CARDIOLOGIA

FISIOLOGIA CARDÍACA

BULHAS:
- B1: fechamento das valvas AV, TUM
- PULSO
- B2: fechamento das valvas pulm e aórticas, causada pela reverberação da vibração do sangue ao final das sístole nos vasos, TA
- Desdobramento inspiratório da B2: Durante a inspiração, a pressão intratorácica negativa causa um retorno sanguíneo
aumentado no lado direito do coração, o volume sanguíneo aumentado no VD faz com que a valva pulmonar se feche um pouco
dps da válvula aórtica, TLA
- B3: início diástole, após B2, causada qdo VE está dilatado e n totalmente complacente e o fluxo de sangue causa vibrações nas
valvas e cordas tendíneas, pode indicar ICC, LA
- B4: final da diástole, antes da B1, indica contração atrial qdo ventrículo pouco complacente, galope pré sistólico, ocorre qdo has
n tratada -> hipertrofia -> perda de complacência, na FA: não existe a B4, pq depende da contração atrial
- B3 + B4: se chama galope quádruplo

TERMOS:
DC = PA X FC (é o volume de sangue bombeado pelo coração em 1min)
PA = DC x RVP (é a pressão do sangue contra a parede das aa)
RESISTÊNCIA: pode ser alterada devido ao diâmetro do vaso, viscosidade do sangue ou se os vasos estão em paralelo ou serie
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA = p sist. + 2x p diast / 3 (é a pressão média exercida pelo sangue enquanto ele circula pelas aa)

IRRIGAÇÃO:
- CD irriga -> nodo SA, VD, parte post e inf do VE
- CE DA irriga -> septo, parede ant e apical do VE
- CE CX irriga -> lateral do VE, parte post e inf do VE

CICLO CARDÍACO

- curva da p. atrial: a = contração atrial; c = cont vent e volta sang, abaulamento das valvas AV em direção aos átrios; v = fluxo da
veia p átrio lento enquanto valvas AV fechadas; diástase = enchimento lento; sístole atrial = 20%; cont isovol = valvas fechadas e
cont vent; relax isovol = valvas fechadas e relax.
CONCEITOS:
VOLUME DIASTÓLICO FINAL: 110 ou 120 ml, pode chegar a 150 ou 180 ml
DÉBITO SISTÓLICO: vol esvaziado dos vent durante a sist, 70 ml
VOLUME SISTÓLICO FINAL: qtd de sangue restante em cada vent dps da sist, 40/50 ml
FRAÇÃO DE EJEÇÃO: fração do vol diastólico final q é ejetado, 60%
PRÉ CARGA: p diast final, vent cheio; é alterada por: volume circulante, retorno venoso e tônus da musc.
PÓS CARGA: p na aorta qdo sai sangue do vent, p sistólica

ELETROCARDIOGRAMA

INTRODUÇÃO:
- 5 quad grandes = 1 seg
- 5 quad pequenos = 0,2 seg = 1 quad grande
- 1 quad grande = 5 mm = 0,5 mV

P: desp do átrio, largura = 2 quad pequenos, voltagem = n da 1 quad

PR: passagem do sinal do átrio pro ventrículo, 0,12 a 0,2 s, se PR alargado = lentificação no impulso (bloqueio).

QRS: desp ventrículo, altura = 3 a 5 mm, largura = 0,06 a 0,1seg, alargamento = condução lenta no vent, qdo não existe =
bloqueio av ou parada ventricular

ST: ventrículo todo desp, isoelétrico (pq tudo negativo), qdo infradesnivelamento = isquemia cardíaca, qdo supradesnivelamento
= lesão, já ocorreu necrose

T: rep vent, altura = 0,5 mm, positivo em qse todas derivações (negativo em avR)

RR: se =s é rítmico, da a Fc pelas linhas escuras de um R ao próximo -> 300, 150, 100, 75, 60, 50; se diferentes os intervalos RR
arrítmico e Fc: em 30 quad pequenos tem qts QRS? x 10

DESPOLARIZAÇÃO: a despolarização é quando as células de dentro do coração estão

positivando; quando a despolarização vai em direção do eletrodo analisado no ECG a
onda fica positiva; quando a despolarização vai para a direção contrária do eletrodo
analisado a onda no ECG fica negativa.

DERIVAÇÕES PRECORDIAIS (TORÁCICAS): v1, v2, v3, v4, v5, v6

DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS (DE MM): avR, avF, avL, DI, DII, DIII

DII NORMAL: onda P é despolarização átrio; intervalo: sinal para no nó AV; Q:

despolarização do septo (VE despolariza primeiro e o vetor vira para o VD, que está
contra DII); R: despolarização de todo o ventrículo da base pro ápice; S: despolarização
dos miocárdios E e D laterais em direção aos vasos (em direção oposta ao DII); intervalo:
coração todo negativo pq ta despolarizado; T: repolarização do ventrículo.

FREBISA:
F: frequência: (300, 150, 100, 75, 60, 50) OU 1500/quadradinhos.
R: ritmo: se RR =: rítmico; sinusal: P + em DII, DIII e avF, P – em avR, ondas P =s.
E: eixo: DI e avF: se + (R > S) -> 4 quadrante (entre 0-90°) -> eixo normal; para ser mais
preciso -> olhar perpendicular de algum isoelétrico.
B: bloqueio: intervalo PR; torre; M; P com QRS seguido; V1: p baixo é E e p cima é D; V6:
p cima é E e p baixo é D.
I: isquemia: supra e infra; isquemia subepicárdica: onda T invertida de ?FOTO escrita
S: sobrecarga: onda P > 1 quadradinho: sobrecarga AD; base onda P > 2 quadradinhos:
sobrecarga AE; R > alto que 2 quadrados: sobrecarga de ventrículo.
A: arritmia; se fc > 100 olhar QRS estreito ou alargado.
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO

ISQUEMIA: é o desbalanço entre o aumento do consumo (maior trabalho como atv física, emoção, estresse) e diminuição de
oferta (por vasoconstrição, obstrução e atividade forçada); ocorre normalmente por obstrução ou estenose (estreitamento);
pode levar ao infarto; doença mais comum causadora é a aterosclerose.

ATEROSCLEROSE: lesão endotelial (aumenta aderência) -> macrófagos e lipídeos se acumulam no local -> macrof ingerem e
oxidam lipoprot -> viram cels espumosas -> agregam nos vasos -> m. desdiferencia em fibrose (capa da placa) -> placa de gordura
-> pode romper e fazer trombo.

FATORES DE RISCO ATEROSCLEROSE: hom > 45, mulher > 55, ldl alto, hdl baixo, tabagismo, has, dm, obesidade, sedentarismo,
hist fam de dc, aum de lipoproteina A, aum de fatores pró trombóticos, aum de fatores pró inflam, resist a insulina.

PROTEÇÃO ATEROSCLEROSE: hdl > 60

HIPOLIPEMIANTES: estatinas
- rosuvastatina (crestor): 5-40mg/dia; é o mais potente.
- atorvastatina (citalor): 10-80 mg/dia; reduz mortalidade quando em dose máxima iniciada imediatamente após o diag de qlqr
forma d sind coronariana aguda, independente do nível de ldl; sem CI para DRC.
- sinvastatina (vaslip): 5-80mg/dia; evitar dose máxima pelo risco de miotoxicidade.

DOENÇA CORONARIANA CRÔNICA

DEFINIÇÃO: ocorre quando tem placa estável, gerando a angina estável.

CLÍNICA: 4 caract cardinais: desconforto (“pressão”), local e distribuição (médio esternal ou retro esternal, pode ter irradiação p/
pescoço, ombro esq, braço esq, braço direito, mandíbula, desconforto epigástrico), provocação (esforço, atv, sexo, ta comida) e
duração (breve, aumenta progressivamente, +/- 10 min); típica: alivio com repouso ou nitrato (nitroglicerina sublingual).
- classe: I: desconforto com esforço maiores que usuais
- classe II: desconforto com esforços usuais
- classe III: desconforto com esforços menores que usuais
- classe IV: desconforto rapidamente progressivo e/ou repouso.

DIAG: sempre com teste provocativo de isquemia; se consegue fazer exercício e ecg basal normal: teste ergométrico (infraST ≥
1mm/1 quadradinho); se ecg basal anormal: cintilografia ou eco de esforço; se impossibilidade de atv física: teste com estresse
farmacológico + cintilo (dipiridamol: não fazer em asmatico pq faz broncoespasmo OU adenosina) ou eco (usa dobutamina).

MANEJO:
- não farmacológico: parar de fumar, atv, red peso, avaliar comorbidade e tto.
- farmacológico redutores de sintomas: betabloq (dim trabalho -> dim demanda de o2) -> BCC (dim demanda e aum suprimento )
-> nitratos de longa duração (dim demanda -> aum NO -> ativa GMPc -> bloqueia influxo de ca -> n ativa miosina -> relaxa m liso
-> dim trabalho; pode ter tolerância, por isso fazer intervalo noturno de 12h).
- farmacológico redutor do risco cardiovascular: betabloq, estatina (medicam que altera metabolismo lipídico; sempre
independente do valor lipídico; ef colateral: mialgia), agt antiplaquetário e anticoag (as e clopidogrel; aumenta disp de o2).
- farmacológico de resgate: nitrato de curta duração (isordil SL)
- vacinação influenza e pneumococo: pq a inflamação pode causar desestabilização da placa.
- cateterismo (padrão ouro): indicação: alto risco (isquemia no estágio 1 de bruce, infra ≥ 2mm/2 quadradinhos, arritmia
ventricular, bloqueio, PA sem aumento, > 5 min para recuperar o infra quando para teste), refratário a medidas não
farmacológicas e farmacológicas, angina após PCR , angina com ICC.

TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: quando é feito o cateterismo e é achado lesão; pode ser feito a cirurgia de revascularização
miocárdica (CRVM; indicações: obstrução > 50% de tronco esquerdo, 2 ou > artérias com lesão proximal da DA, FE < 35%,
refratariedade a angioplastia, contraindicado para angioplastia) ou angioplastia/intervenção coronariana percutânea (ICP).

DOENÇA CORONARIANA AGUDA

DEFINIÇÃO: por suboclusão (angina instável ou iam sem supra) ou oclusão completa (iam com supra); iam com supra pode ser
tipo 1 (placa aterosclerotica), 2 (demanda > oferta por: vasoespasmo, taqui/bradiarritmia, hipertrofia VE, anemia grave, choque,
insuf resp), 3 (morte súbita associada a isquemia miocárdica), 4 (por intervenções no cateterismo), 5 (bypass coronariano).
ANGINA INSTÁVEL: oclusão reversível, s/ marcador de necrose, ECG melhora com nitrato, dor retroesternal em aperto, em
repouso ou esforço mínimo, p/ + de 10 min, intensa e tem início recente (últimas 4 a 6 sem), possui padrão progressivo.

QUADRO: dor no peito que irradia para mmss D e mandíbula, sudorese, náusea, vómito, dor epigástrica; pode estar normal (DRA
silenciosa), que é mais comum em: mulher, idosa, DM, DRC e transplante cardíaco.
- dor retroesternal com irradiação ou dissociação de pulso: excluir dissecção de aorta
- dor retroesternal que melhora sentando tronco para frente e piora na inspiração/tosse: pericardite
- “desconforto” pior a noite ou início da manhã com duração de 30min + supra no ecg + pct jovem, hom, tabagista + nitrato
melhora dor subitamente e retorna ST: variante de prinzmetal (vasoespasmo da coronária).
- takotsubo (cardiopatia isquêmica desencadeada por estresse/sind do coração partido): mulher pós menopausa + grande
estresse + geralm têm supra na parede anterior e aum discreto de troponina (não é enzima) + cateterismo as coronárias estão
normais + img sem cesto.

MARCADOR DE NECROSE: troponina (sensível e específica; demora 4h para aum), CK-MB (CK sobe rápido mas é pouco específica
pq cai rap; MB sobre dps de 2h servem para depois da revascularização pq baixa rápido; só faz quando não tem troponima);
troponina ultra sensível (padrão ouro).

ECG: fazer em até 10min se pct estiver com queixas.

- onda T invertida ou infra de ST: suboclusão; podendo ser angina instável ou iam sem supra qdo troponina elevada
- supra ST > 1 quadradinho em 2 derivações: significa oclusão/iam com supra
- onda Q pronunciada e ST na linha de base: significa necrose de toda parede (área inativa)
- onda T alta e apiculada: significa oclusão que aparece 20-30min antes de um IAMCSST
- supra e infra no ecg: é iamcsst + espelho
- diag diferencial: supra difuso (em várias derivações) + infra PR + QRS dim: pericardite.
- subepicárdico (pega todo músculo): supraST OU T invertida e simétrica
- subendocárdico (não pega todo músculo): infraST OU onda T alta e apiculada.

LOCALIZAÇÃO: CD -> marginal direita e descendente posterior direita; CE -> a. circunflexa e descendente anterior esquerda.
- V1-V4: a. descendente anterior (parede anterior do VE).
- V5-V6: a. descendente anterior e CD (parede lateral baixa).
- DI e aVL: a. circunflexa (parede lateral alta).
- DII, DIII, aVF: marginal (70%) ou descendente anterior esquerda (parede inferior do VE) -> sempre olhar V3/4r.
- V3r e V4r: VD.
- V5, V6, DI, aVL: circunflexa e descendente anterior ou tronco esquerdo (extenso: parede lateral e inferior)
- infra: significa supra oposto ou isquemia do local infrado.
- v1-v6, dI e avl: anterior extensa

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: grace ou timi.

GRACE: prediz risco de óbito (H, ou óbito e IAM em 6 meses após alta hospitalar; inclui: idade, FC, PA. Cr. ICC, PCR na admissão,
desvio do segmento ST, elevação dos marcadores, >140 pontos alto risco CV

MANEJO IAM CSST VE (DI, AVL, V1-V6):

M: morfina: para dor; 2-4mg -> tira 1 ml do frasco = 10mg de morfina -> junta com 9ml soro -> 10ml -> tem 1 mg de morfina/ml
de solução -> dar 2-4; só dá se a dor for refratária ao nitrato; não pode em VD.
O: O2 por cateter nasal se sato2 < 90%.
N: nitrato: para dor; isordil SL (máx 3x a cada 5 min) -> se não passou dor -> nitroglicerina EV; em IAMSSST é muito importante
(pq é vasodilatador e tem que passar sangue); CI: pct q usou viagra/sildenafila, hipotensão, bradicardia, iam VD.
A: AAS: aspirina 300 mg (3 cp); efeito na sobrevida.
B: betabloqueador (dim FC -> gera menos sofrimento ao coração): para dor; metoprolol EV (ef rápido com meia vida breve);
melhora sobrevida; CI: FC < 60 ou icc ou droga ilícita ou VD; efeito na sobrevida.
I: IECA: efeito na pós carga -> facilita trabalho cardíaco; enalapril VO; melhora sobrevida; não faz se tiver hipotensão.
C: clopidogrel ou ticagrelor (antiagregante plaquetário/inibidor do receptor P2Y); dar 4 cps (total 300mg) se não for para
angioplastia; se angioplastia dar 8 cps; efeito na sobrevida; ticagrelor tem antídoto.
H: heparina (anticoagulante/anti trombótico): fondaparinux 2,5 mg/SC ou enoxaparina 1mg/kg (baixo peso molecular; só usa
quando não pensar em CRVM) ou heparina não fracionada 5000 UI (essa dá para reverter; usa qdo pensa em CRVM em 24-48h).
E: estatina: atorvastatina e rosuvastatina é o melhor; efeito na sobrevida.

MANEJO IAM CSST VD (DII, DIII, aVF): não está bombeando sangue para o pulmão -> não chega sangue no VE (hipotensão) ->
não tem congestão pulm -> pode ter turgência de jugular (sangue não sai do VE e assim estase do retorno venoso) -> bradicardia
(coronária direita irriga nó sinusal/his); NÃO pode usar drogas que dim retorno venoso e fazem bradicardia: morfina (faz
venodilatação -> chega menos sangue pq aumenta diâmetro da cava), nitrato (venodilatação) e betabloq (bradicardia); DAR
volume e reperfundir.

REPERFUSÃO IAM CSST:

- angioplastia (stent no cateterismo): indicações: 90 min da porta do hospital até o cateterismo OU 120 min se vier de muito
longe ou transferir, qlqr tempo para pct em choque/ic grave/com CI para trombolítico.
- trombolítico: indicações: quando não der a angioplastia; já deixar puncionado antes do trombolítico para qualquer necessidade
pq paciente sangra muito; opções: estreptoquinase 1.500.000 U em 1h (nesses pacientes não dar enoxaparina nas prim 24h),
alteplase, tenecteplase; pode fazer arritmia por causa da reperfusão (tem que ficar olhando para chocar se arritmia); fazer
cateterismo: depois do trombolítico, se falha, se reoclusão; CI: sang ativo patológico, diátese hemorrágica, dissecção aórtica,
tumor craniano, ave hemorrágico, ave isquêmico ou TCE/facial nos últimos 3 meses.
- cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM): indicações: obstrução > 50% de tronco esquerdo, 2 ou > artérias com lesão
proximal da DA, FE < 35%, refratariedade a angioplastia, contraindicado para angioplastia; ponte safena (maior facilidade) x
mamária (maior patência/fica mais tempo aberto).

MANEJO IAM SSST E ANGINA INSTÁVEL:

- manter glicemia em 70-180mg; não dar clopidogrel (é a nova recomendação) no atendimento inicial, deixar para
hemodinamicista, dar AAS.
- MONABIHE: analgesia: ordem para dor: nitrato -> betabloq -> morfina;
- para abrir coronária: NÃO pode trombolítico, tem que ser angioplastia (pode ser imediata, precoce, tardia ou não fazer)
- pode usar inibidor IIb/IIIa (impede que trombo branco progrida).
- cateterismo com angioplasia imediata (em 2h): quando instabilidade hemodinâmica, instabilidade elétrica (TV ou FV),
irresponsivo, complicações mecânicas.
- cateterismo com angioplastia precoce (em 2-24h): escore grace > 140, escore timi ≥ 5, troponina elevada, infra ST.

MANEJO GESTANTE: tratar IAM com o melhor que tiver no momento; não dar estatina no 1 trim e evitar no 2 e 3; não dar IECA;
postergar parto para 2/3 sem após IAM (pelo risco de sang).

SEGUIMENTO NA ALTA: pct vai para casa com aspirina 75mg para resto da vida, betabloq, clopidogrel (antiagregante) por 1 ano,
dieta, estatina, espironolactona para relax muscular em caso de icc) e enalapril (ieca).

SIND AÓRTICA AGUDA (DISSECÇÃO DE AORTA)

MANEJO: dor rasgando para as costas -> faz angiotomo -> não faz clopidogrel -> cirurgia urgente.

TAQUIARRITMIAS

TAQUIARRITMIA + QRS ESTREITO: < 120ms (3 quadradinhos); sempre é arritmia supraventricular (do nó AV para cima).

TAQUICARDIA SINUSAL: FC > 100 + ritmo sinusal; ocorre por estresse físico/emocional, drogas, hiper tireotoxicose.
FIBRILAÇÃO ATRIAL: taqui mais comum e prevalência aum com a idade; ocorre qdo propagação de sinal em vários locais no átrio;
tem risco de embolização sistêmica; pode ser paroxística (autolimitada), persistente e permanente (tipo mais comum); ef: ritmo
irregular, sem B4 (contração atrial), FC > no precórdio > do que no pulso radial (dissociação).

ECG: QRS estreito + RR irregular + FC irregularmente irregular 90-170 bpm + sem onda P
(estímulo de vários pontos do átrio).

TRATAMENTO: anticog (se n anticoag usa antiagregante: AAS) + controle de FC ou ritmo cardíaco.
- instável (hipotensão, alt no estado mental, sinais de choque, dor torácica, icc aguda): choque sincronizado.
- estável: 1. dim FC: betabloq (metoprolol), antag canal de cálcio (diltiazem), digitálicos (digoxina), manobra vagal; 2.
anticoagulação (usar chadsvasc e hasbled) com varfarina/marevan (sempre se prótese mecânica ou estenose mitral) ou pradaxa
ou elixis; 3. cardioversão: amiodarona ou choque; se FA > 48h: ecocardio (sem trombo: cardioverter; com: anticoag por 3-4 sem).
- chadsvasc (anticoagular permanentemente): 0: não precisa, 1: AAS ou varfarina, ≥ 2: varfarina; critérios: icc (1 ponto), has (1
ponto), > 75 anos (2 pontos), dm (1 ponto), avc (2 pontos), doença vascular (1 ponto), 65-74 anos (1 ponto), fem (1 ponto).
- hasbled (risco hemorrágico): > 3 não pode anticoagular; critérios: has, alt de função hepática, alt de função renal, avc, sang
prévio, labilidade do INR, > 65 anos, drogas, álcool (cada um vale 1 ponto).
- refratária (metas não atingidas ou pct ainda sintomático): ablação por radiofrequência (destruir local da arritmia), ablação do
nó AV (marcapasso definitivo), cirurgia para FA.

FLUTTER ATRIAL: risco de embolização.

ECG: QRS estreito + RR regular ou irregular + freq atrial (P-P) > 250 + FC varia (pode ser
normal ou >) + onda F (dente de serra); nem todos os impulsos atriais (onda P) passam
pelo nó AV para gerar QRS (bloqueio nó AV); massagem carotídea: aumenta o bloqueio
(faz o bloqueio no nó AV passar de 2:1 para 4:1, deixando mais fácil a visualização e
diag).

TRATAMENTO: instável: cardioversão elétrica sincronizada; estável: betabloq (para inibir nó AV) + cardioversão; se risco para
tromboembolismo (chadsvasc): anticoagular.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA (TSVP): muito comum; início e término súbito; pode ocorrer por excesso de café
e álcool; por reentrada nodal (tem um circuito reentrante no nó AV) ou via acessória (feixe de kent); por via acessória pode ser:
ortodrômica (90%; se comporta como via acessória de condução rápida; desce pelo AV e sobre pelo foco errado) ou antidrômica
(se comporta como via de condução lenta; desce pelo foco errado e sobe pelo AV).

ECG:
- ortodrômica: QRS estreito + RR regular + FC > 150 + onda P escondida no QRS
OU pseudo S em DII/DIII (pingo para baixo colado em QRS) OU pseudo-R em V1
(pingo para cima após QRS).
- antidrômica: QRS alargado + resto igual da ortodrômica.

TRATAMENTO: massagem carotídea: pode fazer diag (massagem reduz a frequência cardíaca, assim pode-se observar
presença/ausência das ondas P) ou encerrar uma TSVP; adenosina ou choque sincronizado.

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)

INTRODUÇÃO: síndrome com pré excitação; ocorre passagem da despolarização por

fora do nó AV, chegando antes nos ventrículos (curto-circuito); via de contorno é o
feixe de kent (conecta átrio aos ventrículos); pode ser do lado D ou E; predispõe
arritmias (50-70% apresentam taquiarritmia supraventricular).

ECG: PR curto (pq tem via acessória) + onda delta (é um alargadinho no começo no QRS) + FC aum.

CONDUTA NO PS: ver estabilidade (instável: hipotensão ou alt no estado mental ou sinais de choque +/- dor torácica ou icc aguda
ou sem pulso) -> se instável: choque -> se estável: ver QRS -> se estreito: manobra vagal primeiro (carotídea só se jovem ou
valsalva ou valsalva modificada).
- QRS estreito + ritmo regular (grandes chances de taquisupra, mas pode ser flutter atrial): dar adenosina (faz assistolia para
tentar nó sinusal assumir) 1 ampola com 6mg + soro + levantar braço -> não deu -> 2 ampolas + soro + levantar braço -> 2
ampolas + soro + levantar braço -> não deu -> choque -> 3 choques + FC normal + flutter ou FA -> casa com anticoagulante.
- QRS estreito + ritmo irregular: ver se flutter atrial -> se flutter -> amiodarona EV -> não deu certo -> choque.
- QRS estreito + ritmo irregular: ver se FA: se FA -> em até 48h faz amiodarona EV ou choque; se > 48h -> anticoag + eco
transesofágico + internação -> na internação vai saber se tem trombo ou não para cardioverter (só sem trombo).

TAQUIARRITMIA + QRS ALARGADO: ≥ 120ms (3 quadradinhos); geralm ventricular (85%), mas pode ser supraventricular com
bloqueio de ramo; fazer critério de brugada: sem RS nas derivações precordiais? se sim: TV; se não -> R > S é por 100ms (> 2,5
quadradinhos) em derivação precordial? se sim: TV; se não -> dissociação AV (P e QRS aleatórios)? se sim: TV; se não -> critério
morfológico para TV em v1, v2 e v6? se sim: TV; se não: TSV com aberrância (bloqueio de ramo).

CONTRAÇÃO VENTRICULAR PREMATURA (CVP)/EXTRASSÍSTOLE: arritmias ventriculares mais comuns; geralm sem doença
associada; perigo se associada a IAM pq pode causar TV ou FV; pode ser bigeminada (1 qrs:1 CVP) ou trigeminada (2 qrs:1 CVP);
ECG: QRS largo (> 3 quadradinhos) + geralm pausa prolongada antes do próximo QRS; sugere risco quando: CVP frequente, CVPs
consecutivas (3 ou > seguidas), CVP polimórfica (nesse caso variam aparencia pq estão variando local de origem), CVP que cai na
onda T anterior (R sobre T), CVP junto com IAM.

TRATAMENTO: assintom com > 20% de CVP OU sintomático: usar betabloq; não tem evidência de que antiarrítmico dim
mortalidade; tirar possíveis gatilhos (cafeína, álcool, drogas estimulantes); paciente refratário: ablação ou antiarrítmico.

TAQUIVENTRICULAR MONOMÓRFICA (TVM): série de 3 ou > CVPs

consecutivas são chamadas de TV; só tem 1 foco; ECG: QRS alargado e
iguais + RR regular + FC > 120; choque sincronizado.

TAQUIVENTRICULAR POLIMÓRFICA (TVP): vários focos; ECG: QRS diferentes uns dos outros; pode ser torsades de pointes
(aumento e diminuição; parece um som; geralm ocorre por hipomagnesemia); choque não sincronizado; torsades mg.

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (FV): ventrículo não contrai e não faz ejeção; ECG: sem QRS; choque não sincronizado.

BRADIARRITMIA: sempre olhar PR.

BAV 1 GRAU: intervalo PR prolongado e iguais + QRS normal + sem sintoma.

BAV 2 GRAU:
- mobitz 1: PR prolongando até não ter QRS + sem sintoma.

- mobitz 2: PR prolongado + sem QRS do nada.

BAV AVANÇADO: PR prolongado + sem vários QRS.

BAVT (TOTAL OU 3 GRAU): Ps iguais + QRS iguais + P e QRS diferentes.

RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR: sem P + tem QRS.

BRD: alteração em M em DI (para baixo), V1, V2.

BRE: DI, AVL, V5 e V6 alterado em torre.

CONDUTA BAV: se sintoma -> ver estabilidade -> se instável -> atropina (não funciona em BAVT) -> se n deu -> marcapasso ->
transcutâneo ou definitivo ou transvenoso -> coloca temporário: FC: 100, 2-20: 20, VVI -> depois que botou marcapasso QRS fica
alargado (significa que ta funcionando); se BAVT ou BAV avançado estável -> mandar para colocar marcapasso definitivo.

HIPERTENSÃO ARTERIAL PRIMÁRIA

FATORES DE RISCO: obesidade, tabagismo, idade > 55 hom e > 65 mulher (pelo enrijecimento arterial), DM, dislipidemia, raça,
sal, álcool, sedentarismo, genética, drogas, descongestionantes nasais, problemas na tireoide, aco, levotiroxina, aine, corticoide,
apneia do sono.

PREPARO: ambiente calmo, repouso por 5 minutos, sem falar, sem café, bexiga vazia, sem fumar por 30min, sem atv física por 60
min antes.

DIAGNÓSTICO: aferir os 2 braços (dif > 15 entre os mm aum risco de ser ateromatose ou coarctação de aorta); pela diretriz o
certo é aferir 3 medidas (as medidas devem ser feitas no braço de maior valor) com intervalo de 1-2min -> se dif > 10 nas 2 prim
medidas fazer outra adicional -> PA é a média das 2 ultimas (sem arredondar).
- Consultório: 2 medidas em dias diferentes PAS ≥ 140 E/OU PAD ≥ 90 OU PA ≥ 180x110 com lesão em órgão alvo ou dcv.
- Residencial (MRPA): média ≥ PAS 130 E/OU PAD 80; 3 de manhã e 3 noite p/ 5 dias OU 2 manhã e 2 noite p/ 7 dias
- AMPA: média ≥ PAS 130 E/OU PAD 80; mínimo 7 medidas em 16-72h; pct mede em casa sem período estabelecido do dia.
- Ambulatorial (MAPA): pa média de 24h PAS ≥ 130 E/OU PAD ≥ 80; indicação: discordância de PA domiciliar e consultório,
suspeita de has do jaleco branco, has mascarada, has resistente; mais confiável que consultório para medir risco de DCV e LOA.

CLASSIFICAÇÃO:
- PA ótima: < 120x80
- PA normal: 120-129 e/ou 80-84
- pré HAS: 130-139 e/ou 85-89
- HAS I: 140-159 e/ou 90-99
- HAS II: 160-179 e/ou 100-109
- HAS III: ≥ 180 e/ou 110

SUBTIPOS:
- Has ortostática: red de PAS ≥ 20 ou PAD ≥ 10 dentro do 3 minuto em pé; relacionado a risco de dcv maior.
- Has do jaleco bco: pa ≥ 140x90 apenas qdo no consultório médico
- Has mascarada: valores normais no consultório < 140 x 90, porém pelo MAPA a pa é elevada.
- Has sistólica isolada: maioria dos hipertensos > 65 anos tem apenas elevação da p sist. (pa sist. ≥ 140 com pa diast < 90).
- Has resistente: PA não controlada apesar de 3 anti has de classes dif.
- Has refratária: falência do tto mesmo com 5 classes de anti has.
- Has resistente não controlada: PA não controlada com 4 ou mais anti has; o 4 fármaco deve ser espironolactona -> não
controlou usa BB ou alfa agonista de ação central (clonidina) -> não controlou usar hidralazina ou minoxidil.

SEGUIMENTO: após o diag deve-se investigar lesões de órgão alvo (coração, rins, cérebro, retina e vasos) e acompanhar
anualmente com labs de rotina; análise de urina, K plasmático, creatinina plasmática, glicemia jejum, colesterol total, hdl, tgl,
ácido úrico plasmático e ecg.

METAS E CLASSIF DE RISCO: < 140x90 jovens sem fator de risco; alto risco é < 130x80; idosos frágeis > 120x80.
- risco baixo: pré HAS + 1-2 fatores de risco, HAS estágio 1 + sem fator de risco.
- risco moderado: pré HAS + ≥ 3 fatores de risco, HAS 1 + 1-2 fatores de risco, HAS 2 + sem fator de risco.
- alto risco: PAS ≥ 180, PAD ≥ 110, LOA, hipertrofia de VE, DRC estágio 3, albuminuria entre 30 e 300mg/24h, relação
albumina/creatinina urinária entre 30-300 mg/g, VAE, IAM, angina, icc, nefropatia diabética, hemorragia/exsudato na retina,
papiledema, estágio 1 HAS + ≥ 3 fatores de risco, estágio 3 has + ≥ 1 fator de risco.

PREDITOR DE RISCO CV: dilatação mediada pelo fluxo, índice tornozelo braquial ≤ 0,9, velocidade de onda de pulso (padrão de
ouro para rigidez arterial).

PREVENÇÃO: peso, dieta saudável, red de sódio, aumento da ingesta de potássio, atv física, ingestão de álcool.

MEDICAMENTOS: lembrando: PA = DC (Fc X Vs) X RVP

- diuréticos tiazídicos (clortalidona, hidroclorotiazida): ef colat: hipocalemia (k), hiponatremia, hipovolemia, hipomagnesemia,
hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia, disfunção erétil, osteoporose (pela reabsorção de na); contraindicação: gota e IRC;
indicação: nefrolitíase (pela reabsorção de cálcio).
- diuréticos de alça (furosemida): bom para tfg < 30 e icc; ef colaterais: hipocalemia; indicação: IRC.
- diurético poupador de K (espironolactona): usar em has resistente, hiperaldo prim; ef colat: hipercalemia e ginecomastia;
indicação: icc.
- betabloqueador: carvediol, nebivolol, bisoprolol, metoprolol, propanolol; ef colat: broncoespasmo, bradicardia, vasoconst
periférico; não usa mais de primeira linha; indicação: arritmia, icc, doença arterial coronariana, hipertireoidismo, enxaqueca;
carvediol e nebivolol são mais potentes p red a PA.
- bloqueador de canal de cálcio (BCC): diidropiridínicos (são mais vasodilatadores e influenciam menos na fc): anlodipino,
nifedipino; não diidropiridínico (contrário): verapamil e diltiazem; ef colat: edema maleolar, cefaléia latejante, tontura.
- inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA): captopril, enalapril; ótima opção para icc, dm e pós iam; ef colat: tosse
(pelo acúmulo de bradicinina), hipercalemia, disfunção erétil; contraindicado na gravidez, hipercalemia, estenose arterial;
indicação: DM (nefroproteção).
- bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA): losartana, valsartana; boa opção para gota (uricosúrico); ef colat: exantema,
inicial red da tfg, contraindicado na gravidez.
- agonista alfa 2 adrenérgico (ação central): usado em gestantes; clonidina e metildopa; ef colateral clonidina: sono, boca seca,
hipotensão postural; ef colateral metildopa: anemia hemolítica, galactorreia, disfunção hepática; clonidina deve ser retirado aos
poucos.
- vasodilatadores diretos: nunca usar 2; hidralazina (usado em gestante) e minoxidil; útil em drce hipercalemia; ef colateral
hidralazina: cefaleia, taquicardia; ef colateral minoxidil: hirsutismo.

ORDEM:
- estágio 1 + risco cardiovascular baixo ou pré has + dcv prévia/risco alto de dcv: pode tentar 3 meses mudança no estilo de vida.
- combinações preferenciais (por ordem): diu tiazídico (clortalidona, hidroclorotiazida) + IECA/BRA + bcc (anlodipino).
- monoterapia: estágio 1 com risco cardiovascular baixo ou idoso frágil.

TRATAMENTO NEGROS: iniciar com BCC (anlodipino) -> combinação dupla com IECA (captopril) ou BRA (lsoartana); se pct tiver
edema usar tiazidico -> combinaçao tripla com BCC + IECA/BRA + tiazidico (clortalidona) -> se HAS resisteente usar poupador de
k (espironolactona).
HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA

INDICAÇÃO PARA AVALIAÇÃO: has resistente, has refratária, início precoce/tardio de has, elevação súbita de PA, estágio 3 antes
dos 30 anos ou após 50 anos, palpitação/sudorese/cefaleia, aum da creatinina, aum de proteinúria, aum de hematúria, sopros
abd, medicam que elevam a PA, assimetria de pulso.

CAUSAS NÃO ENDÓCRINAS:

- extrínseca: aco, droga e álcool.
- doença renal crônica: tfg < 60, albuminúria (30 mg/24h ou albuminúria/creatinúria 30mg/g), alteração na morfologia renal
bilateral (pequeno), ureia e creatinina sérica altas, edema; a HAS é causa e consequência da DRC.
- HAS renovascular: ocorre estenose parcial ou total (por aterosclerose, displasia fibromm e arterite de takayasu), uni ou bilateral
da artéria renal e seus ramos, causando e mantendo isquemia renal; sintomas: sopro abd, assimetria no tamanho dos rins, aum
de creatinina após IECA/BRA; diag: cintilografia renal ou us com doppler das aa renais ou angiotomografia.
- coarctação de aorta: alt congênita que leva a constrição da aorta; sintomas: HAS resistente/refratária, epistaxes, cefaleia,
fraqueza nas pernas aos esforços, angina, dissecção de aorta, hemorragia cerebral; EF: hipertensão em mmss com PAS 10mmhg
> na artéria braquial que na artéria poplítea, ausência/dim de pulso em mmii, sopro sistólico interescapular e no tórax.
- apneia obstrutiva do sono: as pausas resp au o esforço resp e red a pressão intratorácica -> que aum a pressão transmural do
VE -> faz queda de sat de o2, hipercapnia e fragmentação do sono; sintomas: pct obeso, sono diurno, ronco.

CAUSAS ENDÓCRINAS:
- hiperaldosteronismo primário: aum de aldosterona; causa mais comum é hiperplasia adrenal cortical bilateral; sintomas: pct
jovem, hipocalemia, has resistente, aldo ≥ 15, renina baixa, achado em adrenal na tc; diag: aldo/renina > 30ng/ml/hr + tc de abd.
- feocromocitoma: tumor secretor de catecolamina que surge das células cromafins da medula adrenal; sintomas: cefaleia,
sudorese, palpitações, has persistente; diag: dosagem de catecolaminas + img; tto: cirurg.
- hipotireoidismo: elevação da PA costuma ser discreta (<150x100).
- hipertireoidismo: aum DC pelo aum do consumo periférico de o2 e aumento da contratilidade cardíaca; causa mais has que
hipo.
- hiperparatireoidismo primário
- sd cushing: sind com excesso de cortisol que aum retenção de Na e agua; HAS em 80% dos pcts; obesidade, fácies em lua cheia,
estrias, fraqueza, hirsutismo; diag cortisol.
- obesidade: distribuição excessiva de gordura visceral ativa a cascata de eventos que liberam citocinas e adipocinas -> aum resist
a insulina -> determina hiperatv do SRAA -> retenção de água e sódio -> HAS e aum do risco de DCV e DRC.
- acromegalia: causada pelo excesso de GH.

CRISE HIPERTENSIVA

URGÊNCIA X EMERGÊNCIA:
- urgência: elevação acentuada da PA sem LOA; geralm pct com má adesão, LOA prévio, alta ingesta de sal.
- emergência: elevação acentuada na PA com LOA aguda e progressiva (encefalopatia, AVE, IRA, edema agudo de pulmão).
- pseudocrise has: PA elevada, cefaléia, dor torácica atípica, estresse psicológico agudo e síndrome do pânico; os sintomas não
são causados pelo aum da PA, mas causam ela; tto com repouso, analgesicos, ansiolitico; não precisa de antihas.
DIAG: aferir PA nos 2 mm, pelo menos 3x durante o manejo (PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120); avaliar se sintomas neurológicos,
fundoscopia, rx de tórax e labs (hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, bilirrubina, d dímero se suspeita de dissecção,
marcador cardíaco se suspeita de IAM).
- fundoscopia: retinopatia leve (estreitamento arteriolar e cruzamento patológico), retinopatia moderada (hemorragia e
exsudato retinianas), retinopatia grave (papiledema).

TRATAMENTO:
- urgência: verificar a adesão do tto ambulatorial (maioria não trata no PS); reduzir a PA em algumas hrs se alto risco de evento
cardiovascular com medicam VO e mecanismo de ação rápido/60-90min (captopril, clonidina e hidralazina); objetivo é red
20-30mmhg em algumas hrs; fazer retorno ambulatorial em 1-2 dias para ajuste da medicação, considerando meta < 160x100.
- emergência: sintomas: cefaleia, borramento visual, nocturia, astenia, alt de função renal; tto: usar nitroprussiato EV (baixa PA
mais rápido; fazer fotoproteção) em infusão contínua ou nitroglicerina (usado geralm em sind coronariana aguda); após controle
da PA fazer uso de captopril ou anlodipino.
- encefalopatia hipetensiva: sintomas cerebrais; não pode baixar PA rápido; diag de exclusão (img normal e estado pior com red
da pa); geralm pct é hipertenso há bastante tempo; red 10-15% da PAM na prim hr e no max 25% nas prim 24h; após controle EV
usar VO.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

DEFINIÇÃO: redução global da função do miocárdio; icc esquerda é a principal causa de icc direita (insuf cardiaca congestiva).

CAUSAS: HAS, isquemia, IAM, estenose mitral, DPOC, TEP, obesidade mórbida, hipertireoidismo, sepse, álcool, chagas, qt.

BAIXO X ALTO DC:

- baixo: maioria; coração não dá conta de suprir o organismo com DC; pode ter FE normal ou reduzida; causas são no coração.
- alto: ocorre quando alguma patologia precisa de maior demanda/trabalho cardíaco, mas mesmo assim não consegue suprir a
demanda; causas: anemia, tireotoxicose, sepse, beribéri, fístula AV sistêmica (problemas extra-cardíacos).

SISTÓLICA X DIASTÓLICA: as duas geram DC baixo (sintomas iguais), mas muda o tratamento.
- sistólica: tem ejeção ruim (FE < 40% -> FE reduzida), aumento de câmara cardíaca, área cardíaca aumentada, B3.
- diastólica: enchimento ruim (FE ≥ 50% -> FE normal), camara normal, área cardíaca normal, B4.

DIREITA X ESQUERDA:
- direita: VD -> não manda sangue para o pulmão -> VD cheio -> AD cheio -> sistema cheio -> estase jugular, edema de mm
inferiores.
- esquerda (principal): VE -> não manda o sangue para o corpo -> VE cheio -> AE cheio -> pulmão cheio (hipertensão pulmonar)
-> estertor pulmonar, redução da perfusão periférica, dispnéia, edema agudo de pulmão

DIAGNÓSTICO: framingham: 2 maiores OU 1 maior e 2 menores

- maiores: dispnéia paroxística noturna, estertores pulmonares, edema agudo de pulmão (dispnéia, chiado e cianose), turgência
de jugular, refluxo hepatojugular, PVC > 16cmH2O, cardiomegalia (no rx), B3 (galope), perda de peso > 4,5 com diurético em 5
dias.
- menores: dispnéia aos esforços, tosse noturna, derrame pleural, edema maleolar, hepatomegalia, taquicardia (FC > 120),
capacidade funcional 1/3 do anterior.

DIAGNÓSTICO FE PRESERVADA:
- sintomas + exames confirmatórios: confirmam (classe I)
- sintomas + sem exames confirmatórios: escore H2 FBEF -> se > 6: confirma (classe IIa); se 2-4: eco de estresse diastólico ou
teste hemodinâmico invasivo (se confirmar é IIb).

ESCORE H2 FPEF:
- heavy (peso): IMC > 30; 2 pontos.
- hipertensão: 2 ou > anti hipertensivos; 1 ponto.
- FA: 3 pontos.
- pulmonar hipertensão: PSAP > 35mmhg; 1 ponto.
- ederly (idade avançada): > 60; 1 ponto.
- filling pressures (pressão de enchimento): E/e > 9; 1 ponto.

EXAMES:
- ecocardiograma: melhor
- ECG: pode mostrar mostrar sobrecarga ventricular e atrial
- cateterismo e troponina: doença isquêmica.
- rx: eixo do coração maior que a metade do tórax; linhas A e B se derrame pleural
- sorologias para chagas
- péptido natriurético cerebral (BNP/NT proBNP): liberado no ventrículo quando tem distensão; bom para prognóstico, não
diagnóstico; quanto maior, pior prognóstico; bom para diferenciar sintomas de doença pulmonar; aumenta com idade; é
degradado em tecido adiposo, por isso menor em obesos; elevado por idade: < 50 anos (> 400), 50-75 (> 900) e > 75 (> 1800).
- ferritina/sat de transferrina: quando suspeita de anemia

CLASSIFICAÇÃO NYHA: classifica a extensão da IC.

- I: sem dispneia com atividades usuais.
- II: com dispneia com atividades usuais.
- III: dispneia em atividade leve
- IV: dispneia em repouso ou mínimos esforços.

CLASSIFICAÇÃO EVOLUTIVA:
- A: só fatores de risco, sem IC.
- B: IC, mas sem sintomas.
- C: IC + sintoma (aqui pode classificar como NYHA).
- D: IC + refratário ao tratamento.

TRATAMENTO:
- não farmacológico: dieta de sal, hidratação cuidadosa (para não ter pré carga muito aumentada), evitar AINE, reabilitação
cardiopulmonar, atividade física, vacinação.
- estágio B: betabloq + IECA
- betabloqueador: carvedilol, metoprolol, bisoprolol; aumenta a sobrevida; CI: descompensado (compensar com IECA).
- IECA: ramipril, enalapril e captopril; aumenta a sobrevida; CI: K > 5,5, estenose bilateral da a. renal.
- antagonista da aldosterona/mineralocorticóide: espironolactona; aumenta a sobrevida; CI: K > 5 e insuficiência renal.
- INRA/entresto (sacubitril + valsartana): aumenta a sobrevida; indicado: para substituir IECA quando há sintomas no padrão.
- iSGLT2 (dapagliflozina): aumenta a sobrevida; usado quando INRA é usado; usado na FE preservada!
- H-N (hidralazina e nitrato): aumenta a sobrevida; indicado: alternativa do IECA, sintomático com esquema padrão.
- ivabradina (faz coração bater mais devagar para ter mais sangue para ejetar); aumenta a sobrevida; CI: FC < 70, ritmo não
sinusal.
- CDI (cardiodesfibrilador implantável).
- TRC (ressincronizador): é tipo um marcapasso que sincroniza contração dos ventrículos.
- diuréticos: furosemida; indicação: sintomático.
- digitálicos: digoxina; indicação: refratários; CI: insuficiência diastólica pura e cardiomiopatia hipertrófica.
IC DESCOMPENSADA:
- A: quente (perfundido) e seco (sem congestão) -> avaliar outras causas para os sintomas.
- B: quente e úmido (congestão) -> diurético (para diminuir congestão) e vasodilatador (para diminuir pré carga); mais comum.
- C: frio (mal perfundido) e úmido (congestão) -> pior! -> inotrópico/dobutamina (para melhorar contração) e vasodilatador (só
se PAS > 90)
- D/L: frio (mal perfundido) e seco (sem congestão) -> fazer volume em monitorização.

ENDOCARDITE: infecção microbiana da superfície endotelial do coração, que resulta em uma inflamação e lesão local;
geralmente acomete as valvas cardíacas (nativas ou protéticas), mas pode acometer estruturas valvares, áreas de defeitos
septais, endocárdio mural e dispositivo eletrônico intracardíaco; forma vegetações (únicas ou múltiplas) que são compostas por
massa de plaquetas, fibrina, microrganismos e escassas células inflamatórias.

EPIDEMIO: mais em idosos, hom, pessoas de má higiene bucal, infecção dentária, imunossuprimidos, portadores de próteses
valvares e dispositivos implantados (marcapasso e cardiodesfibrilador), usuários de drogas EV, EI prévia, dispositivos
intravasculares (cateter), diálise, def anatômicos cardíacos.

EVOLUÇÃO:
- aguda: < 6 semanas; febre alta, sinais de toxemia, disfunção cardíaca precoce e surgimento de múltiplos focos de infecção à
distância; caso não tratada logo evolui para óbito em pouco tempo.
- subaguda: > 6 semanas; manif arrastadas, febre baixa, sudorese noturna, perda ponderal; raro infecção em locais distantes.

ETIOLOGIA:
- subaguda + valva nativa + sem uso de droga IV: estreptococos alfa-hemolíticos (streptococcus viridans; está na flora normal); s.
bovis (faz ca no cólon -> fazer colonoscopia).
- aguda + valva nativa + sem uso de droga IV: s. aureus (flora normal da pele; faz mais embolização séptica), s. pneumoniae.
- aguda + uso de droga IV: s. aureus (ppalmente valva tricúspide; lado D do coração onde chega a droga).
- prótese valvar + início precoce (até 2 meses): s. epidermidis (coagulase negativo) e s. aureus (são os germes de infecção de
pele); candida (fungos são piores); ocorre por contaminação intra operatória da prótese ou complicação no pós-operatório.
- prótese valvar + início intermediário (2-12 meses): estafilo coagulase negativo, alto grau de resistência.
- prótese valvar + início tardio (> 12 meses): estrepto viridans, s. aureus, enterococcus, HACEK
- cuidados de saúde: s. aureus, s epidermidis (coagulase negativo), enterococos; inclui cuidados + disp cardíacos.

PATOGÊNESE: lesão endotelial (pelo impacto de fluxos sanguíneos de alta velocidade, estresse mecânico por turbilhonamento,
corpos estranhos) -> permite infecção por mo e formação de trombo (endocardite trombótica não infecciosa) -> gera um local
para mo se inserirem -> destruição local, embolização em locais distantes pelos fragmentos da vegetação, infecção de outros
locais e resposta imune com formação de imunocomplexos e citocinas.

QUADRO: febre (ppl; aguda é >39º e subaguda mais baixa; se > 2 sem pensar em s. aureus, gram- e fungos), calafrio, sudorese,
anorexia, perda de peso, mal-estar, mialgias, artralgias, dor nas costas; depende muito do órgão acometido.

SINAIS: piora de sopro pré existente ou novo (por regurgitação aórtica), estertores pulm (pq AE não funciona), esplenomegalia,
baqueteamento digital, insuf cardiaca congestiva, bloqueio AV (por abscessos), IAM (pela embolização da a. coronária),
embolização séptica, oclusão arterial embólica (renal: dor em flanco e hematúria, sem disfunção renal; esplênica: dor súbita no
QDE com irradiação para ombro; mesentérico: dor abd e sangue nas fezes), embolias cerebrovasculares (evento neurológico),
hemorragia subungueal em pés e mãos, nódulos de osler (nódulos eritematosos sensíveis nas polpas dos dedos), nódulos de
janeway (pápulas eritematosas indolores nas palmas), manchas de roth (manchas na retina hemorrágicas com centro
esbranquiçado), petéquias (em mucosas ou extremidades).

DIAGNÓSTICO: sempre pensar em endocardite se sintoma neurológico em jovem; hemocultura + ecocardio; critérios de duke
(valor preditivo negativo ALTO) podem confirmar se: 2 maiores OU 1 maior + 3 menores OU 5 menores.
- ecocardio: transtorácico tem sensibilidade de 50%; transesofágico tem sensibilidade de 90% (usado qdo transtorácico normal
mas com muita suspeita); pode aparecer massa, abscesso perivalvar e nova deiscência em valva protética.
- hemocultura: 3 amostras de sangue em locais diferente com intervalo de 30min em casos agudos e 6h em casos subagudos; se
culturas continuarem negativas após 48-72h fazer mais 2-3 amostras; não iniciar atb empírico se culturas pendentes em
pacientes estáveis hemodinamicamente; se pct grave iniciar atb empírico após as 3 amostras; sensibilidade > 90%.
- critérios de duke: maiores: 2 hemoculturas positivas para mo típicos, evidência de envolvimento endocárdico (novo sopro ou
ecocardio transesofágico com suspeita ou positivo); menores: febre > 38, fenômenos vasculares (janeway, avc), fenômenos
imunológicos (fator reumatoide, glomerulonefrite, nódulos de osler, manchas de roth), 1 hemocultura positiva, predisposição
cardíaca (cardiopatia, prótese valvar, endocardite prévia).

TRATAMENTO: sempre atb bactericida EV e por tempo prolongado (mo fica protegido dentro da vegetação) + cirurgia (o
momento depende da urgência).
- empírico (por 2-4 sem): gentamicina + oxacilina (se agudo) OU vancomicina (se drogas) OU penicilina G cristalina (se subagudo)
OU vancomicina + cefepime + rifampicina por 6 meses (se valva protética).
- fúngica: anfotericina B + flucitosina + cirurgia precoce (é necessária devido à impossibilidade de erradicação do fungo
somente com a antibioticoterapia).
- estreptococos: penicilina G 2-3 milhões UI, IV 4/4h por 4 semanas; se resistente à penicilina: ceftriaxona 2g IV por 6 semanas +
gentamicina 3 mg/kg IV em dose única por 6 semanas.
- enterococos: penicilina G 4-5 milhões UI IV 4/4h + gentamicina 1 mg/kg IV 8/8h por 4-6 semanas.
- estafilococos valva nativa: oxacilina 2g , IV 4/4h por 4-6 semanas
- estafilococo valva protética: oxacilina 2g IV 4/4 h por 6-8 semanas + gentamicina 1 mg/kg IV 8/8h por 2 semanas + rifampicina
300 mg VO a cada 8 h por 6-8 semanas; se MRSA: trocar oxacilina por vancomicina 15 mg/kg IV a cada 12 h por 6-8 semanas.
- HACEK: ceftriaxona 2g IV em dose única diária por 4 semanas.

PROFILAXIA: amoxi VO OU ampicilina IV (se alergia: claritromicina ou azitro VO) 1h antes do procedimento.
- indicada para: pcts procedimentos dentários, valvas cardíacas protéticas, endocardite infecciosa prévia, cardiopatia congênita
cianótica não operada, 6 meses após a correção cirúrgica completa de uma cardiopatia congênita, qualquer correção cirúrgica
incompleta de uma cardiopatia congênita, valvopatia em receptor de transplante cardíaco; não está indicada para: CIA isolada,
CIV ou PCA corrigidas e prolapso de valva mitral sem regurgitação.

MIOCARDITE

DEFINIÇÃO: lesão nas células miocárdicas (pode ser endo, epicárdio, parede toda; mo que decide onde se instalar).

ETIOLOGIA: vírus (coxsackie, influenza, adenovírus, hepatite C e outros), parasitas (trypanosoma cruzi e outros), bactérias,
medicamentos, sarcoidose, LES.

FISIOPATO: mo (vírus ppl) entra -> ação direta do vírus que pode causar necrose miocárdica (fase aguda até 10 dias) -> infiltrado
de linfócitos T contra o vírus e contra a cadeia pesada da miosina (fase subaguda: do 4-14 dia) -> ocorre depósito de colágeno
que gera fibrose (fase tardia: 15 dia em diante); resposta imunológica faz mais lesão do que o mo.

QUADRO: adulto jovem com dispneia e fraqueza progressiva logo após ep viral com febre e mialgia (por isso descobre geralm
tardiamente); pode ter sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, dor torácica sugestiva de pericardite ou IAM, taquiarritmias
atriais ou ventriculares (palpitações), embolia a partir de trombos intracardíacos.

DIAGNÓSTICO: investigação inicial com ECG (pode mostrar morte do miocárdio; suprast), ecocardio, níveis séricos de troponina
(se endocardite aguda vai estar aum) e frações da creatina-cinase; RM (melhor exame): pode mostrar edema tecidual miocárdica
e realce tardio com gadolínio (significa morte do miocárdio), em particular na parede média (diferente dos territórios normais
das artérias coronárias); biópsia endomiocárdica (feita em pcts muito graves que não tem muito oq perder): critérios de Dallas
para miocardite na biópsia endomiocárdica incluem infiltrado linfocítico com evidência de necrose de miócitos; angiografia é
normal.

TRATAMENTO: betabloq se icc não descompensada; bra ou ieca; diurético se congestão; transplante cardíaco se muito grave;
benzonidazol se chagas; se inflamação na biópsia: imunoglobulina + interferon beta (se tiver persistência viral) e
imunossupressão com azatioprina + corticoide por 6m (se não tiver mais vírus).

PERICARDITE AGUDA

DEFINIÇÃO: é uma infecção nas 2 camadas (parietal e visceral) que cobre o coração; vírus (ppl) e bact (m. tuberculosis ppl).

QUADRO:
- taquicardia, febre, sintomas de ivas dependendo da etiologia (podem preceder a pericardite).
- dor torácica (parecida com IAM): intensa, aguda, localização retroesternal, pode irradiar (para pescoço, braços, ombro
esquerdo, trapézio), pode ser intensificada pela posição supina e aliviada quando o paciente fica sentado e inclinado para a
frente; diag diferencial com IAM: pode ter elevação de troponina e CKMB, mas o aumento é modesto.
- atrito pericárdico (85% dos pcts): mais audível no final da expiração, qdo pct ereto e inclinado para a frente.
- ECG: 1: elevação concava dos segmentos ST em todas as derivações (menos em avR, oq diferencia de IAM; sem causa
isquêmica; é pela inflam que vai mudar a despolarização) e depressão do segmento PR; 2: após vários dias, os segmentos ST
retornam ao normal; estágio 3: inversão de ondas T; estágio 4: dps de sem ou meses o ECG volta ao normal.
- derrame pericárdico: as bulhas cardíacas podem ficar mais abafadas, a base do pulmão esquerdo pode ser comprimida pelo
líquido pericárdico (sinal de Ewart), uma área de macicez e aumento do frêmito sob o ângulo da escápula esquerda; RX de tórax
pode mostrar alargamento da silhueta cardíaca, com uma configuração “em garrafa de água”, mas pode ser normal em pacientes
com derrames pequenos.
- tamponamento: ocorre quando derrame evolui; tríade de beck: bulhas abafadas, turgência jugular, choque (hipotensão); pode
ter pulso paradoxal (quando inspira profundamente PAS cai > 10mmhg) e redução do descenso e do pulso venoso (momento em
que os átrios estão ejetando sangue para o ventrículo, e nesse momento cai a pressão no átrio, no caso da pericardite essa
pressão não cai).
- se pericardite constritiva (ocorre pela cicatrização que vai dificultar a diástole): pode ter sinais de congestão direita (sistêmica:
ascite, hepatoesplenomegalia, estase jugular, edema de mmii), knock pericárdico (som pelo turbilhonamento do fluxo), sinal de
kussmaul (quando inspira profundamente aum a turgência de jugular), descenso e proeminente/aumentado (o pericárdio está
duro, tem problema de relaxamento, pressão cai de forma muito rapido quando átrio ejeta o sangue).

DIAGNÓSTICO: ecocardio transtorácica bidimensional mostra presença de líquido pericárdico (espaço anecóico entre o pericárdio
posterior e o epicárdio ventricular e/ou espaço entre o VD anterior e o pericárdio parietal logo abaixo da parede torácica
anterior); diagnóstico de derrame ou espessamento pericárdico pode ser confirmado pela TC ou RM.

TRATAMENTO: repouso no leito + AAS 2-4 g/dia + AINEs (como ibuprofeno 600 a 800 mg, 3 ×/dia ou indometacina 25 a 50 mg, 3
×/dia) + proteção gástrica (omeprazol 20 mg/dia); se muito tamponamento: AINE e pericardiocentese (analisa o líquido).

FEBRE REUMÁTICA

VÁLVULAS MAIS ACOMETIDAS: valva mitral (+) e aórtica.

DIAG: evidência de infecção anterior de estreptococos beta hemolítico do grupo A (ASLO) + 2 critérios maiores OU 1 maior e 2
menores; sempre fazer eco para ver disfunção valvar.

TTO: benzetacil (penicilina G benzatina); profilaxia prim: cuidados com faringite (benzetacil); profilaxia sec:
PRÓTESES VALVARES
- biológica: usada + em pessoas mais velhas pq tem q trocar dps de alguns anos
- metálica: usada + em pessoas mais jovens pq duração mto maior mas tem q anticoagular para o resto da vida.

VALVULOPATIAS

ACOMETIMENTO LADO ESQUERDO (mitral e aórtica): aumenta pressão pulmonar -> problemas pulmonares -> lado direito fica
congesto -> sintomas sistêmicos.

ACOMETIMENTO LADO DIREITO (tricúspide e pulmonar): sintomas sistêmicos (= icc).

VÁLVULA MITRAL: fica entre AE e VE; a. circunflexa: irrigação principal; infarto nela faz quadro grave); 2 cúspides (anterior e
posterior).

INSUF VALVAR: cúspides não se encostam completamente -> sangue retorna do VE para AE + sangue não vai todo do AE para VE
-> AE aumenta de tamanho e fica com mais pressão -> pulmão fica com mais pressão (hipertensão pulmonar) -> sintomas de icc
e pode ter FA (pq átrio fica distendido).
- sintomas: NYHA 2, 3 e 4.
- exame físico: B1 hipofonetica, desdobramento de B2, presença de B3, sopro holossistólico (sangue voltando do VE para AE).

ETIOLOGIA PRIMÁRIA: causa reumática (causa mais prevalente no Br), deficiência do anel fibroso da valva devido
envelhecimento (principal causa em países desenvolvidos e de icc), deficiência fibroelástica.

ETIOLOGIA SECUNDÁRIA: isquemia, cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia hipertrófica.

CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL:
- I: disfunção do anel valvar
- II: rompimento da corda tendínea
- III:
- IV:

INSUF MITRAL GRAVE: ecocardio: área de jato ≥ 40%, área regurgitante ≥ 50%, volume regurgitante ≥ 60ml/batimento, vena
contracta ≥ 0,7, área efetiva do orifício < 0,4.

TRATAMENTO:
- agudo:
- crônico leve/mod: medidas da ICC (betabloq, ieca/bra, nifedipino) + sintomáticos.
- crônica grave: cirurgia (plástica de valva mitral, troca de valva mitral) ou percutâneo (clipagem).
ESTENOSE MITRAL: ef: B1/B2 hiperfonética, estalido de abertura, sopro diabólico de baixa frequência; tto: diurético, controle de
fc, anticoagulação (marevan); febre reumática faz mais estenose do que insuficiência; estenose importante: área aberta < 1,5.

ESTENOSE GRAVE: ecocardio: área mitral < 1,5, gradiente médio ≥ 10, hipertensão pulm > 50 em repouso e > 60 com esforço.

ETIOLOGIA: febre reumática (mais comum aqui), mitral degenerativa (mais comum em desenvolvidos).

SINTOMAS: NYHA 2, 3, 4.

TRATAMENTO:
- não grave: cirurgia.
- paciente grave e gestante: balão.