FICHA DE ANAMNESE

Data da entrevista: _____/______/______

Nome do aprendente:___________________________________________________________

Idade:_______ Data de nascimento _____/_____/_____ Sexo:______________________

Endereço:________________________________________________________________
Bairro:__________________________Telefones:_________________________________

Escola:_____________________________________________________Ano:_________
Endereço:________________________________________________________________
Telefone da escola:_________________________Profª____________________________
Período que estuda: ________________________ Coord.__________________________

Nome da mãe______________________________________________Idade:_________
Escolaridade:__________________Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N / Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão________________________________________________________________

Nome do pai______________________________________________Idade:_________
Escolaridade:__________________Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N / Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão________________________________________________________________
Os pais sabem ler e escrever? ( ) sim ( ) não

Irmãos: (nome e idade)

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QUEIXA
Por que resolveram buscar ajuda psicopedagógica?
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O que a escola fala sobre o aprendente? Quais são as dificuldades apontadas?

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CONCEPÇÃO
Filho(a) planejado(a) ( ) sim ( ) não Mãe queria engravidar? ( ) sim ( ) não
Foi acidental? ( ) sim ( ) não
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( ) não

Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)

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Como foi o parto? (nasceu no tempo certo, sofrimento fetal, faltou oxigenação)
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AMAMENTAÇÃO
Mamou no peito? ( ) sim ( ) não, por que?____________________________________
Como foi a passagem do peito para a mamadeira?
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Como foi a introdução de outros alimentos?

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Hoje tem hora para comer ( ) sim ( ) não Come depressa ( ) sim ( ) não
Mastiga bem ( ) sim ( ) não Come junto com a família ( ) sim ( ) não
Come vendo TV ( ) sim ( ) não

ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar fraldas?______________________________________________________

Como foi a passagem para o vaso sanitário? (segurava, molhava a roupa, era repreendido, chorava)
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EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( ) sim ( ) não Engatinhou ( ) sim ( ) não
Com que idade andou?______________________________________________________

Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada? ( ) sim ( ) não

Era corajoso ao explorar um novo espaço? ( ) sim ( ) não
Era inseguro(a)? ( ) sim ( ) não
ATUALMEMTE
É estabanado(a) ? ( ) sim ( ) não É agitado(a)? ( ) sim ( ) não
Anda de patins? ( ) sim ( ) não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( ) sim ( ) não
Tem tiques? ( ) sim ( ) não

FALA
Com que idade começou a falar?_____________Com quem falava mais? _____________
Quais foram as primeiras palavras?
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Trocava letras? ( ) sim ( ) não / Quais?
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Falava muito errado? ( ) sim ( ) não

ATUALMENTE
Troca letras? ( ) sim ( ) não Fala muito? ( ) sim ( ) não Gagueja? ( ) sim ( ) não
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( ) não
Consegue dar um recado? ( ) sim ( ) não
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( ) não
Consegue contar uma história / um caso? Tem começo, meio e fim? ( ) sim ( ) não
Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( ) não

SONO
É agitado? ( ) sim ( ) não É sonâmbulo? ( ) sim ( ) não
Tem pesadelos? ( ) sim ( ) não Range os dentes? ( ) sim ( ) não
Dorme sozinho ou acompanhado?_____________________________________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( ) sim ( ) não
Tem medo de dormir sozinho? ( ) sim ( ) não
Faz xixi na cama? ( ) sim, qual frequência?________ ( ) não

HISTÓRIA CLÍNICA / SAÚDE

Alguma doença? ________________________________________________________
Bronquite ? ( ) sim ( ) não Alergia? ( ) sim ( ) não Asma? ( ) sim ( ) não
Internações? ( ) sim ( ) não Convulsões? ( ) sim ( ) não
Cirurgias? ( ) sim ( ) não Problemas de audição? ( ) sim ( )não
Problemas de visão? ( ) sim ( ) não Usa óculos? Motivo?_______________________
Quais remédios toma e por quê?
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Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo, neuro) ( ) sim ( ) não
Quais? Anotar telefone:
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ESTIMULAÇÃO
A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos? ( ) sim ( ) não jogos? ( ) sim ( )não
revistas? livros? ( ) sim ( ) não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( ) não
quanto tempo em frente a tela? _____________________________
Faz Inglês? ( ) sim ( ) não dança? ( ) sim ( ) não esporte ? ( ) sim ( ) não
Outra, qual?_______________________________________________________________

ALTERAÇÕES FAMILIARES
nascimento de irmãos ( ) sim ( ) não mudanças ( ) sim ( ) não
mortes ( ) sim ( ) não / De quem?__________________________________________
desempregos ( ) sim ( ) não / De quem?______________________________________
separações ( ) sim ( ) não / De quem?________________________________________

FAMÍLIA
Forma de Disciplina:
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Atitude dos pais diante da falta de limite do filho(a):
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Como a criança reage?
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Tem alguém que a protege? ( ) sim ( ) não / Quem? __________________________
Relaciona-se bem com:
o pai? ( ) sim ( ) não a mãe? ( ) sim ( ) não os irmãos? ( ) sim ( ) não
Quem auxilia na lição de casa?_____________________________________________
Quem trabalha fora?______________________________________________________
Quem cuida da criança?___________________________________________________
Há casos de alcoolismo, droga, suicídio e outras doenças graves na família?
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A família está passando por algum problema no momento? Qual?

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Como se relaciona com os colegas da mesma idade?

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É líder? ( ) sim ( ) não / Chora nas brincadeiras? ( ) sim ( ) não

Qual assunto ou lazer interessa ao aprendente?

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HISTÓRIA ESCOLAR

Frequentou creches? ( ) sim ( ) não / Quando entrou para a escola (idade):_________

Repetiu ano? ( ) sim ( ) não / Por que?

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Houve problema com professor (es) ? ( ) sim ( ) não / Qual problema?
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Como é a atitude em sala de aula?

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Falta muito à escola? ( ) sim ( ) não / Por que? _____________________________
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? É tradicional?)
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Escolas por onde passou:
________________________________Por que saiu?____________________________
________________________________Por que saiu?____________________________
SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual?____________________________________________________
Mexe nos genitais?________________________________________________________
Quem orienta sobre o assunto?
Já menstruou?____________ Quando?_______________________________________

FINALIZANDO
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
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O que você não gosta nele(a) ?

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Como é a rotina do aprendente?

Com quem ela fica durante o dia?

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