DATA:

1. IDENTIFICAÇÃO
NOME (criança):
DATA DE NASCIMENTO: IDADE: ANO ESCOLAR:
Nº DO CARTÃO DO SUS:
TEM APELIDO ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
QUEM COLOCOU: QUAL MOTIVO: ELE (A) GOSTA? ( ) SIM ( ) NÃO
PAI: IDADE:
MÃE: IDADE:
ENDEREÇO: TELEFONE:
NOME DO CMEI/ESCOLA: PROFESSORA:
QUEIXA DO CMEI/ESCOLA:
MOTIVO DO ATENDIMENTO (queixa principal familiar):

PAI E/OU MÃE TEVE DIFICULDADE DE APRENDIZAGEM NA INFÂNCIA? Ex. (falta de atenção, agitação, problemas de
comportamento, dificuldade na linguagem)

2. FILIAÇÃO
Como era composta a família na época da concepção da criança? Pais (houve separações?)
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Quantos filhos você tem?______ Algum dos filhos é adotivo? ______ Faleceu algum filho?_______Com que idade? _______
Causa:______________________________________________________________________________________________
Alguém da família faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? ___________________________________________
Quem? _______________Por quê?_____________________ Concluiu o tratamento? ______________________________
Há alguém com vícios na família?________Quem?________________________ Em quê? ( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas ( )
Outro: Qual? ______________________________ Faz algum tratamento: _______________________________________
Como é a convivência dos pais entre si? _________________________________________________________________________
Atualmente a composição familiar:
Nome Idade Grau de parentesco Instrução Local de trabalho
3. HISTÓRICO DA VIDA DA CRIANÇA:
A criança foi planejada e desejada?__________________________ Qual a idade da mãe ao engravidar? _______________

A mãe apresentou algum problema durante a gravidez? ( ) emocional ( ) queda/mês ___________ ( ) medicamentos
controlados ( ) infecção ( ) rubéola ( ) sarampo ( ) toxoplasmose ( )uso de drogas lícitas/ilícitas (cigarro, alcool,
entorpecentes) e ( ) outros ____________________________________________________________________________

Duração da gestação: __________ Fez pré-natal? _____________ Como foi o parto? ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps

Houve alguma complicação durante o parto com a mãe ou bebê ? ______________________________________________

O bebê ao nascer: (   ) necessitou  oxigênio  (   ) teve convulsão (   ) icterícia (   ) incubadora ( ) UTI Apgar: __________

Observações:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

4. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

 ALIMENTAÇÃO
Foi amamentado (a) com leite materno (no peito)? Por quanto tempo? Em caso negativo, informe o motivo:

Fez uso de mamadeira? Por quanto tempo? Qual tipo de leite (materno ou fórmula)?

Com qual idade introduziu outros alimentos? Aceitou todas as texturas e sabores?

Em caso de seletividade alimentar, relate quais alimentos o/a bebê aceitou.

A seletividade alimentar permanece até hoje? em caso positivo, cite quais alimentos a criança/adolescente come ou rejeita.

 APEGO
Chupou ou chupa chupeta/dedo? Por quanto tempo?

Roeu ou rói unhas? Por quanto tempo?

Teve ou tem algum apego inseparável ou manias? Qual? Por quanto tempo?

 DESENVOLVIMENTO MOTOR
Com qual idade levantou a cabeça?

Com qual idade começou a rolar?

Com qual idade sentou?

Com qual idade engatinhou? Sentado? Prancha?

Com qual idade andou?

Relate ocorrências que tenha percebido nesta fase do desenvolvimento (entre 3 meses a 3 anos) e/ou outras informações
relevantes (quedas, hipotonia). Relate o desenvolvimento motor atual (se anda de bicicleta, patins, faz natação, sobe e desce

escadas)

 SONO
Relate o período de sono noturno até os 3 anos:

Relate o período de sono atualmente:

Dorme sozinho (a)? Tem seu próprio quarto? Tem sua própria cama? Em caso negativo, informe o motivo:

Tem enurese? Desde quando?

Qual a rotina da criança antes de ir dormir?

 LINGUAGEM
Com qual idade começou a falar as primeiras palavrinhas (mamã, tetê, etc):

Com quantos anos começou a falar frases curtas compreensíveis (dá aba, qué mamá):

Com quantos anos começou a falar frases compreensíveis com mais de duas palavras?

Em caso de ausência da linguagem, informe como a criança se comunica.

Informe se a criança tem linguagem ecolalica (repete o que o outro diz ou o que a própria criança diz)

Apresenta fala com trocas de letras/sons? Quais? Até qual idade?

 CONTROLE DOS ESFINCTERES

Com qual idade deixou as fraldas durante o dia?

Com qual idade deixou as fraldas durante a noite?

Relate como foi o período do desfralde. Se fez uso do peniquinho. Se teve algum medo de usar o penico ou a privada.

 SAÚDE FÍSICA
Relate as doenças infecciosas durante a infância de 0 a 6 anos (por ex. catapora, sarampo, rubéola).

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Relate a saúde da criança atualmente:

Se faz uso de óculos (informe o grau e qual diagnóstico (astigmatismo ou miopia).

Faz tratamento com outros especialistas? Quais?

Faz uso de medicamento controlado? Quais e que horas é administrado?

4. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: ESCOLA

Frequantou creche (0 a 3 anos)?

Frequantou educação infantil (3 a 6 anos)?

Relate sobre o comportamento da criança na sala de aula nestas fases:

A criança foi estimulada a leitura, contar e ouvir histórias e manusear livros durante a infância (de 0 a 5 anos)?

Aos 6 anos conseguiu se alfabetizar (1º ano)?

Passou por algum trauma escolar nesta fase (bullying, rejeição, dificuldade de adaptação)?

Foi reprovado algum ano escolar? Qual?

Gosta(va) de ir ao Cmei/Escola?

Atualmente tem hábito de leitura?

Os pais ou tutores incentivam a leitura atualmente?

Atualmente como é o interesse da criança pelo ambiente escolar? Gosta de estudar? Faz trabalhos e lições de casa?

Que horas faz as lições de casa?

Recebe mediação do pai/mãe ou adulto durante a realização das tarefas escolares em casa? Se sim, de quem?

Onde faz as lições de casa?

5. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO: SAÚDE EMOCIONAL

Como a criança se relaciona com os irmãos e familiares?

Com quem tem mais afinidade? E menos afinidade?

Houve situações traumáticas para a família ou para a criança entre 2 a 5 anos de idade? Qual?

Após os 5 anos de idade, houve situações adversas como luto familiar, hospitalização, separação dos pais, ou algo relevante
para a lembrança do paciente que interfira de forma negativa?

Como se comporta diante de desafios? Briga com facilidade? É agressivo? Por quanto tempo demonstra o comportamento

disruptivo (se agride ou agride outros)?

Atualmente como se relaciona com as crianças da mesma idade? É popular? É líder? É tímido? Prefere estar com adultos?

Como a criança reage diante das privações (quando seus desejos não são satisfeitos)?

6. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO: INTERAÇÃO SOCIAL

De 2 a 5 anos brincava com qual tipo de brinquedo ou brincadeira?

Como o paciente se comporta em eventos sociais?

Por volta dos 5 anos, o que a criança gosta(va) de assistir na tv?

O que a família costuma fazer para se divertir?

O paciente tem um melhor amigo? Qual o nome?

Rotina atual:

Sono: hora que dorme hora que acorda:

O que faz no período da manhã após acordar até antes do almoço durante a semana?

O que faz no período da tarde após almoçar até antes do jantar durante a semana?

O que faz no período da noite após o jantar até antes de dormir?

O que muda na rotina aos finais de semana?

 manhã:

tarde:

noite:

Do que gosta de brincar? Caso tenha jogos de tabuleiro e raciocínio lógico, informe os nomes.

Assiste tv? Se sim, quais programas?

Faz uso de eletrônicos? Se sim, quais?

Faz atividade física? Se sim, qual?

Fica com outra pessoa para que os pais trabalhem? Se sim, quem e onde?

Além das atividades escolares, ajuda em casa? Se sim, o que faz?

Caso haja laudo médico descrito no dsm-v, informe: tipo – cid – data do laudo – nome do médico

Assinatura legível do responsável: ( ) pai ( ) mãe ( ) tutor

Caso haja outras informações que queira descrever, use o verso da folha.
Anexar cópia se necessário: relatório de alta, página do certificado de nascimento (onde consta o APGAR), relatórios relevantes de outros
especialistas (fonoaudiólogo, psicólogo, neurologista), exames relevantes.