Síndromes coronarianas

- FISIOPATOLOGIA:

 Placa estável: sd coronariana crônica – angina

estável
 Placa instável ou placa rompida: sd coronariana aguda – IAM

1) SD CORONARIANA CRÔNICA / ANGINA ESTÁVEL

- Clinica:

 Angina típica: atípica = repouso

o Dor ou desconforto retroesternal
o + desencadeada por esforço /stress
o + melhora com repouso ou nitrato

- Diagnóstico: (geralmente, a dor já melhorou quando é atendido)

 Teste provocativo de isquemia (PROVA!!!!)

1. Consegue fazer exercício:
o ECG basal normal: teste ergométrico
o ECG basal anormal ( BRE, HVE..): cintilografia ou ECO de esforço

2. Não consegue fazer exercício:

o Teste com “stress” farmacológico
 Cintilografia com dipiridamol (provoca broncoespasmo, cuidado em
asmáticos) ou Adenosina
 ECO com dobutamina

OBS: Teste ergométrico avalia:

 Infra > 1mm / quadradinho

 Sintomas
  PA

- Resultados de alto risco: fazer cateterismo!!!!!

 Isquemia no Estagio 1 de Bruce (andando um pouco mais rápido)

 Infra > 2mm
 Arritmia ventricular
 Distúrbio de condução (Bloq ramo, BAV)
 Deficit inotrópico (PAS baixa, sem conseguir aumentar a forca)
 > 5min para recuperar infra, após o repouso

- Tratamento:

 Não farmacológico:
o Parar de fumar
o Exercício
o Perda de peso
o Avaliar comorbidades

 Farmacológico:
1. Antianginosos:
 Betabloqueador (reduz risco cardiovascular)
 Bloqueadores de Ca (quando não pode usar bb)
+ segunda linha:
 Nitratos de longa duração (taquifilaxa – tolerância a droga. Deve
prescrever com intervalo de 12h notuno)

2. Vasculoprotetores:
 AAS (já tem dx de DAC, tem que tomar)
 Estatina (independentemente do nível lipidico)

3. Resgate em caso de dor:

 Nitrato SL (isordil – curta duração)
4. Vacinação:
 Influenza, pneumococo (infecção pode desestabilizar a placa)

- Quando pedir cateterismo? Padrão ouro ✨

1) Alto risco (inclusive “situações”, como profissão piloto de avião - SURCE)

2) Refratário ås medidas anteriores
3) Angina pós PCR abortada
4) Angina + ICC

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 - Se tem lesão, faz cirurgia (CRVM) ou Angioplastia (ICP – intervenção
coronariana percutânea)? A maioria e angioplastia. Exceto:

 Indicações clássicas de cirurgia (CRVM)

o Tronco de cornaria esquerdo (> 50%)*
Obs: alguns casos específicos pode fazer ICP
Irriga DA e CX
o Bi ou trivascular + lesão proximal de descendente anterior
o FE < 35%, diabéticos multivasculares
o CI a angioplastia/ refrataria

 Qual cirurgia?
o Ponte de safena: maior facilidade (“safo”)
o Ponte de mamária: maior patência (permanece aberta por mais
tempo)

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 2) SD CORONARIANA AGUDA/ ANGINA INSTÁVEL

- Quando a placa rompe (instabiliza), inicialmente o trombo é plaquetário (branco), dependendo

dos fatores de risco/ tipo de colágeno exposto, pode evoluir... ocluindo completamente a
coronária = IAMCST

 Suboclusao: “trombo branco/plaquetário”

 Oclusão: “trombo vermelho/fibrina”

- CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

1) Anamnese e exame fisico

 Normais, alterados ou morte súbita
 Silencioso em 25%: 🚺, idoso, DM, DRC, transplante cardíaco
 AP Cardiovascular: irradiação da dor –
(cuidado com irradiação p/ costas - o descartar dissecção aortica)
PA, pulsos, FC (normalmente ⬆️), B3 (disfunção ventricular), sopros..
 AP respiratório: ruídos adventícios (killip)

2) ECG (idealmente em 10 min) – diferenciar suboclusao e oclusão.

“ se tem dor torácica angionosa, procurar inversão de T/ infra e supra de ST”

 Suboclusao: Angina instável ou IAM S/ ST

o Inversão de T
o INFRA ST

 Oclusao: IAM C/ SUPRA

o Elevação ST

3) Marcador de necrose
 Troponina:
Mais sensível e específico
Determina risco CV
o – Angina instável
o + IAM sem OU com ST

OBS: angina instável não esta matando músculo/ IAMSST matando músculo.

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- CONDUTA INICIAL:

 Internação:
o Monitorização
o Oxímetro
o Veia
o Desfibrilador perto

 “MONABICHA”
o Morfina: se for refrataria!
o Oxigênio: Sat < 90% 🇺🇸ou 94%🇧🇷
o Nitrato SL (IV se dor refrataria, EAP, HAS) – max 3 doses, 3 a 5min
o AAS: todos! Inibe cox1 – 160 a 325mg mastigável
 Descartar alergia e Hemorragia digestiva recente
o Betabloqueador VO
o IECA: se estável e IAM anterior +- IC +- FE <40 +- DRC
o “Clopidogrel” : inibe ADP (tbm pode ticagrelor e pazugrel)
o Heparina
o Atorvastatina (estatina em geral): assim que estável

OBS: tem efetivo impacto na sobrevida do paciente

MON = não faz de rotina. Individualizar.

- Detalhes:

 Clopidogrel: melhor no IAM c/ ST + trombolítico!

 Ticagrelor e prazugrel: + potentes que clopidogrel. Ticagrelor não depende de ativação
enzimatica. Prazugrel é temido por provocar sangramento, mas metanalises tem
mostrado que não.
 NÃO USAR MORFINA/ NITRATO E BETABLOQUEADOR NO:
o Infarto de VD!
o Cuidado com parede inferior (pode ter infarto de VD)
 NÃO USAR BETABLOQUEADOR SE:
o Cocaina*
o Evoluindo com IVE
 NÃO USAR NITRATO SE:
o Viagra etc

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  ANGINA INSTÁVEL(-)/ IAM SEM SUPRA(+)

- ECG pode estar normal, mas mais comumente há:

 Inversão T
 Infra ST: mais grave.. no ex: D2, AVF, V3, V4,
V5

- Tratamento: MONABICHA

* H: heparina de BPM (exceto se CRVM e 24-48h)

* A heparina não fracionada tem maior reversão,

caso seja necessário operar.

* NÃO PODE FAZER TROMBOLÍTICO! Se quer abrir coronária subocluida, tem que fazer
angioplastia.

Como fazer a intervenção? Cateterismo com intenção de angioplastia

 Cateterismo imediado – em 2h = IIIH!

o Iniciar: inibidor IIb/IIIa (?)
o Instabilidade hemodinâmica (choque, IVE) ou elétrica (TV ou FV)
o Angina refrataria, complicações mecânica.. (iihh, vai morrer...)

 Cateterismo precoce – em 2 a 24h = papel esta mostrando que não devo esperar...
o Score GRACE > 140 ou
o Score TIMI > 5
o ⬆️Troponina
o Infra de ST

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  SD CORONARIANA AGUDA

- Olhando o ECG na prova: procurar inversão T / infra ou supra de ST

1) Se tem INFRA + SUPRA = quem manda é o SUPRA.

2) Nem todo SUPRA é IAM! Pode ser:

 Pericardite aguda: supra difuso + infra de PR

o Dor melhor sentado com tronco para frente,
o Piora com inspiração profunda
o Irradia para trapézio

 Variante de Prinzmetal:
o Homem jovem, tabagista
o “Desconforto”
o + å noite, início da manha
o Supra por +- 15 minutos
o Melhora clinica e supra com nitrato SL
o Teste ergométrico negativo 70-90%
Conduta: bloqueador de canal de cálcio (diltiazem, anlodpina...);
- Não usar propranolol isoladamente;
- Não usar AAS em dose alta;
- Estatina: fluvastatina

 Takotsubo- cardiomiopatia induzida por estresse

o Mulher pos menopausa + grande stress
o Mulher pos menopausa + grande stress (emocional ou fisico)

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 o Supra parede anterior, QT prolongado
o ⬆️Discreto de troponina
o Coronárias normais

3) Ordem das paredes

PAREDE DERIVACOES ARTERIA

Lateral alta D1, aVL Circunflexa

Inferior D2, D3, aVF Coronária direita (75%)

Pode ser cx

Anterior V1, V2, V3, V4 Descendente anterior

Lateral baixa V5, V6 Circunflexa

Anterior extensa V1 a v6, D1, aVL Coronária esquerda OU

Descendente anterior + cx

V1 + aVR Tronco de coronária

esquerda

4) Se tem IAM inferior: olhar VD (V3R-V4R)

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- Tratamento:
 Indicações de reperfusão

1. Sintomas compatíveis com IAM

2. Delta T de ate 12h
3. Supra de ST > derivações ou
BRE novo ou presumivelmente novo

Qual tipo de reperfusão fazer? TROMBOLÍTICOS OU ANGIOPLASTIA?

1. Tem angioplastia no hospital?

o Vai para angioplastia em ate 90min!
o
2. Não tem angioplastia no hospital?
o Consegue transferir e angioplastar em ate 2h?
 TRANSFERIR!
 Transferir também se GRAVE (choque, IC grave, CI a trombolítico)

o NÃO consegue transferir e angioplastar em ate 2h?

 Trombolítico em 30min!
⬇️
 Depois ou se falhou ou se reocluiu:
⬇️
 Transferir!

Angioplastia = jogo de futebol 90min + 30min

Obs: CI absoluta a trombolíticos. “Ta sangrando, pode sangrar, ta dissecando, tem coisa na
cabeça”

 Sangramento ativo patológico

 Diatese hemorrágica (coagulopatia)
 Dissecção aortica
 Tumor crânio ou mal formação AV ou AVEh prévio
 AVEi ou TCE/facial < 3meses

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  INFARTO DE VD (geralmente coronaria direita)

- Quadro clinico:

 Acompanha IAM inferior (D2, D3, AVFR) = rodar V3R/V4R

 ⬇️PA + PULMÕES LIMPOS
(IAM de VE congestiona pulmão)
 Turgência jugular + ⬇️FC

- Conduta:

 Reposição volemica + reperfusão

 NÃO PODE USAR: drogas que RV e bradicardizam
o Morfina
o Nitrato
o Bbloq
o Diurético
o Essas drogas vasodilatam e o VD precisa de volume pra funcionar!

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“Alfabeto” da alta

 A = Aspirina, Atorvastatina
 B = Beta bloqueadores
 C = clopidogrel e Comorbidades
 D = Dieta
 E = “enalapril” / IECA + exercícios

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