ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA - FAMÍLIA

Este é o levantamento de dados sobre todo histórico gestacional, familiar, social e escolar do
avaliado.

DADOS DO(a) ALUNO(a)

Nome:
Data de nascimento: Idade:
Sexo: ( )F( )M
Naturalidade: Nacionalidade:
Endereço:

Possui irmãos: sim ( ) não ( ) Quantos irmãos: _________

Idade dos irmão(s)

Religião da família:

Nome da mãe: Telefone:

Idade: Profissão:
Escolaridade:
Nome do pai: Telefone:
Idade: Profissão:
Escolaridade:
Estado civil dos pais: casados ( ) divorciados ( ) outros ( )
Se forem divorciados como a criança reagiu?

Descreva os pais:

Descreva os irmãos:

Queixa da família sobre o desenvolvimento da criança:

 HISTÓRICO DE VIDA DO(A) ALUNO(A)
A gravidez foi desejada? Sim( ) Não ( )
Como foi a gestação e o parto?

Amamentação? Peito ( ) Mamadeira ( )

Tem hora para alimentar? Sim ( ) Não( )
Com que idade deixou as fraldas?
Que horas acorda?
Que horas vai dormir?

MOTIVO PELA PROCURA DO PROFISSIONAL E ACONPANHAMENTO:

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA DA CRIANÇA

Engatinhou? Sim ( ) Não ( )
Com que idade começou a andar?
Como aprendeu a andar? ( ) Se sentia seguro OU ( ) Inseguro
Como foi a evolução brinquedos dos movimentos (segurar colher, rabiscos, segurar
durante as brincadeiras)?

É estabanado(a)? Sim ( ) Não ( )

É agitado(a)? Sim ( ) Não ( )
Brinca com segurança? Sim ( ) Não ( )
Tem medo de brincar com alguma coisa ou brincadeira? Sim ( ) Não ( )
Com qual idade começou a falar? Sim ( ) Não ( )
Falavam para ele/ela repetir? Sim ( ) Não ( )
Ele trocava as letras? Sim ( ) Não ( )
Quais letras? Sim ( ) Não ( )
Era corrigido? Sim ( ) Não ( )
Atualmente, ainda troca letras? Sim ( ) Não ( )
Consegue contar uma história com começo, meio e fim? Sim ( ) Não ( )
Dorme quantas horas por dia/noite aproximadamente?
Dorme tranquilo(a)? Sim ( ) Não ( )
Tem sono é agitado? Sim ( ) Não ( )
Tem pesadelos? Sim ( ) Não ( )
Dorme sozinho(a)? Sim ( ) Não ( )
Tem medo de dormir sozinho(a)? Sim ( ) Não ( )

HISTÓRIA CLÍNICA DA CRIANÇA

Tem problema respiratório (bronquite, asma)? Sim ( ) Não ( )

Alergias? Se sim, quais?

Sim ( ) Não ( )

Internações? Sim ( ) Não ( )

Cirurgias? Sim ( ) Não ( )

Tem problemas de visão? Sim ( ) Não ( )

Tem problemas de audição? Sim ( ) Não ( )

Outros tratamentos:

SITUAÇÕES VIVIDAS PELA CRIANÇA

Nascimento de irmãos? Sim ( ) Não ( )

Mudança de escola? Sim ( ) Não ( )

Mudança de cidade/país? Sim ( ) Não ( )

Desemprego? Sim ( ) Não ( )

Apresenta noção de realidade/fantasia? Sim ( ) Não ( )

Morte? Se sim, de quem? Como a criança se comportou? Sim ( ) Não ( )

Há alguém que “protege” a criança quando é disciplinada? Sim ( ) Não ( )

A criança relaciona-se bem com o pai? Sim ( ) Não ( )

A criança relaciona-se bem com a mãe? Sim ( ) Não ( )

Tem quem a ajuda nas tarefas escolares? Sim ( ) Não ( )

Qual o programa de TV preferido da criança? Sim ( ) Não ( )

ASPECTOS DE RELACIONAMENTO
 A criança gosta de chamar a atenção para si? Sim ( ) Não ( ) )
Tem dificuldade de dividir brinquedos? Sim ( ) Não ( ) )

Apresenta mudança de comportamento variando o humor Sim ( ) Não ( ) )

sem motivo aparente?

Aceita ser disciplinado(a)? Sim ( ) Não ( ) )

Respeita as regras impostas? Sim ( ) Não ( ) )

Observações Gerais:
Caso a família queira relatar outra informações:

Assinatura dos responsáveis:

__________________________________________________ DATA:______/_____/_______
 Escala para diagnóstico de TDAH em crianças aplicada aos pais e professores
(MTA-SNAP-IV)
Parâmetros Nada Um Bastante Demais
pouco
Não consegue prestar muita atenção a detalhes
1 ou comete erros por descuido nos trabalhos da
escola ou tarefas
Tem dificuldade para manter atenção em tarefas
2
ou atividades de lazer
Parece não estar ouvindo quando se fala
3
diretamente com ele
Não segue instruções até o fim e não termina os
4 deveres da escola, tarefas ou obrigações
Tem dificuldade para organizar tarefas e
5
atividades
Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade
6 em tarefas que exigem esforço mental
prolongado
Perde coisas necessárias para atividades
7
(brinquedos, livros, deveres de escola, lápis etc.)
8 Distrai-se facilmente com estímulos externos
9 É esquecido em atividades do dia-a-dia
10 Mexe bastante com as mãos, pés ou na cadeira
11 Sai dos lugares onde se espera que fique sentado
Corre de um lado para outro ou sobe demais nas
12
coisas em situações inapropriadas
Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em
13 atividades de lazer de forma calma
Não tem parada e, frequentemente, está “a mil
14
por hora”
15 Fala em excesso
Responde às perguntas de forma precipitada,
16
antes de terem sido terminadas
17 Tem dificuldade de esperar sua vez
Interrompe os outros ou se intromete (nas
18 conversas, jogos, brincadeiras)
19 Descontrola-se
20 Discute com adultos
Desafia ativamente ou se recusa a atender
21 pedidos ou regras dos adultos
Faz coisas que incomodam os outros de
22 propósito
Culpa os outros pelos seus erros e mau
23 comportamento
É irritável ou facilmente incomodado pelos
24 outros
25 É raivoso e ressentido
26 É rancoroso ou vingativo

ASSINATURA RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO: DATA:______________