ANAMNESE INFANTIL / ADOLESCENTE

DATA:__________________INFORMANTE:______________________________________________________

I-IDENTIFICAÇÃO
Nome
(Criança/Adolescente):_________________________________________________________________________
Idade:__________ Data Nasc.:__________________Natural de:_______________________________________
Escolaridade:_______________ Série:________________ Período:_____________________________________
Nome da Escola:__________________________________ Tel da Escola:________________________________
Endereço Residencial:__________________________________________________________________________
Bairro:________________Cidade_________________ Estado:__________________ CEP__________________
Telefones:_____________________________________ Email:_________________________________________

DADOS FAMILIARES
Nome do Pai: _________________________________________________________________ Idade: __________
Escolaridade: ____________________ Teve Dificuldade na escola? ( ) S ( ) N Quais?___________________
Profissão _________________________________Horário de Trabalho: _________________________________
Nome da Mãe: ________________________________________________________________ Idade: _________
Escolaridade: ____________________ Teve Dificuldade na escola? ( ) S ( ) N Quais?___________________
Profissão _____________________________________________________________________________________
Irmãos: (1°nome e idade) ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação:______________________________________
Em caso de separação, a criança vive com quem? __________________________________________________
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo ___________________________________________________________________
A criança é ciente de sua adoção? ( ) Sim ( ) Não Reação da criança à situação:_____________________
Religião da família:____________________________________________________________________________

II- MOTIVOS DA CONSULTA

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Faz acompanhamento: ( ) Psicólogo ( ) Fonoaudiólogo ( ) Neurologista ( ) Psicopedagogo
( ) Terapeuta Ocupacional Outros:____________________________________________________________

III- ANTECEDENTES PESSOAIS

Gestação: ( ) Planejada ( ) Desejada ( ) Indesejada ( ) Outras:________________________________

Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura ( ) Risco
Mae teve: ( ) Pressão Alta ( ) Diabetes ( )Quedas ( )Infecções ( ) Perda de sangue ( ) Tentativa de aborto
( )Problemas Psicológicos ( ) Problemas Psiquiátricos ( )Desnutrição ( )Pre-Eclampse
( ) Rubéola ( ) Meningite ( ) Fumo ( ) Álcool ( ) Drogas ( ) Outros:____________________________
Nasceu Quantas semanas:______________________
Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações ( ) Brigas
Fez pré Natal: ( ) sim ( ) Não
Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido Qual hospital?_________________________________________
Quantos kilos?_________________ Algum evento na hora do parto:__________________________________
Ficou a UTI-Neonatal? ( ) Sim ( )Não Por quanto tempo:________________________________________
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Amamentação: ( )Materna ( )Artificial Por quanto tempo:__________________________________________
Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S Quais:__________________
Qual a reação da mãe (ou do casal) quando teve o 1º contato com a criança? ______________________
Teve icterícia?______________________Saíram do hospital juntos?_____________________________

1. Alimentação:
Qual a sensação da mãe ao amamentar o bebê pela primeira vez? _________________________________
Como foi feita a introdução da mamadeira?__________________________________________________
Come com a família na mesa?___________________________________________________________
Possui restrições alimentares?___________________________________________________________

2. Sono:
Trocava o dia pela noite?_________________ e atualmente?:____________________________________
Qual a reação dos pais diante da situação do bebê quando chorava à noite? ______________________
O sono era calmo?__________________________ Ou agitado?___________________________________
Existe algum fato que possa ser comentado neste período? ____________________________________
Atualmente o sono é calmo ou agitado?_____________________________________________________
Qual horário dorme e acorda atualmente:___________________________________________________
Fala dormindo?__________________________ Range os dentes?_______________________________
Terror noturno?___________________ Pesadelos?____________________________________________
A criança ronca?______________________ Sua com frequência?_________________________________
Tem enurese noturna?_____________Qual a reação dos pais e a enurese? _______________________
Dorme sozinha?___________________ Tem seu próprio quarto:_________________________________

3. Desenvolvimento Neuro-Psicomotor:
Como os pais percebiam o bebê? Era agitado?_______Calmo? __________ Esperto?_______________
O bebê era firme?________________ Sentou-se com quanto tempo?_____________ Engatinhou?
_______________________ Andou com quanto tempo? _____________________________
Qual idade saiu das fraldas?__________ Qual idade iniciou a fala?_______________________________
Hoje é uma criança ágil?____________ Corre?_____________ Pula corda?___________Bicicleta?________
Usou chupeta?_________ Até quantos anos?__________Por que?____________________________________
Cacoetes?_____________________________________ Acorda a noite?_________________________________
Com quem ficava a maior parte do tempo: ( ) Pais ( ) Avos ( ) Creche Outros:______________________

4.Estado Atual da Criança

Apresenta alguma dificuldade:
Na fala: ( )N ( )S Qual? Na visão: ( )N ( )S Qual? Locomoção: ( )N ( )S Qual?
Toma banho sozinho? ( )N ( )S Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S
Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S Amarra Sapatos ? ( ) N ( ) S
Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S
Ajuda com tarefas em casa? ( ) N ( ) S Quais:__________________________________________________
Peso atual:____________________ Altura_______________ Data do último exame hormonal:____________
Quais exames realizou?_________________________________________________________________________
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5. Doenças:
Teve alguma doença na infância com complicação? ________________________________________________
Quais?________________________________________________________________________________________
Internações Hospitalares?_______________________________________________________________________
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Traumas psíquicos (sustos, situações de grande tensão)?___________________________________________
Em que idade ocorreram?_______________________________________________________________________
Qual a reação emocional da criança e dos pais?____________________________________________________
A criança recebe cuidados especiais quando está doente? (dão-lhe presentes, deixa de punir se comete falhas quando
está doente)? _____________________________________________________________
Alguma doença atual:_________________________________________________________________________
Ocorreram: Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não
Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não
Problemas de visão? ( )sim ( )não Qual?_______ Usa óculos?____________________________________
Audição? ( ) sim ( )não Qual?____________________________________________________________________
Toma algum medicamento constante?____________________________________________________________
Toma vacinas ( ) Sim ( ) Não
Há histórico de familiares com doenças graves ou hereditárias: ( ) Sim ( )Não
Quais:_________________________________________________________________________________________

Algum familiar com histórico neurológico ou psiquiátrico? ( ) Sim ( )Não

Grau de parentesco_____________________ Problema_____________________________________________
Pessoas nervosas:________________________ Deficientes mentais:_________________________________
Pessoas que sofram de convulsões:__________________ Psicóticos:________________________________
Alcoolistas:_________________________Viciados:____________________ Suicidas: _____________________
Outros:________________________________________________________________________________________

Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem ou
dificuldades emocionais)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

6. Escolaridade:
Vai bem na escola? ____________________ Repetente: ( ) Sim ( ) Não Qual ano ?:____________________
Gosta de estudar?______________________________________________________________________________
O pais ajudam a criança na hora de fazer as atividades escolares?__________________________________
Há medidas disciplinares quando não tira boas notas?_____________________________________________
Quais as dificuldades?__________________________________________________________________________
É irrequieto na escola?__________________________________________________________________________
Os pais são chamados com frequência na escola?__________________________________________________
Frequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade): ____________________________
Por que? ______________________________________________________________________________________
Caso tenha havido mudança de escola, por que mudou e quantas vezes?
_________________________________________________________________________________________
Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não
Qual ? ________________________________________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula?_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Falta muito à escola? ( )sim ( )não Por que?
_______________________________________________________________________________________________
Tem amigos na escola? ( )Sim ( )Não Quem é seu melhor amigo(a)?_______________________________

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Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não
O que você acha da escola? há uma abertura, um diálogo? é tradicional? Qual linha de educação ?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Qual a rotina de estudo fora da escola?___________________________________________________________

7. Sexualidade:
A criança faz perguntas sobre questões sexuais? __________________________________________________
Sobre o nascimento de bebês?__________________Como os pais reagem?_____________________________ Algo
que queira comentar? _____________________________________________________________________
Como é tratado sobre identidade de gênero em sua família? _______________________________________

8. Tiques, Medos, Birras, Ciúmes, Mentiras:

A criança tem medo de: ________________________________________________________________________
Mente quando:_________________________________________________________________________________
Birra quando:_________________________________________________________________________________
Ciúmes de:____________________________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais diante desses comportamentos? ___________________________________________

9. Sociabilidade:
Tem amigos?_________________ Mesmo sexo?_____________ Brinca só ou com eles?__________________
Aceita as brincadeiras que lhe são feitas?_________________________________________________________
Quais os brinquedos/ atividades prediletas? _____________________________________________________
Quais as atividades da criança/adolescente além da escola? ________________________________________
Pratica esportes?_______ Quais?_________________________________________________________________
É carinhoso?___________ Com alguém em especial?_______________________________________________
Tem algum amigo de preferência?_______________________________________________________________
É agressivo?_________________ Briga em demasia?________________________________________________
Qual a atitude dos pais diante desta situação? ___________________________________________________
Como a criança lida com uso da tecnologia? Quantas horas por dia?________________________________
É Tímido ou Extrovertido? _____________________________________________________________________

12. Descrições:
Descreva o dia-a dia da criança/ adolescente: (atividades)_________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Descreva um fim de semana da criança /adolescente: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Descreva o dia em que a criança/adolescente faz aniversário: _____________________________________
______________________________________________________________________________________________
Descreva as férias da criança/adolescente: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Atitudes sociais predominantes: (assinalar)
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador ( ) teimoso
Outro:________________________________________________________________________________________

Emocionais:
( ) Tranquilo ( ) Seguro ( ) Ansioso ( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Queixoso ( ) Triste ( ) Irritado
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13- COMPORTAMENTOS
Já tentou suicídio: ________________________ Baixa tolerância a frustração: ________________________
Coloca-se em situações perigosas: ________________Necessita de muita atenção: ____________________
Pratica cortes em seu próprio corpo: _______________ Usa drogas: _________________________________
Bebe Álcool: ___________________________ Já agrediu fisicamente alguém: _________________________
Vida sexual ativa: _______________________ Dificuldades com pornografia: _________________________
Outros: _______________________________________________________________________________________

14- RELACIONAMENTO
Diga alguma coisa sobre o relacionamento do casal: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Mãe e criança/Adolescente______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Pai e criança/ adolescente: _____________________________________________________________________
Criança/ adolescente e irmãos: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Criança/ adolescente e outras pessoas que residam na casa: _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Que tipo de passeio à criança faz? _______________________________________________________________
Com quem? ___________________________________________________________________________________
Quando foi a última vez que saiu sozinha(o) com seu filho(a)_______________________________________

Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasião?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Algumas observações que se façam necessárias:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Autorizo a Luciene Silva Faria Ferreira CRP 06/71173 a realizar atendimentos psicológicos com o menor:
_________________________________________________________________, bem como aplicar avaliações e se
necessário entrar em contato com a escola para possíveis intervenções.

___________________________________________
Assinatura do Responsável
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