ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA

NOME:

RG: CPF:

IDADE: DATA DE NASC:

ENCAMINHAMENTO FEITO POR:

DATA DA ANAMNESE:

VIDA FAMILIAR:

1- COM QUEM MORA:

2- ONDE MORA:

3- LUGARES EM QUE JÁ MOROU:

VIDA PROFISSIONAL/ACADÊMICA:

1- OCUPAÇÃO – (ESTÁ EMPREGADO/A ATUALMENTE?) :

2- HÁ QUANTO TEMPO:

3- OCUPAÇÕES ANTERIORES:

4- FORMAÇÃO ACADÊMICA:
 MOTIVO DA QUEIXA

1- FALE UM POUCO DE VOCÊ, PARA EU CONHECÊ-LA(O) MELHOR E

SABER EM QUE POSSO AJUDAR.
 2- HÁ QUANTO TEMPO ISSO TEM OCORRIDO?

3- E ISSO TEM SE MANTIDO OU PIORADO ( E EM QUE

VELOCIDADE) ?

4- COMO VOCÊ TEM LIDADO COM ISSO?

5 - DÊ EXEMPLOS DE COMO ISSO TEM AFETADO SUA VIDA PESSOAL,

PROFISSIONAL E SOCIAL:
 6- FAZ USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO?

7- COM QUEM EU POSSO CONVERSAR PARA COLHER MAIS DADOS

E/ OU TER UM OUTRO PONTO DE VISTA SOBRE A DEMANDA
APRESENTADA? (SE SIM, ME DÊ O CONTATO)

HISTÓRIA PESSOAL PREGRESSA

1- COMO FOI A GESTAÇÃO? PARTO?

2- JÁ SOFREU ALGUM TIPO DE VIOLÊNCIA FÍSICA?

3- JÁ SOFREU ABUSO PSICOLÓGICO?

4- JÁ SOFREU ALGUM ABUSO SEXUAL?

5- DADOS DA PRIMEIRA INFÂNCIA 1-4 ANOS

6- DADOS DA SEGUNDA INFÂNCIA (5-10)

7- DADOS DA PRÉ ADOLESCÊNCIA 11-13

8- DADOS DA ADOLESCÊNCIA 14-19

9- VIDA ADULTA:
 VIDA COGNITIVA

1- VOCÊ TEM DIFICULDADES ATENCIONAIS?

2- COMO ESTÁ , NA SUA PERCEPÇÃO, A SUA MEMÓRIA?

3- COMO ESTÁ, NA SUA PERCEPÇÃO, O SEU RACIOCÍNIO?

4- COMO ESTÁ O SEU SONO?

5- COMO É A SUA ALIMENTAÇÃO?

6- VOCÊ FAZ OU JÁ FEZ TERAPIA (AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA)?

7- COMO É O SEU HUMOR?

8- POSSUI FLUXO DE PENSAMENTOS LENTIFICADOS OU

ACELERADOS?

9- COMO ESTÃO OS SEUS EXAMES MÉDICOS?

10- TEM ALGUM PROFISSIONAL QUE TEM ACOMPANHADO SUA

QUESTÃO?

11- VOCÊ FUMA (FREQUENCIA)?

12- BEBE (FREQUENCIA)?

13- FAZ USO RECREATIVO DE DROGAS (FREQUENCIA)?

14- VIDA SEXUAL: (EXCITAÇÕES/LIBIDO/MEDOS/ORIENTAÇÃO

SEXUAL)

15- QUAIS OS SEUS MAIORES MEDOS?

 HISTÓRIA DA GENÉTICA FAMILIAR

QUAL A IDADE DOS PAIS?

QUAL A OCUPAÇÃO/FORMAÇÃO DOS PAIS?

QUAIS OS PROBLEMAS DE SAÚDE, QUE VOCÊ TEM CONHECIMENTO,

DOS SEUS PAIS E AVÓS:

QUAIS OS MEDICAMENTOS QUE TOMAM?

QUAIS TRATAMENTOS JÁ FIZERAM?

EXISTE ALGUMA QUESTÃO DE SAÚDE NA FAMÍLIA QUE SEJA
HEREDITÁRIA? VOCÊ CONSEGUIRIA ESSA INFORMAÇÃO?

VIDA SOCIAL

O QUE VOCÊ FAZ NOS MOMENTOS DE LAZER?

DIGA OS NOMES DOS AMIGOS QUE ESTÃO DIARIAMENTE PRESENTES

NA SUA VIDA:

QUEM SÃO E O QUE FAZEM?

COMO FICOU SUA VIDA SOCIAL DURANTE A PANDEMIA?

O QUANTO ACHA QUE A PANDEMIA AFETOU SUA SAÚDE MENTAL?

ROTINA

DESCREVA, DETALHADAMENTE, A SUA ROTINA DURANTE A SEMANA

(DO MOMENTO EM QUE ACORDA ATÉ A HORA EM QUE VAI DORMIR):
DESCREVA, DETALHADAMENTE, A SUA ROTINA NOS FINAIS DE
SEMANA (DO MOMENTO EM QUE ACORDA, ATÉ O QUE VAI DORMIR):

EXISTE ALGUMA INFORMAÇÃO QUE CONSIDERA RELEVANTE E EU

NÃO TENHA PERGUNTADO?
OBSERVAÇÕES CLÍNICAS PÓS ANAMNESE