ANAMNESE

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Data: ____/____/____

1- IDENTIFICAÇÃO

Nome do (a) paciente: _________________________________________________________________

Idade _______ anos _____ meses _____ Data de nascimento: ___________________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Endereço: _________________________________ Nº: ________ Bairro: _______________________
Cidade: _______________________ Estado: _______________________ País: ____________
CEP: _____________________ Complemento: ____________ Telefone fixo: ( )_______________
Celular ( ) _______________________ Escolaridade: ____________________ Escola pública ( )
Escola privada ( ) Nome da escola: ____________________________________________________

Mora com quem? ______________________________________________________________________

Nome do pai: ________________________________________________ Contato: ( ) ____________
Profissão: _________________________________ Escolaridade: ______________________________
Nome da mãe: _______________________________________________ Contato: ( ) ____________
Profissão: _____________________________ Escolaridade: _______________________
Outro responsável: ____________________________________________ Qual o parentesco? ____
________________ Contato: ( ) _______________ Profissão: ______________________
Escolaridade: ______________________

Já esteve anteriormente em tratamento psicológico? Ou algum outro tratamento? ________

_________________________________ Faz uso frequente de alguma medicação? ( ) sim
( ) não Se sim, qual (is)? ___________________________________________________
Há quanto tempo faz uso? ___________________________

2- MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3- HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO

CONCEPÇÃO

A criança foi desejada? ______________________________ Qual a idade dos pais quando o (a)
paciente nasceu? ___________________________________ Existe parentesco entre os pais? ___
____________________ Qual o grau de parentesco? __________________ Quantas
gestações a mãe teve antes do nascimento do (a) paciente? Relate na ordem incluindo
idade e sexo e causa da morte se houver: Gestações, nascimentos, abortos naturais, abortos
provocados, filhos vivos, filhos mortos. _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

GESTAÇÃO

Fez acompanhamento pré- natal? ______________________________________________________

Se durante a gestação ocorreram alguns dos problemas que serão descritos a seguir, relatar
com que frequência e em que estágios da gravidez ocorreram:
( ) Sangramento? _____________________________________________________________________
( ) Enjôo? Durante quanto tempo? _____________________________________________________
( ) Vomitou? Durante quanto tempo? __________________________________________________
( ) Febre? ____________________________________________________________________________
( ) Ameaça de aborto ou contrações? __________________________________________________
( ) Sentia o bebê mexer durante a gestação? ____________________________________________
( ) Em que mês da gestação começou a sentir o bebê se mexer? _________________________
( ) Intervenção cirúrgica? Quando e por que? ___________________________________________
( ) Tirou radiografias? ________________________________________________________________
( ) Fez transfusão de sangue? ________________________________________________________
( ) Levou algum tombo? ______________________________________________________________
( ) Fez uso de medicamentos? Quais? __________________________________________________
( ) Fez uso de álcool, cigarro (tabaco) e outras drogas? _________________________________

Doenças durante a gestação ( se ocorreu, especificar o período que ocorreu):

Infecções urinárias _________________ Anemia ________________ Caxumba ________
____________ Diabetes __________________ Eclâmpsia _______________ Herpes
_________________ Hipertensão arterial ________________________ Doença venéria
___________________ Meningite ___________________ Pneumonia _______________
Pré- eclâmpsia _______________________ Rubéola _____________________ Sarampo
___________________ Toxemia ___________________ Tuberculose _______________
__________ Varíola ___________________ Outras: ____________________________
_________________________________________________________________________

PARTO

Quanto tempo durou o trabalho de parto ( desde o rompimento da bolsa até o nascimento?
_______________________________________________________________________________________
O período da gestação durou quantas semanas? _____________ ou meses _____________
O parto foi:
( ) Normal
( ) O bebê veio de cabeça?
( ) o bebê veio de nádegas?
( ) O parto foi induzido? Por qual motivo? _____________________________________
( ) Foi cesariana? Por qual motivo? ___________________________________________
( ) Usou fórceps? Por qual motivo? ___________________________________________
Relatar peso e estatura do bebê ao nascer: _______________________________________
Ocorreu alguma complicação durante o parto? Qual? _____________________________
O bebê chorou logo que nasceu? ( ) Sim ( ) Não- Quanto tempo depois? ____________
Ficou roxo? ( ) Sim ( ) Não- Quanto tempo depois? ____________________________
Ficou vermelho? ( ) Sim ( ) Não- Quanto tempo? ______________________________
O cordão umbilical estava envolto no pescoço do bebê? ____________________________
O bebê precisou de oxigênio? ______________ Precisou ser colocado em algum aparelho
de respiração ou outro aparelho? ______________________________________________
O bebê teve icterícia (amarelo esverdeado)? _____________________________________
O bebê foi para casa com a mãe ou ficou no hospital? Por que e por quanto tempo?
_______________________________________________________________________________________
Qual foi a pontuação na Escala de Apgar? ______________ O bebê precisou de transfusão
de sangue? ________ Por que? ________________________ Teve uma boa alimentação?
_______________ De que tipo? ________________________ O bebê teve boa aceitação
ao leite materno? ____________ Mamou leite materno por quanto tempo? _____________
O bebê era agitado ou quieto demais, em comparação a outros bebês? _________________
Como era o choro do bebê? Com que frequência chorava, e como era a intensidade do
choro? ________________________________________________________________________________

4- MARCOS DO DESENVOLVIMENTO

COM QUE IDADE

Firmou a cabeça? _______________ Sentou-se sozinho (a)? _____________ Começou a

engatinhar? _______________ Andou? _____________ Sorriu pela primeira vez?
_____________ Subiu e desceu escada? _______________ Começou a alimentar-se
sozinho (a) ? ______________ Começou a vestir-se sozinho (a)? ____________________
Quando falou as primeiras palavras? ___________________ Quando falou as primeiras
frases? _________________ Com que idade falou corretamente? ____________________
Trocava letras? ___________________ Quais? ___________________ Falava errado?
_________________ Como? ________________ Ainda fala? ___________ Gaguejou?
___________ Quando? ____________ Quando começou a atender quando chamado (a)
pelo nome? ________________ Quando começou a compreender o nome de objetos?
________ Quando começou a usar o banheiro sozinho (a)? ______________ Usou
chupeta? ________________ Chupou dedo? ______________ Até quando? ___________
Roeu unhas? _____________ Até quando? ______________ Puxa as próprias orelhas?
_______________ Morde os lábios? ______________ A criança tem tiques? ___________
Quais?_________________________________________________________________________________

SONO
A criança/ adolescente dorme bem? __________ Dorme exageradamente ou dorme muito
pouco? ____________________ Tem dificuldade em iniciar o sono ou despertar precoce?
___________________ Acorda várias vezes durante a noite? ___________ Pula quando
dorme ou repuxa partes do corpo? _______________ baba dormindo? ________________
fala ou grita dormindo? _________________ Mexe muito dormindo, movimenta os
braços, levanta as pernas, faz outros movimentos quando dorme? ____________________
________________________ Dorme de um lado da cama e acorda do outro lado? ______
____________ É sonâmbulo (a) ? __________ Range os dentes (bruxismo)? ___________
Esbugalha os olhos sem acordar ___________ Acorda quando tem pesadelo, mostra-se
aflito (a), demora a dormir novamente (terror noturno)? _____________________ Fez xixi
na cama (enurese noturna)? _________ Fez até quando? ________________ Dorme em
quarto separado dos pais? _____________ Acorda a noite e vai para a cama dos pais ou da
mãe e permanece o resto da noite ou é colocado novamente em sua cama? _____________
______________________________

SEXUALIDADE

Apresentou ou apresenta curiosidade sexual? ________________ Como? _____________

Apresentou ou apresenta masturbação? __________________ Quando? _________________
Qual a atitude dos pais? _________________________________ A criança recebeu
orientação em relação a sexualidade? ______________________ Quem promoveu a
orientação? _______________________ Se adolescente, já menstruou? ( ) Sim ( ) Não
Tem algum sintoma como cólicas, enxaquecas ou outros. Quais? _____________________
_________________________

5- HISTÓRIA MÉDICA

A criança já teve alguma destas doenças?

( ) Meningite ( ) Encefalite ( ) Sarampo ( ) Rubéola ( ) Caxumba ( ) Coqueluche ( )
Pneumonia ( ) Outras ______________________________________________________
Especificar qual a idade da criança quando tais doenças ocorreram e qual a reação à
doença:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

A criança já sofreu ou sofre:

Frequentes infecções de ouvido? ________________ Apresenta problemas auditivos?
________________ Problemas visuais? _____________ Algum tipo de alergia? ________
A criança/ adolescente sofreu traumatismo craniano? ________ Outro tipo de traumatismo
________________________________ Episódios de perda de consciência? ___________
Sente dores de cabeça? ( ) Sim ( ) Não A dor de cabeça tem início por algum motivo
específico? _______________________________________________________________
Em qual parte do dia é mais comum a cabeça doer? _______________________________
Alguns dos sintomas relacionados abaixo ocorrem junto à dor de cabeça:
Vômitos? ( ) Sim ( ) Não
Alterações de humor? ( ) Sim ( ) Não
Hipersensibilidade à luz (fotofobia)? ( ) Sim ( ) Não
Hipersensibilidade a sons? ( ) Sim ( ) Não
Alterações visuais? ( ) Sim ( ) Não
A criança já teve crises convulsivas? ____________ Quando começaram? _____________
________ Qual a frequência? _____________ Tem algum fator desencadeante? ________
__________________ O que a criança sente antes das crises? _______________________
_________________________________________________________________________
Qual dos sintomas relacionados abaixo ocorre durante as crises:
Alucinações visuais? ( ) Sim ( ) Não
Auditivas? ( ) Sim ( ) Não
Olfativas? ( ) Sim ( ) Não
Contrações musculares? ( ) Sim ( ) Não
Parada respiratória? ( ) Sim ( ) Não
Alterações da coloração da pele? ( ) Sim ( ) Não
Ferimentos? ( ) Sim ( ) Não
Crises de irritabilidade e agressividade? ( ) Sim ( ) Não
Outras alterações que não foram relacionadas? _________________________________________
______________________________________________________________________________________
Após as crises ocorre perda de memória? ( ) Sim ( ) Não
Sonolência? ( ) Sim ( ) Não
Torpeza/ desequilíbrio? ( ) Sim ( ) Não

A criança tem problemas de coração? ( ) Sim ( ) Não

Hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não
Algum transtorno do sistema digestivo? ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio do apetite? ( ) Sim ( ) Não
Diarréias? ( ) Sim ( ) Não
Úlceras? ( ) Sim ( ) Não
Gazes? ( ) Sim ( ) Não
Vômitos? ( ) Sim ( ) Não
Outros: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SISTEMA URO -GENITAL

Incontinência urinária? ( ) Sim ( ) Não

Dores ao urinar? ( ) Sim ( ) Não
Retenção de urina? ( ) Sim ( ) Não
Outros: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SISTEMA ENDÓCRINO

Diabetes? ( ) Sim ( ) Não

Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não
Hipotireoidismo? ( ) Sim ( ) Não
Hipertireoidismo? ( ) Sim ( ) Não
Outros: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Outros tratamentos em andamento ou já ministrados:

Neurologista- parecer: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nome e telefone: ______________________________________________________________________
Psiquiatra- parecer: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nome e telefone: ______________________________________________________________________
Psicólogo (a)- parecer: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nome e telefone: ______________________________________________________________________
Fonoaudiólogo (a)- parecer: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nome e telefone: ______________________________________________________________________
Outros: ________________________________________________________________________________

6- HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA

Relatar se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios ou primos) da parte da mãe e
do pai, sofre alguma das doenças relacionadas: Hipertensão arterial; doenças renais;
problemas respiratórios; diabetes; distúrbios psiquiátricos; algum caso de suícidio na
família; crises convulsivas; distúrbios neurológicos; problemas de tireóide; alcoolismo;
outras drogas; distúrbios de aprendizagem ou outros distúrbios: __________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7- AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

Descrever como é o relacionamento do (a) paciente com:

PAI: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
MÃE: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IRMÃOS:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
COM OUTROS FAMILIARES:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Os pais vivem juntos? _________________________________________________________________
Como é o relacionamento dos pais? ____________________________________________
Qual é a religião dos pais?____________________________________________________
O paciente frequenta a igreja? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre as pessoas
significativas para ela? ______________________________________________________
Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social? _________________
_________________________________________________________________________
Evita contato social? ( ) Sim ( ) Não
Evita contato social com pessoas do sexo oposto? ( ) Sim ( ) Não
Evita contato social com pessoas do mesmo sexo? ( ) Sim ( ) Não
Possui uma interação com as pessoas de seu meio social? ( ) Sim ( ) Não
Evita grupos de pessoas? ( ) Sim ( ) Não
Atua de forma agressiva com os demais? ( ) Sim ( ) Não
É submisso às demais pessoas? ( ) Sim ( ) Não
Outros: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quais as ocupações do (a) paciente? Descreva um dia completo da vida do (a) paciente? __
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A quais atividades o (a) paciente parece dedicar mais atenção: ___________________________
_______________________________________________________________________________________

8- ESCOLARIDADE

Escolaridade atual: ____________________________________________________________________

A criança/ adolescente gosta de ir à escola? ( ) Sim ( ) Não
Os pais estudam com a criança? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta problemas com:
Leitura ? ( ) Sim ( ) Não Aritmética? ( ) Sim ( ) Não Ortografia? ( ) Sim ( ) Não
Ajustamento social? ( ) Sim ( ) Não há outros problemas escolares? _______________
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