RAPHAELA KAROLLINE DELGADO FERREIRA

PSICÓLOGA
CRP - 01/24696
Psicóloga Infantil

ANAMNESE

INDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome da criança:
Data de nascimento: Local:
Idade: Escolaridade:
Nome da escola:
Telefone:
INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS
Nome da mãe:
Idade: Escolaridade:
Profissão: Religião:
Estado Civil: Data de nascimento:
Local de trabalho:
Telefones:
Nome do pai:
Idade: Escolaridade:
Profissão: Religião:
Estado Civil: Data de nascimento:
Local de trabalho:
Telefones:
Responsável: ______
Idade: Escolaridade:
Profissão: Religião:
Estado Civil: Data de nascimento:
Local de trabalho:
Telefones:
A criança mora com:
RESIDÊNCIA:

Endereço:

AMBIENTE FAMILIAR:
Número de irmãos (Total):
Idade: Sexo:
Idade: Sexo:
Idade: Sexo:
Reação da criança em relação ao nascimento dos irmãos: ______

___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relação dos irmãos:

Relacionamento com os pais:

Relação da criança com a família:

Excesso de Competição: Ciúmes:

Pais são Super protetores? Sim Não Pais são Autoritários: Sim Não
Tipo da personalidade da criança:
 Distante  Passiva(o)  Comunicativa(o)
 Isola-se  Tímida(o)  Ansiosa(o)
 Agressiva(o)  Extrovertida(o)  Depressiva(o)
 Participativa(o)  Afetuoso(a)  Hiperativa(o)

Observações:

Comportamentos:
 Roer unhas  Manias
 Chupar dedos  Toque
 Tiques
 Outros:
Descreva-os:

Qual atitude tomada diante desses hábitos?

Há casos de doenças mentais nos antecedentes familiares: SIM NÃO

Grau de parentes:
Algum membro da família faz (ou fez) tratamento psicológico ou psiquiátrico? SIM NÃO
Parente:

ANTECEDENTES PESSOAIS DA CRIANÇA

Gravidez foi desejada: SIM NÃO Queriam algum sexo especifico: SIM NÃO
Idade da mãe:
Doença da mãe:
 Diabete  Toxoplasmose
 Pressão alta  Transtornos renais
 Rubéola  Cardiovasculares
 Sífilis  Emocionais
 Outros:
Período em que ocorreu e as consequências:

Teve complicações na gravidez ou no parto: SIM NÃO

Relate:

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__________________________________________________________________ ______
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Lactância materna:
 Reflexo de sucção
 Inicio (mês): Termino(mês):
Lactância artificial (mamadeira):
 Inicio (mês): Termino (mês):
Desde o início a mãe acompanhou a criança ou ficou sob o cuidado de outros? Porque?

Houve depressão pós-parto?

A criança faz uso de chupeta? SIM NÃO

Início (mês): Termino (mês):
Introduções de alimentos sólidos:
Como foi?

Refeições:
Sozinha – Desde que idade?
Acompanhada – De quem?
Qual alimento preferido?
Qual alimento que não gosta?
Como se alimenta?
  Na cama  Na cadeira
 No sofá  Com os familiares
 Em frente TV  Sozinho(a)
 No colo
Ha alguma reação alérgica a determinado alimento?
Tem regime ou restrição de alimento especifico?

Digestão:
Funcionamento do intestino
 Normal
 Preso
 Solto
Controle esfincteriano: Idade:
Controle Urinário: Idade:
Observação sobre a reação da criança ao controle:

ASSEIO:
Possui independia para:
 Amarrar cadarços  Lavar as mãos
 Escovar os dentes  Tomar banho
 Vestir-se  Calçar
SONO:
Dorme com:
 Pais  Sozinho (a)  Irmãos - Quantos?_____
Quem a (o) faz dormir: Acordar:
Tipo de humor:
Procura a cama dos pais a noite? Qual reação dos pais:

Tem hora para dormir? Qual horário e quantas horas? ______

Dorme de dia? _______ Quantas horas?
____________________________________________________
Tipo de sono:
 Tranquilo  Gritos
 Agitado  Fobias noturnas
 Intercalado  Range os dentes
 Conversa durante a noite  Pesadelos constantes
 Sonambulismo
 Interrompido – porque?
Especifique se existe alguma dificuldade ou observação:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
A criança tem medo de algo? ________ Explique: _
_

LINGUAGEM:
 Fácil entendimento
 Difícil entendimento
  Compreende as palavras
 Compreende seu nome
 Troca letras – quais: _
 Gagueira – Quais momentos: _
Dentição:
 Normal  Atrasada  Adiantada
Desenvolvimento Psicomotor:
Foi tudo no tempo certo ou teve algum atraso? (andar, engatinhar, sustentação da cabeça, falar...)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Houve interrupções: __________ Algum acidente relevante: _________________________________
Tem tendência a cair: ________________________________________________________________
Mão dominante
 Destro  Canhoto
SAÚDE:
Algum tratamento médico:
______________________________________________________________
Já foi internado? ________ Porque? ______________________________________________________
Já foi operado? _________ Qual idade? ___________________________________________________
Adoece facilmente? _________ Tipo: _____________________________________________________
Como está a audição e visão?____________________________________________________________
Está com todas as vacinas em dia?
________________________________________________________
Toma algum remédio diariamente? __________ Qual? _
_____________________________________________________________________________
Tem alergia a algum medicamento? _________ Qual? _______________________________________
Quando febril costuma tomar qual remédio e a partir de que grau: ________________________
_____________________________________________________________________________
Problemas respiratórios:
 Asma  Renite
 Bronquite  Sinusite
 Outros: ______________________________________________________________________
Algum procedimento usual durante as crises? ______________________________________________
Tem alergia a algum objeto?

Já houve fraturas? ________ Idade: _______ Qual membro? ____________________________

____________
Nome do pediatra da criança: _______________________________________________________
Telefone da clínica: ____________________________ residência: _____________________________
A criança já fez tratamento:
 Psicológico
 Psicomotricista  Neurologista
 Fonoaudiólogo  Terapeuta Ocupacional
 Outros:___________________________
Se afirmativo, qual o nome do profissional:
____________________________________________
 Telefone do consultório:
__________________________________________________________
Observação:
____________________________________________________________________
SOCIABILIDADE
A criança costuma brincar?
_________________________________________________________
 Sozinha  Amigos  Familiar
Que tipo de BRINQUEDOS prefere (descrição detalhada) :

Que tipos de BRINCADEIRAS prefere: _____________________________

Tipos de comportamentos em roda de amigos:

 Libera  Isola-se
 Submete-se  Morder
 Discute  Bater
Reação dos pais:

Gosta de assistir TV? _________ Programas? ______________________________________________

Quantas horas por dia assiste Televisão? __________. Que programa os pais preferem?
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Fica muito no celular? _______________________________ Quantas horas no celular? _____________
Atitude dos pais frente o uso frequente de Eletrônicos?
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Pais costumam contar histórias? _________________________________________________
Já frequentou alguma escola ou creche : _________ Qual? _____________________________________
Entrou com que idade? _______________
Gostos:
 História  Pintar
 Cantar  Instrumento musical
 Ler  Dançar
 Esporte – Quais e horários?
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SEXUALIDADE
A criança ( de 4 à 6 anos) apresentou curiosidade sexual :
Qual a atitude dos pais: ________________________________________________________________
Acha importante dar informações sexuais: _________Porque?
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A quem compete essa informação? ______________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
Quanto a educação que a criança recebe em casa, qual a sua atitude diante de:
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O que os pais acham a respeito da escola?
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Uma birra:
Uma briga:
Uma desobediência:

Outras observações:
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