ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA/PSICOLÓGICA

DADOS PESSOAIS
Nome:_______________________________________________idade:__________
Tem apelido? ( )S ( )N Qual?_________________Ele(a) gosta? ( )S( )N
Por que tem esse apelido?________________________________________
Nascimento:___/___/___ Sexo ( ) M ( ) F
Naturalidade:_________________________
End:_________________________________________________________
Bairro:__________________Cidade:______ CEP:____________________
Telefones para contato:__________________________________________

Escola:_________________________________________ Série:________
End:_________________________________________________________
Telefone:_____________________________Contato:_________________
Prof ª:__________________________ Horário:______________________

Pai:________________________________________Idade:____________
Estudou até:________Teve dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão:____________________________________________________

Mãe:_______________________________________Idade:____________
Estudou até:________Teve dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão:____________________________________________________

Irmãos: (nome e idade)

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Esquema Familiar:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

1
QUEIXA
Na escola:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO:
Filho(a) planejado(a) ( )Sim ( )Não
Modificou muito a vida do casal ou de um dos pais? ( )Sim ( )Não
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais,doenças,sintomas,alimentação)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões) –Valor do
APGAR______________________________________________________
____________________________________________________________
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação,
carga afetiva)

Mamou no peito? ( )Sim ( )Não

Como foi a passagem do peito para a mamadeira?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

E para a papinha?______________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )Sim ( )Não Come depressa ( )Sim ( )Não
Mastiga bem ( )Sim ( )Não Comem juntos ( )Sim ( )Não
Come vendo TV ( )Sim ( )Não

ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar fraldas?______________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? Brincava e
saía correndo, era repreendido? Chorava?) __________________________________
Como eram as fezes? ( )Líquida ( )Pastosa ( )Ressecada ( )Normal

2
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )Sim ( )Não Engatinhou ( )Sim ( )Não
Como que idade andou?____________________Caía muito ( )Sim ( )Não
Era corajoso(a) ao explorar, engatinhando, um novo espaço?( )Sim ( )Não
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos? (segurar um
brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)
____________________________________________________________
E dos grandes músculos?(chutar a bola, correr)
____________________________________________________________
____________________________________________________________

HOJE
É estabanado(a)? ( )Sim ( )Não É agitado(a)? ( )Sim ( )Não
Sobe em árvores? ( )Sim ( )Não Ele nada? ( )Sim ( )Não
Anda de patins? ( )Sim ( )Não
Anda de bicicleta sem rodinha? ( )Sim ( )Não

FALA
Com que idade começou a falar?____________
Falava(m) para ele(a) repetir? ( )Sim ( )Não
Quais foram as primeiras palavras?_______________________________

Troca letras? ( )Sim ( )Não Fala muito ( )Sim ( )Não

Fala de uma forma que todos entendem? ( )Sim ( )Não
Consegue dar um recado? ( )Sim ( )Não
Faz uma compra sozinho(a)? ( )Sim ( )Não
Você entende o que ele(a) conta? ( )Sim ( )Não
Tem começo,meio e fim? ( )Sim ( )Não

SONO
É agitado? ( )Sim ( )Não É sonâmbulo? ( )Sim ( )Não
Tem pesadelos?( )Sim ( )Não
Dorme só ou acompanhado?______________Com quantas pessoas?_____
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )Sim ( )Não
Tem medo de dormir sozinho? ( )Sim ( )Não
Enurese noturna? ( )Sim ( )Não

3
 HISTÓRIA CLÍNICA
Ocorreram:
Bronquite? ( )Sim ( )Não Alergia?( )Sim ( )Não Asma?( )Sim ( )Não
Viroses infantis?( )Sim ( )Não Internações? ( )Sim ( )Não
Cirurgias( )Sim ( )Não
Outras doenças:
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo...) ( )Sim ( )Não
Qual?________________________________________________________
Problemas de visão?( )Sim ( )Não Audição?( )Sim ( )Não

ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso a:
Brinquedos pedagógicos? ( )Sim ( )Não Jogos? ( )Sim ( )Não
Revistas? Livros?( )Sim ( )Não Brinquedos eletrônicos?( )Sim ( )Não
Participa de alguma atividade física? Quais? ______________________
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Qual prefere?_________________________________________________
Como se relaciona com seus colegas?______________________________
É líder? ( )Sim ( )Não Chora nas brincadeiras?( )Sim ( )Não
Qual o programa preferido na TV?________________________________
Assunto ou lazer que interessa à criança:
____________________________________________________________
____________________________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de

alterações familiares)
Nascimento de irmãos ( )Sim ( )Não Mudanças( )Sim ( )Não
Mortes ( )Sim ( )Não De quem?________________________________
Desempregos ( )Sim ( )Não Separações( )Sim ( )Não

HISTÓRIA DA FAMÍLIA
Passado, Presente, Interferências, Quadros Patológicos
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Forma de disciplina:
4
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Como a criança reage?

____________________________________________________________

Tem alguém que a protege? ( )Sim ( )Não Quem?___________

É muito censurada? ( )Sim ( )Não
Relaciona-se bem com:
O pai ( )Sim ( )Não A mãe ( )Sim ( )Não Os irmãos ( )Sim ( )Não
Quem o auxilia na sua lição de casa?______________________________

HISTÓRIA ESCOLAR:
(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de
escolas,como se processou a alfabetização,dificuldades da mãe para lidar
com as exigências escolares)
Frequentou creches? ( )Sim ( )Não Com que idade entrou na escola:____
Por quê?_____________________________________________________
Como foi a escolha da escola?____________________________________
Caso tenha havido mudança, por que mudou?_______________________
Repetiu de ano? ( )Sim ( )Não Por quê?_________________________
___________________________________________________________
Houve problema com professor(es)?( )Sim ( )Não
Qual?________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula ?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Falta muito à escola? ( )Sim ( )Não
Faz reforço? ( )Sim ( )Não
O que você acha da escola? (há uma abertura,um diálogo? Ou é tradicional?)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

FINALIZANDO
5
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
____________________________________________________________
____________________________________________________________

O que você não gosta nele(a)?

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Observações:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Encaminhamento:
( )Psicólogo ( )Neurologia ( )Fonoaudiologia
( )Oftalmologista ( )Otorrino ( )Pediatra
( )Outros:________________________________________________

_______/______
_/_______

______________________________________________
Terapeuta

Conexão - Assessoria Educacional e Psicopedagógica

CNPJ 42.651.329/0001-62
Estrada do Mendanha, 366 - sala 305 - Campo Grande- Rio de Janeiro
Telefones: 98534-3329/99617-5215/99498-8054
Atendimento de segunda a sábado das 8 às 19 horas