ANÁLISE FUNCIONAL

ALUNO:__________________________________________________ QUEM ANOTOU_______________________________________ DATA:______/______/_______

O QUE ESTAVA ACONTECENDO ANTES? COMPORTAMENTO DA CRIANÇA QUANDO PAROU?
Quem estava no local? Ela pediu alguma coisa antes? Estava mais agitado O que ela fez? Alguém ficou perto?
_____________________________ ( ) SIM ( ) NÃO que o normal? ( ) Chorou ( ) SIM ( ) NÃO
_____________________________ ( ) Comida ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Gritou Quem?____________________
_____________________________ ( ) Bebida ( ) Agrediu a si mesmo ___________________________
Onde a criança estava? ( ) Brinquedo Dormiu bem? ( ) Bateu a cabeça O que a fizeram?
( ) Sala ( ) TV ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Chutou ( ) Carinho (abraço, colo)
( ) Quarto ( ) Celular/Tablet/Comp ( ) Mordeu ( ) Deu a ela o que queria
( ) Cozinha ( ) Banho Estava doente? ( ) Agrediu outra pessoa ( ) Deu bronca
( ) Lavanderia ( ) Bola ( ) SIM ( ) NÃO Como?_____________________ ( ) Segurou
( ) Banheiro ( ) Carrinho ___________________________ ( ) Parou de falar com ela
( ) Escola ( ) Alguma pessoa Estava com sono? ( ) Jogou objetos ( ) Você deixou o local
( ) Ambiente Estranho. Qual? Quem?______________________ ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Comportamento repetivivo ( ) Apresentou outro objeto:
_____________________________ ( ) Outro __________________ Qual?_______________________ ___________________________
( ) Sala de terapia Qual? Alguém pediu para a criança Tinha barulho? ( ) Outro___________________ ( ) outro _____________
_____________________________ realizar alguma tarefa? ( ) SIM ( ) NÃO ___________________________ ___________________________
( ) Outro ___________________ ( ) SIM ( ) NÃO Apenas parou quando?
O que a ela estava fazendo? ( ) Tomar banho Temperatura ( )Quente Quanto tempo durou? ( ) Lhe deram carinho
( ) Vendo TV. O que? ( ) Ir ao banheiro ( ) Frio ( ) Ameno ( ) Poucas repetições ( ) Lhe deram atenção
_____________________________ ( ) Sair do banho ( ) Muitas repetições ( ) Chegou alguém? Quem?
( ) Folheando livro/revista ( ) Atividade/demanda A rotina da criança estava ( ) Parou quando segurado ___________________________
Qual?______________________ (ex: lição de casa). O quê? normal? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Parou com contenção ( ) Ignorou comportamento
( ) Comendo. O que? ___________________________ O que mudou?___________ (ex: capacete, seguraram ) ( ) Mostrou outro estímulo
_____________________________ ( ) Parar comportamento ________________________ O quê? _____________________ ( ) Outro _________________
( ) Xixi ( ) Cocô Qual?_______________________ ________________________ ( ) Tempo _________________ Algo foi retirado?
( ) Mexendo no celular/tablet ( ) Realizar tarefa. Qual? ________________________ ( ) Deixou de sentir frio
O quê?_______________________ ____________________________ ________________________ Qual a intensidade? ( ) Deixou de sentir calor
( ) Tomando Banho ( ) Outro _________________ ________________________ ( ) Muito forte ( ) Deixou de sentir dor
( ) Realizando comportamento ___________________________ Outros: ( ) Forte ( ) Alguém saiu do local
ritualítico. ___________________________ ________________________ ( ) Moderado Quem?_____________________
Qual?________________________ ___________________________ ________________________ ( ) Fraca ( ) Parou algum barulho
( ) Atividade/demanda ___________________________ ________________________ ___________________________ Qual?______________________
(ex: lição de casa, treino) ___________________________ ________________________ ___________________________ ( ) Foi ao banheiro
Qual?________________________ ___________________________ ________________________ ___________________________ ( ) Outro_________________
( ) Outro____________________ ___________________________ ________________________ ___________________________ ___________________________
CONHECER AUTISMO – Natália De Maria