de escolaridade:

Escola: | Série: Turno:

Bairro/End.:

Responsável legal:

Quem concedeu a entrevista:

QUEIXA PRINCIPAL
(ano, época em que começou o problema)
*

Aluno Encaminhado por: escola (   ) médico (   ) parentes (   ) procurou por conta própria

(   ) outros profissionais: _______________________________________

EXPLORAÇÃO DA QUEIXA

Quais mudanças podem ter contribuído para o problema na opinião do entrevistado?

(   ) nascimento de irmãos (   ) mortes      (   ) desempregos   (  ) separações

(   ) mudanças de cidade    (   )  Quadros Patológicos

Detalhar:
 ROTINA DA SEMANA

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo

Possui hábitos de estudo diários? ( ) Sim ( ) Não

Realiza as atividades de casa antes do lazer ou descanso? ( ) Sim ( ) Não

A criança precisa de ajuda para estudar/atividades de casa?   ( ) Não ( ) Sim, Com que
freqüência?
.

A criança sempre parece esquecer o que aprende? ( )Sim ( ) Não

Faz as atividades com pressa? ( )Sim ou ( ) com lentidão?
Comete muitos erros de atenção? ( )Sim ou ( ) Não
Falta muito à escola? ( ) Não ou ( ) Sim Motivos:____________________
Faz reforço escolar? ( )Sim ou ( ) Não

Como é a organização com os materiais?

.

Atualmente, como é a relação com colegas e professores?

.

Houve consulta a algum profissional anteriormente?Qual(is)?

.

Quais exames já foram realizados?Quando?

.

Diagnósticos/Laudos recebidos?

Tratamentos sugeridos/realizados/medicamentos?
.

Assiste televisão muito perto da tela? ( ) Sim ( ) Não

Reclamou ou reclama de dor de cabeça freqüente? ( ) Sim ( ) Não
Termina de copiar do quadro? ( ) Sim ( ) Não
Já passou alguma vez por avaliação oftalmológica? ( ) Não ( ) Sim Quando? ____________
Usa óculos? ( ) Não ( ) Sim Qual o grau dos óculos? ____________ Outros problemas foram
detectados? _________________________________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR (OPCIONAL)

Freqüentou creches? sim (    ) | Idade do ingresso: Adaptou-se bem? não (   ) sim (    )
Detalhes:

Não frequentou creches ( ) Como foi a entrada na escola:

.

Já mudou de escola outras vezes? ( ) Não ( ) Sim

Repetiu o ano? ( ) Sim. Que ano?________ Motivos : ____________________________

( ) Não repetiu nenhum ano  . Adiantou série? (   ) Sim. Qual ano?_____________

Houve problemas com professor anteriormente? não (    ) sim (    ) Quais?

Aptidões/Habilidades desenvolvidas

Pais tiveram dificuldades escolares?

O que esperam do atendimento com o profissional ?___________________________________

Observações durante o atendimento:

Encaminhamentos sugeridos:  ( ) neurologista ( ) fonoaudiólogo ( )

oftalmologista ( ) otorrino   ( ) pediatra ( ) psicólogo ( ) outros:
___________________________________
 ____/____/_______

______________________________________

Profissional
 EVOLUÇÃO PSICOMOTORA (EXTRA)

Engatinhou? ( ) Sim ( ) Não

Utilizou anda-já? ( ) Sim ( ) Não
Ficou no cercadinho? ( ) Sim ( ) Não
Era corajoso engatinhando e explorando novos lugares? ( ) Sim ( ) Não
Era inseguro quando engatinhava? ( ) Sim ( ) Não
Segurava os brinquedos com segurança? ( ) Sim ( ) Não
Tentava se levantar com freqüência? ( ) Sim ( ) Não
Chupa o dedo? ( ) Sim ( ) Não
Rói unhas? ( ) Sim ( ) Não
É lento para realizar as atividades? ( ) Sim ( ) Não
Sabe dar nó nos sapatos? ( ) Sim ( ) Não
É destro? ( ) canhoto ( )

ANAMNESE ESPECÍFICA (OPCIONAL)

LINGUAGEM - Avaliar em caso de crianças com TDAH e/OU problemas da linguagem

Aquisição do sistema fonológico

A criança foi estimulada a falar? ( ) Sim ( ) Não

Sua fala era compreendida por todos? apresentava desvios?

Compreendia (de) tudo que lhe(é) era dito?

A criança teve dificuldades com sons específicos? Quais? persistiram até quando?

Demorou para aprender a ler?

Sinais de alerta ao desenvolvimento do processamento fonológico

Histórico de otites freqüentes ( )

Incômodos com ruídos ( )
Pedido freqüente de repetição do que lhe é dito? ( ) Sim ( ) Não
Diz o quê com freqüência? ( )
Fala alto ( ) Gosta de ver televisão com som alto ( )
Já foi realizado exames de audiometria ( ) e processamento auditivo ( )

Competência Comunicativa

Há problemas de linguagem na família?(    )Quais? ______________________________

A criança conversa adequadamente com amigos e com adultos?(   )
Aguarda a vez ( ) ou interrompe o interlocutor?    (   )
Muda de assunto (    ) ou se mantém dentro do tema da conversa?( )