ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO

ANAMNESE
DATA: ____/____/_______

I - IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança: ________________________________________________________________________
Data de Nasc: _____/_____/_________ Idade: ______________________
Nome da Mãe:___________________________________________________________________________
Nome do Pai: ___________________________________________________________________________
Responsável pela criança:__________________________________________________________________
Telefones: _______________________-
_______________________________________________________
Quem reside na casa? ( composição familiar)
Nome Parentesco Idade

II – HISTÓRICO DA CRIANÇA
A criança está matriculada em alguma unidade básica de saúde? Sim ( ) Não ( )
Qual?_________________________________________________________________________________
Possui convênio médico? Sim ( ) Não ( )
Qual? _________________________________________________________________________________
Freqüenta alguma escola ou freqüentou? Sim ( ) Não ( )
Qual? _________________________________________________________________________________

III – ANTECEDENTES GESTACIONAIS E NEONATAIS

Havia doença preexistente da mãe antes da gravidez? Sim ( ) Não ( )
Qual?_________________________________________________________________________________
Fez pré-natal? Sim( ) Não( )
Durante a gravidez adquiriu alguma doença? Sim ( ) Não ( )
Qual?_________________________________________________________________________________
Fez tratamento? Sim( ) Não( )
Usou medicamento (s)? Sim( ) Não( )
Qual(is)?
_______________________________________________________________________________

Local onde a criança nasceu:_______________________________________________________________

PARTO NASCEU A AO NASCER
( ) normal ( ) termo ( ) chorou logo
( ) cesariana ( ) Pré-termo ( ) demorou pra chorar
( ) fórceps ( ) Pós-termo Apgar ______ / _______
Peso:_______________ Altura:________________ Fototerapia? Sim( ) Não ( )

Houve “problemas” na hora do nascimento? Sim ( ) Não ( )

Qual(is)________________________________________________________________________________

Quando a mãe recebeu alta da maternidade, o RN também recebeu? Sim ( ) Não ( )

Porque não? ____________________________________________________________________________

O RN ao nascer ficou em:

( ) berçário ( ) enfermaria comum ( ) Nasceu em casa
( ) alojamento conjunto ( ) UTI pediátrica
Realizou o teste do “pezinho” ? ____________________________________________________________

A criança possui alguma doença genética, seqüela de doença, trauma ou outra doença específica?
( ) Sim ( ) Não ( ) Em investigação
Qual (is)? ______________________________________________________________________________
Faz acompanhamento? ( ) Sim ( ) Não
Onde? _________________________________________________________________________________
A mãe amamentou? ( ) Sim ( ) Não
Durante quanto tempo? ___________________________________________________________________

IV – DESENVOLVIMENTO
Sorriu aos ___________meses
Sustentou a cabeça com ___________________________________________________________________
Sentou com ____________________________________________________________________________
Engatinhou com ________________________________________________________________________
Andou com ____________________________________________________________________________
Falou com _____________________________________________________________________________
Dentição aos ___________________________________________________________________________
Controla esfíncteres? ( ) Sim ( ) Não
Usa chupeta? ( ) Sim ( ) Não
Enurese? ( ) Sim ( ) Não
Encoprese? ( ) Sim ( ) Não
Usa mamadeira ( ) Sim ( ) Não
Alimenta-se sozinho ( ) Sim ( ) Não
Toma banho sozinho ( ) Sim ( ) Não
Veste-se sozinho ( ) Sim ( ) Não
Sono: ( ) Agitado ( ) Tranqüilo ( ) Fala dormindo ( ) Sonambulismo

V – IMUNIZAÇÃO ( vacinação )
Completa ( ) Incompleta ( )
Vacinas especiais? ( ) Sim ( ) Não
Qual (is)? ______________________________________________________________________________

VI – DISTÚRBIOS
Visão ( ) _______________________________________________________________________
Audição ( ) __________________________________________________________________________
Fala ( linguagem) ( ) _________________________________________________________________
Motor ( ) ______________________________________________________________________________
Neurológico ( ) _________________________________________________________________________
Psicológico ( ) _________________________________________________________________________
Endocrinológico ( ) __________________________________________________________________
Aprendizagem ( ) ____________________________________________________________________
Outros? _______________________________________________________________________
Quais? _______________________________________________________________________

Faz uso de medicamento(s) atualmente?

Qual(is)? _______________________________________________________________________
Comportamento observados após uso dos medicamentos: ( ) letárgico ( ) agitado ( ) agressivo ( ) nenhum
Outros ( ) Qual (is)?_____________________________________________________________________

VII – DOENÇAS PRÓPRIAS DA INFÂNCIA

( ) catapora ( ) hepatite ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) meningite ( ) encefalite
( ) pneumonia ( ) rinite ( ) outras
Quais ? ______________________________________________

VIII – HISTÓRICO PREGRESSO DA CRIANÇA

Internações? ( ) Sim ( ) Não Quantas? _____________________________________________
Porque?________________________________________________________________________________
Cirurgias? ( ) Sim ( ) Não Quais? _______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Fraturas? ( ) Sim ( ) Não Onde e motivo?
________________________________________
Possui alergia a algum tipo de medicamento(s) ou substância(s) ( ) Sim ( ) Não
Qual (is) _______________________________________________________________________________
Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não
_________________________________________________________
Usa prótese auditiva? ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________________

IX – HISTÓRICO ATUAL DA CRIANÇA

Faz acompanhamento médico ou não médico:
Neurológico( ) _____________________________________________________________________
Oftalmológico( ) _____________________________________________________________________
Ortopédico ( ) _____________________________________________________________________
Psiquiátrico( ) _____________________________________________________________________
Otorrinolaringológico( ) ________________________________________________________________
Psicológico ( ) _____________________________________________________________________
Odontológico( ) _____________________________________________________________________
Fonoaudiológico( ) _____________________________________________________________________
Fisioterápico( ) _____________________________________________________________________
Pedagógico ( ) _____________________________________________________________________
Outros: _____________________________________________________________________

X – REFERENTE AO TEA
Possui alterações sensoriais? Quais?
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________ Como a criança reage à estas alterações?
______________________________________________________________________________________
____________________________________________ Quais os hiperfocos da criança?
______________________________________________________________ Que atividades/objetos
acalmam a criança em momentos de crise?
_____________________________________________________________________________ Que
situações, você acredita que sejam gatilhos para crises?
___________________________________________________________________________________.

XI – OBSERVAÇÕES E CONDUTAS (medos da crianças, fatores de estresse ou alegria, hábitos

positivos e hábitos negativos da criança).
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Professor Sala multifuncional