PROTOCOLO DE TRIAGEM PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA MULTIDISCIPLINAR

1 IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO

Cartão Nacional de Saúde nº______________________________________________________

Nome:_________________________________________________________________________

Sexo: ( ) M ( ) F Nascimento: ........./........./................Idade: _____ anos e______meses.

Nasceu no município de:...............................................................................................UF:...............

Endereço atual........................................................................................................................N°........

Complemento: ..................................................................... Bairro:____________________

Município:.......................................................................................UF:................CEP: ......................

Fone residencial:......................................... comercial:............................ celular: ............................

Fone para contato:..........................................Com quem? ..............................................................

E-mail:................................................................................................................................................

Nome da mãe:...........................................................Idade…........D.N.:........../............/.........

Ocupação atual:.............................................................................................................................

Grau de instrução:….............................................................................................................

Estado Civil: ( ) Solteira ( ) Casada ( ) União Estável ( ) Divorciada ( ) Viúva

Nome do pai:............................................................................Idade:….....D.N.:........../............/........

Ocupação atual:............................................................................................................................

Grau de instrução: …..................................................................................................

Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) União Estável ( ) Divorciado ( ) Viúvo

Informações sobre a ADOÇÃO do usuário (quando o usuário for adotado) e/ou Institucionalização

A família adotiva tem vínculo consanguíneo (parentesco) com o usuário?

Não ( ) Sim ( ) qual? ...........................................................................................................

A
adoção foi
legalizada: Não ( ) Sim ( )

A família tinha conhecimento sobre a deficiência do usuário quando da adoção?

Não ( ) Sim ( )

Com que idade o usuário foi adotado?

O usuário tem conhecimento da adoção? ( ) Não ( ) Sim

Reside ou residiu em casa lar? ( ) Não( ) Sim Qual: ......................................................................

2 INFORMANTE (pessoa que possua dados sobre a história de vida do usuário)

Nome:..................................................................................................................................................

Vínculo com o usuário:.........................................................................................Idade: .................

3 ENCAMINHAMENTO DO USUÁRIO

Encaminhado por:

Escola ( ) Família ( ) Assistência Social ( ) Ministério Público ( ) Saúde ( )

Outros:….........................................................................................................................................

Motivo da Avaliação: ….......................................................................................................

Prognostico: Laudo Diagnóstico ( ) Atendimentos Reabilitatórios ( ) ….............................................

Atendimento Educacional ( ) Benefícios Sociais ( ) Outros: ….....................................

4 PERFIL SOCIOECONÔMICO/COMPOSIÇÃO FAMILIAR

A família mora em casa: ( ) própria ( ) cedida ( ) com outra família ( ) alugada

( ) outros

Características da construção:( ) madeira ( ) alvenaria ( ) mista

Quantos cômodos tem a casa? ..............Número de pessoas que residem na casa: .....................

A casa é servida por saneamento básico (rede de água e esgoto): ( ) sim ( ) não
Utiliza para

consultas médicas: ( ) SUS ( ) Plano de Saúde

Possui algum tipo de benefício: ( ) BPC/LOAS (INSS) ( ) Pensão Especial Estadual

( ) Bolsa Família ( ) Passe livre Outros:...................................................

Faz uso de medicamentos ( ) sim ( ) não

Como é adquirido..................................................................

5 ESCOLARIDADE DO USUÁRIO

Grau de instrução atual:.............................................................

Com que idade ingressou na escola? ...................... anos ( ) Não Lembra

Não alfabetizado ( ) Educação Infantil ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior

( ) EJA ( ) Nunca Frequentou ( )

Motivo: …......................................................................................................................................

Nome da Escola Atual: ...............................................................................Período:....................

Estadual ( ) Municipal ( ) Particular ( )

Já frequentou instituições e/ou Serviços Especializados (AEE, APAE, SAÚDE, FONO, FISIO).

Qual….................................................................Período: ….................................................

Permanece no Atendimento ( ) Sim ( ) Não

Qual o motivo da saída do Atendimento…..............................................................................

Qual …............................... Período: …................................................

Permanece no Atendimento ( ) Sim ( ) Não

Qual o motivo da saída do Atendimento….................................................................

Qual …............................................................................. Período: ….................

Permanece no Atendimento ( ) Sim ( ) Não

Qual o motivo da saída do Atendimento….................................................................

6
DADOS
GESTACIONAIS – PRÉ-NATAL

Idade da mãe quando nasceu o filho: ....................anos

Existe consanguinidade entre os pais? ( ) Não ( ) Sim Qual …......................................

Tipo de trabalho da genitora durante a gestação: ........................................................................

N° de ordem da gestação: ................... ( ) desejada ( ) indesejada ( ) planejada ( ) não planejada

Realizou pré-natal? ( ) sim n° de consultas: ................ ( ) não

Teve aborto anterior a gestação do usuário: ( ) não ( ) sim. ; quantos? ................

Ocorrências durante a gestação: ( ) diabetes ( ) crise convulsiva ( ) rubéola ( ) sarampo

( ) hepatite ( ) eclampsia ( ) Rh negativo ( ) hipertensão ( ) toxoplasmose ( ) varicela

( ) doença mental ( ) DST ( ) maus tratos ( ) alcoolismo ( ) fumo

( ) outras drogas; qual(is)? .........................................................................................................

( ) medicamentos; qual(is)? ........................................................................................................

( ) acidentes; qual(is)? ................................................................................................................

( ) outras ocorrências: ................................................................................................................

( ) Não houve ocorrências na gestação do usuário

( ) Não sabe

A genitora teve depressão pós-parto? ( ) não ( ) sim

Tem conhecimento sobre os antecedentes familiares em relação à deficiência do usuário?

( ) não ( ) sim; qual?

Materno:............................................................ Paterno: ...................................................

Observações:

Quando começou a percepção de que o usuário apresentava um atraso no desenvolvimento ou

comportamento não apropriado com relação aos seus
pares? ..................................................................…...........................................................................
7

OCORRÊNCIAS PERINATAL (início do parto até os 28 dias de vida do usuário)

O parto foi: ( ) domiciliar ( ) hospitalar ( ) normal ( ) cesáreo ( ) a termo ( ) prematuro

( ) pós-maturo

Foi utilizado algum instrumento no parto? Qual?.........................................................................

Tempo de gestação: ................. Peso ao nascer: ......................... Comprimento: …............

APGAR : 1º minuto .............. 5º minuto ..................

Amamentação: ( ) materno, até que idade?.................... ( ) artificial, até que idade?...................

( ) Usou chupeta ( ) chupou dedo

Desmame: ( ) antes do 6º mês ( ) depois do 6º mês

Após o parto o usuário teve ou precisou passar por:

( ) icterícia( ) infecção ( ) asfixia; necessitou de oxigênio

( ) alimentação por sonda;

qual o motivo? ..........................................................................................................

( ) incubadora; nº dias? ............... Qual o motivo? .....................................................................

( ) fototerapia; nº dias? ......................

( ) cirurgia; qual(is)? .........................................................................................................................

( ) hospitalização; n° de dias: ............. Qual o motivo? ..........................................................

( ) medicamentos; qual(is)? ...........................................................................................................

( ) outras ocorrências: .....................................................................

( ) não teve intercorrências peri-natal

8 DESENVOLVIMENTO INICIAL

Com que idade o usuário:

Sentou:...................Engatinhou:..............................Andou:........................Falou:...............................

Controlou esfíncteres: .............................................................

9 HISTÓRIA CLÍNICA DO USUÁRIO

Apresenta dificuldade motora...…..................................................................................

Apresenta dificuldade visual...…................................................................................

Apresenta dificuldade auditiva....…..............................................................................................

Fez teste da orelhinha? ….....................................................

Realizou outros exames auditivos? Quais?.........................................................................

Acidentes (trânsito, quedas, afogamento)...................................................................................

Problema respiratório (asma, bronquite, pneumonia)..................................................................

Problema alimentar (anorexia, desnutrição, seletividade, alergia)...............................................

Problema neurológico (crises convulsivas, derrame cerebral, lesão).........................................

Infecção do sistema nervoso central (meningite, otite)..................................................................

Maus tratos (violência doméstica, emocional)...................................................................

Doenças Infantis (sarampo, rubéola, caxumba, catapora)..............................................................

Realizou algum tipo de procedimento:....................................................................................

Medicamento utilizado atualmente........................................................................................

10 HABILIDADES ADAPTATIVAS

COMUNICAÇÃO

( ) Comunica-se pela fala ( )com sinais ( ) com gestos ( ) expressões faciais

( ) “fala errado” ( ) outros meios; qual(is)? .........................................................................................

( ) Compreende uma solicitação ( ) compreende mais de uma solicitação

Quando fala é repetitivo em suas conversas? ( ) sim não ( ) ( ) às vezes

As conversas tem coerência com o assunto exposto? ( ) sim não ( ) ( ) às vezes

AUTOCUIDADOS

Faz sua higiene pessoal sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Precisa de ajuda

Veste-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Precisa de ajuda

Adequa roupa ao clima? ( ) Sim( ) Não ( ) Precisa de ajuda

Alimenta-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Precisa de ajuda

Vai ao banheiro sozinho? ( ) Sim( ) Não ( ) Precisa de ajuda

VIDA FAMILIAR

Ajuda nas tarefas domésticas? ( ) Sim ( ) Não

Cuida dos seus pertences? ( ) Sim ( ) Não

Guarda seus objetos/brinquedos? ( ) Sim ( ) Não

Participa de festas, eventos de família? ( ) Sim ( ) Não

Relaciona-se bem com os familiares? ( ) Sim ( ) Não

VIDA SOCIAL

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não

Respeita limites e normas sociais? ( ) Sim ( ) Não

Controla impulsos? ( ) Sim ( ) Não

Relaciona-se bem com seus pares? ( ) Sim ( ) Não

Aceita ser contrariado? ( ) Sim ( ) Não

AUTONOMIA

Tem iniciativa? ( ) Sim( ) Não

Consegue fazer escolhas? ( ) Sim( ) Não

Cumpre tarefas? ( ) Sim( ) Não

Resolve problemas? ( ) Sim( ) Não

Consegue se defender? ( ) Sim( ) Não

Pede
ajuda
quando
necessário? ( ) Sim( ) Não

SAÚDE E SEGURANÇA

Tem noção de perigo? ( ) Sim( ) Não

Tem cuidado com a saúde? ( ) Sim( ) Não

Avisa quando está doente? ( ) Sim( ) Não

USO COMUNITÁRIO

Tem noção do valor de dinheiro? ( ) Sim ( ) Não

Faz pequenas compras? ( ) Sim ( ) Não

Usa ônibus sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Sai de casa sozinho? ( ) Sim( ) Não

Tem noção de tempo? ( ) Sim( ) Não

LAZER

Tem amigos? ( ) Sim( ) Não

Participa de festas? ( ) Sim( ) Não

( ) Brinca sozinho

( ) Brinca em grupo

( ) Brinca com funcionalidade

( ) Convida as pessoas para brincar

( ) balança os brinquedos ou gira-os sem função nenhuma

( ) não brinca

Quais suas preferências? .......................................................................................

TRABALHO

( ) Trabalha Local .....................................................................................

( ) Já

trabalhou Local.........................................................................................................

Tem colegas no local de trabalho? ( ) sim ( ) não

Tem locomoção independente? ( ) sim ( ) não

Tem rotina em casa antes de sair para trabalhar? ( ) sim ( ) não

Faz outra(s) atividade(s); qual(is)? ..........................................................................................

FUNCIONALIDADE ACADÊMICA

Tem história de repetência no ensino regular?

( ) Sim ( ) Não Ano em que foi retido: .............................

( ) por abandono ( ) por doença ( ) por não aprender ( ) outro qual? ................................

Tem dificuldade de adaptação no ambiente escolar? ( ) sim ( ) não

Está alfabetizado? ( ) sim ( ) não

Lê ( ) Sim ( ) Não

Escreve ( ) Sim( ) Não

Conceitos matemáticos ( ) Sim ( ) Não

Possui defasagem acadêmica? ( ) sim ( ) não

ASPECTOS COMPORTAMENTAIS

( ) agressividade ( ) agitação motora ( ) passividade ( ) comp. destrutivo

( ) comp. desafiador ( ) timidez ( ) falta de limites ( ) manias ( ) estereotipias

( ) indiferença ( ) outros: ….........................................................................

Sono

( ) tranquilo ( ) agitado ( ) insônia ( ) fala durante o sono

( ) range os dentes dormindo ( ) ronca ( ) dorme de boca aberta ( ) baba

11 OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES:

.............................................................................................................................................................
12

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA (Deficiência(s)):

( ) Intelectual ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Atraso Global do Desenvolvimento - AGD

( ) Características Sindrômicas ( ) Má formação ( ) Transtorno do Espectro Autista – TEA

( ) Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH ( ) Transtorno de Aprendizagem

Possui diagnóstico médico anterior. Qual? .....................................................................

Data do último laudo diagnóstico ou avaliações...........................................................

13 ENCAMINHAMENTOS

Será necessário realizar avaliação? ( ) sim ( ) não

Motivo:.............................…..............................................................................................

Avaliações sugeridas: ( ) Social ( ) Fonoaudiológica ( ) Pedagógica ( ) Psicológica ( )

Fisioterapêutica ( ) Psiquiátrica ( ) Optometrista

Data,….................................................................

Assinatura do Responsável Assinatura e Carimbo do Profissional