Modelo anamnese psicologia autista tea

1. 1. ANAMNESE - PSICOLOGIA Nome:

_______________________________________________________________________
__________ D.N.: ___/___/______ Idade: ____ anos Sexo: ___ Entrevistado: ( ) Mãe. ( )
Pai. ( ) _________________ Endereço:
_______________________________________________________________________
________ Pai: __________________________________________________ Idade: ___
Ocupação: _______________ Mãe:
_________________________________________________ Idade: ___ Ocupação:
_______________ Responsável: ___________________________________________
Idade: ___ Ocupação: _______________ Grau de parentesco:
__________________________ Obs.:________________________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Nome / Idade / Sexo / Grau de Parentesco
_______________________________
_______________________________________________________________________
________________ QUEIXA OU MOTIVO DO ATENDIMENTO:
_____________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________ IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O TEA ______ Providências
tomadas na ocasião: ___________________
_______________________________________________________________________
________________ Apresenta dificuldades motoras e orientação espacial visíveis?
____________________________________ ANTECEDENTES: A gestação foi
planejada? __________________ Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se
ocorreram):
____________________________________________________________________
GESTAÇÃO: Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações
psicológicas) _______________
_______________________________________________________________________
________________ Fez tratamento pré-natal?
_________________________________________________________________ Sofreu
alguma queda durante a gravidez (m que mês)? Qual foi a parte do corpo afetada?
______________ Teve doenças durante a gestação? _____ Quais?
_______________________________________________ Tirou radiografias durante a
gestação? _______________________________________________________ Que
medicamento usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)
___________________________________ Tomou vacinas durante a gestação? ____
Quais? _____________________________________________ Teve ameaça de
aborto? ________________ Fez transfusão de sangue na gestação?
__________________ NASCIMENTO: Parto a Termo (Parto dentro do prazo normal de
37 a 40 semanas): _________________________ _________________ ( ) Hospital ( )
Casa ( ) Com Médico ( ) Parteira. Por quê? ___________________________ Parto
normal? ______ ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) Por quê?
_____________________________________________ Tipo de anestesia: ( ) Geral ( )
Raquidiana ( ) Peridural ( ) Não Lembra ( ) Nenhuma. Descrição do parto:
______________ _______________________________ Duração do parto: __________
Posição do Bebê: ( ) Cabeça ( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas ( ) Outra
__________________________ Houve algum problema com o bebê logo que nasceu?
( ) Não. ( ) Sim. Qual? __________ ______________ Precisou de oxigênio? ( ) Não. ( )
Sim. Nasceu cianótico? ( ) Não. ( ) Sim. Chorou logo? ( ) Não. ( ) Sim. Qual foi o peso?
_________ kg. Qual foi o tamanho? ________ cm. Teve Icterícia? ( ) Não. ( ) Sim. Como
foi tratado? _________________________________ DESENVOLVIMENTO -
Alimentação: Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame?
_____________ _____________________ E as reações à introdução de outros tipos de
 alimentação? ________________ ________________________ Teve ou tem problemas
para mastigar e/ou engolir? ____________________________ Hábitos alimentaresda
criança (quantasrefeiçõespordia,oque come,o que prefere,come muito,come pouco, foi
ou é forçado a comer):
_______________________________________________________________________
_____ Desenvolvimentopsicomotor– Idade em que sustentou a cabeça? ___________
Quando sentou sozinha? ________ Engatinhou? _____ Quando? _________ Quando
andou? ____________ Anda adequadamente? __________ Quando controlou os
esfíncteres? ____________ Anal: Diurno ____________ Noturno ____________ Vesical
(xixi): Diurno ____________Noturno ____________ Onde ficava a criança quando bebê?
___________________________ Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?
________________________________________ Perde-se com facilidade? _________
Caia muito quando pequena? _____________________________________________
2. 2. Anamnese
de:____________________________________________________________________
__ Linguagem – Em que idade se deu o balbucio? __________ Quando falou as
primeiras palavras? _______________ E as primeiras frases? ______________
Apresenta algum problema de linguagem? ____________________________ Apresenta
gagueira? ________________ tem boa compreensão do que falam? ________________
A criança foi estimulada a falar ___________________ Quem conversa mais com a
criança? ____________________________ Contava histórias? ___________________
Teve acesso a livrinhos? _________________ Quando a criança falava errado, qual a
reação dos pais? ( ) Corrigia ( ) Achava bonito ( ) engraçado ( ) Outro
______________________ Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?
_________________ A criança gosta de ler? _____________ Sono – Como é o sono? ( )
Calmo ( ) Sua quando dorme ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( ) Range os
dentes ( ) Baba quando dorme ( ) Outro: ___________ A que horas costuma dormir a
noite? ______ Apresenta problemas quando deve ir dormir?
__________________________________________ Dorme durante o dia?
_____________________ Tem algum hábito diferente antes de dormir?
_______________________________ Dorme em quarto só seu? _____ Divide com
quem? ______________________ Dorme em cama separada? _______ SAÚDE –
Consulta o Médico: ( ) regularmente ou ( ) somente quando necessário? Obs.:
______________________ A criança teve:( ) convulsões? ( ) Não ( ) Sim. Quando?
_______. ( ) Desmaios? ( ) Não ( ) Sim. Quando? ______. Teve: ( ) Sarampo – idade:
_______ ( ) Coqueluche – idade: _______ ( ) Febre alta – idade: _______ ( ) Asma –
idade: _______ ( ) Vermes - idade: _______ ( ) Caxumba - idade: _______ ( )
Traumatismo - idade: _______ ( ) Alergia - idade: ______ ( ) Varicela - idade: ______ ( )
Bronquite - idade: ______ ( ) Outras doenças
_______________________________________________________________________
________________________ Vacinas – ( ) Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio Sarampo ( )
Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras _______________________
_________________________ Reações: ________________ Fez cirurgias? ____
Quais? ____________ ______________________________________________ Em que
idade? ________ Hospitalização (motivo, idade e duração):
_______________________________________________________________________
________________ Atendimento atual e medicamentos em uso:
__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________ Visão – Inclina a cabeça para olhar
__________________________________________ Aproxima objetos ________ Afasta
os olhos _________________________________________ Franze a testa para diminuir
o campo visual _____ _____________ Lacrimejamento excessivo dos olhos ________
Vemelhidão constante dos olhos _______ Coceira excessiva e constante nos olhos
________ Reclama constantemente que a visão é turva __________ Assiste TV a
 menosde 1,5m de distância______ Movimentoexcessivodos olhos
______________________ Reclamade doresde cabeças constantes, principalmente na
região fronto-temporal? ______________ Garganta: ____________________ Audição:
____________________ Defeito físico:
__________________________________________________ Exames – Já
realizados,temresultados: ( ) Fezes ( ) Urina ( ) Sangue ( ) Visão ( ) Ouvido ( ) Garganta
( ) Coração ( ) Eletroencefalograma ( ) Ressonância magnética do crânio ( ) BERA ( )
Outros _________________ Manipulação e Hábitos – ( ) Usou chupeta? Até quando?
_____________ Ainda usa? ________ ( ) Chupou o dedo? Até quando? ___________
Ainda chupa? ______ ( ) Roeu unhas? Até quando? _______ Ainda roí? _____ ( ) Puxa
a orelha? ( ) Puxa os cabelos? ( ) Morde os lábios? ( ) Teve ou tem tiques? Quais?
_________________________
_______________________________________________________________________
______________________ Sexualidade – Já demonstrou curiosidade Sexual?
_____________________________________________________ ( ) Masturbação? Em
que idade? _______________ Com que frequência?
_________________________________ Jogo sexual com outras crianças?
__________________________________________________________________
Atitude da família em relação à sexualidade:
________________________________________________________ Dificuldades nesta
área (inclusive da família):
_________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________ Sociabilidade – O que faz quando não está na escola?
__________________________________________________ Tem amigos?
________________________________ A criança prefere brincar sozinha ou
acompanhada? _________ É retraída ou extrovertida? _____________________ Faz
amizades facilmente? ____________________________ Briga facilmente?
____________________________ Como reage às brincadeiras feitas com ela?
______________ ____________________________________________ Prefere
companheiros mais novos ou mais velhos? _________ _____________________ Que
tipos de brincadeiras prefere? ____________________________________________
Demonstra ciúmes em relação a algum amigo?
______________________________________________________ Fala sozinha?
___________________________ Brinca de faz de contas?
___________________________________ Imita animais?
__________________________________ Imita Pessoas?
____________________________________ Quando tem algum problema, como
reage?: _________________________________________________________
3. 3. Anamnese
de:____________________________________________________________________
__ Vestuário e Higiene / Organização (dificuldades) – A criança veste-se sozinha?
______________ Toma banho sozinha? _____ Lava as mãos sozinha? _________
Penteia-se sozinha? _________ Calça as meias e sapatos adequadamente? ______ Faz
nós e laços? _________ Como organiza os seus brinquedos? _____________________
_________________________________ Ajuda nas tarefas em casa? ______ Arruma os
materiais escolares? ________ Todos ajudam? ________________ Quem é mais
organizado em casa? ____________________________ Costuma colecionar alguma
coisa? _____________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (Relativosaosfamiliaresaté avóse tios-avós) –
Deficiência Física: __________________
___________________________________________ Deficiência Mental:
_____________________________Outro transtorno ____________________________
Alguém nervoso na família? ______ Quem? _____________________ Qual é a reação
quando nervoso? ________________________________________________
___________________________ Alcoolismo _______________________ Asma
______________________________ “Ataques”
__________________________________________ Suicídio
_____________________________________ Alergia
_____________________________________________ Dificuldade Escolar
____________________________ Morte não elaborada pela criança
___________________________________________________________________
RELACIONAMENTO FAMILIAR – ( ) Existem conflitos? Quais?
_____________________________________________ A criança é protegida por
quem? _______________________________ ( ) É rejeitada? Por quem? ___________
____________________Com quem a criança fica quando os pais (ou responsáveis)
saem? ______________________ Relacionamento entre os pais:
__________________________________ Entre a mãe e a criança: _______________
_____________________________ Entre o pai e a criança:
___________________________________________ Entre irmãos:
__________________________ ___________________ Há outro parente (ou outra
pessoa) vivendo na casa? ____Quem? _________________________ Quem conversa
mais com a criança? ________________________ A criança mostra-se dependente de
alguém da família? ( ) Não. ( ) Sim. De quem? ___________________________ A
criança é comparada com algum irmão ou parente? ( ) Não. ( ) Sim. Com quem?
___________________________ Os paiscostumamrealizaratividadesjuntamente com a
criança? (brincar, estudar, criar, trabalhar, assistir TV, jogar etc.) ( ) Não. ( ) Sim. Quais?
____________________________________________________________ A criança é
responsável por atividades em casa? ( ) Não. ( ) Sim. O que faz?
_____________________________________ Prefere estar( ) emgrupos?ou ( ) isolada?
Ao realizarumatarefacom certo grau de dificuldade tenta evitá-la? ( ) Sim ( ) Não. Neste
caso,eladesviaaatençãopara os seusprópriospensamentos? ( ) Sim ( ) Não. Quando isto
acontece? __________________________________Na hora da lição a criança quer
tomar lanche? ( ) Sim ( ) Não. Demonstra comportamento de fuga? ( ) Sim ( ) Não.
Quando?_______________________ ESCOLARIDADE - Série Atual:
__________________ A Escola tem Professor de Apoio ou Mediador? ( ) Sim ( ) Não.
Escolas que frequentou: _______________________________ A criança reclamade ir
para a escola?( ) Sim ( ) Não. Queixa principal da escola em relação à criança:
______________________________________________________ Queixa principal da
família em relação à escola:
______________________________________________________ A criança gosta de
estudar? Reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Não. Gosta da professora? Reclama de
ir para a escola?( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todas as tarefas na sala de aula? ( ) Sim
( ) Não. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todos
os deveres de casa? ( ) Sim ( ) Não. Quem ajuda a criança nas tarefas de casa?
_____________________________ O que a família faz quando a criança não vai bem
na escola? _________________________________ ________________________Qual
é a maior dificuldade apresentada pela criança na escola?
_________________________________________________________ Como a criança
se comporta na sala de aula?
_______________________________________________________________________
__ O que a família pensa da escola?
__________________________________________________________________ O que
a família pensa da professora?
_______________________________________________________________ A criança
organiza frases? _______________________ Demora a entender as coisas?
_______________________ Interage com outras crianças na escola?
______________________ Conta como foi o dia na escola? ( ) Sim ( ) Não. Como se
expressa?
_______________________________________________________________________
________ OUTRAS INFORMAÇÕES -
_______________________________________________________________________
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________________________ Entrevistador: Psicólogo(a):
_______________________________________________________________________
_ Data: ___/___/______ CRP: ______________________
______________________________________________________________ Assinatura