ANEXO III

FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DA GESTANTE

Programa Criança Feliz
Informações sobre a gestante*
Formulário 3
I. IDENTIFICAÇÃO

1. Nome Completo:
2. Número de Identificação Social – NIS:
3. Nº celular:_________________________________________
4. E-mail:____________________________________________
5. Data de Nascimento:____ /_______ /______ 6. Idade:_____________
7. Nome da mãe:_____________________________________________
8. Nome do Pai:______________________________________________
9. Raça/cor/etnia (autodeclarado): ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( )
Indígena
10. Número do Cartão Nacional do SUS (CNS):______________________

( ) Segunda-feira
11. Qual o melhor dia e horário
( ) Terça-feira
para o
( ) Quarta-feira
atendimento?
( ) Quinta-feira
Hora: ___________________
( ) Sexta-feira
( ) Sábado
12. Está com quantos
meses/semanas
de gestação?
13. Seus pais moram no ( ) Sim, no mesmo bairro/comunidade
mesmo ( ) Sim, em outro bairro/comunidade
município? ( ) Não
( ) Sim
14. Você sabe ler e escrever?
( ) Não
( ) Sim
15. Você estuda atualmente? ( ) Não Se sim, onde?

( ) Sim
16. Você trabalha atualmente? ( ) Não Se sim, onde?

( ) Solteira
( ) Casada
( ) União estável
17. Qual o seu estado civil?
( ) Viúva
( ) Divorciada
( ) Separada
18. Quem mora na casa com ( ) Companheiro
você? ( ) Filhos
( ) Pai/mãe
( ) Irmãos
 ( ) Sogra
( ) Amigos
( )Outros:
____________________________

( ) Não iniciou
19. Com quantas semanas ( ) Até 12 semanas
iniciou o pré-natal? ( ) Entre a 13ª e 24ª semana
( ) Entre 25ª e 36ª
()1
()2
()3
()4
20. Quantas consultas de pré- ()5
Natal você já realizou? ()6
()7
()8
()9
( ) 10 ou mais
( ) Sim, eventualmente
21. O companheiro está indo
( ) Sim, em todas as consultas
às
( ) Apenas quando solicitado
consultas?
( ) Não acompanha
( ) Menos de 22 semanas
22. Período gestacional
( ) 28 a 31 semanas
(Olhar a Caderneta de Saúde
( ) 37 a 41 semanas
da
( ) 22 a 27 semanas
Gestante)
( ) 32 a 36 semanas
23. Essa gravidez foi ( ) Sim
planejada? ( ) Não
( ) Sim
24. Dorme bem?
( ) Não
25. Está realizando atividades ( ) Sim
físicas? ( ) Não
26. Em quais serviços da Rede ( ) Unidade Básica de Saúde
de Atenção você é atendida? ( ) Estratégia de Saúde da Família
( ) Núcleo de Apoio à Saúde da Família
( ) Ambulatório de Gestação de Alto Risco
( ) Serviço de Atend. Especializado em
DST/AIDS
( ) Centro de Assistência Psicossocial –
CAPS
( ) Centro de Ref. em Assistência Social –
CRAS
( ) Centro de Ref. Esp. Assist. Social –
CREAS
( ) Assoc. Pais e Amigos dos Excepcionais
– APAE
( ) Conselho Tutelar
( ) Outros
 ( ) Não é vinculada a nenhum serviço
27. Você já sabe o nome e
( ) Sim Qual? ____________________
endereço da maternidade que
( ) Não
você vai ter seu filho?
( ) Normal
( ) Fórceps
28. Tem preferência sobre o
( ) Cesárea. Justificativa: ____________
tipo de parto?
___________________________

29. Você participa de grupos

( ) Sim Onde: ____________________
de
( ) Não
gestantes?
( ) Família
30. Com quem você ( ) Equipe de saúde do pré-Natal
compartilha suas dúvidas, ( ) Grupo de gestantes
curiosidades e inquietudes com ( ) Amigos
relação à gestação? Outros: ________________________
( ) Não compartilha
31. Você recebe apoio da ( ) Sim
família agora na gestação? ( ) Não
32. E quando a criança nascer
( ) Sim Quem _____________________
você tem alguém para te
( ) Não
apoiar?
33. Gostaria de ter um
( ) Sim Quem _____________________
acompanhante na hora do
( ) Não
parto?
34. Você sabe que o Registro
de ( ) Sim
Nascimento é um direito da ( ) Não
criança?
( ) Por conta própria
35. Como está preparando o ( ) Recebendo benefício Eventual da
enxoval do bebê? Assistência Social
( ) Ainda não está fazendo
36. Você gostaria que seu(ua)
filho(a) fosse atendido pelo ( ) Sim
PCF depois do nascimento do ( ) Não
bebê?
37. Qual a sua expectativa inicial em relação ao atendimento do Programa
Criança Feliz?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________________________________________________

DADOS SOBRE GESTAÇÕES ANTERIORES

38. Antes dessa gravidez, ( ) Nenhuma vez ( ) Uma vez
quantas vezes você ficou ( ) Duas vezes
grávida? ( ) Três ou mais vezes
 Nascido vivos
( ) Um
( ) Dois
( ) Três ou mais
Quantos estão vivos hoje?
______________
39. Sobre a(s) gestação(ões)
Nascidos Mortos
anterior(es). Quantos
( ) Um
nasceram vivos?
( ) Dois
( ) Três ou mais
Abortos
( ) Um
( ) Dois
( ) Três ou mais
PREENCHER APENAS APÓS O PARTO

40. Qual a data do parto?_____ /_____ /______

( ) Nascido vivo
41. Resultado da gestação ( ) Nascido morto
( ) Aborto
( ) Sim Nº de semanas: ______________
42. O parto foi prematuro?
( ) Não
( ) Normal
43. Tipo de parto ( ) Fórceps
( ) Cesárea
44. Você teve acompanhante ( ) Sim Quem ______________________
durante o parto? ( ) Não
45. A data da primeira consulta ( ) Sim Data____ / _____/_______
de puerpério foi marcada? ( ) Não
46. Você recebeu orientação ( ) Sim
sobre o planejamento familiar? ( ) Não
Observações:__________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

47. Você vive em companhia ( ) Sim

do cônjuge ou companheiro? ( ) Não (Encerre a entrevista)
48. O cônjuge ou companheiro ( ) Sim
é o pai da criança? ( ) Não
49. Nome completo:_________________________________________
50. Data de Nascimento:_____ /_____ /_______ 51. Idade:______
52. Número do Cartão Nacional do SUS (CNS): ______________________
53. Número de Identificação Social (NIS):________________
_________________________
54. Grau de instrução ___________________________( ) não estudou

55. Estuda atualmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde?

56. Trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, onde?
57. Profissão/ocupação/vínculo empregatício___________
Carga horária____________

Observações:__________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________